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1.1案例1
黄某某,女,20岁,马来西亚女子羽毛球队主力,当年印度公开赛女单亚军。在苏迪曼杯夜间的比赛中不慎扭挫膝关节致伤。患者当即膝关节肿痛难忍,不能站立,由赛场医疗队迅速行场边检查,考虑为膝关节韧带损伤,马上行局部包扎、冰敷、固定等处理后由救护车急送后方定点医院。在预设的绿色通道安排下,迅速经急诊MR确诊为膝关节前交叉韧带、侧副韧带断裂。后经专家会诊给予了患肢长腿石膏外固定(后转为下肢支具固定)等初步救治工作,妥善地缓解和稳定了患者病情,并为进一步进行前交叉韧带、侧副韧带断裂修复重建手术奠定了良好的基础。
1.2案例2
盖某,男,32岁,丹麦男子羽毛球队主力,时年世界男单排名第二。在世界锦标赛夜间的高强度比赛后突发剧烈头痛,伴严重视物不清、恶心呕吐、偏身活动障碍,在该队队医陪同下由医疗队救护车紧急送后方定点医院诊治。经与其领队及队医协商后采用了保守治疗方案,通过药物治疗、对症处理、休息后患者病情缓解,留院观察1d后出院。
2讨论
2.1应当提前制定完善的应急医疗预案
为了做好重大体育赛事,尤其是国际性比赛中优秀运动员、高等级运动员的医疗保障,必须预先设置有应急医疗预案。赛事期间要提前设置特定的绿色通道接诊该类患者,接收患者要有相对独立的区域,要有经预先选定的院内相关专家予以会诊,各相关科室要开通24h值班热线随时待命。患者一旦到院,应尽快开通绿色通道优先接诊,避免因就诊等待时间过长、接治混乱等导致延误诊治等不良情况的发生。
2.2应当做好医疗保密工作
重大比赛期间,对高等级运动员的伤情应做好保密工作。案例1的女患者是所属队伍的单打主力,其伤情一旦公开必然让对手了解其不能继续比赛的秘密,对其队伍的排兵布阵将造成严重影响。故此,重大体育比赛的医疗保障工作中一定要严格遵守赛事期间的医疗保密制度,不该问的不问、不该说的不说,条件许可情况下,应建立宣传发言人制度以应对可能出现的医疗采访要求。
2.3应当做好与患者所属团队医疗人员的协同沟通工作
重大体育比赛期间各运动队一般会有队医等相关医疗人员随队,在提供医疗保障服务时,应与其进行必要的沟通,取得他们对诊疗处置的知情同意,在不影响患者生命及疾病诊治的非原则性问题上,应尽量满足对方的要求。案例2中的男患者有明确的偏头痛病史,据诉类似的症状、体征出现已经有多次,结合临床表现及相关检查,其诊断较易确立。原拟使用一些相关药物进行系统治疗,但对方队医与其运动队代表团紧急磋商后,明确提出只愿意口服阿司匹林及选择性COX-Ⅱ抑制剂予以对症处理,经院内专家会诊排除严重风险因素并考虑患者经适当休息病情可以缓解后,采纳了对方的治疗建议并迅速提供了相关诊疗安排。
2.4应当严格防范误用违禁物品
案例2中的患者入院后,要求只饮用瓶装矿泉水,只食用某国际知名品牌连锁快餐店制式食品,甚至对其标配的可乐也强调不能加冰,经询问,原来是担心水质不洁净(包括制冰的水)以及担心食物中含兴奋剂等缘故。其自我保护意识极强。近年来,国际奥委会等体育组织在反兴奋剂使用的问题上一直持以严打的态度,对触犯条例的运动员、队医乃至提供药物的相关人员、机构的处罚日益升级。初次使用违禁药物的运动员(不管是有意还是误用)在取消成绩的基础上可被加处停赛2年的判罚,再犯者往往即给予终身停赛,这对于黄金周期一般只有几年而已的职业运动员而言,其打击力度可谓极大。在重大的运动比赛期间,赛会一般都会设置有专门的兴奋剂监测中心,在其严格的检查程序及先进的检测手段下出现漏网之鱼的可能性近乎于零。这些安排一方面能对企图希望通过使用违禁药物来达到非法目的的运动员起到有效的阻遏作用,另一方面也对医疗保障提出了更高的要求:当医护人员参与的是不同于普通人、普通体育爱好者的重大体育比赛医疗保障;参与的是高等级运动员的医疗保障,尤其是国际性的重大体育赛事医疗保障时,必须要熟悉各种兴奋剂名录,确保不能将违禁药物误用到运动员身上[3]。一些平素用于患者身上安全有效的药物,如胰岛素、各类利尿剂、β2-受体阻滞剂(在部分比赛中)、吗啡类止痛剂、各种含士的宁的中成药如跌打万花油等、各种含麻黄碱的中成药如复方川贝止咳糖浆等,均不能用于运动员诊疗过程中。诸如此类的药物还有很多,都需要医护人员掌握和避免应用[4]。尤其需要注意的是:赛事期间,除非是在手术、医学急救等特殊条件下,静脉注射(即使是给予非违禁药物等)都是属于严格禁止的。在实践中,应小心谨慎地依据上述指引对可能使用的药物及诊疗安排做充分的了解和讲解,使医疗保障工作得以顺利完成。
2.5应当做好医疗资料归档、保存工作
重大比赛医疗保障工作期间,如有高等级运动员需要转入医院诊疗,必须对其诊治情况详细记录并进行保护性存档,对某些特殊处置必要时应请对方相关人员签署知情同意授权书。对因比赛需要等原因提前终止治疗的情况应由对方签署相关免责声明确认,但应予以追踪随访、协助进一步系统诊疗。在实践中应严格地遵循上述原则工作,最后将相关文件资料交由体育部门、医疗部门共同留档备用。
3结语
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.031
颈椎病是临床常见的多发病,通过87例颈椎病电动颈椎牵引椅近期疗效分析,探讨电动颈椎牵引椅治疗颈椎病的临床应用价值。2011年6~12月使用电动颈椎牵引椅治疗颈椎病引起的颈部疼痛、头晕和伴有神经根症状87例,取得满意疗效。其特点是方便实用,既可选择在病房或家中实施牵引。现将总结报告如下。
资料与方法
一般资料:2011年6~12月收治患者87例,男57例,女30例,年龄15~65岁,平均40岁,工人31例,干部36例,学生1例,农民19例。
临床表现:病史3天~20年,平均3.7年;颈部疼痛58例,伴有神经根症状29例。
影像学检查:①X线平片:87例颈椎正位片中,35例有程度不同的颈椎侧弯,39例有不同程度的骨质增生,13例出现椎间隙狭窄。②CT检查:87例做颈椎CT,其中C3~4椎间盘膨出者23例,C4~5颈椎间盘突出者46例,C6~7椎间盘膨出者18例。
治疗方法:患者取坐位或半坐位,将牵引带套在患者的下颌及后枕部,左右两侧之前后叶缚在一起,然后设定适当的牵引位力。在牵引过程中,颈部应保持舒适的垂直或轻度曲位,保持牵引带松紧适当,以患者舒适为宜。牵引重量一般在1.5g~3kg,牵引次数每天2~3次,每次30分~1小时。医生应立于患者身后,施以捏、压、推、拿之法,辅助治疗,舒缓血脉。
疗效判断标准:①优:症状消失,恢复工作;②良:主要症状体症状体征基本消失,可坚持工作,但劳累后症状有所加重,患者主要症状体征有明显好转;③差:症状体征微有好转或无变化。
结 果
87例患者治疗后有效率为97.70%(85/87),其中治疗一次者36例,2次者25例,3次者7例,4次者17例,无效2例。
讨 论
该设备具有垂直牵引或倾斜牵引,颈部按摩的治疗功能,它与中医传统的推拿疗法有机结合起来,提高了对颈椎病的治愈率,本组病例有效率达97.70%。
颈椎牵引有利于颈椎病神经刺激症状的解除,使肌肉放松,缓解疼痛。由于牵拉可使局部制动,以得到充分的休息,有利于局部充血、肿胀等炎性病变的吸收、消退,缓解对神经根的刺激,从而减轻疼痛或症状消失。该设备能够很好地消除或减轻颈椎病症状,但也有一定的局限性。建议加强机械部分的稳定性,改进捆绑装置。
参考文献
1 彭裕文.窦椎神经的形态学研究[J].中华外科杂志,1987,25:300.
SHELL煤气化工艺是世界先进的煤气化工艺,气化装置总投资规模近30亿元,煤气化车间在党委、厂部的正确领导下,按照指挥部总体进度要求,完成两套装置施工建设、#1、#2煤气化炉相继点火、陆续投煤,全体党员干部、职工群众以只争朝夕精神,从建设、知难而进,履行职责,战严寒、斗酷暑,从装置的建设、吹扫、试压、单机调试、联运调试、投料试车、开工过程中,凝聚了车间职工无数的辛勤汗水和日日夜夜艰苦的付出,“五加二、白加黑”、“舍小家、为大家”事迹感人。冬天冒着-20℃左右的低温,在60℃的气化炉内进行流道测试,温差近80℃,气化炉框架高度近100米,冬天站在框架上,进行调试、开工,工作难度可想而知,就是这样的困难,大家没有怨言,坚定一个信念,要把壳牌煤气化开成世界上最好的煤气化,我们创造了历史,调试、开车周期最短,投煤一次成功,周期运行达到30天、所用时间最短。
车间十分重视系统完善优化、制度建设。建立健全安全管理制度、设备管理制度、工艺管理制度、劳资管理制度、奖励分配制度。针对难点,项目边建设、边整改、边开工,先后完成了开工烧嘴的创新、渣灰系统改造、S1501分段完善、柴油系统增加蓄能器等技术改造,使我厂的壳牌煤气化开出同行业的先进水平,做到“稳定住、再提升”。
SHELL工艺点多面广,技术含量高,要想实现长周期稳定运行,需通过管理的杠杆将高标准的运行模式渗透到日常操作中去, “精细化管理”是必由之路。车间花大精力制定和实践符合我们模式的精细化管理方式。强化设备现场管理,保持较高的管理水平,规范检修的组织、计划、准备、现场管理、安全、竣工验收和费用结算等工作,强化操作人员的 “四懂”、“三会”,达到“五定”、“三级过滤”要求,认真进行设备的巡点检。保持良好的设备运行状态,达到节能降耗及防止设备事故发生。完成制粉系统燃料替代的节能降耗措施。优化煤加压给料系统阀门及控制,实现全自动操作。突出核心设备的特别管理。突出核心设备的特别管理。捞渣机(X1402)、循环气压缩机(K1301)、破渣机、开工氮压机为煤气化装置的特护重点设备,在设备的维护保养方面,作为工作重点。 实现煤气化装置主要控制参数达标优化,完成与SHELL公司的性能考核工作。
一、发展背景
简单地说,FrontlineSMS系统可以实现一台手机/电脑向多台手机发送信息的功能。KenBanks早年在南非的克鲁格国家公园工作,由于工作原因他需要跟当地的群众进行沟通,而那时候手机也开始进入寻常百姓的生活。克鲁格国家公园希望通过手机来与当地人保持联系,但KenBanks没有找到一种能够帮助他方便地联系到当地人的基于手机的工具,于是他自己抽空编写了名为“FrontlineSMS”的程序。一开始这一工具只是为群发信息而设计的,后来有人提出希望有信息收集的功能,于是后续的版本便逐渐完善了其他相关功能。用户可以首先在自己电脑上设置好表格,然后通过FrontlineSMS发送到相关对象的手机,表格可以像发送短信一样直接在手机上填写和提交,这样就为公益机构和调查者进行分散的数据收集提供了极大的便利。2005年春末KenBanks在英国剑桥开始这一新系统的应用,并在当地相关机构提供资金的支持下对系统做了完善,进一步拓展了它的应用范围。在2007年4月的尼日利亚大选中FrontlineSMS系统得到了成功应用,使其声名大振,先后于2007年获得“信息社会世界峰会”(TheWorldSummitontheInformationSociety,WSIS)移动通信应用奖,2008年进入斯德哥尔摩挑战赛决赛,并在2009年获得享有盛名的硅谷“技术奖”。
二、系统结构
FrontlineSMS可以在网上免费下载,它可将一台笔记本电脑和一台移动电话或一台GSM调制解调器/GSM数据卡变成一个双向的消息中心。组织机构在其电脑上安装好程序之后,就可以把他们需要联系的人(如病人、农民或其他利益群体)加进来,而后给这些人群发信息,并可通过手机短信收到他们的回复,无需互联网即可使用。因为不需要互联网的依托,FrontlineSMS在很多地方都卓有成效。FrontlineSMS是一个双向系统,它既可以用来发送有关健康、安全警报、工作机会或职位空缺、市场价格等信息,又可以通过问卷调查、选举、投票等方式接受信息(参见图1)。一个典型的FrontlineSMS系统,其相关的设备包括笔记本电脑、电缆和移动电话。通过一张SIM卡与一个确定的手机连接形成一个平台,备有手机的用户便可以通过这个平台发送和接收信息。该系统与我们平常所见的短信平台系统很类似,它们之间最大的不同在于普通的短信平台系统是基于通信运营商直接提供的短信端口与互联网连接实现短信息的发送和接收,而FrontlineSMS系统无需连接互联网就可实现信息的发送和接收,这是FrontlineSMS系统的最大优势所在(参见图2),尤其是在非洲等互联网基础设施极为薄弱、用户普及度很低的国家和地区,这一系统可以发挥其显著优势的作用。FrontlineSMS成功开发并在非洲多个国家得到了广泛应用,特别是在医疗领域取得显著成效以后,使其成为移动医疗服务的一种新的形式。在一些农村和不发达地区,向地域分散的民众提供医疗服务难度极大,基础设施的匮乏阻碍了医疗卫生工作者向乡村地区提供有效率的医疗保健服务。据世界卫生组织估计,全世界至少缺少440万名医疗工作者。比如马拉维,在一个100英里范围的地区,仅有2名医疗工作者为超过25万的人口提供医疗服务,当地的交通距离及较差的交通通达能力更是让服务雪上加霜。由于FrontlineSMS提供群发短信功能,特别是具有与非政府部门之间的短信群发能力,为非洲国家提供移动医疗服务创造了契机。虽然其他移动通信群发短消息系统早已出现,但这些系统几乎都需要依托可靠的互联网连接,这显然不是大多数发展中国家的选择。相反,FrontlineSMS并不需要接入互联网,它通过手机和调制解调器就能与计算机连接,并且可以在任何GSM网络中运行。值得庆幸的是,经过较长时期的发展,非洲国家移动通信网络的覆盖范围已较为广泛,移动通信的用户已达数亿人,这对促进FrontlineSMS在医疗管理中的应用提供了极为难得的条件。
三、FrontlineSMS在马拉维医疗管理中的应用
(一)FrontlineSMS的应用过程
马拉维是一个人口1250万、总面积11.8万平方千米的非洲国家,其中90%的人口居住在尚未开发的农村地区,是联合国宣布的最不发达国家之一。在马拉维的圣•盖伯瑞尔医院,一个包括家庭治疗护士在内的有75位社区医疗工作者组成的小组负责FrontlineSMS系统的运行,其中每位成员都配有一部循环使用的手机。医院本身也配备了一台连接GSM的笔记本电脑来运行FrontlineSMS软件,并负责相关业务的管理。作为一个面向移动通信用户的应用系统,圣•盖伯瑞尔医院的FrontlineSMS医疗系统有自己明显的特色和创新之处:一是具有简洁、便捷的操作界面(参见图3);二是专业化的病员管理(参见图4);三是简单方便的业务管理。病人追踪是圣•盖伯瑞尔医院FrontlineSMS系统最为成功的应用之一(参见图5)。
(二)FrontlineSMS的信息管理
FrontlineSMS将接收的信息按内容分为9种类型记录下来,包括:症状报告、药品供给请求、病人报告(包括连续的更新)和转诊病人、死亡通知、帮助请求、电话问题、会议、对额外信息的请求、其他。在这一系统试运行的第一个季度期间,信息中心总共收到了1330条信息,其中大多数是病人对肺结核治疗或抗逆转录病毒疗法的连续报告(30.83%);对额外信息的请求及症状报告分别占16.47%和14.96%;关于手机技术问题的信息比较少,仅为2.11%;在那些归类为“其他”的信息(占13.00%)中,绝大多数是确认信息或转送信息,这一信息类型统计映射出对于各种不同类型事件所需交流的频繁性。社区医疗工作者在其访谈过程中说,在系统应用之前他是骑摩托车随机地从一个村庄行驶到另一个村庄看是否有需要他的地方;而在应用之后他可以详细地回复那些精确的请求治疗或药品供给的信息,这对更有效、更富针对性地开展工作起到极为重要的作用。
(三)应用成效
FrontlineSMS系统在马拉维圣•盖伯瑞尔医院的应用取得了多方面的成效,主要体现在以下几个方面:一是运行成本的节省。在6个月的试运行期内,家庭治疗护士和肺结核协调者报告分别约节省了1000美元和2000美元的燃油费。这一过程中节省的燃油费大大超过了FrontlineSMS网络的运行成本。在整个试行期间发送了2945条信息,总计约250美元。在此期间,没有出现手机被偷或需要替换的情形,尽管报告有75部手机曾一度停止工作,但短期内即得到恢复。由于并没有资金投入到手机的维修和更换,医院的净节省大约为2750美元。二是工作时间的大幅下降。21位结核病监控和协调访谈员在报告中说,试运行之前,每个月有25份报告被分别送到医院;而试运行期间,这些协调者通过短信息总共收到400份连续的报告,平均每个月66.67份。因为没有报告是通过手工提交的,以6个小时的平均往返时间计算,他们节省了接近900个小时的在途时间。结核病监控和协调访谈员报告说,过去每周为了连续监控要拜访17个病人,这需要总共3次每次接近9个小时的短途旅行;在应用这一系统之后,这些监控任务外派给了地方社区医疗工作者,为他们节省了总共648个小时的交通时间。最后,由于使用短信息网络来实施分类,系统为家庭治疗护士节省了约500个小时。在结核病监控和协调访谈员与肺结核治疗部门之间,总共节省了2000余个工作小时。三是病人登记的增加。肺结核在这一地区的流行远远超过医院能够提供的治疗能力,所以过去肺结核登记工作因为受医院人力、物力所限而得不到全面展开。有了FrontlineSMS系统以后,结核病监控和协调访谈员可以将监控工作外派给社区医疗工作者。每位结核病监控和协调访谈员在系统应用前只能为100位病人提供照料,而有了这一系统后,增加的空余时间可使访谈员能够多照料另外100位病人,使医院肺结核治疗项目的规模增加了1倍。
在
“互联网+”热潮中,医疗健康O2O已经炙手可热,但它们受到的追捧可能与其真正能创造的价值并不匹配。
数据显示,今年上半年,国内互联网医疗领域融资额将近8亿美元,同比下降11.8%,但交易量高达65笔,其中A轮交易量最多,占总交易量的48.8%。互联网、医疗器械、医药企业、消费电子、投融资机构产业都参与到移动医疗领域中,跨界融合,欲先布局以分食这块百亿量级的潜在“蛋糕”。 医疗健康数据不仅涉及个人隐私也
触及医疗机构的“核心利益”是医疗
020发展的主要障碍之一。
蛋糕虽大,要吃到却并不容易。难以消除痛点、盈利模式不清以及监管政策不明等都将成为医疗健康O2O进一步发展的“拦路虎”。
国内医疗行业痛点的确很多。例如,资源分布不均且使用效率低、信息共享不畅、用户体验差,等等。
这些痛点,恰恰是集连接、智能和体验三大基因于一身的在线医疗行业的机会,但能真正提供解决方案的APP屈指可数。
而作为“互联网+”生存基础的数据更是医疗健康APP难以逾越的屏障,这里面既有国家政策的缺失,也有医疗机构自身的利益考量,在医疗资源高度集中、高度管控的现实中,“自由”的O2O还有很长的路要走。
盈利模式不清
公开消息称,截至2014年,我国共有2000多款移动医疗APP上线。独立第三方移动数据服务平台TalkingData统计显示,预约挂号与问诊咨询是移动医疗APP数量最多的两类应用,其次为资讯文献类与医药服务类。
根据艾瑞咨询近期的《中国在线医疗行业研究报告》(以下简称《报告》),截至今年上半年,挂号问诊环节共获得62笔投资,其中32笔披露金额,共计29.2亿元,仅次于健康保健环节。
挂号类APP 的初衷本是要解决“看病难”的问题,但实际应用效果并非如此。《报告》指出,“挂号仅是渠道互联网化,缺少资源分流功能。”因为目前挂号平台为吸引用户,提升流量,努力将三甲等知名医院号源纳入,而病患在挂号平台也有很强的方向性,基本已锁定好医院科室。这实际上将更多的病患导入三甲等知名大医院。
而诸如杏仁医生、青苹果健康等基于“熟人医患模式”的医患沟通平台,医患线下认识然后转到线上可以方便的咨询和随访。这些APP旨在降低医患沟通成本、帮助医生沉淀个人品牌,需求看似明确,但从医生端来说,由于缺乏临床研究价值和经济利益不足,对于普通病患的随访意愿并不强;而患者端大多只会在身体不适的情况下使用,也属于低频需求。
与痛点把握不准、需求不强相比,盈利模式不清对于医疗健康APP来说可能更“致命”。
“虽然目前资本市场对移动医疗的投资热情不减,但有些企业经过了A轮、B轮乃至C轮融资后依然没有明确可期的盈利模式。”百度医疗事业部相关人士告诉《财经国家周刊》记者,如果前期资金不能良性回收,未来则面临着被淘汰的局面。
例如,春雨医生去年8月完成5000万美元C轮融资,主要用于扩大用户量和增加医生补贴。但其目前的主要盈利模式还是向B端销售私人医生服务。
“这样带来的收入与补贴医生的费用相比杯水车薪,企业一直在贴钱。”业内人士表示,医疗健康APP目前的三个主要变现模式(广告、增值服务和在线问诊)都还不成熟。
此外,由于移动医疗尚未被纳入医保范围,也难以满足用户通过移动医疗降低医疗成本的需求。但目前阿里健康、春雨医生等已开始与商业保险公司开展合作,开发基于互联网的健康保险产品与服务生态圈。
行业政策监管的缺位、用户与企业接受度低也是该行业发展的一大“痛点”。TalkingData报告指出,移动医疗政策监管体系未成形、网售处方药政策未落地、线上问诊受政策制约、移动端医药安全权责尚不明晰,行业面临转型压力。
数据障碍难以逾越
此外,用户数据隐私和安全问题也不容忽视。根据上海证券研究所报告,国内普通消费者对移动医疗APP的关注因素,排在首位的便是隐私和安全,占比高达42.9%。
医疗健康APP实时、动态、持续搜集和接收用户的整个健康过程的所有记录,包括用户个人信息、电子健康档案、疾病咨询、就医记录、慢病管理以及无线设备监测的生理指标和体征数据等。随着用户数量的不断增长和数据的积累,服务器储存的大数据将会越来越多,能否保障数据安全和患者隐私将成为一款APP生死存亡的关键因素。
但是如何保护隐私,APP的安全标准谁来制定?医疗数据中哪些能提供给第三方,哪些不能提供?目前没有答案。
多位受访的从业者表示,目前面临的最大问题是,医疗健康APP得不到数据,无法进行所谓的大数据分析,原本开放的服务平台,正在转向封闭系统。
河南省一位不愿意透露姓名的三甲医院负责人告诉《财经国家周刊》,医院没有向第三方平台提供数据的动力,不愿意将这些数据共享,除了保护患者隐私的考虑外,很大程度上会顾及医院自身的利益。
这位负责人认为,医院的医术是有知识产权的,不同医院之间治疗水平就体现在一张张的处方上,“数据都公开了,加上医生可以多点执业,我们的核心竞争力就没了。”
这位负责人还表示,现在社会上的各种医疗APP存在方向性错误,如果脱离医院,终究要失败。互联网+医疗目前还处于医院内部信息化改造、无纸化办公的层面,远没有达到医院“去中心化”的阶段。
事实上,在涉及医疗数据的领域,由数据安全隐忧带来的影响的远超公众的想象,即便是不直接对应处方的医保数据也难以对接外部大数据。