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从“祖传秘方”到“基因疗法”
现在,发达的网络已成为不法之徒兜售各种“祖传秘方”的便捷途径。在南方某市一家区级医院,曾有一个宣称治疗乙肝大小三阳转阴、逆转肝硬化率颇高的“祖传疗法”诊室。这里门庭若市,医生以很快的速度给排成长队的病人诊治,而后把他们交给护士处理。看病的流程,就像机械化生产中熟练工人的操作。患者每周来三次,每次扎7针。先抽血,在病人抽出的血浆中加入医院自制的秘方药液后,再输回病人体内。然后,再以所谓中医方法炙6个穴位――把膏药贴在患者前胸和后背穴位上。24小时之后,再用针将那里鼓起来的水疱挑破。这种治疗方式每月需要1000元,但最后毫无疗效。三年后,当地政府部门逮捕了这些不法庸医。
实际上,宣称“可根治乙肝,逆转肝硬化”的“医生”们,大多打着“祖传秘方”“中草药”的幌子。之所以如此,权威人士分析认为有以下原因:①中药人人可开,无论是正规的从业医生还是江湖游医。②多种多样的中草药,经过不同搭配组合,可演变成无穷无尽的方剂。③老百姓对中草药过分信赖――相当多的国人依然不恰当地认为中草药可去病根,治疗一些西医无法根治的疑难杂症,且安全性高。④中草药成本低、利润大。其实,“祖传秘方”不值一驳,因为违背了最基本的科学常识――乙肝病毒是在上世纪60年代才被发现的,我们的老祖宗又如何先知先觉地搞出治疗乙肝肝硬化的秘方呢?
另一方面,在基因技术大火特火的现在,不少医疗机构又“基因治疗”乙肝肝硬化的信息。然而,患者所不知道的却是,乙肝基因治疗尚处于实验室和临床前期阶段,基因制备、载体选择、导入技术等都须在高技术条件、精密实验室中进行和完成,这是一般诊所和个体医院根本无法实现的。现在市面上大部分所谓基因技术缓解或逆转肝硬化,都是打着高科技幌子骗钱骗人的把戏。
红外照射 “活血治疗”有用吗
慢性乙肝患者张某47岁,患病多年,从未治疗过。一周前检查出肝硬化,立刻就在当地一家医院住院治疗。医生给的治疗方案是恩替卡韦抗病毒治疗,每天三瓶保肝抗酶输液,另外做每次耗费数百元的红外照射治疗(那位医生说这样可以“活血”)。在住院期间,张某的血白蛋白水平从入院时的35跌到29.7,并出现腹水。医生建议输白蛋白和血浆。家属很疑惑:“为何治疗一周,花了那么多钱,吃药、打针,还做了红外线照射,病人血白蛋白没升反而降了呢?而且还出现了腹水,是不是治疗方案有问题呢?”遂转去上海某大型三甲医院咨询,才知道所谓红外线照射治疗肝硬化,完全就是无中生有的骗局。
住院后,作为乙肝肝硬化患者,到处奔波做各种检查,尤其是反复前往红外照射室进行照射治疗,根本无法得到充分休息。作为肝硬化患者,最重要就是适当卧床休息,使得肝脏血供增加,而不是在医院内来回奔波。那样会平白无故增加肝脏负担,结果反使病情加重,出现肝硬化失代偿。
TIPS
* 乙肝肝硬化患者没必要对病情过分担心,通过抗病毒治疗不但病情可以好转,同时配合医生合理的治疗方案以及充足的休息,可达到肝硬化逆转。
肝癌死亡率高,曾被称为“癌中之王”。20年来,对肝癌的治疗进行了多学科的联合攻关,近20种治疗方式应运而生,治疗水平也有了跨越式的提高。由于肝癌常需要联合应用多种治疗方法才能获得满意的疗效,加之利益驱动等因素,肝癌的综合治疗常演变为多种治疗方式的叠加,最后导致巨大的浪费和过多的副作用。
肝癌往往是在慢性肝病的基础上发生或发展而来,不少肝癌患者的肝功能已严重损害,濒于衰竭,同时,还伴有不同程度的门静脉高压症、脾脏增大、食管胃底静脉曲张等症状。大量实践表明,肝癌的疗效及患者的生存质量在很大程度上取决于肝功能的状况。因此,治疗肝癌一定要尽可能地保护肝脏功能。俗话说,“留得青山在,不怕没柴烧”,肝脏储备功能就是肝癌患者的“青山”,治疗肝癌要避免“烧山”,更不能“毁山”。门静脉高压症是肝癌患者常见的并发症,严重的门静脉高压症可并发上消化道大出血和脾功能亢进等。如果治疗肝癌时,门静脉高压进一步加重,发生上消化道大出血,患者的生命也将受到威胁,或脾功能亢进加重导致白细胞过低,机体免疫功能进一步受损,也会促使肝癌复发。因此,肝癌的治疗切勿过度。
注意避免如下几种情况
肝癌的各种治疗方式创伤是不同的,一般来讲,肝移植>肝切除>介入栓塞>射频等局部治疗。在获益相仿的前提下,治疗肝癌应尽量用创伤小的方法。对直径小于5厘米的肝癌,大多采用射频或介入栓塞等微创疗法,这样不仅创伤小,还能保护肝脏的储备功能。对这类较小肝癌,如果还要采用肝叶或段切除术治疗,就好比是杀鸡用牛刀了。当然,如果患者肝功能很差,尽管肝癌较小,也应考虑肝移植。
在国外,中晚期肝癌患者接受化疗、栓塞治疗时,用药量一般较国内低,用药品种也比较单一。而在国内,为了最大限度杀死癌细胞,仍有学者主张在用药上大剂量、多品种,认为治疗效果与化疗药的用量成正比。但如此“重量级”治疗可能导致患者肝功明显受损,免疫力下降,生存质量降低,且没有延长患者的生存期,只是让患者换了个“走法”。重祛邪,轻扶正,忽视了肝癌发生、发展的大背景和机体抵御肝癌需要的大环境,治疗超过机体本身的耐受力和疾病本身的需要,可谓十足的过度治疗。
肝脏长了癌,换一个肝脏不就行了吗?就是这样一种对肝移植的“崇拜”,产生了数量可观的过度治疗,将不该做移植的患者做了肝移植。肝移植确实是一种治疗肝癌的有效手段,它不仅能够最大限度地去除肝癌细胞,还能有效地清除病毒,治愈肝硬化和门静脉高压症。但是,肝移植后为了防止新的肝脏被机体排斥,需要用足量的免疫抑制剂来抑制机体的免疫功能。而这时,术前转移到身体其他部位的癌细胞会迅速生长,可能导致转移癌的发生。可见,肝移植并不是适用于任何肝癌,只有那些无肝外脏器转移的肝癌患者才适合行肝移植治疗。
多多益善一项治疗对肝癌有效,反复应用可强化疗效。但这绝不是说,这项治疗就可以无限制地重复应用。有的患者应用介入栓塞达8次甚至10次以上,从治疗资料总结不难看出,前几次疗效最为显著,第4、5次也有一定疗效,而到了第6次以后,不但效果不明显了,还导致了相当大的副作用,这也应属于过度治疗。
【关键词】肝性脑病;肝硬化;上消化道出血;行为异常;昏迷;护理
【中图分类号】R473.15 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)13-0199-01
肝性脑病常发生在肝功能不全的基础上,因摄入过高的蛋白质饮食或上消化道出血等原因而诱发,主要临床表现为意识障碍、行为异常及昏迷。而肝性脑病一旦发生,死亡率极高,因而应尽量防止其发生,随时防止及处理各种诱发因素对避免肝性脑病的发生是有重要意义[1]。
1 临床资料
我院自2007年9月~2011年9月共收治肝病患者996例,其中观察到肝性脑病患者89例,年龄30~78岁之间,平均年龄56岁,经过积极治疗和精心护理均好转出院,现将护理体会报道如下。
2 防范措施
2.1 肝性脑病的预防
2.1.1 因为原发病的严重程度影响疾病的发生和发展,故应根据不同的病因进行合理的治疗和护理,可有效预防肝脏的进一步损害,对预防肝性脑病的发生具有重要的价值。
2.1.2 进食的限制,肝功能不全的患者因过量的蛋白质会增加肝脏的负担,血氨过高和氮代谢不全会使功能不全的肝脏趋于衰竭,因此严重肝功能不全的患者应低蛋白饮食;预防上消化道出血,任何原因导致的上消化道出血,会使消化道内含氮物质增多,并且出血可使肝脏血流量减少,肝细胞缺氧受损,使功能不良的肝脏趋于衰竭;预防感染,慎用镇静药、安眠药、;保持大便通畅,避免快速利尿和大量放腹水,快速利尿和大量放腹水可使有效循环血量减少,电解质、酸碱平衡紊乱,而诱发肝性脑病[1],因此,大量腹水患者利尿速度不宜过快,以每周体重减轻不超过2kg为宜,应小剂量、间歇给药,准确记录24小时尿量,同时为保持电解质、酸碱平衡,保钾排钠利尿药应交替给药。
2.2 加强临床观察
2.2.1 了解患者的一般情况:入院后了解患者的职业、文化程度、脾气性格、行为、语言、家庭情况等,以便对患者的细微变化做到心中有数。
2.2.2 病情观察:肝病患者在发生肝性脑病前有轻度的性格和行为改变,如睡眠颠倒、欣快激动、淡漠少言、衣冠不整或随地便溺、应答尚准确、吐词不清且缓慢,可有扑翼样震颤,脑电图多正常,此期可历时数日,有时它因症状不明显而被忽视。因此,我们应密切观察患者是否有肝性脑病的前驱症状,详细观察和记录患者的神志状态及有关体征,及时掌握病情变化,判断疾病的转归,及时准确地为医生提供临床资料,以赢得抢救时间。
3 确诊后的护理
3.1 一般护理
患者尽可能安置在单人病室,由专人护理,建立特别护理记录单。对有兴奋、躁动不安或昏迷患者应加强护理,采取必要的防护,如加床栏、约束带,有假牙的去假牙、去发夹等,以防发生坠床或其他意外等。饮食上应给予低脂肪、无蛋白、高热量饮食,采用流质为主,如不能进食时,可用鼻饲法,导管选择较软的,并涂以油,插管时应慎重,防止用力过猛,以免损伤食道,引起曲张的静脉破裂出血,胃管注入的食物要加温,不宜过快、过急、过多,以免引起嗳气、上腹饱胀、呕吐等,每隔2小时灌注一次,每次150-200mL左右。注意保暖,防止受凉而继发感染,保持呼吸道通畅,必要时给予氧气吸入。定期翻身,加强皮肤护理,注意口腔清洁,以防感染。严密观察体温、脉搏、呼吸、血压并作记录,严格记录液体出入量。
3.2 保持大便通畅
用生理盐水或弱酸性溶液如食醋10~20mL,加清水或生理盐水500~1000mL清洁灌肠,应禁忌用肥皂水灌肠[2],减少肠道有毒物质的产生与吸收。或口服乳果糖使肠腔呈酸性,减少腐败,从而减少氨的生成和吸收,应用剂量为30mL/次,以维持稀软大便2~3次/日,粪pH 5~6为宜。
3.3 病情观察与护理
根据肝性脑病的临床发生发展过程,肝性脑病时大脑功能紊乱,大多数是可逆的,如能早期发现肝性脑病,就能阻止进入昏迷。因此,对肝脏患者,尤其是肝硬化病例,要密切观察体温、血压和大便颜色等,以便及早发现出血、感染等情况,及时处理,避免进入肝性脑病。有肝性脑病诱发因素存在的情况下,应严密观察下列病情改变[2]。
3.3.1 密切观察有无性格、行为的改变,如以往性格开朗者变得沉默寡言;抑郁或性格内向者变得精神欣快,易激动;衣冠不整,随地便溺,步态失调,扑翼样震颤等,提示患者为肝昏迷前驱期,应及时报告医生,找出肝昏迷的诱因,从而采取切实有效的治疗护理措施。
3.3.2 观察患者是否有乏力、恶心、呕吐、食欲不振、肠胀气等水和电解质酸碱平衡紊乱的情况,应按医嘱定时抽血查血电解质及肾功能,每日入液量以不超过2500mL为宜,尿少时入液量应相应减少,以免血液稀释,血钠过低,导致低钠血症[4],加重昏迷,所以必须正确记录每日液体出入量,以利于掌握病情,确定治疗方案。
3.3.3 及时发现出血、休克脑水肿等,并及时协助医生处理。脑水肿可用脱水剂20%甘露醇或25%山梨醇快速静脉滴注,也可用50%葡萄糖静脉注射。在使用脱水剂过程中应注意水、电解质平衡,随时抽血查钾、钠、氯等。
3.3.4 如患者神志丧失或完全进入深昏迷,对各种刺激无反应,瞳孔散大或有惊厥,此时已进入昏迷阶段,应按昏迷护理常规进行对症护理。
4 健康教育
应指导患者和家属进行健康宣教,让其掌握引起肝性脑病的基本知识,防止和减少肝性脑病的发生,使患者及家属认识到病情的严重性。嘱患者要加强自我保健意识,树立战胜疾病的信心。肝性脑病主要由各类肝硬化所致,并且有明显的诱发因素,要求患者自觉避免诱因,即限制蛋白质摄入,改变不良习惯及方式,不滥用对肝有损害的药物,保持大便通畅,避免各种感染,戒烟酒等。
家属要给予精神支持和生活照顾,指导家属学会观察患者病情的变化,特别是思维过程的变化,性格行为、睡眠等有关精神神经的改变,一旦出现应及时治疗,防止病情恶化。
5 讨论
肝性脑病常发生在肝功能不全的基础上,因摄入过高的蛋白质饮食或上消化道出血等原因而诱发,随时防止及处理各种诱发因素对避免肝性脑病的发生是有重要意义。肝性脑病时大脑功能紊乱,大多数是可逆的,如能早期发现肝性脑病,就能阻止进入昏迷。
因此,对肝脏患者,尤其是肝硬化病例,要密切观察体温、血压和大便颜色等,以便及早发现出血、感染等情况,及时处理,避免进入肝性脑病。密切观察有无性格、行为的改变,如以往性格开朗者变得沉默寡言;抑郁或性格内向者变得精神欣快,易激动;衣冠不整,随地便溺,步态失调,扑翼样震颤等,提示患者为肝昏迷前驱期,应及时报告医生,找出肝昏迷的诱因,从而采取切实有效的治疗护理措施。观察患者是否有乏力、恶心、呕吐、食欲不振、肠胀气等水和电解质酸碱平衡紊乱的情况,应按医嘱定时抽血查血钠、钾、尿素氮和二氧化碳结合力,正确记录每日液体出入量,及时发现出血、休克、脑水肿等,以利于掌握病情,确定治疗方案,因此,加强临床观察和护理,控制含氮食物的摄入;预防上消化道出血和防治各种感染;保持水电解质酸碱平衡;对肝性脑病的预防及治疗有积极的意义。
参考文献
【关键词】 胃肠肿瘤;肝硬化门脉高压征;手术;临床经验
DOI:10.14163/ki.11-5547/r.2016.30.088
随着人们生活习惯和饮食习惯的改变, 胃肠肿瘤患者逐年增多。肝硬化门脉高压征是胃肠肿瘤患者的一种常见并发症, 增加了治疗难度[1]。临床治疗胃肠肿瘤主要采用根治性手术治疗, 但是患者肝功能有明显损伤, 手术的风险大[2]。所以, 在选择手术治疗方案时要结合患者的病程、病情、体质等实际情况, 选择最佳治疗方案, 提高手术治疗效果, 减轻患者的痛苦, 提高患者的生存质量。本文就胃肠肿瘤合并肝硬化门脉高压征患者的手术治疗方法及治疗效果进行探讨, 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2013年7月~2015年12月本院收治的80例胃肠肿瘤合并肝硬化门脉高压征患者, 所有研究对象均符合WHO关于胃肠肿瘤、肝硬化门脉高压征的诊断标准, 经实验室检查、影像学检查结合患者的临床症状明确诊断。所有患者均符合手术适应证, 签署知情同意书。排除恶性肿瘤、有手术禁忌证患者。80例患者中, 女37例, 男43例;年龄45~81岁, 平均年龄(66.6±5.1)岁;食管胃底静脉曲张62例, 食管胃底静脉无曲张18例。胃肠肿瘤类型:28例胃底贲门癌, 17例胃体癌, 10例胃窦癌, 11例结肠癌, 直肠癌和乙状结肠癌各7例。根据Child-Pugh肝功能分级分为A级30例, B级42例, C级8例。
1. 2 治疗方法 所有患者术前均进行全面检查, 给予对症治疗措施, 做好手术准备。①肿瘤位于胃体上部或胃底贲门的患者需采取上半胃或者全胃根治性切除术联合脾脏切除术治疗。②肿瘤位于胃体下部或者胃窦的患者, 合并有静脉曲张症状患者采用胃远端切除术联合淋巴结清扫术治疗, 同时离断食管下段侧支, 保留1支位于最上方的胃短静脉。脾功能亢进, 且无静脉曲张患者采用脾根治性切除术治疗保留胃左动脉处的食管支。③肿瘤位于结肠和直肠的患者, 分离和结扎主要动静脉后彻底切除肿瘤病灶。
1. 3 观察指标及疗效评定标准 观察患者的治疗效果, 评定标准:基本治愈:临床症状和体征全部消失, 胃肠功能恢复正常, 生命体征平稳;显效:临床症状和体征部分消失, 偶有不适症状, 需药物治疗;有效:临床症状有所减轻, 正常工作、生活受限;无效:临床症状和体征无改善, 甚至有加重现象。总有效率=基本治愈率+显效率+有效率。统计患者的并发症发生情况, 包括腹水、肝功能衰竭、出血、切口感染等。
2 结果
手术治疗3个月后, 80例患者基本治愈42例, 显效25例, 有效10例, 无效3例, 总有效率为96.25%。有7例患者出现并发症, 其中腹水4例, 出血1例, 切口感染1例, 肝功能衰竭1例, 并发症发生率为8.75%, 通过及时治疗后, 并发症逐渐消失, 无死亡患者。见表1。
3 讨论
胃肠肿瘤主要与人们的生活习惯、饮食习惯有关, 近年来发病率持续上升, 已经引起了临床的重视[3]。肝硬化门脉高压征是胃肠肿瘤最主要的合并症之一, 脾静脉和肠系膜上静脉合成门静脉后增加了肝脏的血流量, 使门静脉压力明显升高, 增加了手术治疗的风险性及难度。肿瘤患者主要采用根治性手术治疗, 但是肝功能损伤程度严重且有静脉曲张时, 手术会引起肝功能衰竭甚至死亡的可能, 所以, 手术方案的选择应结合患者的个体情况, 确保治疗方案的科学性和安全性。
本文中根据肿瘤部位、静脉曲张情况选择手术方式, 避免了一律采用根治性手术的缺陷。联合脾切除术、淋巴结清扫术、动静脉结扎等方法, 提高了肿瘤细胞清除率, 防止大出血、肝功能损伤引起严重不良事件, 降低了术后并发症[4]。在手术过程中, 对凝血功能较差的患者找准出血点, 给予充分止血。对于有活动性出血患者应立即采取补救手术。术后常规引流, 密切关注引流量、颜色变化情况。告诉患者术后引流的重要性, 引导患者保护好引流管, 防止引流管脱落、折弯, 影响引流效果, 如有异常及时进行处理。术后给予常规抗感染治疗措施, 并对患者进行心理疏导、健康教育, 提高患者的自理能力, 注意保护伤口, 合理饮食, 适量运动, 更好的配合治疗[5]。缩短康复时间, 提高生活质量。
本文80例患者通过手术治疗后总有效率达96.25%, 术后并发症发生率为8.75%, 手术效果明显, 术后并发症主要以腹水最为常见, 无严重并发症, 恢复情况良好[6]。所以, 对胃肠肿瘤合并肝硬化门脉高压征患者采用手术治疗时, 术前对患者应进行全面检查和术前准备, 根据肝功能分级、肿瘤类型和是否存在门静脉高压情况选择最佳手术治疗方案[7], 给予止血、引流等措施, 密切关注患者生命体征和临床症状的变化情况, 给予有效的治疗及指导, 减轻患者的痛苦, 降低手术风险。帮助患者尽早恢复健康, 降低术后并发症, 提高患者的生活质量。
参考文献
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[2] 刘贺.手术治疗胃肠肿瘤合并肝硬化门脉高压征的临床效果观察.中国保健营养, 2016, 26(9):117.
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[6] 应勇, 王小农, 何晓, 等.快速康复外科理念应用于肝硬化门静脉高压征患者效果研究.黑龙江医学, 2013, 37(9):821-822.
1/3以上慢性肝炎或肝硬化的患者,其面部、眼眶周围皮肤较病前晦暗黝黑,面容消瘦枯萎,脸颊有小血管扩张,口唇干燥,这就是“肝病面容”。这是由于肝功能减退,导致黑色素生成增多所致。
胀、缩
肝脏对人体血液中性激素的平衡起着重要的作用。由于肝硬化时雌激素增加,雄激素减少,男性可见增大、胀痛,萎缩。对女性来说,肝硬化时性激素紊乱,也会引起月经紊乱、缩小、稀少等。
蜘蛛痣、朱砂掌
肝硬化患者常在面部、颈、胸、肩、前臂及手背等处出现一些扩张的皮肤小动脉,周围有向四周辐射的树枝样细小分支,形态像一个个小蜘蛛,呈鲜红色,用笔尖、大头针或细棒一端压迫痣的中心点,可使痣及其周围分支消失,这就是蜘蛛痣。这也是由于肝功能减退之故。
蜘蛛痣的出现,在一定程度上可作为慢性肝炎或肝硬化的标志,但并不具有特异性。正常妇女月经期间或妊娠时,约40%也可见蜘蛛痣。另外,饱经风吹日晒、经常饮酒、维生素B缺乏、类风湿关节炎患者,以及少数健康人也可见到蜘蛛痣。
与蜘蛛痣发生机制相同的表现是肝掌,就是指手掌连接大、小拇指的两侧(大、小鱼际)发红,细观有许多红色斑点,有的呈斑块状,红白相间无规律,如局部加压会变苍白,放松后恢复原状。有时患者脚底也有这种改变。因其发红又称“朱砂掌”。
眼发黄、皮发黄
患者的巩膜(眼白)或皮肤发黄,称为黄疸。肝硬化患者约50%~60%可出现这种体征,一般程度为轻至中度,与肝细胞损害程度有关。这是由于肝硬化时胆汁不能正常排出,血中胆红素增多所致。黄疸进行性加重说明有肝细胞持续坏死,或有胆汁瘀积,往往提示预后不良。若黄疸骤然升高或重新出现,均提示肝细胞有破坏,应引起重视。
出血点、发低热
肝硬化患者常常有出血倾向,可出现反复鼻出血,刷牙时牙龈出血,皮肤出现出血点或瘀斑,严重者为血肿。这是肝硬化时肝脏合成各种凝血因子及凝血酶的功能减低,脾功能亢进引起血小板减少等多种原因导致的结果。
肝硬化晚期常有发热表现,热型不定,以低、中度发热为主。多在37.5~38.5℃之间。这种发热应用抗生素是无效的,只有在肝病好转时方能消退。若出现持续高热,多数提示有并发症存在,不可忽视。
腹水现、静脉张
肝硬化患者往往会出现腹水。一般来说腹水量越大,反复次数越多,预后越不好。肝硬化出现腹水的原因很多,对肝硬化腹水应认真查找原因,采取积极治疗措施,一旦合并自发性腹膜炎,预后极其凶险。
腹壁皮下血管一般是看不见的,但随着肝硬化的进展,可出现不同程度的腹壁静脉曲张。可见以脐为中心,周围浅静脉突起扩张,形似蚯蚓状向四周放射性分布,以上腹壁多见。其原因是门静脉高压,瘀滞在门静脉的血液,另找出路流回心脏,而腹壁静脉就是其中的一条途径,故引起腹壁静脉曲张。