循证医学研究
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循证医学研究范文第1篇
Exploration of Teaching Model for Problem-based Learning in Guiding Medical Postgraduate by Using Evidence-based Medicine
LI Hai-tao1， CHEN Lun-jian2，WEN Hao1， SHAO Ying-mei1， Ayifuhan・Ahan1，
（1.Department of Surgery， The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，Xinjiang，China；2.Xinjiang Uygur Autonomous Region First People's Hospital，Urumqi 830011，Xinjiang，China）
Abstract： Teaching method of problem-based learning（PBL） had been a direction of educational reform for medical postgraduate. While， at present， teaching model of problem-based learning guided by evidence-based medicine（EBM） still be under stage of exploration. We connected EBM with PBL to put it into use in teaching medical postgraduate， it showed ideal teaching efficiency in the course of implementation. As a result， it greatly improved the teaching appearance that students being weary of studying and teachers being tired of teaching. It also enhanced total teaching efficacy in most extent， and should be promoted application. However， combined application of EBM and PBL should be fit self-feature of region and university， a king of more reasonable and more superior teaching mode which make for development of the university themselves should be explored for blossoming. At last， it should have Chinese characteristics， regional characteristics and university characteristics， and it will be revolutionary changes showing scientificity and high efficiency.
Key words： Problem-bsed learning； Evidence-based medicine； Medical postgraduate； Teaching mode
医学研究生教育是高等医学院校中较高层次的学历教育，医学研究生阶段专业知识的教育不同于本科阶段，学生对于知识的掌握从被动到主动寻求知识发生了转变，此阶段，大多数医学专业研究生本身已经具有一定的专业知识，具备相关的医学知识基础，研究生阶段的学习专业的划分更加细化，专业知识的学习更加系统而深化，从而导致相应的教育模式亦产生一定的变化。目前，我国除了通过传统的授课、讲座、带教等教学手段给研究生传授知识外，以问题为导向的PBL教学方法现已成为医学研究生教育改革的方向之一，并已通过国内外多所医学院校教学实践，显示出良好的效果。
PBL（Problem-based learning）是一种以问题为中心教学方法[1]，是当前临床教学的一种趋势。该教学方法是以患者问题为中心，以学生为中心，在导师的整体把握和指导下，进行开放性、探索性的学习，强调学生的主动参与的小组讨论式教学方式，是目前国际医学教育的主流教学方法之一，将PBL教学方式应用于研究生教学模式，除了传授知识外.更重要的是让研究生学会独立思考，具备更新自我知识的能力，最终实现自主创新的科研能力。
循证医学（evidence-based medicine，EBM）[2]是医生在处理临床问题时应该将当前最佳的研究证据与自己的临床经验结合起来，根据病人的需求，在诊断、预后和治疗等方面作出最佳决策。其核心问题即在于寻找最佳的临床证据。是遵循科学证据的一种医学新模式。著名临床流行病学家，EBM创始人之一David Sackett在原有EBM概念的基础上，重新将EBM定义为"慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合医生个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合制定出患者的处理措施"。EBM定义的修订强调了在证据、医生技能和患者价值三者结合的基础上使用当前的最佳证据。
PBL和EBM的核心都是寻找问题的最佳答案，不同的是前者强调于对疾病知识的掌握，而后者则注重解决实际的临床问题。但是二者的结合应用于研究生的教育则可能产生"1+1>2"的实际教学效果。
循证医学的过程可分为以下5个步骤[3]①提出问题：从临床实践中提出明确的需要临床医师解决的具体问题；②搜索证据：根据提出的具体问题搜集文献，寻找最佳相关资料作为证据。③评估证据：严格评估资料的有效性和可用性，这一步至关重要，因为它决定着临床医师是否依据此篇文献所获得的结论做出临床决策；④实施证据：应用所搜集的最佳证据，结合患者的价值和愿望等因素，进行临床决策，通过EBM小组实施证据；⑤观察应用证据后患者的反应、疗法的有效性、安全性等。那么参照循证医学的过程，我们可将其与PBL教学模式结合作为依据来指导医学研究生对于专业知识的学习。
1提出问题PBL教学专业知识的掌握
以对一种疾病的掌握作为PBL教学目的，需设计相应的临床问题，根据不同的电影剧本的形式，通过患者的问题来引发对一种疾病的深入了解，以某一疾病的临床问题为例，可建立了一个由6人研究生组成的学习小组，首先依据教案设计的剧目提出若干关于患者的疾病问题，如患者的可能诊断，可能与之鉴别的疾病，如何围绕这些可能去询问患者病史及可能需做的相关体格检查盒相关辅助检查，等等。将6人分成3个学习小组，分别就上述问题通过查找教科书，临床科研文献或者互联网等方式寻找并各自列出相应的问题，对于疾病进行相应的诊断，提出质疑，全面完善对该疾病的重要诊断依据，从而通过一系列问题的提出来强化对某一疾病临床知识的了解。
2搜索证据PBL教学基础知识的掌握
EBM中搜索证据是由学生根据所需讨论的病例，去病房搜集证据，掌握规范采集病史及查体的方法，获取患者的临床症状，体征，体格检查等的阳性发现，以及一些相关的辅助检查，如血液化验，或其他影像学检查等。PBL教学时对应的过程可利用大家对已经比较熟练掌握的临床知识，去分析讨论该疾病的成因，理论机制，病理解剖等等一系列基础知识，当然也是以小组为单位，每组承担教学任务，各组之间相互讨论，争议，以确认文献资料的科学可信度，从而从基础知识的深入了解来加深对该疾病的深刻认识。
3评估证据PBL教学综合分析能力的提高
患者的诊断明确后就要进行临床决策，决定对患者实施的临床治疗，当然要综合考虑应用所搜集的最佳证据，结合患者的价值和愿望等因素，也就是评估证据的重要性。PBL教学中每个小组依据自己搜集到的最佳证据提出自己的临床决策，进行讨论争辩，列举出各自认为最有说服力的临床证据，指导老师可适当点评，如各组达成统一认识，则进行教学临床病例的验证。如无法达成统一共识，那么可依据各组自己的主要证据各自验证，当然需要指导教师确保无基本原则的医疗问题。在此过程中学生在所找到的临床证据中会去伪存真，加深对一疾病的认识，同时对不同的治疗方式会产生各自的治疗理念，甚至会产生一些新的构思而提出更加合理的治疗方案，对于提高研究生的综合分析能力有着极大地益处。
4实施证据PBL教学临床病例的验证
实施证据的过程也是验证治疗手段及合理治疗的严谨过程，要观察应用证据后的临床效果，即患者药物或手术治疗后的反应、治疗的有效性、安全性等。此时学生对这一疾病已经有了一个很深刻系统的印象。PBL教学中，临床病例的验证治疗可根据见习病例正在进行的治疗或已实施的手术等治疗进行，对于一个见习病例而言，每个小组的可通过不同治疗手段去推断每个病例的预后，并通过综合评价病例的预后来验证小组的治疗效果，验证结果可以相同也可以存在差异，从而反向验证所搜集到的证据是否对病例的治疗产生了最佳的治疗效果。不同手术方式也是如此，比如同样患有肝脏囊性包虫病的患者行根治性完整外囊剥离术和非根治性的外囊次全切除术的治疗效果，是否存在相同的手术并发症，对于患者的经济学影响，对于患者远期的治疗效果及患者的满意度等等综合因素来合理验证，可加深学生对选择病例临床依据选择治疗方案的客观依据科学并合理的掌握分析，最终更为扎实的掌握一种疾病的相关临床知识。
5观察应用证据后患者的反应、疗法的有效性、安全性等PBL教学评价学习效果，对某一疾病全面系统的熟练掌握程度。
实施证据后的后验过程实际上主要体现在患者的综合反映，综上包括了不同疗法的实际效果，对外科而言也就是围手术期患者的病情恢复，临床疗效，患者的安全保障，以及患者及家属的主观精神感受，对整体治疗过程，经济情况等等的一系列综合的效果，同样也包括远期可能的并发症后遗症等，如肝脏包虫病远期是否存在复发或播散的担忧。那么PBL教学效果的体现，一方面表现在学生在处理实际病例的综合反应能力以及体验患者的实际诉求，来逆向验证不同疗法的确实可实施性，同样在逆向推断过程中真正把握疾病病例的相关临床特点，掌握其临床与基础相结合，与患者的心理活动相结合的专业知识，基础知识及心理学知识的融合，最终达到对某一疾病全面系统的熟练掌握程度。同样，PBL教学也存在着一个后验的检验过程，即对参与教学的研究生的临床综合能力的考验。
PBL与EBM的结合应用，通过上述的实施过程首先调动了学生的主动学习的积极性，不同于以往填鸭式的教学方式枯燥无味，学生只有在考试的压力下才有主动学习的动力，学习几乎全是应付考试，学习效果差。而以EBM思想指导的PBL教学模式，充分体现了学生学习过程的主动性，首先通过问题引导激发了学生学习的浓厚兴趣，再通过学生的自主学习能力，以及对学习过程中存在问题的综合分析能力，锻炼了学生的自学能力。在以2人为小组的过程中，增加了学生学习合作的团队精神，提高了每个小组成员的团队意识，并且在小组之间进行讨论问题的过程中，通过每一小组对不同方向问题的总结，从基础结合临床，使每个学生深入的掌握了疾病的专业知识，不仅加强了学生之间的交流，更提高了学生综合分析问题，总结问题，讨论问题，解决问题，并产生新的探索性问题的能力。通过整个自主学习的过程，最终达到了使每个学生学习知识过程的自觉性，丰富性，全面性以及创新性。这也就在一定程度上体现了PBL与EBM教学的联合应用在研究生教学上的优势。
同样，教师在系统教学的过程中，以为问题引导，以循证医学方法解决问题，到最终评价教学效果，极大地改变了目前老旧的传统教学模式，不仅得到教师自身素质的提高的良好效果，也进一步完善了自身的知识结构，并通过学生问题的提出也提高了自身作为临床医师的循证医学方法的熟练掌握，以及同时作为高校教师的教学水平。
以循证医学方法指导的PBL教学模式，学生互动，师生互动，教学相长的崭新的教学模式[4]，使以往枯燥的教学局面焕然一新，极大的改善了以往学生乏学，教师乏教的高校的教学面貌，在很多程度上提高了整体的教学效能，确实值得应用和逐步推广。但是该教学模式毕竟是新引进我国的教学模式，是否真正地适合我国高等医学教育的教学国情，尚需进一步印证。就目前而言除了良好的教学效果外，也存在着很多尚无法解决的问题，比如目前教学效果评价的指标尚不完善，学生的成绩考评没有规范的评价方法；该教学模式也缺乏规范的教材，其实施的过程缺乏系统的引导，导致很多因素均有可能影响到教学的效果。因此，PBL与EBM结合的教学模式的实施及评价都需要深入的探索并逐步规范[5]。
总之，以问题为中心的教学方法自引入我国后，已经显现出一定的教学优势，以循证医学方式指导PBL教学的模式目前仍在进一步的研究、实施探索过程中，显示了较以往传统教学模式更好的教学效果，但也存在这一些需要探索解决的问题，尤其是在我国的研究生教育中，需要结合各个地区，各自院校自身的特点，研究探索出一种更适合每个院校自身的更为合理，优效的教学模式，使其具有中国特色，地域特色，不同院校特色的科学、高效的新的教学模式。
参考文献：
[1]Prince KJ， Van Eijs PW，Boshuizen HP，et a1.General competencies of problem-based learning（PBL）and non-PBL graduates[J].Med Educ， 2005， 39（4）：394-401.
[2]詹思延（主译）.循证医学实践和教学[M].北京大学医学出版社，2006，209-261.
[3]赵瑞贞，马俊义。循证医学一指导呼吸系统疾病医学实践的新模式[J].国外医学呼吸系统分册，2002，22（3）：156-158.
循证医学研究范文第2篇
[关键词] 循证医学；脑卒中；吞咽障碍；中西医结合；康复
[中图分类号] R49；R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）26-157-02
Clinical Research of Evidence-based Medicine for the Rehabilitation of Dysphagia after Stroke
XIE Dandan
The Affillated Wenling Hospital of Wenzhou Medical College， Wenling 317500， China
[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of evidence-based medicine （EBM） for the rehabilitation of dysphagia after stroke. Methods One hundred patients of dysphagia after stroke were randomly divided into two groups （n=50）：research group were under EBM treatment and normal control group under regular treatment. Complication incidences of aspiration pneumonia， mis-aspiration， malnutrition， dehydration and recovery of dysphagia of the two groups were compared. Results The research group’s complication incidences of aspiration pneumonia， mis-aspiration， malnutrition， dehydration were lower than the normal control group； The recovery extent of the research group had an advantage over normal control group （P＜0.05）. Conclusion EBM on dysphagia after stroke can reduce the complication incidences of aspiration pneumonia， mis-aspiration， malnutrition， dehydration and improve dysphagia， and is conducive to recovery， comfort and quality of life for patients.
[Key words] Evidence-based medicine； Stroke； Dysphagia； Integrative medicine； Rehabilitation
循证医学（evidence-based medicine，EBM）是遵循临床研究证据的医学，提倡在医师经验和已存在客观科学依据的基础上作出医疗决策，倡导根据个人经验和科学依据处理患者。循证医学提倡防治病、卫生决策和医学研究科学化。循证医学的模式包括4个连续的过程：确定问题、收集证据、证据评价、临床决策。目前，循证医学正成为现代医学发展的方向，被逐步应用于临床实践中。急性脑卒中患者常伴有不同程度的吞咽障碍；由于易引起肺炎、营养不良、脱水等并发症而使生活质量明显下降，因此吞咽障碍是脑卒中患者死亡的高危因素之一[1]。笔者运用循证医学原理采用中西医结合康复方法治疗脑卒中后吞咽障碍取得较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2005年1月～2011年1月我科收治的100例脑卒中伴吞咽困难患者作为研究对象，全部病例均经头颅MRI或CT检查证实，均符合全国第四届脑血管病会议标准[2]，吞咽困难程度洼田饮水试验Ⅲ级以上，意识清晰，生命体征平稳，神经系统体征不再进展，排除食管疾患所致的吞咽困难及智能障碍、感觉性失语影响康复指导者。入选患者按照入院先后排序，再按单双号分为两组，每组50例，研究组按照循证医学中西医结合进行康复治疗，对照组按照常规方法治疗。两组患者的性别、年龄、脑卒中类型、病变部位、既往病史及神经功能缺损评分方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治疗护理方法
1.2.1 研究组 成立循证医学治疗护理小组，其中主任医师1名，主治医师1名，住院医师1名，副主任护师1名，主管护师1名，护师1名。成员经循证医学培训，有较强的书写综合观察能力和计算机操作能力。职责界定：主任负责治疗计划制定循证评价，确保循证治疗有效并持续改进；其他人员负责循证问题、循证支持、循证观察和循证应用。提出问题，制订措施，并按轻重缓急进行首优、中优、次优排序。检索文献，查阅资料，结合患者特点及科室实际制订治疗措施。提出问题：①脑卒中患者急性发病易产生紧张、焦虑、恐惧等心理，对治疗缺乏信心；②脑卒中可损害吞咽中枢，扰乱控制吞咽功能；③营养障碍及脱水等；④误吸性肺炎；⑤进食时和食品等；⑥危险因素：年龄、吸烟史、基础疾病、心肺功能、发病时间及程度等。寻找证据：针对问题，查阅资料，参考相关指标综合评定患者功能状态，对功能障碍的类型和严重程度作出诊断。密切观察患者吞咽功能的动态变化，便于病情评估和治疗方案调整，对治疗的有效性做出合理评价，制定循证治疗管理策略。寻找最佳的康复治疗证据。证据评价：理论证据经调查专科护士、主管医生等普遍认同，评价得出证据真实可靠。
1.2.2 对照组 按照常规方法进行治疗，即按照传统治疗和护理方式。
1.3 评价指标
采用藤岛一郎疗效评价标准，经过循证医学治疗后进行吞咽障碍评分。观察并记录两组并发症发生率等。
1.4 统计学处理
采用SPSS16.0统计学软件处理，计量资料以均数±标准差（χ±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
研究组吞咽障碍改善程度优于对照组，两组治疗后均优于治疗前（对照组t=3.179，P=0.03；研究组t=2.927，P=0.01），差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。研究组吸入性肺炎、误吸、营养不良、脱水等并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
3 讨论
卒中后吞咽障碍属祖国传统医学“中风”、“喑靡”、“喉痹”范畴，多因饮食不节、情志不畅等导致阴阳失调、脏气偏盛、气血逆乱、髓海被扰。吞咽困难多为气血两虚所致，风病多犯阳经，故配穴以阳经腧穴为主，阳明经气血通畅，正气得以扶助则机体功能及吞咽困难均能得以恢复。现代医学认为，脑梗死引起的吞咽障碍除由缺血等病变直接破坏神经功能所引起外，还与梗死灶周围的神经细胞功能受到抑制有关，针刺可直接改善脑组织缺血、缺氧等病理状态，使被抑制的神经细胞觉醒。针刺风府、风池、翳风、廉泉四穴诸穴有利于改善椎基底动脉的供血。针刺廉泉可以调整颏舌肌的伸曲、咽缩肌的吞咽功能和环甲肌的发音功能。吞咽困难是脑卒中常见并发症，治疗目的是降低吸入性肺炎、营养不良和脱水等并发症发生率，重建吞咽功能，提高独立进食能力。故积极改善脑卒中患者的吞咽功能对于脑卒中患者预后有重要的意义。
吞咽康复训练主要包括吞咽反射训练和摄食训练[3]。吞咽反射训练主要有手诱发吞咽反射法、舌控制法和冷刺激法。摄食训练主要有咽部冷刺激和空吞咽训练、发音运动、口腔操、加强口腔肌群的运动训练和咳嗽训练等。对中、重度吞咽障碍以基础训练为主：①空咀嚼、皱眉、鼓腮、吹气、张颌、闭颌运动，伸舌做左右、前后、舌背抬高运动或阻力运动；②空吞咽训练；③咽部冷刺激；④喉抬高运动；⑤呼吸功能训练等。每天2次训练，每次30min。轻度吞咽障碍以及接受基础训练后有一定吞咽能力的中、重度吞咽障碍患者接受直接吞咽训练：①合适的进食；②食物形态训练；③进食动作训练等。吞咽康复训练增加口腔肌肉运动的协调性，反射性地刺激中枢神经系统，扩大皮质感觉区，加速脑血流量的改善，促进病灶周围组织或健侧脑组织的重组和代偿，极大地发挥脑细胞的可塑性[4]。该训练的优点在于及早教育指导患者进行训练，维持吞咽进食的安全性，减少吸入性肺炎、营养不良与脱水等发生率，优化吞咽功能，提高生活质量。
卒中后吞咽障碍患者饮食治疗有着极为重要的作用[5]。鼓励经口进食，当不能经口获得足够的营养和水时就应该采取胃肠营养。对于尚能维持经口进食的患者应指导进食，尽量直立坐位；选择适合的食物。水、茶等稀薄的液体最易误吸，一般采用软食、糊状或胶冻状食物在饮食指导中，对液体食物的改进，有利于对食团的控制；对固体食物的改进，将吞咽难度较大的固体食物，例如硬度相对较大、混合质地的，经过机械处理使其柔软，质地更趋于一致，不容易松散，从而降低吞咽难度。
本研究表明，循证医学指导下的针刺联合综合康复治疗能降低肌挛缩，改善血液循环，加强舌和咀嚼肌的运动功能并提高与吞咽有关的肌肉运动的协调性，提高吞咽反射的灵活性，有效地改善卒中患者的吞咽功能，减少并发症发生，研究组吞咽障碍改善程度优于对照组，两组治疗后均优于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。研究组吸入性肺炎、误吸、营养不良、脱水等并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），吞咽功能得到显著改善，并有效地防止各种并发症的发生，对改善脑卒中后的生活质量有重要意义。
[参考文献]
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[2] 喻磊，王心. 吞咽困难的康复[J]. 日本医学介绍，2005，26（9）：431.
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[4] 孙伟平，贺茂林. 卒中患者的吞咽困难[J]. 中国脑血管病杂志，2004，1（4）：186-189.
循证医学研究范文第3篇
关键词：病例向导教学；研究生教育；循证医学
近年来，循证医学（Evidence-based medicine，EBM）无疑获得了长足发展，以循证证据为临床诊治基础的报道和实践也越来越多，它强调慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合制定出患者的治疗措施[1]。但在肿瘤学临床教学中的循证实践中，存在几个突出的问题，如循证数据的快速增涨、循证观点各异和循证等级不齐等现象，给临床教学带来了新的挑战。因此，我们经过摸索，逐渐形成了以病例为向导的循证医学教学模式，本文就肿瘤学研究生临床实习阶段循证医学教学的若干普遍性问题， 结合我们以病例为向导的教学改革实践， 探讨和总结如下。
1以病例为向导的教学法特色
1.1以病例为向导，这个向导不仅仅是简单的病例介绍，而是将能与之关联的诊断、治疗、随访等诸多方面，逐项分散成待讨论问题，每个问题和环节都具有真实性，并且较为生动，让学生能更好的体会临床诊治场景，知识点容易理解和记忆，学生之间容易形成讨论，对增强学生学习的积极性和活跃课堂氛围都非常有帮助。
1.2以病例为向导的教学法是一种对于教师和学生都能起到促进作用的教学方法，教师在准备病例的过程中，也能不断的完善自身的知识储备，及时更新前沿诊断进展，有助于提高自身的综合素质，从而达到教学相长的目的[2]。
2以病例为向导的教学效果
2.1能让学生在短时间内了解特定肿瘤疾病的诊疗现状和规范 由于临床研究生在实习期，患者接触还不多，通常都缺乏一定的临床感知，通过以病例为向导的教学手段，可以有效的在教学阶段引入真实的情景，让学生跟着病例治疗路线起得思考，分析诊断和治疗得当和失当的地方，从而使学生能够在较短的时间了解特定肿瘤疾病的临床状况，以及解决方法。
2.2通过活跃教学氛围来激发学生学习的积极性 为了更好地获得教学效果，在课前就引导学生熟悉病例，预先布置思考题，让学生有较为充分的地间进行前期的准备工作，不仅可以有效的节约课堂的时间，而且还能在分析环节学生更能投入进行讨论，培养无形中养成一种预习的习惯。另外，活跃的课堂气氛可以促进老师和学生之间的交流，还可以培养学生的沟通，交流以及合作能力。老师可以针对每个问题，估计学生在回答问题时会犯下的错误，也可以设想出可能会产生的一些障碍，然后通过与学生互动的方式，把为这个问题和障碍找到解决的办法。如果遇到多种答案，则可以再进入到深入讨论的环节，以求选择出最佳的治疗方案。
2.3有利于提高医学生的综合能力 通过设定讨论小组长，可以锻炼其组织能力，在病例分析过程中，在课堂中与同学交流，不仅可以了解学生的分析、思考、概括、陈述、语言表达等分析问题的能力，同时还可以锻炼学生的自信心。在讨论最后，通过总结，在分析案例的同时，联系自身有哪些不足，避免以后自己的职业生涯中出现一些类似的错误。经常进行以病例为向导的循证医学学习，经过长期锻炼和培养，这对于提高了学生各方面的综合素质是大有裨益的。
3以病例为向导循证医学教学在肿瘤学临床实习应用中需要注意的问题
3.1目前肿瘤治疗强调规范，治疗上立求做到有据可依 为了保证循证证据的实时性，教师要引导学生在课前对案例有全面的认识，对待讨论的节点要及时更新知识，尽量选择新近病例，如果对于早期病例，则要做到证据追加。另外，课堂教学讲解前要让学生有自己独立思考的时间与空间，把学生作为课堂的主体，不要将教师自身的观点强加给学生，多采用提问的方式诱发学生思考。
3.2在病例为向导的教学中，重点应放在患者本身，要结合患者的实际诊疗情况进行全面分析，不要只注重循证证据的获取， 更重要的是对获取的证据要有自已的分析和判断，不要把病例教学演变为单调枯燥地如何查阅国内外相关文献资料，而对来自临床实践经验以及患者现实愿望的重视程度相对不够[3]。因此，如何把握循证医学证据和临床实践和经验两者的关系和重轻，是病例为向导教学是否能达到预期效果的关健。
4经验和体会
在实行以病例为向导的肿瘤学研究生循证医学教学过程中， 我们的经验和体会如下。
4.1建议专人专讲 每个病例的教师不要过于变动太频，教师在反复讲授过程中会慢慢根据疾病特点积累经验，会越讲越好，对该病例的动态把控具有连续性，对负责讲授的病例学生存在的问题也能熟记于心，从而能让教学执行过程中避免流于形式。
4.2严格制定计划 为了实施以病例为向导的的循证医学教学时，必须首先制订一个结合临床实际、操作性强的研究计划。适宜的计划能增强师生双方的信心。严格执行实验计划的各项要求是以问题为基础的循证医学教学法成功实施的重要保证[4]。
4.3强调互动 互动不仅包括学生之间的互动，还包括学生与老师之间的互动。加强互动，可以活跃讲课氛围，调动学生的积极主动性，后者是参与是以病例为向导的循证医学教学法成功实施的关键。学生直接参与运用循证医学的全过程训练，在临床实际工作中寻找问题、发现问题，并通过循证医学的方法独立地解决问题。通过实践，让学生切实体会到以问题为基础的循证医学学习对临床实习及将来工作的良性推动作用，是学生主动参与的强大动力。
参考文献：
[1]Sackett DL. Evidence-based medicine： How to practice and teach EBM[M].2nd edition Edinburgh： Churchill Livingstone，2000：67-73.
[2]施建明.医学教育实践教学改革的探索与思考[J].中国高等医学教育，2011，8：74-75.
循证医学研究范文第4篇
【关键词】循证医学模式；临床心理治疗；最佳证据；展望
20世纪七、八十年代的循证医学领域就在医学界刮起了一场科学至上的潮流，当然具有医学性质的临床心理治疗也被卷入这场潮流之中。在1952年艾森克发表的《心理治疗的有效性：一个评估》书中，对8053例心理治疗患者的24个研究报告进行了总结，却得出了质疑心理治疗有效性的结论，即接受心理治疗越多反而治愈率越低。这使得心理治疗在学术界受到强烈的质疑。1994年Lambert & Berlin在得出心理治疗总体有效结论的同时，还得出惯常使用的各种心理治疗法对于大部分患者以及他们的问题都具有大致相当的效果。2005年APA出版的《心理学中的循证实践》标志着循证心理治疗的产生。
1 循证医学
循证医学的最新定义为：“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。
1.1 循证医学模式应用与心理治疗的理念
循证医学模式打破了传统医学模式，传统临床模式是以临床医生对患者的个人诊疗意见占据优势的模式，而在循证医学模式指导下的医生在对患者进行诊断时应该主要结合三点进行：（1）善于搜集研究有关疾病的最新科学研究结果并以此作为指导疾病治疗的指南；（2）充分考虑患者利益贯彻以人为本思想在良好的医患关系基础上结合患者意愿；（3）充分结合医生和专家的行医经验。三者结合以帮助医生谨慎、科学、明智的为患者制定临床诊疗方案。
那么在咨询过程中从三大方面要求治疗师要贯彻循证医学思维模以提升对来访者症状诊断、治疗方案和治疗效果的精确性、系统性、有效性。诊断过程中治疗师对于来访者案例分析及诊断也要注重证据，以便患者尽可能得到最合适的治疗方法。
1.2 循证医学模式应用于心理治疗的步骤
我国学者杨文登在《循证心理治疗》一书中循证医学模式实践的主要基本步骤包括：（1）提出正确、具体的临床问题问题（Asking）；（2）获取可能的最佳证据（Accessing）；（3）批判地评价检索到的研究证据，以选择最佳的并且可供使用的证据（Appraising）；（4）Q定最佳证据是否能迁移到真实情境中；（5）根据证据进行治疗；（6）治疗完成后，进行即时的总结，为下一次相似的治疗寻找更好的应对方式。
2 循证医学思维模式在临床心理治疗的实践应用
循证医学模式应用于临床心理诊断是一个过程，在初期偏向于实证研究证据的支持，1992年美国心理学会出版的《训练与传播实证有效的心理治疗》认为心理治疗是“实证支持的疗法”（empirically supported treatments，EST）本文章提供了25个EST清单，这些清单都是经过严格验证。后期才将循证心理治疗替代EST.循证心理治疗是指治疗者在意识到病人的人格、文化与偏好的情况下，将最好的可供使用的研究证据与临床的专业技能整合起来以指导心理学具体实践。
2.1 循证医学模式应用于临床心理治疗诊断
虽然对治疗的基本阶段的定义并不完全一致，但大体殊途同归，心理咨询与治疗必要的步骤：对患者心理诊断阶段、帮助和改变阶段及结束阶段。而心理诊断阶段又可细分为信息的收集、心理诊断、信息反馈和治疗目标的确立这样几个阶段；帮助和改变阶段又可细分为领悟及修通（workingthrough）2个阶段。从所看文献中大致可总结出循证医学模式在指导心理治疗中的应用主要包括三个方面：（1）治疗者在临床上的经验是否丰富以及技能水平高低；（2）可有效使用的最佳研究证据；（3）病人的人格特点、文化水平与兴趣爱好。
常用的国外心理治疗方法有以下几种：行为疗法、森田疗法、认知疗法、认知疗法、精神分析疗法、支持性心理疗法、催眠疗法、认知行为疗法、音乐治疗等。以针对神经症治疗为例，临床实践和大量文献查阅都表明，目前针对神经症治疗的比较广泛且有效的两大治疗方法分别是行为疗法和森田疗法。
荟萃分析对治疗神经症的这两种方法使用做出了指导。首先两种疗法在对神经症治疗方面都有局限性，行为疗法是基于西方实证研究基础上的一种疗法，其中广泛使用的比较成型的技术有系统脱敏疗法，但是荟萃分析后总结的结果是此法对于由明显环境因素引起的某些恐怖症、强迫症特别有效。但是，有些症状则是因为患者本身神经症性格在特定的实际环境中所有的特定表现，脱敏疗法中的消退与塑造的行为则也只是针对某一环境才表现的，这也就存在一个所谓治标不治本的局限。但是强迫症在神经症患者中占据较大比例，个案及群体观察报道也不少，但究竟对于何种程度采取何种方法却无系统评价结果给予回答。而森田疗法理论思想是东方古老道家疗法与禅宗思想，相比于前者从理论上是可以使所有神经症患者痊愈的，但应用于实践的情况确实复杂的，也有许多研究表明森田疗法效果不尽人意。存在诸如患者症状过重病情易反复使得对于长期的治疗失去信心；或者患者所处的文化背景不符合森田疗法的文化以致产生偏见不能接受。
假如已有设计性对照研究结果及其系统评价证明这两种疗法各自的疗效，以及两者结合的疗效评价。那么笔者认为通过循证以为患者找到有效长久的治疗方法从而减少无效治疗给患者家庭带来的人力、物力、财力的浪费，有其必要性。
循证证明的有效治疗方法也使得各指南对心理治疗方法做出了推荐。如CBT在NICE指南中，除评估阶段外，整个治疗期间均推荐进行心理治疗。但单独心理治疗只可用于轻、中度抑郁症状；重度的必须与药物联合治疗，不能单独使用心理治疗。
2.2 循证医学模式也为心理治疗的副作用提供了证据
随着对证据的总结累积，循证医学模式认为心理治疗也并像人们想象中那么安全其也存在一定的副作用。但关于这方面的资料也是有限的，因为副作用的产生可能并不只是心理治疗这一个因素造成。有文献报道过英格兰及威尔士184个心理服务机构中接受心理治疗的患者曾参加过一项心理治疗国家调查（The National Auditof Psychological Therapies）主要是对成年的抑郁症患者和焦虑症患者在接受心理治疗后的疗效进行大规模调查。在近15000名受访者中，结果显示大约有5%的患者认为心理治疗给他们带来了持续存在的副作用。少数民族、非异性恋者、盲目进行心理治疗者报告副作用的比例更高。那么对于是否选择心理治疗，心理治疗方法的选择进行评估确认都需要依靠循证证据作为指导。
2.3 对搜集到的证据进行批判评价
循证医学模式将随机对照试验的系统评价和元分析纳入为最高等级的证据。因为在收集到的多种多样的证据中，并不是所有证据都能够很好地推广至患者的临床治疗中。那就要根据相应的标准对这些证据的权重进行评价。而循证医学模式的实践就为此提供了一个可供参考的评价标准。
2.3.1 最佳证据的搜集
实验法是科学心理学的标志。所以证据来源之一就是严格实验条件下的随机对照实验（Randomized Controlled Trial，RCT），主要是指在严格的实验室情境下严格控制无关变量并将大样本患者随机分配为试验组与对照组。前者进行治疗，后者则不进行治疗或者给予安慰剂。若试验组经统计分析具有显著改善，那么就能证明这个治疗模式是成功的并施以推广。当然研究者提供的证据也可以是应用研究者在真实情境中的得出的“临床发现”。临床观察、质性研究、单一个案研究等都可以作为证据进行使用。
在心理治疗中经常使用的测量量表，它作为一种测量工具和研究手段，它的标准化使得心理变量得到了间接测量。且它所得常模取样必须是随机取样的具有代表性的大样本，这样常模才可成为临床诊断的标准之一。不过常模也具有局限性，因为随着社会变迁环境变迁，人的心理也会发生相应的变化。但在一定时间内是趋于稳定的，这就意味着心理测验有这类似于循证医学的研究方法。
2.3.2 心理治疗搜集最佳证据的局限
就像之前论述的那样，心理治疗有其自有的特点。以上述随机对照试验的方式进行实验也是有局限性的。就像“安慰剂”的使用，因为有国外学者在利用元分析证明心理治疗有效性时得出了一个各种心理治疗方法对于患者来说都是有一定效果的。而这也就违背了随机对照试验中设立“安慰剂”的初衷。而且RCTs要求实验组和控制组是要高度同质的，在心理治疗的时候并不会强调这一方面。那么RCTs中的样本本身就带有偏倚。患者具有主动性，会主动选择自己满意的治疗方法治疗师，那也就是说随机对照试验的研究结果可能不能推广至临床实践中。还有采取的“双盲实验设计”应用与心理治疗也是有局限性的，不管是对患者还是治疗师来说都是不可能实现的，他们都能在心理治疗中知道自己做了什么。同时也有不少W者质疑RCTs中的金标准：即在不考虑治疗师的培训背景和人格特点，所有的治疗师都用同样的程序和技术来治疗病人。这样就相当于所有的病人都被认为是接受了同样的治疗。对于这种标准是备受质疑的，因为心理治疗是建立在一种特殊的人际关系下的治疗技术，很有可能存在移情和反移情。所有有学者提出了使用准实验研究的方法。准实验研究能够保证心理治疗的外部效度，但是在保证外部效度方面有所欠缺。所以可以将两者更好地结合。
2.3.3 将时间因素纳入证据系统
心理治疗近年来愈来愈多地采用对照研究的方法，但是鉴于研究的难度和复杂程度，其数量仍然有限。那么，在系统评价的过程中，更应注意资料的全面和可靠性。对于某些病例可结合横向研究与纵向研究，将随着时间变迁纳入到证据系统中。这也可以理解为对心理治疗的研究过程予以研究和重视，研究心理治疗是如何起作用的，缺乏过程研究的实验设计就象没有化学反应原理的的实验。在实践的整个过程中，治疗师或研究者要时刻记录实际环境下所要解决的问题，监督控制实践过程的进展，然后以实际情况对方案进行调整修改。治疗过程或者研究过程完成后，要善于即时对自己的结果做出详细清晰的总结。同时应反思此过程中所采取的方法步骤与应急措施，对自己治疗的患者疗效进行评估并总结经验教训，为下一次相似的案例制定出更合适高效的方案。若认为自己的案例或者研究结果值得分享到学术领域也可对其进行发表，这也可为其他人寻找最佳证据提供帮助。
3 评价与展望
遵循循证证据为进行心理治疗提供了科学框架，自循证思维模式应用于临床心理治疗后，相关文献量呈指数级上升，促进了相关的心理学实践的原则、手册、指南与标准的制定这数据说明心理治疗学科逐渐成熟。
首先，循证医学模式应用于临床心理治疗为研究提供了评价标准。它可作为连接实验结果与应用于实践的中介，研究者将会更加注重其研究课题在实际情境中的实践效果贯彻“实践是检验真理唯一标准”理性思维。其次高效调节研究资源的分配以帮助研究者积极关注并高效处理研究资源去处理实际面临的问题以获得更多的有效研究，为研究领域这颗大树“施肥”以结出更多果实。最后，循证实践思维与心理咨询的联结点是考虑患者或者服务对象的利益，患者在参与循证心理治疗的过程中能够获得主动性，这为他们制定合理有效的诊断方案、选择使用的治疗方法、病情的转归、都是非常有帮助的。循证实践模式就像一个“熔炉”将他将治疗师、研究人员、线上资源管理系统、治疗患者四方面整合起来实现了更好更快的沟通合作。“求真”“高效”“透明”“利民”是笔者认为此模式应用于科学研究领域的四大闪光点。循证医学模式体现的正是现代科学精神，同时也为人文社会科学实践领域开辟了一条更为光明的道路。
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循证医学研究范文第5篇
关键词：循证医学；中医内科；研究生；教学
中图分类号：R255 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）24-0273-03
中医学具有十分悠久的历史，理论独特、疗效卓越，是中华文化的瑰宝，是传统文化的一个不可分割的重要组成部分，在国际上亦享有较高的声誉。在国家的高度重视下，经过多年的风雨路程，基本建立了多形式、多层次、多专业的中医教育体系，初步实现了中医人才培养的规模化和教育管理的制度化。随着日益增长的社会和个人的教育需求，我国中医药研究院校大幅度地扩大了招生规模。中医院校承担着培养中医高级人才的使命，人才培养的质量直接影响到中医教育的未来，决定着中医的发展水平。中医研究生教育更是中医药事业的重要组成部分，是我国国民教育体系中最高层次的教育，肩负着为国家的现代化建设培养高素质、高层次人才的重任，特别是在扩招、办学规模迅速扩大的新形势下，对中医研究生教育提出了更高的要求。传统的教学方法是一种重教科书、重课堂教学的灌输式模式，虽有一定的效果，但其弊端日显突出，忽略学生思维能力和发现问题、解决问题能力培养，对大规模随机对照临床试验结局及不断更新的诊治指南知之甚少，教学内容与实际的临床、科研应用严重脱节，使学生毕业后很难适应快速的知识更新的现状。循证医学（Evidence-based medicine，EBM）将临床流行病学和信息技术与中医学相结合，直接为中医临床、科研提供信息指导，是培养学生良好的思维习惯及提高教学效果的重要方法，近年将其应用到中医研究生教学中，取得了很好的教学效果，将成为医学教育模式发展的必然趋势。
一、EBM的基本概念
EBM在近年来国际医学领域迅速兴起，已成为被关注的研究热点。EBM以证据为基础的医学，强调以国际公认的大样本随机对照试验和系统评价的结果作为评价某种治疗的有效性及安全性的效力等级最高的证据，是确定某种治疗措施是否利大于弊的最可靠的金标准。EBM提倡将医师个人的中医临证实践经验与客观的科学证据结合起来，推荐医疗决策应尽量以客观研究结果为依据，即在个人临床经验的基础上，从日新月异的医学科学发展中获得最新的、论证度最高的论据，从而不断地提高临床诊疗水平，将最正确的诊断、最安全有效的治疗服务于每位具体的患者。EBM并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和专业知识，它只是强调医疗决策应建立在最佳的科学证据基础上。EBM逐渐向临床科研、医学教育等方面交叉、渗透、融合，循证治病、循证科研给中医工作者及研究人员带来了机遇和挑战，成为两者的结合点。
二、EBM在中医内科研究生临床教学中的应用
中医临床医师临证诊病时，应以仔细四诊（望、闻、问、切）所收集的资料为基础，通过分析、综合，辨别疾病的病因、性质、病位以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证，然后根据辨证的结果，确定相应的治疗方法，即辨证论治。中医几千年来沿用以师带徒的教学方法为主，但它是一门经验医学，是以通过群体观察所积累的经验为基础，经历了个别到一般（归纳）和一般到个别（演绎）不断发展的过程。科学无止境，科学无国界，科学发展的历史证明，任何科学的发展，不仅靠学科本身，而且靠与其他科学技术相结合，应用其他科学技术的成就来发展自己。中医也要发展，中医不但注重个人临床经验的积累，还十分重视医学文献的收集和整理。EBM主张任何的医疗措施和决策都要求建立在相关临床研究所获得的最佳证据之上，以设计严谨、方法科学的随机对照临床试验，特别是大规模、多中心、前瞻性、随机对照双盲试验的客观证据为基础，而不是仅凭理论推断。先从病人的需求出发提出临床需要解决的问题，经有效的文献检索收集有关资料后评价这些资料的真实性和实用性，找到客观的科学研究证据，将最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的个体化治疗方法用于每个病人，使用真实有效的证据指导临床工作。运用有效的手段达到获取和更新临床知识的目的是EBM产生的前提或背景。EBM教育不是完全摒弃传统教育，而是在其基础上贯穿引入。EBM缺乏个体化辨证思维，而中医辨证论治缺乏群体证据，两者的有机结合可弥补彼此的不足，相互借鉴、相互渗透、共同发展。在中医临床教学中应用EBM无疑将最佳临床证据、中医师的临床经验和患者的具体病情三者紧密结合，其目的是充分调动了学生的学习积极性和主动性，注重对学生提出问题、分析问题、解决问题能力的培养，使学生变被动接受为主动求索。如气滞血瘀证为冠心病心绞痛常见中医证型之一，缘于患者长期情志不畅致肝郁不舒，气机郁结，气滞日久，血行不畅，心脉血瘀，不通则痛而成气滞血瘀型冠心病心绞痛，复方丹参滴丸和地奥心血康胶囊均为国内临床上广泛用于治疗气滞血瘀证心绞痛方面的常用中成药，但两者疗效哪个更佳，采用基于以上两种药物治疗心绞痛的随机临床对照试验，通过EBM系统评价治疗心绞痛的疗效差异，结果表明复方丹参滴丸临床治疗冠心病心绞痛的疗效优于地奥心血康胶囊。
三、EBM在中医研究生科研教学中的应用
医学发展离不开科研工作，目前临床上有很多疑难杂症，有很多医学难题需要解决，这些问题的解决依赖于基础或临床科研工作，科研是促进中医药现代化并走向世界的最重要途径之一。目前，无论是基础还是临床研究，中医领域高水平的科研所占比例仍较低，多数科研项目与国际标准要求差距较大。2009年在Trials杂志上刊登了一项由四川大学中国EBM中心吴泰相教授主持的研究，该研究发现1994年1月至2005年6月期间在中国医学刊物上发表的2235个自称为随机对照试验中，93%的试验设计不符合临床随机对照原则。目前已发表的随机对照试验多数未实施盲法，在一定程度上增加了选择性报告偏倚的风险。此外，样本量过少，缺少多中心、大规模的协作，使研究成果在受到某种程度的限制。目前，国内医学科研工作现状多呈现高度分散、低水平的重复。如何让中医为世界所认可，是我们面临的重大难题，这有赖于方法学的突破和思路创新，建立新的疗效评价体系，重视以国际评判标准进行疗效评价。因此，对于研究生，不论导师是否有指定的科研课题，研究生自己都应该进行课题选择的锻炼。研究生科研能力的培养是医学发展的必然要求。而高水平的科研课题选题需要具备实用性、创新性、科学性和可行性，它们是科研研究的起始步骤和重要环节。课题选择是一个提高科学思维及创新能力的过程，它离不开EBM的指导，通过采用EBM方法对课题进行查新，对医学文献的收集和整理，包括随机对照试验的研究结果和系统评价，从文献中获取相关信息，将文献运用到科研中去，是科研工作者所必须具备的能力。中医科研人员应该学会利用EBM方法学来规范自己的科研行为，以提高中医科研成果，同样也应该学会如何去评价证据，如何从众多的中医研究报告中分辨真伪。导师在讲授过程中应从传播知识转变为教会学生如何运用EBM，鼓励学生发现一些中医领域有争议的问题，将EBM的观点引入中医研究生课题的设计和研究中。如以“心绞痛AND（系统评价OR系统综述OR meta分析）”为关键词检索CNKI、CBM、VIP、万方数据库，发现复方丹参滴丸对稳定型心绞痛随机对照试验的系统评价发表，结果表明它对心绞痛症状和心电图的改善优于硝酸酯类制剂，但其具体分子机制如何，可通过采用结扎大鼠左冠状动脉前降支建立心绞痛动物模型，探讨复方丹参滴丸治疗心绞痛的分子调控机制。
综上所述，EBM应引入中医研究生的教育实践当中去，在教学中一定要贯彻EBM理念，调动学生的学习积极性，改变传统的中医教育模式，建立一个更为完善的、适合我国国情的、满足未来中医高层次人才需求的研究生教育体系，保障中医硕士研究生培养质量，培养出一批高水平的临床、科研人员，使中医的“简、便、廉、验”的特点得到最佳客观证据的支持，使中医药的科学性得到更充分的体现和更广泛的认同，促进中医持续健康发展，为中医药现代化奠定基础。
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基金项目：2012年新世纪广西高等教育教学改革工程立项项目（项目编号：2012JGA155）
