法医病理学诊断

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法医病理学诊断范文第1篇

[关键词]案例教学；知识树；法医病理学；教学

中图分类号：TD327.3 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2016）08-0003-01

1.引言

在昆明医科大学法医学院的《法医病理学》教学中，长期采取“以案件为中心”的教学方法，取得了辉煌的成绩（包括教育部的国家精品课程等荣誉），案例教学是以学生对案例的运用和讨论为特征，帮助学生掌握对实际问题进行分析和反思的方法[1，2]，但在实施过程中我们发现：？在案例分析中包含的学科较多，涉及的知识范围较广，而且知识是点状呈现的，表面显得零散，给学生的学习造成一定的不便；？学生自身相关知识‘薄弱’的问题：法医学专业本科生系五年制专业，但要学习系统的医学知识和法医学专业知识，还包括在医院的临床医学专业技能实习及在公安系统教学基地的临案技能实习，因其所学课程较多，时间紧张，不少同学对基础与临床课程相关知识点的掌握较为薄弱。故提出能否采用其它教学法作为案例教学的补充，以增强同学们对案件相关的整体知识的掌握，以强化法医学专业学生在校期间所学知识本身的内在联系，为其更好的掌握法医检案实践中涉及各种疾病的机制、转归、临床病理联系等方面的知识；为其工作后解决案例分析、伤病关系分析等难点问题提供更好的帮助，为培养合格法医学专业人才的教学方法提供依据。鉴于此，本文提出以案例为核心，通过绘制知识树、内化医学知识的方法，把所学的医学各学科知识与解决案件所需知识整合起来，有利于理清知识点之间的逻辑关系，培养学生的思维能力，在教学实践中收到了良好的效果。

2.法医病理学以案例教学为核心的知识树的画法

知识结构图就是提取教材中的关键字和词，用线条、箭头等串联起来，提纲挈领、简明扼要地把教材的主要内容表现出来[3，4]，知识结构图的形式也多种多样，如线状图、网状图、树状图（知识树）、表格、简笔画等。“知识树”的绘制为师生准确把握教材体系、理顺知识结构，理解知识地位与作用，整合教材提供直观素材。根据我校在既往教学中发现的问题，现拟在以往成功经验的基础上，提出在高年级本科生中采用案例教学为核心、以问题为中心，层层划分的方法绘制知识树，编织一个综合性知识网络图，以强化知识本身的内在联系，并通过调查问卷分析统计及抽查测试，得出数据，为培养更为优秀的法医学专业人才的教学方法提供依据。限于篇幅，仅以泌尿系统的肾结石案例为例进行说明，促使学生建立符合自身知识结构的知识树（基本内容包括图1所示，学生在此基础上结合自身知识的薄弱环节补全所需知识模块）：

3.绘制知识树在《法医病理学》教学中的作用

3.1 结合学生自身知识薄弱环节完善符合自身的知识树，体现法医病理学教学的整体性及学生知识结构的个体性特点：

法医病理学以案例教学为核心的知识树绘制，是在综合了案例相关学科的基础上画出来的。学生是有差异性的，学生可以根据这张图，一个层次，一个类别地实现以案例教学为核心的学习的目标，通过结合自身知识薄弱环节完善符合自身的知识树，提高同学自身学习主动性，避免学习的盲目性和被动性。这种从总体上了解知识结构，而后分部分学习，最后在认识部分的基础上再把握整体的学习方法，即整体――部分――整体的学习方法，就是整体性原理在教学实践中的具体运用。

3.2 寻求医学的整体知识体系

通过案例教学，并结合案例，融会贯通与案例相关的解剖学、组织学、病理学、诊断学、法医病理学及死亡原因竞争等方面的知识。摈弃了传统的就文教文，就知识讲知识的陈规，努力寻求知识之间的联系，按照知识规律，打破常规，引导学生掌握知识规律。

3.3 有利于学生形成一定的认知结构

认知结构是认知心理学派所强调的，认为要把知识的结构教给学生，而法医病理学以案例教学为核心，绘制知识树、内化医学知识方法的设计和传授，是符合这一原理的，因为该知识树是着眼于知识点的梳理，它一改案例相关学科知识的庞杂繁芜，有利于学生形成一定的认知结构。

3.4 教学目标的科学定向

按法医病理学教学大纲规定的教学目标相对笼统，在以案例教学为核心，绘制知识树的体系中，本着专业知识的应用角度出发，确立明确的目标，引导从“解释清楚案例”的实用角度出发，使学生理清案例相关的知识结构，以提高学习的自觉性，进而也有助于学生自学能力的培养。

4 结论

知识树就是一张地图，有了地图就能明确目标，选择最佳路线，可以少走弯路，而且在教学中运用也有较大的可行性。在《法医病理学》的教学中，通过以案例教学为核心，绘制知识树，体现了法医病理学的教学的整体性和学生个体知识结构的特殊性，提高学生的自学能力、知识提取能力和思维能力。通过问卷调查和抽查检测结果说明：在高年级专业课中应用以案例教学为核心，绘制知识树，为即将实习的高年级本科生编织一个综合性知识网络图，以强化其在校期间所学知识本身的内在联系，为其更好的掌握法医检案实践中涉及各种疾病的机制、转归、临床病理联系等方面的知识；为其工作后解决案例分析、伤病关系分析等难点问题提供更好的帮助。

参考文献

[1]曾晓锋，李桢，瞿勇强，等.案例教学法在法医病理学国家精品课程教学中的应用[J].现代生物医学进展，2014，（14）5：969-971.

[2]雷普平，李桢，王尚文，等.以案例教学为中心的法医病理学实验教学体系建设[J].中华医学教育杂志，2011，31（1）：133-134

法医病理学诊断范文第2篇

年人生理病理性改变的情况下，临床上没有及时做出准确的病因诊断时，即使及时抢救，也容易导致病人突然死亡。所以。

熟悉老年患者生理病理性的改变以及在床前随时做x线检查以及超声心动图检测，是及时明确病因、有效减少起搏器安

装术后并发症的有效途径。现将近年来在法医实践中偶见的两例 安装心脏起搏器引起患者死亡的病理改变进行分析，

为更好预防起搏器安装术并发症的发生提供线索。

【关键词】心脏起搏器安装术；并发症；法医病理学

【中图分类号】d919．4

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(20__)04—0248—04

在临床上安装心脏起搏器导致患者死亡的病例

非常少见。作者在实际检案中，偶遇两例由于安装心

脏起搏器而导致心脏破裂和外周静脉入口处出 致

[作者简介]

[通讯作者]

胸腔积血致死亡的典型案例。本文通过对这两个案例

仔细分析、研究，揭示心脏起搏器安装时可能发生并

发症的危险性，以提高临床对其发生的防范。

高淑红，女，山西太原人。四川大学华西基础医学与法医学院在读硕士研究生，主要从事法医病理学研究。

e—mail：feixue一997@163．com

黄飞骏，副教授，主要从事法医病理和法医临床学教学、科研和检案工作。 fel：+86—28—85501553

法律与医学杂志20__年第13卷(第4期)

案例资料

【案例1】某女，72岁。因头昏3o余年，腰痛、全

身乏力、心悸4年，加重1天入院。入院查体：t 36．7℃，

p 68次／分，r 20次／分，血压20／10 kpa；心前区无隆

起，心尖无抬举性搏动，心界正常，心率节律不整，听

诊各瓣膜无杂音。入院诊断：(1)慢性肾功能不全；(2)

肾性贫血；(3)原发性高血压。入院后查心脏彩超示：

左房增大，室间隔及左室后壁增厚，左室舒张功能减

退，肺动脉返流(中量)，二尖瓣返流(少量)。后行24

小时动态心电图检查示：病态窦房结综合征。有安置

永久性心脏起搏器的绝对适应证。于入院后2个月行

永久性起搏器安装术。患者在局麻下行永久性起搏器

安装术，手术开始后l小时，患者突然出现抽搐，意识

丧失，血压下降，心率、呼吸减慢，立即给予多巴胺、硫

酸阿托品静推、吸痰，心电图显示心率不齐，可见长间

歇，行临时起搏器安置术，手术完毕，以电压10v，80

次，分起搏，未能充分夺获心脏，行右侧股静脉穿刺置

管术，快速补充血容量，仍无效，患者的呼吸、心跳停

止，立即给予胸外按压、气管插管、人工呼吸，给予。肾

上腺素、可拉明等药物抢救，后又给予200 j的电除

颤，仍无自主心率，可见起搏信号，再给予300 j一次、

36oj两次电除颤。电除颤期间给予心外按压、人工呼

吸，仍无效，患者在抢救1个小时后被宣告临床死亡

【案例2】某男，68岁。因胸闷半月、昏厥1次入

院。入院查体：t 36．5℃，p 72次，分，r 20次，分，bp 16／

9 kpa；双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区未见局

限性隆起，未扪及震颤，心界稍向右扩大，心率72次／

分，律齐。各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软无压

痛。心电图检测：下壁心肌缺血．超声显示：下壁缺血

性改变，右室舒张活动障碍，主动脉瓣活动呈退行性

改变伴充血。入院诊断：冠心病、不稳定型心绞痛、病

态窦房结综合征、阿一斯综合征。由于患者反复有阿一

斯综合征发作，有安置临时心脏起搏器的指征．于入

院的第3天进行临时起搏器安置术。在局麻下穿刺右

股静脉并放人导引钢丝，并将起搏器置于皮下。在透

视下，将心室电极放置于有室心尖，再置人心房电极

于有心耳，测定起搏值，起搏器丁作正常。手术中患者

感胸闷，余无特殊不适。术后第2天。患者出现机械性

不全性低位肠梗阻，给予抗炎、胃肠减压治疗，效果不

佳，术后第5天，患者用力解便后诉心痛、气紧，不能

平卧。查体：bp 130／90 mmhg，双肺可闻及哮鸣音。心

率147次／分，律齐，考虑为急性左心功能不全．立即给

予消心痛舌下含化，安定肌注，硫酸镁、地米静点．西

地兰静推减慢心率，患者仍无缓解，并出现呼不应、呼

· 249 ·

吸停止，血压下降到0，予胸外按压、人工呼吸，多巴

胺、间羟安静点升压，心电图提示室颤，予利多卡因静

推。可拉明、洛贝林静推兴奋呼吸中枢，呼吸、心跳仍

未恢复．心电监护显示起搏心率为8o次／分，继续抢

救．大动脉搏动消失，进入临床死亡。

法医病理学分析

案例1。于死后72 h对尸体进行法医病理学解

剖。解剖见：左胸上部横条形手术缝合口长约4．5 cm，

周围紫红色淤血范围10 cm×7 cm，胸前正中有紫红

色淤血区4 cm×2．5 cm，左前上胸壁肌肉出血范围约

6 cm×5．5 cm；左2、3、6肋骨折，右2、3、4、5肋骨折，

骨折处肌肉出血；胸骨前软组织散在出血，胸骨后纵

隔前软组织出血区9 cm×3 cm；心包腔内有约320 ml

血性液．心脏表面有薄层网织状血凝块，右心尖部有l

cm×0．6 cm及0．7 cm×0．3 am挫伤出血区，另有约

1．0 em×0．2 cm破裂口(心脏全层破裂)，裂口旁延续

有0．4 cm外膜层撕伤，破裂口表面有血凝块附着；主

动脉近心包返折处2．0 cm×0．8 cm出血区，主动脉根

部至升部外膜约5 cm×(1．5～2)cm出血区，肺动脉近

心包返折处2．0 cm×0．6 cm 出血区，肺动脉外膜见5

cm×3 em出血区：上腔静脉外膜及心包附近约4 cm×

2．5 em 出血区；左、右心室腔轻度扩张。光镜下见：右心

室灶性脂肪浸润，灶性心肌肥大及灶性心肌萎缩，右心

尖挫伤处见心外膜片状出血及肌层挫伤出血，心脏破

裂口处肌层断裂；左心室及室间隔灶性心肌肥大，灶性

心肌萎缩．主动脉起始部外膜、肺动脉外膜及上腔静脉

外膜广泛出血：主动脉粥样硬化斑块内灶性钙盐沉积

(照片1，2)。

法医病理诊断：1．心脏改变(1)右心尖挫伤及挫

裂伤破裂，(2)心包腔积血，心包填塞，(3)灶性心肌肥

大，灶性心肌萎缩，少数心肌波状变性及嗜碱性变，间

质纤维轻度增多；2．主动脉起始部外膜、肺动脉外膜

及上腔静脉外膜出血；3．主动脉粥样硬化。

死因分析：根据临床病历、抢救记录以及解剖结

果分析，病人在行起搏器安装术的过程中，右心尖被

导线挫伤，从而导致心肌全层破裂、心包腔积血致心

包填塞死亡。

案例2．于死后12小时对尸体进行法医病理学解

剖。解剖中可见：右锁骨中段下方皮肤有一横行条状

手术切口，长6．5 am，已缝合。该切口下方皮肤及皮下

出血，右胸上部手术切口深 部肌肉、软组织出血，并见

切口深部皮下埋人sigma心脏起搏器1个，连接导管

2根，分层解剖见两根导管插入右锁骨下静脉，经上腔

静脉人右心：导管在静脉人口处软组织及纵隔软组织

· 250 ·

广泛出血(以右侧为甚)；右肺门上方壁层胸膜见1 cm

x 1 cm大小的糜烂区；右侧胸腔积血，量约为700 ml，

右肺明显萎陷。光镜下见心脏窦房结细胞稀少，几乎

全部为纤维结缔组织及脂肪组织，结动脉壁增厚．内

膜下纤维结缔组织增生，房室结细胞减少，纤维结缔

组织增生，心肌细胞肥大，多灶性小灶陈旧纤维化，冠

状动脉左前降支潜行于肌层内，动脉粥样硬化，管腔

ⅱ度狭窄，双肺充血、水肿、气肿(照片3，4)。

法医病理诊断：1．心脏起搏器植入术后，有锁骨

下静脉入口出血，右胸腔积血700 ml；2．心脏病变(1)

窦房结、房室结细胞明显减少，结缔组织增生，(2)冠

状动脉左前降支肌桥，动脉粥样硬化，管腔ⅱ度狭窄，

(3)心肌病理性肥大．多灶性纤维化；3．双肺充血、水

肿、气肿。

死因分析：根据解剖所见，死者窦房结以及房室

结细胞明显减少，结缔组织增生，动脉粥样硬化，心肌

病理性肥大．多灶性纤维化，双肺气肿。心脏起搏器导

管人口处出血，右胸腔积血700 ml，说明死者是由于

起搏器安装术后的并发症加其本身心脏的疾病，共同

法律与医学杂志20__年第13卷(第4期)

导致死亡。

讨论

心脏起搏器的电极导线安装时，要借助透视，通

过外周静脉将电极导线嵌入右心室的肌小粱或者右

室心尖部肌层。定位满意后。将导丝拔出。在此过程中

可能发生外周静脉穿破或者心肌破裂的意外事故，此

外，心脏起搏器安装还有其他的并发症，包括电极移

位、导线短裂、起搏器综合征、囊袋感染心脏穿孔、外

周静脉穿刺并发症、上腔静脉血栓形成等。

一

、本案例的病理学特点

案例1死于心包填塞。因此首先应明确心包填塞

典型的症状与体征：患者在术中或术后突然出现头

晕、气促、恶心，血压明显降低，收缩压<90 mmhg，颈

静脉怒张，心音遥远(即beck三联征)，面色苍白，皮

肤湿冷，心率先增快后减慢(<60次／分)，奇脉，中心静

脉压增高。心电图和血气分析与术前比较无明显改

变。虽经快速补液和升压治疗，血压仍不回升，高度提

示心脏压塞。本例中，患者术中突然出现抽搐，意识丧

失。心率、呼吸减慢，血压下降，心电图显示心率不齐，

照片1 心尖可见以一梭型的破裂121．箭头所指。照片2 破裂121为心肌全层破裂．箭头所指。照片3 起搏器导管在静脉入121处软组织广泛出血。照

片4 右胸腔积血。箭头所指

法律与医学杂志20__年第13卷(第4期)

可见长间歇；快速补充血容量，血压仍然无回升，症状

不典型。另一方面，死者的年龄偏大，其右心室灶性脂

肪浸润．灶性心肌肥大及灶性心肌萎缩，心肌的脆性

加大．医务人员在安装起搏器的过程中操作粗糙，导

致心尖肌肉全层穿破。但是医院忽略了心包填塞的可

能性．没有做超声心动图以及x线检测，最终没有确

诊心包填塞，错过了抢救的时机，导致病人死亡。

案例2患者死亡系心脏起搏器安装术并发症和

其自身心脏疾病的共同作用。起搏器导管通过锁骨下

静脉进入静脉时，穿刺容易产生肺损伤、血管损伤等

并发症，加之老年人自身患有肺气肿，日久容易导致

胸廓畸形，肋骨向外凸出，造成第一肋骨与锁骨之间

的间隙变窄，以致导线不能通过，故在穿刺外周静脉

时容易损伤此处的静脉。ill患者在安装起搏器术后，出

现了不全性肠梗阻．因用力排便．出现气紧、不能平

卧、心痛的症状，诱发急性左心衰竭，心率147次／分。

由于手术并发右侧血胸以及起搏器导管入口处出血。

在术中以及术后未做胸部x线检查以及超声检测。在

抢救的过程中，只注重对心脏的抢救，而忽视了对血

胸的处理，最终导致患者在原有心脏病的基础上并发

血胸而死亡。

通过分析以上的两个案例可以发现，此两例中病

人的年龄都偏大(一例72岁，一例68岁)，与clara

oliver navarrete等l 2l报道一致。老年人由于年龄的增

长，各组织各系统都呈退行性改变，同时还患有各种

病症，形成老年人特有的病理生理学特点，而且老年

人对抗各种疾病以及手术打击的能力降低。尤其在手

术后，并发症状不典型，临床在没有确诊直接病因的

情况下，可由一些其他的诱因致患者突然发病死亡。

二、案例的实践意义以及对不良后果发生的预防

建议

· 251 ·

从这两个案例的分析中可以看出，在对老年患者

进行起搏器安装术时，首先应该了解老年人特有的生

理性以及病理性改变．对于有心肌退行性变、胸廓病

理性变化的，在安装起搏器时应该注意选择适合病人

的穿刺方式，在具体的操作时，应考虑其生理病理特

征，动作轻柔、谨慎，避免损伤心血管。

若怀疑穿透心室。应立即行x透视确定。一经确

诊应将导线轻轻拔出少许，撤出穿孔部位，一般不致

造成严重出血，常可依赖心肌本身的收缩自行愈合，

clara oliver navarrete等[21报道认为在医源性心包填

塞中。有5．4％的是由于安装起搏器造成的。他认为多

数心包填塞可以通过心包穿刺或外科引流治疗好转。

从案例1中，心尖部肌肉全层穿破，而且破裂13较大，

这种情况则需进行紧急外科手术，以缝补穿孔处止

血。案例2中死者并发血胸，可能与两方面的因素有

关：其一在右锁骨下静脉穿刺放入电极时没能一次性

置人心房和心室电极．反复穿刺造成胸膜和周围小血

管损伤；其二患者由于有心梗的存在，在术前多服用

抗凝药物。两方面因素相互作用，从而引起慢性渗血、

胸腔积血。所以在起搏器安装术前应停用抗凝药，术

中操作应轻柔以免损伤胸膜、血管以及周围组织。因

此，不论在手术中还是手术后都应随时做床前x线检

查以及超声心动图检测，考虑多种并发症的可能性，

尤其是在有部分症状出现的情况下。

参考文献

[11 耿f_义，朱中林，李伯军．人工心脏起搏术后并发症的临床分析【jj．

中华心血管杂志，1997。25(1)：50—52

{21 navarrete co，francisco m，alejandro g，et a1．cardiac tamponade following

pacemaker implantation[j jlinter j cardiology，20__，104：350-

法医病理学诊断范文第3篇

关键词：脑血管畸形；出血；病理学

【中图分类号】D919.4 【文献标识码】B 【文章编号】1674-7526（2012）12-0187-01

脑血管畸形（intracraninal vascular malformation）是颅内血管在胚胎发育异常或发育不全形成异常血管丛，其发生率约占颅内占位性病变的5%-9%[1]，首发症状以出血主[2]，出血量、出血部位与患者预后密切相关[3]，因此，探讨脑血管畸形出血致死的病理学特点，对于提高临床诊治水平十分重要。本文就脑血管畸形出血致死4例进行病理学分析。

1 案例

案例一：某女，2个月，某日下午3时被喂食脊灰疫苗糖丸后，于次日上午8时被发现死亡。尸体检验：头皮及皮下未见出血，未见颅骨骨折。右侧大脑额叶见一7cm×7.5cm×3cm大小的血肿样结节，表面蛛网膜较完整，切面见大量血凝块、粘液样物和灰白色组织；与周围组织界限较清。组织病理学：（右侧大脑额叶）蛛网膜下腔大量出血；陈旧性和广泛新鲜的出血灶取代脑实质，出血灶及周围有较多中等大小的动静脉和海绵状血管样结构，部分中等大小的动脉与小静脉相连通；出血灶中见条索状的有水肿病变的脑组织相互交错成网格状，网格里充满大量的红细胞；出血灶周围有较多淋巴细胞和中性粒细胞浸润，部分脑组织已液化成囊状结构。其余大、小脑呈脑水肿改变。病理诊断：（右侧大脑额叶）动静脉畸形破裂出血及蛛网膜下腔广泛出血；大脑重度水肿；小脑水肿。

案例二：某男，13岁，某日下午2时许，在校考试中出现头部疼痛、呕吐，于当日下午6时死亡。尸体检验：右枕外下侧一4cm×2.5cm表皮剥脱；头皮及皮下未见出血，颅骨未见骨折。脑底部见一7 cm×8cm灰黑色区域；大脑切面左脑室有血凝块；小脑切面见一5 cm×3cm大小的出血灶。组织病理学：（小脑）蛛网膜下腔见有广泛且大量出血，并可见中等大小的厚壁血管；小脑实质见大片出血灶，其中有大量中等至粗大的、形状不规则的动静脉型厚壁血管，厚壁血管聚集成团，血管壁不完整，部分中等大小的动脉与静脉相连通，厚壁血管将水肿的脑组织分隔成条索状。（大脑及桥脑）蛛网膜下腔及脑实质多发性局灶性出血；脑水肿，部分区域小胶质细胞增生。病理诊断：（小脑）动静脉畸形破裂出血合并蛛网膜下腔广泛出血；（大脑、桥脑）多发性灶性出血并蛛网膜下腔出血；（中度）脑水肿。

案例三：某男，11岁，某日下午玩耍时被琉璃瓦片砸中头部死亡。尸体检验：头皮及皮下未见出血，颅骨未见骨折。蛛网膜下腔广泛出血；脑底及椎基底动脉处见一直径约1.5cm大小的血管团块状物及血凝块（见案例三，图1-2）。组织病理学：（大脑、小脑及脑干）蛛网膜下腔广泛性出血，脑皮质浅层见小灶性出血。（脑底及椎基底动脉处血管团块状物）镜下见大片出血灶中有许多管壁厚薄不一、管腔大小不等的血管，部分血管壁断裂，部分中等大小的动脉与静脉相连通（见案例三，图3）；血凝块、血管团及脑组织之间局部见有无明显异型性的成团细胞和密集的小血管；其它脑组织显示脑水肿和部分神经元变性等改变。病理诊断：（脑底及椎基底动脉）动静脉畸形破裂出血合并蛛网膜下腔广泛出血；小脑血管母细胞瘤；重度脑水肿。

案例四：某女，39岁，某日凌晨突发身体不适，送往医院途中被发现死亡。尸体检验：体表见多处小片状红斑，头皮及皮下未见出血，颅骨未见骨折。右侧颞叶、顶叶表面见一5.5cm×3.5cm大小的出血灶；切面多灶性脑实质出血，右侧脑室、左侧脑室、第四脑室、大脑脑底均有血凝块，以右侧脑室出血量最多。组织病理学：（右侧颞叶、顶叶）蛛网膜下腔大量出血，部分血管壁散在钙化灶；脑实质见大片出血灶，其中见血管壁厚薄不一，管腔大小不等，呈分枝状、丛状和状分布的畸形血管。其余大、小脑脑实质见多灶性出血、脑水肿及散在鬼影细胞；脉络丛囊肿形成。病理诊断：（右侧颞叶、顶叶）动静脉畸形破裂出血并蛛网膜下腔及脑实质广泛出血；脉络丛囊肿；重度脑水肿。

2 讨论

颅内血管畸形有动静脉畸形、海绵状血管畸形、毛细血管扩张症、静脉畸形、脑―面血管瘤病、Calen静脉动脉瘤样畸形、硬脑膜动静脉瘘及其它等八类[4]。从临床和法医学角度，以动静脉畸形最多，占脑血管畸形中的90%以上[5]，动静脉畸形的血管腔大小不一，畸形动脉和畸形静脉以不同比例并存，血管之间混杂有脑组织，动脉血直接进入静脉，易致破裂出血。本组4例脑血管畸形出血的病理学特点主要表现在以下几个方面：（1） 4例均为动静脉畸形，并且多数有中等大小的动脉与静脉相连通，其它1例可见呈分枝状、丛状和状分布的畸形血管。（2） 合并其它病变，1例合并有小脑血管母细胞瘤，1例合并脉络丛囊肿；（3） 常有脑实质和蛛网膜下腔合并存在广泛出血；（4） 病变部位以右侧大脑多见。

综合以上的病变特点，提示了具有中等大小的动静脉相通的脑动静脉畸形易破裂，破裂后可导致脑、蛛网膜下腔广泛出血而致死。本组病案报道的目的，拓宽了脑血管畸形的形态学认识，为临床诊治提供了参考。

参考文献

[1] Jillinger K.Vascular malformations of the central nervous system：a morphogical overview. Neurosurg Rev，1986，9：177

[2] 俞世勋， 高敬龙， 郭民霞. 实用脑血管疾病[M].第1 版. 延安：陕西科学技术出版社， 1997，405

[3] 丁晓， 李智斌， 黄戈.脑血管畸形急性出血外科治疗效果分析.中国当代医药， 19（19）：32-33

法医病理学诊断范文第4篇

法医学鉴定要点。 方法 通过对华西医科大学法医鉴定中心1983—20__年尸检检出的127例各种原因所致的sah案

例进行回顾性分析。 结果各类sah案例，男性明显多于女性，男女性别比为3：1，高峰年龄为21～40岁。按sah 常见

特征可分为外伤性、脑血管畸形、动脉瘤、脑血管粥样硬化、中毒、伴发于心脏疾患、其他等八类。其中，外伤性与脑血管畸

形最为多见。外伤性sah与脑血管畸形出血可见于任何年龄，多见于l1～50岁，脑血管粥样硬化出血仅见于50岁以上

者，动脉瘤破裂出血者并不多见，见于l1～50岁。以sah为死亡原因者，32例，占25％ ，多见于脑血管畸形与动脉瘤破裂，

出血部位多见于脑底及小脑天幕以下。大多数sah，出血部位多见于大脑表面，较为局限，出血量较少，非死亡的主要原

因。 结论多数sah并非导致死亡的主要原因，sah死亡者，其死亡性质多属自然死亡。

【关键词】蛛网膜下腔出血；法医学；死亡性质

【中图分类号】d919．4；r743．35

【文献标识码】a

【文章编号】 1007—9297(20__)04—0282—03

forensic pathological study of 127 cases of subarachnoid hemorrhage．ya ng jing，wa ng ye，x1ng yu，l1u min．

west china basic medicine c0ile雪e ofsichuan university,chendu 610041

【abstract】0bjective to study the characteristics of subarachnoid hemorrhage and the main points of forensic medical

identification．methods data was collected from 127 autopsy cases of subarachnoid hemorhage(sah) of various etiology in

forensie medical ldentification center of west china university of medical science between 1983 and 200 1． results in these

cases there were obviously more male than female(male vs female ratio was 3：1)．the age was usually between 21 and 40 year

old．sah can be classified into eight categories according to its characteristics，e．g．，traumatic sah，vascular malformation，in—

tracranial aneurysm，cerebrovascular atherosclerosis，poisonous diseases，comorbid with cardiac and other diseases．tran matic

sah and vascular malform ation were more common and could be found at any age． but the peak was 11 to 50 years old．

atherosclerosis was only seen in individuals of 50 years old or above． ruptured intracranial aneurysm was not common seen．

sah accounted for only 32 death cases(25％)，most often caused by cerebrovascular malformation and ruptured intracranial a—

neurysm in the basis of brain or under tentorium of cerebellum．however sah most frequently occured on the surface of cele—

brum and the hemorhage was limited．in small volume and not the main death reason． conclusion the majority of sah was

not the main direct causes of death．deaths in sah cases were mostly natural deaths．

【key w0rds】subarachnoid hemorhage，forensic medicine，characteristic of death

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage．

sah)指各种原因出血血液流人蛛网膜下腔的统称．

可分为外伤性与自发性两类。【-]sah在法医病理学检

案中并非少见。kuller等的统计表明，自发性sah占猝

死案例的5％ ，[21国内学者的统计表明，占猝死案例的

6．8％。[31颅脑损伤在法医病理学鉴定中极为常见．外伤

性sah常伴发于脑挫伤及脑挫裂伤。[41因此，本研究

对华西医科大学法医鉴定中心1983-20__年尸体检

验检出各类sah案例进行回顾性分析。

材料与方法

间所有尸检检出的sah 127例，占同期尸检1300例的

约10％ ，对这127例sah案例从年龄、性别、死亡原

因、出血部位、出血量等方面进行统计分析、分类整理。

结 果

一

、出血分类和性别

按出血原因分外伤性与自发性， 自发性出血又按

出血特点分为脑血管畸形、动脉瘤、脑血管粥样硬化、

伴发于心脏疾患、其他等五类。男性96例，女性31例．

男女性别比为3：1。各类出血与性别分布各有不同，总

体来说，男性多于女性。(见表1)

华西医科大学法医鉴定中心1983—20__年18年 二、各类出血与年龄分布

[作者简介] 杨静(1 978一)，女，四川大学华西基础医学与法医学院法医病理大学研究生。

te]：+86—28—85501553： e-ma1]：yangj1 ng1 978ll14@l63．com 。

[通讯作者] 刘敏，四川大学华西基础医学与法医学院法医病理教研室，610041；tel：+86—28—85501553

法律与医学杂志20__年第ll卷(第4期)

自0～81岁，各年龄段均可出现sah，其中，外伤

性sah案例中，新生儿3例，婴幼儿3例，2～lo岁1

例，高峰期为21～40岁，占54．5％。脑血管畸形出血，多

见于ll～50，高峰年龄为21～40岁。动脉瘤破裂出血，

仅见于ll～50岁，而脑血管硬化出血之见于50岁以

上。其他散发病例多见于21～50岁。(见表2)

三、各类出血部位及出血量

表1 出血类型与性别分布

table 1 the types of hemorrhage and the~ bufion of sexes

· 283 ·

不同性质得出血，出血部位也不同 ，脑血管畸形

及动脉瘤破裂出血主要位于脑基底部和脑干及小脑

部．出血量大。而外伤性出血及其他各出血，主要位于

大脑表面，多较局限或弥散性点状、灶状，⋯血量少。

(见表3)

四、各类sah主要死因

127例sah案例中，死亡原凶各不相同．主要有颅

脑损伤、sah、脑出血、伴发于心脏疾患等四种．其他可

见于各种疾病，如中毒、肝炎、急性出血坏死性胰腺炎、

脑膜脑炎、脑膜炎等。其中，单纯sah死亡者32例．约

占127例的25％，其他大部分死于sah 以外的多种原

因。(见表4)

五、其他

127例尸检案例中，脑血管畸形共有25例．而畸

形血管破裂出血者只有21例，另4例sah为其他原

表2 出血类型与年龄分布

table 2 the types of hemorrhage and the~ bufion of ages

表3 不同类型出血部位及出血■

tane 3 diferent sites of hemorrhage and the quantity of

hemorrhage

因非畸形血管的出血。在自发性sah 中有明显诱因者

18例，诱因有头部轻微外伤、情绪激动、饮酒等；无明

显诱因者14例。

讨论

一

、各类疾病发生sah的情况

(一)外伤性sah

从这127例sah各类型的发生率看，外伤性占首

位。常伴发于脑挫伤与脑挫裂伤，王玉胜等对926例外

伤性sah重度脑挫伤与脑挫裂伤预后影响研究表明

外伤可增加病人的死亡率。【引蛛网膜是一层透明膜．本

身无血管与神经。外伤性sah，系外伤时，软脑膜血管

表4 不同类sah死亡原因

table 4 death causes of~ferent types of sah

或脑内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔所致。秦东京等

对123例外伤性sah ct研究发现有104例伴有其

他类型的脑损伤。同因此，外伤性sah多伴有其他类

型颅脑损伤。位于力的传导方向上的血管，受力往往最

大，易破裂而出血。因此，外伤性sah 出血多位于脑冲

击伤处或对冲伤部位。【4】外伤性血管破裂，常常是小血

· 284 ·

管破裂，出血量常常较少。但也有出血量较多的案例发

生，在127例sah案例中，有一例系颈项部受力，致脑

桥基底血管破裂，sah而死。本研究发现新生儿外伤性

sah 3例，符合外伤性sah的一般特点，多系产伤与

缺氧所致。 非新生儿性sah，高发于21～40岁，与机械

性损伤好发年龄相同。

(二)脑血管畸形破裂出血

在127例案例中，居于第二位。在自发性sah案

例中占首位，与顾永莉等【8】的研究相同，而与临床报道

i91不一致。本人认为，这与法医尸检的特殊性有关，需要

进行法医尸体检验的案例，多系死亡原因不明、容易引

发纠纷的事件中死亡的尸体。对于死因明确自然死亡

尸体，则没有必要进行尸体检验。其好发年龄与外伤性

相同，高发于21～40岁。这个年龄段，在人的一生中，属

鼎盛时期，发病率相对较低。一旦不明原因的死亡，容

易产生纠纷．需要确定死因而进行尸体解剖，这也许是

该年龄段sah多见的原因之一。脑血管畸形破裂出

血，部位多见于脑底及脑干与小脑，出血量常较大，流

入蛛网膜下腔范围广泛，与外伤性蛛网膜下腔不同。但

在外力作用下，更易出血，此时，外伤多系诱因。

(三)脑动脉瘤破裂出血

临床报道脑动脉瘤破裂为自发性sah最常见的

法律与医学杂志20__年第11卷(第4期)

原因．占首位。[iol而本研究发现，由脑动脉瘤破裂出血

引起的sah案例在法医学实践中并不常见。本人认

为，原因有三：(1)如上述，对于死因明确的自然死亡案

例，常不需进行法医尸体检验，动脉瘤患者，死前常有

发病，在医院多经dsa、mri等检查，多已明确诊断；

(2)微型动脉瘤法医尸检不易发现；(3)动脉瘤破裂后，

常塌陷且出血部位血液凝固，尸体检验不易找到。脑动

脉瘤破裂出血，多位于脑底基底动脉环/！/处，出血量较

大．外力作用更易引起破裂。外力多系诱因。

(四)动脉环粥样硬化出血

直接破入蛛网膜下腔，脑出血，多位于内囊周围，破

入侧脑室。出血量较多，常发于50岁以上人群fl01。本组

研究中7例脑血管粥样硬化出血．年龄均在50岁以上。

(五)伴发于心脏疾患的sah

此类出血，与心脏疾患的关系不甚清楚，但此类出

血，在法医学实践中并不少见。不过，此类出血，多位于

脑表面，出血弥散，呈灶状、点状，出血量甚少，不会造

成死亡，其法医学意义不大。

(六)其他

其他类型sah，如中毒、急性出血坏死性胰腺炎、

病毒性脑炎、脑膜脑炎、肝炎等伴发的sah，出血量常

较少．多位与大脑表面，呈散在点状分布，通常不会造

表5 外伤性与自发性sah鉴别

table 5 identification of traumatic sah and idiopathic sah

成死亡。

另外．自发性蛛网膜下腔出血多有诱因．何焕疆对58

例自发性sah进行分析．发现45例存在不同诱因．如

情绪激动、劳累、饮酒等。[ill而本组127例sah案例中，

自发性出血共32例，有18例可以找到明显诱因。

二、法医学鉴定要点

法医学鉴定中主要考虑以下问题：(1)是否存在

sah；(2)sah是否构成死因；(3)sah的原因；(4)外伤性

sah与自发性sah的鉴别见表5：(5) 自发性sah属

自然死亡，外伤性sah死亡，可以是他杀、自杀、意外

任一种，需根据案情和现场进行分析。(见表5)

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【l1】何焕疆．不同年龄组自发性蛛网膜下腔出血的特点(附58例i临床

法医病理学诊断范文第5篇

作为人体形态学教学中的重要组成部分，为医学教育所必需的一个重要环节。没有病理学的基本知识、不经过病理学训练就不能成为一个合格的医务人员，而病理学基本知识的掌握是基于对人体疾病的大体和显微的直接观察。尸体解剖除了通过示教过程引导学生直接观察病变以外，还可提供大量教学使用的大体标本及显微镜切片。5.病理尸体解剖是解决医疗纠纷的科学的、合理的重要途径。对于原因不明的、有争议的死者的尸体，通过病理尸体解剖能够查明其死亡原因，确定有无误诊、漏诊，确定手术正确与否及治疗措施是否正确，进而依法解决医疗纠纷。

二、尸体解剖的现状和存在的问题

病理解剖在促进医学科学发展中的重要作用和地位,使得世界各国都给予了极大的关注，尸体解剖也成为衡量医学发展水平的重要标志之一。发达国家的有些教学医院的死亡尸解率高达80%—90%，我国的病理尸检工作在解放后也有了很大发展〔3〕。但近年来受各方面因素的影响，无论国外或国内尸体解剖率均有所下降。严重的是,国内的医学院校、大中型医院的尸体解剖少之又少，有些几乎为零。大多医学院校的尸体解剖已不能满足对大学本科生的示教需要，而不得不代之以电视录像、模拟解剖来进行。尽管学生可在数码互动尸体解剖实验室观摩尸体解剖过程和观看大体标本和切片，但难以达到在解剖室、技术室亲身体验尸体解剖、大体标本教学过程中全面、真实、记忆深刻的教学目的和要求。同时，病理学标本的收集亦受到很大影响,直接影响着病理学教学的质量。尸体解剖数量的减少，也大大影响了病理学青年教师的培养,也从根本上制约了病理学的发展〔1〕。尸体解剖率下降的原因主要有：(1)封建、传统意识的影响。人们普遍存在一种心理，人死既然不能复活，那就要使其身体完整，因而拒绝尸体解剖。(2)社会及医院大环境原因。病人死亡后,医院方面怕尸检发现某些诊断不符而与家属打官司，家属也担心死亡是由于自身疾病发展的结果而无法得到经济补偿，因此双方都不积极要求尸体解剖。(3)卫生行政部门及医院领导对尸检的重要性认识不足，使得规定医院评定等级标准的尸检率10%~15%难以落实。而且近年来医疗纠纷调解程序在一定程度上也影响了尸体解剖的进行，医院和家属都本着一定的经济赔偿解决医疗纠纷，而不是通过尸体解剖以明确死亡原因、有无误诊漏诊、手术及治疗措施是否正确而明确责任。(4)尸体解剖缺少法律依据。目前我国尚无颁布“尸体解剖法”,原“尸体解剖规则”对住院患者死亡后是否进行尸解没有明确的要求和规定〔1〕。(5)病理解剖经费不足，尸检条件有限。

三、提高尸体解剖率的几点建议和对策