乡镇卫生院医保管理制度
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乡镇卫生院医保管理制度范文第1篇
自____9年我县实施新一轮医药卫生体制改革以来，在政府主导下，着力实施了基本医疗保险制度和全民医保体系的建设，建立起了基本药物制度和基层运行新机制，推进了公立医院的改革。通过6年来的改革，医保、医药、医疗三者之间的利益分配关系得到了重新调整，广大基层看病难、看病贵的问题得到了一些缓解，政府的公共卫生服务责任得到了切实履行，覆盖城乡的基本医疗卫生制度框架初步建立，特别是农村医疗保障体系、公共卫生服务体系、基层医疗服务体系进一步健全，得到了广大人民群众的衷心拥护，医改工作健康、有序、稳步推进。
（一）机构改革顺利推进，县级层面整合初步完成。去年12月份，按照省、市机构改革方案要求，成立了县卫生和计划生育局、县妇幼保健计划生育服务中心，两个单位均在短时间内整合到位，实现了合署办公，完成了职责调整，做到了人员融合、责任融合、平台融合，在整合的形式和内容上，走在了全市前列。
（二）公立医院改革攻坚克难，试点工作取得明显成效。我县自____3年12月31日实行县级公立医院综合改革，两处县级医院取消药品加成，同步实施补偿机制、人事分配制度、内部运行机制等综合改革，今年6月1日进行了新一轮医疗服务价格调整。改革以来，各级财政投入有所增加，医药费用过快增长势头得到遏制，公益性运行机制初步建立。全力推进新华医疗与县中医院合作，新中医院迁建项目目前已基本完工，具备验收条件，到位三期出资1.87亿元，在探索社会资本参与公立医院改革方面，我县公立医院改革为全国基层医药体制改革探索了新路。
（三）信息化建设抢抓机遇，为提高医疗服务水平提供了强力支撑。县人民医院电子病历通过国家卫计委6级评审，达国家目前评级最高水平，开通了“玫城网医”。在此基础上，联合市中心医院申报了市科技局重大民生科技专项，获500万元专项资金支持。在前期各医疗单位信息化建设的基础上，整合建立区域医疗卫生信息平台，实现县级医疗服务机构、镇卫生院、村卫生室的互联互通，建立市、县、乡三级联网，联教、联科、联研、联医的“三级四联”信息化网络，让群众在家门口就能享受到大医院专家的诊疗服务。
（四）医疗服务实现新提升，硬件软件建设不断加强。一是不断优化基础设施。县中医院新院迁建项目进展顺利，孔村精神卫生中心7000平米综合楼建设项目正式启动。二是加强医联体建设。省千佛山医院、省中医药大学附属医院分别与县医院、中医院，县医院、中医院分别与6处镇卫生院，组建了医疗联合体，实现资源共享、优势互补、共同发展。三是加强中医药管理。继续开展了五级师承和薪火传承工作，东阿镇中心卫生院顺利通过了五级师承省级考核工作，孔村国医堂投入使用。我县被列为山东省中药资源普查和中医药传统知识调查研究项目试点县。四是不断提升服务质量。县医院通过二级甲等综合医院评审，孝直卫生院入选国家卫计委首批“建设群众满意的乡镇卫生院”活动申报医院。老年乡村医生摸底调查和生活补助发放前期工作稳步推进。五是着力打造平安医院。将医疗纠纷纳入全县__8调解体系，建立起警医、司法、联动，相互协作、信息互通、快速反应的对接机制；实行“第三方”调解机制，在全市率先推行医疗责任保险，实现全县一级以上医疗机构全覆盖。
近几年来，虽然医改取得了明显成效，但也还是存在一些不容忽视的问题，与人民群众的期待相比，还有一定差距。由于受经济利益和医疗服务质量以及医疗服务模式等多重影响，加之医改又进入了攻坚区和深水区，深层次的机制体制矛盾、复杂的利益调整等难点问题亟待解决。因此，在深化医改中还面临一些具体问题。
（一）医疗方面
一是县乡医疗机构定位不明晰，存在县内竞争问题，造成医疗资源重复、浪费。上级医院依然人满为患，群众到上级医院看病难的问题依然存在。原因就是这几年医改强基层力度不大，基层医疗机构担当不起应有的职责，一味追求医疗实施“高大上”，而人才、技术等方面却不相匹配，服务能力没有明显提升，而上级医院干了基层该干的事。
二是县乡村医疗设备更新购置问题。由于经费保障不足，部分乡镇卫生院医疗设备陈旧、老化，难以满足当前群众的就医需求，导致一些病人不得不到上级医疗机构看病住院。同时，基层医疗网络建设有待加强，由于有些医务人员年龄偏高，存在操作技能不熟练等问题。
三是县级医疗机构债务问题。医改前，基层医疗机构实行市场化运作，进行了一些基本建设和设备投资，目前普遍有债务问题。医改后，由于执行药品零差率，基层医疗机构的收入减少，直接导致了债务化解能力的弱化。
四是基层卫生机构保障问题。一方面乡镇卫生院人员工资偏低、待遇不高，与其他行业相比，心理不平衡，极大挫伤了基层医疗工作人员的积极性。另一方面，由于村医办公经费无保障，比如，水电暖、网络、笔墨纸张、租赁费等日常开支，只能在个人收入中垫付，有的村医把看病救人当做第二职业，业余时间从事驾驶、开商店等职业，心思和精力不能全部投入卫生事业。
五是村医后继乏人问题。全县共
575名村医，其中，35岁以下68名；35至60岁359名；60岁以上148名，8月底，到达退休年龄128人。由于国家对医疗卫生事业高度重视，门槛相对较高，明确了大学生必须取得从业资格，才能进入医疗卫生行业。加之村居医疗办公环境较差、福利待遇保障少、风险高压力大等原因，导致了村医人才队伍匮乏，呈逐年减少趋势。（二）医药方面
一是基本药物招标采购机制问题。部分药价虚高，加重了群众就医负担。特别是实施基本药物制度之后，许多低价、高效的药物未列入基药，导致乡镇卫生院无药可用，病人只好往上输送。
二是药物定价机制问题。医保政策调整后，实行了“限额、起付线、签约”等政策，很多病人对医保政策不理解，甚至有抵触情绪，不少群众直接到药店看病买药，导致医疗机构病号明显减少，营业收入随之减少。
三是药品配送问题。部分药品配送不全、不及时，尤其是采购量少的药品或者价格低廉的药品，不能及时配送到位，影响了诊疗活动的正常开展。同时，一次采购后多家、多次配送，配送方式不一，增加了基层医疗机构负担。
四是药品储藏、分送、损耗费用问题。药品具有其特殊性和高质量性特点,科学地储存和保管药品,才能保证药品的有效性和治疗的安全性。如不按规定储存和保管,即使在有效期内药品效能也会逐渐下降,疗效逐渐丧失,甚至会产生毒性，因此，只有科学分类管理，才能保证安全，而这也需要一定的费用。
（三）医保方面
一是新农合、居民医保整合需要消化。由于机构合并，基层计生办与卫生院存在脱钩现象。医疗患者期望值过高造成盲目消费，由于缺乏医学知识，治疗心切，往往提出一些不合理的医疗需求，认为越大型的检查越准确越放心、越贵的药疗效越好，造成医疗费用的增长与浪费。
二是医保药品目录和基药目录衔接不够，使惠民政策打了折扣。医保经办机构对医疗机构医疗费用的控制采用了定额包干的办法。医院主观上不可能作亏本生意，结果这笔帐需转到医保对象身上。
三是医保政策调整频繁，不利于基层医疗机构平稳运行。由于近几年医保政策调整变动频繁，相应的医保政策宣传也不到位，群众对此不是很了解，影响了医疗机构健康平稳有序发展。
深化医改工作，总的思路是以党的十和十八届三中、四中全会精神为指导，强化顶层设计，勇于探索，勇于改革，勇于创新，坚持保基本、强基层、建机制，落实政府责任和发挥市场作用，采取更加有力的手段，积极探索一条切实可行的能够惠及广大人民群众的路子，把医改不断推向深入。
（一）找准定位，增强基层医疗卫生服务水平
把强基层放在医改工作的重中之重，按照“小病不出村、中病不出镇、大病不出县”的原则，除了重大疑难疾病之外，常见病、普通疾病应该在县级以下医疗机构治疗，这方面的业务量要占90%以上。一是做强龙头。县级医院要大力发展龙头科室和特色专科，更好地为患者服务。二是建设中心。乡镇卫生院、社区卫生服务中心是三级医疗服务网的中心。要在按照建设标准填平补齐的基础上，提高预防、康复、保健、健康教育、基本医疗、中医治疗等综合服务，特别是要加强内科、外科、妇产科、儿科以及急诊急救能力建设，开展一般普外和妇科手术，做到“中病不出镇”。三是打好基础。把村（居）卫生室全面纳入乡镇卫生院统一管理，统一价格和收费，医疗费纳入医保报销。对由乡村医生举办的卫生站由政府提供一定补助。其它卫生站由政府举办，纳入卫生院编制，面向社会公开招考有执业资格的人员执业。四是扩大补充。鼓励和引导社会资本依法举办民营医疗机构，适应市场需求，锁定债务，避免新债，积极化解债务积压问题。同时，加强医院经营管理，提高效率，降低成本。加强基层医疗网络建设，提高业务操作水平。
（二）提升内功，加快基本医疗卫生制度建设
一是建立健全人才引进机制，按规定严格核实人员身份编制，加强对基层医疗单位的人员支持，按照实际需求适当按程序增加医疗人员，切实解决看病难问题；同时，建立竞争性的用人机制，实行竞争上岗、能上能下、能进能出。二是服务创新、技术创新，健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的绩效考核体系，落实精细绩效管理，按业务量给予适当补贴，把对每一个科室、每一项工作的要求都体现在绩效中，避免“大锅饭”，坚决禁止将医务人员个人收入与医院药品和检查收入挂钩的做法。三是加强医院道德和文化建设，强化以人为本，患者至上，提供真诚、优质、无微不至的服务和关心。四是加强业务素质培训，对医务人员继续教育培养，选派骨干人员到上级医院进修学习，鼓励个人自学，提升业务水平，调动医务卫生工作人员钻研技术、增长技能的积极性和主动性，最大限度释放潜能，争取事业不断发展。五是保障待遇。依法保障基层医疗工作人员工资福利待遇，对困难基层医疗单位给予适当补助或倾斜，调动医务人员工作积极性，促进基层医疗单位健康发展。探索建立村医合理报酬补偿机制，多渠道多途径多方式解决村医后顾之忧，同时为建设发展村级卫生服务网络创造条件。
（三）统筹推进，优化乡村医生队伍
一是合理配置乡村医生。随着基本公共卫生服务的深入开展和基层首诊、分级诊疗制度的逐步建立，综合考虑辖区服务人口、服务现状和预期需求以及地理条件等因素，重点实施面向村卫生室的3年制中、高职医学生培养，县级医疗机构适当下派帮扶。二是加强继续教育。切实加强乡村医生教育和培养工作，鼓励符合条件的在岗村医进入中、高等医学（卫生）院校（含中医药院校）接受医学学历教育，提高整体学历层次。对于按规定参加学历教育并取得医学相应学历的在岗乡村医生，对其学费予以适当补助。同时，联合职教中心委托培养村医。三是拓宽乡村医生发展空间。在同等条件下，乡镇卫生院、县级医院优先聘用、招录获得执业医师、执业助理医师资格的乡村医生，进一步吸引执业医师、执业助理医师和医学院校
毕业生到村卫生室工作。同时，对已退休的优秀医务人员进行返聘。四是切实落实乡村医生补偿政策。以政府为民办实事的方式设立专项资金，采取购买服务的方式，保障乡村医生合理的收入水平。（四）形成合力，建立科学沟通协商机制
改革制约医院发展、制约医院提高服务能力的相关管理部门的工作职能，加强卫计、财政、人社、发改、物价等部门之间的沟通协调，加强监管和指导，发挥职能，积极推进医改。一是引入第三方评价机构。加快推进“三医联动”步伐，医保、医药、医疗互为条件，密切相关，应做到同步建立、综合互动，才能实现“用比较低廉的费用提供比较优质的服务”的目的，降低因其它两项改革不到位给医保基金带来的过重负担和风险，满足群众基本医疗服务的需要。二是深化人事制度改革。除了组织、人事部门要支持医院建立全员聘用、能上能下的机制外，对基层医疗卫生技术人才要加大委托高等医学院校代培的力度，加快全科医生、专科医师的培养，尽快出台本科院校毕业生到三级医院进修后返到基层医疗机构进行全科医生、专科医师培养的政策。三是加强事前、事中、事后监管。严格控制药占比，现在医疗服务价格不合理，特别是医疗技术服务价格偏低，未能体现医护人员的技术和劳动价值，或多或少引发“大处方”、“过度检查”等不合理的医疗行为，调整理顺医药价格，注重体现医务人员的技术劳动价值。四是建立医疗帮扶机制。利用“大手拉小手”工程，出台相关政策，制定具体的帮扶工作计划，将完成情况列入全方位目标考核细则，满足群众就近就医需求。
（五）大力宣传，积极营造良好氛围
一是加强医保政策宣传，明确参保人员的权利和义务，积极探讨个人医保资金使用管理办法，让全体参保人员了解医保政策和就医的各项规定，积极支持医保，避免违规行为的发生。二是让参保患者了解“基本医疗”的含义，树立合理医疗消费的保障意识和费用意识，摒除参保患者医疗旧观念。三是加大对违规就医行为查处力度。凡有不当就医造成医保基金损失或恶意骗取医保基金的违规行为，经查实后，按规定从严查处，促使参保人员规范就医行为。四是探索药品招标采购机制。凡是国家批准的合格药物都可以进入市场竞争，借助电子商务等手段进行运作。并允许地方和医疗机构根据实际情况进行不同方式的探索，解决药品和医用耗材价格虚高，医院与药品商店价格相差悬殊的问题，使更多的药品加入医保报销范围。五是营造尊医重卫的社会环境。通过网站、报纸、电视等媒体，大力宣传卫计系统先进人物、先进事迹，弘扬正气，努力在全社会营造尊重医学科学、尊重医疗卫生工作人员的良好氛围。
乡镇卫生院医保管理制度范文第2篇
一、基本情况及主要做法
1、加强领导，落实工作责任。区政府每年都将医保工作列入重要议事日程，把建立和完善城镇职工基本医疗保险作为解决人民群众看病难的一项政治任务来抓，坚持目标责任管理，制定实施方案和考核办法，确定工作目标，分解工作任务，将其纳入对区级各单位和乡镇领导班子绩效考核的主要内容。各单位和乡镇落实了专门人员，明确工作职责，结合本单位工作实际，认真做好医疗保险工作。调查组所调查的单位都做到了为医保病人建立个人档案，半年工作有小结，年终工作有总结，全区城镇职工医疗保险工作稳步开展。
2、强化征缴，确保应收尽收。经过7年多的运行，城镇职工基本医疗保险已经形成了比较稳定的参保面，区医保局提出了巩固成果，积极扩面的工作思路，更加重视续保工作的开展，积极做好新单位扩面，加强基金征缴力度。一是按月对工作进行分析，对存在的问题，及时研究解决方法和工作措施，并对下月工作提出思路和打算，有效地促进业务工作开展。二是根据工作实际，及时调整工作思路，制定详细的参保续保工作计划和工作措施，并有针对性地加大扩面工作力度，把扩面工作重点放在企业单位，将任务分解到人，落实责任，确保参保扩面任务的完成。三是加强医疗保险基金的稽核工作，对未及时缴费的单位实行稽核，督促各单位按时缴费，并把征缴任务落实到人，上门进行催缴，确保了医疗保险基金按时足额到位。
3、健全制度，促进规范管理。区医保局制定完善各项管理制度、相关工作职责及费用支付、审核、报销工作流程，制作了城镇职工医疗保险政策问答、报费流程等展板上墙公示，同时加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，督促定点医疗机构认真落实各项医疗质量管理制度和诊疗操作规程，规范诊疗服务行为，把好住院病人关，杜绝冒名住院，挂牌住院，及时查处和纠正超标准收费，设立项目乱收费等违规行为，合理增设定点零售药店网站，形成良好竞争局面，降低药品价格，切实维护参保职工的合法权益。
二、存在的主要问题
1、医疗保险政策的宣传力度和广度不够。医疗保险政策宣传形式单一，不够新颖，到基层、到企业宣传较少，覆盖面小。通过调查我们发现一些参保单位和职工对医疗保险政策学习了解不够，有些个体工商户和民营企业对医保政策一点也不知晓。许多参保人员不了解新制度下如何看病就医，如个别参保病人不知道个人账户如何使用，不了解什么是起付费用，以及分段自付等知识，加上费用结算中存在一定比例的自付药品费用，造成医疗机构和病人之间的矛盾，在一定程度上影响了医疗保险工作的开展。
3、扩面工作开展难度大。目前全区医保扩面征缴空间较小，区级行政事业单位都已基本参保，乡镇卫生院和一些部门80%都未参保，职工想参保，上访不断，但单位的确无力解决经费，难以征收。2008年医保扩面工作主要放在个体工商户和民营企业，但这些企业都以职工队伍不稳定，企业经营困难，增加企业成本为由，拒绝参加医疗保险。区级事业单位环卫局、国有企业电力公司都应进入医保。环卫局以单位条件差，无力支付为由拒绝参加医疗保险。电力公司领导认为参保不划算，以报费比例较低、手续复杂为由不参加医疗保险。这些单位不参加医疗保险损害了职工的医疗保险权益，也给政府埋下了不稳定的种子。
三、几点建议
1、进一步加大医保政策的宣传力度。区人民政府要高度重视，坚持领导干部带头学习宣传医保政策。主管部门要采取行之有效的方法，利用电视、报刊、网络等新闻媒体宣传《劳动法》、《劳动合同法》、《社会保险费征缴暂行条例》等法律法规，引导城镇职工特别是企事业单位负责人充分认清参加医疗保险的重要性和必要性，主动自觉地为职工办理医疗保险，切实维护职工的合法权益。
2、加大扩面征缴力度，维护医保基金平稳运行。区人民政府要高度重视基金风险问题，专题研究医保费的征收管理工作。区医保局要采取积极有效措施，深入企事业单位上门征收，化解基金透支风险。区政府要将企业改制政府挂帐和表态缓缴的医保费纳入政府总体债务，每年安排部份资金化解缴纳，确保改制企业退休职工医疗费用支付。区财政局将代扣代收职工个人每月缴纳的医保费和预算给各单位的医疗保险费用分季度划入医保基金专户，确保当期统筹资金支付。
3、加强部门联动，强化监督管理。尽快建立由财政、审计、物价、药监、卫生、劳动保障、医保等部门主要负责人参加的医保基金监督领导小组，发挥联动作用，加强对医疗保险基金的筹集、使用和监督检查，加大对定点医疗机构和零售药店的监督管理，规范医疗服务行为，保证医疗服务质量，加大对违规事件的查处力度，对违背医保管理制度和不履行服务承诺的取消其定点资格。
乡镇卫生院医保管理制度范文第3篇
1.1机构设置情况
1.1.1市级
北京市新农合制度的顶层管理组织为新农合管理委员会，由市卫生局（现为市卫生计生委）、市财政局、市人社局和市民政局等多个委办局组成，管理委员会办公室设在市卫生局，主管处室为基层卫生处。2007年成立了市新农合服务管理中心，但目前尚未承担新农合的直接经办任务。（1）单位性质及编制。2007年1月，按市编办《关于同意成立北京市新型农村合作医疗服务管理中心的函》[京编办事（2007）2号]文件设立组建市新农合中心，为市卫生局所属，相当于处级事业单位，全额拨款，编制9人，其中正处级1名，副处级1名，工作人员7名。截至2013年年底，实有工作人员8人，其中处级领导2人。（2）单位职能。承担新农合方案的指导、评估；负责新农合信息的收集、整理和分析；负责开展全市农村合作医疗调研、咨询服务及经办人员的培训工作；对全市农村合作医疗资金的安全使用进行监督，包括各区、县结合本地实际贯彻落实北京市新农合财务管理制度建设情况、基金筹集情况、基金支出管理情况和支出经办工作记录等；总结和推广各地区新农合经验。
1.1.2区、县
按照相关新农合经办管理机构设置要求，至2004年年底，北京市13个涉农区、县都成立了由区、县正或副职担任主任，卫生、财政、民政和人社等部门负责人为成员的新农合管理委员会，管委会下设办公室，办公室设在区、县卫生局，区、县卫生局下设新农合管理中心(办公室)作为经办部门。按照区、县新农合经办机构的职能，一般设置管理、审核、督查、会计、出纳和信息统计等岗位,人员编制应以10万参合农民为基数(包括10万以下)，人员编制为5人，每增加10万参合农民应增加1.12个编制。截至2013年，各区、县级新农合经办机构共有编制136人，实有工作人员131人。北京市各区、县乡镇新农合经办机构基本设在乡镇政府，未独立设立新农合管理办公室和编制，一般采取乡镇政府社保所或计生办人员兼职负责乡镇新农合的筹资和补偿工作。
1.2人员情况管理人员的质量主要体现在人员的学历、职称和专业结构方面。新农合管理人员应具有卫生管理的知识与技能；审核监督人员应为卫生技术人员并熟悉医疗业务，会计、出纳人员应是持有《会计人员从业资格证》的财务管理人员，信息管理人员应熟悉新农合工作和信息统计管理业务，所有经办机构的业务管理人员都应掌握计算机操作的基本技能。对人员的学历和职称未提出具体要求。
1.2.1市级
（1）基本情况。市新农合中心目前实有工作人员8人，男性、女性各为4人。从年龄上看，50岁以上3人，40～50岁2人，30～40岁2人，30岁以下1人。（2）人员质量。北京市合管中心在岗人员8人，基本为大学本科以上学历，其中2人为硕士研究生。从所学专业上看，临床医学专业2人（均具有中级职称），卫生事业管理专业3人，护理专业1人（具有中级职称），药学专业1人（具有初级职称），社会保障专业1人，人员结构基本符合新农合经办机构的人员专业要求，但缺乏计算机专业人员。
1.2.2区、县
（1）基本情况。截至2013年年底，各区、县新农合中心（办公室）共有编制164人，实有工作人员136人。其中男性63人，占46.32%；女性73人，占53.68%。从年龄上看，50岁以上28人，40～50岁41人，30～40岁36人，30岁以下31人。管理人员（中心主任、副主任）共有30人，其中男性13人，女性17人。从年龄上看，50岁以上0人，40～50岁23人，30～40岁7人。（2）人员构成。各区、县工作人员中，具有本科及以上学历的有101人，大专学历19人，大专以下1人。专业情况较为复杂，临床及相关专业28人，卫生管理专业23人，两项仅占总人数的37.50%；财务专业22人，另有其他专业，如教育、人力资源等共31人。由于各区、县新农合经办机构的管理人员（主任、副主任）基本都来自区、县卫生局或卫生系统（如区医院、乡镇卫生院）内部调剂，所以30位管理人员中，有26人都具有医学教育背景，占86.67%；其中卫生管理专业最多，有11人，占42.30%，其次是临床相关专业7人，占26.92%，其余分别为护理类4人，防保类2人，麻醉1人，病案管理1人。其余4人中有2人为教育相关专业，1人为行政管理专业，1人为财务专业。
1.3经办服务开展情况
1.3.1市级
由于北京市新农合在市级层面无经办业务，因此市新农合中心更多承担的是对各涉农区、县新农合业务工作的指导、监督与服务等，故对市新农合中心的工作效果需从这几个方面予以考量。（1）业务培训。对各区、县的业务培训工作是市新农合中心的主要职责之一。根据每年的工作重点与工作要求，主要涵盖的内容有：政策解读、医疗单据审核、管理信息系统操作维护和财务规范等。培训的范围也由最初的以各区、县新农合中心管理人员（主管局长、中心主任副主任）为主，逐步扩大到具体业务经办人员，如财务人员、审核人员等。（2）运行监管。市新农合中心采取定期与不定期检查相结合的方式，对各区、县新农合进行监管与指导。市新农合中心每年都会对各区、县进行一次全方面的检查，内容包括新农合制度建设情况、当年筹资情况、基金支出情况、医疗单据审核及基金监管情况等，重点为新农合基金的管理。（3）课题研究。市新农合中心也会按照相关工作要求，利用现有数据等资源，与相关学术研究机构合作进行课题研究。自2009年以来，市新农合中心与首都医科大学等机构合作开展了《北京市新农合10年发展评估》、《北京市新农合规范管理研究》等多个课题研究。与卫生部卫生发展研究中心合作的《北京市区、县新农合综合支付方式改革可行性分析》课题研究，北京市卫生局依据此研究结果，于2013年出台《关于北京市区、县新型农村合作医疗综合支付改革试点工作的指导意见》[京卫基层字（2013）5号]，现已在平谷区开展相关试点工作。
1.3.2区、县
（1）参合率逐年提高，新农合制度得到农民的认同。北京市新农合实施以来，得到了快速发展。2004年初始阶段，北京市新农合覆盖农业人口237万人，农民参合率为71.88%，其中，门头沟最低，只有44.94%，海淀区则达到95.36%。此后，经过事实的教育，农民参合积极性逐渐提高，2013年各区、县参合率已全部超过95.00%。（2）新农合的保障范围由大病延伸到普通门诊，促进了农民的医疗服务利用。新农合实施初期，北京市制定了“以大病为主的补偿模式”，启动初期，新农合平均住院率很低，新农合受益面较窄，难以缓解一般农民的疾病经济负担。2008年起，北京市调整了新农合政策，各区、县也开始实行门诊统筹与大病补偿相结合的模式，将普通门诊费用纳入到新农合报销范围，从而提高参合农民的受益面。（3）对定点医疗机构的严格管理，保障了参合农民相关利益。各区、县均意识到对医疗机构监管的重要性，多数区，县采取了定期或不定期对定点医疗机构进行检查的方式进行监管。如顺义区2006年出台了《顺义区定点医疗机构监督考核办法》，设置专人，加强对定点医疗机构的监督考核管理及三级住院情况的核查，并于2010年起由区财政每年出资100万元，对定点医疗机构实施考核奖励。
2存在的问题
2.1人才结构的专业性不强
人才队伍是各经办机构管理的核心要素。作为卫生管理部门，专业性要求无疑要大于其他部门，而各区、县新农合中心还承担着具体经办职责，专业性要求更是不言而喻。新农合制度与医保制度相类似，故工作内容上也一样，都是将医疗单据审核作为核心工作。但各区、县新农合中心中具有医疗教育背景的人都占较小比例，专业的、具有一定工作经验的审核人员更是少之又少。在30名区、县经办机构的管理人员中，有医学相关专业背景的人员占到25人，比例尚可，但在普通工作人员中，这一比例尚未达到50.00%。医疗单据审核工作是各新农合中心的核心工作，专业性人才的缺失，会给仅有的单据审核人员带来不小的工作负担。而当工作任务较重时，其他工作人员也会被迫“赶鸭子上架”参与审核，但审核质量是可想而知的。
2.2管理内容有所欠缺
对医疗机构监管力度不大完善新农合基金的监管是新农合制度可持续发展的根本保证。目前，北京市各区、县新农合经办机构的管理内容仍限于新农合处方和病历的审核和报销，对医疗机构的监管能力较弱。尽管一些区、县与辖区内医疗机构签订了“新农合定点医疗机构服务协议”，但这种“单相思”式的管理起到的作用有限。
2.3管理网络不健
全北京市市级和区级新农合经办机构设置完整，但基本无独立的乡镇经办机构，经办机构管理网络不健全。全市和各区、县的管理人员数量不能满足当前和今后的管理需求，乡镇新农合管理能力更不能满足需求。
2.4经办机构人才队伍不稳定
作为新农合业务管理部门的新农合中心目前大都采用事业单位管理。但由于对事业单位人员待遇在人事管理方面对政策的理解和执行不统一、不规范，造成人员待遇低、类似人员差异大，加之新农合管理体制问题一直悬而未决，存在着部分人才流失的情况，一定程度上造成了工作队伍不稳定，对新农合工作的发展产生不利的影响。
2.5信息化建设相对滞后
随着近年来新农合业务的不断扩展和信息系统覆盖范围的不断扩大，北京市新农合信息系统无论是在硬件还是网络配置上，都已无法满足现今各区、县的实际工作需要；目前，开展HIS系统与新农合系统直接对接的医院数量比较少，大多数的单据仍然是通过人工二次录入系统，工作量大的同时也容易造成录入错误。
3建议
3.1人才队伍建设是重中之重
新农合管理工作中，医疗单据审核作为核心工作，不仅关系到基金的安全运行，还与医疗机构的有效管理有着密不可分的关系。因此，应首先重点引进具有医疗教育背景、医保管理审核经验及保险精算等相关人才，加强医疗单据的审核工作。其次还应适当引进计算机专业人才，以适应日益增长的信息化需求。还应采取多种形式培养现有管理、经办人员队伍，提高其业务和管理能力。同时，相关保障体制机制应及时跟上，稳定机构队伍，避免因政策原因导致稀缺人才的流失。第三，要提高经办人员待遇，完善激励约束机制。
3.2借鉴医保信息系统的模式
充分利用现有资源信息化、网络化管理是解决新农合管理不规范、提高资金运作的透明度、降低管理成本和提高管理效率等问题的必由之路。目前北京市已有部分区、县建立了县域内的新农合信息平台，在前期工作的基础上，北京市新农合信息系统的搭建应充分利用现有的工作基础，并可充分借鉴医保信息系统的模式，或直接在医保信息系统中加入新农合系统，用最经济的方式、最快的速度实现北京市新农合管理信息的网络直报和现代化。
3.3探索制度整合
乡镇卫生院医保管理制度范文第4篇
（一）发扬攻坚战精神，推动企业改革不断深化。一是继续推进企业资产重组，促进产业结构调整和行业整合，抓好医药、压力容器、机电阀门、塑料、民爆等行业的整合工作，不断扩大重组规模。二是强化企业上市的培育工作。按照《公司法》、《证券法》的相关规定，通过引进战略投资和产业融合完善产权结构，实现产权多元化。今年以培育*佛慈制药股份公司首发上市为突破口，力争1至2户企业上市。三是继续抓好企业改制规范工作，进一步规范完善公司法人治理结构。做好国有控股、参股企业国有产权代表委派和管理工作，促进企业又好又快发展。四是以培育“小巨人”企业集团为重点，加快国有经济布局结构调整步伐。打破地区、所有制和部门隶属界限，推动国有资本向优势产业和领域集中，向企业的核心业务板块集中，重点扶持发展*燃化集团、兰高阀等20户大企业大集团。大力实施出城入园，积极引导国有企业寻求新的发展空间。（责任单位：市国资委、市经委）
（二）完善国有资产监管体系，提高国有资产监管水平。贯彻落实《企业国有资产法》，积极推行国有资本收益收缴管理办法和国有资本经营预算制度，选择部分企业进行国有资本经营预算制度试点。完善国有资产保值增值考核和绩效评价体系，开展企业负责人任期经营业绩考核。搞好监管企业经济运行监测分析。加强企业财务监督管理和国有企业投融资风险控制。健全企业经营业绩考核体系，完善经营业绩考核办法。（责任单位：市国资委）
（三）继续推进城市市政公用行业的改革。以推进供水、供气、供热等体制改革和环卫作业市场化运作为重点，加快城市市政公用行业市场化的改革进程。有条件的单位，可积极推行市政公用行业特许经营试点，采取出租、租赁、委托经营、股份合作或出让经营权等多种形式放开搞活，逐步形成国有、私营、外资等多种所有制平等参与市政公用设施建设和运营的格局。（责任单位：市国资委、市建管委、市执法局）。
（四）加快推进集体企业改制工作。研究出台集体企业改革的相关配套政策，推动全市集体企业的改革发展。（责任单位：市国企办、市非公有制经济发展服务局）
（五）大力发展非公有制经济。全面落实省委、省政府关于促进非公有制经济发展的各项支持政策，消除制约非公有制经济发展的障碍，推动非公有制企业技术改造和创新。积极鼓励非公有制企业（自然人），通过产权转让、合资、合作、租赁、托管和股份制等形式，参与国有企业的改制、改组和改造。加强非公有制企业的融资与信用担保工作，着力营造各类所有制经济共同发展、平等竞争的良好环境。实施中小企业成长工程，加大对中小企业服务体系的扶持力度，加快中小企业服务体系建设，促进全市非公有制经济又好又快发展。（责任单位：市非公有制经济发展服务局）
二、围绕贯彻促进农民增收计划，深化农村经济体制改革
（一）抓好农村综合改革（省列）试点工作。继续推进永登县以税费改革为主要内容的省级农村综合改革试点。通过整合资金和财政转移支付，下放经济管理权限，加大县域经济支柱产业的扶持力度和基础设施的投入，努力缩小城乡差别（责任单位：市财政局）。加快小城镇建设和发展，抓好榆中县和平镇全国发展改革试点镇和永登县中川镇、红古区平安镇、皋兰县石洞镇、西固区新城镇省级小城镇发展改革试点镇工作（责任单位：市发改委）。实施七里河区阿干镇、西固区河口镇、红古区窑街镇、永登县苦水镇、榆中县甘草镇、皋兰县西岔镇等6个市列小城镇重点镇建设，增强小城镇的聚集辐射功能。（责任单位：市建管委）
（二）继续深化乡镇机构改革，着力推动政府职能转变，切实提高社会管理和公共服务水平，推动社会主义新农村建设。完善乡财县管办法。逐步探索推行村财乡管管理方式，加大财政对村级经费的补贴力度，建立健全村级组织运转经费保障机制，努力提高财政运行效率。落实“一册明、一折统”惠农资金支付方式改革，切实保证各项支农惠农政策落到实处。继续开展化解农村义务教育“普九”债务工作，研究推进乡村债务化解工作办法，探索建立农村公益事业投入新机制。（责任单位：市编办、市财政局）
（三）探索农村土地经营权流转的各种有效方式，促进土地适度集中和规模经营。总结农村土地承包和流转规范化试点县经验，积极探索规范土地承包经营权流转的形式、对象和程序，建立健全县、乡承包土地经营权流转规范管理指导服务体系，努力形成农村土地承包经营权流转市场机制，鼓励有条件的县、乡实行土地适度规模化和集约化经营。加快对土地流转工作的业务引导，进一步规范流转合同签订、备案、变更登记、办证程序，逐步依法规范土地承包经营权流转行为。建立健全协调、调解、、仲裁、司法等渠道解决农村土地承包纠纷的调处机制，妥善处理土地承包经营权流转引发的纠纷问题。（责任单位：市农办）
（四）推动和深化农村金融改革。以农村金融机构准入试点为引导，大力推进农村金融改革工作，着力构建由商业金融、合作金融、政策性金融相结合的农村金融服务体系。积极争取国家支持，适度放宽我市农村地区银行业金融机构准入试点的政策条件，扩大试点范围。探索组建村镇银行和小额贷款机构，加大金融支持农业和农村发展力度。进一步理顺和完善农村合作金融机构管理体制，加快农村信用合作社改革步伐。以产权制度改革为引导，加快市、县联社体制改革，组建统一法人社，建立健全法人治理结构和内控制度。（责任单位：市政府金融办）
（五）推动农村其他改革。贯彻落实《农民专业合作社法》，制定出台支持和促进农民专业合作社发展的具体政策和措施，大力提高农业生产组织化程度，加快农村专业经济协会有序发展（责任单位：市农牧局）。推进水利工程管理体制改革和小型农田水利设施产权制度改革（责任单位：市水利局）。深化粮食流通体制改革，认真贯彻落实《*市粮食流通监督管理条例》，夯实粮食安全体系，提高粮食宏观调控能力，培育和发展粮食市场体系和放心粮油进农村、进社区体系，加快焦家湾粮油物流中心项目建设，继续完善对种粮农民的直接补助政策（责任单位：市粮食局）。制定出台贯彻落实国家深化改革加强基层农业科技服务推广体系建设意见，加快建立适应市场经济和农民要求的农业科技服务新体系（责任单位：市农牧局）。贯彻省政府关于开展集体林权制度改革的实施意见，稳步推进农村集体林权制度改革试点（责任单位：市林业局）。继续深化兽医管理体制改革。（责任单位：市农牧局）
三、围绕政府职能转变，加快行政管理体制改革
（一）加快改革和完善政府机构职能，积极建设服务性政府和法治政府。依据国务院和省、市政府新一轮行政机构改革的要求，按照“经济调节、市场监管、社会管理、公共服务”的原则，积极推进调整行政机构和管理职能，合理划分市、县区政府行政管理职能和权限，逐步建立起市、县区两级政府权责明晰、设置科学合理的城市管理架构和运转高效的管理机制，从根本上提高城市管理效能和现代化管理水平。（责任单位：市编办、市人事局）
（二）继续推进政企分开、政资分开和政事分开。切实减少政府对企事业单位运营活动的直接干预，完善政府管理经济和社会的形式与手段，强化政府社会管理和公共服务职能，充分落实登记管理机关和业务主管单位“双重负责”体制。登记管理机关要加强对社会组织总量控制和结构调整；业务主管单位要对社会组织发展制定具体目标，纳入到每年的工作计划之中。同时，赋予社会团体相应职能，消除不利于社会组织发展的体制障碍，完善内部运行机制，优化结构布局，发挥社会组织在经济领域实行行业服务、指导、协调和自律管理等作用，为经济社会发展服务。重点启动推进政府主导型行业协会的改革，按照市场化、政企分开、政事分开的原则，推进政府与行业协会职能、机构、人员、资产分开，加快社会团体的改革与发展。（责任单位：市民政局）
（三）进一步深化政府审批制度改革。贯彻落实国务院办公厅转发监察部等部门《关于深入推进行政审批制度改革的意见》，继续调整和取消行政审批事项，建立健全行政审批运行、管理和监督的长效机制，做好市级行政审批项目的规范改革工作。抓好行政许可（审批）项目目录的公开，加强审批监督，健全部门间协调配合机制。深化新一轮行政审批制度改革，扩大和完善市、县区政府政务大厅的服务职能，减少审批环节，优化审批流程，努力提高办事效率和服务质量。（责任单位：市监察局、市政府办公厅）
（四）稳步推进财税体制改革。以建立公共财政、优化支出结构，确保民生为目标，全面深化部门预算改革，改进预算编制方法，逐步将各类专项资金纳入部门预算。继续推进政府收支分类改革、收支两条线制度的改革，增加预算透明度。推进财政国库集中收付制度改革。继续做好永登县、榆中县“省直管县”改革试点工作。改革政府采购制度，扩大政府集中采购范围，健全市场运作和监督机制。推进税制改革，进一步完善税收征管体制，全面落实《*市政府非税收收入管理暂行办法》。加快推进财政科学化、精细化管理，提高财政资金使用效率。进一步优化财政支出结构，财政资金的支出要向低收入群体、教育、医疗卫生、社会保障等社会事业倾斜。（责任单位：市财政局）
（五）推进区域性资本市场发展，深化金融体制改革。充分发挥政府金融办的职能作用，全方位推进银地银企合作。围绕*区域性金融中心建设，加快*银行增资扩股步伐，进一步完善公司治理结构，拓宽经营业务和发展空间，加快探索建立地方中小企业评估、放贷和监测的高效运行机制，提高其市场竞争能力和服务水平。完善多元化金融服务体系，积极争取光大银行、民生银行、中国进出口银行、中国信用保险公司等金融机构在兰设立分支机构和办事处，鼓励国内在兰银行和有条件的企业积极上市融资、发行企业债券，扩大资本市场筹资规模。（责任单位：市政府金融办、市国资委）
（六）继续深化投资体制改革。按照科学化、制度化的要求，完善政府投资项目的决策程序和机制，逐步实行项目公示制度，建立咨询评估论证制度，重大项目专家评议制度和投资责任追究制度。全面落实《*市政府投资项目管理暂行办法》、《*市企业投资项目核准暂行办法》、《*市重大建设项目稽察办法》等六个专项办法。进一步规范政府投资资金管理，加强对政府投资项目的审计监督，完善重大项目稽察制度，加强对政府投资项目的全过程监督。（责任单位：市发改委）
（七）加快落实事业单位岗位设置管理工作，稳步推进事业单位改革。按照政事分开、事企分开和管办分离的原则，对现有事业单位要逐步分三类进行改革。主要承担行政职能的，逐步转为行政机构或将行政职能划归行政机构；主要从事业生产经营活动的，逐步转为企业；主要从事公益服务的，强化公益属性，整合资源，加强政府监督。年内完成以岗位设置管理为主的事业单位改革任务，实现事业单位人事管理由身份管理向岗位管理的转变。同时，逐步推进事业单位养老保险制度改革，完善相关财政政策（责任单位：市人事局）。积极稳妥地推进市房产经营公司“退事转企”改革的试点工作。（责任单位：市人事局、市发改委、市房产局）
四、围绕转变经济发展方式，不断探索科学发展的体制机制
（一）健全资源环境价格形成机制。逐步形成有利于节能减排和保护资源环境的价格形成机制。加快垃圾、污水处理市场化进程，稳步推进水价改革，实施征收污水处理费，逐步将污水处理标准提高到补偿成本、合理盈利的水平。（责任单位：市物价局）
（二）健全节能减排降耗体制机制。严格执行国家节能减排统计、监测及考核实施方案和办法，将节能减排降耗目标纳入政府目标管理考核体系，实行节能减排降耗问责制和一票否决制。建立并实行固定资产项目节能评估和审查制度，强化和完善重大节能减排技术推广和应用机制，加大对节能重点项目、节能技术和产品推广的财政支持力度。（责任单位：市经委、市财政局）
（三）探索建立区域经济协调发展新机制。按照省、市政府对发展区域经济和城市功能区建设的要求，充分利用国家综合配套改革试点政策的优势，积极探索和研究环*都市经济圈的规划与运行机制，努力使我市率先在新型工业化、现代服务业和城乡一体化方面走在全省前列。（责任单位：市发改委）
（四）加强突发事件应急体系建设。建立健全分类管理、分级负责、条块结合、属地管理为主的应急管理体制，形成统一指挥、功能齐全、反应灵敏、运转高效的应急机制。健全公共安全管理机制，健全监测、预测、预报、预警和快速反应系统。健全应对突发公共事件的组织体系，明确各方面职责。提高基层应对突发公共事件的处置能力，提高群众参与应急管理能力和自救能力。（责任单位：市政府应急办）
五、围绕解决民生问题，加快推进社会事业领域改革
（一）深化收入分配制度改革。完善收入分配制度，规范收入分配秩序，加强对收入分配的监督和调节。完善国有企业工资收入分配规则和监督机制，加强对国有独资、国有控股企业及垄断行业收入分配的监管（责任单位：市国资委）。贯彻落实在岗职工最低工资标准，深化行政事业单位工资收入分配制度改革，进一步规范公务员和事业单位工作人员收入分配秩序。（责任单位：市劳动和社会保障局、市人事局）
（二）进一步完善社会保障制度。继续扩大社会保险覆盖范围，推进做实企业养老保险个人帐户工作，逐步建立企业退休人员基本养老金正常调节机制。做好城镇职工基本医疗保险与其他医疗保险制度之间在基本政策、标准、管理措施等方面的衔接，整合现有的医保管理资源，加快建立高效的管理平台。加快推进社区建设，逐步实现企业病退休人员、伤残人员的社区管理。继续扩大城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度覆盖面。继续完善城乡居民最低生活保障制度，探索建立农村养老保险制度（责任单位：市劳动和社会保障局）。继续建立健全廉租住房制度，改进和规范经济适用房发展，完善住房公积金管理制度。（责任单位：市房产局）
（三）继续推进科技体制改革。按照“职责明确、评价科学、开放有序、管理规范”的原则，大力推进市属科研院所管理体制改革。社会公益类科研院所要做好分类改革的前期调研和方案制订工作。技术开发类科研院所要以理顺产权关系为重点，逐步推进股份制改革。勘察设计单位要深化内部人事、分配等制度改革，逐步改变为市场化经营的企业。（责任单位：市科技局）
（四）进一步深化教育管理体制改革。着眼于以人力资源开发和人的素质的提高推动我市经济发展为目标，按照普及义务教育、扩大高中教育、发展高等教育、大力发展职业教育和继续教育的方向，完善现代教育体系，深化教育管理体制和投入体制改革。完善校长负责制，探索民主管理机制。积极推进依法办学、民主治校和科学决策。组织实施学校岗位设置和管理工作，落实工资制度改革配套措施。继续推行教师资格准入制度。（责任单位：市教育局）
（五）继续深化文化体制改革，加快文化产业发展和经营性文化单位的改制。重点是进一步理顺文化出版、广播电视系统的宏观管理体制和微观运行机制，转变政府职能，推进结构调整，加快资源整合，积极推进政企分开、政资分开、政事分开和管办分离，把文化体制改革与文化产业发展有机结合起来。进一步完善公益性文化事业单位的人事、管理、分配制度改革。积极落实23个文化事业单位退事转企改革工作。研究制定鼓励文化产业发展的相关政策，进一步放宽文化市场的准入，鼓励社会多元化资本投资，加快培育建立统一、开放、竞争、有序的文化市场体系，发展具有地方特色的文化产业和文化品牌，年内完成县区文化体制改革任务。（责任单位：市文改办）
（六）加快医药卫生体制改革。适时推进医疗卫生体制改革，以人人享有基本医疗卫生服务为目标，坚持公共医疗卫生的公益性质，按照政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开的原则，深化医药卫生体制改革，为广大群众提供安全方便、有效合理的公共卫生和基本医疗服务，努力缓解城乡地区不同收入群众之间基本医疗卫生服务差距扩大的趋势。健全城乡医疗卫生体系，进一步改善农村医疗卫生条件，全面完成乡镇卫生院改造任务。完善城市社区卫生运行机制和服务功能。（责任单位：市卫生局）
六、切实加强组织领导，努力构建和谐*的体制保障
(一）加强组织领导。贯彻落实市政府关于调整成立市深化改革领导小组的意见，即将市国企改革领导小组调整为市深化改革领导小组。领导小组主要任务是围绕我市年度经济社会发展需要，定期召开会议，分析改革形势，研究部署改革工作。领导小组下设企业改革办公室和体制改革办公室，国企办原领导体制不变，设在市国资委；体改办设在市发改委，全面负责协调全市体制改革工作。县区政府也要相应成立统筹协调改革的领导机构，建立改革工作联席会议制度。（责任单位：市委办公厅，市政府办公厅）
（二）积极完善深化改革的工作机制。发展改革部门要努力适应新时期改革工作的要求，继续坚持各级党委、政府对改革的统一领导和决策，做好改革的总体指导和统筹协调工作。主管部门要落实好牵头主抓改革的责任，切实加强部门内部以及各部门之间的改革协调和配合，形成推进改革的合力。市发改委牵头抓好我市国家、省列专项改革和综合配套改革方案的试点工作，及时为市委、市政府提供全市改革动态及意见建议。
（三）加强改革的调查研究。各县区、市直各部门要积极组织进行重大改革措施的调查研究和专项改革方案的研究论证，注重探索改革中出现的新矛盾和新问题，以稳妥的方式积极推进改革试点。同时，要认真处理好改革发展与稳定的关系，做好改革实施过程的风险预控和纠偏机制，确保改革顺利进行。
