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到今天为止,我 已经转了3个科:肿瘤科、下肢骨科、皮肤科,收获颇多,起码对得起这几个月的忙碌。
第一个肿瘤科的时候,俺什么都不会,连化验单都不会贴,老师把一堆病历放我面前,让我连看了几天。别看只是坐那看,也不是个轻松的活啊,对于我这从没实习过的人,病历书写是个完全陌生的玩意,大病例、首程、查房记录、主任查房记录、出院小结、病历讨论记录、、、、、、厚厚的一本本病历,让我学会了格式、内容,于是老师开始放手,查完房后只用吩咐声,我就坐电脑面前开始一床床的敲病历了,由于是内科,所以病历书写要求很严,写的也很勤,所以这第一个月的实习为以后打下很好的基础,起码病历方面完全没问题了,很感激小y老师的放手啊,还有开始的一遍遍耐心的修改。到后来是不用看了,他说完全相信我,我写完就直接打印了。
第二个下肢骨科,到这科我才知道,以前在肿瘤抱怨累是多么的好笑!因为骨科才是真正的体力活,看那骨科的医生们个个都是身强体壮的爷们,为什么会把我们仨小姑娘分这儿呢!呆了几天,我发现外科医生跟内科有很大区别,性格都很外向,果断,大嗓门,风风火火的,连走路都是,我根本不能穿有跟的鞋,因为会跟不上小w老师的大迈步o()o……还发现自己的力气实在是太小了,连撕个胶布都不能次次成功,不过病人还蛮体谅我,经常说:“小姑娘,我来帮你撕吧,你换药就行了”。
后来的几个星期基本每天都有手术,虽然很累,不过收获是跟辛苦成正比的!手术人手比较少,我经常是一手使劲的拉钩,另一手赶紧的吸血、毒烟,还得随时能递上老师需要的工具……腰酸背疼腿抽筋是我真实的写照。不过后来w老师看我也参与多台手术了,就放手开始让我切割和最后的缝线,还记得第一刀老师说我下手太温柔了,の,我不敢用劲啊……最后一台手术是我缝的最长的一个伤口,因为止血带已经松了,所以要抢时间,老师和我同时开缝,他缝另俩个,我缝一个,还好,一起结束的,最后他看了眼我缝的,说了句缝的不错,我那颗心才放下来。谢谢w老师手把手的教我手术基本操作:从洗手、穿衣到缝线打结…
晚期恶性肿瘤患者因前期的放疗、化疗及后期的消耗,常常并发心功能不全,表现为心悸、呼吸困难、咳嗽及活动后症状加重等症状,临床医生往往只考虑肿瘤本身的原因,而忽略了心功能的情况,从而导致一些患者被误诊。2000年6月~2010年6月有12例患者被误诊,现分析如下。
资料与方法
2000年6月~2010年6月10年收治恶性肿瘤患者1346例,其中60岁以上患者896例,有12例被误诊患者,年龄均>60岁,平均70岁,占60岁以上恶性肿瘤患者的1.3%。12例患者均经病理或细胞学证实为恶性肿瘤,所有患者均诊断Ⅲ~Ⅳ期肿瘤;其中肺癌4例,乳腺癌3例,食管癌2例,肝癌1例,胃癌1例,结肠癌1例;合并慢性支气管炎4例,冠心病3例,糖尿病3例。
发病时临床表现及体征:所有患者先后出现不同程度的进行性气短、咳嗽、咳痰、发热、纳差、乏力、食欲减低、恶心、呕吐、全身浮肿。查体:精神差,卧位,或半卧位,呼吸困难,双肺湿性音或喘鸣音,随不同而变化,心率快,88~120次/分,肝脏触不清,腹水征阴性或阳性,双下肢浮肿。化验检查:血清白蛋白正常或减低。胸片及B超或CT诊断:肺部感染,胸水,心包积液,腹水,肝脏增大。
误诊疾病:误诊为肺部感染8例,恶性胸腹腔积液2例,恶性肿瘤进展恶化2例。
心功能不全的诊断标准:所有患者具有不同程度的喘憋、不能平卧、活动后加重、肺部音、窦性心动过速或心律失常,超声心动图检查测定左室射血分数(LVEF)。按照美国纽约心脏病学会患者自觉症状分级标准分级:①Ⅰ级:日常活动不受限,一般活动不引起乏力、心悸、呼吸困难;②Ⅱ级:轻度体力活动受限,一般活动可引起乏力、心悸、呼吸困难;③Ⅲ级:体力活动明显受限,轻度活动可引起乏力、心悸、呼吸困难;④Ⅳ级:休息状态可引起乏力、心悸、呼吸困难。本组12例患者心功能均Ⅲ级5例,Ⅳ级7例;其中单纯左心功能不全3例,右心功能不全5例,全心功能不全5例。
治疗:12例患者均在住院后经临床观察、检查等确诊为心功能不全,误诊时间10~32天。确诊后,治疗方法:利尿:静脉注射“呋塞米20mg/次、西地兰0.4mg首剂”,患者尿量增多,心悸、气短、浮肿减轻;以后以“呋塞米20mg/日、西地兰0.2mg/次•日”维持5~7天,然后根据情况,改为口服“螺内酯片+呋塞米片+地高辛片”治疗,同时限制输液速度(≤2ml/分)、输液量(≤500ml/日),控制疼痛,纠正缺氧、贫血,抗感染,稳定血糖、血压等治疗。
结 果
所有患者经以上治疗,均11~18天心功能不全得以纠正。但其中有3例患者在病程中反复出现心功能不全。
讨 论
恶性肿瘤从组织学上分为上皮性的癌和非上皮性的肉瘤及血液癌。良性恶性的区别常根据临床的预后加以判定。两者的鉴别可见下表,但也有很多例外,常常难以严格的区别。这也由各个肿瘤细胞所处的环境条件来决定。有的学者主张良性肿瘤和恶性肿瘤之间是存在着连续的阶段,可是有的良性肿瘤例如前列腺腺瘤、乳腺纤维腺瘤、子宫肌瘤、血管球瘤等是和内分泌、神经等机体调节机制有密切关系的组织增生,因而有的学者主张它和恶性肿瘤有本质上的区别。
晚期恶性肿瘤患者经治疗可以延长生存期,但期间因疼痛、肺部感染、慢性消耗、肿瘤进展等原因而诱发心功能不全,有时很难区分是心功能不全还是呼吸功能障碍。临床医生往往只注重对肿瘤本身的治疗,而忽略了对心功能不全的治疗,使得这些患者不能得到及时有效的治疗。
晚期恶性肿瘤患者心功能状况受很多因素的影响,如长期贫血、缺氧、胸腹水合心包积液对循环的影响等,均对患者心功能造成损害,使循环血流不能满足全身代谢的需要,从而导致血液动力异常[1]。本组患者均Ⅳ期肿瘤患者,均存在不同程度的贫血、疼痛、肺部感染等诱因,是患者发生心功能不全的主要原因。
国内张晓东等做了一项临床研究[2],发现既往合并冠心病、高血压、糖尿病的肿瘤患者,出现心衰症状早,提醒临床对这些患者要高度重视,争取早诊断、早治疗。本组12例患者中,合并慢性支气管炎4例,冠心病3例,糖尿病3例,支持以上说法。
本组12例患者均60岁以上老年人,平均年龄70岁。老年人出现心功能不全时,往往临床表现不典型,尤其在早期,极易误诊。原因:老年人对疾病的反应不敏感,自觉症状轻微;心功能不全早期症状不典型,缺乏特异性,患者只有乏力、纳差、腹胀、干咳等表现,临床医生对此认识不足;医生过于重视原发病,先入为主,忽视了目前病情的变化;肿瘤科医生为非心内科医生,缺乏老年患者出现心功能不全的警惕性,忽视了对患者全面体检及检查;老年患者合并症多,如冠心病、高血压等,掩盖了心功能不全的症状,导致延误诊断。
本组患者中误诊为肺部感染8例。8例胸片及CT示双肺片状阴影,患者咳嗽、咳黄痰,但经抗感染治疗,呼吸困难、气短、咳嗽均未见减轻。大量资料表明[3],呼吸道感染是老年人心力衰竭的最常见诱发因素,约占住院患者的66.7%,而老年人心衰也增加了肺部感染的机会。正是因此,老年人出现心功能不全时,总是被误诊为肺部感染。
肿瘤患者合并心功能不全时,首先是缓解症状,改善生活质量,从而延长生存期。治疗体会:重视病因和诱因的治疗,如止痛、纠正贫血、缺氧,稳定血压、血糖等,积极抗感染,纠正电解质紊乱等;严格控制入量及输液速度;仔细记录出入量;使用利尿、强心剂时,防止剂量不足或过量,以免造成疗效不佳或洋地黄中毒、电解质紊乱;避免过早停药,影响疗效。本组患者中有3例反复出现心功能不全,与停药过早、过快原因有关。
参考文献
1 陈灏珠,丁训杰,廖履坦,等.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:1091-1100.
【摘要】:目的分析针对肺癌转移患者的不同放疗方法预后的疗效对比。 方法 回顾性分析80例肺癌转移患者的临床资料。根据放疗方法的不同分为单纯放疗A组27例、放疗联合化疗B组27例、和手术联合放化疗C组26例;其中32例放疗≤3周期,48例放疗≥4周期。比较各组的止痛效果、生存期和生存率的差异。结果 A组、B组、C组生存期分别为2.4、5.4、14.6个月。C组优于B组, B组优于A组。而B组和C组之间的差异有统计学意义。结论 放疗联合化疗、手术联合放化疗是目前肺癌转移患者的合适疗法,然而手术联合放化疗虽能使患者获益,但患者往往不能耐受。
【关键词】 单纯放疗;手术联合放化疗;肺癌转移;生存期
肺癌是人类最常见和病死率极高的恶性肿瘤之一。据2004年我国卫生部肿瘤防治研究办公室提供的资料显示[1],肺癌已成为我国第一大癌症,且发病率和死亡率增长最为迅速,是预后最差的恶性肿瘤之一。现对我院2008年10月至2010年8月收治的肺癌转移患者治疗进行回顾性分析 现报道如下
1 材料与方法
1.1 一般材料
本组研究资料为本院2008年10月至2010年8月收治的肺癌转移80例肺癌转移患者,其中鳞癌38例,腺癌31例;高分化21例,中分化34例,低分化35例;男性51例,女性29例;年龄20~75岁(56岁±19.43岁)。80例均有完整的术后随访记录,生存时间的计算从手术日期到由于转移而死亡的日期或末次随访日期为止,随访期1~48个月,平均24.96个月。所有患者术前均未接受过任何系统的放疗。所有肺癌患者组织中,都有有发生淋巴结转移。
1.2手术方法 化疗方案:对于肺癌转移患者病例,采取分层抽样分为三组,采用01234567三维治疗计划系统设计放射治疗计划,每例均做8个计划,分别为常规、常规加适形和适形放射治疗计划,计划的总剂量均为99Gy。并比较达到同样效果所要用剂量的多少来比较三种不同的放疗方式之间的差异。而对于肺癌转移患者,使用放疗的同时联合化疗的可以给予CAP;CBP;(两者交替使用。化疗周期为1~4个周期)等,以上药物均每个月1个疗程,根据疼痛缓解程度分别1~3个疗程。放疗采用直线加速器体外照射,放疗剂量为20~22GY/4Fx或30GY/lOFx。对疼痛治疗的效果进行分析。
1.3评估标准:疼痛的分级[2]:O级(无痛);1级(轻度疼痛):虽有疼痛感但可忍受,并能正常生活,睡眠不受干扰;2级(中度疼痛):疼痛明显,不能忍受,要求服用镇痛药物,睡眠受干扰;3级(重度疼痛):疼痛剧烈,不能忍受,睡眠严熏受干扰,可伴有植物功能神经功能紊乱表现或被动。
1.4 随访
对于80例患者进行在院治疗记录以及出院随访,随访时间为1个月-4年,平均24.96个月,随访中,共有34例患者在出院前出现疼痛症状,有4例患者出院不到3个月死亡。
1.5 统计学分析
对本组数据采用SPSS13.0进行χ2检验检验水准为0.05,当p<0.05时,认为肺癌转移患者在不同治疗的疗效上存在差异。
2 结果
2.1肺癌转移患者在经三种不同放疗后疼痛治疗的效果如表1所示,A组有效率为37.0%,B组有效率为70.3% ,C组有效率为84.6%.A组与C组两组患者在治疗的有效率上存在明显的差异,而B组和C组差异无统计学意义。
2.4 随访结果
对三组患者进行随访。随访结果显示,A组在单纯放疗治疗后,效果不太理想,与C组手术联合放化疗法比较存在表明差异;p<0.05表示两组之间的差异有统计学意义。而BC俩组之间没有太大的区别,差异无统计学意义。
3 讨论
3.1 治疗方法与患者生存率的比较分析
目前对于肺癌转移患者进行放疗的治疗效果来看,只采取单纯放疗的方法已不可取,而联合化疗,或者采用化疗加放射联合手术治疗都能达到更好的效果,肺癌转移患者,并常伴其他脏器的转移,因此化疗是必需的。有文献报道[4]化疗药物难以通过血脑屏障,随着现代技术的提高,有学者研究表明[3]在肺癌的脑转移过程中血脑屏障已经被破坏了,因此很多临床使用的化疗药物都可以通过血脑屏障达到很好的化疗效果。经化疗后,肿瘤会缩小,肿瘤细胞就会进入对放射线更敏感的细胞周期;又会帮助放疗提高疗效。而放疗也可以增加血脑屏障的通透性,保证了化疗药物可以顺利进入脑部,从而提高化疗效果,可谓相辅相成。虽然单纯放疗可以取得一定的近期疗效,但由于每次放疗的剂量都有限定,一般不超过40 Gy,从而就不能达到杀死肿瘤的剂量。本组关于肺癌转移患者疼痛治疗效果上来看,放疗联合化疗或者是手术联合放化疗都是行之有效的方法,有效率都超过70.0%而单纯放疗只有37.0%。其中在完全缓解疼痛的治疗上前俩组治愈的例数(B组19例,C组22例)较单纯放疗组的例数10例有明显的差异。
总之,对肺癌转移患者要进行全面的综合的科学治疗,而且所采取的治疗措施适合患者的具体情况。此外,对于肺癌转移患者尽早发现肺癌,诊断肺癌,争取在转移之前做出明确确诊,并作出合适的治疗方案也是今后的研究方向之一。
【参考文献】
[1] 李萃,段朝军,肖志强,et al.人肺鳞癌及肺炎性假瘤组织的蛋白质差异表达谱的初步建立.中华现代内科学杂志,2006,3(8):841-845.
[2] 高利伟,朱文,冯志华,et al.高转移和低转移人大细胞肺癌细胞株的比较蛋白组学研究.四川大学学报(医学版),2008,39(05):706-710.
[3] 陈万青张思维,孔灵芝,et al.中国肿瘤登记处2004年恶性肿瘤死亡资料分析.中国肿瘤,2008,17(11):913-916.
[4] Jemal A,Siegel R Ward E,el al.Cancer statistics,2006.CA Cancer J CliIl,2006, 56(2):106-130.
1.选题
选题要尽可能早些。选题早,早做准备,时间充分。
2.选题要考虑主、客观条件只有考虑主、客观条件,才能避己之短,用己所长,选择最利于发挥自己聪明才智的课题。比如,您想对"交感胺类药物"进行研究,如果您的生理学、药理学基础好,可从其应用方面选题,可借鉴前人研究成果,从不同侧面进行研究,同样会有突破。如果你的化学及药物化学基础好,可从药物基因方面及配伍方面进行研究,通常药物的基本结构决定药物的作用,取代基因决定作用强度、副作用等。医学领域学科很多,不一一列举,但都可找到其突破口。只有扬长避短才能写出称心的论文来。
3.选题不要太特殊选题特殊,往往只知其然,不知其所以然,是写不出好论文的。尽量避开大而复杂的题目,选比较一般的题目。比如"胆囊收缩素一胰泌素"对某一方面的作用研究,这类题目有比较、有借鉴,写起来比较容易。
4.要摆脱单纯的爱好和趣味个人的爱好和趣味是选题的一个前题,但是,单纯地从个人兴趣、爱好出发,也是不切实际的。比如你对分子生物学很感兴趣,也是目前医学界关注的问题,但就目前的实验条件及教学计划而暂时还很难写出如意的论文。当然有条件可从某个角度去研究。又如你对"爱滋病研究"很有兴趣,但目前国内你接触的都是第二手材料,孤立的去研究,是困难的。
5.选择突破口选题要找突破口,这个突破口可选择难度较小,而又带有普遍意义的题目,或者易被人忽视的问题,如果有条件,突破口可以选择两门学科的交界处,进行科学的"边缘"研究。作为医学院校学生各门课程都在同步与交叉学习,有较深的理论基础,具有较好的连贯性,比如学习解剖知识较全面之后可以选择"某种外科术式改进探讨"。基础理论融会惯通之后,往往在临床内、外科交界处或其它相关学科交界处做文章容易突破,比如内科侧重于药物治疗,而外科是往往忽视的,"5-羟色胺受体拮抗剂治疗化疗致吐"研究成功即为内科药学与肿瘤科交界处研究成功的典型例子。钙离子拮抗剂的广泛应用亦然。就中医与西医而言,比如中药大黄多种作用,如你从化学分析角度去分析药物的作用机理就是对中医的发展,容易重点突破,写出一定质量的论文。
搜集资料
题目选定之后,就要以题目为中心,作一些踏实的搜集资料工作。
1.选定一个搜集资料的目录制定一个搜集资料的目录是写论文的一个重要基础,制定这个目录时要和写论文有经验的前辈交谈,或经导师或教研室有经验的教师指点,也可以请与自己毕业论文题目相近的、论文写得好的毕业生介绍经验,交换意见。
制定搜集材料和目录,可以从现在的文献资料调查入手,既熟悉,又有兴趣。搜集材料的目录可按年代由近溯远,写上调查中得到的有关研究对象的材料。随着计算机广泛应用于文献检索,给作者搜集资料带来很大方便,但这种文献往往是二次文献,笔者建议在此基础上用追溯法查阅一次文献。
2.摘录与选题有关材料搜集材料,要多要全、没有遗漏,这是最理想的。但是任何一个问题的研究都有主要材料和次要材料。要围绕核心问题搜集主要材料,有用材料,把它记录下来,摘写出来,对次要材料,放在次要地位处理。
[中图分类号]R19 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2007)11(a)-113-02
随着人们对口腔疾病的认知程度和重视程度的提高,加之口腔疾病的发病率一直以来居高不下,人们对口腔保健和治疗的需求呈日益增长的趋势。而就我国目前口腔医疗资源的现状来讲,还很难满足这一需求,特别是单纯依赖口腔专科医院来解决这一问题,更是力不从心。现从几个方面谈谈我国口腔疾病的诊疗现状。
1 我国口腔疾病诊疗所面临的压力
据我国第二次全国口腔健康流行病学调查统计资料显示,我国约有50%的人口患龋齿,平均每个人都有2颗龋齿;5岁儿童的乳牙龋齿率高达80%。与此同时,我国的口腔卫生资源却十分缺乏,据统计,我国的口腔医师与人口的比例约有1∶5 000,而发达国家则一般为1∶2 000。在美国,自20世纪90年代就结束了儿童患蛀牙的历史;在我国各地区,小学生牙龈炎患病率普遍较高,1983年的调查数字表明,城市学生患病率为30.3%~89.4%,农村为31.4%~93.0%。这个数字到现在并没有发生根本改变,可见我国口腔医疗的压力是相当大的。
2 专科口腔医院与综合基层医院口腔科诊疗方式的不同
在口腔专科医院中,一般将口腔医疗内容划分为口腔内科(可再细分为牙体牙髓科、牙周科、儿童牙科、黏膜科等专业)、口腔颌面外科(可再分为整形科、牙槽外科、外伤肿瘤科、颞下颌关节科等)、口腔修复科和口腔正畸科。专业分工使口腔医师能针对特定类型的口腔疾病积累更丰富的知识和诊断治疗经验,成为领域中的专家。但一些患者的口腔疾患可能涉及多个专业,在各科间转诊会造成不便。另外,一些全身疾病在口腔有明显的症状表现时,在专科医院不能得到及时的会诊。
基层医院口腔科往往采取通科医生的作法,即由一名医师对一位患者的口腔病变作全面检查并制订、实施全程(包括口内、口外、修复等环节)治疗计划。但是,往往由于当事医生技术能力的限制,不一定能让患者得到较满意的治疗。在一般的基层医院里,由于领导重视不够,专业设备落后,人才资源匮乏,所以基层医院的口腔科一直以小作坊式的模式运转,因此不会得到人们的认可。
综合医院特别是基层医院的口腔科由于技术及管理的局限,往往不能取得患者的充分信任。一方面,口腔专科医院人满为患,医院设置分科复杂,患者往往在此看病奔波劳碌,颇感疲惫,从而多生怨言。另一方面,基层医院口腔科由于技术设备的局限,患者稀少。而新时代的民营口腔诊所大多以营利为目的,与国外的口腔私人诊所有一定区别。有的卫生条件极差,不免让人担心。有的虽然环境幽雅,技术水平高低且不说,但收费颇高,让普通人望而却步,很难满足中低收入层次口腔患者的需求。而我国人民传统的观念认为,医院比诊所好,因此单单依靠发展民营诊所是不能解决看病难的问题。在当今社会,综合医院特别是基层医院的口腔科应该意识到,需要从管理者的角度改变传统的思维方式,更新理念,以适应时代要求。
3 改进措施
基于专科医院和综合医院特别是基层医院口腔科的优势和劣势,针对我国的口腔疾病诊疗现状,基层医院口腔科的管理应该从以下几个方面进行改革:
3.1 提倡医生分级管理、全面监督,培养技术全面的全科医生全科医生给人的印象一直是各个方面的知识都懂一些,都不精炼。而口腔全科医生要求必须有扎实的基本功,一些常规操作必须熟练,如根管治疗,局部义齿、总义齿的修复设计,常见口腔颌面部创伤、炎症的处理等。同时培养或聘请口外、修复、正畸的高级技术人员负责技术指导,从而带动全科医生提高水平。根据国外的经验,口腔医疗机构不一定要很大的规模,针对广大民众的口腔疾病治疗需求,分科过细也是不可取的,一方面会造成资源浪费,另一方面会给患一般疾病的人造成麻烦。根据疑难病和常见病的发病比例,基层医院的口腔科有两位口外、修复、正畸的高级技术人员就足够了,设一个疑难病诊室,隔日出诊即可。由每个全科医生负责将自己认为疑难的患者预约到疑难病诊室。经过专家治疗,患者可能痊愈,或者由专家决定是否将患者转入专科医院。
3.2 提倡网络化管理,彻底改变小作坊式的模式
即每个医生有相对独立的操作场所,并且设有网络终端,包括资源共享(数字影像,科研信息),在这里全科医生能够完成从检查、口内、口外治疗到修复乃至正畸治疗,然后将治疗计划公开于科室网络,定期会诊,讨论、总结。对于疑难病例,目前上级医院若有更好的解决办法,则应转诊。并且跟踪随访和学习,有助于整体医疗技术的提高。
3.3 口腔护理人员的管理
护理人员管理是护理管理工作的重要组成部分,其根本目的是管好、用好人才和提高护理人员整体素质[1]。口腔科门诊的护理人员既要具备普通护理工作的能力, 除了完成日常的消毒、卫生工作外,又要兼任“牙医助理”的角色,在人员管理上相对于综合门诊的护理管理而言具有其自身的专科特点[2]。在基层医院口腔科,要建立标准的消毒规范和流程。由经过培训的护士完成口腔器械(包括牙钻等)的收集、冲洗、干燥、封装、消毒。由护士完成室内空气、台面的消毒。由护士完成临床材料的供应和管理。
3.4 材料管理
口腔科材料管理是调整人、财、物使其达到最佳状态的重要环节。采用物流管理的理论和方法,可以规范管理口腔科的材料,提高工作效率。建立医用材料的申购程序,首先由科护士每周向医生派发材料申请表,各位医生则按照自己的实际情况和要求清楚地填写表格,内容包括:领用材料的日期、名称、数量并由领用人签名,统一采购。其次,要建立医用材料出入库明细记录,建立入库、出库、领请登记制度,做到各种账目清楚明细,领取及消耗材料有据可查,达到账物相符,完好无损。
综上所述,现在人们普遍认为,到大医院看口腔病“难而烦”,到小医院看口腔病“陋而忧”。为了解决人们的这些困惑,基层综合医院口腔科技术及管理水平亟待提高。从而使一些常见病多发病能在基层综合医院口腔科(包括社区医院)得到很好的解决。只有少数疑难病才到口腔专科医院,这样可以让患者合理分流,各取所需。
[参考文献]
[1]李树贞,周秀华.医院护理管理学[M].上海:第二军医大学出版社,1994.