简述医患沟通的技巧

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简述医患沟通的技巧范文第1篇

一、执行对象：

凡是本院职工在为患者提供的各种服务过程中都应当遵守本制度。

二、各岗位人员的医患沟通时机、内容及要求

全院所有工作人员除应主动、热情、礼貌、诚恳、语气平缓、满意回答患者及亲属提出的问题外，不同岗位尚需与患者及亲属就以下内容进行满意有效的沟通：

1、导医：以主动了解患者当前需要为主要内容并给予满意回答。

2、挂号室：了解患者姓名、性别、年龄、住址、邮政编码、联系电话、职业、工作单位等内容。小儿患者还需要了解其监护人情况。

3、门（急）诊首诊医师：门诊首诊医师依照《首诊医师负责制度》规定接诊。在接诊时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病做出初步诊断，并安排其进一步诊疗办法，征求患者意见，告知起居、饮食、活动以及接受诊疗中的注意事项等内容，直至患者满意离去。需要进一步检查或治疗者应简述其必要性、依从性（诊疗活动带来的不便而导致患者依从接受的程度）以及花费情况，并指导或护送患者进入下一个诊疗程序。

4、住院处人员：当患者办理住院手续、补缴预交款、进行结算、查询费用等情况时，住院处工作人员应当向患者介绍我院的物价执行标准，并说明费用发生的原因和记帐流程，消除患方误会。如有争议，住院处工作人员应当主动与费用发生源工作人员联系，由费用源头给予沟通解释。如系住院处记帐录入错误，应主动赔礼道歉。

5、病区住院期间的沟通

（1）入院时沟通：病区工作人员无论是谁发现患者新来入住，均应主动、热情上前招呼，并联系值班护士予以接待。值班护士接待新入患者后，在安排病床以后及时向患者告知住院须知、注意事项、生活指南等内容，并帮助患者熟悉就餐、用水、入厕等事宜。确定经治医师、责任护士后应当告知患方经治医师、责任护士姓名、称呼，并在床头卡上予以注明。

（2）病区首诊医师：病区首诊医师依照《首诊医师负责制度》接诊。当班医师（含进修、实习、新毕业轮转医师）发现新患者入住护理程序尚未结束之前应主动与患者打招呼，告知住院诊疗程序，消除着急、紧张情绪，取得患者配合，护理程序一经结束，当班医师即开始诊疗程序。接诊前先向患者介绍自己姓名，态度要热情、诚恳。首次病程记录书写完成以后应立即与患者及家属就初步诊断、可能的病因诱因、诊疗原则、进一步检查的内容、饮食、休息、注意事项等进行初步沟通。

（3）急诊入院患者应在护士办理住院的同时即应开始进行诊疗抢救等活动，并及时告知相关内容（诊断、危险、风险、最佳诊疗措施）以及书写危重告知书。危重告知书应由其近亲属或委托人签字并同意拟定的诊疗方案。

（4）由于风险、费用等原因患方不同意最佳诊疗方案时应拟定次选方案，并就患方不同意选择最佳方案而选择次选方案由患方签字认可。

（5）入院三天内的沟通：医护人员在患者入院三天内必须进行正是沟通。医护人员应向患方介绍疾病诊疗情况、主要诊疗措施、取得的预期效果以及下一步治疗方案、需要患方在哪些方面予以配合、以及患方对诊疗的意见体验等进行广泛沟通，密切医患关系。

（6）住院期间的沟通：包括病情变化、有创检查及有风险处置前后、变更诊疗方案、贵重药品使用、发生欠费、急危重随疾病转归的及时沟通、术前、术中改变手术方式、麻醉前、输血前以及超医保范围药品、项目等时机的沟通。以上情况沟通要及时，消除患方不良情绪对诊疗造成不利影响。

（7）出院时：医护人员除正常出具出院证、出院记录外，应向患方明确说明患者在院诊疗情况、出院医嘱及出院注意事项，随诊及随访时间。需要时应为患者出具诊断证明以及病历复印件。诊断证明盖章和复印病历应由经治医师负责办理。

6、医技科室及其他协助诊疗科室的沟通：包括放射影像科、超声影像科、内窥镜室、电生理室、功能检查室、检验科、病理科、细菌室、手术室、特殊治疗室、康复治疗室、针灸理疗科、其他门诊专科等。上述科室应主动热情招呼患者进入诊疗程序，说明注意事项，在本科室业务范围内回答患方提问，介绍诊疗目的。沟通口径应与申请医师口径一致，以免引起歧义而导致不良后果。绝对禁止上述科室超过专业执业范围回答咨询。必要时应进行了解患者病史资料的沟通。

7、药房：药房药剂师调配处方时应主动热情的做好窗口接待工作。处方存在问题时应向患者说“对不起，有个地方我看不清楚，我去问问医生，请您稍侯片刻”，征得患方同意后应主动找相关医师进行修改，不可让患者往返纠正。发出药品时应交待清楚每种药品使用方法及注意事项，直到患者满意离去。

8、收费处：参照住院处执行。

三、沟通注意事项：

1、沟通应力求使用表达贴切的通俗语言，注意既不能引起歧义，也不能引起患者不科学的幻想。

2、沟通要注意内容的层次性。要根据病情的轻重缓急、复杂程度以及预后好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者及其近亲属的文化程度和要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生纠纷苗头，要重点沟通。

3、对带有共性的多发病、常见病、季节性疾病可以进行集体沟通。

4、对于疑难、危重患者，由患者所在科室或小组共同与家属正式沟通；对于治疗风险大、效果不理想及预后不良者，应由科主任主持科内会诊讨论后由科主任为主集体与患者沟通。

5、对于在医疗活动中可能出现问题的患者，应立即将其做为重点对象有针对性的进行预防性沟通。预防性沟通应记入病程记录，必要时由患方签字。

6、经治医师与患方沟通困难或障碍者应另换其他医务人员（尽可能由上级医师）沟通。

7、诊断不明或病情恶化时科室内医务人员应先进行讨论，统一协调后，再行沟通，避免患方不信任或产生疑虑。

8、沟通时可以借助于实物、图谱、标本、模型等对照讲解，增加患方感性认识，便于患方对诊疗过程的理解和支持。

四、沟通技巧：

与患方沟通应体现尊重对方、耐心倾听对方的倾诉、同情患者的病情或遭遇、愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则进行。同时应掌握以下技巧：

1、一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能做出准确解释。

2、两个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握医疗费用给患方造成的心理压力。

3、三个留意：留意沟通对象的受教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。

4、四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。

五、沟通记录医护人员的每次沟通都应在病历的病程记录或护理记录中有详细记载。记录的内容有：时间、地点、参加的医护人员以及患者、亲属姓名、实际内容、沟通结果等。重要的沟通记录应当由患方签署意见和签名。

六、评价：

1、医患沟通做为病历记录的常规内容，纳入医院质量考核体系并独立做为质控点。

2、因没有按照要求进行医患沟通或沟通不当引发投诉或纠纷者，承担全部损失。

简述医患沟通的技巧范文第2篇

关键词：信息干预；PCI；作用

经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）是指运用导管技术，通过球囊加压扩展、机械切割、激光气化、超声空穴等作用及在冠脉内放置金属支架等方法，使狭窄的冠脉内径扩大，改善心肌血液供给，缓解患者临床症状的一系列治疗手段[1]。经皮冠脉介入治疗（PCI手术）已成为治疗冠心病的常见手术方式。但据不完全统计，术后24 h内急性血栓发生率为0.6%，4 w内亚急性血栓发生率为0.5%～18%，1年内因血栓性疾病导致死亡的发生率高达15.8%。PCI术后再狭窄发生率依然较高。

1信息干预概述

信息干预可以实现PCI术后患者的健康行为方式，使患者积极主动地参与疾病的自我管理。信息干预是一种严密的、科学的系统干预过程，就是医院以电信、互联网络为平台，具有传播量大、不受时空限制、辐射广、信息传播高速、方便且成本低等特点。医护人员借助网站平台来影响PCI术后患者的遵医行为，以最终保证PCI术后患者的健康行为，有效控制PCI术后再狭窄率、再住院率与死亡率的方法。对PCI术后患者实施信息干预，是当前解决并控制PCI术后患者危险因素、提高生活质量的有效途径与最佳选择，从而来实现PCI术后患者积极主动地参与疾病的自我管理，达到健康行为的规范。

2信息干预对PCI术后患者的健康引导

冠心病患者在PCI术后的康复，需要按照医护人员对其在医疗或健康方面的指导去做，医护人员在医学知识、健康信念等方面，采用患者理解的方法进行交流。

2.1心理辅导 PCI术后患者有一个疾病的适应过程，患者有多有恐惧、焦虑的心理，医护人员要帮助患者保持平和的心态，正确对待疾病，获得患者的心理支持，减轻负面情绪对患者的不良影响。

2.2遵医行为与用药指导 遵医行为是患者的行为与临床医嘱的符合程度[2]。通过网络平台定期传授疾病相关知识，让患者真正掌握了冠心病的健康知识，如药物治疗知识、血压、脉搏监测等知识，提高了患者对疾病的认知，消除其抵触情绪，充分发挥其主观能动性，主动配合治疗，达到提高患者对冠心病治疗方案和用药的依从性。

2.3生活指导 通过日常生活来保持心脏健康，做法如下。

2.3.1合理膳食 饮食以低食盐、低脂肪、低胆固醇为原则，少量多餐，切忌过饱。

2.3.2适量运动 根据个人的身体状况、场地、器材和气候条件，选择适合的运动项目，使运动负荷不超过人体的承受能力。在运动后感觉舒服，不疲劳，不会造成过度疲劳或者气喘。

2.3.3形成健康的行为生活方式 戒烟、限酒 消除不良嗜好（抽烟、喝酒），保持生活情绪稳定等。

2.4疾病监控 教育患者及家属对疾病给予足够重视，使患者积极主动地参与疾病的自我监控。积极治疗和控制血压、血糖的正常水平，监测血压、脉搏的变化。

2.5和谐医患关系 在对PCI术后患者信息干预过程中，要求医护人员掌握礼仪服务及交流技巧，避免患者的不理解。时下医患冲突常有发生，医疗纠纷呈逐年上升趋势，护理人员不仅要让患者了解医学的科学性、实践性、技术性，而且也要了解其风险性及疾病发生发展的过程中可能出现的特殊情况，并让患者了解个人可能存在的特异性体质和现有医疗技术的局限性[3]。

对减轻或避免主要不良心脏事件（major adverse cardiac events，MACE），主要包括：死亡、急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）；术后再狭窄（restenosis，RS）的风险有重要意义，从而改善并提高患者的生活质量。PCI术后患者疾病控制不仅需要药物治疗，还需患者充分了解疾病相关知识，患者及家属给予足够重视，遵照医嘱进行合理的防控干预，才能提高患者的生存质量。

3结论

信息干预的方式有颇多，归纳起来主要的有QQ、电子信箱、微薄、微信、手机短信等作为新兴的网络通讯工具，它们以电信、互联网为媒介，支持发送语音、文字、图片、视频，这些工具的使用已经成为医护人员与患者沟通必不可少的沟通方式，以信息指导为主，实行信息干预，采用PCI术后患者以接受为主的被动方式。由于冠心病患者治疗周期长，年龄大，服药种类多，依从性差等诸多因素，导致患者常常出现是在医院内遵医，院外就不遵医的情况。有多项研究表明，CHD患者饮食、康复运动、药物治疗的完全遵医率还很低[4-5]。通过给予患者科学全面的健康指导，采取个体化的护理措施，改善患者的遵医行为，让患者形成健康的生活方式，维护患者身心健康[6]。

总之，对减轻或避免主要不良心脏事件（major adverse cardiac events，MACE），主要包括：死亡、急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）；术后再狭窄（restenosis，RS）的风险有重要意义，从而改善并提高患者的生活质量。

参考文献：

[1]张敏州.胸痹心痛与冠心病介入[M].北京：科技出版社，2007：138.

[2]周达生，姚华庭.医学系统工程与遵医行为研究[J].中国医院管理，2008，15（2）：37-39.

[3]涂惠.音乐干预释放心内科护士的心理压力探讨[J].基层医学论坛，2014，12（18）：1499.

[4]龙璇.650例冠心病患者遵医行为调查与护理对策[J].现代医药卫生，2005.2l（3）：350.

简述医患沟通的技巧范文第3篇

1.武汉大学医学伦理学教学传统及改革简述

武汉大学医学部的前身是湖北医科大学，自20世纪80年代开始即按照国家《医学伦理学教学大纲》组织和实施教学，以课堂讲授为主。2000年开始进行教学改革，全面推广多媒体教学，大量使用案例讨论、研究式教学等方法。2003年曾经尝试过双语教学。2005年开始将医学伦理学删减为27学时，并对授课方式和内容进行了调整，在确保讲透基本原理的基础上，运用学生熟悉的名医事迹、讲授当年标志性的热点医疗事件和典型性的临床案例，引导学生体会医学的特殊性、医学职业精神的实质和医学道德的重要性。总体而言，武汉大学前期的医学伦理学教学具有统一性（全国统一的教学大纲）、规范性（全国相同或相近的教材和教学内容）、学术性（重视基本原理的教学和考评）的特点。其不足之处在于缺乏长效机制，重知识而轻创新，重理论而轻实践，重基础而远临床。这也是中国大陆医学伦理学教学的共同特点。

2009年夏天，武汉大学与芝加哥大学展开全方位的教学交流，并以此为契机掀起了新一轮以“贴近临床”为重点的教学改革。

首先，自2010年春季开始，针对四年级医学生开设《临床伦理学与职业态度》课程，这是在二年级必修课《医学伦理学》的基础上增设的更有临床针对性的小范围试行的选修课程，是对医学伦理知识的补充、强化和验证。采用聘请临床专家进行专题讲座的形式展开，分六个专题讲授，具体内容为：临床伦理总论、知情同意及医患关系、儿科伦理、器官移植伦理、辅助生殖伦理、伦理与科研，共18学时。笔者发现，这样的讲课，医生愿讲，学生愿听，教学效果良好。此外，武汉大学对课程的考核和评估机制也进行了改革：在考核上，重点检验学生临床案例分析能力，以参与讨论及撰写报告的成绩作为主要的评分标准，卷面成绩为辅；在教学效果的评估上，武汉大学联合芝加哥大学制定了评估问卷，在课程结业后和毕业前各进行一次评估，通过前后两次评估结果的对比来掌握学生真实的职业态度和道德水平。

其次，对于必修课《医学伦理学》从内容和方法两方面进行改革。在教学内容上，所有基本原理都以典型案例呈现，避免枯燥的理论讲授。在教学方法上，与“早期接触计划”相结合，展开“病床边医学伦理教学”。“早期接触计划”是武汉大学2010年暑期起动的一项改革举措。具体做法是，在暑期针对低年级医学生征集自愿者，参与大约1个月的临床见习活动。学生“在病床边事事都论道德，回到宿舍反思件件都涉伦理”。比如，部分学生在妇产科见习人工流产手术时，看到“碎胎”和“吸刮”的过程感到非常震惊，对于课堂所讲的“不伤害原则”和“行善原则”之间的矛盾有了更深刻的认识，同时也真切地感受到生命的神圣性、医疗的特殊性和医学的人文本性，于不知不觉中提高了医学人文素养。此外，还根据教学内容灵活运用专题讨论、案例研究、模拟法庭、课堂辩论等方法，并积极尝试以问题为导向的(problem-basedlearning，PBL)教学模式，鼓励学生做课堂的主人，激发学生的参与意识、学习自主性和创造热情。在课程的考核方式上，取消背诵默写式的闭卷考试，采用开卷方式进行考评，使考试变成一次知识的运用、思维的锻炼和综合能力的实质性提升。

最后，自2013年秋季开始，对研究生首次开设《医学伦理学》课程，教学的重点在于增强医学研究生的人际沟通尤其是医患沟通能力。课程以邀请临床医生和人文社会科学专家开设专题讲座的形式进行，颇受欢迎。

教学改革实施两个学年之后，笔者采用不记名问卷调查的方式请医学本科生对改革后的教学效果进行评估，结果显示，90%以上的学生认为医学伦理学课程教学目的清楚，所选用的案例能帮助他们实现学习目标，引起他们对伦理学问题的思考和探索，对医患沟通技巧的提高有一定的帮助。总体来说，学生对改革后的教学方式持积极的认同态度，这与教学改革前的调查结果形成鲜明的对照，此前的调查显示有52%的学生不认同医学伦理学的教学方式™。改革前后的对比证明，武汉大学的教学改革是卓有成效的。

2 芝加哥大学医学伦理学教学模式及特色

与武汉大学相比，芝加哥大学的医学伦理学教学具有如下几方面的特点。

第一，在每一个教学阶段都进行医学伦理教育，通过持续的道德教育促进医学生人文素质的养成。芝加哥大学医学院招收的都是文科和理科学士，他们必须在本科阶段修满一定比例的人文核心基础课程（commoncore)，才能获得学士学位，取得报考医学院的资格。考入医学院之后，一二年级的学生都要学习《医学伦理学》课程，每学年15周，每周3学时，共计90学时。在2013〜2014学年度，芝加哥大学实行新的课程计划“医生一患者一社会一制度”（Physician-Patient-Societ广Systems,P2S2)，这是一条贯穿四学年的课程路线(curricularthread)，其核心内容包括公平与辩护、临床技能、医患关系、医学的社会背景与美国医疗保健制度[4]。这项新的教学改革措施使医学伦理学与其他医学人文课程浑然一体，不仅强化了医德教育的内容，提高了教学效果，也从体制上保证了医学伦理教育的持续性。获得博士学位的住院医师必须修满规定的医学伦理学课程才能取得医师资格。在职医生每年也要参加院方规定的医学伦理培训。这样，学校与医院接力就形成了—个不间断的长效教育机制，医生接受的是终身医学伦理学教育。

第二，临床医生进入课堂，从师源上把控医学伦理学的交叉学科性质，彰显其临床决策指导功能，提高学习兴趣和教学实效。芝加哥大学讲授医学伦理学的教师主体是具备哲学思维的临床医生和伦理学专家，部分教师同时拥有医学和哲学博士学位。此外，主讲教师还会经常邀请临床医生、人文学者、执业律师及公务员参与到课堂中。如在讲到器官移植的伦理问题时，就会请器官移植专家进行讲座；在讨论整形美容的伦理问题时，整形外科的专家也被请到课堂现身说法；在讲授艾滋病防治伦理时，请社会学家和公共卫生专家参与。课堂因此变得丰富多彩、兴趣盎然。同时，参与教学的医生也会不知不觉地将伦理思维溶入其临床实践及医学课程的教学之中，实现医学伦理学对专业课程的渗透。

第三，教学方式灵活多变，重视学生参与，教学内容丰富多彩，关注现实热点。芝加哥大学常用的教学方式有课堂讲授和讨论、专题研讨会、课堂小组讲座、课外阅读、床边教学、学生讲课等。其中课堂小组讲座最有特色，是典型的PBL教学模式。具体来说，就是教师针对临床实践中的伦理困境或者医生有过失的案例设置讨论议题，各小组的学生围绕议题收集资料，撰写讲义，展开演讲和讨论，教师主要充当评论员的角色，通过这种方式，学生的理论水平、分析能力和表达能力都得到提升。此外，在授课场地的选择上也考虑到方便学生的主动参与和自主学习。到芝加哥大学交流的老师发现，在讲述伦理学发展史时，课堂就设在图书馆的相应展室，学生可以在授课结束后直接阅读图书馆的相关资料。芝加哥大学的教学内容非常丰富，并且关注全球热点问题。比如，以色列新器官移植法颁布导致同意捐赠者明显增多，器官移植就成为该校当年重点讨论的内容。俄勒冈州和华盛顿州立法允许医生协助患者自杀之后，安乐死和协助自杀就成为该年度的教学热点。

第四，美国没有全国统一的《医学伦理学》教学大纲和教材，芝加哥大学按照教学和临床需求组织授课内容，编写教材或者讲义，内容贴近临床。以2009年冬学季为例，其教学的内容包括：临床实践中的医患关系，患者自主、知情选择与代孕，临终关怀，儿科伦理，器官移植与医学伦理，外科伦理，全球卫生与国际伦理，涉及人类受试者的医学研究伦理，医学生面临的伦理难题。芝加哥大学实行的是季制学期，每学年都有四个学季，每学季的教学计划都提前公布，内容包括授课目录、课程总监、课程组教师信息、学生分组信息和课程阅读资料。学生课前获取这些信息，以便做好预习，从而保证授课的质量和学习效率。

总体而言，芝加哥大学比武汉大学更重视《医学伦理学》的教学，即使单纯从教学时间上进行比较也可以得出这样的结论。该校特别强调教学的临床参与性，课堂讨论的重点往往是新近临床中出现的热点问题，同时，大量临床医生出现在伦理课堂也彰显了课程服从和服务于临床的教学宗旨。再次，其教学方式灵活有效，教学内容丰富且更具针对性。学校与医院接力构造了连续教育机制，促进医者养成终生学习医学伦理的习惯。其不足之处在于教学缺乏国家教育管理层面的统—规范，如果学校为了突出自己的特色而有所偏颇，再加上每个教师的个人偏好，教学内容的选择和教育重点的把握就有可能陷入盲目并走向失衡。

3 关于提高我国医学伦理学教学实效的建议

在近五年的对外交流和《医学伦理学》教学改革实践中，武汉大学有过失败的教训也总结出一些成功的经验。对如何提高我国医学伦理学教学实效，武汉大学医学伦理学教学改革团队提出如下建议。

第一，通过培养医者群体的人文素养，拒斥“医学技术主义”和“医疗重商主义”，构建和谐医患关系是提高医疗服务质量，在现实国情和医疗体制下缓解“看病难、看病贵”恶疾的对症良药。正是基于这样的共同体认，著名神经外科专家凌锋教授与另外11位著名临床专家联名发起了“促进医学人性化的十点倡议”。这项倡议被当下医学伦理学界评价为：我国医学界的一件重要事件，是针对现时临床医学对症下药的处方书和宣言书，是一项深得人心的倡议。”[5]“医学人性化”的诉求为医学伦理教育提出了难题，也指明了方向。这要求医药院校要切实重视医学人文教育，适当增加《医学伦理学》等课程在教学中的比重，并保持教育的持续性。具体来说，必须保证所有医学生在校学习期间都拥有至少两次接受医学伦理学教育的机会，使他们经历一个“伦理认82知—临床印证—困惑苦闷—彷徨斗争—审慎认同—伦理内化—再次或多次强化”的完整过程。目前，中国大陆高校医学伦理学教学课时数最多的是北京大学，为54学时，其实也是不够的，何况还是“一过性”的教学。针对目前中国医药院校的特点，五年制是主流，建议将第一次医学伦理学教学安排在大二的第一学期，第二次则安排在经历了临床见习和实习之后的五年级。研究生阶段也应当在硕士和博士阶段各有一次。毕业之后配合医师资格制度的强化和医院医师岗位职业道德的培训就可以形成一个教化、提醒和不断强化的长效教育机制。

第二，提升医者的人文素质，进行“人性化的医疗”，实现“医疗的人性化”，其实践的战场和立论的基础都在临床[6]。这就要求我们的医学伦理教育必须贴近临床，服从并且服务于临床，将临床医生引入医学伦理学课堂就成为切实可行的上佳策略。从方法论的角度来衡量，这个策略是必要的，也是可能的。因为，对于医德教育来说，“坐而论道”的说教远不如身体力行的表率，临床医生进入课堂会大幅提高教学实效。但是，临床医师加盟医学伦理学教学的作用远不止于此，因为医生在教学的同时，也在进行着自我教育和锻炼，提升自己的人文素养，并且以多种方式产生正面的积极的影响。一方面，其医德境界的提升会提高自身临床医疗服务的品质，并对实习医学生发挥正向的引导作用；另一方面，其医学伦理学教学的心得也会在无意识中渗透到他的临床专业课教学之中，发挥医学课程的道德教化功能。

第三，在教学方法上，PBL、案例研讨、病床教学、课堂辩论等都是行之有效的教学方法，但是，不管使用哪种方法，都不适于太大的课堂。要取得理想的教学效果，课堂不能多于50人，90人以上的课堂基本上是没有什么教学效果的，它唯一的作用就是给学生挣学分。这是因为像医学伦理学这样的课程是以学生的思想转化为目的的，它不同于专业课是以知识和信息的传递为目的。笔者的经验是，不管多精彩的讨论或者演讲，哪怕是30人的小课堂，也总有个别学生的思想会游离于课堂之外。50人左右的课堂，会有1/3以上的人是三心二意的。至于90人以上的课堂，会有超过半数以上的人一心二用。规模越大的课堂，讨论或者讲授的效果就越差。即使进行热烈的课堂讨论，那些因为没有发言而又离发言者较远的同学很快就会感到自己被冷落而变得兴味索然，接着就心安理得地做一个旁观者，然后，他们就会玩手机、写作业或者看小说。