医保管理机构制度

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医保管理机构制度范文第1篇

关键词：医保；支付方式；医院管理能力

1医保支付方式的常见类别

目前，医保支付方式的类别主要包括按病种付费、按服务项目付费、按人头付费以及按预算总额付费等多种方式[1]。其中，各医保支付方式的服务内涵及优缺点情况。具体分析，随着医保支付方式的不同，相应管理政策的要求也有所不同，通过采取复合型医保支付模式，可将上述多种方式的优点集合起来，政府起到的效应也随着医保类别的不同而不同，例如，在单病种的临床路径管理中，可采取按病种付费的支付方式；在门诊慢性病的管理中，则可采取按人头付费的支付方式[2]。由此可见，通过根据实际情况采取相适应的医保支付方式，可对医疗提供方的行为进行调控，在对医疗费用不合理增长进行有效控制的基础上，充分促进医疗卫生服务质量及效率的提升。

2医院管理工作受到医保支付方式的影响

2.1医院质量管理工作受到的影响

医院在诊断及治疗时，需要考虑到患者的实际病情、并发症情况、治疗的方法及效果等众多因素。随着医保患者的逐年增多以及各种医保支付方式的应用，医院不但需要对自身医疗质量及治疗效果予以重视，而且还应关注医保病员住院费用的控制及个人自付比例，是否存在检查、用药不合理，以及违规收治医保病员等问题。因此，医院应当在绩效考核中纳入医保考核的内容，以确保医生能够规范收治医保病员，并向其提供优质的医疗服务。此外，医院应当对医保结算方式进行分类管理，例如对于按病种付费的项目，医院应当对患者是否夸大自身病情、有无诊断升级等情况予以关注。

2.2医务人员自身医疗行为受到的影响

临床医务人员应熟练掌握类别不同的医保政策，能够引导患者规范就诊，确保按照服务项目标准付费的患者无需重复接受治疗，从病情需要出发来制订相应的手术治疗方案；对于按照单病种结算的患者，则需确保是以临床管理路径要求为依据，对其就诊流程进行合理设置，并规范化使用各种治疗材料及药品[3]。但是，一些医院将医保超支的费用与各个科室的绩效考核成绩挂钩，这就给医务人员的工作积极性造成了不利影响，导致因医保超支而拒收医保病员及互相推诿的现象频繁出现，带来了负面的社会影响。

2.3医院运营效率受到的影响

随着患者的增多，医院的床位也愈发紧张，再加上医保项目价格的调整等因素，使得频繁出现医保费用超支的情况。而根据相关协议合同可知，医保费用超支主要是由医院承担的，这样一来，就会将医院的经营结余及效率大大降低，对其发展积累产生不利影响。

3通过医保支付方式提高医院管理能力的有效措施

3.1加大医院管理中医保支付方式的执行力度

严格执行相关政策为医院医保管理工作的重点所在。具体来说，医院应当从医保支付方式的分类管理要求出发，加大对政策宣传及引导的重视力度，积极控制医保费用。同时，还应将患者分级诊疗体制落实到位，对医保基金进行规范、合理使用，号召群众小病可进社区，大病进医院，并将医疗数据及时、准确上报给医疗管理机构，借助医保网络平台来对医院各项医疗行为进行规范。另外，医院还应将各医务人员的热情充分激发出来，引导他们提高医疗技术水平及服务能力，从而有效提高医院的整体服务内涵，并通过完善绩效考核体制，对材料比及药占比进行科学控制，从而避免大检查及大处方现象的发生。同时，医院还应积极完善按照病种来核算成本的方法，对按病种付费的检查项目、用药及住院时间进行规范，以实现医疗费用的合理控制。

3.2医院需积极做好医保管理工作，充分促进资金管理效率的提升

医保基金在公立医院的发展中发挥出了重要作用。因此，医院应加大对医保基金的管理力度，建立其相应的管理辅助账簿，在绩效考核中纳入参保病员的就诊率、药品使用率及均次费用等，针对各项医疗服务价格，实行公开查询制度，以促进收费管理透明度的提高。同时，医院还应积极做好医保运营资金的管理工作，加大对病员及医保欠费的管理力度，对医保业务的预算管理予以高度重视，对自身发展所需的资金来源做出合理测算，并按照预算管理相关要求来严格审核预算外的资金[4]。

3.3对医保费用进行合理预算，加大对医保风险的管控力度

医院应从医保管理机构制订的相关支付政策出发，严格遵循定额结算、总量控制以及超支分担的原则，制订出科学的医保预算管理措施，积极做好医保预算的评价及控制工作，加大对医保沉淀及长期未回款项目资金的回笼力度，严格避免违规治疗及收费情况的出现，在充分促进自身医保费用超支风险管理能力提高的基础上，是吸纳医保费用超支的有效控制。

4结论

综上所述，随着医保支付方式的不断改革及转变，医院也受到一定影响，其运营及管理模式也发生了非常大的转变，从以往的注重收入朝着内部成本控制的方向发生变化，在充分促进自身财务管理水平的基础上，为今后的健康长远发展打下扎实的基础。

参考文献

[1]鲍向慧，唐淼龙.医保支付方式对提升医院管理能力的研究[J].中国社会医学杂志，2017，34（2）：117-119.

[2]刘力.医疗保险费用支付方式改革对医院管理的作用机制探讨[J].现代经济信息，2017（15）：62-63.