循证医学的五个基本步骤
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循证医学的五个基本步骤范文第1篇
循证医学(Evidence-basedmedicine,EBM)的哲学思想起源于19世纪中叶，基本含义指“审慎、明确、明智地应用现有最好临床研究证据对患者进行诊治”。最佳的临床研究证据是针对临床研究文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价，获得的最新、最真实、可靠且有临床应用价值的研究证据，并应用这些证据指导临床医疗实践，从而取得更好的临床效果[1]。
循证医学及其思维方式不同于传统医学教育模式，它以解决临床问题为出发点，提出一整套在临床实践中发现问题，寻找现有最好证据，评价和综合分析证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法，有助于培养医学生树立正确、科学的医学观，为规范其今后的临床实践行为打下基础，而这也正是医学生素质教育的目的所在。
2临床教学与实践的现状与弊端
临床教学与实践是医学教育中的重要环节，是培养医科学生巩固所学理论知识，并将之运用于临床实践，培养独立工作能力的重要阶段。临床教学效果的好坏与将来临床医疗水平的发展密切相关。
多年的医学教育传统延伸下来的是“以教为主”的教学模式[2]，即依教学大纲要求，以课堂教学为主，临床见习为辅进行教学。由于课堂授课学时有限，教师在课堂中少有机会向学生提出深刻的问题，而学生也缺乏主动思考，难于发现或提出问题。在这种教学环境的熏陶下学生逐渐养成了被动接受知识的习惯。这种教学模式下的教学效果在临床见习和实习中得到了检验。
其优势是大部分学生的基础理论知识比较扎实，理论水平较高；但其弊端是学习的主观能动性较低，学习依赖性较强，不愿主动思考问题，教与学不能相长，造成在临床实践过程中实际操作能力偏低，与病人的沟通技巧欠缺，得不到患者的信任和理解，显然是不能适应现行的医疗环境的需要。
3循证医学在临床教学与实践中的应用
现代医学科学技术的发展非常迅速，各类先进的新信息不断地冲击传统医学教育的观念，循证医学的迅速崛起及其对临床医学发展所起的巨大作用促使我们必须对现行医学教育方式进行反思[3]。如何将最新、最好、最科学的循证医学的证据传授给学生，使他们在最短的时间内学习和掌握先进的医学理论知识是临床教学与实践所面临的重要课题，非常值得探索[4]。
3.1更新理论，积极培养临床循证思维与创新思维能力
临床思维能力和临床操作技能都是教学改革的重点。
临床思维能力主要靠人的大脑通过观察、思维、实践运筹等来完成，是实践能力的深层表象。在临床教学与实践中要坚持循证思维和创新思维并重。循证思维是临床思维的基石，它注重知识的系统性，人体的整体观，不断产生问题从而不断激励创新；而创新思维成果在解决问题的同时又成为新的证据，由此推动临床医学向前发展[5]。
3.2教师是推行循证医学教育的先行者
实施循证医学主要包括以下基本步骤：（1）根据病人的病史、体征和各种检查发现并提出需要解决的问题。（2）按照解决问题的需要查询现有最好的相关证据。（3）严格评价研究证据的真实性和临床价值。（4）运用研究证据并结合临床专业知识及病人的具体情况指导医疗决策。（5）评价上述实践的效果和效益[6]。
这五个步骤需要临床医师不断总结自己的临床实践经验，同时更需要借鉴别人的经验，并阅读大量的相关文献予以正确评价，才能掌授人以渔，以后终生受益；少部分学生忙于应考研究生等等，不安心临床实习，但给与明确的“三基”要求后，这些学生可以柔性安排实习计划，可以在有限的时间里尽可能地掌握“三基”的基本要求，完成医学本科实习教学要求，从而达到医学本科毕业水平。
强化临床实习医生的“三基”水平教学，还可以让临床实习医师在实习期间明确实习目的，避免因其他因素干扰后出现的实习目标茫然状态。实习医师毕业后的相当一段时间里，存在着连续的对其掌握“三基”水平的考核。毕业1年后，以“三基”要求为基础，进行执业医师资格考核；毕业5年左右，要进行住院医师规范化培训后考核，其要求模式仍然离不开“三基”内容；在晋升为主治医师后的继续教育阶段，还是要以“三基”为模式进行学习考核。因此，“三基”教育是临床医学的基石，是我国医疗机构中医务人员为广大患者服务的基本功，是提升医务人员业务素质，提高医疗质量，保证医疗安全的最基本条件。能给予实习医生规范、扎实、熟练的“三基”要求，并严格训练，对他们走上工作岗位后的执业医师考核、住院医师规范化培训考核及日后业务素质的提高，均会起到事半功倍的作用。同时，也可以保证对医学生的教育与对毕业后的医师教育表现为连续性的教育。
循证医学的五个基本步骤范文第2篇
循证医学是20世纪90年代初发展起来的一门新型交叉科学，是指慎重、准确和明智地应用当前所获得的最好的研究证据科学指导临床实践［2］。循证医学理念引入我国已近17年，有组织地推广和应用已逾13年。循证医学具体包括五个步骤：①提出明确的临床问题；②全面、准确地收集证据；③找出当前最佳证据；④应用最佳证据，指导临床实践；⑤后效评价循证实践及其结果。其目的是以临床流行病学为学术基础，将最新最佳的研究成果应用于临床医疗实践，促进临床医疗决策的科学化，提高医疗质量。这是一种把临床实践建立在已知事实或证据基础上的方法，是明确、明智而且审慎地应用最佳证据作出临床决策的方法。强调医师对患者的诊断和治疗必须基于当前可获得的最佳研究证据，结合医师的经验和来自患者的临床资料，并尊重患者的选择意愿，以保证患者得到当前最佳的治疗效果［3］。目前心血管疾病的诊断和治疗观念日新月异，其重要的原因就是心血管专业的大规模随机对照临床试验数量众多，不断更新了心血管疾病的诊治原则，充实了心血管实践中的循证医学概念。所以在心内科教学中引入循证医学理念尤为重要。
二、循证医学在心内科临床研究生教学的方法
1．查房中始终贯彻循证医学理念
循证医学发展迅速，特别是在心血管疾病的防治领域，其主导地位愈发突出。目前，在国外几乎每一种心血管疾病都有相对应的治疗指南，甚至一些重要的心血管药物也有其使用指南或专家共识，而且这些指南或专家共识在不断地进行更新。所以在查房中，我们不但要让学生讲解疾病的发病机制以及正确处理，更重要的也是更高层面的，我们要讲解疾病诊断和治疗的循证医学证据以及相关指南，每天查房都时刻灌输循证医学理念，使学生潜移默化地受到影响，并自觉地去了解疾病的循证医学证据，以及运用循证医学正确处理病人。以心血管内科常见疾病冠心病为例，在医学教科书中研究生系统地学习了该病的病因、病理生理、临床表现、诊断和治疗。但他们却可能不了解该病的4个治疗指南，具体来指导如何治疗稳定性冠心病、急性冠脉综合征、以及ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死的治疗。他们不会主动地去学习指南，这样会大大影响他们的学习效果。所以在查房中我们要讲解指南，组织学习指南，并进行考试督促学生主动去学习指南，使他们医学职业生涯有一良好开端。
2．应用网络教学平台，培养研究生的循证医学理念
以多媒体技术和网络技术为核心的信息技术广泛应用到现代医学教育领域，信息技术与医学教育相结合已成为医学教育模式发展的趋势［4］。我们科室正在建立和完善一个循证医学网络教学平台，以扩大心内科循证医学的教学舞台，进一步丰富循证医学教学的内容，增加教学的灵活性、生动性和趣味性。根据循环系统疾病的教学内容，及其与基础知识紧密联系的部分进行重新整合，并采用立体化教学模式对学生进行创新性思维的培养。平台的构建遵循教学并重的原则，不仅具有课件、课件开发和网络学习，及个性化、自主式、协作式助学功能、而且能帮助教师循证医学教学培训，使教师能利用网络资源，制作多媒体课件和网络课程，使他们在较短的时间内就能初步将循证医学知识整合于心内科的教学工作。此外，还可以借助教学平台进行教学互动，师生之间不仅可以进行一对一的网络交流，而且可以借助视频进行一对多的网上学术讨论和集中授课。该平台的初步应用表明，能明显改善教师的授课方式，提高学生的学习积极性，教学效果得到了较大的提高。
3．基于问题的学习方式与循证医学教学相结合
与传统教学模式相比，基于问题的学习方式（简称PBL）将“以教师为中心，学生被动的学习模式”转变为“以学生为中心，学生主动的学习模式”，激发了学生学习的兴趣和热情，增加了获得大量应用知识的机会，培养了学生掌握并运用知识和与他人相处的能力，提高了分析解决问题的技能，学习了隐含于构建问题背后的学科知识［5］。PBL教学模式能很好地训练研究生的临床思维，培养其构建问题、综合分析、文献检索、语言表达和探索创新等方面的能力，全面提高循证医学课教学质量［6］。我们在循证医学教学中采用PBL教学模式，即实施以问题为中心的自我教育式的循证医学教学法，核心内容是调动学生的主观能动性，自己去寻找解决问题的方法，提高学生的综合能力。这种教学方法既符合循证医学的要求，也很好地培养了学生的循证医学思维［6］。实施PBL教学，我们应用了各种教学手段、方法，创设不同的问题情境，最大限度地调动学生的积极性和主动性，有效地组织和引导学生自主学习，投入小组活动，鼓励学生大胆质疑问题，激活思维。此外，在PBL教学过程中，学生打破了学科界限，重新整合相关学科的基础与临床知识，在有限的时间内学到与问题相关的学科知识，构建解决问题所需的知识结构体系，同时变单向思维方式为多向思维方式，有利于学生独立思考问题，了解指南背后的知识体系，灵活运用知识。在过去3年中我们运用此法带教，取得良好的效果。
4．鼓励学生系统地学习循证医学知识以及撰写循证医学文章
近年来，除了在临床教学中运用循证医学知识外，我们还鼓励学生系统地学习循证医学知识，并让他们自己选择内容，来撰写循证医学文章。这样可以强化研究生的主体意识和主动学习的精神，教会学生利用现有的循证医学期刊、数据库、网络资源等来查找最佳证据。要系统地学习循证医学知识一定要了解循证医学的相关机构和网络。目前世界上与循证医学有关的组织包括临床流行病学（CE）网、循证医学中心／循证实践中心、Cochrane协作网、临床试验中心、卫生技术评估机构等。Cochrane协作网包括50个专业协作组，近乎覆盖了整个临床医学领域。许多国家建立了Cochrane中心，1999年中国循证医学中心（四川大学华西医院）经国际Co－chrane协作网正式批准注册为第14个Cochrane中心。我院依据国内外医学教育标准，与四川大学华西医学院联合，每年专派一定数量的研究生到华西医学院系统地学习循证医学知识，并且研究生自主定题，撰写系统评价的循证医学论文。目前我们科室研究生已发表多篇SCI以及中文的系统评价的论文。作为我院的重点学科，我们科室积极响应医院号召，组织人员参加卫生部中国循证医学中心培训，为加快发展我院循证医学研究和建设中国循证医学中心广西地区实践中心平台而努力［7］。
循证医学的五个基本步骤范文第3篇
关键词 PBL教学法 泌尿系
以问题为基础的PBL（problem based learning，PBL）教学法是与传统教学模式迥异的新模式，近年来其教学成效在国内外已经被多所医学院校和医疗中心的实践所证实，该教学法的思想内核即“重视能力培养”，这一内核与我国教育改革正在全面贯彻的“素质教育”相契合，因此已经成为我国医学教育改革的方向之一。
1 PBL教学法的特点和优势
PBL教学法已有半个世纪的历史，并在各国的教学实践过程中不断完善发展。20世纪60年代中期，加拿大的麦克玛斯特大学医学院首倡PBL教学模式。PBL模式与传统的以学科为基础、以教师为中心、学生被动学习的“填鸭式”教学方式完全不同：以问题为基础、以学生为中心、教师引导、学生自主学习是其典型特点。PBL强调应把学习过程设置到较为复杂且有意义的问题情境中去。通过让学习者充分的角色融入和合作解决真实性问题，来学习和掌握隐含在问题背后的知识，形成解决问题的能力并培养学生的自主学习能力。
2 PBL教学法具体实施过程
一般而言，PBL教学法一般由五个步骤组成：
（1）提出问题，制定讨论的重点：在每一个知识点教学开始前，教员围绕教学大纲的核心要求，根据学员的知识结构及水平，从真实的临床病例中选择较有代表性的病例，将教学内容分解为若干小问题，作为讨论重点。
（2）划分小组、针对问题预习：学生按每6-8人划分为合作学习小组。以小组为单位预习课本相应章节内容，并通过查阅参考文献仔细思考、讨论教员预设的问题。
（3）启发性教学：教员在课堂开始时先简要讲解介绍授课内容相关的基本概念、临床特征、最新进展等要点。
（4）分组讨论：突出“以问题为中心”，各小组针对病例及课前提出的问题畅所欲言，形式不拘一格，如每组推选代表发言、随机选择学员发言和小规模的学术讨论等。
（5）总结评价：学员发言完毕，由教员进行指导性总结和点评，针对一些普遍性的问题和学员不能达成共识的问题进行重点讲解和详细分析。并结合课前问题再次总结本次课程的重点和难点。
3 PBL教学法在泌尿系疾病临床实习教学中的实践
外科学作为临床医学的一部分，是一门实践性很强的科学，而外科学中泌尿系疾病部分又是其中的重点之一。为使学生能更高效率地掌握所学内容，在教学过程中需要充分认识到教师与学生相互依存的关系，充分发挥学生的主观能动性，这样才有助于达到预期的教学目标。以往的教学模式下，是以教师为主体，由教师分析、讲解，学生只是被动接受知识。而新的PBL教学法将以教师为中心的学习方式转变为以学生为中心，充分调动了学生的学习积极性，对贯彻“素质教育”的内核具有重要意义。我科在临床实习带教过程中，采用PBL教学法，师生互动，取得了良好的教学效果。现以前列腺疾病的PBL教学举例说明。
前列腺疾病是泌尿系统疾病中的一大类，包括急、慢性前列腺炎、前列腺癌以及良性前列腺增生（BPH）等。BPH是常见病、多发病，也是教学中需重点讲述的疾病。以BPH为例，在正式讲课前准备一份翔实的患者资料，并提供相应的影像学检查结果，可先告知学员诊断是什么。例如一位78岁的男性患者，“进行性排尿困难15年，饮酒后加重伴尿潴留1d”入院，便秘病史10年。体格检查：耻骨上区膨隆，无压痛、反跳痛，无肌紧张，移动性浊音（-），直肠指诊及前列腺6cm*5cm，质韧，中央沟消失，未及明显结节，括约肌力良好，指套退出未见血染。实验室检查：WBC12.39/L，血肌酐125umol/L。B超提示左肾集合系统分离1.7cm，右肾集合系统分离1.5cm。针对这一病例向实习学员提出问题：
（1）这一病例典型症状和体征是什么？
（2）导致尿潴留的原因是什么，其发病机制是什么？
（3）这一类患者最终是否会出现尿失禁？如出现尿失禁属于何种尿失禁？各种尿失禁如何鉴别？
（4）下一步的治疗方案是什么？
（5）该患者是否有手术指征？
让学员就这些问题进行预习，并针对BPH查阅文献及资料，结合病例初步提出答案，并鼓励提出新的问题。教师在大课开始时利用较短的时间，简单介绍一些概念，例如BPH的定义、病因、病理生理变化、临床表现、诊断、治疗原则等，以利于同学更好地投入到问题的讨论中。然后将学员分成小组，“以问题为基础”对病例进行充分的讨论。教师的作用是引导学生讨论的方向，比如学生在分析临床表现时对该患者血肌酐升高理解不透彻，教师加以启发并给予解释；学生在讨论诊断要点时，教师出示静脉肾盂造影的片子或B超图像，同时可以帮助学生复习影像学知识。在讨论治疗时，教师做具体说明，并对同学在预习中的一些疑问加以解释。讨论结束后，每组推选一名学生进行5分钟的小结发言，对BPH的诊断、临床表现、发病机制及不同分期的鉴别和治疗等问题进行回答。教师在听取学生发言后进行点评、解答、总结，最后归纳本课程的重点内容，对平滑肌受体学说和前列腺药物治疗机理等较难理解的问题再加以详细解释。
4 PBL教学法的优点
研究发现，传统教学模式倾向于形成短期记忆，随着时间延长记忆内容消退，从而当学员进入临床实践后，既往所学知识已经淡化，必需花较多的时间把相关知识重新温习才能进入角色。
在泌尿系疾病临床教学过程中我们试用了PBL教学法，与传统模式相比，PBL教学模式的优点主要体现在：
（1） 提高了授课质量和效果。PBL教学法使老师和学生能够融洽地互动，学生的学习积极性有了明显提高。
（2） 充分发挥了学生的主观能动性。它树立以学生为课堂中心的新观点，激发学生的学习积极性和主动性，为学生们营造了一个轻松、主动的学习氛围。
（3）培养锻炼了学生的的综合能力。如文献检索、查阅资料的能力，归纳总结、分析演绎、综合理解的能力等。实践表明，在临床实习阶段，接受PBL教学模式的学员对知识的掌握和运用能力较之前的学员有明显的进步。
5 PBL教学法的不足
PBL教学法在实践的过程中也存在一些问题，如在每节课限定的时间内，每组发言的时间不够充分，大部分学生还没有机会发表自己的观点、看法，由此可见，PBL教学法在实施的过程中还涉及到课时安排的问题。此外，成功开展PBL教学离不开学生的主动配合，对学生主动学习的自觉精神也提出了更高的要求，对于少部分学习主动性较为不足的学员来说，PBL教学法不但起不到促进学习的效果，还有可能造成这些学员成绩的下降 。
6 PBL教学法对教员的要求
PBL教学法对教员提出了更高的要求，首先要以纲为纲，融会贯通。教员本身必须对教学大纲烂熟于心，才能明确教学和学习的重点、难点，从而提出针对性强的预设问题和讨论提纲。其次，要求教员要有高度的责任心，研究表明教师在PBL教学法中设计撰写病例及学习补充大量相关学科知识负担是比较重的。教员必须充分备课，以具体的疾病为载体，将疾病的病因、临床表现、鉴别诊断、治疗原则所涉及到的各门基础课程的内容有机串联起来，才能挑选出有代表性和讨论价值的病例，设计出合理的提纲和思考题，并回答这些问题。
总之，PBL教学法以问题为中心，促使学生主动学习、激发思维、拓宽思路，深受师生欢迎。对于存在的某些不足之处，例如怎么做好课时安排、如何建立更加科学客观的评估体系等，还需要在教学实践中不断探索，使之成为更加科学的教学模式。
参考文献
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