药店医保基金管理

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药店医保基金管理范文第1篇

关键词：医保基金；管理；监管

医保基金是参保人缴费和各级政府补助或企事业单位缴纳参保费用所积累而成的基金，由医疗保险经办机构组织管理，并在执行医疗费用赔付时，根据相关赔付办法付给参保人的医疗费用。作为医疗保障体系中不可或缺的组成部分，医保基金可以说是医疗保障的生命线，只有合理地使用，充分发挥医保基金在医疗待遇支付中的作用，才能保证整个医疗保障体系的正常运转。

一、医保基金管理工作存在问题及原因分析

（一）存在骗取、套取医保基金现象

部门医疗机构还存在逐利思想，且法制意识淡薄，在具体操作中，会利用政策死角，通过各种手段来骗取、套取医保基金。例如医院通过挂床住院等形式，来恶意骗取医疗保险费用；更有甚者，故意延长住院时间，以便进行更多检查和治疗，浪费医疗资源的同时，也给医保基金造成很大损失。以清流县为例，2017年全县稽核发现违规医疗行为2000余人次，下发整改指令书57份，涉及违规资金19.38万元。

（二）医保基金管理停留于业务层面

医保基金管理的重点一直停留于基金的收支平衡、业务流程的规范和财务管理的合规，缺乏对医保基金管理的活动风险的科学分析和控制。同时，医保基金实现保值、增值主要的渠道是存入银行，虽然这样的方法能够保证基金安全，但是其增值能力较低，很难满足逐年增长的医疗物资价格和人民日益增长的医疗需求。

（三）基金监管乏力、监督不到位

目前，医疗服务监管主要根据医疗服务协议，采取人工核查方式为主，由于医保业务的专业性强、涉及环节多，加上定点医疗机构分布广、机构数量非常多、住院患者数量庞大，监管人员的监管工作量大，常常显得力不从心，监管的方式、方法和手段过于单一。其次，对于违规行为的惩罚力度不够、违规成本低、惩罚措施落实不到位等，使得医疗机构和药店即使在受到惩罚后，也可能出现再次违规的情况。监管乏力、惩罚不严间接导致管理弱化，医疗保险基金的保障机制也被同步被弱化。

（四）部门协作机制不通畅

医保基金的管理，会涉及到多个不同的部门，包括卫生、药监、物价、医改办、医保局等部门。各相关部门间未进行有效的政策对接和落实，使得医保基金相关政策得不到最佳设计，医保基金无法有效发挥其医疗保障作用。另外，医疗行业信息不对称、有关制度存在漏洞、相关改革措施衔接不够紧密等诸多问题，也限制了医保基金安全、高效使用，造成医保基金的流失及浪费，损害了广大人民群众的合法权益。面对目前医保基金管理形势，建立切实有效的医保基金监管机制迫在眉睫。

二、完善医保基金管理工作的建议

（一）多渠道加强医保基金监管

要防止医保基金流失，保证医保基金的安全，有效监管是最重要的环节。医保经办机构有必要成立专门的稽核科室推进医疗保险稽核工作，采取重点稽核与普遍稽核相结合、定期稽核与不定期稽核相结合、上门稽核与上机稽核相结合、明查与暗访相结合开展稽核工作。一要完善医疗保险稽核的监管依据、处罚标准等方面的内容，进一步规范和细化各项政策及措施，明确界定医保药品报销目录范围，制定总费用控制和分级诊疗等相关政策和监管标准。二是优化住院过程监管，患者在治疗过程中的情况多样，医保基金管理部门应从抽查床头登记表、核实住院人员，检查冒名顶替、伪造病历记录、串换药品等方式上优化，加强对项目费用的合规性、合理性和诊疗的科学性方面检查，确保医保基金有效监管。三是强化政策宣传，定点医疗机构医务人员和参保人员往往对政策不够熟悉，给部分医疗机构留下可乘之机。做好对定点机构的宣传培训，要求经办人员吃透政策，遵循协议约定，让公立医院回归到公益性质、医生回归到看病角色、药品回归到治病功能，为患者提供高效的医疗服务；还要对参保人员进行宣传，通过广而告之的方式，让参保人员知晓医保政策，充分发挥群众监督作用，利用舆论影响力遏制违规行为的发生。四是将医保服务窗口前移，在定点医疗机构设置医保服务站，在做好服务工作的同时，将系统稽核与现场稽核结合起来，及时发现不属于医保基金支付的医疗费用。五是加强对定点零售药店的监管。督促定点零售药店履行协议，不定期开展专项检查工作。

（二）增强医保基金管理的计划性和科学性

加强医保基金收支预算管理。严格执行基金管理财务政策，按照要求编制基金收支预算，在编制收支预算时要充分利用当地经济发展水平、年龄结构、医疗费用增长趋势等数据进行分析，力求收支预算工作做准、做实。建立医保基金运行情况分析和风险预警机制，选择较为合适的数据分析软件，深入分析基金运行数据与统计的相关数据信息，及时发现基金面临的风险因素和存在的问题，找出解决问题方法和思路，提出改进措施和政策调整建议，遏制问题在最初状态，从而提高基金的使用效率。

（三）加强相关部门协同配合

医保基金管理涉及的环节非常多，在管理过程中，除了需要医保政策外，还要有药品、物价、卫生各方面的政策支持。因此，医疗改革和基金运行的每个部门要提高协作、密切配合，改变政策制定不符合管理实际的状况，破除各自为政局面。各相关部门应该加强彼此合作，积极探讨从病人住院就医到报销环节下存在的药品价格、医疗服务和报销政策等一体化的政策法规，有效解决利用政策漏洞，骗取、套取医保基金的现象。

（四）完善医疗服务监控体系建设

由医保基金管理部门、医疗机构、软件开发商共同研究软件系统整体规划，开发出由电子病历管理、医疗待遇系统、医院管理系统、中心统计分析、定点医疗机构进销存管理系统等组成的信息系统监管体系，有效利用医保大数据，采用高科技含量的计算机信息技术构建“升级版”的在线医疗费用稽核系统、反应灵敏的风险预警系统能够较全面监控医疗机构医疗行为。如：构建医疗待遇系统和医院管理系统相衔接的在线监控审核系统，实现对医院医疗行为的实时监控和预警。按照医保有关管理政策建立相应的预警指标，比如设定每人每天吸氧不允许超过24小时、住院天数计入不计出、药品报销目录等重点数据预警，及时发现医院医疗行为的违规行为，最大限度减小基金运行风险。

参考文献：

药店医保基金管理范文第2篇

1库表设计-规范

信息系统的开发，首先要设计库表，他直接关系到系统的应用与开发，也影响到以后的扩展。按在信息系统中的影响，库表可以分为：基本表，临时表，分析表三类，三类中重点在基本表。库表设计除了考虑技术因素之外，要以社保基金管理为主线，结合业务开展，将社会保障的民生政策转化为实用便于操作的应用系统。社会保险管理信息系统核心平台（三版），标准化规范化了社会保险管理信息系统核心的库表，规范参保人员、参保单位基本信息库，便于在保障系统或更大范围内共享人员基本信息；统一了二定点、三个目录、个人费用明细、个人就医信息，为实现异地结算提供方便，提高统筹层次做了准备。统一的基础信息库，可以数据向上集中，服务向下延伸，也便于对数据进行加工分析，提高数据的利用价值，有利于实现多险种数据共享。同时，充分考虑到医保信息系统是社会保障系统的一个子系统，考虑到“金保工程”和“五险合一”，在共享基本信息的前提下，可以增加不同的社会保障功能，实现城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、大病救助以及将来的农村合作医疗等的整合。对征缴基数、结算方式、费率等进行参数设计，便于操作，也便于查询调用。但在医疗保险单病种结算、总额预算等多种结算方式，对部分特殊病种药品目录、项目目录及用量方面有所欠缺。总的来讲，系统设计以为参保人记录一生服务一生为目标，以基金流为业务流程，最终实现业务财务紧密衔接，财务接口自动生成凭证。

以个人档案信息为业务起点，个人信息关联到个人缴费、个人帐户、个人结算，以此为基础，展开系统基金流，系统开发。基金征收、入帐是基金收入，个人零星报销、医院（药店）结算是基金支出。个人费用明细是基金支出的原始凭证，也是参保人员的健康数据。这样，规范了业务加强了基金管理，也可以对参保人员构成、对就诊人群、发病病种、药品费用及构成进行分析，为医保决策提供重要依据。

在表设计中，考虑到退休人员社会化管理，城镇职工个人综合指标中，要有所在社区、社会保障卡、开户银行及银行帐号。建立参保人员健康档案表，用于管理参保人员的健康信息和参保人员违规情况等。建立特殊病种人员选择定点医疗机构表，用于参保人员在定点医疗机构就医实时结算。构建特殊病种人员特殊用药表，由病种信息表KA06疾病编码、药品目录信息表KA02药品编码、诊疗项目信息表KA03诊疗项目编码。

为提高参保人员待遇，往往费用分段计算报销，如区分为基本医疗保险和大病医疗救助，对个人负担较重的实行二次补偿，设立门诊特殊病种、门诊慢性病并进行相应的统筹报销，以及正在探索的总额预算、单病种结算等费用结算方式，都要体现在费用结算的库表中，所以对(基本医疗保险结算费用信息表KC24)表进行适当调整，便于系统开发和应用以及费用分析。以基本医疗保险个人应缴实缴明细信息表(KC03)基本医疗保险结算费用信息表KC24为基数，按财务要求建立财务收支明细表，基金、摘要、金额的财务模式。

2应用系统-效率

计算机信息管理是对传统业务中那些基于手工方式的规范和科学处理，是一个人机合一的系统，管理人员既是系统的使用者，又是系统的重要组成部分，系统开发必然要重视信息系统的实用性和可操作性。在管理信息系统开发过程中，正确设定工作人员和计算机在系统中的地位和作用，充分发挥人和计算机各自的长处，使系统操作方便性能最优。开发中要融进现代管理思想和方法，将计算机科学与技术、应用数学、管理学、决策论、运筹学等相关学科的思想有机结合。针对业务，按《社会保险服务总则》、《社会保险经办机构内部控制暂行办法》和《社会保险经办机构内部控制暂行办法》要求，以基金流为主线，以数学模型为蓝图，将手工操作交由系统运算，有针对性的开发出适应业务流程的应用系统。系统组成三大模块：一是医疗保险中心管理信息系统、二是定点医疗机构(药店)收费管理系统社区信息管理系统，三是医保中心局域网与定点医疗机构(药店)社区进行数据交换系统(接口)及网络管理。

2.1医疗保险中心管理信息系统

1）基本档案管理

基本档案在整个系统中处于基础地位，主要是对参保单位档案和参保个人档案进行记录。本模块要有系统录入和从外部获取数据两种数据获取方式，有效地提高工作效率，对上报的各种数据要进行加工、检查，形成标准、规范、安全、一致的数据源，保证数据的质量。本模块对数据录入要求高，关健指标对数据质量影响大，要求规范准确。在个人基本信息表AC01中个人编号、公民身份号码要唯一，个人身份、用工形式、特殊工种标识、基本养老保险视同缴费月数要准确，联系电话、地址便于社会化管理。单位基本信息表AB01中单位编号、社会保险登记证编码、组织机构代码、单位名称、单位电话、地址是对参保单位管理的需要，单位类型、经济类型、隶属关系、行业代码、主管部门或总机构缴费是费用分析所用，开户银行代码、缴费开户户名、缴费开户基本帐号、税号、缴费方式是基金征收所需要的信息。基本档案管理的信息是五险共同的信息，信息一定要全面规范，多数字段要采用国家标准的代码。系统要实现与公安、工商、药监等部门信息共享。参保人员信息有批量变更功能，信息变更同时实现基金征缴变动。对变更的有历史记录，便于历史追溯。对灵活就业人员操作要讲效率，充分利用读卡设备采集个人银行帐号信息，用指纹识别来进行参保人员身份认证。为提高工作效率，方便参保人员，本模块采用柜员制。主要有单位信息及变更，个人信息及变更，数据导出及导入(单位人员信息变更)，单位人员调动。

2）医保基金管理

本模块主要针对单位和个人基金征收表，是整个基金收入部分，所有计算交系统后成，同时生成个人帐户和待遇(基本医疗保险个人应缴实缴明细信息表KC03，基本医疗保险个人帐户信息表KC04)。对人员及单位变更产生的基金征缴变化要进行有效的处理，对基金征缴情况要实时掌握并有预警功能，对单位个人欠缴情况进行实时分析，有效地提高基金的征缴费率。对以灵活就业人员参保的，通过银行代收费，简化业务程序，提高经办效率。本模块产生征收数据，让参保人员待遇享受。主要有单位申报，单位到帐及待遇享受，个人申报，个人银行代收申报，个人申报入帐及待遇，个人票据打印，银行数据接收及待遇享受。

3）审核结算管理

本模块是对定点医疗机构按实上传的参保人员就诊医疗数据进行真实性可行性审核，以确定定点医疗机构及参保人员的医疗费用是否合理，医保基金是否可以支付。主要功能有基金对帐，费用分类功能，基金结算，费用统计。

4）零星结算管理

本模块是参保人员长居外地及转外就医、门诊特殊病种、特殊情况零星报销，是内控点。在参保人员正常享受待遇的前提下，根据参保人员提交的就医材料，生成报销数据。要求按参保人员就诊明细录入费用，按“三目录”自动生成个人自费、个人自付部分，再按“二定点”生成最终结算数据。主要有：费用录入功能，费用审核功能，费用结算功能。

5）医疗管理

本模块所涉及到的都是基础库表，是整个医疗保险费用支出的结算依据。是对“二定点”“三目录”等基本表的管理。主要有定点医疗机构(药店)管理，药品目录管理，特殊病种人员管理及特殊病种用药管理，病种管理，医保医生管理，项目(服务设施)目录管理，定点医疗机构(药店)三个目录对照管理，是内控的重点。

6）IC卡(社会保障卡)管理

本模块是对IC卡管理，以保证参保人员个人待遇享受，是实现“一卡通”的重要工作。IC卡要求防磁、防静电、抗破坏力强，数据存储安全性能高，为每个参保人员制作一张IC卡用于存放参保人员基本信息，在使用时进行身份确认。功能有制卡、挂失、解挂和补办，个人IC卡加密。

7）决策报表系统

本模块所涉及的表都是从基础表中所生成的决策分析数据。主要分析参保人员构成，基金征收，基金支付，药品构成等。

8）财务管理

本模块是基金流。首先从基金征收表生成财务收入，从个人帐户支出、定点医疗机构(药店)支出-个人明细、个人报销支出、个人帐户利息等生成基金支出。

9）系统维护

本模块在整个系统中有着重要的地位。负责政策法规的调整及及相关政策参数的维护，系统管理权限的分配。系统的安全性部分，设置操作员的权限级别，以及各级别所具有的具体权限，可以根据需要增删更改操作员；对系统的运行进行随时监控，防止用户的不当操作，而导致系统数据丢失。另外，系统用户的口令可以实时修改，以防非法用户盗用密令，而破坏系统数据的安全。系统日志可对每位登入系统的操作员进行工作监督。主要有操作员权限，参数管理(征缴基数，比例参数，利率)。

10）公共服务

公众查询子系统是对外开放的查询系统，可以有多种查询方式，营业厅查询：可以查询办事流程，医保政策文件查询，组织机构查询，定点医疗机构、定点零售药店查询，单位查询（已缴费、欠费、滞纳金等），个人查询（个人账户），三个目录查询。

2.2定点医疗机构(药店)收费管理系统社区信息管理系统

定点医院收费管理子系统在定点医疗机构、药店、社区与医保中心机房之间建立通信，对在此定点医疗机构就诊的参保病人医疗费用、个人帐户、统筹基金进行管理，实时将医保人员就诊信息上传中心，保证参保人员及时享受到医保待遇。该子系统包括门诊管理、住院管理、医院信息查询、系统数据维护、系统管理、与医保中心进行数据通信等几个模块。定点药店收费管理子系统对在定点(刷卡)药店购药的参保病人提供医保待遇享受，以及在药店与医保中心之间建立通信，使参保人员可以实时使用个人帐户。分为医保药品收费管理、统计查询、药品信息管理、系统设置管理、系统通信管理等几个功能模块。本模块生成参保人员费用支出明细及定点医疗机构(药店)结算费用明细，并及时上传至医保中心机房。社区系统有居民参保档案登记，居民参保审核，居民缴费，居民缴费审核，居民住院。

2.3医保中心局域网与定点医疗机构(药店)社区进行数据交换系统(接口)及网络管理

C/S/S三层结构，TCP/IP通讯协议；小型机双机集群和大容量磁盘阵列作为医保中心的资源数据库服务器；远程磁带备份库实现灾难备份；应用服务器连接各定点医疗机构、药店、社区和银行、税务；防火墙隔离内部和外部网络。所有重要设备均建议采用双备份，以确保系统24小时不间断运行；配置网络管理软件加强网络管理；接口软件必须达到医疗消费数据真实性唯一性、医保系统的安全性、高效快捷的性能。

3加强管理-内控

计算机信息管理对业务中那些手工方式进行大胆的规范和科学化处理，对工作人员来讲，就是一次思想解放。系统开发设计要规范业务流程，强化内控建设。社会保险信息系统开发，要体现对社会保险基金管理与监督，防范和化解社会保险基金风险，规范社会保险管理服务工作，全面提升社会保险经办管理服务水平，促进社会保险事业健康发展，确保社会保险基金安全的思想。利用信息系统的流程，合理的权限设置，结合业务、财务、安全和风险管理规章制度，最终实现医疗保险参保登记、缴费申报、基金征缴、个人待遇、基金结算支付、档案和财务管理等工作程序和服务标准化。加强内控，一是从规范业务办理流程，合理分配人员岗位及职责，二是对关健岗位，关健数据进行控制，确立审核复核制度，如参保人员零星报销部分、三个目录管理。在部分岗位，采用柜员制，将业务流程公式化，数据计算后台化，如基础档案、基金征收、费用结算。强化医疗保险数据的分析利用。系统中设置药品分析模块，一是分析定点医疗机构药品费用，二是分析参保人员费用，三是对整个医保基金支出中药品分析。要加强人员待遇控制，保证基金征缴率，提供的数据要准确及时，便于医疗保险基金预算和监督，所有的信息要实时准确，各定点医疗机构(药店)、社区同中心联网。强化特殊病种人员管理，通过特殊病种人员定点，特殊用药使用量的计算，有效管理医保基金支出。基金征缴环节，一是复核缴费基数，二复核人员变动，三复核缴费到帐率。医疗费用审核是内控点，强调规范，专人将费用按实进入系统，再有另一人复核审核质量。人员岗位设置遵循合法性、完整性、制衡性、有效性、适应性、持续性的原则。各项业务管理行为都有相应的制度规定和监督制约，确保各岗位权责分明、相互制约，通过相互制衡措施消除内部控制中的盲点和弱点。重点的基金财务、稽核内审、信息技术系统维护等工作责权应分设在不同岗位。着重规范参保登记、缴费申报与核定、账户管理、医疗费用结算、基金财务、稽核监督等环节的操作流程。建立业务审核制度，严格审核相关报表、凭证等资料的真实性、完整性和有效性。建立合理的责任分离制度，资金收支审批与具体业务办理相分离，信息数据处理与业务办理及会计处理相分离。完善医疗保险基金账务核对制度，按医疗保险会计电算化制度的规定进行会计核算，建立账务处理程序控制，保证业务活动记录的及时、完整、准确。医疗保险机构应充分利用计算机技术手段规范业务操作程序，减少操作过程的人为因素，最大限度地实现内部控制自动化。建立数据录入、修改、访问、使用、保密、维护的权限管理制度，业务系统应设置业务操作、系统维护的记录可检查功能。定期或不定期地对内部控制体系的运行情况进行检查。

药店医保基金管理范文第3篇

一、指导思想、目标任务和统筹模式

（一）指导思想。以科学发展观为统领，认真贯彻落实深化医药卫生体制改革精神，统筹规划，提高城镇居民基本医疗保险统筹层次和待遇水平，增强医疗保险公平性，提高基本医疗保险能力。

（二）目标任务。自年月1日起，全州实行城镇居民基本医疗保险州级统筹，实现参保范围、缴费标准、待遇水平、经办流程、基本管理、信息网络运行、风险调剂、“两定点”规范管理等全州统一，使广大参保居民在全州及西宁市范围内实现居民医疗“一卡通”，方便就医购药，切实解决参保难、报销难和本州、本省范围内异地住院即时结算问题。

（三）统筹模式。州级统筹实行居民基本医疗保险政策统一，分级负责；一个专户，分级支付；统一预算，全州核算；统一调剂，全州平衡；统一网络结算，实行监督运行；统一考核，统一管理的模式。

二、统一政策

（一）统一参保范围。具有本州非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围的，出生6个月（已填报户口）后婴幼儿，学龄前儿童，幼儿园所、小学、中学、高中、中等专业学校、技工学校、特殊学校、普通高等院校就读在册学生，青壮年，老年人，以及进城农牧民及其子女为农业户籍者均可参加居民医疗保险。

（二）统一缴费标准。居民医保以个人缴费和政府补助金组成。其筹资标准为：18岁以下个人缴费40元，政府补助160元，总标准200元；19-54岁女性居民和19-59岁男性居民个人缴费110元，政府补助金130元，总标准240元；55岁以上女性及60岁以上男性居民个人缴费60元，政府补助180元，总标准240元。

在校学生以学校为单位组织参保，由学校代收参保金，统一上缴指定银行，每年9月1日至次年8月31日为保险年度，每年9月1日至30日按照缴费标准一次性缴纳个人参保金。

享受城镇居民低保、重残、五保户和特困家庭人员的个人缴费由政府代缴。

（三）统一个人帐户基金。自年1月1日起，建立居民个人帐户基金每人每年标准为40元，全部划入个人IC卡内，由本人用于门诊费用消费，累计下年结存，超支自付，也可充减下年缴费基金用。学生个人帐户基金以（青人社厅发［］131号）文件执行。同时废止原门诊费80元报销比例制度。

全州提取风险储备基金，占总基金的5%，用于基金因超常风险因素发生超支的弥补。分年度提取，累计达到总基金的20%后不再提取，若当年使用风险基金，则在下年补足。

（四）统一住院和特殊门诊支付范围。

（1）首次居民参保观察期为三个月，期满后再按居民基本医疗保险政策进行报销。

（2）住院起付统一标准为：一级250元；二级350元；三级450元。

（3）住院报付统一比例为：一级75%；二级65%；三级45%。

（4）最高支付封顶线：最高支付限额为8万元。

（5）特殊门诊补助标准：居民特种病鉴定由县级二级以上定点医疗机构进行。门诊特殊病种类同于职工病种范围，其补助标准为400元（包括个人门诊40元），不设起付线，补助比例为发生门诊医药总费用的50%。

（6）自参保年起，对连续参保缴费的城镇居民，住院费用报销比例在规定补助基础上，连续参保缴费满一年增加补助一个百分点，连续增补，最高增补限额比为十个百分点（即十年增补比例）。

（7）异地居住、外地打工、探亲、访友时居民所发生的门诊住院费用，必须在当地定点医疗机构及公立医院就医，医疗费用现由自己垫付，但两周内必须向所在参保辖区的医保经办机构以电话或入院通知、传真形式备案，出院后持发票、出院证明、医药费清单、病历首页复印件盖章及医院等级证明等方可申请报销医药费用。

（五）统一经办流程。参保登记，基金征缴，卡证发放在社区，就医购药在定点的医疗机构和零售药店，实行刷卡垫付制。待遇支付，基金管理，特殊病种认定，“两定点”费用结算在各级经办机构。全州实行统一的基本医疗保险业务、经办流程和管理流程，州级医保经办机构负责对各县经办机构的业务指导，对全州医保经办机构、经办流程的规范化，标准化，统一化和专业化进行全程监督。

（六）统一管理。统一“两定点”、“三目录”，“一结算”的管理，“两定点”管理与职工医保相同，“三目录”严格执行省相关文件规定执行。

（七）统一的信息管理系统。全州以州医疗保险为信息管理中心，各县为分中心，居委会为终端，网络互通各定点医疗机构、零售药店、公安户籍网、民政低保网、建设银行网及省级医疗机构。实现全州包括西宁市各医院的网络垫付制结算。居民医保信息管理网和职工医保网同机同网互相切换运行。

（八）统一基金预算。按照州、县责任分担原则，全州每年统一编制城镇居民医疗保险基金预算和决算制度。预算编制需综合考虑上年度预算执行情况，预算年度各地经济社会发展状况以及基本医疗保险工作计划等因素；基金收入预算应综合考虑上年度实际参保人数、预算年度扩面征缴计划、个人缴费、各级财政补助、利息收入、转移收入和其他收入等因素；基金支出预算应综合考虑城镇居民基本医疗保险基金支出、享受对象增减变动、待遇调整计划，上解上级支出、转移支出和其他支出等因素。每年预算和决算由各级财务人员集中进行。收入户及时上解，不得结留基金，各县支出户长期有一个月医药费支付预拨款。

三、统一管理

（一）全州建立基本医疗统筹基金专户，各县将当期和历年所有累计结余的基本医疗保险预算统筹基金按季度全部转入州级专户管理，年终根据各县收支余情况，进行核算，统一分析收支余基金。

（二）统一各项基金管理：建立健全相关财务制度，依法对全州医保基金的监督管理。统一定点医疗机构、定点零售药店准入和推出机制，完善“两定点”管理和考核，规范医疗服务行为。全州医保基金纳入州级财政专户，严格实行收支两条线，做到专款专用，严禁截留，挤占和挪用。建立健全行政监督，专门监督，社会监督，内部控制相结合的监管体系，对医保基金的征缴、使用、管理和运营等各环节实行全过程监控、审计、检查、网络实时财务对账等，确保基本医疗保险基金的健康安全运行。

（三）建立城镇居民基本医疗保险工作目标考核机制。州政府将城镇居民基本医疗保险工作纳入对州、县政府工作目标责任制考核范围，每年对各地城镇居民基本医疗保险制度和政策执行情况、州级统筹目标任务完成情况和基金预算执行情况进行考核。对工作成绩突出的给予奖励；因工作不力，监管不严，因人为因素挪作他用，违规操作等原因造成基金流失，影响基金收支平衡。实行行政问责，由此造成的基金减收增支，州级对各县查找原因，追究当事人责任。

四、统一调剂

实施州级统筹后各地城镇居民医疗保险基金全部纳入州级财政专户管理。各地必须严格执行医疗保险基金的收支结、转、存，应收尽收，收入户不得留存基金超过三个月。基金预算中的收支缺口由历年基金结余和州级统筹风险基金中解决。对州内出台减收增支政策造成的基金缺口，全部由州级统筹基金中解决。全州统筹基金使用坚持风险共济与地方责任相结合原则，各县基金出现缺口，征缴不实，风险矛盾上移，监督不利，待遇支付不严格，对参保人带来不利因素要及时分析原因，加强监督管理，完善管理制度，长期实现基金收支平衡。为提高基本医疗保险州级补助能力，从州级统筹实施之日起，因不可抗拒原因造成州级统筹基金入不敷出时，由各级政府安排资金给予补助，并及时调整相关政策。

五、工作要求

（一）加强领导，加大投入。居民基本医疗保险州级统筹，任务重，政策性强、涉及面广，是一项系统工程，关乎广大居民的切身利益。各级政府要高度重视，切实加强领导，落实责任，精心组织，认真抓好各项政策措施的落实。要采取有力措施，继续大力做好基本医疗保险扩面工作，至年底，各地基本医疗保险参保率要达到90%以上；要进一步优化财政支出机制，积极拓展统筹渠道，加大对基本医疗保险的投入力度，确保基金平稳运行和“一卡通”工作顺利开展。要根据州级统筹的实际需求，切实加强医疗保险经办机构建设、配备与医疗保险业务发展相适应的人员编制，建立相应的财政经费保障机制。

（二）通力协作，密切配合。州政府相关部门要各司其职，密切配合，共同做好基本医疗保险州级统筹的牵头和协调工作，加强对各县的督查和指导。州财政局要加强对全州基本医疗保险基金征收、管理，确保基本医疗保险基金的保值、增值。州卫生局和食品药品监督管理局要加强对定点医疗机构、零售药店的监督管理，督促医疗机构进一步规范医疗行为，改善医疗服务。

（三）加强管理，提升服务。基本医疗保险经办机构要加快规范基本医疗保险州级统筹业务经办流程，加强内控制度建设，对定点医疗机构和定点零售药店收费标准、药品价格及医疗保障服务情况的监督检查，不断提高工作效率。定点医疗机构、定点零售药店要加强对医药工作人员政策培训和教育工作，坚持因病施医、合理治疗，不断提高医疗管理服务水平，确保基本医疗保险参保人员享受优质的医疗服务。

六、本办法未详内容均以政（）69号《州城镇居民基本医疗保险工作实施细则》规定执行。

药店医保基金管理范文第4篇

暂行办法

日前，为规范全省城镇基本医疗保险基金先行支付管理，根据《中华人民共和国社会保险法》和人力资源和社会保障部《社会保险基金先行支付暂行办法》精神，福建省结合实际出台了《福建省城镇基本医疗保险基金先行支付暂行办法》，自2013年10月18日起施行。

《办法》规定，福建省城镇参保人员，若因第三人的侵权行为造成非工伤保险范畴的伤病，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担，但由于第三人不支付或者无法确定第三人的，可由参保人员在医疗终结后，向参保地医疗保险经办机构书面申请，提交导致疾病证明、第三人不支付证明、医疗费用票据等材料，由基本医疗保险基金先行支付参保人员的医疗费用，再由医疗保险经办机构向参保人员或第三人追偿。

参保人员发生的相关费用不在基本医疗保险基金支付范围的，不纳入《办法》的实施范围。

（小 林）

福建省人社厅调研组赴漳州调研社会保障卡

建设情况

8月下旬，福建省人社厅劳动保障信息中心和福建省医保中心组成的调研组由信息中心李念超主任带队，对漳州长泰县社保卡发放缓慢等情况开展调研，省医保中心康建设副主任参加了调研工作。漳州市人社局朱云龙副局长、市医保中心陈坤福主任、市劳动保障信息中心洪永福副主任陪同调研。

调研座谈会分两场进行，一场座谈会于22日下午在长泰县人社局召开，长泰县人社局、县医保中心、县新农合管理中心、中国银行长泰支行领导和具体经办社保卡的人员参加了调研座谈会。会上，参会人员就社保卡发放缓慢问题展开讨论，深入分析了社保卡发放缓慢的原因、明确各部门的任务和分工、落实各环节责任单位和整改措施，以确保社保卡尽快发放到位。第二场座谈会于23日上午在漳州市社保大楼五楼会议室召开，漳州市劳动保障信息中心、医保中心、社会养老保险管理中心、机关社会养老保险管理中心、就业培训中心的各主任和信息科长参加了会议。会议继续就解决社保卡发放进度问题进行了研究和部署，同时李念超主任还介绍了今后我省金保工程二期建设的总体思路，提出构建信息化建设的“六个平台”――社会保险统一的业务平台、全省统一的数据平台、全省统一的网上办事平台、社保卡服务平台、安全保障平台和设备交换平台，通过平台建设为社会保障事业提供坚实的技术支持和保障。

李念超主任在调研中强调，关注民生、保障民生是人社部门的职责所在。推进社会保障信息化建设，是提高保障服务能力的重要举措，是最终实现便民、利民、惠民的重要途径，相关单位一定要高度重视，要从大局出发，加强领导，确保社会保障卡发放相关工作顺利推进。康建设同志在调研中指出社会保障卡建设是一项复杂、庞大的系统工程，相关各部门应协调推进，明确任务和分工，落实措施和责任，想方设法尽快把社会保障卡发放到参保群众手上，要为群众解决最为迫切、最为实际的问题。

（漳州市医保中心）

泉州、福州等地建立城镇居民大病保险制度

今年以来，泉州、福州等地扎实开展城镇居民大病保险工作，将城镇居民参保人员大病高额医疗费用纳入保障范围，切实减轻了参保患者的负担，进一步提高了医疗保障的水平和质量。

根据泉州市《关于开展城镇居民大病保险工作有关事项的通知》规定，泉州市自2013年1月1日起实施城镇居民大病保险。城镇居民参保人员发生的自付高额医疗费用扣除基本医保报销后个人年度累计负担的合规医疗费用，超过统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入即进入大病保险。具体补助标准为：5万元（含5万元）以内的，补助比例为50%；5～10万元（含10万元）的，补助比例为60%；10～15万元（含15万元），补助比例为70%。在一个结算年度内累计获得大病保险最高支付限额为15万元。大病保险资金从城镇居民医保基金中支出，不向参保人员另行收取大病保险费用。

根据福州市《关于建立我市城镇居民大病保险制度的通知》规定，2013年1月1日起福州市建立城镇居民大病保险制度。在一个参保年度内，福州市城镇居民参保人员因患大病发生的个人负担的医保目录内住院及门诊大病医疗费用，超过上一年度统计部门公布的城镇居民人均可支配收入部分，10万元以内，给予大病补偿，补偿比例为50%，参保人员个人无需另外缴费即可享受城镇居民大病保险待遇，保费全部从城镇居民医保基金中支出。

（福州市、泉州市医保中心）

漳州市启动厦漳泉社保卡同城结算体系

继厦门和泉州之后，7月中旬漳州市正式启动实施厦漳泉社保卡同城结算体系，依托全省联网信息平台，漳州市城镇职工和城镇居民参保人员可直接持社会保障卡在厦门和泉州就医购药实时结算，无需办理任何其他手续，也不影响原有医保待遇享受。社保卡“同城化”结算给厦漳泉三地参保人员，特别是给经常往返于三地的人员带来了较大的便利，这也标志着厦漳泉基本医疗保险服务“同城化”的初步形成。

（漳州市医保中心）

厦门市：首批45家乡村卫生所正式纳入医保

服务体系

日前，厦门市社保中心与来自岛外四区的20家基层卫生院签订了《镇村卫生服务一体化医保服务补充协议》。自此，厦门市乡村卫生所纳入医保服务正式拉开序幕。

自基本医疗保险制度建立以来，厦门市一直致力于减轻参保人员负担，并努力缓解群众“看病难、看病贵”的问题，逐步摸索并建立出一套保障基本、覆盖全民、统筹城乡、持续发展、管理服务一体化的全民医保体系，并被人力资源和社会保障部誉为“厦门模式”，率先全国开启了全民医保的序幕。与此同时，通过建立由各级医院、社区医疗机构、定点零售药店的基本医疗保险服务网络，基本实现了医疗服务网络的立体化提升，使得基本医疗保险参保人员可轻松享受“家门口”的医保服务。2010年，厦门市建立起城乡一体的居民医疗保险基金管理制度，实现城乡居民医保的统一标准，进一步提高了农村居民的医保待遇水平。为了方便农村居民在家门口的乡村卫生所、社区卫生服务站也能刷社保卡就医，厦门市人力资源和社会保障局多次联合财政局、卫生局等相关部门对全市200多家乡村卫生所、社区卫生服务站进行指导验收，确定了首批45家镇村卫生服务一体化管理的乡村卫生所通过宽带实现了与社保信息系统的实时连接，纳入医保服务体系，农村居民凭社保卡象在大医院一样方便的就医并实时结算医疗费。

镇卫生院对乡村卫生所的人员、业务、药械、信息机绩效考核等方面予以规范管理。乡村卫生所主要承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的初级诊治，纳入基本医疗保险范围，实行零差额销售。

乡村卫生所担负着农民群众健康保障的重要责任，不仅为农民群众就近看病取药提供方便，更因乡村医生“土生土长”的地域性特征，更适合农民群众的就医需求。因此，乡村卫生所纳入医保服务体系具有重要的现实意义。据了解，首批45家乡村卫生所将于国庆期间开通医保连线，届时农村居民也可以同其他城镇居民一样，持社保卡到卫生所看病就医，享受国家基本药物优惠的政策。

（林 微）

福安市全力推进职工医疗保险扩面征缴

福安市医保中心不断创新工作方法，深挖扩面资源，有序推进城镇职工医疗保险扩面征缴工作。一是深入企业加大宣传力度。多次深入永辉超市、宴情酒楼、远东华美电机有限公司等企业宣传医疗保险政策，发放宣传材料，努力使各单位认识参加医疗保险的必要性和重要性。二是召开企业员工座谈会。与东方康宁超市等企业员工召开座谈会，解读医疗保险政策。三是多次与劳动监察联手到企业督促按照《社会保险法》的要求为员工参保。2013年1～9月，非公企业扩面72家，职工1428人，征收医疗保险费428.37万元。

（福安市医保中心）

尤溪县扩大门诊特殊病种 提高补偿限额

2013年度的尤溪县城乡居民医疗保险门诊特殊病种扩大到27种，补偿比例和年度限额作了调整，参保人员待遇水平进一步提高。

2013年起，终末期肾病补偿不设年度封顶，16个病种补偿比例调整为80%，11个病种补偿比例调整为70%，年度封顶调整按恶性肿瘤和器官移植抗排斥调整为3万元；重性精神病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、癫痫、血友病、苯丙酮尿症和儿童听力障碍调整为2万元；慢性心功能不全和肝硬化补偿限额调整为1万元；糖尿病、结核病、不孕不育症、慢性肾炎、慢性阻塞性肺病、甲状腺功能亢进、脑卒、帕金森氏病和肌无力为5000元；高血压、支气管哮喘、肝炎和强直性脊柱炎年调整为3000元；类风湿关节炎为2500元，胃或十二指肠溃疡为2000元。

参保人在相应等级医疗机构经主治以上医师出具疾病诊断证明书并经医院医保管理部门审核盖章后，凭申报材料即可向县医保中心申请确认。门诊特殊病种经确认登记后，参保人病种用药符合补偿范围规定的可按政策比例补偿，且费用计入大病补充医疗保险理赔范围。

截至9月中旬，尤溪县城乡居民医保门诊特殊病种已累计补偿13460人次，补偿437.94万元。门诊特殊病种补偿政策的调整，提高了参保人员的保障水平，减轻了医疗费负担，切实让参保人员得到实惠，进一步发挥了医疗保险风险共担，互助互济功能。

（尤溪县医保中心 魏观）

漳平市医保中心对定点零售药店进行暗访

加强对基本医疗保险定点零售药店的管理，不断提高定点药店的服务质量，更好地为广大参保人员提供优质高效便捷的服务，是医保中心的工作目标。

药店医保基金管理范文第5篇

一、医保基金安全评估的目标和原则

（一）评估目标

科学设置反映医保基金安全状况的评估结构、评估方式、评估指标，动态监测医保基金安全状况，增强政策制定、经办管理和基金监督的预见性和针对性，防范和化解基金风险，促进医疗保险制度平稳、健康和可持续发展。

（二）评估原则

1、全面性。全面分析医保基金筹集、支付、管理、监督过程中存在的各类风险，形成科学的评估结构、指标体系。

2、重要性。区分不同指标性质，加大重要指标评估分值，充分体现关键指标在基金安全中的作用。

3、预防性。通过收支趋势，预测基金面临的风险，既要关注确保当期待遇支付，也要着眼基金长期平衡，做到静态和动态相结合、定量和定性相结合。

4、实效性。注重抓好对医保基金风险隐患的排查和整改，完善制度机制，强化监管措施，化解基金风险。

二、医保基金安全评估的结构和方式

医保基金安全评估结构分为四个模块，一是医疗保险基金筹集环节的安全评估，主要评估参保扩面状况、征缴预算等年度工作目标任务完成情况、基金收入基本趋势等。二是医疗保险基金支付环节的安全评估，主要评估基金支撑能力、当年收支匹配程度、重点项目支出变化趋势等。三是医疗保险基金管理环节的安全评估，主要评估医疗保险经办机构的内部控制制度建立、执行情况及基金资产管理状况。四是医疗保险基金监督环节的安全评估，主要评估当地医疗保险工作各部门、参保单位及人员涉及社会基金违法违规及查处情况等。评估工作由医疗保险行政主管部门负责牵头组织，财政、审计、监察等相关部门共同参与。根据评估工作需要，可以聘请会计师事务所、社会保险研究机构等有关专业机构和人员参加评估。评估工作按年度开展，采取本级自评和上级复评相结合的方式，由本级经办机构进行自评、上级组织复评。评估采取百分制，医保基金筹集、支付、管理及监督四个环节分值均为100分。四项内容各自评分，并按评分划定相应等级，按照评估分值由高到低评为安全、比较安全、基本安全、不安全四类。医保基金安全评估得分、评估类别、评估排序等形成评估结果后，由医疗保险行政部门在本辖区系统内进行通报，并报上级主管部门。医疗保险经办机构要建立基金安全定期分析制度，依据安全评估结果，深入分析影响基金安全的主要因素及风险动态走向，找准问题症结，提出整改措施，及时整改处理，促进完善政策制度，规范经办管理，有效化解基金风险。医疗保险主管部门要推行以风险为导向的基金监督模式，对不同评估类别的地区采取有针对性的差异化监管措施，合理配置监督资源，将评估分值较低的地区、险种列为重点监管对象，加大监督检查的频度和力度。

三、医保基金安全评估指标设置

医保基金安全评估指标采取定量指标与定性指标相结合的方式设置，基金筹集、支付采取定量指标评估，基金管理采取定性与定量相结合指标评估，基金监督采取定性指标评估。

（一）医保基金筹集环节

1、医疗保险覆盖面：期末参保人数/应参保人数任务×100%。三项保险的应参保人数=本地区人口数+应在本地区参保的流动人口数，期末参保人数即为评估期末实际参保人员数量。该项指标不仅可以评价医疗保险的覆盖程度，从各期数据对比还可以显示医疗保险扩面参保的发展趋势。

2、医疗保险参保人员实际缴费率：期末实际缴费人数/期末参保人数×100%。医保基金征缴过程中，会出现参保人员因缴费能力不足、流动到异地、企业关闭破产等原因不能持续缴费的情况,因此有必要统计分析实际缴费状况，评价医疗保险覆盖面的有效程度。在统计期末实际缴费人数时，要注意剔除在三个险种之间重复参保的人数。

3、医疗保险费征缴收入预算完成率：年度实际征缴收入/年度征缴收入预算×100%。该指标评估政府批复的医疗保险征缴预算完成状况。

4、上级财政补助资金到位率：（当年上级财政补助实际到账数＋补拨历年未到位数）/（当年上级财政补助预算数+历年补助未到位数）×100%。该指标评估上级财政补助资金是否及时、足额划拨到位，防止当地政府将上级补助资金挪作他用或平衡财政收支。

5、本级财政补助医疗保险资金到位率：（当年本级财政补助实际到账数＋补拨历年未到位数）/（当年本级财政补助预算数+历年补助未到位数）×100%。该指标评估按照新型农村合作医疗保险、城乡居民医疗保险补助政策，本级财政应当将本级财政安排的补助资金划拨到财政专户的进度。6、在职职工人均缴费基数占上年度城镇在岗职工平均工资比率：本年度参保的在职职工人均缴费基数/上年度城镇在岗职工平均工资×100%。该指标评估职工医疗保险缴费基数审核工作的成效。

（二）医保基金支付环节

1、医保基金结余可支付月数：基金滚存结余/基金本年度预算月均支出额。指医疗保险基金滚存结余资金静态支付额度，用以衡量基金存量保障支付的能力。其中城镇职工基本医疗保险基金结余是指统筹基金结余，不包括个人账户结余。

2、基金收支增长率比率：年度基金收入增长率/年度基金支出增长率×100%。用以衡量基金收支平衡能力的变化情况。职工医保收支额是指统筹基金收支数；其他基金收支数指基金收支总额数。

3、个人支付医疗费用比率：年度个人支付医疗费用金额/年度定点医疗机构发生医疗费用总额×100%。个人支付医疗费用是指除医保基金支付以外，患者个人自付的医疗费用。用以衡量定点医疗机构提供的医疗服务中个人负担状况。该项指标值越高，显示定点医疗机构提供医保范围以外的项目、金额越大，患者个人负担越重，背离医疗保险统筹原则的程度越大。

4、职工医保赡养系数：退休的参保人员人数/在职参保人员人数。用以评估医疗保险参保人员结构状况，赡养系数越高，显示现有缴费人员供养的不缴费人员越多，是影响医保基金支付能力的重要因素。

（三）医保基金管理环节

1、定性指标。医保基金管理环节的定性指标主要指医保经办机构的内部控制制度建立、执行情况,包括以下四个部分的内容。一是组织机构内部控制：岗位设置、授权管理、人员管理等方面管理情况，包括岗位设置是否体现不相容职务的相互分离，授权是否符合集权与分权相结合、执行与监督分离的原则，是否建立人员任职资格、交流轮岗和任职回避制度等。二是业务运行内部控制：业务操作流程情况，包括参保登记管理、缴费基数核定、费率确定、账户管理、定点服务机构管理、待遇领取资格确认、待遇审核、待遇支付、费用结算、个人账户管理、档案管理、稽核监督等。三是财务收支内部控制：会计制度、预决算管理、基金收支管理等。四是信息系统内部控制：规范业务系统和数据库，制定与业务流程相匹配的信息系统操作流程，建立信息系统和网络安全防护系统，信息系统处理事项应具有可复核性、可追溯性、责任认定性和责任追究制。

2、定量指标。医保基金管理环节的定量指标主要是医保基金管理效率、管理效益，包括以下三项指标。一是医保基金当年结存率：（年度基金收入-年度基金支出）/年度基金收入×100%。用以衡量基金收入与支出之间的平衡度。职工医保收支额是指统筹基金收支数，其他医保基金收支数指基金收支总额数。二是医保基金累计结存率：医保基金期末结存数/年度基金收入×100%。医保基金累计结存率过高，说明医保基金没有充分运用到参保人员的医疗统筹中；医保基金累计结存率过低，说明医保基金可持续发展能力不足。三是医保结存基金收益率：年度基金利息收入/基金累计结余季度平均值，其中年度基金利息收入应按权责发生制对一年期以上定期存款、中长期国债、委托投资收益等进行调整后再确定，用于衡量基金收益情况，当前主要反映结余基金投资结构的合理性。

（四）医保基金监督环节

1、医疗保险经办机构、社会保险主管行政部门、财政部门、其它部门及从业人员违法违规情况。收集评估期内上述单位及相关人员医疗保险涉案人次、涉案金额，评估社会保险经办机构及相关部门、从业人员遵守医疗保险制度状况。

2、参保单位、个人违法违规情况。收集评估期内参保单位及享受待遇人员医疗保险涉案人次、涉案金额，评估参保单位、个人通过欺诈等手段骗取医保基金所涉及的事项发生情况，信息来源主要是上级部门查处事项，被纪检、司法部门查处事项，不包括由本级社会保险经办机构、行政主管部门、财政部门、其它部门查处的案件，因为如果将医疗保险相关部门已经查处的案件包含在内，将会抑制上述部门查处违法违规事项的积极性。

3、定点医疗机构违法违规情况。收集评估期内医疗保险定点医院、定点药店医疗保险涉案人次、涉案金额，通过对定点机构套取医保基金所涉及的事项发生情况，评估医疗保险定点机构遵守医疗保险制度的状况。

4、审计检查发现问题整改进度。本年度已经整改事项涉及金额/上年末尚未整改数+当年新发现的应整改数，评估在审计、检查中发现存在问题的整改情况，防止医疗保险存在问题长期不能整改的现象发生。

四、医保基金安全评估工作应当重视的几个问题

（一）医保基金安全评估要充分考虑医疗保险制度的特点，确保评估工作能起到警示引领作用

我国职工医疗保险设置了统筹基金与医疗保险个人账户相结合的制度模式，但个人账户基金结余额大小与医保基金安全关联度较小，在评估职工医疗保险基金支撑能力时，如果不考虑此项因素，个人账户的大量结余就对医保基金的支撑能力产生误导，因此应将职工医保基金结余限定为“统筹基金结余”，剔除个人账户因素。

（二）评估范围包括社会保险工作全部流程，而不仅仅是经办机构，要体现出各部门在基金安全中的职责

医保基金安全评估不仅仅是经办机构打分和对社会保险经办机构的评估。基金安全评估既涉及到经办机构，又涉及到定点医疗机构；既涉及到行政主管部门，又涉及到财政、地税、银行甚至当地政府，经办机构实际上并不能对所有的违纪违规事项承担责任。如果在处理经办机构违规行为与其他部门违规行为的关系时一概而论，会引起经办机构对评估工作的抵触。因此，在制订评估方案时，应对经办机构内部管理产生的问题与经办机构以外因素产生的问题分别计分，将经办机构内部控制作为一个独立的模块评估，将违纪违规问题查处情况单设为风险管控模块，并充实风险管控的评估内容，将经办机构、定点医疗机构、社会保险行政主管部门、财政部门及其他部门、参保单位及个人违纪违规事项分别计分，分清不同主体的违规责任。

（三）医保基金安全评估要充分体现地方政府对医保的财政补助责任履行情况

医保基金与其它社会保险基金相比，其显著特点是地方政府对职工医保有困难企业职工参保补贴、对新型农村合作医疗保险和居民医疗保险有缴费补贴，但在实际工作中，少数地方财政部门由于资金不足等原因，对本级财政应当承担的补贴资金不能按时拨付到位，甚至连中央、省级财政补助资金也要挤占挪用。因此，基金安全评估时，应区别上级补助资金到位与同级财政补助资金到位的不同性质，分别考核补贴资金到位情况，防止将上级财政补助与本级财政补助合计计分，掩盖本级财政补助不及时的问题。

（四）评估工作要发挥医疗保险经办机构的积极性，不能由评估机构自说自话

如果不调动相关部门、单位的积极性，仅仅靠基金监督机构一手包办，不仅难以保证评估工作质量，也会使经办机构对评估工作产生隔阂，导致评估结果束之高阁，不利于发挥评估的警示促进作用。在自评阶段，我们要求经办机构起主导作用。在复评阶段，县级复评工作由对口市本级经办机构牵头，市本级复评工作由局基金监督部门牵头，局机关社会保险业务科室均按职责分工参与。市局基金监督部门负责对全市复评结果进行复核。这就调动了局机关业务科室、经办机构对评估工作的积极性，加深了他们对评估结果的认可度。在评估内容上，对各项评估指标的内涵、解释、计算公式、数据来源做了明确规定。通过这些细则的制定，让经办机构成为安全评估的重要参与者，促使经办机构通过评估进一步规范、完善基础工作。

（五）评估结果不宜用综合性的唯一分值来判定医保基金的安全性

正如我们到医院体检中心体检，体检中心不可能将内科、外科、妇科等指标的体检结果加权平均，以一个最终分值来衡量我们的健康状况一样，医疗保险基金安全状况也不宜用综合性的唯一分值来判断。医保基金收入、支出、管理、监督四个环节的指标之间相互依存、相互影响的程度并不高，将三个环节指标得分简单累加综合，其最后得分并不能说明某一地区基金安全真实状况。基金征缴预算全面完成，并不意味着基金支付的控制能力也强，基金收支能力与结余资金管理中的保值增值也并无相关性，监督能力薄弱更是基金安全的短板。以综合得分方式评估基金安全，往往会产生显而易见的政策风险。安全评估犹如体检。医院体检报告单不会将体检者的各项体检结果综合起来打分，来说明体检者身体健康程度是多少分，因为每一项指标的异常都有可能彻底摧垮一个人的健康，基金安全评估也是这个道理。因此，本文建议，医保基金安全应当实行体检式评估报告制度，分四个环节各自表述评估结果，避免不同类型指标之间的相互干扰。

作者:仇艺臻 单位:南京航空航天大学金城学院

参考文献:

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2.傅鸿翔.2013.国外医疗保险基金监督实践与启示[J].中国社会保障,2。

3.梁红丽.2011.浅析加强监管,确保医疗保险基金安全运行[J].成铁科技,2。

4.王东进.2015.医保评估与医保研究[J].中国医疗保险,2。