商业险和保险的区别

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商业险和保险的区别范文第1篇

两者的相同点

首先,不管是社会保险,还是商业保险,都使我们遇到风险后能够获得一定的补偿,因而都是为保险群体服务的,都力图保障被保险人免受风险连累。

其次,都是要求我们事先缴纳保险费,这是享受保险待遇的先决条件。众所周知:商业人身保险实行“以收定支”,而社会保险是实行“以支定收”的“支付确定”型养老保险,就是要求被保险人获益前先缴纳保费。

再次,社会保险与商业保险既然同属于抵御风险的活动,所以二者预测风险的方法和技术,要求工作人员具备的知识和技能结构,乃至专业术语都很近似。

由此可见,社会保险与商业保险的活动和功能相辅相承,目的相同,方法类似。

两者之间的区别

行为主体不同

社会保险属于政府行为。政府是社会保险的倡导者、组织者、执行者,也是它的坚强后盾,即一旦社会保险入不敷出,出现严重赤字,政府将想方设法予以弥补,以保障受保人的权益,维持社会安定。商业人身保险是企业行为,保险人是保险公司,是市场经济的产物,它讲究“多进少出高盈利”,与投保人保持商品买卖关系,无政治色彩。

实施手段不同

社会保险依法执行,带有强制性,强制一切用人单位及其员工按时如数交纳社会保险费,否则,轻的罚以滞纳金,重的绳之以法。商业人身保险则不同,它纯属商业活动,严格实行买卖自由、等价交换的原则,自愿投保,其范围相当广泛,只要是符合保险公司的承保条件、具有保险费负担能力的人员,都可以参加,无强制色彩。

可靠性不同

社会保险待遇支付最可靠,年保证及时足额发放,因为它是政府行为;商业人身保险则不同,当然在我国《保险法》明确规定“经营有人寿保险的保险公司,不允许倒闭”,所以我国不可能出现人寿保险的保险公司倒闭的情况。

交换原则不同

社会保险实行的是互助互济原则,强调劳动者之间的互相帮助,即富裕地区帮助不富裕地区,高收入者帮助低收入者,在业者帮助失业者等等。而商业人身保险实行不投不保、少投少保、多投多保的商品等价。

保障程度不同

社会保险的保障程度通常根据社会经济生活水平、国家福利政策、被保险人的贡献、工龄、地位,由国家单方面决定的,而且只是满足劳动者的基本生活需求,保障程度一般在社会贫困线和在职职工工资收入之间。而商业保险的保障程度则根据投保人或被保险人的保险需求和购买价格而定。多投多保,少投少保,比较适合手头有闲置资金的人群。

商业险和保险的区别范文第2篇

关键词：保赔保险 保赔协会 立法完善

一、我国保赔保险的立法现状及其存在

保赔保险是保障与赔偿保险的简称，主要承保船东在营运过程中因意外事故所引起的损失，以及因此引起的费用和船东承担的损害赔偿责任，这主要包括船舶侵权责任如污染责任、碰撞责任等，合同责任如货物责任、拖带责任、对海上旅客人身伤亡的责任等。其中，海上污染损害赔偿责任已成为其最重要的承保对象之一。

我国现行立法中对于保赔保险并没有明确的规定。虽然船东互保协会(以下简称中船保)作为经中国政府批准的船东互相保险的组织，是依照国务院颁布的《团体登记管理条例》的规定，在国家民政部注册登记为全国性社会团体并由此依法享有社团法人资格的，但是依据现行法它却不具有保险组织资格。因为我国《保险法》作为一部商业保险法，仅仅承认股份有限公司和国有独资公司两种保险组织形式，而保险公司以外的其它保险组织也只有保险合作社被获得承认，因此依据现行法中船保尚不具有保险组织资格。

由此可见，尽管在上保赔保险属于海上责任保险，但是依照我国现行法律规定它无法适用《保险法》和《海商法》相关规定。因为一方面，《保险法》明确规定只适用于商业保险行为，但保赔保险并非商业保险行为；另一方面，海上保险作为财产保险的一种类型，理论上属于商业保险范畴，因此《海商法》关于海上保险的规定同样无法适用于保赔保险。所以，尽管保赔保险在理论上被当作保险尤其是海上保险的一种类型，但是它却无法适用《保险法》和《海商法》，而只能被当作是一项合同从而适用关于合同的法律规范。

由于保赔保险无法适用《保险法》和《海商法》的相关规定，因此保赔保险只能适用《合同法》、《民法通则》等关于合同的一般规定。但是，保赔保险作为海上责任保险合同，与一般意义上的合同有着许多重要的区别，因此单纯适用《合同法》、《民法通则》等的规定不仅可能无法解决问题，也可能不够妥当、合理。因此，现行法关于保赔保险的立法存在漏洞，有予以补充和完善的必要。

二、我国保赔保险法律制度的理论完善

对于保赔保险的立法漏洞可以通过法学理论和法律解释的来解决。法学上关于漏洞补充的方法有很多，如习惯、法理或判例等。[1]由于我国并不承认判例的效力，因此我们只从习惯和法理两方面探讨这一问题。

首先，依习惯，保赔保险是作为海上保险尤其是海上责任保险来处理的，这无论是在我国保赔保险的实践中还是在国际保赔保险实践中都是如此，因此保赔保险应当适用海上保险的一般规定。

其次，由于现行法关于保赔保险的立法漏洞为一公开的漏洞，因此依法理进行漏洞补充时应主要采用类推适用的方法进行。依据“相类似案件应为相同之处理”基本原理，对于保赔保险应适用与其最为类似的事物的规范，由于在现行法律体系中与保赔保险最相似的类型是海上商业责任险，因此保赔保险可以类推适用上述关于海上商业责任险的规定。

不过，由于保赔保险所具有的特殊性及其会员封闭性，类推适用关于海上商业责任险的规定可能并不完全符合保赔保险的本质要求。例如，保赔保险中关于会费的约定与商业责任险的保险费的确定不同，因而关于海上商业责任险保险费的规定不能适用于保赔保险。另外，保赔保险当事人还可以依约定来排除相关法律的适用。因此，在不违反强行性规定的情况下，保赔保险首先应依据保赔保险合同的约定来处理，接着是《合同法》、《民法通则》等关于合同的一般规定；如果不能解决的，则应类推海上商业责任险适用《保险法》和《海商法》的相关规定。

三、我国保赔保险法律制度的立法完善

商业险和保险的区别范文第3篇

关键词：农业保险；证券化；SPV制度；农业风险评估；收益差别制度

文章编号：1003-4625(2009)11-0097-04 中图分类号：F830.91

文献标识码：A

农业保险是农村经济社会发展的“稳定器”。农业保险作为分担农业风险，保障农民基本生活的重要方式在国家政策支持下取得了一定成果。但农业保险的发展因各种风险因素影响而表现得十分缓慢。证券化作为保险风险转移的技术手段，对保险制度发展有重要推动作用。因此，从我国农业保险面临的现实困境出发，分析农业保险发展止步不前的原因，探索适合于我国的农业保险证券化制度对完善我国保险制度和保障农业安全有重要意义。

一、农业保险面临的现实困境

农业保险在我国的发展经历了一个设置、撤销、再设置的曲折历程，虽然如今的发展有国家政策的引导及支持，但这种风险大、操作成本高的保险形式同以往的商业保险比仍缺乏成长动力。在法律支撑、资金支持、技术要求等方面都面临着发展的重重困难。

(一)农业保险的制度体系尚未完善

世界贸易组织有关协议明确规定政府可在财政上参与农业保险以支持本国农业，这些规定非常有利于我国对农业的保护。因此，我国应当充分利用农业保险制度维护农业的基础地位及提升农产品的国际竞争力。

我国的农业保险虽然早在计划经济时期就有了初步尝试，但经过多年的发展之后仍然是处于“身份不明、地位不清”的状态。农业保险主要目的是保护农业生产顺利进行和农民基本生活需要，存在着较浓重的政策性保险性质。政策性保险与商业保险性质上的区别决定了不能混用一套制度，但目前我国的农业保险仍是由商业保险机构承担，并依据的是商业保险的相关制度规定。这种制度体系使农业保险实质上的“无法可依”，商业保险的制度对于农业保险出现的赔付资金不足及保险费用评估困难等实际问题都未提供解决依据，制度的缺失使农业保险发展举步维艰。

具体来看，农业保险没有独立的法律对其地位予以确认，农业保险只作为商业保险公司的一项业务，缺乏从制度上保障农业保险实施的强制力，更缺乏制度上的引导。即使现存一些保险机构开展了农业保险业务，也因为在主体制度、管理制度、运营规范制度及保障制度方面的特殊规定缺失而难以维系，即农业保险的制度体系仍有需要完善的较大缺口。

(二)农业保险的运营技术仍有待提高

对农业保险技术的研究和开发投入不足是我国农业保险陷入困境的主要原因。普通保险业的风险识别、统计、分析技术等运用于农业保险的标的是难以发挥作用的，这就为农业保险的风险控制和保费计算带来了困难，保险机构开展农业保险业务难以确定适当的保费。保费若过低则会使保险人负担过重或者难以承担，保费过高则难以激发投保人的投保积极性，对于相对不富裕的农民来说也难以实现。

另一方面，农业保险也不同于一般保险的标的普遍性和可控制性特征。农业保险标的在不同地区甚至不同地点都会有不同水平的影响因素，这种影响因素若不进行科学深入的调查就难以作出保费的具体评估，但若为吸纳农业保险业务而进行细致考察则会过多增加保险业务成本。基于保险公司的商业属性，其成本的增加必然会转嫁到投保人身上。但保险人为弥补成本过高提高保费的行为又会抑制农民对农业保险的需求。

反过来看，若不加以具体评估而直接根据农业保险风险水平的平均值收取保费，则会造成投保农民选择投保比例低于风险比例的项目或地块进行投保，而比例相对较高的则难以吸收农民投保。这种现象也会造成保险人利益的不平衡，使社会的实质公平受损，农业保险业务也难以持续开展。

(三)农业保险的资金支持存在缺口

农业保险资金支持存在的缺口体现在投保人资金与保险人资金双方的支持不足，这种资金缺口产生的原因即农业保险的风险巨大和风险分担机制缺失。

从投保人来看，农业保险投保主体多为农民，其农业收入用来支付生活费用和购买生产资料之后的剩余资金并不多，而保险费用对于农民来讲又是一项增加了的经济负担。国家对农业生产的资金支持主要是直接的农业补贴和价格补贴等方式，而对农业保险的关注较少。这种政策性的国家直接补偿不具有稳定性，也不利于培养农民的风险意识，更不利于农业保险的发展壮大。

从保险人来看，农业生产由于其批量性和季节性生产的特性，可能产生保险赔付的时间和范围比较集中，这种状况容易造成单个保险人的赔付压力过大而难以支撑。农业生产受气候、水量等不确定因素的影响较大，一旦发生农业保险赔付则产生的需赔付标的巨大。

此外，基于这种农业保险投保内容不确定的风险，在保险人对投保对象进行评估的过程中，存在着信息收集困难及评估成本过高的问题。农业保险的赔付资金主要是来源于保险准备基金，但其平滑增长的趋势与农业保险损失的突发性是难以相互适应的。

因此，不仅农业保险的保险机构缺乏足够的保险基金储备，并且普通的商业性保险机构从市场竟争的自身利益角度出发，也很难会选择开展农业保险业务。

二、农业保险证券化的比较优势

农业保险证券化主要是利用证券化方式分担风险。证券化方式能充分利用充足的国际和国内资本市场，以雄厚资本市场与保险人共同承担农业保险可能带来的巨额风险，从而代替资本有限的保险人单独承担风险的能力不足问题。具体看农业保险证券化的比较优势，主要体现在有较充足的制度依据；有提升吸纳资本能力和技术的相对成熟等方面。

(一)农业保险证券化可依靠较成熟的证券制度体系

我国农业保险至今法律地位不明的现状使其实践发展面临着缺乏法律依据的困境，农业保险依据商业保险的管理方式不能满足农业保险的发展特征。我国的证券法律制度经过多年发展，在制度架构和制度运行等方面已经有了一些具有实践意义的经验总结。通过农业保险证券化，能够利用证券法律制度中对证券发行、证券信息公开、证券服务及证券监管等具体要求来控制农业保险的发展，规制农业保险及其证券化中出现的风险过大或投资不当等问题。

农业保险证券化涉及《保险法》和《证券法》的相关规定，证券法律制度中立法机关的约束和证监会、保监会及其他相关部门合理的综合监管，为保险风险证券化提供法律依据和制度保障。证券制度体系中的信息公开制度与责任制度是直接能够促进农业保险证券化规范的，其中证券信息公开制度符合了

农业保险区别于普通商业保险的特征。即农业保险的风险水平、风险指标和投资状况等需要有合理与定期的公开，才能保证农业保险证券投资大环境的安全，弥补农业保险证券化投资中存在着投资者、保险人与投保人的信息不对称问题。《证券法》中规定了违反证券法律规定的详细分类与处罚方式，这种规定可以直接运用于农业保险管理之中。

此外，通过农业保险证券化，也可以使农业保险在与证券制度相互结合运用的过程中加速其制度构建，使农业保险制度有实践经验和可借鉴的制度模式。

(二)农业保险证券化可利用证券配套技术的优势

证券业由于其较高的回报率呈现出较快的发展趋势，电由此形成了一套从证券工作人员到证券评估、证券管理的系统制度。证券业较高的技术要求和利益驱动吸引了大量专业人才，开发出应用于证券运作的高效技术。这种技术能够通过农业保险证券化运用到农业保险中，从而改善农业保险运营技术低及技术投入不足的局面，经过多年的发展，我国证券市场已经初具规模，无论是市场的监管、证券的定价、发行技术还是投资者的投资理念都比较成熟。随着中国证券市场多年的发展，在债券的设计和发行等各个方面都取得了长足的进步。随着证券市场国际化程度的不断加深，熟悉资本市场规律的专业机构和人才越来越多，他们可以为农业保险证券化的理论研究和实践操作提供宝贵经验。在证券市场上已有了资本证券化的尝试，在其尝试过程中收集的经验和形成的制度要求也能够为农业保险证券化的理论研究、资金筹备、证券发行、发行监管等技术提升提供借鉴。农业保险证券化涉及的不仅是保险制度也关系到证券交易方面的专业技术。相对先进的证券管理和交易技术及其核心的风险评估技术通过农业保险证券化应用到农业保险中，能够解决单纯的农业保险缺乏技术支持尤其是风险评估技术的困境。此外，农业保险证券化的技术转移也能够提升技术人员和技术创新对农业保险的关注程度，从而促进农业保险制度的完善。

(三)农业保险证券化可借助资本分散风险的能力

农业保险证券化可以充分借助国际和国内资本对农业保险的风险分担能力，且利用证券市场吸纳资金的能力解决农业保险运营资金不足的问题。首先，证券市场吸纳资金的能力是利用相对高额的回报率获得的，证券投资者在获取利益的同时也要承担相应的风险，其中的一般规律即回报率与风险水平是成正比的，即风险越大其一定期限内所获的收益就越多。有研究表明，农业保险所涉及的巨额风险债券的平均收益率要比同等风险程度的公司债券高3到4个百分点，原因是合同规定的“触发条件”在合同期限内发生的概率是很小的，一般不超过1％。因此，农业保险的高收益通过证券化允许资本进入的方式，能够利用利益机制吸纳资本。其次，农业从总体来看具有较强的稳定性，体现在受金融和经济波动影响较少等方面。因此农业保险与其他保险在风险的关联性上是存在区别的。农业保险风险产生受不确定自然因素影响较多，而影响其他金融投资风险的常规因素对农业风险的激发作用表现不明显。对农业保险证券的购买能够优化投资者的投资结构，使其获得更好的平均收益。出于此种利益因素考虑，农业保险的证券化也具有不同于一般证券的吸纳资金能力。再次，农业保险证券化使那些拥有部分良好资产，但在短时间内无法达到上市融资要求的企业，通过其对农业保险证券化的投资进入证券市场提升了有价证券媒介关系的社会化程度。最后，证券市场分散农业保险风险能够减轻政府对农业保险补贴的负担，况且国家财政一方面难以长时期维持对农业保险的亏损补贴，另一方面也没有精力兼顾农业保险的业务经营状况。证券市场上充足的资金和对利益追求的规律能够促使市场资本分散农业保险的巨大风险。

三、农业保险证券化的制度探索

农业保险证券化能够借助证券化制度的相关规定使其运营更具有规范性，但基于农业保险的特殊性质，仍需要区别于一般证券制度的特殊制度，包括农业保险证券化的SPV制度、农业保险证券的风险评估制度、农业保险证券收益等级制度等，通过这些制度为农业保险证券化创造良好的制度环境。

(一)确立农业保险证券化SPV制度

农业保险证券化能够利用证券业相对完善的法律制度，包括证券吸纳资金的方式、程序、控制、监管等一套制度，保障农业保险资金来源的真实性与稳定性。但在完善农业保险证券化制度中，还应当对农业保险证券化起推动作用的即证券SPV制度予以规定。SPV(special purpose vehicle)是具有中立性质，独立为保险证券化提供信用保障的特殊目的机构，是资产证券化的核心机构。农业保险证券化SPV通过包装购买证券化资产并以此为基础发行证券，起到了农业保险证券的信用增强作用。信用增强指资产证券化中发行人为了吸收更多的投资者，改善发行条件，通过自身或第三方来提高资产支持证券信用等级的行为。我国《保险法》为了保险安全与稳定的目的，规定了保险公司的资金不得用于设立证券经营机构，不得用于设立保险业以外的企业。

因此，具有独立信用地位的SPV是在我国制度体系下推进农业保险证券化的适当选择。

首先，确立农业保险证券化SPV制度必须要保证SPV主体与保险公司无关联性，并且有独立的法律地位。SPV作为资产证券化的特殊目的机构主要是利用其自身独立性和信用度协助发行债券，其能够发行债券的信用度一般来自慈善机构或财团等无关联组织。从法律上确认SPV的独立资格能够保证其信用提供的真实性，使其更好地吸纳农业保险证券投资。

其次，要规范SPV机构的组织形式。我国法律没有对特殊目的机构的形式予以规定，但社团法人是其目前能够使用的相对优势形式。社团法人不以盈利为主要目的且具有独立地位，符合SPV设置特征。

再次，要保证SPV促进农业保险证券化的特殊功能。在我国农业保险方面的巨大风险难以吸引有独立信用组织主动设置农业保险SPV。因此需要国家资金及信用的支持，即通过国家一定资金和政策的支持，赋予农业保险SPV更高的信用度。同时，也要强调农业保险SPV经营农业保险的主要业务功能，避免其利用国家支持经营其他风险较小的保险业务从而再次造成农业保险被搁置的局面。

(二)完善农业保险证券化风险评估制度

农业保险难以运行的主要原因之一即被保险者风险的难以确定，由此导致保费和保险金之间的比例关系不易明确。虽然农业保险的证券化能够利用国内外资金转移和分散风险，但这种风险的不明确也给风险分担带来了困难。并且被保险者风险度的确定也是证券投资收益得以确定的基础。因此，设置统一的农业保险风险评估制度是发展农业保险证券化的必然要求。

首先，设置农业保险证券化的风险评估制度要对农业保险进行区域划分，即根据经济发展水平和

自然条件因素将开展农业保险业务的地区进行分类，东南部等水量充足的地区其农业稳定性自然比西部缺水地区及北部光照较少、气温较低的地区农业保险的风险小得多。

其次，农业保险证券化的风险评估制度需要引入大量的第三方主体，以保障评估结果的准确和公正性。农业保险证券化涉及保险人、被保险人、SPV机构、投资者等多方利益，因此需要合理引入具有中立地位的第三方主体进行风险评估，确定出具有可信度的标准。例如对专职的资产评估人员、会计人员、律师等服务人员的引入，也包括对地质条件、气象环境、农业资源、自然环境等有深入研究的专家学者的参与，通过以上不具有直接利益关系主体的参与保证风险评估结果的科学性。再次，农业保险证券化的风险评估制度需要规定政府支持的重要作用。政府支持是农业保险证券化评估的必然要求，政府在资金方面的优势能够适当缓解统一风险评估所需要的大量成本，并通过政府的管理协调作用增强风险评估的规范度。因此在农业保险证券化风险评估制度中必须要明确政府与保险人、投资者等利益主体的关系，尤其要明确政府在风险评估中的地位与职能，并通过政府的统筹作用不断完善农业保险证券化的风险评估制度。

(三)设置农业保险证券化收益差别制度

农业保险证券化为农业保险吸纳资金提供了广阔平台，然而不明确的投资收益方式与比例也会使有意向投资的资本处于观望状态。因此，根据农业保险证券化评估制度确立的指标，设置不同区域不同农业保险类型的收益标准十分重要。农业保险证券化收益差别制度可以针对不同地区的环境条件进行划分，确定环境条件与投资收益的反比例关系。

例如对东中部地区农业技术条件好、自然环境较为稳定等农业保险风险较低的区域归为一类，规定一定范围的收益比率。这些地区的农业风险影响因素较为稳定，并且通常具有一定的抗灾能力。

商业险和保险的区别范文第4篇

财险公司是经营除人身保险以外的各种保险，财险保险是保险人对被保险人的财产及其有关利益,在发生保险责任范围内的灾害事故而遭受经济损失时给予补偿的保险，包括财产保险业务、责任保险、信用保险等保险业务。近一两年财险公司的经营范围也扩展到与人的生命健康有关的业务中，如人身意外险，学幼险等等。财险公司在承保业务时只要涉及到人身伤亡及医疗费用赔偿的险种时，总会在保单的特别约定一栏中加上这样一句话：“涉及医疗费用案件，按照保险事故发生地医保用药范围赔付。”它的意思是发生保险责任范围内的事故，涉及到人的身体伤害需要进行抢救、住院治疗时，所用的药物必须在保险事故发生地的医保规定的用药范围之内。这样，无论是什么险种，只要理赔中涉及到医疗费用，只有在医保允许用药范围之内所花费的医药费，财险公司才予以承认、赔付，而超出医保用药范围之外所花费的医药费，财险公司就会剔除此项费用，不予承认和赔付。

财险公司之所以这样做的原因、不妥之处及解决的方法。

财险公司是经营除人身保险以外的各种保险，财险保险是保险人对被保险人的财产及其有关利益,在发生保险责任范围内的灾害事故而遭受经济损失时给予补偿的保险，包括财产保险业务、责任保险、信用保险等保险业务。近一两年财险公司的经营范围也扩展到与人的生命健康有关的业务中，如人身意外险，学幼险等等。财险公司在承保业务时只要涉及到人身伤亡及医疗费用赔偿的险种时，总会在保单的特别约定一栏中加上这样一句话：“涉及医疗费用案件，按照保险事故发生地医保用药范围赔付。”它的意思是发生保险责任范围内的事故，涉及到人的身体伤害需要进行抢救、住院治疗时，所用的药物必须在保险事故发生地的医保规定的用药范围之内。这样，无论是什么险种，只要理赔中涉及到医疗费用，只有在医保允许用药范围之内所花费的医药费，财险公司才予以承认、赔付，而超出医保用药范围之外所花费的医药费，财险公司就会剔除此项费用，不予承认和赔付。

财险公司这样做的原因有这样几点：

一、 剔除不合理用药费用，约束被保险人滥用药物

在理赔过程中，财险公司的理赔人员经常能从被保险人提供的医药费清单中发现这样一些问题，如本来是保险事故仅仅造成当事人外伤，却有用内科的药物；本该是保险事故造成头的受伤，却有用治疗脚的药。有这样一个案例，被保险人驾驶机动车撞住一位男士，造成第三者人身伤害，而被保险人提供的医药费清单中却有妇科千金片的药，这显然是不符合理赔规定的。

二、 减少赔付金额，降低赔付率，提高利润

如果当事人本可以用便宜一点的药而用了较贵的一种药，无疑会增加赔付费用，提

高赔付率，减少公司利润。我们知道，社会医疗保险只为个人提供最基本医疗保障，实行个人账户与统筹基金相结合，能够保障参保人员的基本医疗需求，其主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用，它所允许用的药物分 “甲类目录”和“乙类目录”两种。“甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品；“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。对于单价超过100元的药品或使用某些营养药、合资药、进口药，不经允许是不能用的。财险公司按照医保用药范围进行赔付，就限制了当事人的用药自由，当事人不得随意用价格昂贵的药品，这无疑节约了用药花费，财险公司也就减少了赔付金额，降低了赔付率。

三、 方便理赔

财险公司这样规定，在理赔时就有了赔付依据治疗某种病该用什么药，社会医疗保

险中规定的很详细，减少了理赔过程中很多需要专门调查的这项过程。

这样做虽然给财险公司带来了好处及方便，但是财险公司作为商业保险公司，这样做不妥之处也很明显。

首先，商业保险与社会医疗保险是两个概念，二者有相似之处，但也有本质区别。

社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。我国的社会医疗保险由基本医疗保险、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。社会医疗保险与商业保险的共同之处是两者的保障对象都是人的身体或生命，两者都是社会为生命或健康遇到困难需要救治的人们提供特定物质帮助。

二者的区别是 ：1、从立法范畴来看，社会医疗保险是国家规定的劳动者的基本权利之一，也是社会对劳动者应尽的一种义务，属于劳动和社会保障立法范畴；商业医疗保险则是一种金融活动，通过经济合同维护保险双方的合法权利，属于经济立法范畴。2、从属性原则和作用来看，社会医疗保险是由国家强制实施的，是根据宪法和劳动保障方面的法律法规相关规定，为保护和增进职工身体健康而建立的，是国家的一项社会保障事业，凡符合条件者均须参加，并不以人们及其用人单位的主观意志为转移；商业医疗保险是自愿性的，它运用经济赔偿手段，使投保的个人或用人单位在遭到意外损失时，依据有关保险合同获得经济赔偿。3、从资金的筹集和运用来看，社会医疗保险基金来自用人单位和职工个人共同缴纳的医疗保险费，医疗保险费按照国家或地方政府规定的统一费率征收。与此同时，国家给予各种优惠政策，使医疗保险基金保值和增值，从而保证医疗保险待遇的合理支付。商业医疗保险实行商业保险的基本原则，采用自愿投保、等价交换，保险率视险情而定，保险人向被保险人支付保险金的资金全部来源于投保人缴纳保险费所形成的保险基金及其投资运营所得的收益。4、从使用对象和保险水平来看，社会医疗保险的对象为劳动者，保障水平以参保人必需的、基本的医疗服务或经济补偿为限；商业医疗保险适用范围比社会医疗保险广泛，一切符合投保条件的公民都可以通过与保险人签订合同而成为商业医疗保险的被保险人，并按所缴纳保险费的多少决定领取保险金的数额，实行有收有偿，多投多保，少投少保，不投不保的给付办法。5、从管理体制来看，社会医疗保险由中央或地方各级政府主管部门即劳动和社会保障部门管理，其所属的社会保险经办机构是非营利单位，不仅负责社会保险基金的筹集、管理和支付，还为劳动者提供必要的管理服务，劳动和社会保障法律法规赋予劳动者享有社会医疗保险的权利。商业医疗保险不涉及社会服务，以赢利为目的，由专门的保险公司履行保险合同，按照商业原则自主经营、自负盈亏、自我发展。

从二者的区别可以看出，财险公司所保障的范围和医保的保障范围和作用是不同的，社会医疗保险虽带有强制性，但它毕竟是一种带有社会福利性质的社会保险，它必然要求人们不得滥用这种资源，能用便宜的药就不允许用贵的药，而财险公司所承保的是一种商业保险行为，是双方在保险合同中事先约定的，一般是当被保险人或当事人在合同有效期内发生疾病、伤残或死亡等保险责任时，保险公司按照保险合同履行给付保险金的责任。保险金的给付是一种赔付性质，所获得的保险金的使用权，完全根据本人需要自主支配，不受任何限制。

其次，从法律的角度来看,该句并没有写在保险条款里面,只是在保单的特别约定一栏中加上的,而保险条款是保险合同的反映形式,也就是说保险条款才是保险合同, 根据《保险法》第107条的规定，保险公司经营的保险条款分两类，一类是必须报保险监督管理机构审批的，另一类是必须报保险监督管理机构备案的。前者包括关系社会公众利益的保险险种、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等，除此之外的保险险种均属于后者。由此可见，保险公司经营的所有险种（保险条款）均有国家监管机关介入，它的制订的执行都是经过严格的程序批准的，而特别约定就相对简单多了，它的增加与否不需要上述那么多的规定，但财险公司不经被保险人的允许擅自增加有利于自己的约定是不符合合同法规定的，有霸王约定之嫌疑。

第三，我们知道我国的社会医疗保险刚刚实行没有几年，国家允许在医保范围内的用药比较有限，而且虽然国家制订的有《国家药品目录》，但国家政策规定：对于“甲类目录”由国家统一制定，各地不得自行进行新药的增补。“乙类目录”由国家制定，各省、自治区、直辖市根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，确定是否进入当地的“乙类目录”，也就是我国不同地区的医保用药范围是有差别的。而商业保险中的保险对象可是没有限定它们的活动范围，比如某人投保了境内旅游险，还有投保的机动车辆险，他们的活动范围是在中国境内除港、澳、台地区的任何地方，在境内旅游就有可能造成人身伤亡，而机动车辆在任何地方都有可能发生意外事故导致第三者人身伤亡或自身车上的人员伤亡。如果不同的被保险人都是在郑州同一家财险公司投保，只是因为不同地区的医保待遇不同而遭遇到不同的保险赔偿，这对被保险人显然是不公平的。还有,如果这样的事情发生,财险公司该怎样理赔呢？某人在一个较为偏僻的小地方因交通事故造成了身体伤害到医院抢救，在抢救过程中该医院没有了医保规定范围的药品，被保险人又危在旦夕，难道就不用药了吗？显然是不会的，救人要紧，医院用了医保规定范围以外的药，财险公司就该种药品赔付不赔付，赔付吧没有依据，不赔吧被保险人确实在在保险责任范围之内出险的，符合理赔规定。

第四，根据我国的社会医疗保险政策规定（国发[1998]44号），城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民为非企业单位及其职工，乡镇企业及其职工、城镇个休经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。我省医保政策规定（豫政[1999]38号），全省城镇所有用人单位及职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）及其职工，党政机关及其工作人员，事业单位及其职工，社会团体及其专职人员、民办非企业单位及其职工，都必须参加基本医疗保险。上述用人单位的退休退职人员，也必须参加基本医疗保险。随着我国经济体制改革的进一步深化和产业结构的调整，以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员逐步增加，2003年国家劳动保障部规定灵活就业人员可通过劳动保障事务机构或社区劳动保障服务机构等实现整体参保。从我国及我省的医保政策我们可以看出，我国的社会医疗保险保障的是符合年龄要求的在职职工及离退休人员，它不保障未成年人，所以医保用药范围不含儿童用药。但是财险公司现在经营的业务项目有学生、幼儿险意外伤害保险，它的条款规定凡在依法成立的学校或幼儿园注册，身体健康，能正常学习和生活的大、中、小学学生和幼儿，可作为保险合同的被保险人；还有境内旅行意外伤害保险，它的投保范围是年满3周岁到75周岁，身体健康，在中华人民共和国境内的旅行者，可作为本保险合同的被保险人；而机动车辆附加车上人员险或造成第三者的人身伤亡在理赔上也是没有年龄限制的，也就是说哪怕只是一个婴儿都有可能成为机动车辆第三者人身伤亡对象。众所用知儿童用药与成人用药有很大区别，不仅仅表现在药量上，很多药物是不能用给儿童的，那么如果是一个小孩子因为保险事故造成人身伤害而用药，财险公司该怎么办。

2004年11月2日的《大连日报》就有关于这方面的报道：为孩子参保在家庭保险中所占比例越来越大。儿童医疗保险项目进入医院，对于保险公司是拓展了业务范围，对于家长可减轻医疗费用的压力，这似乎是两全其美、皆大欢喜的事情，但事实果真如此吗？最近记者从西岗区和沙河口区消协了解到，个别儿童参保者遇到这样的问题：保险容易，理赔难！

“霸王条款”绊住儿童保险理赔路

今年5月下旬，孔女士的14岁女儿因患急性阑尾炎到医院手术治疗，共花医疗费4445.40元。孔女士记得女儿曾于2003年9月1日在学校交了50元钱，统一参加了中小学生综合保险。按照保险公司的规定，孔女士在女儿出院的当天带着医药单、相关医疗费收据、保险单找到了承保的保险公司要求理赔。但保险公司的理赔人员却依照《大连市基本医疗保险药品》目录，对“住院病人药品清单”中的名为“诺美”、“世福素”两种药品共计2006.40元拒绝理赔，理由是“诺美”的药品名与医保药品目录中的商品名不符，“世福素”不是医保用药。孔女士认为，女儿参加的是商业保险，与社会医疗保险有本质上的区别，不应该按照社会医疗保险来理赔。但保险公司却以“儿童保险参照社会医疗保险”为由，拒绝孔女士的理赔要求。

沙河口区消协工作人员从市劳动保障局医疗保险处了解到，社会医疗保险与商业保险存在本质不同，所以规定了可报销的目录，而商业保险属个人行为，不应完全参照社会医保规定进行理赔。消协认为，保险公司可以依照医保的相关条款理赔，但这种依照不应是完全的照抄照搬，保险公司在对商业保险理赔时完全依照医保的条款，这种规定实际上是以“格式合同”为难参保人，侵害了参保人的合法权益。

紧接着，西岗消协于8月份接连受理了三起类似的投诉。7月4日，刘女士因孩子扁桃体发炎引起高烧住进儿童医院，共花医药费1700元，其中1000元为点滴所用消炎药“益替欣”。孩子出院后，刘女士到保险公司办理理赔。可工作人员却告诉她，所用药品中的“益替欣”属自费药，不予理赔。刘女士大惑不解，她告诉记者，与所有的孩子一样，去年9月，她正读小学的孩子一开学就被学校要求交50元的学生险保险费，保期为一年。过了好多天，孩子捎回一份“保单”，上面写着保费、保额及简单的条款，可就是从来没人告诉过她什么药可以报，什么不可以，当然更没人与她签相关的保险合同了。在该保险公司相关人员的指点下，她注意到“保单”上的“除外责任”中有一条写着：劳动保险公司规定的自费药不予报销。她不能理解，那么小的孩子怎么可以比照劳动保险的规定。在与该保险公司协商了一个月无果后，刘女士投诉到西岗区消协，消协与儿童医院取得了联系。医院认为，刘女士的孩子因青霉素过敏，当时病症又较重，“益替欣”是最适合的药品，而且每天儿童医院都有大量的患儿使用这种药物。保险公司理赔部的人却表示要执行规定，坚决不予理赔。调解失败，刘女士只好忍气吞声地接受该保险公司34元的赔偿额。

刘女士还为孩子在我市另外一家保险公司购买了一份医疗保险，有意思的是，当她转而去这家公司办理理赔时，却很顺利地按比例获得了900多元的赔付。理赔部的负责人解答了她的疑惑：每家公司都有自己的相关规定，他们规定，儿童保险作为特例，除保健类药品外，凡正常治疗的药品都在保险赔付范围之内。

儿童医院的一位负责人告诉记者，因没有儿童医保用药目录，大多数保险公司对儿童用药理赔都放宽了要求，很少有理赔纠纷，但从2004年4月起，个别保险公司要求儿童医院必须按照成人目录给儿童开药，这意味着参保儿童要想获得足额医疗赔付，就必须使用这份完全依据成人标准制定的社会医保报销药品目录上的药品，而众所周知，儿童用药与成人用药有很大差别，这让医院难以接受，儿童医院也因此被拒在这家保险公司保险定点医院的范围之外。不少儿童家长经常打电话询问，作为大连市唯一的儿童专科医院，为什么不是定点单位？儿童医院只好耐心地作解释，这也造成了理赔纠纷的增加。

采访中记者了解到，医院儿科常用药物大多没有出现在药品目录上，而一般来说，药品费用在整个医疗费用中所占比例超过了一半。市儿童医院医务科的负责人告诉记者，“成人的药物多为片剂、胶囊，儿童的药品多以糖浆、冲剂为主，而且好多对肝肾毒性较大的药物不能给儿童使用。在理赔过程中，即便是药品名称一样，如果剂型不对，保险公司也不给报销。”

一位儿科医生告诉记者，医生看病是根据病情进行诊治，选用儿童适用的药物。按照成人用药目录给药可能导致两种结果：一种是儿童想用的药物目录上没有，导致这部分费用报不了，增加家长的经济负担；另一种是院方或医生为了使儿童医疗费用能够报销，尽可能用目录上的药物，使患儿治疗周期延长或影响治疗效果。

虽然在我省尚未见到类似这样的报道，但不能说明我省就没有这方面的隐患，即使我省财险公司现在还没有收到这样的投诉，但也要未雨绸缪，尽早想好解决对策。

第五，我在财险公司工作多年，最深的感受就是公司越来越难以经营。主要原因是主体增多，竞争加强，不象以前只有人保公司一家，被保险人没有选择，即使保户再不满意人保公司的服务，人保公司有再多不合理的理赔规定，但只要你想投保，只有到人保公司。而现在各家保险公司、经纪人公司、人公司先后成立，逐鹿中原，形成了一个战国时代。各家保险公司如果想在如此竞争激烈的环境中生存下来，必定不能只站在自已的立场上来制订条款或特别约定，而是要多从被保险人的角度来考虑。现在流行一种说法叫宽进严出，即客衣在投保时，保险公司把关要松一些，能保的就保，而在理赔中要严一些，不能赔的就不赔。这样做虽说短时期内保费规模增加了，赔付率也降低了，但其实是很危险的。被保险人如果得不到满意合理的赔付，他怎么还能再次来你这儿投保呢？保险公司做的又不是一锤子买卖。到不如严进宽出一点，或者是宽进宽出，在源头把好关，对于风险大，赔付率高的险种信誉不好的被保险人可增加收费或拒绝承保，这样保险公司所承保的标的出险率才会大大降低，而一旦出险，就要能赔的就赔，只有这样才能提高保险公司的信誉度，生意才能一直做下去。降低赔付率不能仅从减少赔偿来解决，还要从保险公司自身管理做起。

第六，随着我国政府越来越尊重法律，尊重人性，法治越来越健全，人们的法律意识也越来越强。就我本人的感受，十年前的客户来投保根本不看条款，出险了保险公司赔多少就多少，而且还十分高兴，觉的是一笔意外收入，对保险公司也十分感激。而现在的客户投保时十分慎重，很注意研究条款，有的甚至钻研的比保险公司的人还透，对理赔的要求也很高，对于保险公司拒赔或减少赔付金额的项目非要得到很合理的解释不可。被保险人的法律意识的增强由此引发的二者之间的矛盾带来的官司会逐渐增多，所以财险公司不能很随意的加注特约。

就以上几点来看，财险公司在特别约定中加上这句话实在是欠考虑，他仅仅是站在自已的立场上来解决医疗赔付中遇到的麻烦，而并没有考虑被保险人及就该受到保障的人的利益，自以为加上一句特别约定就能解决很多不必要的麻烦，其实是作茧自缚，由此引发的保险公司与被保险人的矛盾也会加深，随之而来的官司也会越来越多，让人觉的保险公司并不保险，违背了民心再想补救是很难的。

那么财险公司如何解决在理赔中遇到的人身伤亡用药问题呢？很简单，最好的办法是只要是当事人确实是在保险责任范围内造成的人身伤害所花费的医药费，只要是治疗该病的药物，且花费在保险金额范围之内，不论其用药的贵贱，保险公司都应该予以承认和赔付。次一等的方法是具体问题具体分析，对于不在“甲类目录”和“乙类目录”药品或单价超过100元的药品或使用某些营养药、合资药、进口药，可由被保险人先向保险公司提出申请、说明情况， 经保险公司批准同意后使用。而对于儿童用药，可由保险公司联合医院共同制定出一份针对儿童特点、适合治疗儿童疾病的用药目录。只有这样才能切实保障被保险人人合法权益。

参考文献：

商业险和保险的区别范文第5篇

    保险公司需先行赔付

    强制三者险与目前的商业三者险具有较大区别。

    前者是政府强制车主购买，目的是车 辆出险后有充足的资金对第三方救助，有公益性质。在赔付过程中，发生交通事故中只要造成人身伤亡与财产损失，即使投保人无责，保险公司都要先行赔付；而后者是由保险公司设计的商业产品，有赢利目的。依照有责赔付原则，只在投保人有责任时才赔付。

    虽说出台的尚只是草案，但是新交法引发的多种问题将有望得到妥善解决，如一直以来成为车险纠纷重要原因的“司机无责保险公司赔不赔”问题在《条例（草案）》中就有了明确的赔偿原则。

    草案架构存在问题

    不过，面对出台的《机动车第三者责任强制保险条例（草案）》，不少业内人士却明确表示，这一草案与新交法存在很多矛盾的地方，如果实施将面临诸多难题。

    据一位财险公司车险部负责人表示，草案条例架构明显存在问题。首先条例将财产险与人身伤亡笼统合并。而从专业角度来看，财产险与人身伤亡的处理完全不同，像处理时间上，人身伤亡一天内即可确定，而在财产损失的真伪性、责任确定、定损等方面远非短时间内可完成。如果二者不加以区分，则可能引发车主的道德风险问题。

    其次，强制保险的责任范围远比商业第三者险大，交通事故引发的将近90%损害赔偿问题都被定在第三者强制险范围中。据这位负责人表示，如果按照保障范围与赔偿金额来核算，强制第三者险的费率将是一个天文数字。而按照保监会制定的“不亏损不赢利”的原则，费率的制定将是关键问题。作为强制险，费率不宜过高；可是因为承担风险过大，费率过低无疑将使保险公司处于亏损境地。

    再次，强制第三者险将由保监局统一制定，不过目前对应的新交法因为地域不同已经存在着较大差异，如何配套实施也是一大难题。

    责任划分成焦点

    这名业内人士同时表示，强制第三者险在责任划分等问题上也存在着诸多不合理的地方。

    据了解，强制第三者险早在1998年就酝酿实施，不过由于各种原因迟迟未能出台。而刚出台的新交法加大了车主与保险公司的责任范围与赔付额度的同时，也规定了国家实行机动车第三者责任强制保险制度。由于目前没有强制第三者险，期间暴露出多起由于交通事故带来的经济责任纠纷就曾引起社会广泛关注。