循证医学的应用
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循证医学的应用范文第1篇
1资料与方法
1.1一般资料
选取2014年进入肿瘤科实习38名临床肿瘤相关专业医学生作为研究对象，随机分为循证组和常规组，均为19名。循证组，男12名，女7名，年龄24～27岁，平均（26.1±1.1）岁；常规组：男14名，女5名，年龄25～27岁，平均（26.5±1.3）岁。两组实习学生的年龄、性别、学习基础等一般情况比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2方法
常规组采取传统教学模式，包括临床查房、技能实践及经验教授等方式，并进行肿瘤内相关的专题讲座和典型病例讨论及讲解。循证组是在临床教学中应用循证医学教学模式。先对学生进行循证医学知识专题培训，并组织专题讨论，让学生从思想上认识到经验医学的缺陷和循证医学的优势。培训学生如何进行证据的收集，例如如何利用现有万方、中国知网、PubMed，medline等数据库进行文献检索；教会他们如何正确阅读、分析，评价医学文献，获取最佳证据。具体实施循证医学教学实践的方法是通过“病例式学习”来进行教学。具体流程可以归纳为以下5个步骤：
（1）针对患者临床诊治过程中遇到的问题，提出并分析问题解决的办法，是否可以用传统理论知识和临床经验来解决。
（2）查阅相关文献，利用互联网及多种文献数据库检索与问题相关的文献和指南，用于分析评价。
（3）对文献进行评价、分析、归纳，根据证据的分级评分标准对文献做出具体分析评价，获取最佳证据，分析证据的可靠性，真实性及适用性等，确定证据是否可以帮助解决所提出的临床问题。
（4）应用最佳证据，指导临床实践，针对患者的问题制定最佳诊治方案。
（5）通过临床实践观察诊治方案对患者的疗效，对临床决策进行检验和再评估，分析患者是否从诊治方案中获益，以提高诊治水平。在循证医学教学中的问题不是事先设定的，而是在指导学生临床实习中随时遇到的，需要制定诊疗计划，并与患者及其家属随时沟通；这些问题往往就是医患双方关注，学生在实习中普遍关心的问题，而这些问题在教科书上可能未曾提及或只是简单提及；选择这些有争议目前尚未统一认识的问题，这样有利于使学生深刻认识到进行文献评价的实用性和重要性，启发学生学习的积极性和主观能动性。例如，针对某晚期乳腺癌患者，多种一线治疗失败，对于其后续治疗策略，应采取什么二线治疗方案？通过图书馆数据库或循证医学期刊查找证据并分析资料，同时需要严格准确评估患者的病情，不同病情（其病理类型、免疫组化分型、既往治疗失败药物、目前受累及转移部位）的患者其临床治疗方案差别较大，根据患者的身体情况、经济情况、意愿，然后给予患者的最佳治疗方案；注意观察患者疗效，分析该患者是否收益。通过引入循证医学理念，对肺癌一线治疗失败后治疗方案选择进行教学，不仅有益于学生掌握获取新知识、新技术的方法，还可以培养学生提出、分析和解决临床问题的能力，使他们及早建立良好的临床思维模式。
1.3教学效果评估
在实习完成后，通过肿瘤科相关理论知识测试和临床实践技能的考核来评估学生的教学效果。肿瘤科相关理论知识测试内容为教学大纲的常见肿瘤（肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌等），试卷是随机抽取题库；临床实践技能考核内容主要有常见肿瘤的问诊、体格检查、病例书写、临床操作以及病例讨论5方面，该项考核尽量实现标注化和规范化。实习结束对所有学生以无记名问卷方式进行问卷调查。问卷调查：学习兴趣的激发、学习效率的提升、对重点内容的掌握、理论实践结合能力的提升、自学能力的提高、医患沟通能力提高共六项内容。问卷回收率100%。
1.4统计方法
应用SPSS13.0软件对统计资料进行统计分析，再应用χ2对计数资料检验，P＜0.05，表示差异有统计意义。
2结果
2.1两组学生学习成绩对比
循证组实习学生的肿瘤科理论知识掌握情况及临床技能掌握情况均优于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2两组学生调查情况对比
通过问卷调查发现，循证组对激发学习兴趣、理论结合实践能力、提高学生自我学习能力和医患沟通能力等方面正面影响均优于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
循证医学的应用范文第2篇
【摘要】循证医学是一种全新的医学模式，旨在临床实践中通过科学的方法获得最充分的证据，并对患者做出最佳的诊疗决策。在骨科临床教学中应该引入循证医学，能够使医生与医学生认识经验医学的缺点和循证医学的价值。本文介绍循证医学的相关背景，总结循证医学在骨科教学与临床实践中的应用现状，以期为循证医学在骨科临床教学与临床实践中提供借鉴与指导。
【关键词】循证医学；骨科；教学；临床；应用
循证医学是近年来国际临床医学领域迅速兴起的一门新学科。它的出现使临床医学研究和临床实践发生了巨大的变化，由经验医学向循证医学的转变是21世纪临床医学的一场深刻革命，也是临床医学发展的必然趋势。它以翔实的临床科学研究资料为最佳的临床依据，从而负责、明确、明智地利用现有最好证据来决定每个患者的治疗[1]。目前循证医学在我国临床领域中广泛兴起，它在骨科领域的应用也随着骨科的发展有着广阔的发展空间[2]。
1、循证医学应用于骨科医学的背景
循证医学的物理结构是Cochrane协作网，协作网是一个国际性、非赢利的学术团体，旨在通过制作、保存、传播和更新系统评价，提高医疗保健干预措施的效率帮助人们制定遵循证据的医疗决策；为循证医学提供研究依据，使循证医学变成现实[3]。
循证医学以解决临床问题为出发点、寻找并评价所有的临床证据、综合分析得出结果以指导疾病的诊断、治疗和预后，从而使临床医疗决策更加科学化。牛津大学骨科专家提出了典型的循证医学模式的4个步骤，包括：a、根据临床处理病人时遇到的情况提出明确的临床问题；b、检索含有相关临床资料的文献；c、准确评价证据的合理性和实用性；d、将有用的成果应用于临床实践。
2、循证医学应用于骨科临床实践的应用
循证医学应用于骨科学的目的是为了解决骨科医疗实践中的难题，从而促进骨科学的发展。大致归纳为以下几个方面：a、弄清疾病的病因及发病的危险因素；b、提高疾病早期的正确诊断率；c、帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、实用的治疗措施，同时指导合理用药，避免药物的不良反应；d、充分利用对病人预后有利的因素， 改善患者预后和提高生存质量；e、 应用最佳的研究证据于卫生管理，促进管理决策的科学化[4]。
3、在骨科临床教学中的作用
在循证医学指导下的临床教学强调对一个问题的综合思考和决策，这种教学模式的出发点是提出问题，并需要寻找一个有指导意义的答案。循证医学的基本步骤如下：提出问题查寻证据分级评价证据筛选证据应用证据。首先根据一个病例提出诊断或治疗方面需要解决的具体问题，让学生去查找和回顾问题的历史记录，综合教科书和文献得出结论，按照循证医学的原则将结论进行分级， 分析结论的可靠性和参考价值，建议采用最好的有循证医学根据的结论来指导该病例的诊断和治疗。在资料收集过程中，可以发现对某一问题的不同看法，从而使学生认识到存在的问题，有利于激发他们探索的兴趣，培养创新性思维和工作能力。在骨科临床教学中，与其他学科一样，新知识新技术是医学生和年轻医生十分关心的内容，但是如何学习和掌握新知识新技术成为教和学面临的突出问题[5]。
循证医学的出现推动了医学的科学化进程，为现代医学教育提供了一种新的教学模式。在骨科临床教学中应该引入循证医学，使医学生和年轻医生认识经验医学的缺点和循证医学的价值，通过应用循证医学的原理和方法指导临床教学和工作，才能帮助学生不断发现新问题，为培养科学严谨的工作态度和创新性能力奠定基础。
4、循证医学在骨科临床实践的应用
循证医学已广泛应用于医疗卫生各个方面，包括外科、儿科、妇产科、临床护理等，同样的，循证医学也应用于骨科临床实践。为更好地指导骨关节疾患临床康复干预方法的选择，美国物理治疗学会会组建了“费城专门小组”对下背痛、膝痛、颈痛和肩痛等常见骨关节疼痛性疾患的康复干预方法进行了专门的循证医学研究，以建立循证医学临床实践指南。其间，无论是研究方法、还是研究结果，均对国内相关医务工作者有所借鉴和提高。有研究发现，骨科康复医学与循证医学相结合，有助于骨科康复的决策指南，有助于指导骨科康复临床，有助于指导骨科康复科学研究，有助于骨科康复医学教育。有学者还对类风湿性关节炎的康复用药进行循证医学综述，并根据循证医学的相关思路，提出了临床用药方案，对于骨科康复的临床治疗有一定的指导作用。
英国使用Cochrane评价制定骨质疏松处理方法的国家指南。在荷兰，Cochrane协作网已协助制定了有关处理踝关节扭伤的多学科指南。因此骨科康复应以Cochrane协作网为依据，建立有关骨折术后康复、退行性骨关节病康复、运动创伤康复等一系列临床行之有效的骨科康复决策。循证医学对骨科康复临床具有十分重要的现实指导意义。全髋关节置换术是一个高成本效益手术，但全国各地术后后果差别各异，有关病人是否适于接受全髋关节置换术的标准、手术方法、何种价格的髋关节假肢、术后康复训练方法、购买者和供应商应该促进哪些术后长期随访表现最佳的假肢的应用等问题国内学者各说不一。如果我们依据循证医学的原理，整理、收集全世界有关临床研究，那么这些问题就迎刃而解了。我们应把循证医学作为指导骨科临床与康复科研究中有关正确选题、确定正确研究方法、评估方式的重要依据[6]。
5、小结
循证医学的兴起预示着临床医学发展到了一个新的历史时期。在循证医学这一新的医学模式提出以后，我国骨科同仁应遵循循证医学的思维方法，搜集、整理证据，并进行系统评价，调整临床诊疗原则以指导临床实践。循证医学在中国发展的短短10多年就显示出其强大的生命力，它的出现为临床的研究和实践提供了更广阔的视野。循证医学是临床医学发展的必然趋势，其在骨科临床的应用同样具有广阔的发展空间，前景良好。
循证医学强调以现有最好研究依据来确定患者的治疗措施。最好的研究依据不单指已获得的研究结果，而且亦应包括如何利用新技术、新方法、新概念来研究更有价值的依据。这就要求我们必须随时掌握骨科康复最新研究动态，开展新的有意义的研究工作，也是对循证医学的不断补充和完善。
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循证医学的应用范文第3篇
循证医学是以证据为基础的医学，即以病人的问题为基础，让学生围绕问题进行思考、推理、分析，老师只起向导作用，不直接回答学生的问题[1]。循证医学与传统医学不同。传统医学以个人经验为主，医师根据自己的实践经验、高年资医师的指导、教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。循证医学要求慎重、准确和明智地应用当前所获得的最佳研究依据，同时结合医师的个人专业技能和临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。
我国的人口增长、年龄老化、医疗新技术和新药物的应用、人类健康需求层次的提高，高新技术、高档设备、高价药品层出不穷，如何在保证医疗质量的前提下，合理应用现有医学技术，充分利用有限的卫生资源以适应无限
增长的卫生需求需要循证医学[2]。
1 循证医学对内科临床医师的要求
(1)循证医学强调疗效评价更注重以病人为中心，不但采用实验室测定的定性定量的客观指标，同时应使用与病人密切的相关临床指标。(2)循证医学重视从动物实验逐渐转向临床的研究证据。医学科学的发展使临床实践日新月异，临床医师要掌握从新证据的浩瀚海洋中，有效搜索，归纳自己需要的最好证据，同时使个人的知识不断更新。(3)循证医学要求高质量的科学证据[3]。因此内科医师要掌握临床流行病学的知识，首先对研究的项目进行严格设计，防止各种偏差、干扰因素的影响，确保研究结果的真实性。(4)循证医学要求内科临床医师要有科研意识，善于发现问题，勤于解决问题的能力。
2 循证医学在内科临床教学中的应用价值
临床思维能力的培养是教学改革的重点，在教学中应坚持以循证思维和创新思维并重。循证思维是临床思维的基础，它注重知识的系统性、人体的整体观，不断产生问题从而不断激励创新，而创新思维的成果在解决问题的同时又成为新的证据，由此推动临床医学和基础医学不断向前发展。
实践循证医学，培养一代科学型的内科医师从医学生抓起，基于循证医学对内科学临床教学提出了新的要求，要改变传统的医学教学方式，重新调整教学重点。(1)注重临床基本技能的训练：循证医学与经验医学都注重临床基本技能的培训，因为病史采集、体格检查是循证医学的第一部。只有实践的进行临床基本技能训练，正确地收集病史、查体和检验，掌握病人的真实情况，才能提出临床问题，否则，不可能进行以后的“循证”；同时，准确、真实、可靠的病史收集和体格检查，就是最好的循证。(2)重视临床流行病学课程：对循证医学模式下的医生来说，掌握了病理学、生理学、诊断学及内科学等依然是不够的。现代医学发展，医学模式的转变，要求临床医学从“经验型”向“科学型”转变，要求对疾病作出概率化的诊断。临床流行病学对研究内容进行严格设计、衡量和评价，并把研究结果推及人群病例，由此最终发展为循证医学[4]。(3)掌握好外语、计算机知识，然而统计方法是学习不断获取当前最佳研究证据的方法。现代医学信息网络使循证医学资源各国共享。外语和计算机是开掘这些资源宝库的金钥匙。医学文献绝大多数以原文刊出（英文）为主，如果外文阅读能力低，就得不到最新科学理论，临床实践将落后于世界。掌握好外语及计算机知识，能使我们在网上权威数据库博取医学精华。统计方法的学习能使我们建立宏观概念，完善科学分析能力。(4)重视自然辩证法的学习：要认识疾病，就要认识疾病的发展变化，一切从实际出发，这是唯物主义的要求。对疾病的认识并不是一步到位。需要经历肯定―否定－否定之否定，波浪式前进，螺旋式上升的过程。任何事物都是矛盾的对立统一体，在医学实践中，坚持实际出发，针对事物的主要矛盾进行治疗，又通过医学实践达到认清事物矛盾的两方面[5]。(5)优秀科研能力的内科医学工作者：临床工作不仅要会干，而且要会想；要有科研意识，善于发现问题；既有独特的临床思维，又有严谨的科研头脑，把临床于科研有机结合起来，才能使科研成果推动临床。
因此，内科医学教学中，应多开设实验操作课，增加医学生的临床实习期，将教授临床决策分析方法作为实习教学重点，培养年轻医师独立思考问题、解决问题及善于创新的能力[6]。促进内科临床教学水平提高，造就一批素质良好的内科医学人才。
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循证医学的应用范文第4篇
【关键词】 循证医学；基础医学；异位妊娠
【中图分类号】G642.0 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）01-0239-02
循证医学（evidence based medicine，EBM）意即遵循证据的医学[1]。其经典定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，结合医生个人的专业技能和临床经验，同时考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施” [3]。
循证医学的证据包括：病人资料，基础、临床、流行病学研究，随即对照实验和系统综述。就是这些证据成为了临床决策的指南。[4]循证医学中指出了当前所能获得最好的研究依据，就包涵了基础医学的研究，因此在循证医学革新时代到来的同时，坚守基础医学的研究则是格外的重要。
循证医学带来了临床专业的巨大变革，从中开启了重新审视临床指南的归属[6]；也许还有人仍坚持教科书，但是观念就从此开始转变，教科书介绍的一般是基本理论、基础知识、基本原则，虽然也有诊断和治疗的方法，但是读了以后无法真正很好地应用到临床解决实际问题，因此重视基础医学的研究和文献的检索，则会开启更加科学的循证医学，真正的对循证医学进行“真理”式的膜拜。
身处既往开来的一代医学生，医学院校对其教学模式、培养方法的攫取，贴近循证医学，此倾心也油然而生。从源头做起，从基础医学教育培养、研究做起，也是更加清晰认识循证医学在临床上的科学性、实用性和未来性，循证医学正在改变整个医疗环境；而循证医学也在实现更加科学的“医病更要医人”的理念[8]。
循证医学最早始于妇产科学领域，同时妇产学科是第一个受益于循证医学的学科。[8]1987年世界循证医学之父Archie Cochrane使用氢化可的松治疗先兆早产孕妇，促进胎儿肺成熟的系统评价表明，早产儿死亡率下降30%～50%，挽救了大批早产儿生命，这充分说明循证医学在指导妇产科临床决策的巨大作用，保证疗效，降低不必要的卫生资源消耗，提高效率[8]。
循证医学有三大要素 ：①收集整理最新最好的科学研究依据：通常基于基础医学和临床医学的研究和以病人为中心的随机化双盲临床试验，找到科学的准确合理的疾病诊断方法，进而实施有效、安全的治疗手段 ，以及更方便、更价廉的疾病防治办法。②扎实的临床经验：深入学结临床医积累的临床经验，迅速对就诊病人的健康状况做出综合评价，进而提出可能的诊断以及拟采用的治疗方案。③体恤就诊患者的情况：即针对每个病人对就医的选择，及对疾病的耽心程度到对治疗手段期望的不同，而采取不同的治疗措施。[8]
只有将上述三大要素进行综合考虑，临床医师和病人才能在诊和治疗上面获得共识，达到最佳的治疗效果和生活质量。然对于医学教育的起始（本科）教育中，基础医学教育的势头将以循证医学的角度开展新的教学法，将循证医学的思维方式，结合于启发式等教育方法，以循证思维来扎实基础医学知识，为后来的临床医学学科学习和临床实践打下坚实的理论基础和更加科学的临床思维[3]。来以下以妇科最常见的急腹症―异位妊娠为例。
患者王某某，女性，25岁，因阴道流血3天，下腹痛1天，于2010年8月30日入院。患者于3天前出现阴道流血，色暗红，量少，自认为月经来潮，昨日出现下腹疼痛，以右侧为甚，阵发性加剧。当地医院以月经不调给予止血、止痛等治疗（药名不详），因治疗无效，疼痛加剧而今日来院就诊。
看到这个病例时，会让我们想起与之有关的有多少种疾病，然其基于的大量基础医学、临床医学知识和研究，依据循证医学，进行诊疗：
首先，提出问题。如何明确诊断，是对该病治疗的关键[2]。我们必须进一步了解其症状：（1）有无停经史；（2）有无阴道流血；（3）有无腹部包块；（4）有无晕厥与休克；体征：（1）一般情况：生命体征情况，有无心率增快，血压下降等休克表现；（2）腹部检查：有无病变部位的压痛、反跳痛，有无腹部包块，有无腹肌紧张等急腹症的体征；（3）盆腔检查：及妇科专科检查：了解宫颈有无举痛、有无摇摆痛，了解子宫有无压痛及双侧附件有无压痛、反跳痛、有无包块；最后若怀疑有腹腔内出血者，可行阴道后穹窿穿刺术，若能抽出不凝血，则可确定有腹腔内出血，有剖腹探查的手术指针。当然，临床症状及体征只是帮助我们对该患者的情况有一个大体认识；要明确诊断，还需要依靠科学的客观依据―及辅助检查。对于异位妊娠患者而言，最有意义的辅助检查就是：（1）B超：阴道超声的准确性较腹部B超高，其特点是：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，与HCG测定相配合，对确诊意义很大；（2）HCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法，阴性一般可以排除异位妊娠，阳性则需根据B朝鉴别是宫内妊娠还是宫外妊娠，动态监测对诊断及评估治疗效果有意义；（3）腹腔镜检查：有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适于输卵管未破裂流产早期患者，也可用于原因不明的急腹症鉴别同时进行治疗。综上所述，根据患者有无停经史、腹痛性质、阴道流血情况、是否发热、有无休克、盆腔检查，HCG是否升高，B超结果，后穹窿穿刺结果等综合评估，异位妊娠的确诊及与其他疾病的鉴别亦不难[5]。
其次，查阅当前解决问题的最佳证据。根据最新最好最方便的基础、临床、流行病学研究依据，确诊异位妊娠后，治疗就成为了关键。根据循证医学的要求，治疗讲究有效、安全、方便及廉价，最重要的是评估每个患者的综合情况，综合考虑拟定个体化治疗方案。
再次，评价证据。得到证据后首先根据基础、临床、流行病学及循证医学的评价原则和方法，对单个病因、诊断、防治等方面的证据进行评价、鉴别。从研究设计、资料收集、结果观测、统计分析等方面判断证据是否真实可靠；从临床效用指标如痊愈率 、有效率、病死率，不良反应发生率相对或绝对危险降低率等方面判断结果的重要性；从患者的实际情况出发，了解该证据是否可行，有何利弊，患者能否接受。即便是 sR也要对其每一步骤加以评价，因其质量受作者水平的影响。但高质量的sR已对单个研究的质量进行了严格评价，故使用更加方便。
最后，使用证据，实施方案。证据的使用，综合临床医生和患者及其家属的意愿，选择最为满意的方式实施综合治疗。如：异位妊娠的治疗分为保守治疗和手术治疗；保守治疗分为期待疗法及药物治疗；手术治疗分为保守性手术及根治性手术[5]。
1 保守治疗：
（1）期待疗法：对于腹痛轻微、阴道流血少；无或有少量腹腔内出血、无输卵管
妊娠破裂的证据；确诊条件可靠；血HCG低于1000U/L，且继续下降；输卵管妊娠包块直径小于3cm或未探及，若具备以上条件者，可考虑期待治疗。
（2）药物治疗：对于生命体征平稳；腹痛不明显，无输卵管破裂和腹腔内活动性
出血的表现；停经时间短，流血时间长，估计腹腔内出血少小于150ml；B超检测包块小于3.5cm且无明显胎心搏动；HCG小于4000U/L；有生育要求，肝肾功能正常，血常规正常；无药物治疗的禁忌症，若具备以上条件者，可考虑药物治疗。
2 手术治疗：对于破裂型（腹腔内有出血征象，生命体征不稳）；无生育要求或要
求结扎者；药物保守治疗失败；诊断不明确者；药物治疗的禁忌症者都应行手术治疗。手术方式分为：切除患侧输卵管（根治性手术治疗）；保留患侧输卵管（即保守性手术）[12]。
（1）根治性手术：适用于治疗失败，又不需要保留生育功能；盆腔粘连严重；腹腔镜手术失败后，尤其适用于出血并发休克的急重症患者；
（2）保守性手术：适用于有生育要求的年轻女性，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变时，可行保守性手术治疗；
另外，若异位妊娠破裂后出现大量腹腔及盆腔内出血时，应尽快备血、建立静脉通路、输血、给氧等抗休克治疗，并立刻进行剖腹探查术。
根据循证医学的要求，对于一个异位妊娠的患者，我们必须根据患者就医的愿望如年轻女性是否需要保留生育功能、是否需要采用微创的腹腔镜手术治疗等，在评估了适应症的情况下，选择对该患者最有效、最安全、最廉价的治疗。
传统医学以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人[10]。循证医学则强调证据，注重查阅大量文献资料。就在这差别之处显现了循证医学理念必须深入诊疗全程，只有这样循证理念才会真正植入我们医生的职业精神中；而循证医学作为一门新兴的学科，在妇产等医学科学中，也给广大医者提出了更高的要求；作为妇产科医生进入临床实践工作中，面对诸如异位妊娠的妇产科疾病诊疗问题，我们在发现问题的同时，还应归纳总结，将问题变为简明扼要的问题；此外，我们还应查证资料（循证医学称：寻找证据），不断学习积累更新更好的治疗信息，将循证思维真正的建立并将其转化为诊疗方法。
总之，循证医学是现代妇产科等临床学科发展的一个方向。作为医学院校的园丁，我们应积极开展高质量的基础、临床、流行病学研究，创造证据，为循证医学提供“原料和营养”；为推进医疗改革创新贡献应有的责任；然而国情决定了，科研条件不足的情况，可以查证 、用证，将新的方法、方式综合应用诊疗。使现代各学科早日走入循证医学的轨道，实现有据可循、有方法可行、有法律可依；在不久的将来必将实现更加规范的医疗环境，国内的医疗体制也会因此得到更多科学的制定，循证医学必将止于尽善尽美，我国的卫生事业也将会因为基础、临床、流行病学等研究，使未来的循证医学例证更加具有活力和魅力！扎实基础从源头做起！
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循证医学的应用范文第5篇
关键词：循证医学；儿科；临床实习教学
中图分类号：G642.4 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）23-0084-02
随着人类的疾病谱的变化，单因性疾病向多因性疾病改变，其相应的治疗也就变成了综合性治疗。同时，相应的医学教育事业也随之发生着变化。循证医学是近年来普及最快的医学术语。循证医学在现今儿科实习教学中应该发挥着怎样的作用，是值得儿科教学工作者探讨的问题。
一、循证医学的定义
循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）是最好的临床研究证据与临床实践（临床经验、临床决策）以及患者价值观（关注，期望，需求）的结合[1]。它运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗病人，并且强调医师应认真地深思熟虑地将目前所得到的最佳证据，用于对每一个病人进行健康服务时的决策，使我们提供的医疗服务建立在目前所能获得的证据基础上。
卫生部中国循证医学中心主任李幼平教授提出，在循证医学实践过程中存在着不可或缺的“两核心、三要素、四原则”。[2]两核心包括“证据要分级，推荐有级别”，以及循证医学的证据要不断地“与时俱进（updating）”。“三要素”则包括：（1）参考当前所能得到的最好的临床研究证据；（2）参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料；（3）尊重病人的选择，将病人的意愿提到很高的程度上。“四原则”即基于问题（临床关注的问题或重大的科学问题）的研究，参考当前最好的证据决策，关注实践的效果，后效评价、止于至善。只有这样才能真正意义上地发展循证医学。
二、循证医学在医学教育中的应用
传统医学是以经验医学为主，即根据医师的经验直觉或病理生理等来处理病人，根据经验和生物学知识阅读教科书请教专家或阅读杂志。现代医学模式是在经验医学的同时强调循证医学在仔细采集病史和体格检查基础上，要求临床医师进行有效的文献检索，运用评价临床文献的正规方法，发现最有关和正确的信息，最有效地应用文献即证据，根据证据解决临床问题，制定疾病的预防措施和治疗措施。
循证医学不但给临床医生提供了科学的思维方法，对疾病的诊治更准确、更有效、更安全，而且也有利于促进教育观念的更新。教学中引入并实施循证医学，实质可促使学生提出问题、分析问题、解决问题，主动医学实践，激发内在兴趣，避免了填鸭式的被动接受知识的旧模式，并培养了临床思维能力，使旧的医学教育体系发生改变。另一方面，它还有利于教学内容与方法改革，促进多学科的交叉结合，如计算机、英语与医学结合，避免了资源的浪费。因此，循证医学有利于教育创新。
面对目前临床医学专业毕业生的激烈竞争，如何提高学生素质是医学院把学生推向医疗一线的关键。循证医学教育的开展有利于医学生的培养，正是提高学生质量的重要手段，而且有利于多学科体系资源的利用，两者可起到相辅相成的作用。它反映了现代医学的发展趋势，代表了现代医学的前进方向。从医学教育的角度看，循证医学教育是一种新型的医学教育方法。因此，临床医学教育应按照循证医学教育的基本思想，促进医学教育观念的更新，推进医学教育模式的改革。我国医学教育一直过分偏重知识及技术的传授，以培养知识型人才为目标，教学内容陈旧、无创意，束缚了学生的思路。由此所培养的学生创造能力不足。传统的医学教育模式固然能够为在校生奠定坚实的理论基础，但已无法适应医学科学发展的需要。因此，必须进行教学模式的改革，把循证医学知识贯穿到教学当中去，使医学教育在学生专业结构、课程体系、教学过程和教学结果等方面发生根本性的改变。因此，我们可以相信，循证医学可以促使医学教育从终结性教育转变为终身教育，促使医学人才由知识型人才向创新型人才转变。
三、儿科临床教学现状
随着国内医疗市场的不断发展和完善，病人就医有了很大的选择性，同时人们法律意识和自我保护意识也在不断加强。因此医院和临床医生在日常医疗和教学活动中必须尊重病人的选择权、知情权和隐私权等，这给临床教学带来很多不利，尤其是儿科临床教学。儿科由于患儿年龄小，相对于成年病人，这些基本功的操作需要更加细致、轻柔，要求更加严格。另外，必须了解病人及其家属的心理状态。患儿表达能力差，往往不配合检查，家属又着急，这就需要与患儿及其家属进行友善的接触和沟通。医学生往往欠缺这一点。因此，在临床教学中，不仅要注意学生基本功的锻炼，包括病史采集、体格检查、病历书写等，而且需要重视学生在临床实践中的分析能力、研究能力、创新能力、沟通能力以及突发危机事件处理能力的训练。
四、循证医学在儿科临床教学的应用前景
目前，循证医学在儿科临床教学中应用经验尚浅。中南大学湘雅附属第二医院[3]曾对71名进入儿科临床学习的临床医学专业本科学生开展循证医学教学实践，结果表明，实验组学生在查阅杂志文章，MEDLINE的运用，批判性评价，查阅中、英文资料的能力等技能均优于对照组；实验组学生病历书写能力及病案分析能力也明显优于对照组。
因此，我们有理由相信将循证医学的概念引入儿科临床教学对于儿科临床实习是有相当的发展前景的。以病人的问题为基础，让学生围绕问题进行思维、推理、分析，老师只起向导作用，不直接回答学生的问题。其教学过程大致分为“提出问题建立假说收集资料（自学）论证假设总结扩展”5个阶段。
例如，在临床实习过程中，教师可运用EBME（循证医学教学）模式，针对某一临床问题或某一疾病提出某一问题，建立假设，由学生查阅文献寻找证据自我完成，教师亦可以酌情指定一些参考书或提出一些思考范围，如在讲授贫血的鉴别时，根据EBME模式首先提出一个主要问题，请学生为二者的鉴别收集证据。学生可根据教师的主要问题再列出相关的子问题，或教师给出相关子问题由学生自我查阅文献资料寻找证据。师生可能列出的子问题为：（1）贫血的分类；（2）血红蛋白的生成与破坏路径；（3）贫血的诊断标准；（4）不明原因所致的贫血在临床表现和实验室检查中有何异同的证据；（5）请在实验室检查资料中寻找不同原因所致贫血的最有鉴别价值的证据；（6）输血治疗的选择原则；等等。以上问题均由学生自己搜集证据（答案），教师在适当的时候（如见习中）进行总结，然后再提出下一个主问题：二者在诊疗上当前存在哪些问题、进展情况如何，请学生再寻找证据，以培养学生终生学习的能力和一定的科研设计能力。同时，在讲授内容时，教师不能平铺直叙地讲授贫血定义、发病机制和治疗，而是引入EBME的新模式，用对比的方法，比较不同原因所致贫血在临床表现、实验室检查及所需治疗之间的共同点与差异点，加强和加深学生对贫血本质的认识，故而达到了理想的教学目的。
由此，为了推广循证医学在儿科临床实习中的作用上，我们提出以下几点建议：建立全面的儿科文献检索库，系统地推广循证医学的评价系统；系统培训儿科教师的循证医学相关知识及应用技能；注重点面结合，循序渐进，指导学生进行文献检索、文献分析，从大量的文献资料中提取有用的信息；充分发挥学生在临床实践中的主动性，引导学生设计并参与小规模临床对照试验，提高学生科研素质及能力；培养学生的批判性思维，不盲目崇拜科学；通过分析、评价、总结看待目前现有的临床实践，更好地掌握临床技能，更快地更新临床知识。
参考文献：
[1]李幼平.循证医学[M].北京：高等教育出版社，2003.
[2]张彦.循证医学是一个过程――访卫生部中国循证医学中心主任李幼平教授[N].中国医学论坛报，2005，（9）.
