医保内控管理

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医保内控管理范文第1篇

关键词：医院外包业务的重要性 风险分析 内部控制管理体系

中图分类号：F233

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2015）09-126-02

近年来，大型公立医院投入大量的人力物力进行医疗体制改革，致力提高医疗水平和服务质量，各级各类医院为了将有限的人力和财力资源投入到提高其核心竞争力医疗、科研行业，将市场已经趋于成熟的后勤服务业务，借鉴和运用企业的外包模式把物业管理、被服洗涤、医疗废物处理、院区绿化、中央空调的运行维护、电梯维护保养等非核心业务外包，这样既可以大大提升医院后勤专业化服务和管理的需要，也使病人和员工享受到更精细化的专业服务，提高医院工作效率和病人满意程度。

一、外包业务的优点

1.在专业、行业精细化服务的今天，医院把后勤服务业务外包，把医院有限的资金投入到核心竞争力上，使医院运营成本降低，利润提升。

2.避免医院非专业技术人员过度膨胀，优化人员结构，降低人力资源成本。

随着外包业务的规模和外包费用的逐年递增，外包业务内部控制体系的不健全，使有些外包业务没有达到理想的效果，甚至因为外包业务的管理不规范给医院造成经济损失和声誉损失。如医院电梯因维护不当造成小孩卡手事件，出事者不会去追究外包单位的责任，而是追究医院的责任，给医院带来经济和声誉的损失。因此，建立健全有效的外包业务内部控制管理体系，是防范外包业务失控的有效手段。

二、如何建立健全有效的外包业务内部控制管理体系

1.设立专门、专业的外包业务管理团队。医院要推进低成本规范化、标准化的外包业务，必须配备与该项业务相关的专业管理团队，才能及时发现和反映外包业务开展过程中出现的各种问题，针对问题及时与承包方沟通，寻找解决办法、做出整改措施。只有专业的管理团队才能对承包方在履行合同时进行动态管理和有效的监督和评价。

2.加强医院外包业务预算编制管理。建立详细、科学的医院外包业务费用预算管理，建立预算监督机制是提升外包业务财务管理效益的有效手段。外包业务的财务年度预算应该与外包业务的发展规划相匹配，要满足医院发展目标的需要。财务部门应在预算编制时多与外包业务管理科室领导进行沟通，外包费用由管理科室根据本科室的实际情况申报初步预算，财务部门结合近三年的收支情况，按零基预算进行测算，采用定额和比率这两种办法进行费用预算，真正把预算做准、做实、做精，制定科学化、精细化的外包费用年度总预算，从而保证各项外包业务的顺利开展。财务部门还要加强预算执行过程的管理工作，笔者所在的十堰市太和医院今年启动了财务管理平台HRP中的预算管理模式，正在尝试对各项预算进行以编制、执行、监控为主线的预算管理体系，解决了预算执行情况难以实现自动控制的问题，预算执行的数据可进行自动分析和统计，有效地解决了手工统计分析信息的滞后性。外包管理科室可以实时了解外包费用的预算执行情况，避免支付外包费用的随意性，使外包费用能够及时、有序地予以支付结算，争取做到有预算不超支，无预算不开支。财务部门还应建立预算绩效考评机制，通过对预算项目与执行效果进行对比，定期对其预算绩效做出评价分析，得出各执行外包指标的实际完成情况，通过预算绩效评价分析找出需要加强外包管理的薄弱环节。

3.建立医院外包业务承包方管理制度。基于医院长期战略考虑，医院和承包方应努力营造成非常可信赖的联盟关系，使外包承包商的行为与医院的目标保持一致，要在满足医院需求的同时，以积极的姿态参与医院技术知识、管理经验和医院文化的扩散和传播，提高双方合作的质量，以此提升医院的服务水平和整体形象。建立承包方管理制度包括以下几个方面：（1）引入竞争机制，慎重选择承包方。医院确定外包业务后应考察几家从事该业务的合作方，对合作方的专业资质、技术能力和从业人员的专业技能进行实地调研，广泛听取业界评价结合医院的综合目标，采用公开招标的方式，选择价格低、专业好，与医院协调配合度高的合作式承包方。也可以采用竞争机制，一项外包业务引入两家或多家承包方分片承包划分工作范围，使承包方之间产生竞争，促使承包方不断提高工作质量和服务能力。（2）规范签订外包业务合同。当承包方确定后应及时与选定的合作方签订业务外包合同，在合同中约定外包业务内容、范围，双方的权利、义务以及合作方应达到服务的质量标准和服务费用等等，院方应充分考虑一些重要风险因素，通过合同条款予以有效规避或者降低。比如近期新闻媒体频频曝光的多起电梯伤人事故，鉴于此，医院在把电梯维修保养业务外包时就应该在合同中明确签订责任事故条款，以减少因电梯维修不当或不及时维修保养引发事故给医院造成不良影响和经济损失。

4.对外包业务的管理团队建立有效的考核机制。外包业务的职能主管部门负责医院外包管理制度的贯彻与调整，对承包方的考核和监管工作，负责记录外包业务的日常工作，进行现场指挥和调度。对管理团队进行工作质量考核，将督促管理人员更加认真履行自己的工作职责。提高管理团队的专业知识，增强管理意识和主人翁意识，从外包业务的源头开始控制和监督业务质量，做好与外包业务的对接工作，及时、客观地反映和发现工作中出现的问题，提出改进意见，促进服务质量。同时，要通过医院财务和审计部门加强管理团队的工作质量。内部审计是有效监督业务外包的手段，它可以对职能部门的工作执行情况进行再监督，发现问题并提出整改意见，给上级管理者提供外包业务开展的状况和整改措施。财务部门应从财务管理的角度加强对外包业务核算和监督，严把结算关，建立完善的会计业务处理和对管理部门的绩效核算方法，保证外包业务顺利和可持续发展。

参考文献：

医保内控管理范文第2篇

一、加强基层医疗保险经办机构内部控制管理的必要性

（一）提升基层医疗保险经办机构的规范性

针对基层医疗保险经办机构来说，要想确保医保基金应用安全，建立完善的内部控制管理机制是非常必要的。这样不仅可以保证医保基金的应用安全，同时还能对基金管理部门进行严格管理，加大内部控制管理的落实力度，让财务基金管理工作人员认清自己的职责以及工作流程，进而提升医保基金运行的规范性。在基层医疗保险经办机构中，构建完善的内部控制管理机制，能够保证内部岗位之间构建良好的监管和约束关系，同时可以实现对医保基金的合理管控，将医保基金的自身作用进行全面发挥，从而提升基层医疗保险经办机构基金应用安全和规范。

（二）确保会计信息和其他信息具有真实可靠的特点

建立健全的基层医疗保险经办机构内部控制管理机制，能够有效提升基层医疗保险经办机构会计信息的完备性和真实性，同时还能确保其他信息系统的健全。针对基层医疗保险经办机构基金而言，开展内部控制管理工作，可以借助会计信息来实现对医疗基金的探究、监审和管理。因此，要想建立完善的基层医疗保险经办机构基金内部控制管理机制，就要确保数据的完备性和真实性，这样才能在开展医保基金预算以及审核工作时，具备真实有效的财务数据。因此。加大基?右搅票O站?办机构内部控制管理力度，能够有效保证医保基金安全。

（三）保障“三险合一”的有效实施

在社保基金中，医保基金在其中占据主要的位置，其之前包含了职工医保、城市居民医保以及新农合医保等三项内容，这些内容主要起到对社会医保整合的效果[1]。新机制合并，经办企业统一了管理标准，使得基层医疗保险经办机构在基金管理方面，管理规模逐渐扩大，这就要求经办管理工作人员数量增多，经办管理工作人员职责加重，进而出现经办管理工作人员自我管理闲散、机构机制不精细等现象的出现。构建完善的基层医疗保险经办机构内部控制管理体系，可以对机构经办管理工作人员行为进行了规范，进而对实现“三险合一”起到了促进的作用。

二、当前基层医疗保险经办机构基金的内部控制管理存在的主要问题

因为基层医疗保险经办机构内部控制管理自身特性，给内部控制管理机制的构建带来了阻碍。首先内部控制管理存在的风险较为隐蔽，也就是说，基层医疗保险经办机构内部控制管理工作人员需要对机构内部业务有全面的了解，在此基础上，对业务中可以存在的问题或者漏洞比较熟悉，并外部工作人员对基层医疗保险经办机构各个操作环节没有全面了解，这就使得内部工作人员借助对业务的掌握情况，在开展医疗保险工作时，只是将对自己有利的控制优势进行全面的发挥。

（一）基层医疗保险经办机构管理工作人员数量匮乏

针对保险行业从事工作人员来说，对其技术能力以及综合素养要求不高，但是保险行业往往会存在工作人手不充足的情况，尤其是针对一些规模较小的基层医疗保险经办机构来说，由于人手不充足，普遍存在一人多职的现象，这种现象的出现，给机构内部控制管理带来了严重的问题。此外，由于基层医疗保险经办机构内部控制管理工作人员综合水平普遍偏低，再加上保险行业没有建立完善的监管机制，从而给基层医疗保险经办机构管理带来了严峻的问题。

（二）信息管理体系比较落后

随着时代的快速发展，信息技术开始得到了各个领域的全面应用，这个给各个领域的内部管理工作提供了便利条件，尤其是针对基层医疗保险经办机构来说，运用信息技术极为普遍。但是，由于管理方面缺少合理的监管和控制，例如用户信息、信息录入、信息更新以及信息统计等工作缺少有效合理的监管，管理权限比较混乱，进而给基层医疗保险经办机构内部控制管理工作的落实带来了严重的阻碍[2]。

（三）缺少完善的管理机制

针对当前情况来看，大多数基层医疗保险经办机构都没有建立完善的内部控制管理机制，并且没有加大对内部会计控制的重视力度，使得在没有对有关机制全面了解的情况下，就开展了内部控制管理工作，进而影响基层医疗保险经办机构内部控制管理水平。

三、加强基层医疗保险经办机构基金的内部控制管理的有效措施

（一）构建完善的内部控制管理体系，确保医保基金的应用安全

要想保证基层医疗保险经办机构内部控制管理体系的完备性，首先就要加大对医保基金安全性的关注力度，同时根据有关医保法律个条例来构建高效合理的内部控制管理机制。基层医疗保险经办机构需要建立专业的基金财务管理部门，明确工作人员自身职责，构建规范的基金应用流程，实现对医保基金的统一管理。此外，基金财务管理部门需要建立完善的工作人员岗位职责机制，明确各个职员的工作范畴，并且对基金的应用、核算以及结算等岗位落实监管机制。做好参保登记、缴费确认、费用审核以及支付等工作，在确保医保基金应用安全的同时，还能将医保基金的自身作用进行全面发挥。

（二）加强领导团队的建设力度，实现内部控制机制的构建

要想促进基层医疗保险经办机构的稳定发展，就要加大领导团队的建设力度，在提高基金财务管理工作人员业务水平的同时，通过建立领导团队的方式，加强对医保基金管理的重视力度，从而实现对医保基金的高效管理[3]。首先，落实医保基金管理工作人员的职责，同时对各项业务流程实现规范化管理，构建有效的考核和管理制度，提升医保基金管理工作人员工作积极性。其次，定期组织举办专业知识和技能的培训工作，提高医保基金管理工作人员的专业水平，从而保证基层医疗保险经办机构基金内部控制管理工作的全面开展。

（三）提升信息管理的缜密性，确保医保基金管理的规范

当前医疗保险业务办理离不开信息技术的辅助，但是当前大多数基层医疗保险经办机构构建的信息管理平台多多少少存在一定的漏洞。因此，基层医疗保险经办机构需要加大对信息平台的管理力度。首先，在业务办理完毕以后，需要对其进行全面的审查，保证资料无误后才能将其录入到数据库中，实现对信息的更新和修整，同时建立操作人员职责权限，保证信息的安全。其次，需要对信息库建立监管部门，实施对信息的全面监管，确保信息的精准，实现对信息的录用、更新以及管理。

医保内控管理范文第3篇

2019年9月以来，我局在全市先行先试推进综合柜员制经办服务模式，实现了医保业务“一窗口受理、一站式服务、一柜台办结”，为广大参保人员提供了更加高效、便捷的医保经办服务，成效明显。为进一步规范综合柜员制业务经办及服务大厅窗口管理工作，提升服务质量和水平，现将有关工作通知如下：

一、统一思想，提高认识

推进综合柜员制，是深化医疗保障领域“放管服”改革的直接体现，是深入推进服务便民化的具体行动。局机关（以下简称“保障局”）及县医疗保障事务中心（以下简称“中心”）全体工作人员职工要进一步转变思想观念、提高思想认识，狠抓自身理论业务素养提升，持续推进“综合柜员制”经办服务模式的不断提升和发展。

二、便民利民，优化服务

（一）权限下放，加强内控。为提升业务经办效率，方便服务对象办理各项医保业务，在严格内控管理的基础上，将原来需保障局主要领导审签的部分医保特殊接件业务，经内部风控管理股室审签后最终审批权限下放至驻政务中心分管领导，进一步简化审核审批流程，具体流程如下：综合窗口经办人员初审接件中心风险防控与稽核股复核驻政务中心分管领导审核综合窗口办结，如：医保个人账户调整、居民医保参保缴费信息补录、医保待遇封锁解锁等。同时，对业务审核人员不能准确把握、证明资料不全以及涉及历史遗留问题处理方面的特殊业务，相关股室及人员务必按规定及时上报保障局按相关审核审批程序处理。

（二）清单梳理，流程再造。各相关业务股室及大厅窗口工作人员要聚焦参保单位和群众办事的痛点、堵点和难点，在日常业务经办中，全面落实《**县医疗保障局医保业务经办及内部风控管理规程图》（以下简称《规程》）、《**县医疗保障局业务经办一次性告知卡》（以下简称《一次性告知卡》）等要求，严格执行《综合柜员制窗口业务办理事项清单》中明确的各项业务经办流程，熟悉政策、精通业务。同时在业务办理中要不断总结经验，在确保风险可控前提下，积极创造条件，进一步优化业务流程、精简办事程序等方式，推动更多限时办结的医保业务向即时办结转化，最大限度方便服务对象。

（三）清理证明，删繁就简。按照《规程》和《一次性告知卡》规定，在业务经办中，凡是对可通过业务系统（含职工、居民医保系统、智能监审系统、“五险统征”系统等）或其他部门共享数据获取的信息，一律不得要求服务对象再提供相关材料证明，经办人员不得私自增减业务经办所需材料，不得要求群众反复填报相关表格，在符合内控管理要求的前提下，由业务受理股室直接在系统内获取相关信息，充分发挥业务系统信息共享作用。

（四）对标打造，精细服务

1.加大培训力度。健全窗口工作人员培训机制，制定培训计划，坚持分管领导、中层干部、业务能手对综合柜员开展业务培训，把业务素质、系统操作技能、纪律要求、礼仪规范等作为培训重点，不断提高工作人员的综合素质和业务水平，严格落实形象规范、语言规范、行为规范、工作规范等具体要求。

2.规范大厅管理。按照综合柜员制建设标准，大厅设置了咨询引导区、经办服务区、等候休息区、政策宣传区和便民自助区等5个区域，配备了相关硬件设备和便民设施。为进一步强化精准管理、细化服务事项、提升服务品质、责任落实到人，把医保服务工作做深做实，建立“医保服务大厅窗口工作人员值班制度”，每个工作日安排一名值班领导和一名值班窗口工作人员负责服务大厅的日常管理运行工作。

（1）咨询引导区。建立医保服务大厅咨询服务引导机制，专设“咨询引导”岗位，由未进入大厅工作人员轮流值日，主动为服务对象提供咨询宣传和导引服务。局办公室在每月末排定次月咨询引导人员后及时通知到责任股室与工作人员。咨询引导岗职责：一是实行亮牌上岗，自觉接受群众监督；二是要严格遵守作息时间，提前十分钟到岗，不得迟到早退，在大厅区域内流动值班，不得擅离职守，遇有特殊情况确需离开工作岗位的，应有人代班；三是咨询引导台配备电脑，服务对象有查询需求的，咨询人员应主动为其提供服务；四是大厅每日值班领导、工作人员要不定时对咨询到岗工作情况进行督查，督查结果纳入绩效考评内容。

（2）便民自助区。便民自助区配备有电脑、自助查询终端机、手机加油站、便民报刊架、填表台等设施设备。一是信息股负责电脑、自助查询终端机等设备的日常维护与管理；二是咨询引导人员负责电脑、自助查询终端机操作指引；三是大厅每日值班工作人员负责大厅电源、电脑、自助查询终端机等设施设备的开关运行，负责“填表区”纸、笔等文具、饮用水、纸杯等准备，当天上午8:50分以前要确保各设施设备能正常运行。

（3）经办服务区。一是所有窗口实行开放式服务，全面落实“首问负责制”、“一次性告知制度”、“限时办结制度”等规章制度，按政务服务中心要求严格执行服务窗口工作人员统一着装及亮牌亮证，积极展示医保窗口人员良好精神风貌, 杜绝慵懒散漫现象，树立和保持医保良的好社会形象；二是提高业务经办、复核效率，统一规定办结事项的时限和质量要求，明确限时办结业务的流程节点以及每个节点的限定办理时间，一般业务、特殊业务要按审核审批程序限时办理，不得出现“人不在，事不办”的情况；三是注意办公区域环境整洁，办公桌、柜台以及档案柜物品要摆放整齐，墙面不得随意张贴、悬挂影响大厅整体美观的有关物品。

（4）等候休息区。等候休息区配备有座椅、手机加油站、饮水机等便民服务设备。窗口值班工作人员要协助政务中心做好座椅的规范放置以及大厅饮用水、水杯的正常储备，满足办事群众的合理需求。

（5）政策宣传区。办公室会同信息股负责自助查询终端机及宣传栏资料的公开展示，将各股室职能职责、工作人员信息、医保服务信息、经办事项等需公开项目在自助查询终端机公开展示。大厅值班领导牵头，值班窗口工作人员负责政策解答、《一次性告知书》、报刊等宣传资料的摆放和及时补充，方便群众取阅。

三、健全制度，明确权责

进一步完善综合柜员制经办服务的各项规章制度，明确经办人员权利和责任，确保按政策规定办理业务，打造事前防范、事中监控、事后可追溯的业务经办模式。

（一）建立健全内部风险防控体系。一是全面实行权限管理机制。所有医保核心业务必须线上操作，上线必须有授权，从柜员经办到复核审批，内控工作到人、到点。二是健全稽核监督制度。保障局基金监督管理股牵头，会同中心风险防控与稽核股采取定期不定期全面稽核、抽样稽核和专项稽核等方式对所有医保业务经办进行内部稽核检查。对检查出的问题及时督促整改，落实情况及时造册建立台账，年终统一装订归档管理。

医保内控管理范文第4篇

一、各项工作指标完成情况

一是城镇职工基本医疗保险

1、城镇职工医疗保险任务数23000人，完成23003人，征收城镇职工基本医疗保险基金3079.8万元，其中统筹基金2044.11万元，个人帐户基金1035.69万元；支付参保人员待遇2386.19万元，其中统筹基金支出1430.61万元，个人帐户基金支出955.58万元，本期结余693.61万元。累计结余6594.26万元，其中统筹基金结余4859.43万元，个人帐户基金结余1734.83万元。

2、审核职工因病住院、门诊药费共计1561人；审核定点医院垫付189人次；

3、征收大额保险费163.3万元，支出79万元；

4、安排部署并完成了参保职工健康体检工作

5、现已整理44人次，大额费用计82.72万元医药费，报市中心统一承保；

二是城镇居民医疗保险

截止到11月底，城镇居民医疗保险参保任务数为21700人，完成23900人，超额完成任务。城镇居民医保住院共计446人次，征收城镇居民医疗保险479.19万元，支付参保人员医疗保险待遇370.1万元，本期结余109.09万元，累计结余331.81万元；

三是生育保险

职工参保人数886人，职工享受待遇人数为11人；城镇居民参保5062人，居民待遇享受26人；征收生育保险12万元,支付女职工生育保险待遇6.85万元,本期结余5.15万元,累计结余108.15万元；

四是离休干部医疗保险

征收离休干部医疗统筹金60.64万元，财政补贴179.58万元，支出258万元，上年接转18万元；

五是其它工作

1、配合局机关进行医疗保险政策宣传一次；

2、制定“两定”单位年终考核标准；

3、通过中央审计署的审计工作；

4、审核支付两定点划卡费用，并对定点机构进行监督；

5、调整了缴费基数；

6、门诊特殊疾病鉴定265人

二、各项工作具体开展情况

1、进一步扩大了医疗保险覆盖范围。今年以来，我们把扩面工作作为实现医保制度可持续发展的重要工作进行部署，在工作思路上树立了抓好基本点，挖掘增长点的思路，努力使医保覆盖面进一步扩展。在工作方法上，采取了宣传发动，政策驱动、服务带动和感情推动的办法，增强了单位和个人参保缴费意识；在落实手段上，采取了分解任务，强化责任，通报进度，跟踪督查等综合措施，保证了扩面工作稳步推进。

2、加大医疗保险费征收管理工作力度。在积极拓展覆盖面的同时，进一步加大征收管理工作力度，并按上级统一部署，全面开展了医疗保险基金专项治理工作。通过自新完善了一些制度，通过了中央审计署的审计。

3、进一步加强“两定”单位管理。为切实加强我县定点医院和定点零售药店的管理工作，我中心组织专门人手,对我县“两定”单位进行不定期抽查，对全县定点医疗机构和定点零售药店逐一走访，实行“量化打分”制度，提升了我县基本医疗保险“两定”单位的服务水平。

4、规范就医就药环境，提高服务质量。根据我县城镇职工医保基金运行情况和城镇职工基本医疗保障的实际需求将城镇职工基本医疗保险最高支付限额设定为40000元，大力提高了城镇职工基本医疗保障水平，使基本医疗保障和待遇享受的范围更广，水准更高。针对门诊特殊病种人员、大病医疗人员、转外地人员、居外地人员、特检特治人员我们制度和完善了更加规范的就医购药制度，以制度指导他们就医购药，保障了医保基金规范运行。

5、继续加大征缴力度，稳步推进困难企业职工参保。我中心严格审查参保单位申报工资基数，各单位在申报时，必须如实上报职工工资基数，上报工资表上需加盖财务公章，根据县委、政府对我市医保工作的要求和我县人社部门本年度工作的规划，今年努力解决关闭破产企业职工人员参保问题，此项工作的积极开展为我市社会稳定工作做出了努力。

6、加强医保基金安全管理，确保内控制度执行到位。根据上级文件精神，我中心严格按照内控制度运行，不定期的自查自检，找出存在的问题，确定整改的方案，落实整改的措施，完成整改的任务。过文件精神的传达和工作部署，使全体职工牢固树立起医疗保险基金是老百姓的“救命钱”，基金安全管理纪律是“高压线”，医保基金安全管理责任重大的观念。我们继续完善了内控管理制度，并要求全体工作人员齐动员，人人较真、个个落实，使内控管理制度能够做到精准、到位、高效运行。按照上级有关工作安排，我局安排社保基金安全管理自查和接受检查，还接受了审计署进行的社保基金清理检查，并对清 查发现的相关问题进行了整改。

7、积极开展“创先争优”活动，推动“文明服务窗口”建设。我中心针对医保工作业务性强、社会面广、群众关注度高的窗口单位特点，通过开展创先争优活动，进一步提高了全体干部职工优质、便捷、高效的医保服务理念，在真心服务、亲情服务上下功夫，将各项医保业务工作融入服务之中。一是严格制度。第一位接待来访、咨询、办事等服务对象的工作人员须对服务对象提出的问题和要求承担答复、办理、引导、协调的义务。规定工作人员须做到群众的事情热情办，能办的事情立即办，一切事情依法办，不能办的做好耐心细致解释工作。实行责任追究制，对不作为、慢作为、乱作为造成社会不良影响的，我们严格实行责任追究制，并纳入年终工作人员考核内容。二是提升服务意识。要求全体职工做到精通业务、爱岗敬业、坚持原则、依法办事；坚持“四个一”工作作风，即：一张笑脸相迎，一把椅子让座，一杯茶水解渴，一番话语解惑；尊重服务对象，坚持文明礼貌用语，坚决杜绝故意刁难，推诿扯皮、争吵现象及简单粗暴的工作态度。三是落实便民措施。为了进一步方便城镇职工和居民参保就医。针对家住乡镇的职工和居民，我们把附近的一些医院设为定点，方便就医。并要求定点医疗机构为当地职工、居民提供优质医保就医服务。通过以上工作措施我们把创先争优和文明服务落到了实处

三、下一年度工作计划

1、1月1日起开始实行市级统筹。按照市级统筹，分级管理，风险调剂，分步实施的原则，在全市范围内实施统一化管理，这将是我县医保中心的工作重点。由于各项工作内容均有不同程度的变化，需要我们不断学习，加强自身建设，才能完成上级交付我们的任务。从统筹原则、统筹范围、基金征缴、医保待遇、基金管理与监督、医疗服务管理、风险调剂金制度的建立、信息系统的管理等几大方面，协调好各方面的关系，保障统筹工作顺利平稳有序的进行。

2、加大扩面工作力度。一要加大扩面工作力度。研究制定扩面计划，不断扩大覆盖面，保证职工、居民、生育保险稳中有进，不断发展，确保年底完成目标任务。二要加大缴费基数的审核力度。深入各单位，核对在职与退休人员，严格审计工资基数，确保基金应收尽收。三要协调有关部门关系。做好财政部门的协调工作，保证基金及时到帐。

3、采取过硬措施，确保居民医保征缴任务完成。一是继续加大宣传力度，确保医保政策深入人心。目前我县城镇民居除参加城镇职工医保人员外，绝大部分已参加了城镇居民医保，但仍有一小部分城镇居民应参保对象没有参保，属于医保政策覆盖范围应该攻坚的部份。目前我县低保人员通过加大工作力度基本已参保，没有参保人员主要还是对政府政策不理解和对医保就医存在的问题有意见，因此做好医保政策宣传和相关解释工作非常重要。二是继续做好各机关事业单位对城镇居民医保工作的配合。对单位职工家属、子女的参保，争取有条件的单位给予福利补助，调动他们的参保积极性。三是继续做好进城务工经商农民和外来务工经商人员纳入城镇医保参保范围的工作，我县目前外来务工经商的人员比较多，凡是具有稳定职业，常住一年以上的城镇居民享受同等医保待遇。

医保内控管理范文第5篇

一、《控费意见》出台的背景

近年来，随着社会经济发展，我国居民消费结构升级、人口老龄化加快、疾病模式转变，加之基本医疗卫生制度不断完善，医疗技术水平不断提高，群众的医疗服务需求得到释放，我国医疗卫生事业进入快速发展阶段，医疗费用上涨较快。同时，医药费用结构和增长情况也存在一定的不合理因素，包括城市公立医院的费用在医药费用总量中占比较大，医疗服务量尤其是住院服务量增长较快，药品、大型医用设备检查治疗和医用耗材收入占比较高等。为切实减轻群众看病就医负担，确保医保基金可持续，增强深化医改的综合成效，有必要从国家层面出台控制公立医院医疗费用不合理增长的指导性文件。

二、《控费意见》提出的费用控制的主要目标

《控费意见》提出，费用控制的总体目标是将控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务，统筹谋划，综合施策，强化规范医疗、完善医保、改革医药等政策联动，推动实现医疗费用增长与经济社会发展、医保基金运行和群众承受能力相协调，切实维护群众健康权益，减轻群众就医负担，促进医疗行业健康发展。并提出了费用控制的阶段性目标，即到2016年上半年，各地结合实际合理确定并量化区域医疗费用增长幅度，定期公示主要监测指标，初步建立公立医院医疗费用监测体系，医疗费用不合理增长的势头得到初步遏制。到2017年底，公立医院医疗费用控制监测和考核机制逐步建立健全，参保患者医疗费用中个人支出占比逐步降低，居民看病就医负担进一步减轻。

三、《控费意见》的总体思路

有效控制医疗费用不合理过快增长是深化医改的重要目标，也是医改各项措施落实到位的重要体现，涉及政策配套、部门配合。文件的总体思路：一是以问题为导向，抓住关键环节，综合施策。强调医保、医疗、医药领域各项改革措施的相互衔接，注重医院内控管理的同时，增强控费工作的系统性、整体性和协同性。二是因地制宜，分类要求。对部分可控的关键指标作出明确量化要求;对于监测指标从国家层面强调导向性要求，不设统一量化要求，由各地结合医疗机构功能定位、服务量变化合理确定调控指标。三是注重监测，强化考核。要求健全医疗费用的监测、排序和公开制度，将费用控制目标与公立医院投入与发展、院长和医务人员绩效考核等挂钩。

四、《控费意见》提出控制医疗费用不合理增长的主要措施

《控费意见》在综合控制措施上，共提出8个方面的具体要求，主要包括规范医务人员诊疗行为，重点加强对用药、耗材、大型医学检查等行为的监管;强化医疗机构内控制度，提高内部运行效率;严格控制公立医院规模，严禁公立医院举债建设，严格控制建设标准;降低药品耗材虚高价格，完善药品集中招标采购，实施高值医用耗材阳光采购;推进医保支付方式改革，建立医疗机构和医务人员规范诊疗行为的内在激励机制;破除以药补医，建立公立医院科学的补偿机制;构建分级诊疗体系，提高医疗服务体系的整体效率;实施全民健康促进和健康管理，从源头上控制医疗费用增长。

五、《控费意见》提出了哪些主要监测指标

为加强医疗费用监测，便于量化比较费用控制情况，《控费意见》提出21个指标，在费用变化方面，包括区域医疗费用增长、门诊病人次均费用及增幅、住院病人人均医药费用及增幅、10种典型单病种例均费用等指标;居民负担情况方面，包括参保患者个人卫生支出比例、医保目录外费用比例等指标;医疗服务体系整体效率方面，包括城市三级综合医院普通门诊就诊人次占比、住院的人次人头比、手术类型构成比等指标;医疗机构收入结构方面，包括门诊、住院收入占医疗收入的比重，药品收入、检查化验收入、卫生材料收入等占医疗收入比重等指标;运行管理效率方面，包括百元医疗收入消耗的卫生材料费用、平均住院日、管理费用率和资产负债率等指标，并明确提出指标的导向要求。