循证医学的四个原则

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循证医学的四个原则范文第1篇

[关键词] 健康管理；循证公共卫生；慢性病管理；应用价值

[中图分类号] R197 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2017）06-0137-03

[Abstract] Chronic disease management is one of the most important work of health management， and is also the most important practice in public health and the research hot spot in health information technology field. Through recognizing the difference between evidence-based public health and evidence-based medicine to understand the common needs of chronic disease management and evidence-based public health， and consider the application value of evidence-based public health in chronic disease management to explore the application of evidence-based public health in chronic disease management practice， and to provide a more favorable basis and advice is for the construction and improvement of the system.

[Key words] Health management； Evidence-based public health； Chronic disease management； Application value

自1992年加拿大McMasterdaxue大学循证医学工作组首次提出循证医学（evidence-based medicine，EBM）至今天20余年间，循证思想日趋深入和广泛传播，循证医学已逐渐发展成为一门以临床医学、临床流行病学和医学信息学相互结合的新的交叉学科， EBM的兴起是从经验性医学向基于客观证据为导向的当代医学转变的重要节点[1]。从1997年，EBM理念扩展到公共卫生领域，产生了循证公共卫生或循证卫生保健（evidence-based health care，EBHC）的全新概念[2]。随着循证医学在临床医学领域的发展，公共卫生工作者也逐渐意识到利用循证医学的思想解决工作中存在的问题的必要性，公共卫生领域的循证实践应该建立有自己工作特色的理论和方法[3]。

1 循证公共卫生与循证医学的区别

1.1 背景

任何一个学科的诞生都是在当时社会的发展需要下应运而生。从传染病等单因素疾病到肿瘤、糖尿病和心脑血管疾病等多因素的慢性病，从疾病到健康再到宏观健康管理模式，从社会-心理-生物-环境的医学模式到医学信息爆炸态势，这些背景均孕育了将传统经验医学上升到遵循证据的医学科学，以崭新的临床思维模式来解决临床、医学教育、预防医学、医疗卫生决策等诸多领域的问题。人们开始重视证据作为循证医学的灵魂，关注临床诊疗的方法、标准的安全有效性。加拿大著名流行病学家David定义循证医学为慎重、明智、准确地应用所能得到的最佳研究证据来选择对患者最有效的治疗方法[4]，因此研究证据、医生临床经验、技能和患者的意见、意愿共同参与临床决策是EBM的核心思想。流行病学作为方法学，提供帮助开展科学研究，生产证据和评价证据可用性的手段。发现、评价和应用当前最佳的证据来制定临床和保健决策的实践过程则是循证实践（EBP，evidence based practice），有研究[5]认为这些均需要运用流行病学的眼光和思路来研究和应用基础研究、临床实践和公共卫生的经验与发现。目前，循证医学的原理贯穿于各项临床指南，临床指南对预防医学尤其重要，因为它不仅仅是影响各级医生做临床决策，还有助于告知大众人群有效的卫生政策。

1.2 定义

循证医学又被Q为实证医学和证据医学，其核心理论观点认为所有的医疗决策都应基于现有的最好的临床研究，同时也要结合医生的临床经验和技术水平、患者的实际状况以及意愿[6]。循证公共卫生是遵循现有最好证据制定公共卫生项目和宏观卫生政策的决策模式，减少甚至消除无效的、不恰当的、昂贵的和可能有害的卫生实践，保证公共卫生决策基于科学证据并有效实施[7]。伴随循证医学的演变和实践，凡涵盖“应用科学推理的原则（包括系统地使用资料和信息系统），合理应用行为科学的理论及项目计划的各种模式，来制定、执行和评估有效的公共卫生项目和政策”[8]，均在循证公共卫生的范畴内，可以说循证公共卫生的定义比循证医学要更广泛，尤其公共卫生项目旨在改善整个人群或某一高危人群的健康的结构性干预。

1.3 循证方法

循证医学和循证公共卫生的主要区别还在于循证方法的明显不同，针对临床药物和诊疗程序的研究通常依靠对个体进行的随机对照临床试验，在科学意义上，这是最严谨的流行病学研究；而公共卫生干预很可能依靠横截面研究、板试验性研究和时间序列分析，观察性研究，这些研究有时会缺乏比较组而影响到某些干预的证据质量。关于“循证”在公共政策制定领域中的应用，均是表达这样一种期望，公共政策的制定必须有据可依，最大限度地降低政策制定者的主观随意性。资源不足和政治的压力是把双刃剑，可以作为忽略证据的借口，也可以成为循证实践的动力[9]。在过去的半个世纪，随机对照医学临床试验的数量大约开展了一百万之多，即使如此，现代医学大多数治疗的有效性仍未得到证实，相比较而言，公共卫生领域的干预有效性的研究数目远比临床试验数目少。另还有区别在于人群研究从干预到结果常常需要较长的时间，而且在实行干预时，公共卫生领域人员比医学专业人员接受正规训练（行医执照等专业资格证书）要弱，很多没有标准认证（很少数是在流行病学、健康教育方面接受过正规训练），而训练又是多样化的。最终做出决策时，公共卫生的决策是由观点各异的人组成的团队做出，医学专业的决策通常由一名医生来决定。公共卫生和医学的特点不同，使循证医学、循证公共卫生在证据类型、质量、范围、时限等方面有所不同，如：社区预防服务指南的制定者在评价干预有效性时既需要考虑研究设计，又要考虑研究执行情况；目前，减少吸烟的干预最终也许可以降低肺癌死亡率，但需要几十年的时间来评价这个远期终点等[10]。

总之，实施循证医学是循证医学的最终目标，逐渐淘汰那些无效的防治方法，减少或杜绝新的无效措施被引入医学实践，不断增加医学实践中有效的防治措施比例，提高医疗卫生服务的质量和效益，实现安全、有效地医疗服务，节省宝贵的医疗卫生资源[11]。增加循证公共卫生的应用是循证公共卫生的最终目标，即使用证据进行决策，循证决策时基于可能的最佳科学证据，使用正确的理论和系统的项目计划方法，遵循正确评价原则，开发和进行有效的干预，多层次、多学科联合解决问题[12]。

2 慢性病管理和循证公共卫生的共同需求

卡尔・萨根（Carl Sagan）：如果我们不尊重证据，我们在追求真理时就没有什么回旋的余地。重视证据是循证公共卫生的灵魂。而当今社会，公众和媒体对健康问题都十分关注。为了有效利用有限的卫生资源来使人们达到最大的健康效果，健康管理应运而生，它是一个对个体或者群体健康进行全面监测、分析与评估，提供健康咨询和指导，并对健康危险因素进行干预的全过程管理。要想成功开展健康管理，很大程度上需要获得并依赖当前疾病诊断、治疗、预防方面的最佳证据，根据个体患者或人群的特征及所处的环境以及现有的医疗卫生资源来制定相应的干预措施。这就强调了健康管理工作过程中应该以事实和证据为依据，同时注重后效评价和成本效果分析，从而提高决策的科学性和质量[13]。

慢性病管理或慢性病防治是健康管理最重要的内容之一，它包括建立健康档案、确定与慢性病发病相关危险因素条目以及指导慢性病干预（三级预防），选择对慢性病患者预后安全有效的干预措施，同时要通过评估慢性病患者需求、分析其成本-效益制定出最适宜的慢性病患者干预方案。整个过程都需要建立在EBM提供的科学证据基础上，遵循EBM证实的防治最佳证据原则，重视EBM科学寻找及合理利用科学证据的思维方法来指导整个慢性病管理[14]。

3 循证公共卫生在慢性病管理中的应用价值及途径

3.1 应用价值

慢性病管理是一个复杂的过程，往往受多方面因素的影响，所以慢性病的管理不可能完全依据现有的科学证据来操作，因此就需要建立在注重科学证据的理念上，尽可能检索和评价本领域内的相关证据，结合实际情况，指导慢性病管理的全过程。

在慢性病管理的公共卫生和临床实践中，决定何时采取何种政策或项目进行干预，何时进行干预并非一件简单的事情。流行病学不是循证，它是致力于研究、确认与可预防的疾病及死亡相关的危险因素。在慢性病管理中增加循证公共卫生应用，可以促使我们采取适当的公共卫生行动，增强干预倾向性，最重要的是衡量影响干预决策的因素，诸如慢性病管理中危险因素与疾病因果关系的科学性，一致性、真实性、合理性等[15]。

3.2 应用途径

3.2.1 在慢性病管理中首先要建立健康档案 循证的第一步就是简明地清楚地表述将要考察和处理的问题，这里用到的循证公共卫生路径，是系统性的方法，应当包括四个部分：流行病学数据（数据说明了什么？时间趋势如何？是否存在高危人群等）、有P该疾病项目或政策的疑问（什么能够解释现有的数据？是否有有效的和经济的干预的方法，如果不采取行动会怎样？）、考虑解决的方案、可能出现的结果等[16]。

3.2.2 在慢性病管理中最重要的是为患者的危险因素提供真实可靠、廉价有效的干预指导方案 循证公共卫生路径里需要对问题进行量化，用各种率和风险监测资料来进行，同时利用系统综述文献、风险评估、经济学评估这些非常有用的工具来组织整理信息，从而进一步明确描述的问题，从而确认解决问题的各种项目手段并确定重点，制定行动计划，实施干预活动，执行后，还需要评价项目或政策执行情况，再使用系统综述和荟萃分析等评估工具进一步测量风险和干预有效性，来确认可能解决的问题的正确性，最终决定是否广泛推广应用或停止项目与政策[17]。

通过了解和认识循证公共卫生的基本原理，在开展慢性病管理研究中实践中发现增加循证公共卫生的应用具有重要的价值和意义。医学技术的进步为慢性病管理采取公共卫生行动提供了机遇，但更多的是挑战。一方面，如果不增加应用循证方法，公共卫生中的循证决策就有许多潜在障碍和限制；对慢性病开展体检，建立健康档案并不等同健康管理，但它是健康管理的重要组成部分之一[18]。通过体检数据，我们能够得出很多重要的科学证据，为我们的临床诊疗方案和个体行为干预提供相应的科学依据。增加循证公共卫生的应用，一方面注重在慢性病管理中保存医学记录，为长期动态观察，评价慢性病管理都有积极作用。另一方面，如果不重视应用循证公共卫生，就不能科学、规范、有序地开展对慢性病的管理，不能很好地用科学的证据支持慢性病管理工作，开展慢性病管理研究的成果也将束之高阁，公共卫生在其中体现的益处就不能反过来转化运用到需要的社区中去。

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循证医学的四个原则范文第2篇

关键词：中医学院；预防医学；教学内容

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）42-0107-02

预防医学是我国教委确定的普通高等医学院校15门主干课程之一，我院2006年开设预防医学课程，2011年建立预防医学专业。在我院预防医学短暂的发展过程中，在中医药文化氛围极为浓厚的环境下，预防医学的教学内容仍然沿用西医院校的教材，没有补充和突出中医“治未病”思想，还存在较多的缺憾。为此，2012年我们对具有预防医学课程的中医学和护理专业学生进行了教学内容满意度调查，以期为预防医学课程内容改革提供依据。

一、材料与方法

1.对象。本校2012年2月～7月具有预防医学课程的2010级中医学专业学生共167人，2010级护理专业学生134人。

2.方法。采用现场调查的方法，对2010级所有具有预防医学课程的学生在课程结束后进行调查。调查表采用自行设计的调查表，调查内容包括学习预防医学的必要性和重要性、教学内容设置（感兴趣的、没必要的、需补充的、重点要讲解的等）、预防医学的用途、对教学内容和教学方法及预防医学课程总体的满意度等。调查的选项包括开放性问题和选择性问题两种。调查前对学生进行了调查表信度和效度的检验，各个项目的信度系数均大于0.82，说明调查表达到了很好的一致性，具有一定的可靠性。调查表项目包括：你觉得有必要学习预防医学吗？你觉得目前安排的教学内容是否达到了教学目的？你感兴趣的内容是什么？没必要讲解的内容是什么？应补充的内容是什么？应重点讲解的内容是什么？你觉得预防医学在实际生活中重要吗？你对老师的教学安排是否满意？你对老师的教学有什么意见？你觉得预防医学对你或家人有帮助吗？教材有助于你了解预防医学吗？你觉得老师的讲解是否激发了你对预防医学的兴趣？你会把学到的预防医学知识推介给别人吗？总体，你对预防医学这门课是否满意？

3.统计方法。利用Epidata3.0软件建立调查表，并进行了两遍核对。数据分析使用SPSS13.0软件进行。

二、结果

301名学生中有285名学生填写了调查表，其中中医学专业158人，护理专业127人，应答率为94.7%。没有参加调查的16名学生均为有事或有病请假未来上课。对预防医学教学总体满意度为98.2%。

1.预防医学的必要性和重要性。283名（99.3%）学生认为有必要开设预防医学课程，277名（97.2%）学生认为预防医学在实际生活中重要，272名（95.4%）学生认为预防医学对自己或家人有帮助，并且有275人（96.5%）会把预防医学的知识推介给别人。

2.预防医学内容设置的满意度。关于预防医学内容设置共有四个开放型问题，分别是“感兴趣的内容”、“没必要讲解的内容”、“需补充的内容”和“重点讲解的内容”。72%学生对预防医学中合理营养和食品卫生问题感兴趣，18%的学生对环境卫生问题感兴趣，10%的学生对疾病预防、临床预防保健、突发公共卫生事件等问题感兴趣。81%的学生认为没有必要讲解循证医学、临床经济学评价和决策分析、卫生政策和卫生资源配置、卫生服务体系和卫生管理等政策性和理论性强的内容，12%的学生认为没有必要讲解论文撰写和诊断试验等内容，7%的学生认为没有必要讲解计算和概念等内容。98.5%的学生认为应该补充应用型的知识（包括常见病的预防、社会实践、预防实践、意外伤害、临床故事、急救措施等内容），1.5%的学生认为应该补充与中医贴近、中医治未病的内容。97.6%%的学生认为疾病预防和合理营养、食品卫生的内容应该重点讲解，1.3%的学生认为应该重点讲解流行病学研究方法，1.1%的学生认为应该重点讲解临床预防服务保健、突发公共卫生事件的内容。

97.2%的学生对教学内容的安排满意，2.8%不满意；67.4%的学生认为安排的教学内容达到了教学目的，32.6%的学生认为没有达到目的；97.5%的学生认为老师的讲解有助于提高对预防医学的兴趣。

3.教材的满意度。95.8%的学生认为教材有助于自己了解预防医学，4.2%的学生认为没有帮助，其中98%的学生认为主要原因为与中医治未病没有结合。

三、讨论

本次调查结果显示：学生通过预防医学课程的学习后，大部分认识到预防医学的必要性（99.3%）和重要性（97.2%），并愿意把知识推介给别人（96.5%）。说明预防医学的课程设置是很有必要的，使学生了解了预防医学的重要性，才能让其从思想和意识上重视，指导将来的临床实践工作。

对预防医学教学总体满意度为98.2%，但有32.6%的学生认为教学内容没有达到教学目的，主要原因可能与教材的内容有关。从对教材内容设置的4个方面的问题：“感兴趣的内容”、“没必要讲解的内容”、“需补充的内容”和“重点讲解的内容”的调查结果可以看到学生对教材内容还存在一些意见，主要希望教材内容贴近生活、中医等。4.2%的学生认为教材对预防医学的了解没有帮助，其中98%的学生认为主要没有与中医治未病结合。培养学生预防观念的教材是提高预防医学教学质量重要的一环，教材内容与质量的好坏直接影响学生学习的兴趣和效果。目前，尽管许多高等中医药院校基本都开设了预防医学课程，但自20世纪80年代后期以来一直没有具有中医特色的本科教育规划教材，基本上采用西医院校的教材，其教材结构及内容仍然是公共卫生专业课的微缩拼盘，未能真正结合中医各临床专业的特点、性质和服务对象，这种状况严重影响中医药院校学生对医学体系和“未病先防、已病防变、病后防复”中医三大预防原则的了解与掌握，制约了学生疾病防制观念的形成及工作能力的培养。因此，在没有适宜的教材的前提下，开展预防医学这门课程时，应充分发挥中医教学资源的优势，结合学生需求，帮助学生逐步树立中、西医学防治疾病的思想，突出中医特色，进行教学内容的补充和改革。

参考文献：

循证医学的四个原则范文第3篇

（Adipose-derived stem cells，ADSC）的过程，从ADSC分离、提取、扩增三方面进行剖析，以期为临床转化应用提供参考。

1 脂肪源性基质血管组分（SiromaJ vascularfraction，SVF）的分离步骤存在的问题

从脂肪组织分离SVF，使用的酶种类及其浓度的关系还没有完整的研究报道。可以用于消化脂肪组织的酶有胶原酶、分散酶、透明质酸酶等，以胶原酶最为广泛使用，使用的浓度有0.01%、0.075%、0.05%，尚未有统一。陶凯等为了了解不同胶原酶浓度、胶原酶消化时间和血清浓度对于人脂肪来源干细胞体外培养的不同效果，采用0.5、1.0、1.5、2.0mg/ml四种不同胶原酶浓度进行消化，最后结果是在消化1h时，2.0mg/ml组消化细胞总数最多，提示消化过程中有浓度依赖性。陈超等曾评价不同的细胞对不同酶的耐受性不同，因此，必须把握酶消化的酶浓度与消化时间，提高分离细胞的纯度与存活率。如：观察组织块已经分散而失去块的形状，形成细胞一酶混合液，可以认为已消化充分。如果消化时间过长，培养瓶中的组织块就会变成细胞碎片。

酶消化法的另一缺点就是存在细胞毒性，一般的消化酶有可能包含内毒素、其他的蛋白酶、异种蛋白。针对此问题，目前研究了几种非酶性的细胞分离法，如：荧光激活细胞分选法（Fluorescence—activated cell sorting，FACS）、使用涂有特异性抗体的免疫磁珠筛选法（Immunomagnetic-bead purification）、乙醛脱氢酶的选择表达法等。这些方法虽然避免了消化酶的细胞毒性问题，却带来了过高的研究成本，不便于临床大量使用。因此，现有的分离法，除了要考虑是否符合GMP/GCP指南的要求，还需要更多实用的应用实验使之在实践中逐步完善。

2 正确提取ADSC在转化医学的意义

迄今为止，研究报告指出影响ADSC提取的因素大致可分为六个方面：脂肪老化程度，脂肪细胞的活性随着患者的年龄下降，能提取ADSC的量相对减少；对吸脂部位，人体不同部位囤积的脂肪含量有别，较容易囤积脂肪的地方，如：腹部、大腿均能有效提取所需的ADSC：脂肪提取组织的粉碎程度，不同的抽脂方法会影响脂肪组织的粉碎程度，脂肪组织越细，胶原酶才能更有效消化脂肪组织并提取更多ADSC；浓度离心速度，研究表示高速离心会降低ADSC活性，但最理想的离心速度到目前为止并没有确切的方案：SVF的净度，抽脂后大量血细胞及纤维组织粘附在脂肪表面，虽然没有临床证据证明这些组织会妨碍ADSC成长，但属贴壁性生长的ADSC在体外实验中显示大量倍增需要纯净的环境；细胞存储方法，不同的降温速度及冷冻试剂都对ADSC的活性有影响，要减低对ADSC的损害并将之发展为医疗产业，必须积极研究有效获取ADSC的方法。

以上因素当中跟转化医学关系最为密切的，就是SVF的净度。从脂肪组织分离SVF后，一般实验室会使用生理盐水（PBS）或红细胞裂解液冲洗SVF，将多余的红细胞去除免得其妨碍ADSC的贴壁生长，从而提高所提的ADSC的纯度。Horn等的研究示，使用含氯化铵的红细胞裂解液相比单核细胞密度分离更快捷提取间充质干细胞

（mesenchymal stemcells，MSC）。报告指出，经离心法初步分离出来的MSC混合了不同类型的基质细胞，要找出方便、有效独立提取ADS的方法才能减少增殖时间，迅速达到适合临床应用的细胞量。

使用氯化铵裂解液的唯一缺点就是氯化铵具细胞毒性，所以通过其提取的ADSC有可能存在违背临床转化应用的主旨。虽然说明氯化铵对人体有何直接影响的临床报道并不多，但曾经有研究指出经过氯化铵裂解后提取的ADSC存活力不高，因此，许多针对临床研究的实验室都直接放弃裂解的部分。针对红细胞裂解液在临床使用的安全性的研究并不多，碍于氯化铵的毒性始终对人体细胞有潜在的安全威胁，对ADSC的存活力可能潜在的不良影响，要兼顾ADSC的提取效率，必须另觅有效且安全性较高的红细胞裂解液。

最近，于春艳等的研究提出氯化铵对人体内的自噬一溶酶体系统的活动有不良影响。当体内出现内源性物质，包括细胞内由于生理或病理原因而被损伤的细胞器，或过量储存的糖元等，它们可被细胞自身的膜（如内质网或高尔基复合体的膜）包裹形成自噬体（autophgosome），形成内源性物质囊泡。而自噬体与初级溶酶体接触后，两者将融合形成自噬溶酶体。该实验显示，透射电镜观察可见在含氯化铵的环境下，自噬体与溶酶体并没有完全融合，因此增加维生素K3诱导的细胞凋亡，同时伴有caspase非依赖细胞死亡途径，确认了氯化铵的细胞毒性，以及可能诱发对人体有害的机制。另外，巩文玉等研究也报道含氯化氨的红细胞裂解液影响细胞的表面抗原蛋白的表示，尤其使CD34不能正常表达，影响细胞计数，暗示氯化铵的细胞毒性或许影响基因排序，导致蛋白反应异常。既然以上研究提出了氯化铵对细胞损害的证据，因此提取ADSC的方案必须顾及使用临床认可并能安全体内吸收的溶液与试剂，如：氯化钠溶液。另外，除了研究红细胞裂解的新方法，还应该积极探索其他提高ADSC纯净度的方法，如：多次冲洗或应用简单的渗透原理减少多余的红细胞。

3 体外培养ADSC主要面对的安全问题

3.1 动物源性疾病传播的风险：胎牛血清（FoetalBovine Serum，FBS）被广泛使用于ADSC扩增与分化的步骤中，但这种方法在理论上存在传播动物源性传染病（bovine spongiform encephalopathy，BSE）及导致血清病的风险。虽然研究表示新生牛血清跟胎牛血清培养基均对ADSC的质量与产量有正面影响，但是FBS蛋白跟ADSC蛋白有可能在培养基中结合，到临床使用时有机会传播病毒或病毒性疾病、诱发异种免疫反应，甚至即时排斥的免疫反应，对患者的生命存在威胁。鉴于此类问题的存在，有研究报道提出使用人的血清或血小板源性产品作为培养基的可能性，目的是把细胞产品人源化以稳定细胞产品的活力，同时杜绝动物源性疾病传播的风险。

除此以外，科学家们正积极研究可否采用无血清的培养方法。无血清培养基（serum freemedium，SFM）顾名思义不需要添加血清就可以维持细胞在体外较长时间生长、繁殖的合成培养基。由于缺乏血清中的各种粘附贴壁因子，如：纤粘连蛋白、层粘连蛋白、胶原、玻表粘连蛋白，细胞以悬浮形式生长。SFM不但可避免血清对细胞的毒性作用和血清源性污染，还可避免血清批次间的质量变动，提高细胞培养和实验结果的重复性，有利于体外培养细胞的分化；缺点主要是成本高，以及悬浮细胞易受某些机械因素和化学因素的影响。

3.2 低温储存ADSC的潜在风险：液氮深低温保存对ADSC扩增及分化能力没有明显影响。不过，有关如何最大限度保存ADSC的生物特性则有赖于合适的冷冻保护剂和对应的培养基。Martinello等在犬ADSC低温赋存研究中证实长期保存（1年）并不影响ASCs的MSC特性，但会使ADSC的增殖率和端粒酶的活性降低；类似的结果也在大鼠及人ADSC中发现。为加快ADSC的临床应用，必须有效长期保存ADSC能够以供患者日后不时之需。常规冷冻法，又名逐步冷冻法，进行冷冻前需要在培养基中置入不同的冷冻保护剂，如：二甲亚砜（dimethyl sulfoxide，DMSO），不仅有细胞毒性，还能以时间依赖的方式诱导细胞走向凋亡（apoptosis）；解冻时则需要置入含血清的PBS彻底脱除冷冻保护剂，引申上述的动物源性疾病问题。不少研究比较不同的冷冻保护剂，也提出过新的保护剂取代DMSO，如：聚乙烯吡咯烷（polyvinylpyrrolidon，PVP），CELLBANKER2，但最近Miyamoto等表示最可行的保存ADSC的办法，是在培养基中加入丝胶蛋白（sericin），因其含有丰富丝氨酸，在脂肪和脂肪酸的新陈代谢中发挥重要作用，解冻后的ADSC存活率高达95%。另外，也有研究使用开放式拉长塑料细管法保存ADSC。可是其存量少，即使细胞复原率相对较高，不适宜大规模应用。而且，开放式暗示细胞接触液氮的机会率高，很容易造成污染，对日后使用者产生威胁。

上述方法虽然能应对目前ADSC的需求，可是要大量储存以应对未来再生医学的发展，必须更进一步研究低成本又方便存取的储存方法，确保ADSC有稳定性高的复原率和存活率，才能使患者受益。

3.3 缺乏标准化的实验程序：细胞的生产程序必须确保细胞产品的重复性和可靠性，才能投入量化生产并使之应用普及。目前绝大多数实验室使用几个常规的步骤处理脂肪组织来源的细胞。这些步骤包括：PBS冲洗、酶消化或机械破碎脂肪组织、离心以便分离出可供直接使用或低温贮藏的SVF，或者培养扩增以产生ASCs。虽然有关如何提取ADSC的理论越来越成熟，但是现有的研究必须考虑其出处是否符合药品生产质量管理规范（Good ManufacturePraetices，GMP），以及药物临床试验管理规范（Good clinic Practices，GMP）实践指南的要求。GMP/GCP要求严格登记细胞生产过程中的操作步骤，而且所使用的设备必须有合资格的认证，符合这两个条件的研究成果的可信度和实际应用能力较高，相对临床参考价值也更大。

目前，ADSC在人体的临床应用还处于早期阶段，缺乏循证医学的证据。因此，实行大规模的临床实验前，有必要在早期的临床研究中，有计划地开展随机双盲对照实验，为最终的循证医学分析积累资料。这需要多中心研究单位共同协调与规划，将有关ADSC的动物研究数据转移到人体，找出ADSC于人体的相关指标，才能保证ADSC的安全应用，并有望普及以ADSC为基础的细胞疗法。

循证医学的四个原则范文第4篇

【关键词】营养不良 肠内营养肠外营养 序贯治疗

【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）14-0271-01

外科手术作为一种有创治疗，可导致机体出现内分泌及代谢改变，有利机体对创伤耐受，但会导致体内营养素大量消耗。临床上外科患者普遍存在蛋白质-能量营养不良，发生率约为30%～50% 。围手术期营养不良不仅影响器官的生理功能，还会增加感染、多器官功能障碍的发生率，延长切口愈合、器官功能恢复及住院时间。因此，围手术期的营养治疗应该受到重视。

1 围手术期的概念

围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复。时间约在术前5―7天至术后7―12天。

2 营养不良的原因及营养不良的诊断标准

2.1 营养不良的主要原因：食欲下降；消化、吸收功能受损；创伤、手术、感染等状态下机体分解代谢增强及蛋白质合成增加。

2.2 营养不良的诊断标准：目前临床常用有2种比较系统、全面的评价方法，包括主观全面评估法（SGA）和营养风险筛查法（NRS）。NRS是欧洲肠外肠内营养学会于2002年在循证医学的基础上制定的针对住院患者的营养评定，包括初筛和最终筛查两个部分，前者结合人体测量（BMI）、疾病结局与营养治疗的关系、近期体重变化和近期营养摄入变化；后者还需根据目前患者的营养状况和疾病损伤状况的风险而定，NRS评分≥3分作为存在营养不良风险的标准。

3 术后营养治疗指征及治疗原则

3.1 术后营养治疗指征：（1）术前营养治疗患者，术后继续营养治疗；（2）严重营养不良而术前未进行营养治疗者， 术后应进行营养治疗；（3）术后估计超过1周以上不能进食的患者，需进行营养治疗；（4）术后出现严重并发症的患者，因代谢需要量增加和禁食时间延长，需进行营养治疗。

3.2 术后营养治疗能量目标：危重病人急性应激期营养热量目标为 20-25 kcal/kg.d ；应激与代谢状态稳定，能量适当增加 为25-30 kcal/kg.d；体脂异常状况应作调整：肥胖病人应降低公斤体重热卡10-15 kcal/kg.d，严重营养不良病人应增加热卡 30-40 kcal/kg.d。

4 营养治疗的途径及方法

4.1 肠内营养指经胃肠道用口服或管饲的途径为营养摄入不足、不愿或吸收障碍的病人提供代谢需要的营养素。其原则是当胃肠道功能允许及安全前提下， 首选肠内营养。 肠外营养指经中心静脉或外周静脉途径为不能经肠内或肠内营养供给不足的病人提供代谢需要的营养素。

4.2营养治疗在近40年的发展经历了四个阶段：20世纪70年代 ：“当病人需要营养时，首选静脉营养”，1978年我国提出“以肠道为主、静脉为辅”；20世纪80年代：“当病人需要营养时，首选外周静脉营养”；20世纪90年代：“当肠道有功能、且能安全使用时，使用它”；21 世纪-当今：应用全营养支持，首选肠内营养；必要时肠内与肠外联合应用”。

临床资料：

■ 患者男65岁，因“摔伤至意识丧失约2小时”于2012年9月26日入院。入院诊断：1广泛脑挫伤伴脑内血肿2脑疝 3右侧颞骨、顶骨粉脆性凹陷性骨折。于当日在急诊全麻下行头皮清创、开颅碎骨片摘除、血肿清除、去骨瓣减压、颞肌硬脑膜减张缝合、引流术，术后给予抗炎止血脱水、静脉全营养等治疗。术后第一天，患者深昏迷，营养风险筛查总评分6分，红细胞数3.33×1012/L，血红蛋白93 g/L，血清总蛋白51.2g/L，血清白蛋白33.4g/L患者营养评价：1轻度贫血 2轻度蛋白质营养不良。患者在术后早期需总能量约1700千卡，蛋白质85克、脂肪60克、碳水化合物204克，临床给予全静脉高营养。术后第二天，患者深昏迷，已排气，肠内营养经鼻胃管给予11%立适康短肽型1000毫升，谷氨酰胺10克，EN供能430千卡，蛋白质21克，其余由静脉营养供给。术后第三天，患者深昏迷，管饲后无不适，EN给予短肽、乳清蛋白粉、谷氨酰胺，EN供能900千卡，蛋白质40克，其余由静脉营养供给。术后第四天，患者深昏迷，EN给予短肽型、纤维型、乳清蛋白粉、谷氨酰胺，EN供能1600千卡，蛋白质90克，其余由PN供给。术后第五天，患者浅昏迷，管饲后无不适反应，自解糊状便1次，红细胞数3.58×1012/L，血红蛋白105 g/L，血清总蛋白61.7g/L，血清白蛋白39g/L，营养评价：轻度贫血。EN、PN维持不变。术后第六天患者神志转为清醒，呼之能应，此期需总能量约1900千卡，蛋白质100克，由EN全部供给。术后第七天，患者呼之能应，意识较为清晰，能忆起平常事务，自解糊状便1次，所需能量物质全由EN供给。术后半月，患者已拔胃管，转为普通饮食，临床营养治疗结束。患者目前营养风险筛查总评分4分，红细胞数3.89×1012/L，血红蛋白112g/L，血清总蛋白68g/L，血清白蛋白39g/L。营养评价：轻度贫血。该患者临床营养治疗中在没有使用人血白蛋白及红细胞混悬液的情况下促进了蛋白合成效率、维持了较好的营养状态；病人围手术期肠内营养耐受性良好，术后第5天达全量；由此论证了术后肠外肠内营养治疗在临床治疗中的有效性、经济性、可行性及重要性。

参考文献

[1] 临床诊疗指南. 临床营养科分册（2010版）.中国医师协会编著.

[2] 李淑媛 临床营养学.北京大学医学出版. 2006年.9月第1版.

[3] 黎介寿院士 “临床营养支持的发展趋势”.

[4] 李宁 于健春《临床肠内营养支持治疗》2011版.

循证医学的四个原则范文第5篇

关键词：肿瘤；放弃治疗；过度治疗

随着老龄化的到来和工业化的发展，各种恶性肿瘤的发病率在我国逐年上升，2008年我国第三次居民死亡原因调查结果显示，恶性肿瘤是我国城市死亡的首位原因，农村的第二位死亡原因。世界卫生组织的《全球癌症报告2014》显示，2012年我国肿瘤的新增发病例数约307万，约占全球总量的21．9％。在人们的传统观念中，癌症是不治之症，患癌症就意味着死亡。事实也确实如此残酷，尽管随着医学的发展，某些肿瘤如白血病已经可以得到比较合理的治疗，但是那是在早期发现和经济有充分保证的前提下。大多数肿瘤在明确诊断时已属中晚期，病情预后并不乐观，即使经手术及术后放化疗，多数患者最终仍然会死于转移或相关并发症。那么，晚期恶性肿瘤有无治疗价值呢，答案当然是肯定的。晚期肿瘤的治疗并非是无效治疗，就算无法延长患者的生命，但是进行适度的放化疗及免疫支持治疗可以有效地控制病情，缓解症状，减轻病人痛苦，提高生存质量，这对于病人来说就是有意义的。因此，对晚期肿瘤进行合理的必要的治疗是有益的。但是在临床上，每位医生都遇到过这样的情况：一边是治疗效果较好的患者，在经历一两个周期化疗后，或根本未进行治疗，便放弃治疗，回家等死；一边是终末期昏迷病人，只能依赖机器及静脉营养维持生命，家属却仍然要求积极治疗。这就带来两个极端，即放弃治疗和过度治疗。放弃治疗可分为广义的放弃治疗和狭义的放弃治疗。

广义的放弃治疗是指可治愈和不可治愈患者被确诊后，由于各种原因未进行常规治疗措施；狭义的放弃治疗主要指的是不可治愈的患者，由医生自主或根据患者及家属的要求而终止治疗的行为。过度医疗则是指临床医疗工作中，超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为，包括过度检查、过度治疗。如放宽住院及治疗标准、扩大手术范围、医用材料浪费及过度用药，采用诊疗手段，使得患者需要承担额外的风险，超出当时个人、社会经济承受能力和社会发展水平。放弃治疗的原因主要来自患者自身和家属两方面。部分晚期肿瘤病人在了解真实病情后，失去信心，拒绝延长生命，再加上晚期肿瘤的各种治疗措施医疗费用都较昂贵，对于家境普通者来说，耗费大量人力、财力仅仅延长了些许时间的生命，从价值上来看，显然是不值得的。在这种情况下放弃治疗显然可以减轻家属的经济负担、人力负担，对患者及其家属来说无疑都是一种解脱。而过度治疗的主要原因在于医生。排在首位的原因应该是在恶劣的医患关系下的医生的自我保护：在一些负面报道的影响下，医患关系紧张，患者对医生有着各种不信任和质疑，为避免产生纠纷，医生多采用开具大量的检查的方式，来确保诊断的准确，进行自我保护；其次是部分医生由于本身的能力不足，对于肿瘤的治疗思想僵化，不愿接受新的治疗手段，在为病人制订治疗方案时，着重于对肿瘤的彻底杀伤，以求根治，导致了手术范围的扩大，放、化疗疗程过长，剂量过大；另外，不容忽视的是还有少数医生医德低下，为追求经济效益而采用昂贵的检查及治疗方法，或为科研、课题诱导患者采用尚未成熟的治疗方式，以获取临床治疗数据资料。在患者方面，为了能够延长生命，部分患者通常会不惜一切代价进行治疗，因为担心患者埋怨，害怕社会舆论谴责，此时的患者家属一般也会倾向于为延长生命进行大量治疗。从目前现状来看，如上述的主动放弃治疗，多数是由于经济因素，患者及家属无力承担昂贵的医疗费用，再加上患的是“不治之症”，为了多活几个月而倾家荡产甚为不值。在我国目前的医疗体制下，这一点也的确令人无奈。对此，应寄希望于建立或完善相关的医疗保险制度或基金制度，使人们病有所医，并加强医疗卫生资源的合理分配和应用，体现社会公平性。而对于那些终末期癌症病人，现有医疗条件无能为力的情况下，死亡已不可避免，此时放弃治疗是理性的选择，临床医生应该让患者及家属明确这一点。要让家属知晓，对于晚期恶性肿瘤的放弃治疗不是放弃患者，置之不理，而是放弃通过各种医疗手段对患者生命所进行的无价值的延续，能减轻病患痛苦的支持治疗并不会放弃。

最终会使病患有尊严，尽可能无痛苦地走向死亡。从患者家属来说，合理地放弃治疗，对于整个家庭的人力、物力、财力的耗费也是一个合理的选择。所以，合理地放弃治疗对患者及家属也是符合伦理道德的、理性的选择。对临床医生来讲，做出放弃治疗的决定前应以客观的态度进行病情的分析，做出正确的结论，要明确why（为什么要放弃治疗）、what（放弃什么样的治疗）、when（何时放弃治疗）、how（如何放弃治疗）这四个问题。对于晚期恶性肿瘤患者，应该经过肿瘤、伦理学方面等专家的详细讨论，明确疾病的发展情况，预期的后果，实施放弃治疗的时间及内容，制订完善的放弃治疗计划。对于一些非晚期的肿瘤病人，部分医生在接诊时以经济利益为首要目的，往往首选本专业最熟悉的治疗方法，如外科强调手术，内科强调化疗，从而可能使一些患者增加了不必要的治疗，并错过了治疗的最佳时机，失败后才考虑其他方法。在选择药物时也会选择价格贵的或有更多回扣的药物，由此带来过度治疗。最终不仅没有任何效果，反而会使病人家属人财两空。对此，应加强综合管理，健全和完善医疗制度，加强临床医生的医德教育，严格遵循“病人利益第一原则”以及“尊重病人原则”。有问题出现时，应充分为患者着想，将患者的利益置于首位，使恶性肿瘤的临床和科研走上健康发展之路。以循证医学为基础，正确评价肿瘤治疗的效果，制订合适的诊疗方案，避免过度治疗，为患者谋福利。总之，由于肿瘤病因的复杂性，导致肿瘤治疗的多样性，临床医生应客观地分析每一位患者的实际情况，并能够规范地实施治疗，切忌大而全，导致过度治疗。同时，要搞好医疗改革，让每一个患者都有医疗保障，决不因为经济问题而轻易放弃治疗，但是不放弃治疗并不等于过度治疗，临床医生在工作中也需要把握好这个尺度。

参考文献：

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