微生物实验室管理规章制度

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微生物实验室管理规章制度范文第1篇

【文章编号】1004-7484（2014）06-3941-02

医疗安全和医疗质量是医院管理的核心， 对患者安全的关注成为政府部门、医疗机构、卫生管理者、医务人员共同关注的问题[1] 。医院检验科是重要的医学实验室， 检验人员密切接触患者血液、体液及排泄物等具有高度传染性的物质， 存在巨大的生物安全隐患[2] 。为加强检验人员的自我防护， 降低职业暴露的风险， 防范与杜绝对患者的医源性感染，确保人类生存环境的生物安全， 我对检验科生物安全隐患进行了调查和分析， 现报道如下。

1 检验科生物安全管理的现状

1.1 规章制度不健全，落实不到位 现在各级卫生行政部门对医院感染管理比较重视，医院不断加强医院内感染的监测和管理，医院也成立了感染科，但往往侧重于临床科室的医护人员和患者的感染防护，对检验科等医技科室的重视程度不够，监控力度不强；检验科内预防感染的措施及制度不健全，对突发事故如血液或体液的飞溅污染，穿刺时利器的损伤，细菌分离鉴定时的污染等没有应急方案，缺乏感染后检测制度，有制度也有落实不到位的现象。

1.2 人员自我保护意识淡薄 检验科人员在校学习医院感染专业知识甚少，缺乏相应的消毒隔离和无菌技术知识，特别对医院感染新知识，新动态了解不多，思想上重视不够。对医院感染管理规定不适应，为了操作方便，不严格按实验操作规程和规章制度办事，忽略了自身防护和对患者的保护。

1.3 感染管理执行不规范，增加感染风险 检验中用的一次性用具使用后随意丢弃，与生活垃圾混在一起，未进行严格的无害化处理。在日常工作中，检验人员经常进行搅拌、震荡、离心、敲打、超声波破损等操作，产生大量的微生物气溶胶，工作人员吸入污染的气溶胶即有可能引起实验室感染[3]。因此，检验人员长期密切接触具有高度传染性的物质，存在巨大的生物安全隐患，检验科作为病原体集中的高危区域，常成为医院交叉感染的源头科室[4]。各类标本在试管或其他器具中未盖严即直接离心或振荡操作，造成标本外溢污染离心机或振荡器；

1.4 实验室布局不合理，防护设施不全 基层医院由于条件较差，检验科实验用房紧张，更谈不上布局合理，甚至无污染区、半污染区、清洁区的划分，有的甚至工作区和生活区在一个空间，患者及家属随便进出实验室，因此增加了医源性感染的机会。消毒液浓度不达标，配备紫外线灯、隔离衣、防护眼镜等防护设施数量不足不全。甚至不配备防护设施。随着我国新型医疗体制改革方案的出台，这些现象有望得到解决。

2 检验科生物安全管理的防护对策

2.1 建立健全制度，加强学习管理 根据实际情况，制定切实可行的管理制度和措施，建立消毒隔离制度并严格执行，科主任亲自抓好制度落实。要定期进行岗位培训，加强检验科人员专业知识和专业技术的同时，认真学习《消毒技术规范》、《医院感染规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等文件，加强医院感染知识和检验科规章制度的学习。对新职工或实习生、进修人员进行岗前培训学习时，要将医院感染知识和检验科规章制度作为重点学习内容。并定期组织考试。日常工作中，检验科要自觉遵守医院感染管理规章制度，认真执行医院感染管理规章制度与消毒技术规范，严格按照检验科SOP文件操作。医院成立监督检查小组，监督制度贯彻执行。医院感染科要加大对检验科消毒隔离和医疗废弃物管理等方面的督查力度，派专职人员深入科室检查指导医院感染制度执行情况。

2.2 提高自身防护意识 通过对医院感染知识及其危害的宣传，切实树立自我防护意识。在工作区设立警示标志，严禁摆放个人物品，严禁将食物、书籍、报纸等带入工作区；加强生物安全防护意识，检验人员上班时须穿工作服、戴工作帽， 必要时穿隔离衣、戴口罩和眼罩， 操作时戴医用乳胶手套。要注重每一个操作环节， 如标本采集、标本运送、标本接受、标本分离、标本检测、废弃物处理等的安全防护， 执行相应的安全防范措施。 注意手卫生。开展对物表、空气、工作人员手等的卫生监测。检验人员每年应体检一次， 接种疫苗， 建立健康档案，加强自身防护。当检验人员发生职业暴露时， 如发生针刺或者其他利器损伤时应让伤口血液自然流出， 并用流水冲洗口， 不应挤压， 擦拭伤口， 最后用活力碘或75%乙醇消毒并包扎伤口。如眼部或眼结膜被血液污染， 应立即用洗眼器冲洗。为采集血液标本时一定要用带帽的试管，以防离心时汽溶胶污染实验室空气。同时，应对离心机内部定期消毒。

2.3严格执行医院感染管理规章制度

2.3.1 保持实验室内卫生清洁。每天对室内空气、各种物表及地面进行常规消毒。每日用紫外线灯在室内进行1小时的照射消毒，桌面等物体表面每天上班前和工作结束后用含氯消毒剂擦拭消毒。定期监测84消毒液浓度是否合适，做好各种消毒记录。院感科应定期进行检查。

2.3.2 严格执行无菌操作规程。 微量采血应做到一人一针一管一片；每位病人操作前消毒或洗手。无菌棉签、棉球开启后4小时未用完的，应重新灭菌。强化检验人员洗手依从性，配置感应式、肘式、脚踏式水龙头[5]，普及推广“六步洗手法”[6]，在每个洗手池上方张贴“六步洗手法”示意图，督促执行，随机抽查。

2.3.3 使用合格的一次性检验用品，废弃物按规范处理。检验科的血液、体液、分泌物、排泄物等样本来自于病人，多带有大量的病毒或病菌，是极其危险的传染源，应将其装入回收桶中，高压灭菌后再装入黄色医用垃圾袋内，集中回收统一焚烧，并做好登记记录。废弃物严格分类处理，试剂的外包装，按生活垃圾处理。使用完的试剂瓶根据试剂性质分类进行酸或碱处理，再浸泡于一定浓度的含氯消毒剂中，30分钟后焚烧处理。酶标板、加样头浸泡于一定浓度的含氯消毒剂中，30分钟后毁形焚烧处理。微生物室用过的培养基，微量生化管，棉签，鉴定板，血培养瓶等高压灭菌后再装入黄色医用垃圾袋内，集中回收统一焚烧，并做好登记记录。采血针头必须用黄色利器盒盛装，统一毁形焚烧处理。

2.3.4 检验设备及各种器具应及时消毒、清洗。定期对微量加样器、试管架、吸耳球、显微镜等检验用具、计算机键盘、鼠标、电话等办公用品用含氯消毒剂擦拭消毒。水浴箱定期更换。冰箱一周用75%的酒精擦拭内表面消毒。安装洗眼器，在发生意外血清飞溅到眼部时，对眼部及时的进行冲洗。

2.3.5 检验仪器废液处理。各种仪器的废液应在废液桶内加入含氯消毒剂消毒后，再倒入下水道。医院污水必须经消毒处理后才可排放。

2.3.6 检验报告单采用计算机管理系统。申请单和报告单分开。电脑打印报告单，这样就解决了报告单消毒的问题。若无条件打印，可用微波炉进行消毒。

3 讨论

加强检验科生物安全管理，对于减少和避免医院感染事件的发生至关重要。生物安全管理体系文件是描述生物安全管理体系的一整套相互关联、相互制约、相互支持的系统化文件，是开展各种生物安全活动的依据，具有法规性、惟一性和适用性。各医院检验科应建立行之有效的生物安全管理体系，规范人员行为及相应的实验室活动，预防感染事故的发生，防止病原微生物外泄，从而保证人员及环境的安全健康。

总之， 检验科生物安全管理工作是一项综合管理工程， 既有对国家有关法规的学习和执行， 也有医院科室生物安全管理相关制度及措施的建立和实施， 更重要的是必须常年坚持不懈地去履行。

参考文献：

[1] 王羽. 第19次全国医院感染学术年会暨第6届上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）联合会议上的讲话[ J] .中华医院感染学杂志， 2010， 20（14） ： I.

[2] 刘传玲. 检验科医务人员标准预防现状调查分[ J] . 中华医院感染学杂志， 2009， 19（19） ： 2570-2572.

[3] 夏维，胡红兵.儿童医院检验科的生物安全隐患及管理对策][ J].中华医院感染学杂志，2009，19（1）：84-86.

[4] 林凯，马红雨，魏利召等.检验科医院感染管理的现状与措施[ J].中华医院感染学杂志，2008，18（4）：548-549.

微生物实验室管理规章制度范文第2篇

摘要：高校院系实验室主要承担教师的科研任务、本科生的毕业论文实验和部分课程实验教学任务，因此在管理上显得较为繁琐与复杂。本文结合肇庆学院生物园实验室近1年的管理经验，探讨建立节约和高效的高校公共实验室管理方法，提出了开放管理、资源共享、师生共管、责任到人、完善制度的管理方法。

关键词：公共实验室；高效管理；资源共享；师生共管

中图分类号：G647 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）49-0019-02

高等院校中理工科教育与实验教学紧密相连。实验教学的重要基础条件是实验室的软、硬件建设和管理，其运行效果极大的影响着实验教学、服务科学研究和增强社会服务能力的质量，对高校教育举足轻重[1-2]。目前，我国高校，特别是二本院校，综合各方面因素（如经费、实验室面积等），还没能力在短时间内给每位教授或博士提供独立的实验室用于科研活动，这就使得以学院或专业为单元设立的公共实验室将在很长一段时期内存在，集中了教学和科研的功能[3]。但是近几年高校在校人数不断增加，使得公共实验室面积短缺现象日益凸显，同时实验室工作人员的工作量也不断增加，如何高效运行高校公共实验室迫在眉睫。

一、实验室管理方法

肇庆学院生物园2003年开始筹建，2005年1月通过专家验收，成为校级重点实验室。园内设有包括植物学、动物学、生物化学、植物生理学、动物生理学、微生物学、遗传学、食用菌、农产品加工、生物工程等30多间实验室，拥有系统显微镜、酶标仪、高效液相色普仪、原子吸收分光光度计、紫外分光光度计、高效离心机、凝胶成像系统和光合作用测定仪等先进设备，可承担全院老师的科研任务以及近100名本科生的毕业论文实验。如何使实验室高效的运作，本人结合多年工作经验，主要从以下几方面着手：

1.生物实验室的规划。生物园实验室是生物学专业学生用于专业实验、科研活动的主要场所。行之有效的实验室管理能够减少或避免一些常见事故，如污染、结果误差等；此外，做好生物实验室的规划能使工作做到事半功倍的效果。因此有必要对生物园实验室做个规划，具体包括如下：

（1）分区规划明确。生物学实验虽然类似，但又有很大区别，容易混淆，考虑到专业方向和实验要求不同，一般应分为下列区域：a：原材料存放区；b：预检区；c：实验或检测区；d：试剂存储和准备区。

（2）功能布局合理。生物实验试剂或原材料很多要注意避光、避开化学、震动、噪声、强电磁场等污染源及易燃易爆场所。每间实验室设置一个小衣帽隔离间；从样品采集到产物分析区（间），保持单向流动顺序。

2.分工与合作。生物实验室实验人员在工作和管理上要合理分工，相互协作：做好自己专职职责的同时还要承担一些其他工作任务。此外，生物实验室人员既要负责教学、科研任务的相关实验，还要兼任技术、设备和安全管理员等职位，做到全方位的负责任。

3.设备维护和保养。保障实验顺利进行的前提之一是仪器设备状况良好。首先必须做好实验室仪器设备使用、维护和维修记录，其次仪器还要定期保养和校准。确保所有仪器设备是有计划、科学的操作运行，以及有定期保养，从而保障生物实验的正常开展。

4.实验技术人员培训和能力提高。实验室技术人员是生物实验室正常运转的核心。除了规范管理制度外，实验技术人员还要做到岗位职责分明、技术熟练、爱岗敬业。为了提高实验技术人员水平，可通过自学、参加培训教程以及一些会议，提高自身技术水平，更加适应实验室工作。

5.建立开放实验室，充分发挥现有资源的作用。高校实验室普遍存在小部分实验室使用率低的问题，生物园因地处相对偏僻以及相比新建理工大楼综合能力低下，教师学生都不愿意去。为了解决这一问题，除了提升生物园实验室综合能力以外，将生物园实验室面向学生建立开放性实验室无疑是解决此问题的一条有效途径。开放实验室，就是在正常实验教学安排以外的时间向学生开放实验室，学生在实验技术人员的指导或监督下可以自行开展实验研究，充分利用起实验室资源的同时有助于激发学生对实验的积极性与创造性[4]，同时可以较好地缓解理工大楼紧张的使用率，促进实验室教学和管理水平的提高[5]。

6.责任管理，师生共管。师生参与实验室的管理和维护，不但能培养学生的主人翁意识，而且能确保教学、毕业论文实验的顺利运行。专业实验和毕业论文实验是占用实验室最久的两个实验，学生在指导老师指导下开展实验和使用仪器设备。指导老师或实验室管理人员在进行专业实验或毕业论文实验期间，对每一间实验室和实验室内的主要仪器均安排学生来负责，学生通过培训后上岗；但对于贵重或比较复杂的仪器由专门的老师负责，每间实验室和每台实验仪器责任人都标识在门上和墙上，方便联系及监督。做到专人看管，负责到底，有力的保证仪器的正常运行以及实验的顺利开展。这种用与管有机结合在一起的分工负责管理，大大降低了管理成本，在时间上和人力上都做到了最大的节省，并能有效地提高了管理的效能[6]。

7.建立实验室管理规章制度。根据生物园自身特色制定一系列相关实验室管理的规章制度，制度应当从人员配置、实验室开放^程管理、课题申报、成果验收等环节逐步完善，从而达到实验室教学管理工作规范化、高效化和科学化。

二、总结

由于学院里的专业方向多样多异导致高校院系公共实验室的管理比较复杂，需要合理的规划和管理，高效率的运行，需要全体实验室技术人员、管理人员的共同参与、合理分工与协作，同时需要学校领导的关心和重视。另外，从目前国内高校，特别是二本地方院校总体情况分析，存在教学为主，科研为辅的问题，且科研经费短缺，科研基础薄弱，导致大部分高校尚没有能力在短时间内给每位教授或博士提供独立的实验室，公共实验室在今后很长一段时期内仍将是高校实验室管理主要形式，在此形势下，积极探讨高效节约型的实验室管理具有重要意义。

参考文献：

[1]Federici G.，Bernardini S.The new Italian course of post-graduate education in laboratory medicine[J].Clin.Chim.Acta，2008：393.

[2]王曦晖，方玲.医学实验室标准化管理的思考与探索[J].感染与管理，2012，（3）.

[3]汤华，谢俊，向福英，韦双双，王罗霞.生物技术综合实验室管理科学化的探索与对策[J].海南大学学报（自然科学版），2007，25（4）.

[4]杨潇.二级院系实验室管理现状及管理对策研究[J].山东工业技术，2014，（6）.

微生物实验室管理规章制度范文第3篇

第一条 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本规范。

第二条 本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。其它医疗机构，参照执行。

第三条 各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。

第二章 医院感染管理组织与职责

第一节 卫生行政部门

第四条 县以上卫生行政部门负责对辖区医院感染管理工作进行监督管理，并落实专人兼管医院感染的监督管理工作。

第五条 卫生部成立医院感染管理专家咨询委员会。医院感染管理专家咨询委员会成员包括医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。

第六条 卫生部成立的医院感染管理专家咨询委员会履行下列职责：

一、进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。

二、协助卫生部拟订有关医院感染管理的标准和规范。

三、协助卫生部对全国重大医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。

四、进行医院感染控制的技术指导与研究。

五、完成卫生部交办的其它相关任务。

第七条 省、自治区、直辖市卫生行政部门成立省（含自治区、直辖市，下同）医院感染管理专家咨询委员会，成员包括省内医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。

第八条 省医院感染管理专家咨询委员会在省卫生行政部门领导下履行下列职责：

一、 结合本地实际情况，进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。

二、根据国家有关医院感染管理的政策法规和规章制度，拟订实施细则。

三、对本地区的医院感染管理工作进行技术指导。

四、协助对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。

五、对本地区医院感染管理的相关课题进行研究。

六、完成省卫生行政部门交给的其它相关任务。

第九条 计划单列市、地（市）、县卫生行政部门可参照第七条、第八条成立医院感染管理咨询组织，履行相应的职责。

第二节 医 院

第十条 各级各类医院必须成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务处（科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在院长或业务副院长领导下开展工作。委员会的主要职责是：

一、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。

二、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。

三、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。

四、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。

第十一条 各级各类医院应根据本院的规模、性质设置医院感染管理机构或专职人员，由兼任医院感染管理委员会主任的院长或副院长直接领导。 300张床位以上的医院设医院感染管理科，300张床位以下的医院应配备医院感染管理专职人员。 医院感染管理专职人员的配备，1000张床位以上的大型医院不得少于5人，500 张床位以上的医院不得少于3人；300—500张床位的医院不得少于2人；300张床位以下的医院不少于1人。基层医疗机构必须指定专人兼职负责医院感染管理工作。

一、医院感染管理科（专职人员，下同）负责医院感染管理日常工作。

二、医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室，协调相关部门，具体负责全院医院感染控制工作的技术指导、管理与监督。

三、医院感染管理专职人员必须经过省级以上卫生行政部门指定的医院感染管理培训单位的培训，取得省级卫生行政部门颁发的《医院感染管理专业岗位培训证书》，考核合格方能上岗。

四、医院感染管理专职人员的晋升、聘任等享受卫生专业技术人员同等待遇。

第十二条 医院感染管理科（专职人员，下同）的主要职责：

一、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。

二、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

三、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

四、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

五、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

六、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

七、开展医院感染的专题研究；有条件的省市级医院、医学院校附属医院可建立实验室或研究室。

八、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。

第十三条 医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：

一、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。

二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。

三、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。

第十四条 护理管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：

一、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。

二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

三、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。

第十五条 总务后勤科在医院感染管理工作中应履行下列职责：

一、 负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。

二、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。

三、监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

四、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。

第十六条 药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责：

一、 负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。

二、 及时为临床提供抗感染药物信息。

三、 督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

第十七条 检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责：

一、 负责医院感染常规微生物学监测。

二、 开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

三、 发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

第十八条 临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：

一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

三、监督检查本科室抗感染药物使用情况。

四、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

六、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

第十九条 医务人员在医院感染管理中应履行下列职责：

一、 严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

二、 掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

三、 掌握医院感染诊断标准。

四、 发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

五、 参加预防、控制医院感染知识的培训。

六、 掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

第三章 医院感染知识培训

第二十条 省卫生行政部门应建立医院感染管理专职人员岗位培训制度，指定具有培训能力的单位承担本省医院感染管理岗位培训任务。培训单位的师资和全国医院感染监控网单位的专职人员应经全国医院感染监控管理培训基地培训。

第二十一条 医院继续教育主管部门必须对各级管理和医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训。培训内容包括：管理知识和专业知识。 管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度等，各类人员均必须掌握。 专业知识：应根据专业/职业的特点决定。各级管理人员应了解医院感染管理工 作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识；医务人员 应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确 使用和标准预防等相关知识；工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相 关消毒药械的正确使用等基本知识。

第二十二条 医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3 学时，考核合格后方可上岗。

第二十三条 医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时。

第四章 医院感染的监测

第一节 医院感染病例监测

第二十四条 医院必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

第二十五条 医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。

一、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。

二、医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10％，漏报率应低于20％。

三、县以上医院和床位数3300张的其它医院，应逐步开展监测资料的计算机管理，对监测资料进行趋势分析。

第二十六条 医院应在全面综合性监测的基础上开展目标性监测。

一、省（市）级以上医院及其它有条件的医院每年应开展1～2项目标性监测。

二、监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。

三、县以上医院和床位数3300张的其它医院，应对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

四、每项目标监测开展的期限不应少于1年。

五、应定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终应有总结报告；监测结束，应有终结报告。

第二十七条 100张病床以下、100～500张病床、500张病床以上的医院医院感染发病率应分别低于7％、8％和10％；一类切口手术部位感染率应分别低于1％、0.5％和0.5％。

第二节 消毒灭菌效果监测

第二十八条 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法见《医院消毒技术规范》。

一、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须<100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。 应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。

二、压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B－D试验。生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。

三、环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。

四、紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于100mW/cm2，使用中灯管不得低于70mW/cm2照射强度监测应每半年一次。生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90.00％以上，人工染菌杀灭率应达到99.90％。

五、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品：应每季度进行监测，不得检出致病微生物。

六、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品：必须每月进行监测，不得检出任何微生物。

第二十九条 进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤、粘膜的医疗用品：应符合《医院消毒卫生标准》（GB 15982－1995）（见附录三）中4.2 规定。监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB 15982－1995）。

第三十条 血液净化系统：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须￡200cfu/ml，出口液的细菌菌落总数必须￡2000cfu/ml，并不得检出致病微生物。

第三节 环境卫生学监测

第三十一条 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应每月对手术室、重症监护病房/室（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。 监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB 15982－1995），卫生标准应符合《医院消毒卫生标准》（GB 15982－1995）中4.1规定。

第五章 医院感染的控制

第一节 医院感染散发的报告与控制

第三十二条 当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。

第三十三条 科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下。及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。

第三十四条 确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。

第二节 医院感染流行、暴发的报告与控制

第三十五条 医院感染流行、暴发的报告：

一、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务处（科），并通报相关部门。

二、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门；全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。

三、当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。

四、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。

第三十六条 出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：

一、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。

二、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：

1、 证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。

2、 查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

微生物实验室管理规章制度范文第4篇

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染。包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染.但不包括入院前已开始或者人院时已处于潜伏期的感染。医院感染亦称医院获得性感染或医源性感染。广义的医院感染指病人、病人家属和医务人员等在医院(或卫生保健机构)获得的感染,狭义的医院感染指病人(主要是住院病人)在医院(或卫生保健机构)获得的感染;一般而言,人们所指的医院感染是狭义的医院感染[1]。医院感染随着医院的建立而出现,随着医学的发展而日益严峻。医院感染除可导致住院病人死亡和预后不良,还可增加病人、医院和公共卫生的负担,医院感染事件爆发甚至还可影响社会的稳定。医院感染已成为世界各国各级医院面临的突出公共卫生问题,是当代临床医学、预防医学、医学微生物学和医院管理学的重要课题。

目前国外医院感染率一般在5～l5 %之间。根据世界卫生组织对14个国家55所医院的医院内感染现患率调查,住院病人医院内感染发病率平均为8.7%,其中最高的是东地中海和东南亚地区国家,分别为11.8%和10.0%;在美国,1993年医源性感染已经成为第四位死因,导致每年88000病人死亡。2003年我国医院内感染监控网现患率调查,医院内感染例次现患率平均为4.95%,其中现患率为6.00%以上的医院为31所,最高现患率为11.55%[2]。我国与其他国家医院感染率的差异可能同以下因素相关:(1)监测资料的收集方法、时间可直接影响监测结果;(2)医院感染的诊断标准可影响调查结果;(3)各种主客观的漏报(如临床医师参与不够、临床微生物实验室水平欠缺);(4)各级各类不同规模医院的内在因素也造成感染率的差异[3]。

现对医院感染的研究,按照医院感染发生的三个主要环节分感染源、感染传播机制、易感宿主三方面进行,研究危险因素也可以是从这三个环节入手。现代医学的发展,特别是近年来介人性诊疗方法的开展,放疗、化疗以及滥用抗菌药物等使医院感染发生的影响因素复杂化,与医院感染影响突出的因素有致死性的原发疾病、全身广谱抗生素的应用、伤口引流、免疫抑制剂的应用、机械通气、免疫缺陷、留置导尿、长期住院和高龄等,总的来说,国内外研究比较一致的医院感染的主要危险因素包括:(1)病原体的特性,如耐药性,目前半数以上的医院感染由耐药菌引起;(2)病人的易感性,如婴幼儿、老人、患有免疫力低下疾病和慢性病的病人、营养不良者、皮肤黏膜受损者等均是医院感染的高危人群;(3)接受介入性诊断和治疗,插管或机械通气时间的长短等;(4)手术;(5)使用抗菌药物治疗,特别是联合用药和静脉途径用药;(6)使用细胞毒性和免疫抑制药物;(7)住院总日数;(8)卫生设施等环境因素;(9)是否做好清洁、消毒等卫生措施;(10)入住ICU[1]。

有描述性研究文献,多是利用己有的资料或对特殊调查的材料如检验结果按不同的科室、感染部位、感染人群等分组得出感染的分布情况,可以为建立病因假设探出病因线索。回顾性研究则主要是通过回顾性查阅某一时段所有出院病例得出感染率,这种方法资料易得齐全,省时,不存在漏报问题,是日前研究中较多采用的方法。前瞻性研究是选定人群,对之进行追踪观察,获得不同结局。该方法获得资料可靠,并可直接获得感染发生率,但因研究设计要求更严谨,且需要一定时间,费时费力,故目前开展较少。研究医院感染危险因素一般用病例对照研究方法,选择已感染病例作为病例组,未发生感染病例作为对照组,分别调查其各自对某些危险因素的暴露情况,以判断危险因子与医院感染的关联情况。在危险因素的选择中,必须考虑到其他因子的影响,这个因子可能是混杂因子。也就是说研究中必须注意混杂偏倚的存在。单因素分析不能控制混杂因子和因素间的交互作用,故常采用多因素的、Logistic回归分析,既可以同时分析多个因素,而且得出的结论较可靠。如国内学者黄辉萍等[4]利用回顾性队列研究探讨综合性医院的医院感染发生状况及危险因素,发现年龄、性别、病区等是院内感染的关联因素,经logistic回归分析筛选出感染前使用抗生素、介入性诊疗、性别和病区是主要危险因素;韩佳音等[5]应用病例对照研究和logistic回归分析,确定年龄、住院天数等26种单因素与医院感染相关。舒明蓉等[6]研究发现肝硬化、血液病、气管插管等21个因素为院内感染的危险因素。总的来说,目前医学界普遍同意Freeman将医院感染的危险因素分为宿主因素和医源性因素的分类方法[7],但是不同的研究对危险因素的归类总是没有统一的结论。欧美国家研究发现尿道感染常排在医院感染的首位,其次为手术部位和皮肤粘膜、下呼吸道感染,这与我国的下呼吸道感染排首位大相径庭。国外学者Kampf[8]等利用现况调查的数据分别进行了单变量和多变量分析,发现与尿道感染、下呼吸道感染、外科手术位置和败血症有关的危险因素。Ritesh[9]等利用单因素、多因素logistic回归分析对ICU病房院内感染危险因素进行了探讨,但是由于样本量较小,无法进行分类,仅可作为较大研究的参考。Floret[10]等利用已发表文献,根据病人类型,对院内感染危险因素进行了排序。在不同基础疾病的人群、不同的科室、不同的医院和国家,医院感染的危险因素也有所区别。其中关于病人的年龄、性别是否为危险因素总是存在较大争议。可见国内外已对医院感染已经开展了大量的调查研究,对感染的现状的研究提示医院感染高发科室、人群及病原体的变迁等,对感染危险因素的研究揭示影响病人及感染发生的可能原因,这些研究取得了很多成果,对于指导医院感染管理、控制工作都将提供很大的帮助。但总的来说,描述性研究较多,定量的分析性研究做的较少,研究内容深度不够。医院感染的研究方法多使用一般的回顾性方法,医院感染的前瞻性研究尚停留在初期。提示今后的研究中应注重这些方面。

从医院感染发展过程,可以看出用传统的微生物学、传染病学、病理学和流行病学方法研究医院感染显然还不够,因此,必须对医院感染所涉及的微生物、感染源、传播途径和形式、易感人群、各种医疗操作,特别是侵袭性操作,合理使用抗菌药物,医务人员的医德、医风和消毒隔离制度以及医疗机构的建筑设计和卫生设施等方面进行全面研究,才能控制医院感染[2]。因此认为,今后的医院感染防治工作还需要从以下几个方面入手:(1)完善感染管理机构,建立有效的三级监控网络。成立由院领导、相关专业专家和专门从事医院感染管理的工作人员组成的医院感染管理委员会,作为医院感染的监督和检察机构,建立由医院感染管理委员会、感染管理专职人员(感染管理科)和兼职医务人员(科室医院感染管理小组)组成的三级监控网络,按照各自的职责做好感染的监控。医院感染科根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准,拟定全院医院感染控制规划、工作计划,组织制定医院和各科室医院感染管理规章制度,经批准后,具体组织实施、监督和评价。将感染监控室的重点科室管理纳入到护理部正常管理之中,通过经常的互通信息,团结合作,严格控制医院感染的不安全因素 。感染管理委员会定期对重点科室进行监督、检查、指导,感染科每月对空气、医务人员的手、物体表面、消毒液及无菌物品进行微生物学监测。根据不同对象、不同物品建立定期检查制度,明确规定检查的重点。科室按规定进行自检,感染科随时抽查和定期检查,将检查工作形成制度化。(2)加强感染病例报告制度。确保医院感染病例的报告及时准确。医院感染病例的报告,是感染监测、监控、管理、获得第一手可靠的资料的前提,是指导工作、提高医疗质量的基础。临床医务人员在诊疗过程中随访观察,密切注意病人的各项指标,在感染发生后及时填写感染病例记录表,做好各项登记。这也是医院感染的前瞻性调查,是获得准确的医院感染发病率和采取集是有效的预防措施的必要步骤。(3)建立和完善医院感染管理体系,将其纳入质量保证体系。医院感染是影响医疗质量的重要一环,因此在医院质量控制中,必须把医院感染管理作为其中的一个重要组成部分,严格质控,保证医疗质量和医疗安全。医院感染监测不只是追求监测科室资料的数量,而要重视监测资料的质量翰,重点放在环节质量上,对存在的问题寻找原因,有针对性地制定有效的防治对策。加强重点科室如手术室、供应室、感染科的管理,提高整体预防措施,达到预防工作和管理制度的规范化,以确保病人、病人家属和医护人员的安全[11]。(4)开展医院感染在职教育,加大对护理人员院内感染知识的培训力度。在加强对护士进行“三基”理论知识的培训时,护理管理者要把医院感染管理的知识纳入到护理理论的培训考核中,使护理人员能自觉的学习感染防治知识和自我防护知识,增加护理人员主动预防的观念。护理部应与感控科一起举办院内感染管理知识培训班,内容包括《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《消毒技术规范》、《医院感染管理规范》等,在制定护理操作流程、规范护理操作的同时,与感控科一起制定护理质量感染控制标准、病区消毒隔离制度等,并督促制度措施的落实,以提高护理人员在临床工作中的感控意识。通过开展不同形式、不同层次的医院感染管理在职教育,普及医院感染的基本理论知识、监测标准,提高全员参与感染管理的意识,使各项制度得以认真执行,管理工作得到加强[12]。

总之,医院感染是一个全球性有关医院人群健康的重要问题。随着医院现代化的发展,医院感染也在不断改变着自身的特点,不仅给病人预后带来不同程度的危害,也严重威胁到社会的稳定。所以控制医院感染对于提高护理质量、保障病人医疗安全、不断提升医院经济效益和社会效益有着重要作用。

参考文献

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[3] 周彦娇,张 鹏,吴尚为等.医院感染的病原体及耐药现状[J].中华医院感染学杂志,2005,15(7):1317-1320

[4] 黄辉萍,许能锋,连羡玉,等.医院感染危险因素的回顾性队列研究[J].海峡预防医学杂志,2007,13(6):11-13

[5] 韩佳音,卢次勇,林立丰,等.医院感染危险因素的病例对照研究[J].中国消毒学杂志,2008,25(4):369-372

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[7] 夏祥碧, 刘力克, 刘亮. 医院感染影响因素的病例对照分析[J] .中华医院感染学杂志, 2003 , 13 (4) : 315 - 317

[8] G.Kampf,P, Gastmeier,N.Wischnewski,et al. Analysis of risk factors for nosocomial infections-results from the first national prevalence survey in Germany[J]. Journal of Hospital Infection(1997)37:103-112

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[10] N. Floret, P. Bailly, X. Bertrand, et al. Results from a four-year study on the prevalence of nosocomial infections in France-Comte:attempt to rank the risk of nosocomial infection [J]. Journal of Hospital Infection(2006)63,393-398