物理治疗研究
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物理治疗研究范文第1篇
膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种由老龄或其他原因如创伤、关节先天性异常、关节畸形等引起，以关节软骨退行性病变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病，临床可有关节疼痛、活动受限和关节畸形等症状[1-5]。KOA的治疗方法主要包括手术治疗、药物治疗及物理治疗等。越来越多的学者注意到综合治疗在其治疗中的重要性。兹对KOA的物理治疗方法进行梳理，以期为临床治疗提供借鉴和帮助。
1 针灸疗法
1.1 治疗原理 针灸疗法是中医药治疗的传统优势手段，通过穴位选取、进针手法配合，疏通经络、散寒除湿、活血化瘀、消肿止痛、扶正祛邪。毫针刺激穴位，可以通过神经传导提高机体痛阈，抑制痛觉中枢，增强机体免疫功能，而发挥镇痛效应[6]。
1.2 治疗方式及方法 包括传统针法、传统灸法、温针灸疗法、电针灸疗法、针灸配合药物疗法、针灸配合推拿手法等[7，8]。一般选取内膝眼、外膝眼、阳陵泉、阴陵泉、足三里、大仑、膝阳关、梁丘、犊鼻、血海等常选穴位。毫针直刺穴位，以得气为度定深浅，根据中医证候，补泄结合，通过刺激强度、持续时间、配合手法及联合手段等不同，进行辨证施治。大量的研究表明，针灸疗法在膝骨关节炎临床治疗中具有明显优势，不仅在镇痛方面疗效独特，而且在膝关节稳定性的维持、恢复膝关节附近相关肌群肌力、保护膝关节功能方面具有良好的疗效[9-14]。其中，温针灸、电针灸镇痛更好，针灸配合药物疗法更有利于镇痛及保护关节功能；针灸配合推拿手法能更好恢复肌力，维持膝关节稳定。
2 电疗法
2.1 治疗原理 电流通过人体时，能使人体中的离子浓度发生变化，并对细胞膜通透性、组织兴奋性、神经系统和末梢血管等产生影响，调整神经系统功能状态，使痛觉传导受到抑制或阻断，降低末梢神经敏感性，提高痛阈而止痛；改善血液循环，促进组织修复；刺激肌肉组织，引起肌肉收缩，锻炼关节功能。
2.2 治疗方式及方法 电疗种类繁多、方法各异，在KOA的治疗中也应用甚广。李忠等[15]采用超短波照射治疗，选取工作频率为40.68 MHz，波长730 cm，电极面积为27.0 cm×18.5 cm，间隙皮肤2～3 cm，对置放置于膝关节前后，温热量。每天1次，每次20 min，15次为1个疗程。1个疗程结束后间歇5天，再进行第2个疗程。共2个疗程。治疗后患者Lequesne index指数较治疗前显著降低，具有统计学差异。超短波电疗法可改善关节局部血液循环，促进渗出物吸收，增强组织代谢，消炎镇痛，降低关节周围及韧带张力，改善关节软骨营养供给，修复受损软骨，恢复软骨厚度，提高膝关节的稳定性[15-17]。
中药离子导入疗法是我国学者对于直流电离子导入治疗方法的发展和贡献。该疗法是借助直流电将药物导入人体内，既可以直接引起离子浓度改变，又可以通过神经反射和药物，引起远处脏器或全身反应，产生治疗效果。毕晓杨等[18]选用天津中医研究所研究员王兆铭验方“祛痛消肿液”为导入液治疗KOA，根据病情选择膝眼、委中、曲池、昆仑等不同穴位，治疗1～1.5个疗程后，疼痛、压痛、肿胀和关节活动受限等指标的治疗有效率均超过92%[8，18]。临床医生越来越认识到药物离子导入治疗KOA的优势，也开始逐渐尝试导入新型中药制剂。赵秋芳等[19]的研究表明，正清风痛宁注射液离子导入治疗骨关节炎总有效率高达92.80%。电疗法还包括超刺激疗法、经皮电刺激神经疗法、中频电疗法、干扰电疗法、短波电疗法、微波电疗法等，均在临床应用广泛，在镇痛、消炎、改善局部血液循环、促进受损组织修复方面具有较大优势。
3 运动疗法
部分学者从KOA患者出现的膝关节功能受限、关节结构失稳的角度出发，探讨了运动疗法对于KOA的治疗意义[20]。还有研究学者将物理治疗中的水疗和运动疗法结合起来，试图探寻最佳的KOA治疗方法[21]。黎明等[22]的研究证实，采用综合运动疗法治疗KOA能提高疗效，同时降低近期及远期的复发率。徐守宇等[23]认为，疼痛引起KOA患者日常活动能力低下，导致肌肉等运动器官的废用。药物治疗是一种被动治疗，无法直接改善废用性肌萎缩；运动疗法不仅具有较强的镇痛效果，而且对末期KOA患者日常生活活动能力具有明显的改善作用。
目前，国外的运动疗法包含肌力训练（等长肌力训练、等张肌力训练、等速肌力训练）、关节主动及被动活动训练、本体感受训练、神经生理治疗和有氧运动。一系列个性化的运动处方治疗，可以改善KOA患者的运动功能障碍，缓解疼痛，增强躯体功能，消除或减弱导致运动功能障碍的相关因素，打破KOA发病过程中的恶性循环，延缓疾病发展[24]。
4 水疗法
水疗法包括温泉（热）水浴、水中运动等，主要通过水的热作用、机械作用和化学作用等，减轻关节所受负担及压力，促进血液循环，缓解粘连，软化组织，修复损伤关节，并具有强大的镇痛作用。王忠礼等[21]选取符合条件的KOA患者（主要排除传染病、发热、感染等水疗禁忌症），在温热水中进行站立、下蹲、行走等运动，结果显示水疗法能显著缓解疼痛，改善膝关节功能。
5 其他疗法
KOA的物理疗法中，还包括磁疗、温热疗法及手法治疗。手法治疗也是中医药治疗的传统方法，根据病情选择施法部位及具体手法，以舒经活络、调畅气血。磁疗主要通过产生微电流，刺激人体感受器，影响中枢神经系统功能，调节经络平衡，改善机体生理生化过程，提高免疫功能。温热疗法使热源接触体表，将热能传导至机体，通过温热和机械压迫作用，促进局部血液循环，改善组织营养，调节神经功能，加速组织再生及消炎止痛。
物理疗法治疗KOA受到绝大多数学者及临床医师的认可，欧洲抗风湿病联盟（The European League Against Rheumatism， EULAR）也认识到物理治疗在KOA治疗中的优势，将物理治疗在指南中推荐使用，与药物治疗、手术治疗并重[25]。物理疗法种类繁多、方法各异、各具特点，在临床实际应用中，各治疗方法并不是泾渭分明，而是相辅相成。电疗常联合针灸治疗、磁疗；水疗常结合热疗、运动疗法；针灸常与热疗、手法治疗等配合应用。物理治疗在KOA治疗中应用广泛、疗效突出，能有效克服药物治疗和手术治疗费用高、副作用较大等缺点，且与中医药传统优势结合明显，具有极大的应用发展前景，是当前治疗研究的热点和重点。
6 参考文献
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物理治疗研究范文第2篇
一、光敏化作用（Photosensitization）和光动力治疗（PDT）
光敏化作用是在有氧、光和敏化剂同时参与下的化学或生物化学变化，在生物学中叫做光动力作用（Photodynamic action）。根据反应机理可分为两种：敏化剂受光激发后可进行两种形式的反应：I型反应：基态光敏剂分子+底物分子自由基。II型反应：基态光敏剂分子+单线态氧。
光动力疗法(PDT)它是光敏化作用在医学上的应用。利用光敏剂（如血卟啉，吖啶橙，二氢卟吩等）能被病变组织摄取和滞留，正常细胞对光敏剂吸收很少且排除较快的特点，在氧存在的环境中和特定波长光照射下，引起光敏化作用破坏敏化剂所在的组织细胞，是一种对病灶，主要是癌症的治疗方法。
二、光动力治疗的简要发展历程
光动力治疗的历史可以追溯到4000年前，而近代的研究一般认为是始于1900年德国人Oscar Raab的发现，在光照射吖啶时可以敏化杀死草履虫；有意识地用染料结合光来治疗癌症的记录是1903年，Jesionek和Tappeiner用曙红在光照下治疗皮肤癌；1913年Meyer-Betz发现注射血卟啉后，照射阳光可以引起过敏反应；1925年Policard发现卟啉的光毒性作用，奠定了现代利用以卟啉为基础的染料色素作为光动力治疗药物的基础。1976年Kelly和Snell应用一种血卟啉衍生物（Hematoporphyrin derivative， HpD）治疗膀胱肿瘤取得成功，从此开始了光动力治疗的普遍应用。1974~1976年美国Roswell Park癌症研究所的Dougherty应用PDT治疗皮肤癌，开始了PDT对体表肿瘤的治疗。1980年日本Kato等人用HpD. Ar+泵浦染料激光、光纤及内窥镜成功地治疗了早期中心性肺癌，开始了PDT对腔内肿瘤的治疗。目前至少有二十个国家在进行癌症的光动力治疗试验和临床研究。20世纪90年代初,美国、加拿大、荷兰、日本、挪威等国先后将光动力疗法确认为新的肿瘤疗法。临床上使用的名为Photofrin的HpD制剂（主要含HpD二聚体的多聚物）已得到美国FDA（食品药物管理局）批准上市，此外批准上市的还有卟非姆纳（porfimer sodium),维替泊芬（verteporfin, visudyne）,5-氨基酮戊酸(Levulan、ALA )分别用以治疗食管癌、肺癌,老年性眼底黄斑病变,光化性角化病。欧洲、澳大利亚、新西兰批准上市M-ALA (Metvix)用以治疗基底细胞癌、光化性角化病。欧盟批准上市替莫泊芬( temoporfin, foscan)用以治疗头颈部癌。我国在光动力治疗方面的研究比美国、日本等国起步晚,但进步较快。目前治疗肿瘤的血卟啉(Hematoporphyrin,喜伯分),已经由国家食品药品管理局(SFDA)正式批准生产、销售并应用于临床。第二军医大学研制的癌光啉(PSD2007),1983年总后卫生部批准过度临床试用。上海复旦张江生物医药股份有限公司研制的氨酮戊酸及氨酮戊酸散(aminolevulinic acid)，海姆泊芬(hemoporfin)，多替泊芬(deuteporfin)，扬州生化制药厂研制的光卟啉(YHpD)，中科院化学研究所研制的竹红菌素均处于研究阶段。
三、用于光动力治疗的药物（光敏剂）
目前广泛用于临床的光动力治疗药物（光敏剂），如血卟啉衍生物（HpD），Photofrin等有以下不足：1.药物被皮肤组织吸收后能滞留长达达2个月，为防止引起正常皮肤的光毒反应，要求患者避光较长的时间；2.光动力治疗中630nm的红光是首选光源，因为该波长在组织中穿透深度大，而此类光敏剂在630nm吸收很弱；3.药物在肿瘤与正常组织间的浓度比不够大，治疗过程中有可能破坏了肿瘤周围的正常组织；4.对浅表恶性肿瘤较有效，对更深的肿瘤效果欠佳；5.HpD，Photofrin均为复杂的卟啉混合物，它们的化学组成和分子结构还未完全阐明，影响了光动力疗法机理的深入研究。
80年代中期以来，研究者纷纷开展新一代的光敏剂的研制，理想光敏剂的特征是：（1）化学结构和组分明确且稳定；（2）只在光照情况下，才有细胞光毒反应；（3）在肿瘤组织中选择摄入率高；（4）在人体内代谢速度快：（5）生化反应的结果能产生大量对细胞具有毒性单重态氧；（6）在600-800n m长波段，吸收系数大（7）配方简单，容易大量合成和保存。
除卟啉以外用于PDT的光敏剂有蒽醌、蒽吡唑、醌、占吨、菁、吖啶、吩嗪和吩噻嗪等染料化合物。它们中有些在光疗方面具有超过卟啉的优点。如在光疗窗口有强吸收，高的光敏效率，低的皮肤光敏性等。
1.国外第二代光敏剂
1.1酞菁类
1985年，以色列化学家Ben-Hur报道氯化铝酞菁对癌细胞的光灭活作用。此后金属酞菁配合物用于抗癌光敏剂的研究引起广泛兴趣。酞菁(phthalocyanine, Pc)又称酞花菁或四苯并四氮杂卟啉(Tetrabenzotetrazaporphyrin)。其特点是物理和化学性质稳定，在红光区的吸收系数是HpD的10-50倍，吸收峰在680nm，对组织穿透力提高20%，研究表明酞菁类化合物从皮肤中清除的时间比HpD更短。
1.2苯并卟啉衍生物（Bezoporphyrin Derivative, BpD）
BpD是由原卟啉（Protoporphyrin, Pp）与丁炔二酸甲酯（DMAD）经Diels-Alder反应得到的一类二氢卟吩光敏剂。研究发现BpD-MA能迅速从体内消除，在给药3小时左右就能产生最佳光动力治疗效果，只需避光3~5天，而不像PhotofrinⅡ那样需要4~6周。
1.3四羟基苯氯化物(Meso-tetrahydroxyphenylchlorin，m-THPC)
m-THPC的优点是单一的化合物，可大量制备。它与HpD相比具有红移的吸收光谱，吸收峰在652nm，已用于头颈部癌、恶性间皮瘤和复发乳腺癌的光动力治疗，对肿瘤治疗具有高选择性。
1.4二氢卟吩e6单天门冬氨酸酰胺（N-aspartyl chlorin，Npe6）
研究表明Npe6对小鼠移植性乳腺癌有高效的光动力作用，吸收峰位于664nm。
1.5红紫素（purpurin）
是疏水性光敏剂，在650nm左右有较大吸收，体内试验表明，在可见光辐照下能导致一种肿瘤坏死。初红紫素锡络合物（SnET2）已经进行治疗各种癌症（如原位癌，浅表移位乳腺癌等）的阶段性临床试验。
1.6亚甲蓝（Methylene blue）
瑞士和德国的红十字会用其来净化新鲜冰冻的血浆。这种光敏剂能有效杀灭细胞外的病毒。
1.7 5-氨基乙酰基丙酸（5-Aminolaevulinic acid 简称ALA）
用它来诱发生物体内的光敏剂是最近PDT试验的新方法。ALA不同于其他光敏药物，特点是给药方式可以是“涂抹式”，常用于治疗皮肤病，浅表性和结节性基底细胞癌，缺点是在皮肤中穿透不深。
2.国内第二代光敏剂
目前国内研发的具有独立知识产权有血卟啉单甲醚(Hematoporphyrin monomethyl ether, HMME)、竹红菌素类和二苯基卟吩(Diphenyl-2,3-dihydroxychlo-rin, DPCOH)。
2.1血卟啉单甲醚
由上海第二军医大学研制的一种单体卟啉，化学纯度可达99.8%，其在体内排泄快，对肿瘤细胞的体外光敏杀率与国外的第二代光敏剂ALA和BPD-MA相似。总医院顾瑛教授于1996年开始将其应用于鲜红斑痣的临床治疗，结果显示该药物组织选择性好，疗效稳定，病人避光时间短，是一种理想的治疗鲜红斑痣和视网膜黄斑变性的光敏剂。
2.2竹红菌素
是我国特产的天然光敏物质。竹红菌素类化合物分离、纯化相对简单，结构明确，光毒性强、暗毒性低。蒋丽金院士从80年代至今做了大量的衍生物合成工作，中科院共合成约40种不同的竹红菌素衍生物，其中部分衍生物理化性质和光动力效应已达到或优于国外最新敏化剂，为竹红菌素的应用打下了重要的基础
2.3二苯基卟吩（DPCOH）
是中科院化学所合成的一类卟吩类光敏剂。光物理和光化学研究表明DPCOH具有很高的光动力活性，无氧条件下它能高效地光敏化产生自身负离子自由基。体外细胞实验表明光毒性是HpD的200倍以上，而暗毒性基本与HpD相当。
3.第三代光敏剂
如果将光敏剂和单克隆抗体连接，光敏剂就可以很容易在肿瘤细胞上找到靶点，从而大大提高光敏剂在病灶的富集作用，减少正常组织的损伤，这种方法称为“光免疫治疗”，这类光敏剂可称为第三代光敏剂，具有很好的靶向性，但生产和治疗费用相应较高。
四、光动力治疗方兴未艾，“光到病除”将成为可能
光动力疗法由于其选择性高，能有效地定位，处置方便，副作用小，所以具吸引力，是除手术、化疗和放射疗法外第四种治癌方法，将成为一种重要的医疗手段。除了治疗癌症，光动力疗法也被用于治疗其他的疾病，如上面提到的黄斑变性的眼病，还有光管壁整形，即用光动力的原理除去引起动脉粥样硬化的沉积在动脉壁上的糊状脂肪物质―粥斑，因为光敏剂除了易于在癌组织、新生血管处聚集外，还易于在粥斑处积累。光动力疗法在多种器官的癌症治疗中已经开展临床试验，并且通过联合传统药物或治疗手段可以取得很好的治疗效果，并且随着光敏剂的研究和发展，将会有更多有效、廉价的光动力治疗药物面世，相信在不久的将来利用优良的光敏剂来治疗癌症，杀死细菌，体外净化血液都将成为现实。
参考文献：
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物理治疗研究范文第3篇
关键词：公立医院；医疗服务质量；评价体系；医患关系
一、问题提出
随着我国GDP的不断增长，人民生活有了质的变化，对医疗服务质量的需求和要求也在不断提高，如何才能满足患者不断增长的需求，从而提高医院在行业内的竞争力成了各医院管理人员必须思考和正视的问题。我国医疗体制在近年来得到了不断的完善和发展，私人医院也在政府政策的支持和帮助下逐渐的在人民群众中占领了一定的位置，而公立医院体制上的不断改革也使得公立医院必须考虑盈利和收入的问题来应对市场竞争，由此，公立医院了解患者所需所想，从患者出发进而提高服务质量势在必行。那么，如何评价公立医院医疗服务质量，需要哪些参考指标，用哪些参考指标才可以对公立医院医疗服务质量做出客观评价就成为必须关注的问题。
二、建立以患者为中心的公立医院医疗服务质量评价体系
（1）评价维度的建立
本文通过对国内外相关文献的仔细阅读与分析，结合目前我国医患关系紧张、医疗卫生资源分配不合理、各地医保制度执行情况不统一等相关问题，通过新闻网络信息与实地考察，与患者进行非结构面谈以及问卷调查等方式收集患者信息并对其进行分析，初步得出我国公立医院医疗服务具有公益性、非营利性、多层次等方面的特点。根据这些特点，最终确定评价维度为医疗保证性、服务有形性、医风医德性、费用经济性、服务可靠性、服务响应性。
（2）评价指标的建立
评价指标可以分为两个部分，个人信息部分及医疗服务部分。
第一部分为个人信息部分包括患者性别、个人婚姻状况、患者年龄（每五年一限）、患者学历（分为高中以下、高中、专科、本科）、人均月收入（或家庭人均月收入）、就诊原因、是否异地就医、参保状况（商业医疗保险、基本居民医疗保险）、是否参加报销九个方面。
第二部分为医疗服务部分。从医疗保证性、服务有形性、医风医德性、费用经济性、服务可靠性、服务响应性六个维度来进行评价，具体内容如下表：
三、实证研究
（1）A公立医院简介
本文所设计的评价体系是从患者角度出发来评价公立医院医疗服务质量，则到A医院进行诊疗的患者群体是研究的目标人群，因此需要对A医院进行简单的了解。A医院为国家三级甲等公立医院，为当地龙头医院，近几年进行了医院内部设施建设，2013年新院区投入使用。设有20多个临床医技科室，全院共500名职工，其中300名专业技术人员，含副高专业技术人员40人，是集科研、教学、医疗三位一体的综合性公立医院。
（2）调查基本情况
本次调查针对A医院门诊患者和住院患者进行，共发放200份问卷，收回有效问卷176份，有效回收率为88%，其中门诊患者95份，住院患者81份。同时采用一对一问询交流的方式与调查对象进行交流，着重询问就医感受方面的相关问题，通过对患者人群的调查和总结发现，来A医院就诊的患者人群偏年轻化，已婚、本地居民前来就诊的占多数，患者当中收入中等或中等偏下的占多数，且大部分患者都持有基本医疗保险。在调查时还采取实地考察体验的方式，对公立医院医疗服务过程进行体验，以便做出客观准确的判断。通过与患者的直接交流，增强了调查结果的可信度，同时为初步判断数据分析所得结果提供大方向，通过调查人员亲身经历和感受，提高本研究调查结果的可信度。
（3）问题分析
通过调查结果的汇总和分析，结合A公立医院自身实际情况和所服务的患者人群特征及感受，发现A公立医院在日常医疗事务的提供中存在以下的问题：
①问题反馈处理不及时妥当，缺乏相应的反应机制。调查结果显示，在就诊患者中，有38%的患者认为问题反馈方便或者是较好，有26%的患者认为意见处理及时或者是好以上，并且通过一对一的询问，有68%的患者在意见问题反馈方面表示不清楚不知道A医院设有问题反馈处，不知道如何对医院的服务提出建议。在27%知道或者曾经反映过问题的患者当中，有86%的患者表示在再次就诊时并未发现自己的意见被采用，医院的管理或者服务有针对提出的意见进行相应的改进，但是，调查人员也发现，A医院其实设置了问题意见收集箱。由此可发现，在A医院的日常管理当中，并未对患者意见给予足够的重视，患者意见并未得到及时处理和有效利用。
②医院就诊流程设置复杂，就诊计划不合理。统计调查结果发现，78%的患者认为A医院的服务提供不及时，42%的患者认为医院空间布局设计不合理，53%的患者对医院的就诊计划表示不是很满意，在进行一对一调查时也发现，66%的患者对于医院排队的问题表示不满，认为医院安排的诊疗计划太过复杂，医院空间布局和就诊计划并不协调，患者往往要不停的在各个楼层穿梭才能完成一个简单的医疗项目，尤其是在进行抽血等一些要求时间的诊疗项目上，往往在路程和排队上浪费了宝贵的时间。
③医疗人员缺乏服务意识，服务没有做到以人为本。调查结果显示，在服务可靠性和医风医德性两个维度方面，患者的满意度较低。34%的患者对医护人员的服务态度选择了好或者是好以上，23%的患者对医患交流情况上选择了满意，37%的患者认为就医感受为好或好以上，46%的患者认为医生诊疗水平在好或好以上。从这些数据中可以反映出A公立医院医疗服务人员在应有的素质和能力方面的缺乏，没有做到以人为本。
④特殊服务存在漏洞，康复医疗项目空白。根据本文所得数据分析，认为在A公立医院当中，患者满意度最低的应该是特殊服务提供这一项目，包括个人特殊服务提供、互联网或电话专家预约、以及康复情况追踪调查等服务。随着现代化的发展，互联网已经成了人们生活中不可缺少的部分，渗透到了人们生活的方方面面，但A医院在进行互联网建设方面却未能满足患者需求。在实地调查和访谈中发现，87%患者没有进行过医院的互联网或者电话预约服务，大多数人不愿尝试的原因可以归结为害怕受骗、找不到医院官方网站、或者是觉得预约不能成功等。
（4）对策建议
根据A医院所体现出的问题结合调查中收集到的患者期望，本文认为有效提高A公立医院医疗服务质量的措施可以有以下几条：
①建立完善的评价反馈体制，加强反应机制建设。对于评价反馈体系的建设，需要医院各个部门的配合和协调。在借鉴其他先进国家评价体系的基础上，要结合本医院自身情况及我国实际进行相应的调节和修改，考虑医院等级评审时对医院的考核标准，关注当地发病率较高的病种，结合医院自身优势进行相应的调整，设置明确的医疗评价项目，并设立专门的考核小组，同时加强对患者及医生意见的反馈和处理。
②优化流程设计，善用管理人才。就医流程设计和优化问题可以从几个方面入手：用机器代替服务人员，减少患者接触的服务人员数量，并对服务人员进行专业统一的指导和培训，灌输相同的理念，为业务上相互沟通合作打下基础；流程设计应关注地理位置设置，医院的空间上相邻流程之间的地理位置应考虑到就诊时间和后续工作问题进行设置，同时相邻流程之间的工作人员要建立良好的信息交流和交接渠道，保证工作的连续性和正确性；多渠道开展服务工作，建立规范的预约制度，并对其进行监督，减少排队挂号就医的人数，提高工作效率。同时对患者的后期恢复情况可以建立反馈渠道，作为医院后期对医生进行评价时的参考；重视规范化服务的作用，同时要根据各公立医院具体情况进行相应的调整和变动，避免死板僵硬的制度所带来的负面影响。
③提高人员素质，树立服务理念。改变传统观念，吸收先进经验，注重医院的人才培养工作，加强人才的引进和培养，考虑到人才培养的周期问题，在借鉴和创新方面也要有所协调。医院要设立定期学习和技术考核，确保医护人员素质紧跟时代潮流，对先进器械的使用也要进行推广，加强全院各科室的交流配合，做好医生的会诊工作。完善激励措施，做好医生的考评工作，优化医院分配制度，注重绩效工资建设，在培养人才的同时能够留住人才。积极开展学习交流活动，注重与各等级医院的技术及信息交流，使信息得以不断更新，同时明确医院自身优势，不断提高医院整体水平。注重培养医生的服务意识，使其重视患者自身积极配合的重要性，主动做到为患者考虑，从而能及时掌握患者动态，对突况妥善处理。
④加强特殊服务建设，促进医院改革。医院应加快数字化医院建设步伐，建立卫生信息数据库，关注医院患者治疗康复情况，努力发挥医疗卫生资源效用的最大化。建立和完善互联网挂号及电话预约服务，并向患者进行推广，提高患者对于预约服务的接受度，同时利用患者预约信息可将预约患者进行分级，在一定程度上方便分级医疗制度的实施。进行并完善网上查询、缴费系统，将预约系统进行相应整合，做好整体服务，使患者在就医时间上有更合理的选择和安排。
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物理治疗研究范文第4篇
关键词 公立医院 医疗服务成本 成本控制
中图分类号：R197 文献标识码：A
公立医院是我国医疗服务机构的主力军和主导力量，如何以科学发展观为指导，有效地对医疗服务成本进行控制，既让老百姓看得起病，又让公立医院能够持续发展，不仅关系到医疗卫生事业的科学发展，也关系到社会、经济的科学发展，影响着和谐社会的建设。
1 公立医院医疗服务成本控制的内涵
（1）医疗服务成本。医疗服务成本是指医疗机构在医疗服务提供过程中所消耗的物质资料价值（即物化劳动）和必要劳动价值（活劳动）的货币表现总和。物质资料消耗所转移的价值包括三项内容，一是房屋、设备及其他固定资产的折旧等劳动资料；二是药品、材料物资耗费等劳动对象；三是医院在提供医疗服务的全过程中进行活动、监督、管理、制定政策等新开支的各项管理费用。活劳动所创造的价值包括：用于补偿自身劳动力再生产的必要劳动和提供给社会的剩余劳动。因此，已消耗的物化劳动和活劳动的货币表现即为医疗服务成本。
（2）医疗服务成本控制。医疗服务成本控制可以分为宏观成本控制和微观成本控制。宏观成本控制是指政府对医疗资源的配置控制，如通过对公立医院设置的区域调控、大型医疗设备的梯度配置控制等方式实现公立医院成本从全社会角度最优化，从宏观上达到控制医疗服务成本的目的。微观成本控制是指根据预定的成本目标，对医疗服务过程中的劳动耗费进行约束和调节，发现和纠正偏差，以促进成本不断降低。微观成本控制是现代成本管理的核心和降低成本的重要手段。微观成本控制的程序一般有制定标准、执行标准和检查考评三步骤。从控制标准上来看，微观成本控制方法主要有目标成本控制法、预算控制法、责任成本控制法等。无论是宏观成本控制还是微观成本控制，均应充分体现公立医院的社会效益，提高医院管理水平，为社会提供优质、高效、安全和便捷的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求。本文主要分析微观医疗服务成本。
2 我国公立医院医疗服务成本控制存在的问题
医疗服务成本是医疗服务过程中所发生的物化劳动和活劳动耗费的总和。它由以下6大类成本构成：劳务费、业务费、公务费、原材料费，固定资产折旧费和管理费。医疗服务成本核算医院在医疗服务过程中所支出的物质消耗、劳务报酬以及有关费用支出的数额、构成和水平，是对医疗服务过程中发生的费用，即医疗服务、药品销售、制剂生产形成的成本所进行的核算。医疗服务成本核算的目的是真实反映医疗活动的财务状况和经营成果。加强医院的成本管理与控制，提高医院的经济效益，对于缓解长期以来人民群众所关注的“看病难，看病贵”问题，构建社会主义和谐社会，具有重大意义。但目前我国公立医院医疗服务成本控制中还存在一些问题。
（1）公立医院管理者成本控制意识淡薄。医院管理者的经营意识和成本意识还不够高，大部分医院只对部分成本进行核算和控制，即只对临床、医技等一线科室进行成本核算和控制，不对管理和后勤部门进行核算和控制，没有认识到成本控制应该是全过程、全方位的成本核算和控制。另外，财务核算只对直接成本进行核算，没有对间接成本进行合理分摊，成本控制指标体系没有建立，成本核算、成本效益分析、成本审计、成本考核及成本计划等许多工作成为空谈，成本控制措施没有全面落实，导致医疗服务成本居高不下。
（2）公立医院成本核算机制不完善。公立医院尚缺乏统一的成本核算方法，使得医院在实际操作中所采取的核算方法也有所不同，个别科室未能按照医院成本核算办法统一进行核算。因此，核算的数据无法为医院进行医疗服务成本控制和定价提供可靠依据，成本核算结果的真实性有待验证。同时，现行政策并未强制要求医院开展医疗服务项目成本核算，在缺乏充分竞争和成本约束的情况下，医院自然没有动力通过成本核算来降低自己的成本。
3 强化公立医院医疗服务成本控制的对策
公立医院是提供公共卫生和基本医疗服务的非营利性组织，而公共卫生和基本医疗服务属于纯公共产品，为增强公立医院的公益性，只有不断强化公立医院医疗服务成本控制，完善公立医院补偿机制，才能不断降低医疗服务成本，保证向全体居民提供优质、高效、低耗的基本医疗服务，促使公立医院健康持续发展，推进医疗卫生改革健康有序地进行。
3.1 强化公立医院医疗服务成本控制的基本思路
医疗服务成本控制是一个系统化的过程，要保证这一过程的顺利实施，应从源头控制、运行控制、后馈控制三方面入手，强化公立医院的医疗服务成本控制体系。所谓源头控制，是指在经济活动产生的初始阶段进行预防，建立控制措施，将各种不利情况扼杀在源头。而对于公立医院医疗服务成本的控制，预算控制是最有效的预防措施。建立健全科学的医疗服务成本预算体系是进行成本控制的关键环节。运行控制的目的是实现组织的方针和目标，运行控制的关键是核算医疗服务成本，如果有了医院的病种成本核算数据，通过运用统一的成本控制理论与核算方法，就可以使各医院的成本具有可比性。后馈控制是指财务人员分析以前工作的执行结果，并与控制标准相比较，发现偏差所在并找出原因，拟定纠正措施，以防止偏差发展或继续存在。后馈控制既可以为管理者提供关于计划执行效果的真实信息，也可以增强医院成本控制的积极性。
3.2 源头控制：建立科学的医疗服务成本预算体系
在竞争日益加剧的发展背景下，公立医院也应该借鉴先进的企业管理理念，找准医疗服务成本控制的关键点，制定合理有效的成本预算体系及操作流程，同时规范医疗服务行为，构建和谐的医患关系，增强自身竞争优势，更好地适应市场经济的飞速发展，不断实现自身的战略发展目标。
实践证明，建立科学的医疗服务成本预算和基本的医疗保健和预防服务，可以有效降低疾病的发生概率，进而从源头上控制医疗服务成本的增加。这就要求医院要实行全面预算管理，建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。应重点关注医院现有工作人员的重组与年度工作计划的关系、医院增量人力资源的投入与年度工作计划的关系、医院场地资源的重组与年度工作计划的关系、医院现有设备资源的重组与年度工作计划的关系、医院增量设备资源的投入与年度工作计划的关系、医院绩效考核和分配与年度工作计划的关系等。通过建立科学的医疗服务成本预算体系，有助于医院合理调配资源、合理投入资源，也有利于业务部门积极参与医院预算管理工作机制的形成。
3.3 运行控制：推行按单病种核算医疗服务成本
近年来，国外一些国家都在积极推行按病种付费（简称DRGs）方式，即单病种付费，它由保险机构按照当地医疗主管部门制定的病种质量控制标准，主要依据诊断、出入院标准、疗效、医院等级来确定基本医疗保险病种费用标准。对此，业内人士普遍认为，DRGs正逐渐成为我国医疗保险制度的发展方向。
目前，国内医院越来越重视成本核算这一经济管理手段，国内医院成本核算正由粗放型（即只核算医院总成本和科室成本）向更为细致的项目成本核算、单病种核算和药品制剂核算等方向发展。单病种成本的构成，是在严格控制药品、化验、检查项目和次数，以及不必要的大型仪器检查基础上，按照科学的临床路径和质量控制标准，参照卫生部病种质量管理办法及国家规定收费标准，计算出每个单病种的成本总和，并以此为依据制定单病种收费标准，达到在保证医疗质量前提下降低医疗成本的目的。建立完整的病种成本核算制度，具体包括病种分类，临床路径设置，病种成本的归集，病种成本的分析与考核。
单病种付费模式实质上只是一个支付性制度，还必须要有与其匹配的相关的制度为平台，如确定标准临床路径以及测算各路径标准成本，并以此为基础测算各单病种的标准成本等基础性配套制度。单病种诊疗往往需要多个科室协作，提供多个诊疗项目。所以，单病种成本是多科室多服务项目成本的集合。因此，公立医院要推行按单病种核算医疗服务成本的控制，就必须建立病种成本与项目成本、科室成本的数据联系，保证能够使项目成本平行汇总为病种成本信息。为此，病种成本科目应当由项目成本科目统驭，即在项目成本科目之下，设置病种成本明细科目。通过上下级科目的联系为数据“接口”，实现项目成本和单病种成本的自由转换。
通过事前制定单病种医疗服务的定额成本作为目标成本，将实际发生的费用与目标成本进行对比，分析差异形成的原因，及时控制、监督实际费用的产生，加强成本差异的日常核算、分析和控制。可借鉴工业企业里的处理，根据某一日期，一般是当月1日所确定的各种单病种医疗服务项目的耗费定额、当期费用预算和其他有关资料计算的一种预计成本。定额成本是单病种医疗服务成本的现行定额，它反映了当期应达到的成本水平。合理的现行成本定额是衡量单病种医疗服务成本节约或超支的尺度。
3.4 后馈控制：实施医疗服务成本控制绩效考核
医疗服务成本绩效考核是以成本预算执行情况为出发点，根据量化指标对医务人员进行考核。具体可按以下步骤实施：第一，下达绩效考核指标与标准。绩效考核委员会根据以往成本预算完成情况结合环境变化，制定出本年绩效考核指标与衡量标准，下达至各科室人员。第二，情况反馈。各科室结合以往预算完成情况和本年度发展规划，制定出调整草案。第三，确定指标。绩效考核委员会和医务人员讨论最终确定考核指标，如卫生材料消耗比例、人均门诊费用等。同时，结合病人满意率、医务人员服务质量评价率等指标，规避医务人员单纯追求成本最低而忽略医疗服务质量的情况。第四，实时调整与激励。绩效考核委员会定期将实际值与标准值比较，分析偏差原因并进行调整。同时，医院对成本控制较好的人员给予奖励，较差的人员进行惩罚，激励全体人员持续开展成本控制工作。
参考文献
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物理治疗研究范文第5篇
【中图分类号】d919．4
【文献标识码】b
【文章编号】1007-9297(20__)02-0083-03
因医院在诊断过程中的失误，患者的肝癌被一
而再再而三地误诊，最终患者因肝癌死亡，随后医患
之间发生纠纷，并就此诉诸于法院。该事件中，由于
肝癌目前并无绝对有效的彻底根治方法，而医院的
误诊又的确客观存在，这给责任的认定带来一定困
难。本案经两审历时两年，法院最终明确双方责任并
予以判决。这对于类似案件诉讼和鉴定类型的选择
以及因果关系的认定等方面都有所借鉴和启发。
案情介绍
20__年2月17日。吴某某因“上感”前往某区
级医院就诊，接诊的医生建议其进行b超检查，结
论为：肝内见3．5 cm×3．3 cm低回声区，ct检查印
象为：肝脏内占位不排除，并建议增强扫描以排除
“肝占位”。为了明确诊断，2月20日吴某某又在该
医院行增强ct扫描。诊断结论：肝质内无明显占位
征象，印象为脂肪肝。同年7月1日，吴某某又去该
医院体检．b超显示肝右叶见4．7 cm×4．3 cm稍低
回声。7月12日再次行增强ct扫描显示肝右叶前
部局限性密度更低影像，诊断结论仍然是脂肪肝。同
年12月12日，吴某某在该医院b超检查，示肝右
叶见6．2 cm×5．3 cm低回声区。边界清。提示肝右
叶占位。12月14日。吴某某前往省肿瘤医院做ct
检查。检查结论为肝内占位，考虑原发性肝癌。12月
17日。吴某某人住该区级医院治疗。诊断为肝右叶
癌。并于同月21日行肝癌卫星灶切除手术。20o2年
1月15日。吴某某出院。后前往上海某肝胆外科医
院治疗。前后总计花费103 694．9元。20__年7月9日。吴某某因肝癌死亡。
20__年7月22日。吴某某家属向某区人民法
院。认为由于该区医院医务人员一再的诊断失
误，致使其亲人吴某某未能及时查明患有肝癌，丧失
了最佳的治疗时机，最终导致了吴某某的死亡，要求
被告医院赔偿经济损失2o万元，并向其赔礼道歉。
司法鉴定
经法院委托市某司法鉴定机构进行鉴定。鉴定
意见：患者吴某某20__年2月17日的b超肝内见
3．5 cm×3．3 cm低回声区；ct检查。印象为：肝脏内
占位不排除；2月20日增强ct扫描，结论：肝质内
无明显占位征象。印象为脂肪肝。根据以上的检查，
客观上不能提示肝脏恶性肿瘤。医院在此次的诊疗
过程中不存在医疗过失行为。7月1日吴某某体检
b超显示肝右叶见4．7 cm×4．3 cm稍低回声，与2
月17日b超检查比较肝内低回声区增大。7月12
日增强ct扫描显示肝右叶前部局限性密度更低，
印象为脂肪肝。而客观上ct片提示肝右叶内似见
4．0 cm×3．0 cm×3．0 cm的低密度区，边界欠清，肝
右叶有病灶。但性质待定。虽然根据本次检查仍然不
能确诊肝右叶恶性肿瘤，但结合2月份检查情况有
需要进一步检查确诊的必要。若建议行确诊肝右叶
病灶性质的检查。就有可能及早确诊疾病的性质。因
此，该医院在此次医疗行为中存在一定过失，此过失
行为与患者吴某某肝右叶癌的发生与发展无因果关
系。而与治疗预后有可能存在因果关系。
法院判决
20__年6月，一审法院开庭审理后认为，被告
医院在吴某某诊疗过程中虽存在一定的医疗过失行
为，但此医疗过失行为与吴某某肝癌的发生与发展
无因果关系。而与治疗预后有可能存在的因果关系。
因此被告医院的医疗过失行为并没有增加患者治疗
肝癌的相关费用。故对于原告要求被告医院赔偿医
疗费等经济损失的诉讼请求不予支持．公民的姓名
权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的，有权要求侵
害人赔礼道歉。但原告的上述权利并未受到被告医
院的侵害。所以要求被告医院赔礼道歉的诉讼请求
不予支持。考虑到此医疗过失行为与治疗预后有可
能存在的因果关系。有可能对吴某某的治疗效果产
生不良影响，进而给原告精神上造成一定损害，为此
被告医院应承担相应的民事责任。因此法院判决：被
告医院于本判决发生法律效力之日起10日内向原
法律与医学杂志20__年第14卷(第2期)
告支付死亡赔偿金30 000元；驳回原告要求被告医
院赔礼道歉的诉讼请求。
随后。原告不服一审判决向某市中级人民法院
提出上诉，请求二审法院重新委托司法鉴定，以明确
被告医院的过错程度．并改判被告医院承担患者死
亡的全部民事责任和全部诉讼费用。二审法院审理
后认为患者吴某某的死亡与被上诉医院的医疗过失
行为存在必然的因果关系依据不足，要求被上诉医
院承担全部医疗、交通、护理、营养、丧葬等费用的上
诉请求不予支持。
讨论
一
、本案定性问题
根据《医疗事故处理条例》第2条规定：“医疗事
故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反
医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理
规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”这就决
定了构成医疗事故的前提必然是医疗过失行为和患
者的损害后果之间有必然直接的因果关系。而这种
“直接必然”体现在过失行为和损害后果之间存在的
因果关联是判定医疗事故成立的重要因素。在某些
时候。虽然医务人员存在过失行为，甚至也的确存在
损害结果，但该损害结果与过失行为之间并不存在
直接必然的因果关系。医疗事故因而也就不能成立。
【 】本案中，医务人员的误诊误治客观存在，但患者的
死亡却并非是死于误诊误治，而是死于其原有疾病
肝癌。考虑到肝癌目前并无有效的根治措施，被告医
院的误诊误治只是可能对患者的最终死亡起到加速
作用。且这种“可能”也只是一种并非绝对肯定的推
测。所以本例不属于医疗事故。
二、误诊的责任确定
在医疗活动中造成误诊的因素是多方面的，可
能是仪器的许可误差、仪器未及时维修造成的误差、
医务人员经验的欠缺造成的判断失误、医务人员未
依诊断常规作出的错误判断或医务人员疏于职守造
成的失误等等。所以对于确定其相应的责任范围时，
应全面审核各种致害因素以及各种事实因果关系，
并在此基础上确认责任范围。而只要认定在原因事
实中存在与民事主体有法律联系的事实，就由其承
担全部损害后果。起码是不符合民法的公平原则的。
司法实践中。误诊的责任确定应更多地考虑医
务人员在医疗活动中是否尽到应尽的注意义务。医
务人员有责任运用所掌握的医学知识和技能及医院
法律与医学杂志20__年第14卷(第2期)
所提供的条件，对患者进行诊断和治疗，但在误诊行
为中医方所承担的法律责任不应超过其注意义务，
而对医务人员职业行为过失提起的诉讼中，其注意
义务则应以专业标准来衡量。囟由于在医疗行业中
存在许多分工，就医师而言，他们的注意标准应依据
其所属专业、经验、拥有的技术条件等而加以判断，
专科医师对其专业领域内的注意义务标准要高于一
般医师的注意义务，高级医师的注意义务就比初级
医师的注意义务要高，误诊的判定也应以一个熟悉
掌握该医疗技术的人为标准，而不应以掌握该项技
术最好的人为标准。[3】此类标准在实践中可将国家
卫生部、教育部在全国通用的“医学院校统编教材”
中规定的诊疗标准、用药原则和中华医学会提出的
且已被临床广泛运用的诊疗技术规范作为参考依
据。所以，如果患者所患疾病属于医务人员在一般情
况下应当可以做出正确诊断并治疗的病情，医务人
员却做出误诊，即使不构成医疗事故，也应根据《民
法通则》的规定，由医院承担相应的民事责任。
临床实践中，ct检查对肝癌有着较高的分辨
率，诊断符合率达90％以上，可以检出直径1．0 em
左右的微小肝癌，嗍因此当本案中患者ct片提示肝
右叶内似见4．0 em×3．0 em×3．0 em的低密度区，
边界欠清，肝右叶有病灶，性质待定时，作为一般诊
疗常规医务人员有进一步检查确诊的必要，被告医
院作为综合性二级甲等医院，其医务人员的医疗水
平不应做出此类延误诊疗行为，且因肝癌的预后取
决于能否早期治疗，早期根治性切除是改善肝癌预
后的关键因素，而肝癌切除术后5年生存率也达到
了30％一50％。嘲所以该误诊行为可能已对患者的治
疗效果造成了不良影响，与患者的治疗预后可能存
在因果关系，被告医院就此理应承担相应的民事责
任。
鉴于疾病(特别是严重疾病)发现及时，确实可
能减少患者的人身伤害程度甚至挽回患者的生命，
如单纯或过度强调误诊误治与患者损害结果的直接
必然关系，这在一定程度上可能损害患者利益，引发
医患矛盾的激化。因此笔者建议相关部门在今后立
· 85 ·
法或司法实践中能予以考虑，对不同的误诊误治行
为区别对待(也应考虑到误诊误治的发生原因以及
误诊误治导致患者生存几率降低中的比例)，以使责
任分担更趋合理，从而提高医务人员的责任意识和
医疗服务质量。
三、诉讼类型和鉴定类别的选择
在医疗纠纷诉讼中，存在司法鉴定和医疗事故
技术鉴定，两种鉴定结论如果都是合法有效的，都可
能被法院所采信。但由于两种鉴定在鉴定内容、鉴定
方式等方面存在一定的差别，鉴定结论很有可能存
在差异甚至完全相反，从而影响到最终的诉讼结果，
因为根据医疗事故的定义，只有医疗过失行为和医
疗损害结果之间存在必然直接的因果关系，才可能
将该事件定性为“医疗事故”，尤其是根据《医疗事故
处理条例》的规定：不是医疗事故医疗机构不承担赔
偿责任。所以对于案件诉讼类型和鉴定类别的选择
就显得更为关键。
鉴于本事件误诊行为的特殊性，本案原告向法
院以人身侵权提讼而非医疗事故诉讼，并在法
院受理案件后，申请了司法鉴定而非医疗事故技术
鉴定，以明确医患双方的过错程度，这样做能够最大
限度保护患者的合法权益。因此笔者认为法院在审
理类似案件时，可以考虑如果作为原告的患方提出
医疗事故损害赔偿要求时，法院应允许进行医疗事
故技术鉴定，如果作为原告的患方提出医疗纠纷人
身损害赔偿时，人民法院应支持其要求司法鉴定的
申请，这也是因为作为原告的患方对于采取何种诉
讼具有选择权，有利于维护法律的公平、公正。
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