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【关键词】汇率制度 固定汇率 浮动汇率
【正文】
近年来,国际上要求人民币升值的呼声日益高涨,从2002年下半年开始,日本财相盐川正十郎在各种场合敦促中国对人民币汇率重新估值。由于受中国出口产品冲击,一些欧美国家也加入了要求人民币升值的阵营。今年9月初,美国财长斯诺访华并在泰国出席APEC财长会议,围绕人民币汇率的辩论达到了。
其实,人民币汇率问题的实质,并不是人民币是否应当重估,即它的短期升降与否,而是人民币汇率制度应采取固定汇率还是浮动汇率。换言之,汇率水平只是最终的结果,形成汇率的机制才是问题的关键。斯诺认为,灵活的浮动汇率制度是中国确保经济增长和金融稳定的最佳选择。那么,事实果真如此吗?
一、两种汇率制度利弊的比较
1.固定汇率制
固定汇率制的优点在于较为固定的汇率有利于投资者核算自己的成本和收益,形成稳定的盈利预期,或者说,国外流入资金的风险贴水较低,从而有利于吸引外资。
固定汇率制的不利影响,一方面是不能灵活反映外汇供求关系,使汇率的市场性丧失或削弱;汇率市场性的丧失或削弱又使其不能反过来调节外汇的供求关系,自动调节功能大大降低,因而只能由政府调节。但政府确定汇率的弊端十分明显:一是受到主观影响,如果政府调控能力不强还会出现重大失误;二是受到客观因素的牵制,汇率的确定和变动涉及到各方面利益,政府不得不充分考虑;三是受不同政策目标的牵制,汇率目标可能和其他目标相冲突,若汇率水平脱节到相当严重的程度就可能引发金融危机。另一方面,“蒙代尔三角”理论认为,资本自由流动、固定汇率和货币政策三者不可能兼顾,只能牺牲其中之一而保证实现另外二者。因为假如在固定汇率制度和资本自由流动下采取紧缩的货币政策,利率会上升,在汇率不变的情况下,利率的上升带来对本国投资收益的增加,大量的外国资本会流入,造成本币升值的压力,为维持汇率的固定水平,政府要卖出本币买入外币进行干预,这样紧缩的货币又被扩张了,货币政策无效。因此,在资本自由流动的前提下,坚持固定汇率就要放弃货币政策的自主性、独立性和有效性。
在我国乃至世界历史上,固定汇率制都曾发挥过它的积极作用。二战后的布雷顿森林体系,其实质就是一种固定汇率制度,对于战后各国经济复苏和建立稳定的经济贸易联系,发挥了不可磨灭的作用。从我国以前的情况来看,资本自由流动不存在,通过政府调整可使国际收支大体平衡,固定汇率制的利大于弊。亚洲国家高速发展的90年代,固定汇率制对于稳定投资者预期也曾发挥了很大作用。但是如果经济泡沫膨胀,经济增长减慢,贸易赤字上升,投机资本冲击的情况出现,此时固定汇率制的不利影响就远远超出了它的有利方面。
2.浮动汇率制
浮动汇率制能够克服固定汇率制的不足,一方面,它能够灵活的反映外汇供求关系,使汇率更具有市场性,从而反过来自动调节外汇供求;另一方面,浮动汇率不存在“蒙代尔三角”的困扰,能够使货币政策更具有自主性、独立性和有效性。
但是,浮动汇率制不利于投资者形成稳定的盈利预期,从而不利于外资的引进;同时,浮动的汇率容易导致价格的波动,给抑制通货膨胀造成困难。
二、汇率制度选择的条件
固定汇率制度和浮动汇率制度孰优孰劣是国际金融领域长期争论不休的问题。其实,汇率制度的选择是由一系列客观条件所决定的,不同的汇率制度适合于不同的国家,这取决于其经济实力、外部环境、宏观经济调控能力和国际竞争力等。从总体上看,一国采取什么样的汇率制度必须考虑以下因素:
1.国家的大小和经济实力的强弱
这里的国家大小是指以GDP衡量的国家大小。大国、强国的经济实力强,防范和抗拒金融风险能力强,汇率波动在一般情况下不强,适宜实行浮动汇率制。例如美国,是最典型的实行浮动汇率制的国家,但是由于技术革命的影响,劳动生产率提高的速度快,经济基本面好,国际竞争力强,因此浮动汇率并未带来不利影响,相反,美国是全球外资引进最多的国家。这类国家通常对货币政策的依赖性较大。
小国、弱国经济实力弱,宏观调控能力弱,受外部影响大,抗风险能力低,国际竞争力不强,汇率波动性大,若实行浮动汇率,则其负面影响将超过有利影响,造成投资预期差、通货膨胀无法控制的局面。由于这类国家外部均衡实现难度更大,因此更需发挥汇率政策的调节作用,所以更适宜实行干预程度较大的汇率制度,如固定汇率制或者有管理的浮动汇率制。
2.经济基本面的健康情况,外汇储备充分与否,国际竞争力的强弱
经济基本面健康,外汇储备充分,国际竞争力强,具有较强的抗风险能力的国家更宜实行浮动汇率制。相反,经济基本面不好,或外汇储备不充分,或国际竞争力不强,抗风险能力弱,几者不能同时满足,则宜实行固定汇率制或有管理的浮动汇率制。以我国为例,我国宏观经济基本面比较好,有相当的经济实力;外汇储备比较多;但是国际竞争力较弱,特别是金融体系不够健全,金融监督机制不完善,因此更宜实行政府干预程度较高的汇率制度。
3.资本的流动性
在资本自由流动的条件下,固定的汇率易受到投机资本的冲击,并可能引发金融危机。在资本流动受到管制的条件下,固定的汇率不会发生大的危险,并且,由于资本流动受到管制,固定汇率与货币政策的有效性之间便不再矛盾,例如我国就是如此。
4.通货膨胀水平
通胀率高,汇率水平对物价总水平影响较大的国家适宜实行固定汇率制,等以后通胀情况有所好转时,可调整汇制,以避免固定汇率的负面影响。相反,通胀率不高的国家可以实行浮动汇率制。
以上这些条件都不能单独决定采取何种汇率制度,而应看一定时期的条件组合。没有任何一种汇率制度是固定不变的,汇制的选择要根据条件的变化而定。
三、中国目前不具备实施浮动汇率制的条件
1.金融体系不健全,金融监管能力差,抗风险能力弱。商业银行不良资产的沉重包袱,资本市场不完善,中小金融机构规模小、竞争能力弱,政府应对突发事件的机制不完备,市场不规范,监管体制不健全等问题都尚未得到有效解决,一旦汇率完全放开,国际游资的冲击有可能导致金融体系的全面崩溃,引发金融危机,亚洲金融危机的历史将可能重演。
2.从自由化的次序看,从一个完全管制型的经济向完全自由化的经济过渡时,其合理的过渡路径应该是:在国内金融市场实行自由化之后,才能实行浮动汇率制(李杨、殷剑锋,2000)。因为只有在金融市场是有效的且利率由市场供求决定的情况下,无抵补的利率平价的假设才可能成立。这时汇市才可能具有有效性,能实现汇率的均衡。一国经济才能在经历真实、金融冲击时具有较高的稳定性。利率是汇率变动的平衡器、缓冲器,其变动方向和汇率是相反的,因此可以减小利率浮动造成的冲击。目前虽然人民银行已明确表示要在3年内实现利率市场化,在制定利率政策时也更多地考虑市场因素,但毕竟还受许多关键问题制约,短期难以实现。至于有效的金融市场,也因人们投资理念的培育、熟练专业人才的培养、金融法规的健全、金融产品的丰富等都需要在进一步开放中完善,难以一步到位。所以与工业化国家相比,我国的汇率更易于波动。这时实行自由浮动汇率,就等于是本末倒置。印尼就是一个实例。
3.资本市场对外开放和资本自由流动是实行浮动汇率的前提条件,否则,实行浮动汇率制的必要性不大,且可行性也有置疑。虽然加入WTO以来,我国已经采取了多项措施加速资本市场的对外开放和放松外汇管制,但是距离完全意义上的开放和资本自由流动还有相当长的一段时间。而且,在金融体系抗风险能力还未得到加强的条件下,资本市场完全开放和资本完全自由流动都必须谨慎为之。
4.无论是在影响汇率波动的预期方面,还是在汇率的调节机制方面,我国当前都存在诱发汇率不稳定的因素。一是我国还处于转轨阶段,结构调整尚未完成,各项市场制度尚未完全建立,未来的经济状况具有极大的不确定性。尤其是中国的银行业积累了大量不良资产,同时又没有存款保险制度,很多人对中国的金融业没有足够的信心,因此对汇率波动的预期始终未能消除。二是由于我国金融市场和商品市场的价格调整具有严重的不均衡性。我国商品市场分割程度较高、信息流动不充分,商品的异质性导致商品流动速度较慢,商品价格调整具有粘性。相反,我国金融市场的生成和发育较为规范,资本的单一性和同质性使资本能够低成本地快速流动,市场价格调整具有弹性,更易于形成一个统一的市场。商品、金融市场价格调整的差异性造成金融市场的均衡实现快于商品市场,根据多恩布什的“汇率超调理论”,这会加剧我国汇率的过度波动。
总之,我国目前乃至一定时期内不宜采取完全浮动汇率制,央行难以在相当长一段时间内完全放弃对外汇市场的干预。这样从逻辑上讲,中国汇率制度的设计应当考虑介于固定制与浮动制之间的有管理的浮动制。
四、汇率制度的长期选择
虽然目前我国还不具备实行浮动汇率制的条件,但是从长期来看,政府干预程度较高的汇率制度(固定汇率或有管理的浮动汇率)将不利于实现国家内外部均衡的目标。
1.政府干预程度较高的汇率制度将影响我国货币政策的有效性。在政府干预程度较高的汇率制度下,货币政策实际上有着维持币值稳定的双重目标,对内维持物价的稳定,对外维持汇率的稳定。我国内外均衡的目标常常发生冲突,央行的货币政策也就常常顾此失彼。为维系固定平价,央行有义务按市场要求被动地买入和卖出外汇,这使货币当局控制货币供应量的主动性大为削弱了,同时外汇储备也被动地受国际收支状况的影响。具体到我国实际,由于经常项目和资本项目的连年顺差,1994年到2001年底,我国的外汇储备由1994年的516亿美元上升至2001年的2174亿美元(数据来源,中经网),增长了3倍,外汇储备总额仅次于日本,跃居世界第二位。在强制结汇制下,央行相当于在购买外汇的同时,被迫投入大量的基础货币投放量。加之我国目前缺少一个具有深度和广度的便于进行公开市场操作的国债市场,无法通过在公开市场上的反向操作,来实现冲销的目的,即卖出国债,买入人民币,以此来抵消大量收购外汇而多投放的人民币,稳定货币供应量,所以给货币调控带来很大影响。
而且,外汇占款作为央行基础货币投放的主要渠道,本身也存在很大限制: (1)央行的行为受制与外汇的供求状况,不能自主决定基础货币投放和回笼规模。(2)通过外汇占款投放的基础货币具有结构偏差,在地区上流向外汇供求顺差地区,在行业上主要流向出口部门,央行货币政策传导机制发生了改变,这给货币政策带来了操作上的困难。
2.在政府干预程度较高的汇率制度下,我国财政政策较为有限。为了面对世界市场日益严峻和国内市场内需不足的局面,同时也为了弥补货币政策效应的不足,我国连续多年采取了扩张性的财政政策。外贸中大范围地提高了出口退税率,以增强出口商品竞争力,对内扩大政府投资支出,以启动内需。然而,目前财政政策的可延续性令人怀疑:(1)在开放经济条件下,固定汇率制下的国内财政政策对外国经济有正的溢出效应。随着我国开放程度的加大,国内的大规模公共工程建设,将有越来越多的外资公司的参与,大批的原材料和设备需要从国外进口,因此,很大的一部分财政支出转化为了进口需求,对国内经济的刺激效应逐渐减弱。(2)在我国,国债主要是由社会公众和企业或金融机构购买的,大举借债,其结果直接减少企业投资和私人消费。随着国有资本的大量进入,中国民间资本的生存空间进一步受到挤压。有数据表明,2001年,民间投资再次减速,集体和个人投资分别增长8.1%和12.7%,仍低于国有及其他类型投资增长。民间富余的资本没有得到充分的挖掘,统计表明中国民间储蓄已逾7万多亿,却大部分没有进入投资领域。即使民间投资相对活跃的浙江,目前仍有3500亿元民间资金闲置。(3)目前,我国已出现了财政赤字,再大规模举债,将导致财政负担越来越大。经过连续数年的增发国债,我国国债余额占GDP的比重由1998年的10%上升到2002年的18.3%,已逼近国际公认的20%的警戒线。正是基于已上,中国当前的积极财政政策将在今后逐步淡出。
3.政府干预程度较高的汇率制度无法使用汇率政策来实现外部均衡目标。在运用政策搭配以实现内外均衡的方案中,斯旺提出以财政货币支出政策的搭配来实现内部均衡目标,运用汇率政策来实现外部均衡。然而在固定汇率制下,货币政策无法从对汇率政策的依附中解脱出来,并与财政政策搭配实现经济的内部均衡。而就我国目前的经济实际来说,要保证一个可持续的,稳定的经济增长,必须以现阶段有效需求的扩大为基础,而这正需要货币与财政政策的有效搭配,在实行扩张性政策,刺激需求的同时,尽可能地减小对私人投资的挤出效应。正如在第1点和第2点所述的那样,现行汇率制度的安排,使得货币政策的有效性大打折扣,而财政政策今后将逐步淡出,内部目标的实现在今后形势严峻。
由此可见,从长期来看,政府干预程度较高的汇率制度将不利于我国内外部均衡的实现,当我国实行浮动汇率制的条件具备之后,汇率制度将必然变为浮动汇率制,当然这将是一个漫长的、渐进的过程。
主要参考文献:
1.多恩•布什等.宏观经济学[M].中国人民大学出版社,2000
2.王世文.郑海青.进一步开放经济中人民币汇率制度的选择[J].山西经济管理学院学报,2003.(3)
日前,在中国光大银行与中国银联移动支付战略合作协议签订仪式上,银联总裁许罗德对外公开表示:移动支付标准已经基本确定为银联标准。此言一出,业界哗然。业界都清楚,银联13.56MHz标准和中国移动2.45GHz标准在三年的时间里明争暗斗,都企图占据移动支付的话语权。
在业内人士看来,移动支付标准的尘埃落定,无论是对手机生产厂商,还是第三方支付企业而言,都是利好消息。第三方支付公司钱袋宝执行董事孙江涛就表示:“标准确立之后,手机厂商可以放心生产13.56MHz的近场支付手机,第三方支付企业也可以放心地运用13.56MHz标准进行产品开发,标准越早确立对相关厂商越好。”
在银联方笑意融融的背后,作为落败一方的中国移动的失落感不言而喻。三年的精心布局,瞬间打了水漂。不过,尽管并未能在标准之争中取得胜利,但中国移动手握着近7亿的手机用户,在移动支付领域有着天然的“群众基础”,中国银联要想在移动支付市场上占据绝对的领导地位,怕也并不轻松。更严峻的现实是:尽管标准之争已经没有悬念,但国内移动支付市场的成熟并不能一蹴而就,未来的市场培育还有相当长的路要走。
诱人的蛋糕
移动派和银联派在移动支付标准上的你争我夺,缘于移动支付产业所蕴藏的巨大“金矿”。
艾媒咨询(iiMedia Research)数据显示,2011年中国移动电子商务市场交易规模为156.7亿元,同比增长609%;预计2012年中国移动电子商务市场规模将达到251.5亿元,到2015年将达到1046.7亿元。随着移动终端的普及和移动电子商务的发展,国内移动支付市场的前景也被业界寄予厚望。
德勤近日的《2012-2015年中国移动支付产业趋势与展望》报告也佐证了移动支付市场的美好蓝图。报告认为:尽管中国移动支付市场仍处于发展的初级阶段,但巨大的发展潜力已经令金融机构、运营商、第三方支付等参与企业积极行动,纷纷在移动支付领域布局,进一步促进移动支付产业的发展。报告同时预测:到2015年,移动支付将成为我国主流的支付手段。
面对前景乐观的市场,拥有支付主场优势的中国银联自然是坐不住了,同样跃跃欲试的还有掌握着大量手机用户的中国移动。为了共同布局手机支付业务,中国移动与中国银联在2003年就合作过,但由于种种原因,进展缓慢。后来,双方为谋求业务模式的主导地位而各自为营。
时间倒退到三年前,当时中国银联推出了13.56MHz移动支付标准。这个标准在国内外市场上发展得较为成熟,广泛应用在交通、金融、社保、加油等非接触卡片领域,尤其适用于现有的大部分POS终端机,第二代身份证和很多城市的公交一卡通等都利用了这项技术。同时,这个标准采用的13.56MHz频率也是金融机构唯一认可的可进行非接触金融支付的频率。除了成熟的市场基础之外,移动支付离不开银行间的结算系统,这也使得中国银联在这一领域的优势无人能及。
在中国银联采用现成的国际通用标准之时,中国移动自主研发了2.45GHz技术标准。其最大的优点是拥有自主知识产权,在大面积推广后能避开国外标准高额的专利费用。而此起彼伏的专利大战让部分业界人士担心,尽管银联标准目前在国际上并没有征收专利费,但随着我国的手机支付市场规模的日渐庞大,高额的专利费用的征收将随时变为可能。
除了拥有2.45GHz技术标准的核心专利之外,中国移动海量的手机用户也成为了其在移动支付市场竞争的最有分量的利器。
持续发酵的争斗
标准上的分庭抗礼只是开始,接下来双方在移动支付领域布局上也暗中较起了劲。
2009年9月,中国移动启动了10省范围内的手机移动支付业务试商用。根据中国移动的技术标准,用户只需更换内置RFID的SIM卡,便可实现手机近场支付,这也使中国移动当年发卡超过百万张。
次年3月,中国移动以398亿元人民币收购上海浦东发展银行增发的逾22亿股新股。中国移动前任董事长王建宙彼时毫不掩饰入股浦发的醉翁之意:“入股浦发银行,最主要的目标是大力推进移动电子商务,即移动金融。在手机支付上,中国移动未来的空间很广阔。”
这边厢,中国移动紧锣密鼓;那边厢,中国银联也没有闲着。2010年,中国银联在上海、山东、宁波、四川、湖南、深圳、云南等省市相继开展了移动支付业务试点,随后又联合中国电信、中国联通、各商业银行和众多社会第三方支付机构成立了移动支付产业联盟。除此之外,中国银联在终端方面布局频频,已经与大唐、TCL、HTC等手机生产厂商建立了合作关系。就在今年8月17日,中国银联与三星电子签署移动支付合作备忘录,三星GALAXY S 手机在置入集成银联安全支付芯片的手机卡后,可同时支持远程支付和近场支付。中国银联执行副总裁柴洪峰认为,移动支付是重要的创新支付方式,银联将与商业银行、通信运营商、手机制造商等各方共同推广移动支付业务,促进移动支付产业发展。
在业内人士眼里,中国移动和中国银联在标准之争上各具优势,但在市场中也都有着自己的软肋。
目前,中国移动能做的手机支付业务非常有限,运营商通过移动支付无法收取较高的佣金,小额支付所涉及的分成环节比较多,其中包括银行、交通以及第三方支付平台等多方,实际落入运营商口袋中的利润很少。同时,前期建设费用意味着只有采取市场规模化运作才能够实现盈利,但并非朝夕可待。
中国银联也有烦恼,移动支付所依赖的庞大的用户群掌握在中国移动手中。中国移动电商运营事业部支付产品经理王辉分析指出:“银联的短板就是没有渠道,运营商手里掌握大量用户资源,不仅仅是通道,这些都要靠客户来推动的。手机终端最终还是需要用户。”
妥协离产业成熟很遥远
实际上,双方在分分合合中已然看到了自身的短板和不足。中国移动也似乎预料到了自己可能落败。
2010年6月底,中国移动加入银联为首的手机支付产业联盟。当时这一举动引来了业界普遍的质疑:中国移动有可能弃守自有标准,转投银联阵营。然而,猜疑的声音并没有得到中国移动方面的印证。
如果说当时加盟,更多的是中国移动“务虚”地为自己多留了一条出路,那么到今年6月,中国移动和中国银联的再次携手则有了更多实际的意义。据悉,双方通过手机SIM卡作为银行卡账户载体,借助移动通信网络,在贴有中国银联“闪付”(Quick Pass)标识或中国移动“手机钱包”标识的场所,让用户通过手机直接实现快捷支付。此举被业内解读为中国移动放弃2.45GHz支付标准已然是板上钉钉。
中国银联董事长苏宁的一番言论颇能代表双方的心声:“移动支付发展了很多年,但还是进展不够迅速。中国移动与中国银联的合作,有可能加速移动支付产业的发展。”
然而,与欧美日韩等发达国家和地区成熟的移动支付环境相比,中国移动和中国银联表面上的握手言欢也许并不能让国内移动支付产业的发展驶入快车道。
首当其冲的就是安全问题。相比国外消费者,国内消费者对移动支付安全方面的担忧更甚。德勤中国金融服务业卓越中心高级经理李军对移动支付各参与方正在推进的“第三方可信服务管理平台”表示认可,认为其有助于为移动支付的安全性再加一层保险。
关键词:拉米替定;肝动脉化疗;乙肝后肝癌;治疗体会
经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)多用于原发性肝细胞肝癌(HCC)不能切除病例的治疗,与HBV有关联性的HCC多发生于乙肝肝硬化基础上,肝脏有较差的储备功能,TACE术后,局部化疗药物损害非肿瘤肝组织,HBV再激活,故40%患者在TACE术后因肝衰竭而死亡。实践显示,核苷类药物拉米夫定在实体瘤或血液病化疗时,对HBV复制有阻止效果,可使肝衰竭的发生减少[1]。本次选取相关病例,就单纯肝动脉化疗与加用拉米替定效果展开对比,现将结果总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本次共选择100例乙肝后肝癌患者,男62例,女38例,年龄24~69岁,平均(44.6±2.5)岁,均与《原发性肝癌的临床诊断与分期标准》符合,并经实验室检查、影像学检查、经皮肝穿刺活检及临床体征确诊,肝功能Child分级>B级,>3个月预计生存期,肾功能正常。患者均自愿签署本次实验知情同意书,并排除机体其它系统严重疾患者,采用数字表抽取法随机按观察组和对照组各50例划分,组间一般情况具可比性,无明显差异(P>0.05)。
1.2 方法 两组病例均采取Seldinger法行介入治疗,右股动脉穿刺插管至肝固有动脉或肝总动脉,造影对病变供血状况进行观察,尽量将导管在病变供血动脉插入,经导管将5-氟尿嘧啶500mg、40%碘油20ml、卡铂100mg、阿霉素50mg混合乳剂在病灶注入,再取明胶海绵颗粒注入完成栓塞操作。观察组在上述方案开始1w前,取拉米夫定应用,100mg/d。
1.3 指标观察 ①HBV免疫学指标:采用常规酶联免疫法对HBSAg、抗-HBc、抗-HBs等进行检测,定性检测HBV-DNA。②肝功能测定:应用自动生化仪检测,观察丙氨酸氨基转移酶(ALT),正常为检测值
1.4 统计学分析 统计学软件采用SPSS13.0版,组间计量数据采用(x±s)表示,计量资料行t检验,P
2 结果
观察组疗后3个月,HBV-DNA阴转率为66%,HbeAg阴转率为16%,对照组无阴转病例。术后对照组ALT值明显升高(P
3 讨论
肿瘤治疗中,生物治疗为第四种模式,在对肿瘤的增殖进行控制,延缓和预防复发方面,意义重大,可显著提高患者生存质量。在肝癌免疫基因治疗、细胞因子治疗等实验方面,近年均取得显著效果[2]。肝癌治疗中,实验显示,病毒基因治疗也可取得理想成效,是对肝癌从根本上解决的方向。TACE术在1996年治疗肝癌成功后,被公认为重要的治疗中晚期不能手术切除肝癌患者的方法,有研究示,术前实施TACE,可缩小肿瘤体积,使术中因挤压引发的癌细胞播散减少,并减少出血量,进而主张术前TACE常规应用,以消灭血管内癌细胞,诱导肿瘤化学性或缺血性坏死,其效果与肿瘤大体病理类型和组织学类型相关,还相关肝功能状况、免疫学状态和肝脏储备能力。HBV标志物阳性者,应用TACE干预后,效果并不理想。ALT值高于术前,可能与肝癌患者伴肝功能不良、肝硬化,局部化疗损害非肿瘤肝组织相关。而在TACE前取拉米夫定应用,可对HBV复制予以抑制,使化疗后肝脏损害减轻,患者生活质量改善,不良反应少,最大程度改善预后,具有较高的推广应用价值。
综上,乙肝后肝癌采用拉米夫定联合肝动脉化疗治疗,可提高临床效果,保障患者远期生存质量。
参考文献:
【关键词】 乙型肝炎病毒;拉米夫定;主被动免疫;垂直传播
乙型肝炎病毒的母婴垂直传播是一个世界性卫生问题,我国是乙型肝炎的高发区,乙肝表面抗原(HBsAg)携带者约有1.2亿,慢性乙肝患者高达2 000万。我国孕妇HBsAg的阳性率为10%~15%左右,人群中的HBsAg携带者至少有40%是由母婴传播造成的,宫内感染是母婴传播的重要途径。目前,乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)对新生儿进行双重免疫虽能明显降低乙型肝炎病毒(HBV)感染率,但仍有20%~30%的新生儿免疫失败,母婴传播免疫失败和母亲血中高的病毒含量有关,因此降低母血中HBV含量有望减少宫内感染及免疫失败的发生。近年来,拉米夫定(Lamivudine)在体外和体内实验中均显示出明显的抑制HBV复制的作用,因此,本研究在妊娠晚期应用抗病毒药物拉米夫定联合主被动免疫,探讨其干预HBV宫内传播的作用,研究结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选择2004年8月至2006年12月淮南新华医院感染科母婴垂直传播阻断门诊,孕前就诊血清HBsAg阳性,血清HBV DNA≥108copies/ml孕妇,孕24周“B超”检查提示胎儿发育正常,血清HCV、HIV标志阴性,无先兆流产史、无糖尿病、肾病、高血压及营养不良等病史,未曾接受抗病毒治疗的慢性HBV感染携带者为对象。随机分为4组:拉米夫定组21例,平均年龄(27.97±2.97)岁;HBIG组25例,平均年龄(28.77±2.15)岁;拉米夫定+HBIG组22例,平均年龄(26.86±2.33)岁;对照组18例,平均年龄(26.51±1.89)岁;上述各组情况无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 研究方法 拉米夫定组:自孕28周开始,每天口服拉米夫定(商品名贺普丁)100 mg(1片)直至分娩后4周,在分娩开始时加用100 mg拉米夫定,以确保在整个分娩期维持血清中药物有效浓度;拉米夫定+HBIG组:孕前治疗用拉米夫定100 mg/d,连续治疗3个月,将HBV DNA降至105/ml以下,停药1个月后怀孕,孕后4~9个月,每月注射HBIG 200 U(上海生物制品研究所生产,效期内使用);HBIG组:孕妇基本情况和拉米夫定+HBIG组一致,孕前不进行抗病毒治疗,怀孕第4~9个月每月给孕妇注射HBIG 200 U。对照组:孕妇不做任何处理。但4组婴儿均在出生后24 h内和15 d时各注射HBIG 200 U,乙肝疫苗(重组乙型肝炎疫苗)按免疫程序接种3针。4组均在婴儿出生12个月时采静脉血5 ml,检测HBV标志物、HBV DNA,及肝生化检验指标。血清标志物检测采用酶联免疫吸附法(ELISA )。HBV DNA定量检测采用荧光定量多聚酶链反应(PCR)法,试剂盒购自中山医科大学达安基因诊断中心。全自动生化分析机器常规检测血生化指标。四组孕妇均于孕28周及分娩前行血HBV标志物、HBV DNA定量检测,其新生儿出生后24 h内免疫接种前采股静脉血检测HBsAg、HBV DNA。
1.3 统计学方法 采用SPSS1 0.0 统计软件。2组间均数值的比较用t检验,四格表用精确概率计算法;组间阳性的差异性采用χ2检验。
2 结果
2.1 孕妇血HBV标志物的变化 拉米夫定组1例HBsAg及HBeAg阴转;HBIG组1例发生HBsAg阴转,无HBeAg转阴者;拉米夫定+HBIG组1例发生HBsAg阴转,1例HBsAg及HBeAg阴转;对照组HBsAg、HBeAg均未发现转阴者,4组比较差异无统计学意义。
2.2 孕妇血HBV DNA水平变化 4组孕妇孕28 w时HBV DNA定量差异无统计学意义(P>005),分娩前,拉米夫定组与HBIG组、及拉米夫定+HBIG组比较差异无统计学意义(P>0.05),但3组用药组与对照组相比有显著性差异( P
2.3 新生儿宫内感染情况 3组用药组新生儿宫内感染率无显著性差异(P>005),但3组用药组与对照组相比,差异显著( P
2.4 婴儿12个月时HBV DNA含量及其抗-HBs检测 由表3可见,不同方式干预HBV,婴儿出生12个月时,3种治疗组HBV DNA拷贝数显著低于对照组,抗-HBs阳性率及抗体滴度显著高于对照组,但3组治疗组之间无显著性差异( P
3 讨论
母婴传播是HBV感染的重要途径之一。20世纪90年代推广的新生儿HBVac接种计划,已使母婴传播HBV的危险性大为降低。但据文献报道,应用国内外7个厂家生产的基因工程乙肝疫苗,其阻断HBV母婴传播的保护率在50%~92.6%,平均保护率为79.76%,故仍有20.24%的婴儿免疫失败。究其原因,除与使用HBVac后,出现基因变异的逃逸突变株外,HBV可通过胎盘屏障引起胎儿宫内感染,是导致新生儿接种乙肝疫苗失败的主要原因之一[1]。有研究报道,孕妇血清HBV DNA阳性,说明体内HBV处于复制中,孕后期即28周以后,母血可经胎盘血供为胎儿交通,从而使胎儿感染HBV。在孕妇血清中HBV DNA水平>108拷贝/ml值时,即使采取产后主被动双重免疫,宫内感染仍可达43%左右,而母血中HBV DNA水平降至106拷贝/1 ml值以下时,将减少30%的HBV宫内感染母婴垂直传播危险[2],如果对HBV复制状态下的高病毒载量孕妇,采用高效、安全的抗HBV药物,抑制HBV的复制,可有效抑制HBV母婴垂直传播,提高阻断率[3]。
目前关于阻断HBV宫内感染有不同方面的报道,有学者提出,孕妇产前使用HBIG或用拉米夫定阻止HBV-DNA复制[4],降低母体内HBV-DNA浓度,均可减少宫内感染的几率。新生儿出生后12 h内,注射HBIG可以马上中和掉新生儿在产程中血液内被感染的HBV,同时激活补体、增强体液免疫、以保护其不被感染。在法国,母亲怀孕6个月后必须做HBsAg检测,如果HBsAg阳性,需进行系统的预防,如果孕妇怀孕后期的病毒水平非常低,则预防效果很好[5]。如果自孕6个月起每月给予孕妇HBIG 1次,预产前5~7 d再加强1次,母婴传播的阻断率可达96.9%。用HBIG进行预防的孕妇的血液中HBsAg、HBV-DNA明显下降,新生儿HBsAg阳性率低于未用HBIG进行预防的孕妇所生的新生儿,但HBV-DNA阳性率的差异无统计学意义。
然而,尽管世界各地的移动通讯技术不断演进,但一直以来,只有极少数国家和地区成功地实现移动支付,最普遍的例子是肯尼亚、日本和韩国。在2003年推出M-PESA、移动汇款服务仅一年后,160万肯尼亚人开始使用移动电话转移资金。然而,在欧洲和亚洲的许多国家和地区,移动支付试验一直不成功。清楚地了解当地市场特点及其促进或阻碍移动支付的因素,是成功实施移动支付的当务之急。
移动支付定义与价值链
移动支付定义为移动电话的任何交易,即在移动电话上的金钱的所有权转移。基于这项技术,这种支付是远程的或近场交易。远程移动支付可以“随时、随地”,并可基于“个人-个人”(P2P)或“个人-商家”(P2B),如汇款和账单支付。远程交易可以通过SMS(短信)、WAP(无线应用协议)技术启动。另一方面,近场移动支付需要消费者的手机和阅读器间的信息交换,如商家和销售终端间的信息交换。通常情况下,近场交易需要在手机上安装近场通信(NFC)芯片。
与任何传统的支付系统相比,移动支付拥有自身产业价值链。移动支付价值链包括来自多个行业新的和现有的参与者、移动网络运营商(MNO)、手机制造商、银行、信用卡组织、第三方移动支付服务提供商、软件制造商、商户和消费者。这些利益相关者中的每一方都在行业内创造价值,并获取回报。衡量移动技术的使用,考虑“关键规模”是重要的。关键规模是指“足够多的人在某一时点都进行创新,使创新的普及速度能够自我维持”。
美国移动支付发展
虽然早期市场的特点十分支持移动支付,但美国却很缓慢地接受这项技术。近年来,虽然亚洲和欧洲国家的移动支付向前迈进,但美国仍是曲线式发展。然而,美国人对2007年推出苹果手机的反应热烈。2010年12月,智能手机用户占美国手机用户的27%,而上年同期为16.8%。智能手机应用的增加和经济数据计划的可用性将有助于美国移动支付的应用。
由于美国拥有稳定的和发展良好的支付系统,新的支付方式很难进入市场并取而代之。其结果是,美国先进的移动支付比其他许多国家发展更慢。虽然美国进行了移动支付的许多尝试,但并没有结果表明目前移动支付业务处于可持续发展的状态。在供应端方面,传统的支付公司(如Visa、万事达、美国运通和第一数据公司)在维持现状中获利,不可能从非传统支付方式获利。在消费端方面,消费者有许多高效、安全的支付方式可供选择,如信用卡、借记卡和现金,省却了其他支付方式的需求。至于商人,他们不希望投资移动支付技术,直到其被消费者广泛使用。这就造成了网络效应问题,因为无论是需求端用户还是供应端用户使用移动支付,必须等到对方已经先采用移动支付。因此,移动支付必须拥有明确的和普遍的附加值,以将用户从现有的支付方式吸引过来。
美国的移动技术领域尤其拥有竞争力,公司以新产品创新为手段快速抢占市场份额。作为支付的前沿领域,移动支付对目前支付生态系统极具潜在破坏性。然而,移动支付也为在新生态系统中占有一席之地的公司提供了有利可图的机会,各公司通过投资移动支付试验和市场检验来争夺位置。2011年,“谷歌钱包”针对纽约市和旧金山推出基于NFC的试验。Verizon、AT&T和T-Mobile公司组成的联盟,宣布于2012年在盐湖城和奥斯汀推出NFC。
新加坡移动支付发展
经济的快速发展以及新加坡三大移动运营商间的竞争,促使新加坡的移动电话普及率在2010年9月达到141.4%。可以预计的是,新加坡建立政府、商业界和人口共享的“新加坡心态”,再加上移动电话普及率高,将使广泛应用移动支付成为现实。然而,我们的分析表明,实际的实施进展要远慢于最初的设想。
首先,政府是移动支付背后的主要驱动力。其次,移动支付会带来一个明确的平台。如果新加坡移动支付市场达到饱和,则该技术将是基于NFC。NFC在新加坡已是既定的技术,很多的移动支付试验是基于NFC推出的。例如,M1(新加坡顶尖电信公司之一)与花旗银行和Visa合作推出了使用NFC的移动支付试验。虽然SMS是另一种实现移动支付的方式,但在新加坡没有得到重视。最后,新加坡移动支付的价值主张十分“宏伟”,引导用户远离现金、银行卡或信用卡,因为这三者已经完善并不太可能被新的媒介取代。
新加坡独特的移动支付服务商是资讯通信发展管理局(IDA)。管理局的宗旨是通过吸引外国跨国公司和促进创新、服务,不断发展新加坡的资讯通信生态系统。为帮助创建移动支付生态系统,IDA在2010年11月发出合作呼吁,2012年在全国建立一个可互操作的NFC环境。互操作性将是移动支付成功的关键,这需要网络运营商、银行和其他中介机构的合作。此外,新加坡政府积极推进公民的生活更轻松,移动支付结合多种其他支付形式,有益于公民生活方便。
在新加坡,某些因素仍然可能阻碍移动支付在国内的广泛应用。尽管政府提供便利,但法规和标准尚未到位。这些法规和标准对克服不同的网络运营商、手机、手机操作系统和银行间的互操作性问题,并创建一个一致的移动支付生态系统具有里程碑意义。如果没有一个这样的生态系统,移动支付在新加坡将会短暂发展后消失。事实上,2003年和2007年移动支付试验的失败就是因为缺乏这种手机、操作系统和支付平台间的互操作性。
法规和标准的缺乏也使得价值链中的参与者难以在试用阶段发展移动支付。因此,银行和电信涉足移动支付,并已成为真正的“先行者”,将有助于推动这项技术的发展,但却无法解决没有明确领导者的问题。在新加坡,即使移动网络运营商可以取得移动支付金融许可证,但目前的价值主张仍然不清晰,银行仍不愿全力进入移动支付市场。
在新加坡,消费者和商家也同样不愿意放弃现有的支付方式来支持移动设备刷卡。新加坡消费者对价格非常敏感,即使是移动支付征收非常小的溢价(如1%)也不被人们所接受。与现有的支付机制相比,移动支付的便利是压倒性的,移动支付也与普遍的现金支付方式激烈竞争。在世界其他地方,现金可能被认为不方便或不安全,但在新加坡却相反。现金是快捷、方便和匿名的,拥有国家价值特征。最后,商家不明白为什么他们应该提供其他支付方式,承担那些类似他们已经承担的信用卡交易成本。对于消费者和商家,移动支付的利益和价值必须超过现有的支付方式。
即使移动支付是新加坡支付的创新,但目前对这种技术的需求仍然有限。新加坡虽然很早使用该技术,但全面实施尚需时日。
印度移动支付发展
作为发展中国家,印度大量无银行账户的人口生活在贫困线以下,很少接触传统的金融服务,包括银行和信贷。被称为“金字塔底部”的无银行账户的人口约占总人口的41%。虽然与银行服务脱节,但无银行账户人群也需要进行安全可靠的货币交易,尤其是汇款。无银行账户人群不能负担家庭的电话或互联网服务,而是依靠廉价的低端手机(功能手机)来满足日常需求。在无银行账户中,信用卡使用率较低,手机可能超过银行账户。无银行账户等因素使移动支付在印度成为“很有前途”的市场。
20世纪90年代电信改革以来,私营移动运营商进入市场并提供数以百万计的移动服务,一举超越传统的基础设施。拥有8.11亿用户,移动电话已成为印度事实上的通信设备。鉴于这一趋势,增值移动服务预计将进一步增长。
然而,印度的移动支付应用落后于其他国家,预计在相对长时间内仍然如此。这是由于该国高分段和异质性的消费群,该国的复杂多样性表现在多语种、多民族成分和多样化的消费群体,特别是在印度北部和南部间。这种市场特征意味着需要多种移动支付实施战略。此外,移动支付产品必须解决印度广大地域的需求,包括密集的城市和边远农村地区。由于印度技术完善程度较低,移动支付接口必须是简单和容易理解的。事实上,虽然SMS是最好的方式,但由于高文盲率,短信的使用率很低。此外,缺乏数据安全性使得移动支付对喜欢面对面现金交易的消费者和商家具有风险。为克服这些挑战,移动支付必须具有立即可辨的价值和利益。
然而,移动支付在印度是一个机会领域。该国是世界上移动市场增长最快的国家,其次是中国。从监管角度来看,印度储备银行最近采取措施澄清移动支付交易标准。2008年,印度储备银行移动支付指引,明确监管问题、技术和安全标准、互操作性要求以及消费者保护措施。2010年,移动运营商Bharti Airtel公司被授予移动支付服务许可证。显然,政府是塑造未来移动支付发展的重要因素。大量人口需要安全、方便、实惠的银行服务,印度在未来几年内大量应用移动支付发展是很有潜力的。
香港地区移动支付发展
中国香港地区尖端的移动网络支持超过9000个公共无线接入点,确保全境连接。2004年,首个3G网络推出,2009年推出4G服务。电信市场没有外资所有权的限制,从而创造了一个高度竞争的市场,消费者可以受益于高品质的服务和实惠的价格。
苹果手机的巨大成功带动香港智能手机的迅速普及。到2015年底,智能手机的普及率将达到72%。然而,饱和的移动通信市场造成智能手机每户平均收入(ARPU)下降。因此,移动运营商和手机制造商通过价值增值服务(如移动电视和互动游戏)寻求新的收入增长机会。这种发展可能推动移动支付行业成为新的收入渠道。
香港精通高科技的居民已经熟悉非接触式智能卡,如八达通卡和Visa payWave。非接触式卡嵌入RFID技术允许用户通过简单的读卡进行支付。2008年,推出的Visa payWave信用卡是另一种流行的非接触式卡。很多人使用Visa payWave支付日常采购。非接触式智能卡的普及推动香港无现金交易,并为移动支付的应用铺平了道路。
但在香港,其他因素可能阻碍移动支付的应用。在其他发达市场,移动设备的激增导致产品生命周期不断缩短。平均而言,香港精通高科技的消费者频繁升级他们的手机,大约每18个月升级一次。这种做法已经创造了一个高度分散的手机用户群,现有的设备可能会阻碍移动支付。
直到政府特定的移动支付政策,私营部门似乎率先在定义这个新的支付渠道。最少的政府介入可能是行业的福音,因为这允许创新和实验来创造新的市场机遇。然而,缺乏具体法规可能阻碍暂定竞争者进入市场。虽然八达通似乎已经找到了利基市场,但银行和移动网络运营商在确定其潜在的移动支付产品收入模式上仍有困难。在香港这样一个高度发达的市场,消费者有多种支付方式可供选择。消费者使用移动支付,他们一定认为其比信用卡、八达通、现金具有更引人注目的价值主张。表1总结了上述国家和地区促进或抑制移动支付应用的基本情况。
未来发展路径
基于每个国家或地区移动支付的现状,图2描绘了移动支付在美国、新加坡、印度和中国香港未来的发展路径。
对于美国、新加坡、香港,移动支付应用的发展可能如预期所述,下一步将代表支付技术并大规模普及,并作为市场自然演变的一部分。相比之下,印度会偏离其他国家或地区的发展途径。如前文所述,我们确定了印度庞大的无银行账户人口的市场潜力,他们没有获得传统的金融服务。然而,大多数无银行账户人口严重依赖手机。这表明有机会将无银行账户用户的支付方式从现金转变为移动支付,其第一步是依靠更广泛的支付基础设施建立个人金融数据。一旦无银行账户建立个人的信用记录,他们将选择继续使用移动支付并使用信用卡或支票,而这是他们以前无法使用的支付方式。
对于美国,如果移动支付真正获得动力,则显著的激励将提供给移动支付的潜在用户。由于美国消费者看重便利,提供增值服务(如支付优化或电子发票管理)可能是“杀手级应用”,可以吸引消费者广泛采用移动支付。此外,移动支付应用可能会借助于高科技而兴起。
在新加坡,高科技市场仍然是最终应用的先行者,但移动支付比现有的支付方式向最终用户提供了更高的价值。除了满足消费者需求,移动支付将争取新加坡政府的支持,监督国家范围的技术措施。此外,最终实现应用与现有技术兼容。新加坡人希望拥有的技术是快速和易于使用的,他们不会等待,也不接受任何移动支付“并发症”。正如前面所述,很难狭义定义一个单独的应用程序,这使移动支付自我维持技术将依靠新加坡的社会因素,从而推动该国接近关键规模。研究表明,“杀手级应用”必须应用于移动支付,因为这既不困难也不昂贵。移动支付进入大众领域将利用现有的技术基础设施,专注于新加坡政府的权威服务。
在香港,许多价值链参与者寻求智能手机市场的影响力,我们的研究表明,必须建立互操作性标准来支持移动支付。非接触卡(如八达通和Visa payWave)已在香港流行,八达通的使用扩展到移动支付应用的日常采购领域——只是时间问题。
在印度,移动支付生态系统中的关键参与者应该密切关注市场的高度多样化和分段特性。该国令人难以置信的多样性和广阔的面积意味着移动支付战略在新德里取得成功,在班加罗尔则可能不会成功。大量无银行账户的人口广泛使用手机和需要基本的汇款服务,这说明移动支付是很有前途的市场。因此,某种形式的汇款可能成为印度的“杀手级应用”。要做到这一点,移动支付产品必须设计得简单易用,因为无银行账户的人群文盲率很高。此外,智能手机逐渐取代功能手机作为主导的移动设备,很可能进一步有助于印度移动支付的应用。
在所研究的国家或地区中,移动支付处于刚刚起步的阶段,这种新的支付方式推广很可能只是时间问题。伴随不同的促进和阻碍因素,移动支付在美国、新加坡、印度和香港肯定存在市场潜力。然而,在发达市场(美国、新加坡和香港),移动支付可能是替代现有支付方式的一种补充。移动支付将是一种进化而不是革命。在印度发展中市场,移动支付有潜力为无银行账户的人群和其他细分的广大消费群提供巨大好处。然而,印度的人口多样性意味着需要个性化的市场实施战略。
对我国的启示
加强技术研发,保证交易安全化、便捷化。支付的安全性是移动支付目前面临的棘手问题,移动支付的安全需要安全可靠的通讯信息网络。中国的移动支付首先要加强基本的硬件开发和网络信息基础设施建设,还要加强软件和核心技术研发,提高知识产权保护。与国际移动支付研究组织进行信息交流与合作,开发具有我国知识产权标准的关键支付技术,双管齐下,使网络信息基础设施更加完善。此外,技术研发要切合实际,这需要交易前对消费者的合法性进行鉴别和有效控制,同时,在安全的前提下要满足用户使用习惯,保持易用性本质。因此,要在安全与易用间寻找平衡点,即实现系统的安全性与操作快捷简便相结合。
不断创新商业模式,强化产业协作,丰富现有商业模式和业务种类。我国移动支付产业具有产业链参与成员数量多、产业协作形式复杂等特点,这就需要不断创新更适合的商业模式,要让各方成员在移动支付产业链上共同开展移动支付业务,通过采用协同合作的方式实现各种信息资源共享,最终达到优势互补,促进整体移动支付产业价值链的快速发展。我国移动支付业务面对大量潜在的用户使用群体,需要拓展业务面,创新业务种类,将其转向更生活化的层面,从而更深层次的影响用户的日常生活并提高用户的认知度。
完善移动支付相关法律、法规和行业规范,加强业务监管。移动支付作为新兴行业,要建立和完善相关的法律、法规和行业规范,包含准入政策、监管政策、资源共享、服务规范制定等。研究移动支付交易过程中涉及各方责任的划分,明确相关法律责任。法律制度的不断完善会为移动支付的普及和发展奠定坚实基础。我国移动支付要从金融安全的和行业监管两方面加强监督,对相关移动支付的服务提供商实行牌照制度,规范当前移动支付市场秩序,也有助于对其实行业务监管。