社区家庭医生团队

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社区家庭医生团队范文第1篇

[关键词]家庭医生服务团队；社区糖尿病；健康教育

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）15-138-03

我国目前正向老龄化社会迈进，老年人群的器官组织功能明显衰退，各种疾病随之而来，糖尿病就是最为常见的一种，给社区带来了不和谐因素[1]。糖尿病是一种长期慢性疾病，由于部分患者对合理饮食、积极运动等控制措施的忽视，导致单纯依靠药物达不到应有的治疗效果，因此在社区中实施相应的健康教育服务有着非常重要的社会意义。家庭医生服务团队是我国新医改形式下发展的一种社会服务模式，其目的是以全体社区居民为对象实施的一种健康教育管理模式[2]，本研究探讨了该服务在我社区糖尿病控制中的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2011年12月～2013年5月社区300例糖尿病患者为研究对象，均符合WHO糖尿病诊断标准，男164例，女136例，年龄36～76岁，平均（58.6±8.8）岁，病程1～7年，平均（4.2±1.9）年；文化程度：初中及以下28例，高中62例，中、大专科106例，本科及以上104例，无严重肝肾功能异常、免疫缺陷和精神疾病。

1.2 家庭医生服务团队

（1）社区服务中心组织建立家庭医生服务团队，召开动员宣传会，帮助社区居民了解该团队的服务意义，使其明白健康教育对糖尿病的控制的意义，获得居民的认可和支持，建立好健康管理档案。（2）家庭医生服务团队定期安排专题讲座和健康咨询向患者讲解糖尿病的相关知识如临床表现、发病原因、治疗关键和并发症等，将饮食疗法、运动疗法、药物指导和病情检查等作为讲解重点，使患者能够自行进行上述管理，培养自觉能动性。（3）团队制作糖尿病健康教育宣传册，将其发放给患者，指导患者按照教育宣传册的内容进行疾病的控制。（4）由家庭医生服务团队组织成立糖尿病互助小组，建立患-患联系，合作学习，鼓励其交流经验，共同提升疾病自我控制能力。（5）定期家访，了解患者的饮食、运动、用药等情况，根据病情为其制定合理的控制方案，鼓励其长期坚持，树立积极治疗的信心。

1.3 效果评价

本研究观察指标为家庭医生团队服务前后300例患者的血糖控制效果包括空腹血糖、餐后2h血糖和体重指数；使用SF-36健康量表[3]对服务前后的生活质量进行评价；自行设计问卷调查患者对本次服务的满意度。

1.4 统计学分析

采用SPSS17.0软件统计数据，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P

2 结果

300例患者接受家庭医生团队服务后的空腹血糖、餐后2h血糖和体重指数分别为（6.5±1.1）mmol、（9.1±2.1）mmol和（23.1±1.8）kg/m2，均好于服务前（P

3 讨论

我国糖尿病的发病率近年来一直呈现不断上升的趋势，发病数仅次于美国[4-6]。调查显示中老年人群是主要发病人群，部分患者对该病缺乏正确认识，以为只要通过药物就可以将血糖控制在合理范围内，忽视合理饮食、运动和定期检查，造成病情反复[7-8]。对于慢性病的治疗不能单纯依靠药物控制，增强患者的遵医嘱行为尤为重要[9]。优化社区卫生服务一直是新医改的重要内容[10]，家庭医生服务团队在该形式下发展起来，旨在为社区人民的健康提供教育和帮助。本研究对家庭医生服务团队在社区糖尿病中的控制效果进行了初步探讨，结果提示服务后患者的空腹血糖、餐后2h空腹血糖和体重指数均低于服务前，基本控制在正常范围内，上述三项指标均是糖尿病的常规检测指标，能够较好的反应糖尿病控制情况[11]。家庭医生团队服务以社区为载体，家庭为单位，个人为为目标，通过防、治、保、康、教、计来体现社区医疗服务，它通过优化生活方式、情绪、饮食和诊疗方案，为患者提供连续协调社区家庭服务模式。该服务组织通过帮助患者了解糖尿病相关知识来增强其对饮食、运动和血糖定期检测的认识，多管齐下，改变了患者的不良生活习惯，提高了其治疗依从性。笔者认为家庭医生服务团队重点作用就是帮助患者树立对待疾病的正确态度，这点也是糖尿病的预防和治疗的保障。实施该服务后患者的生活质量也得到了明显的改善，社区家庭医生服务后的SF-36健康量表评分为（91.2±6.8）分，明显高于服务前（70.8±6.2）分。研究结果提示糖尿病患者因自身糖代谢紊乱出现系列身体不适症状，对生活造成不同程度影响[12]，家庭医生服务团队注重该方面的心理教育，帮助患者控制了病情，缓解了血糖过高造成的并发症。患者经过家庭医生服务团队的管理，其情绪、生活习惯均得到了指导，树立了对生活的信心，生活质量随之提升。研究进步调查了社区糖尿病患者的满意度，结果提示97.33%的患者满意该服务模式，说明此次服务模式深得人心。

综上所述，家庭医生服务团队教育效果明显，利于社区糖尿病患者的病情控制，对生活质量的改善效果显著，值得进一步推广实施。

[参考文献]

[1] 罗翠花，张海珍，邓伟娴.糖尿病患者社区家庭护理需求现状调查分析与对策[J].实用心脑肺血管病杂志，2010，18（1）：76-77.

[2] 吴军，徐蕾，陆，等.程家桥社区居民对家庭医生制服务的需求情况调查[J].中国全科医学，2012，15（6）：1809-1812.

[3] 相蕾，黄慧，吕泽平，等.高血压、肥胖、血脂紊乱和糖耐量异常在不同年龄段人群中分布基线调查[J].中国老年保健医学，2009，7（1）：22-25.

[4] 张学标，王启，周立志，等.社区家庭医生服务团队对高血压患者健康教育方法和效果分析[J].社区医学杂志，2011，9（7）：62-63.

[5] 徐玲.医院-社区一家庭护理干预模式对糖耐量低减病人的影响[J].护理研究（下旬版），2012，26（6）：1715-1716.

[6] 吴浩，贾鸿雁，刘秀梅，等.方庄家庭医生式服务团队的构建及服务效果研究[J].中国全科医学，2014，17（7）：774-776.

[7] 张学标，莫希兰，高福群，等.家庭医生服务团队对社区糖尿病41例健康教育效果分析[J].社区医学杂志，2010，8（22）：66-67.

[8] 丁兰，董建琴，孙洪玉.社区糖尿病患者的健康教育需求与社会支持评分及精神卫生状况[J].中国临床康复2005，9（28）：96-98.

[9] 于海霞，李智莉，闫明茹，等.社区家庭医生服务对糖尿病患者生活质量的影响[J].现代生物医学进展，2012，12（31）：6121-6122.

[10] 蔡炼东，缪建平，吴国龙.区域性家庭医生团队服务对社区糖尿病患者防治效果的分析[J].中国当代医药，2013，20（22）：146-147.

[11] 杜利民，袁 杰，戴冬霞，等. 利用家庭医生服务团队对樟木头镇户籍人口进行健康管理的模式研究[J].中国卫生产业，2013，（12）：19-21.

社区家庭医生团队范文第2篇

把健康托付给家庭医生

自愿签约，自由选择，随时咨询，预约转诊

刘锡福老人是北京市海运仓社区卫生服务站所服务的居民。一天，老人感到头晕不适、肢麻，老人的儿子给社区卫生站主管医生马佳打电话。马大夫进行检查后，考虑病人病情可能有新的变化，和对口支援的北京东直门中医院取得联系，病人通过双向转诊绿色通道，转到东直门医院，通过cT等检查，确诊为“腔隙性脑梗塞”。病人住进了医院，由于诊治及时，未发生后遗症。刘锡福老人风趣地说，他现在成了马医生的重点保护对象，后半生的健康就托付给马医生了。

据了解，签订家庭服务协议后，居民有健康问题可以随时拨打社区医生的电话，反映、咨询并得到及时指导。根据居民个人健康信息，签约的服务团队每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，为其制订健康规划。当社区医生认为居民的疾病需要转诊到大医院进行治疗时，会帮助其进行预约转诊。

北京市卫生局副局长郭积勇表示，家庭医生式服务是以社区卫生服务团队为核心，通过与居民建立相对稳定的自愿服务关系，为居民提供主动、连续的健康责任制管理。按照自愿签约、自由选择、规范服务的原则，将按照1：600的比例，由服务团队与服务家庭签订服务协议。目前签约的对象重点是老年人、妇女、儿童和慢性病患者。

家庭医生缺口1万名

北京需要的是老百姓认可的医生，将有大医院为家庭医生提供技术支撑

对于推行社区家庭医生制度，北京市卫生局局长方来英深感压力，最大的压力就是人才的问题。按现有编制标准，还差着一万人。北京需要的是老百姓认可的医生。

为满足开展家庭医生式服务工作的需求，北京市通过“四个一批”，来加快补充社区卫生服务人员。即进来一批，引进适合北京社区卫生服务工作需要的本科以上毕业生；出来一批，面向所有农村地区开展订单定向医学生免费培养工作、培养10名社区卫生首席专家、100名社区卫生学科带头人、1000名社区卫生业务骨干；回来一批，探索社区卫生服务机构人员延迟退休政策；下来一批，二、三级医院卫生技术人员在晋升中级职称前，到社区卫生服务机构进行对口支援，每人每年不少于30天。

东城区从2006年开始实施“掺金子工程”，和东直门中医院、军区总医院、市中医医院、安贞医院签订协议，引进了30名三级医院的医务人员到社区卫生服务机构工作。他们通过参加团队工作例会、疑难问题答疑、带教培训、远程会诊等途径，为家庭医生服务团队提供技术支撑。

家庭医生是一个服务团队

亦医亦友，上门服务，实现契约式健康管理

在家庭医生服务团队中，医生负责患者的药物治疗、一对一健康教育以及药物指导。护士进行非药物干预和指导正确的生活方式。家庭保健员是团队和患者之间的桥梁，协助患者管理慢病，督促提醒患者服药、控制盐的摄入、督促运动。

据郭积勇介绍，在服务方式上，家庭医生团队改变了过去“坐堂门诊”的做法，主动上门服务，通过签订健康管理协议实现契约式健康管理，家庭医生团队和社区居民建立了“亦医亦友”的和谐医患关系。

在西城区大栅栏中心牛丽华医生的诊室里，患者娄启猛经过诊断，办理了转诊友谊医院内分泌科的手续，整个过程不过10多分钟。据介绍，像这种不用挂专家号的患者第二天就可以拿到预约号。即便是要看专家的患者，最多在家等3天。

社区家庭医生团队范文第3篇

家庭医生也叫全科大夫，以家庭医疗保健服务为主要任务，提供个性化的预防、保健、治疗、康复、健康教育服务和指导，使人们足不出户就能解决日常健康问题和保健需求，并得到家庭治疗和家庭康复护理等服务。可以说，作为社会管理的创新之举，家庭医生是缓解看病难最直接的手段。

那么，这样的家庭医生，何时能真正走入全国的每个家庭呢？

从医改至今，政府每年都投入大量资金发展公立医院，着力缓解老百姓“看病难、看病贵”，效果并不明显。“大病进医院、小病进社区”也已经提了很多年，但现实与理想之间的距离仍然较大。部分原因是患者的选择带有倾向性，都希望到大医院诊治，另一方面也与医疗资源配置与管理不够科学有关。

2011年7月1日，为解决基层急需全科医生与全科医生规范化培养周期较长之间的矛盾，国务院颁发了《关于建立全科医生制度的指导意见》，采取多种措施加强全科医生培养，力争到2012年每个城市社区卫生服务机构和农村乡镇卫生院都有合格的全科医生。然而，时至今日，类似西方发达国家家庭医生模式的全科医生仍停留在部分大城市的试行当中，大多数城市，遑论广大农村，都是“只闻楼梯响，不见人上来”。2013年11月，党的十八届三中全会再次强调要深化医药卫生体制改革，其中明确提出“建立社区医生和居民契约服务关系”。其目的，就是推行契约式的家庭医生制度，缓解老百姓看病难的问题。

家庭医生，提供的其实是一种基层医疗保健服务。按照发展规划，每个社区都常驻几个家庭医生，像“片儿警”一样，每个家庭医生日常负责一定区域内居民的医疗保健。有个头疼脑热的，首先就找家庭医生，只有无法应付的疾病，他们才帮病人转到专科医院。据了解，家庭医生受到很多国家的重视，在国际上通行的家庭医生制度下，家庭医生在整个医疗卫生服务体系中处于核心地位，建立与居民稳定的服务关系，实行严格的首诊制度。在一些发达国家，八九成的病人可以由家庭医生直接治愈。

现状：部分省市着力试点

那么，家庭医生制度在我国部分城市的实践情况如何？何时才能在全国范围内推广呢？

北京：“片儿医”走入寻常百姓家

从2012年开始，北京大力推行“家庭医生式”服务，北京市居民只要愿意，都可以通过签约的形式，拥有自己的“家庭医生式”服务团队，并免费享受慢病管理、上门诊治等一系列健康服务。

北京市推行的“家庭医生式”服务以社区卫生服务团队为核心，在自愿签约、规范服务的原则下，服务团队与服务家庭签订协议。为保证服务质量，一个“家庭医生式”服务团队最多签约家庭不超过600户。所有居住在北京市的居民都可以与社区卫生服务中心签约。

家住北京市西城区的赵凤芸已60多岁，患有高血压、冠心病、心功能不全等多种慢性疾病。当得知自家附近的社区卫生服务中心开展“家庭医生式”服务签约时，她立即与中心签订了服务协议。

赵凤芸的女儿说，以前老人有病我们要请假陪着去医院，老人住院还要请护工。自从签订“家庭医生式”服务协议后，社区医生根据老人的病情定期到家里进行访视，为老人检查身体，极大减轻了老人的病痛。“医生还主动告诉我们老人健康饮食起居的相关知识，指导我们学习家庭护理方法。”

据悉，北京每个“家庭医生式”服务团队由全科医生、社区护士以及预防保健人员组成。与“家庭医生式”服务团队签约的家庭能享受以下个性化服务：每年进行一次健康评估，并制订个性化健康规划，使服务对象知道自己的健康状况以及如何自预；重点对老年人、妇女、儿童和慢性病患者，提供24小时电话健康咨询和分类指导服务等。

上海：2020年基本实现每个家庭都有家庭医生

2011年4月起，作为上海医改五大基础性工程之一，上海在长宁、闵行等10个区率先启动了家庭医生制度试点，共有136家社区卫生服务中心开展了家庭医生制度构建，覆盖2277名家庭医生，签约居民达374万。上海市卫生局披露，力争到2020年之前，基本实现每个家庭与一名家庭医生签约。

目前，居民与家庭医生一经签约，即可获得数项相关“实惠”，包括，家庭医生对签约居民的健康状况进行评估，并提供针对性的建议和服务；可通过预约方式优先获得家庭医生门诊服务；并可通过家庭医生绿色转诊通道优先转诊至上级医疗机构，帮助预约会诊专家，提高会诊效果。

在家庭医生指导下，签约慢性病居民可在一次配药量、配药种类上享有更便捷的政策；对65岁以上签约老人，可免费获得健康筛查自选项目，并由家庭医生根据筛查结果制定并实施后续干预指导方案。卫生局方面表示，与家庭医生签约，相当于多了一个“医生朋友”和“健康顾问”。

山西太原：从有偿到无偿的探索

2010年山西省太原市滨河社区卫生服务站率先在太原市推出“家庭医生”。随后，从有偿服务到完全免费，该服务模式日臻完善并在该市逐渐推广。

2010年4月，该服务站在太原市率先试行家庭医生这一服务模式，主要是给社区中确有需要的老弱残等患者提供健康方案，每户每年收取600元费用。这一模式推出后有30余户家庭签约。

2011年3月北京也推出了社区家庭医生服务，实行全免费。听闻这一消息，滨河社区卫生服务站暂停家庭医生服务项目，并将之前所收取的费用全部退还，静等政策出台。直到2012年8月，太原市推出社区卫生服务机构家庭医生服务模式后，已有所准备的服务站成为太原市首批“吃螃蟹者”。

在走访了数千户居民后，当年11月底，滨河社区卫生服务站就与辖区居民2175户中的840户签订了家庭医生服务协议。

根据协议书的规定，社区服务站将为65岁以上的老人建立健康档案，提供生活方式指导、健康状况评估、每年一次健康体检及每年至少4次的随访；对于空巢、行动不便并有需求的老人，家庭医生需上门服务，并为其代购药品等。

安徽：2015年初步建起家庭医生制度

安徽省于2011年底在全省社区卫生服务机构大力推广全科团队服务模式，目前全省所有市均推行了社区卫生服务机构全科团队服务模式，约60%的社区卫生服务机构成立了全科团队，以主动服务、上门服务和签约服务等方式为社区居民提供医疗服务。

根据计划表，到2015年，安徽省全科医生（含中医）数量力争达到1.2万人以上，基本实现城乡每万名居民有2名合格的全科医生，初步建立起家庭医生制度，探索按契约人数付费和“全科医生首诊制”；到2020年全科医生数量达到2万人左右，基本实现城乡每万名居民有3名合格的全科医生，基本形成规范的“首诊在基层”的服务模式，方便群众看病就医。

问题：医生少 缺认同

从部分省市试点情况来看，推广家庭医生制度目前存在的最大问题主要还是医生、尤其是全科医生太少。我国目前家庭医生仅占医生总数的8%，这与家庭医生缺乏必要的职业认同、难以从基础医疗中获得荣誉、收入低等因素有密切关系。

家庭医生要具有中级以上职称且经过全科医生培训的医生来担任。但我国引入全科医学20多年来，进展并不尽如人意。专业人士缺乏对家庭医生的职业认同，家庭医生的数量甚少，在国外风生水起的家庭医生在我国的进展并不尽如人意。

民众对全科医学和家庭医生既不了解也不认可。由于历史的原因，我国民众对全科医学、家庭医生并不十分了解。提到家庭医生，大家会联想到“赤脚医生”、“万金油医生”，认为这些医生看不了大病，不愿意在小医院寻医问药。而现有的家庭医生工作场地大多狭小，设施设备落后，不能满足患者对医疗卫生服务的要求。

此外，国内的专业人士目前也认为在中国“全科医学及家庭医生”非常模糊，不知道家庭医生应该培养到什么程度，哪些是家庭医生应该承担的，家庭医生应该如何开展工作等。再加上我国在高等医学院校建立的全科医学教研室并不多，而且大部分的全科医学教学工作是由公共卫生专业的教师和临床专科的教师兼职担任的，即尚未形成一支专职的全科医学师资队伍。

解决：夯实队伍，落实政策

需求客观存在，必须增大供给，才能为社区医生和居民的契约服务打下坚实的基础；而提高社区医生的荣誉感、建立起收入的激励机制，契约才能真正迸发出活力。

2011年，国务院下发《关于建立全科医生制度的指导意见》：按签约服务人数收取服务费；基本医疗卫生服务，服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担；在充分考虑居民接受程度的基础上，可对不同人群实行不同的服务费标准。

事实上，发展我国的家庭医生，不仅需要好的政策支持，还需具体细化和落实。

（1）让家庭医生成为真正意义上的医生。

解决问题的根本对策，首先要使得家庭医生成为真正意义上的医生。家庭医生需要更大的治疗和医疗费用控制权，需要有职业发展的机会，需要合理的收入补偿机制。具体措施如，把家庭医生所服务社区的医保费用节省的部分拿出一些来补贴家庭医生，以吸引更高水平的医生有动力到社区来工作。

（2）人才培养是关键。

国务院曾明确提出，到2020年，基本实现城乡每万名居民有2～3名家庭医生。这样的目标将如何实现？

要保证全国有足够数量的优秀家庭医生，人才培养是关键。有条件的医学院校要成立全科医学/家庭医学系、社区护理学系，从医学生开始培养全科人才。推进社区医生和护士规范化培训和岗位培训。对从事社区卫生服务工作的人员采取多种方式脱产或半脱产进行岗位培训。利用针对性和实用性强的继续教育项目，在短期内快速提高社区人员的服务能力和水平。

亦可吸引优秀人才进社区。凡到社区卫生服务机构工作的医生和护士，可提前一年参加全国卫生专业技术中级资格考试；到边远地区社区卫生服务机构工作的大中专及以上毕业生，可提前转正定级，定级工资高定1～2级。鼓励和组织大中型医院、预防保健机构的高、中级卫生专业技术人员定期到社区卫生服务机构提供技术指导和服务；并组织社区卫生服务机构卫生技术人员到大中型医院和预防保健机构进修学习、参加学术活动。同时鼓励业务水平较高、身体状况较好的退休卫生专业技术人员到社区卫生服务机构继续服务。

（3）完善医疗保障体系建设，实行社区医生首诊制。

要真正实现“小病在社区，大病到医院，康复回社区”这个目标，还需要很好地解决以下问题：政府要进一步加强医疗资源合理配置，将三级医院与社区医疗机构进行整合，充分合作，双向转诊，让老百姓在家门口就能放心就诊；加强社区医生培训，提升服务能力，将大医院的优质医疗资源辐射到社区；适时调整国家基本用药制度，虽然基层公立医疗机构实行了基本药物制度，药品零加成，医保自付比例低，但是社区医生配置不足，社区药物品种少，廉价的药品采购难，开药金额低等限制，居民大病小病仍然往大医院跑；完善医疗保障体系建设，实行社区医生首诊制，并利用医疗保险的保障与付费调控手段，加大医疗保险支付的差异化，引导居民到社区就诊。

只有实现首诊，打通各级医疗机构转诊通道，卫生经费按人头预付，家庭医生这个“守门人”才能承担起自己的职责。

如今，一些社区医院与省市医院建立了对口支援“联盟”，这些大医院对于社区医院转诊来的患者，免挂号、开辟“绿色通道”，旨在吸引居民首用基层医疗资源。这无疑是基层医疗主动出击提高认可度的良方。

发展：学习国外先进经验

有业内人士曾表示，美国家庭医生培养有三方面值得借鉴学习：

第一，培训机制 美国医学院对家庭医生的定位、培养、资格认证等培训机制可以借鉴，其甚至细化到医生与病人相处时间的多少。在美国，家庭医生训练需要12年时间，虽投入大量时间，但产出是可观的，从业后收入有保障。

第二，注重方法论 抛开运用先进信息科技不谈，美国的家庭医生培养很注重方法论，如培训标准和由政府推荐的不同课程等，都有规可依。

第三，医治流程 假如在遇到复杂、重大疾病时，美国的医疗体系将从诊断、用药、特别专长等方面综合处理，将各个环节衔接起来。

未来在医疗领域，技术将是关键。中国GDP正迅速增长，可能在未来十多年内超过美国，公民收入也日益增加，可以善用外国先进技术。

同时，我国的家庭医生应该具有中国特色，这样才能满足群众的需要。无论是全科专业人才的培养还是专科向家庭医生的转岗培训，都应开设中医课程；无论在理论上还是实践上，都应加大“西学中”的力度。这是因为只有能够贯通东西、兼具中西两种技能的家庭医生，才能真正胜任中国式的“六位一体”的社区卫生服务，才能真正成为老百姓的贴心人。这既是时展的需要，也是创建具有中国特色的全新的医学体系的需要。

从我国的医疗发展来看，社区是中西医最好的结合点，是中西医结合人才的用武之地，由此也会开辟出家庭医生的新天地，创造出新成果。

【后记】

真正“家庭医生时代”的来临应该是以牢固的基础和制度保证为起点，提高卫生医疗的实施和服务，以及向社会延伸和改革医疗制度，拉近医疗服务与社区居民家庭的距离，建立相对固定和朴素的新型医患关系，建设好医德医风。

社区家庭医生团队范文第4篇

项目资助 上海市社区中医药特色项目建设资助（项目编号：Shjczyynlts-sqzyyts-49）；上海市嘉定区卫生局重点资助（项目编号：ZYZDXM-2）；上海市中医药学会中医全科分会资助（项目编号：zyqk2013-17）

摘 要 目的：探讨上海市嘉定区安亭镇家庭医生制模式下老年人中医健康管理方法的可行性和有效性。方法：2013年对安亭镇黄渡社区卫生服务中心的9个站点开展老年人中医健康管理方法，分析比较实施前后的效果。结果：确立家庭医生制模式下中医全科团队各成员在老年中医健康管理中的角色与程序，建立绩效考核办法，实施1年后老年人中医体质知晓率、中医保健知识知晓率和中医药保健依从率均较实施前明显提高（P

关键词 家庭医生制 中医全科团队 老年人 中医健康管理方法

Practice of the elderly traditional Chinese medicine health management method under family doctor system mode

Shen Zhiping，Xia Weimin

Huangdu Community Service Center of Anting Town，Jiading District，Shanghai City，201804

Project funding The construction funding of Shanghai City community traditional Chinese medicine feature project（project number：Shjczyynlts-sqzyyts-49）；the key funding of Shanghai City Jiading District Health Bureau（project number：ZYZDXM-2）；the general branch of traditional Chinese medicine funding of Shanghai City institute of traditional Chinese medicine（project number：zyqk2013-17）

Abstract Objective：To explore the feasibility and effectiveness of the elderly traditional Chinese medicine health management method under family doctor system mode in Anting Town，Jiading District，Shanghai City.Methods：The elderly traditional Chinese medicine health management method was carried out at 9 sites in Huangdu Community Service Center of Anting Town in 2013.The effects before and after the implementation were analyzed and compared.Results：Under family doctor system mode，in the elderly traditional Chinese medicine health management，the role and procedure of each member of traditional Chinese medicine general team were established.The performance appraisal method was established.After 1 year of the implementation，in the elderly patients，the awareness rate of old Chinese medicine physique，the awareness rate of Chinese medicine health，the compliance rate of traditional Chinese medicine health care were obviously improved than those before the implementation（P

Key words Family doctor system；Traditional Chinese medicine general team；Elderly；Traditional Chinese medicine health management method

社区卫生服务项目在我国设立已近18载，成绩斐然，然而我们仍应该清醒地认识到我国社区卫生服务尤其是针对老年人的社区中医保健项目存在形式单一、种类不多、手段原始等现状[1]。以安亭黄渡社区为例，经研究调研发现本社区老年人中医健康管理发展现状不尽人意，本区常驻老龄人口一方面对本区中医保健服务利用率较低，另一方面大量寻求社区西医诊疗办法。为改变现状，安亭黄渡社区大胆改革，将家庭医生制服务中单个中医类医务人员诊疗改为中医全科服务团队成员共同参与，取得了满意的效果，现报告如下。

资料与方法

选择我社区参加家庭医生制模式下中医健康管理的80例老年人作为研究对象。女29例，男51例，年龄60～80岁，平均（69.6±13.5）岁。

方法：①制定并落实中医全科服务团队各成员在老年人中医健康管理中的岗位职责和工作流程。家庭医生：老年人中医健康管理实行签约责任管理办法，其健康管理的主要责任人即为所签合约的家庭医生。家庭中医全科医生根据《基本公共卫生服务中医药健康管理服务技术规范》（国家中医局2013版）的要求履行对签约对象进行中医体质辨识根据评估结果分类处理既往确诊高血压或糖尿病及其他慢性病者纳入相应中医健康干预中医体质偏颇者进行针对性的养生保健指导平和质告知日常保健方法[2]。公卫医生：公卫医生为老年人提供中医健康教育讲座，协助家庭医生做好老年人中医健康信息管理，同时开展中医药进社区的宣传工作等。社区护士：社区护士在为老年人提供医疗服务的同时进行健康教育，做好老年人健康随访工作，收集老年人健康信息，协助家庭医生完成签约等[3]。中医药剂师：中医药剂师利用老年人候诊及取药等机会对其进行煎药用药指导，同时完善中医汤剂代煎服务，从而针对性解决老人中医汤剂服药依从性差的问题。②支持措施：制定安亭镇黄渡社区公共卫生服务新的绩效考核方法，以调动社区医务人员工作积极性。将安亭镇黄渡社区老人中医健康管理纳入嘉定区卫生局重点项目予以扶持，有充足的资金保证。③质量控制方法：推行家庭医生制度老年人中医健康管理服务路径，确保老年人中医健康管理的环节质量，本课题组成员自2012年始开展了中医老年人健康管理服务路径的研究，自2013年1月在黄渡社区推广应用，以路径管理的方式将老年人中医健康管理纳入日常诊疗工作中，制定了职工绩效考核标准。

效果评价：在中医健康管理方法实施前及实施1年后，所有入组老年人均需填写中医体质知晓情况、中医保健知识知晓情况和中医药保健依从性调查表，并对社区服务满意度进行评价。

统计学方法：采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，以P

结 果

家庭医生制模式下中医健康管理方法实施前与实施后相关指标比较，见表1。

讨 论

随着社会经济的高速发展和人口老龄化问题的日益严重，社区居民对健康越来越重视，我国现有的社区卫生服务模式已不能满足人们需求，探索全新的社区健康管理服务模式势在必行[4]。家庭医生制模式下的老年人中医健康管理方法是以社区医疗服务机构为载体，以辖区内老年人为服务对象，以中医药治病理论为指导，以家庭医生为核心，全科服务团队共同参与的健康管理模式。中医全科团队各成员结合社区卫生服务机构的特点，在老年人中医健康管理中履行相应的岗位职责。中医全科医生既要完成日常的接诊工作，又要以路径管理的方式完成老年人中医健康管理工作。药剂师针对老年人对疾病的认知度差、对药物不良反应的担忧等问题，通过沟通的方式有效提高老年人服药依从性。社区护士主导的健康随访服务能提高居家老年人的生活质量，同时通过密切观察老年人的健康状况，对老年人因疾病和服药产生厌烦情绪等问题进行健康教育，消除患者的负面情绪[5]。

家庭医生制模式下的老年人中医健康管理方法在我社区实施1年，80例入组老年人的中医体质知晓率、中医保健知识知晓率和中医药保健依从率均较实施前大幅提高（P

参考文献

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社区家庭医生团队范文第5篇

随着家庭医生服务签约的推进，更多的居民与社康中心的全科医生都有了名正言顺的贴近关心和有序有计划的健康服务流程。

引子

保驾护航 居民生活

小区一景

当清晨的第一缕阳光洒在福田区沙嘴村高低错落的建筑上，建筑丛林里的人们就已经开始了一天的生活。

福建沙县小吃店门口，冒着热气的饺子被换了一拨又一拨；穿着校服的小朋友妈妈带领下一蹦一跳，走在去往沙嘴幼儿园的道路上；菜市场里，砍肉、卖菜的声音虽然没有以前的吵闹，但浓郁的生活气息依然在讨价还价中不断蒸腾；每天，当沙嘴社康中心的康主任走过那一条条熟悉的小路时，总是不断地有人和他打招呼：“早晨，康医生！”“这么早呀，康医生！”“康主任，昨天老头子的体检报告出来了，血压降到了正常。谢谢你呀！”……康主任则一路微笑着并不断回着街坊邻居们的问好，走到社康中心的办公室，便开始了一天紧张而忙碌的工作。

福田区沙嘴村是个地理划分较为封闭的原住民较多的老村子，随着改革开放一声春雷响，这里现在已显现出现代化的高楼与老式祖屋并立的城市新景。康主任在这里行医十多年，和街坊邻居很是熟识，关系也十分融洽和谐。自从推行家庭医生服务计划以来，康主任感觉与小区里的民众拉得更近，事务也更多了起来。

这不，一早，就有民众打电话来，预约下午讨论自己的健康管理的事；即便下了班，家庭医生服务团队成员的私人电话也在当工作电话提供咨询服务；每周，康主任还会分出一定时间带领团队去走访社区居民的一些签约家庭，以对他们的健康状况有个动态了解，随时指导居民对自身的健康进行自预；对小区里的妇女、儿童、老年人和慢性病患者，康主任和团队还特别需要提供主动的健康咨询和分类指导服务…一随着家庭医生服务签约的推进，更多的居民与社康中心的全科医生都有了名正言顺的贴近关心和有序有计划的健康服务流程。

沙嘴村居民一天的生活，在社区家庭医生服务的保驾护航中安然度过。

对话

陈建

不断推进 走出特色

北京、深圳、上海、武汉、南京等各大城市相继推出家庭医生服务可谓在看病难的阴霾中露出一丝曙光，伴随着2009年深圳在全国率先出台《实施家庭医生责任制项目试点工作方案》后，家庭医生正以前所未有的力度全面推进中，如今情况如何？作为深圳市家庭医生推行的主力之一――深圳市福田区卫人局有关负责人接受了我们的采访。

优悦：为何之前叫家庭医生责任制，现在叫家庭医生服务？

陈建：家庭医生责任制是2009年深圳提出来的，当时很明确，是作为一种试点推行的，北京上海都试行过家庭医生责任制，当时是全国家庭医生责任制一片红。现在每个城市根据自身的情况都有不同的叫法。北京叫家庭医生式，上海叫家庭医生制，深圳福田叫家庭医生服务计划。虽然叫法不同，但服务的对象、服务的内容都没有区别，家庭医生服务作为一个概念来提，是想树立一个新的全科医生的服务模式和服务理念。―方面，讲责任，就觉得责任重于泰山，这对医生来说，会造成一定的压力。只讲了责任，没有快乐和互动，不宜顺畅开展推进这项工作，另一方面我们讲计划，计划是可调控的，可以随着客观情况的变化不断作出调整。

优悦：能否简单介绍社区的家庭医生服务？

陈建：社区家庭医生服务是一种新型医疗保健服务模式，家庭医生与常住家庭签订服务协议，根据家庭结构与家庭成员个体情况，提供群体性预防保健服务与个体性诊疗护理服务，转变了过去医生坐诊模式，促进社区卫生机构主动服务、上门服务、定期服务，实现由疾病到亚健康管理的转移，有利于建立和谐医患关系，提高居民健康素养和健康水平。预约式服务是我们的特色之一。

优悦：福田区推行家庭医生服务计划有何优势？

陈建：我们的优势是政府支持力度大，有政策保障。福田区从2011年正式开始在全市率先推行社区家庭医生服务计划，推出当天就受到社区居民的热烈响应。它是打造“首善之区、幸福福田”的民生工程。2011年，我们在30个社康中心推行，2012年扩大到64个社康中心。今年将实现全覆盖。政府拿出2000万来支持这个事。有了政府的支持，就看我们如何做。

优悦：在采访中，有些民众认为签约不签约都是一样。

陈建：签约和不签约是大不一样的。我们的家庭医生服务计划签约书里包含了九项服务内容，推选的初衷是用家庭健康管理的理念，来串连所有的服务内容，并且我们对这九项服务内容还做了细化和深化。如果签约了，我们会给予更多的干预和服务。如果不签约，我们就只能以单个的项目进行服务，这样会缺乏延续性和个性化。

优悦：深圳的家庭医生服务和欧美、香港有什么不同？

陈建：最早全科医生是从英国兴起发展，后来在美国演变成家庭医生，虽然名称变了，但全世界推崇的还是英国全科医生的做法。香港也是走的英国模式。与英国、香港模式相比，我们的筹集方式全科门诊服务其实就是家庭医生服务。英国全科医生制度兴起得最早，英国实行的全民医疗保险制度有效促进了其发展。英国政府作为出资人埋单，所以政府会通盘考虑，政府对这一制度实行时的经济和效果保障。深圳在这方面还需有整体推动。同时，人是最复杂的生物，如何花费更少的代价，来促进它的良好运行，这是我们常思考的，也是政府应该考虑的，而实践证明，家庭医生服务是较好的方式之一。

优悦：有一些个人会认为“有病看病，无病无事，搞家庭医生服务是不必要的投入”。

陈建：是的，有些人宁愿把费用安排在穿衣打扮、旅游消费或者应对竞争的教育上。但是实际上，人应要先会生活，再说其他的。只有会生活才会工作，而健康又是生活的基本保障。为何推行家庭医生呢？通俗地讲，全科医生在诊疗的时候看到的是一个人，而不是一个病。他是以症状进行诊疗的。所以专科医生以疼痛来进行诊疗，全科医生会通过疼痛来排除，通过整体化的概念，通过健康档案来了解你的病症起因，用最简单的手段来达到确诊和针对性地治疗，以及对健康的提前干预。这种提前干预会避免更大的健康损失。

优悦：针对家庭医生的推行，我们的人员保障如何？

陈建：中国家庭医生的比例少了很多。这是个现实。在澳洲，―万个服务对象里有15个以上全科医生，墨尔本会高一些，达到19个，这是两年前的数据。但我国提出―万个服务对象里要有两个合格的全科医生，即家庭医生，这个目标都还需要努力。深圳在全国抓得比较早，但人才队伍还是很紧缺。优质的资源更少。

我们开展规范化的教育和培训也相应有些弱，必需迎头赶上。在我国，专科医生培养花的时间更长，而全科就比较少。全科医生必需具有专业化的推进，才能形成人才保障。另外，我们的准入制度也有些问题。中国是政府主导，国外是由行业协会来主导。多发挥行业协会的主导作用，政府的政策、经费支持以及规范管理也是不可少的，如何达到良性发展，还需磨合。

优悦：福田区在家庭医生的培养上有何特色？

陈建：深圳全市每年有200个全科医生的培训计划，我们也在根据自己的特色推出有针对性的培训方式。前期我们在培养模式上还有不足，所以今年引进了欧洲的教育模式，全科医学培训模式。最近才开班，培训期为三年，完全用国际化的全科医生的培养模式来提高辖区家庭医生的素质和能力。同时，我们也公开招聘全科医生和医护人员。在社区中还包括心理辅导，健康管理，康复指导。所以，我们还培养健康管理师，来配合家庭医生的服务。国外的家庭医生服务是以医生为主导的团队服务，下面会分得比较细。所以辅助岗位的培训，团队的打造也是必需的。

我们现在正与欧洲医学联盟、加拿大的麦吉尔大学洽谈合作，对我们的家庭医生进行培训。好的人员还需要到国外进行短期的培训和进修。

另外一方面，我们还在做家庭医生信息服务平台。完善健康档案，有针对性地提供服务。目前我们在10个社康试点进行了推行，很快会达到13个社康试点。

赵云鹏

多思多干 先行一步

合格的家庭医生就是一个家庭的健康维护者，能提供健康管理、预防保健、医疗康复和常见病的诊断治疗等长期服务，并对慢性病人和康复期病人主动追踪观察。能处理病人85%以上的健康问题。在这方面，福田区慢性病防治院又有怎样的诀窍呢？

优悦：能否介绍一下，慢性病防治院所属社康中心家庭医生的开展情况？

赵云鹏：我们家庭医生服务已经三年多了，2009年在我院的沙嘴社康中心开始试点。为什么选择在那里呢？当时有几个考虑。沙嘴村是一个封闭型的社区做试点比较好，这里的人员固定，老年人较多，并且沙嘴社康中心的主任和医生与社区里的群众关系很和谐，相互之间像朋友一样，这对家庭医生的推行有了很好的基础。当时做这块工作的人员比较少。怎么开展，用什么形式开展，我们都作了多方的考虑。但也属于摸着石头过河。结果做到2011年，福田区政府把家庭医生当作为民办实事的民生工程来推广，我们又选择了4家来作试点，跟着区政府的统一指导，向着更广的区域推广。

优悦：在选择家庭医生的人选时，你们有怎样的考虑？

赵云鹏：我们在选择家庭医生时，会首先考虑承担工作的责任心和能力，其次是承担这种工作的热情。目前的情况来说，整个中国的家庭医生的能力还有待提高。这种提高首先需要理念的转变，然后是有服务的能力，并要注重沟通能力。国外对家庭医生的考核包括人文关怀的考核，沟通能力的考核。在国外，家庭医生的沟通能力是很厉害的。目前中国医生选择标准只在专业方面，随着社会的发展，人民对健康的需求，都促使医生必需转变观念，全方位进行素质打造。

优悦：紧跟区的统一步伐，慢性病防治院如何做的呢？

赵云鹏：2009年我们先有了一个试点，2011年是5个试点。到2012年，我们慢性病医院12个社康中心全部建立了家庭医生团队，总共有24个家庭医生。按区卫人局的意见，第一年常住户籍人口签约要达到35%，平均每一个家庭医生团队要签约一千多户。通过社区活动、义诊、以及其他多种形式的宣传，从2011年到2012年，我们的签约率就达到42%以上，一共签了1.6万多户家庭。

优悦：签约服务似乎是家庭医生服务第一步？

赵云鹏：当然，做活动、签约都很容易，但签了要做具体服务才是最重要的。所以我说家庭医生服务计划需分四步走。即第一步签约。基于相互诚信，相互信任才会签，这就迈出了很好的第一步。第二步，建档案。即把每一户家庭的所有成员健康信息收集后，建立完善的家庭健康档案；我们的服务内容是每个家庭成员全生命阶段的健康管理。家庭医生的健康管理不仅仅是针对一个人，而要针对一个家庭，所以家庭的健康档案是必需的。第三步，保健康。就是针对健康信息进行健康评估和健康干预，还需要到家里上门主动服务。对家庭成员的情况摸清楚，并针对不同的人提供有针对性的具体服务。比如健康评估，健康促进，健康干预等工作。福田区还出了家庭医生服务指南，最近我们还在做家庭医生的服务标准，这些都为规范化的家庭医生服务提供了参照标准。所有的基础工作做好后，我们还会有第四步，治疾病。这是全科医生医术的专业体现。

优悦：在向社会推行家庭医生服务计划时，我们面临的困难有哪些呢？

赵云鹏：困难是肯定有的，而且不止一方面。“十”提出了“健康中国”，福田区要建“健康城区”，而家庭医生要做的工作直接关系到每个社会的细胞，即家庭，每项工作都很具体。目前家庭医生数量不够，质量也不高，我们必需有精干的家庭医生。另外，虽然只是初起阶段，但我们家庭医生都是超负荷运转，现在主要是进行疾病诊疗，还根本谈不上进一步的健康干预，健康管理。第三我们还需要保障措施，也就是社会保险和医疗保险的支持。这对开展家庭医生工作有很大促进作用。另外，政策支持必不可少。家庭医生应该纳入公共卫生服务体系，这对于全面开展家庭医生服务有巨大的推动作用。

优悦：对家庭医生有哪方面的激励和考核？

赵云鹏：福田区对家庭医生的服务有专项经费补助，这是对家庭医生下班后的额外工作补偿。因为有些签约户下班后也会有需求，对于家庭医生来说，不可能置之不理。所以我们通过补贴调动积极性，同时通过考核，对家庭医生的服务数量和质量进行评价。在家庭医生的建设上，我们先是人员要配齐，制度有保障，功能多开发，比如我们也在考虑使用专业的软件，家庭医生出诊服务时带上平板电脑，服务对象的资料一目了然，服务完后，民众还可即刻在上面作评价。最后我们希望通过惯性要求，让家庭医生的服务模式渗透到民众的日常生活中，大家形成习惯。民众的习惯，医生的职业习惯，都可使家庭医生的推进达到事半功倍的效果。

优悦：未来家庭医生会有哪些工作？

赵云鹏：未来我们家庭医生会走出社康中心，主动上门进行健康管理，慢性病医院要利用自身专业职能特色，发挥专业机构的作用去服务更多民众。可能我们医生会更辛苦，但辛苦后会更充实、满意。我们福田区有五家医院，每个医院都有社康中心，每家社康中心的家庭医生服务团队都会在各自医院管辖范围内百花齐放，做出各自的特色。目前，我们医院的社康中心虽不是最大的，但我们的服务是最好的。因为我们有很好的一套激励办法，进一步推进家庭医生服务工作。

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社区家庭医生四大服务项

（一）健康信息的收集与管理

对签订服务协议的家庭，不定期收集家庭基本信息及每位家庭成员既往病史、近期就诊信息等动态健康信息，完善家庭健康档案。根据家庭结构与成员个体情况，制订健康管理计划，并根据服务情况及时更新。

（二）健康知识的传递与咨询

提供签约家庭健康咨询，普及健康知识，促进签约家庭树立健康意识，引导家庭成员学习并掌握心理卫生、膳食搭配、疾病预防等相关知识，指导处理家庭健康应急事件。

（三）健康行为的干预与指导

培养签约家庭自我健康管理能力，促进其维护和改善自身健康，对家庭成员实施健康管理风险评估，对亚健康状态及抽烟、酗酒等不良行为采职针对性干预措施，促进签约家庭成员建立健康的生活行为方式。