医保定点医疗机构管理制度

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医保定点医疗机构管理制度范文第1篇

【关键词】 新医改;民营医院;发展

一、民营医院简介

民营医院是指非国有制所有,个人投资型,盈利性医院。是在改革开放后,我国进行医疗体制改革后,把公有医院改制的同时,为了更好的发展医疗事业,国家允许私人资金,外来资金,投资医疗卫生事业。主要目的是为了促进竞争,激活医疗市场,让更好的服务和技术服务人民。民营医疗机构从20世纪80年代开始出现在国内市场,从2001年医疗机构分类管理制度的实施,确定了营利性医疗机构的合理、合法地位,随后,我国的民营医院迅猛发展,大量社会资本争先恐后进入,既有民间资本,也有外资的身影,还有很多是又公立医院转制而来。这些医院的设立极大地促进我国的医疗事业的发展。

二、民营医院发展困境

1.信誉危机。与同台竞争的公立医院多年积累的信誉相比较,民营医院的私有与盈利的性质对很多患者而言都是一种风险挑战,很多本数正常的死亡等事件,在民营医院发生往往被当成医疗事故处理,有的媒体还会大肆宣扬,直接降低了民营医院的声誉度。还有许多怀有暴利心态或急功近利的民营医院投资人不以救死扶伤、为患者服务为目的,依靠开高价药,做多项检查,夸大其词做虚假广告,单纯地追求利润,甚至有打一枪换一个地方的事情发生,自身的名誉受到极大损害。

2.不公平的市场竞争待遇。与其同台竞争的公立医院则享受国家补贴,特别是医改后国家对公立医院的补贴和投入加大,短期内民营医院面临的困难仍然较大。在医保定点政策上,除了少数有实力的民营医院外,大多数民营医院还被排除在医保定点单位之外。医保病人起付标准低往往于公立医院。在国家加大医保覆盖面的政策下,随着农村新型合作医疗制度和城镇居民保险制度的实施,能否成为医保定点单位,在很大程度上关系到民营医院的生存。

3.人才引进问题。虽然民营医院具有体制活的特点,在人才引进上能够做到较好的激励政策,差别对待。大部分民营医院的盈利能力有限,事业单位与企业的退休保障待遇又有很大的差别,民营单位对高技术人才的吸引能力有限。很多民营医院的骨干主要是从公立大医院退下的老医生,人才断层现象严重,难以持续发展。

三、新医改对我国民营医院发展的影响

1.“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充,公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则,建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系,建立科学合理的医药价格形成机制。规范医疗服务价格管理。对非营利性医疗机构提供的基本医疗服务,实行政府指导价,其余由医疗机构自主定价,完善医疗机构分类管理政策和税收优惠政策”。肯定了民营医疗机构在构建医疗体系、满足人民医疗保健需求中的作用,税收政策有望改变,这将有效减轻民营医院的负担。

2.“积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。稳步推进公立医院改制的试点,适度降低公立医疗机构比重,形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局”。“对其在服务准入、监督管理等方面一视同仁”。公有制医院的改制,正规民营医院数量的扩大将加剧医疗市场的竞争。对医疗机构进入门槛的提高和监管的加强,将对投机行为形成打击,维护正规医院的利益。

3.“民营医院在医保定点、科研立项、职称评定和继续教育等方面,与公立医院享受同等待遇”。“稳步推动医务人员的合理流动,促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流,研究探索注册医师多点执业;对其在服务准入、监督管理等方面一视同仁等”。医保定点能够有效扩大民营医院的市场份额,分流公立医院的患者,缓解看病难现象。在民营医院具有待遇优势的情况下,与公立医院同等的职称评定和注册医师的多点职业有利于人才向民营医院的流动。

四、民营医院的发展方向

1.提升医院的形象。目前,民营医院的整体形象较差,过度医疗,虚假、夸大宣传现象非常多。我国政府对其监管仍然不严,要想提升医院的形象必须能够向顾客提供高价值。新医改中明确支持民营医院参与社区卫生服务,以民营医院可以利用社区服务的机会提升声誉度。

2.提升医疗技术形象。医疗技术形象是医院立足之本,是医院能力的象征,由于民营医院的整体实力与公立医院有较大的差距,从整体上赶上公立医院的困难较大,大专科小综合就成为一条有效的发展道路,实行差别化管理,发展核心项目,引进专科领域的高端设备,提升医院整体的技术形象。

3.提升医疗服务形象。与公有制医院不同,民营医院的体制灵活,良好的服务是民营医院的最大优势。作为医疗服务行业,服务是顾客感受最深,在相同的医疗条件下,服务是患者选择医院的重要标准。

参考文献

医保定点医疗机构管理制度范文第2篇

一、申请基本医疗保险定点零售药店的对象

在本县行政区域内取得《药品经营许可证》、《营业执照》和GSP认证证书，开业一年以上，愿意为参保人员提供基本医疗保险购药服务的零售药店。

二、申请基本医疗保险定点零售药店的条件

1.遵守《中华人民共和国药品管理法》，有健全和完善的药品质量保证制度，能够确保供药安全、有效和服务质量。严格执行国家规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格，一年内未发生药品质量和药品价格违法、违规行为；

2.根据《药品零售企业GSP认证检查评定标准》的大型企业规定，营业场所面积不低于50平方米，仓库面积不低于20平方米；

3.能够满足参保人员购买基本医疗保险常用药品需求；营业人员经过药品监督管理部门培训合格；营业时间内，至少有2名药师在岗指导参保人员购药；具有24小时提供售药服务能力；

4.营业场所附近县医保参保人员至少有300人以上；

5.不属于劳医保〔〕221号文件规定不得列入定点范围对象。凡申请基本医疗保险定点资格的零售药店应建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，有完善的基本医疗保险服务管理措施；主要负责人熟悉基本医疗保险相关政策和管理规定；配备必要的管理人员和设备，具备计算机管理基础，有专职操作人员，能够向参保人员提供结算清单和有效收费发票。

三、申请基本医疗保险定点零售药店资格应提供的材料

1.定点零售药店申请书；

2.药品经营许可证和营业执照副本（原件及复印件）；

3.药学技术人员名册和职称证明、药店营业员名册和岗位培训证书；

4.药品经营品种和药品进销清册；

5.药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

6.房产证或房屋租赁合同（原件及复印件）；

7.考核前一年度业务收支情况。

四、审定基本医疗保险定点零售药店资格的办法及程序

根据统一规划，合理布局，优化资源配置，方便参保者购药的原则。以提高医保服务质量和合理控制医疗费用增长为需求，规范定点零售药店的管理。审定工作每年一次，由县劳动保障部门组织卫生、药监、财政、物价等部门以及人大代表、政协委员共同组成医保定点零售药店考核组进行考核。考核遵循公平、公正、公开的原则，县纪委派驻县劳动保障部门的纪检机构对审定工作进行全过程监督。

审定程序：

（一）县医保中心初审：愿意承担基本医疗保险定点零售药店的机构在规定时间内（由县劳动保障部门向社会公告）向县劳动保障部门医保经办机构提出书面申请，并按规定要求报送相关材料。县劳动保障部门医保经办机构根据零售药店的申请及报送的材料进行审查，对具备申请基本医疗保险定点条件的，提交考评、考核。

（二）乡镇（街道）考评推荐：县劳动保障部门医保经办机构将经审查具备申请基本医疗定点药店条件的零售药店名单提交药店所在乡镇（街道）劳动保障事务所，由所在乡镇劳动保障事务所组织市县乡人大代表、政协委员7—9人进行考评推荐，并将考评推荐结果上报所在乡镇（街道）政府研究审定推荐增设医保定点零售药店名单（不能超过侯县医疗保险定点药店布局方案的增设点数）。

（三）县考核：县医保定点零售药店考核组根据乡镇（街道）政府推荐的零售药店名单进行现场考核检查，并采用投票制。三分之二（含三分之二）以上的成员投票赞成通过，即获得基本医疗保险定点预备资格。

医保定点医疗机构管理制度范文第3篇

一、综合运用各种调查手段，确保调查结果不走样

在此次调查活动中，盐都区院深入实际，灵活采用各种调查研究方法，全面开展预防调查，力求调查情况全面、真实。

一是采取会议调查。为了解全区医保资金总量、管理制度、分配方案，该院事先拟好会议议题，召集熟悉医保资金统筹、支付流程等环节的人员进行个别座谈、集体座谈，让他们畅所欲言，全面介绍医保政策、医保资金使用、支付、管理等制度情况、对现行制度及执行情况提出自己的看法。

二是采取走访调查。为了实地掌握有关医保定点药品经营单位、医保定点医疗机构（以下简称“双定”单位）对医保政策的执行、医保资金的支付等情况和就医群众对医保政策的认识、看法和想法，该院采取走访调查的办法，共走访了10家“双定”单位和30名不同病种的住院病人、门诊病人，重点走访了群众反映比较强烈的2家民营医院，从而掌握到医保资金管理、使用的实际情况和病人的呼声、要求。

三是采取发函调查。为更全面掌握参保人员对现行医保资金管理体系的意见和建议，该院精心设计了预防调查函，内容包括被调查人三年来的医疗费用、已经报销的费用、报销的程序、医保制度的缺陷、合理建议等，选择不同年龄结构的参保人员发放，征集参保人员对医保资金管理的意见，共发放调查函240份。通过发放调查函，共征集到群众意见和建议53条，在此基础上进行梳理分析，使预防调查结果更具真实性。

二、找准行业管理薄弱环节，确保检察建议不虚空

一是找准问题症结。结合预防调查掌握的第一手资料，结合广大群众的反映和意见，对医保管理部门有关医保资金的管理制度、操作流程进行认真分析，查找管理漏洞，提出预防建议。通过系统梳理、仔细分析，发现现行医保资金管理的问题主要集中在以下几个方面：部分参保人员反映医疗保障偏低，看病报销不及时，影响了群众的切身利益；部分“双定”单位，特别是民营企业为了片面追求最大利润，往往采取过度医疗、诱导住院、以药换物、以药换药等方法套取医保资金；医保资金管理部门对“双定”单位医保总量的控制、结算缺乏科学的统一标准；医保中心对“双定”单位的资格审查不严、日常考核走过场等。

二是准确提出建议。针对医保中心管理上存在的问题和薄弱环节，该院在认真学习研究各级政府有关医保的政策文件，吃透精神实质的基础上，虚心向医保领域的专家、学者咨询请教，向区医保中心提出了具有针对性、实用性的预防建议：及时宣传、落实国家医保政策，提高群众知情度，根据盐都实际和群众要求，研究调整医保政策，提高参保人员医疗保障待遇；加大稽查力度，改变稽查方式，突出稽点，强化处罚措施，严厉打击非法套取医保资金的有关单位和个人；对“双定”单位按照合理分配、及时结算的原则，结合服务内容、服务能力、服务质量，实行结分制，确定医保资金控制量和结算额；完善“双定”单位的资格审查、考核程序，对审查、考核情况进行公示，提高选择“双定”单位的透明度，自觉接受参保群众的监督。

三是及时跟进查处。对调查中群众反映的职务犯罪线索，及时移送反贪部门，经过缜密初查，对在“双定”单位确定、医保资金管理中搞权钱交易的区人社局医保中心主任周某、医保中心医疗管理科科长夏某以立案查处，有效遏制了医保资金管理中的腐败行为。

三、全程跟踪督促落实，确保成果转化不打折

为了使此项预防建议切实转化为防范措施，该院主动跟踪督促、参与政策研究、帮助建章立制。

一是跟踪督促。将检察建议落实责任进行分解：分管检察长到区人社局通报检察建议的背景、调查的过程和结果，引起局党组的重视；调查人员主动与区医保中心沟通说明调查的细节、调查中获取的信息，全程跟踪建议的落实。及时向区委、区政府汇报调查结果，得到了区领导的重视和支持，区政府专门成立了由检察、财政、审计、卫生、人社等多个部门组成的医保政策调整调研协调小组，对完善医保政策、创新医保资金管理机制进行研究和协调。

医保定点医疗机构管理制度范文第4篇

关键词:基本医疗保险 医疗费用结算 规范管理 经济效益 ｝

医疗保险定点医院是参保就医患者获取基本医疗服务和实现基本医疗消费享受参保待遇的主体,又是实现控制医疗费用的载体，还是医院与参保人员医疗行为、落实医保政策的场所。定点医疗机构与医疗保险紧密结合体成为医疗保险管理体系中极其重要的组成部分，处理好它们之间的关系直接影响到医疗改革的成功与否和控制定点医院医疗费用的关键。

一、医保结算方式在医院规范管理中起着重要作用

在医疗保险制度中起到重要的杠杆作用和主导地位是医院与医疗保险管理部门之间的费用结算方式，也是制定医疗保险制度的关键环节之一。医疗结算方式的公平、科学性势必影响医院正常运行，也容易诱发医患矛盾。我市于2001年起实施秦皇岛市城镇职工基本医疗保险制度改革，结算方式实行按住院患者实际消费和部分单病种疾病按病种付费项节约按比例归医院的支付方式及由医保医疗服务不定期审查制度结合，有效地控制了医疗保险统筹基金的流失和浪费，规范了医院的医疗服务，发挥了结算方式在医保管理中的经济杠杆的作用，使医院管理工作在医改中的取得了突飞猛进的发展。

二、医疗保障制度的实施促进医院管理理念的转变

医疗保险制度的改革对医院来说既是机遇也是挑战，它打破了原有“公费医疗”的垄断局面，给医疗机构增加了发展空间和契机，释放了参保患者的就医需求、就医的行为、大幅度增加医院稳定的病源和医疗收入，也促进医院的建设内涵，促进医疗市场竞争有序化。统计资料显示我院2010年比2009年出院人数增长了27.6%，2011年比2001年增长了23.55%。随着医疗保险政策的不断完善和深化，医务人员的医保意识不断增强，由原来的被动执行到自觉遵守医保各项规章制度，由过去的医生只注重医疗水平的提高为患者看好病不管费用到直觉合理的为医疗保险降低费用。

三、医保结算方式的科学性 是促进医院医疗行为规范和医疗质量的关键

“加强医院管理、提升内涵质量、维护公益性质、兼顾各方面的利益”是落实科学发展观体现。只有医疗服务行为规范，同时协调好“保、患、医”三者之间的关系，才能在激烈的医疗市场竞争中求生存。

(1)从医学、护理、管理上制定符合一定诊疗项目、卫生材料及手术术式、住院天数等方面的管理的标准，如从规范医疗操作规则着手，制定和完善诊疗规范，包括药品规范使用制度、中医医院病历书写制度、处方制度、医保患者住院管理制度、大型检查审批、非医保费用患者同意签字、物价收费管理制度等。

(2)在倡导合理用药方面，我院调整了库存基本医疗保险目录内药品种类的比例，给医保患者尽量使用医保用药，着力控制药品占医疗费用比例，并实施了每月凸高用药药品种类的监督、医生高频度用药种类分析。其次为方便医生在计算机程序内标识“医保用药”、对贵重药、自费药品严格控制用药指征及适用范围，此外，医院药品质控部门还定期进行病情用药合理性检查，增强每位医生合理用药的自觉性。通过一系列干预手段，加强对各科医师用药的指导，也从源头上及时规避了商业因素导致的某种药品用量的非正常增长，降低了医院的成本。2011年院药占比比2010年下降了3.68%控制在医保制定的60％范围以下。

(3)建立医保工作责任制，根据各科专业特点在医保中心下达部分“单病种”付费基础上，把定额标准发放给各个科室，现在医务人员即要遵循医学规律因病施治，还要考虑医保政策和患者医疗费用支出，把去是因病施治，变成现在还要因钱施治（单病种付费结算）。

四、促进社会、医院经济技术效益的提高

(1)从缩短平均住院日入手2011年我院平均住院日比2010年下降了4天，其次是提高医疗质量，降低成本消耗，尤其是减少高档器材和一次性物品的使用，从投入产出上做好文章，以实力参与竞争；

(2)盘活医院资产，向医院存量要效益，降低药品支出增加医疗收入是提高经济效益的重要环节，也是医疗机构适应医改的重要手段之一，医院要依靠挖掘潜力，减低成本，研发出适宜、科学的医疗服务项目，以优质高效的技术手段来吸引更多的患者，从而赢得较好的社会效益和医院的经济效益，2011年我院收入比2010年增长了33.25%；

(3)严格按照物价标准紧扣医疗市场，向社会公布收费标准和物价部门的监督，保证医疗收费的高度透明。

五、科学的医保结算和医保医疗服务审查制度要有强大的医院信息化建设

医疗保险的实施对医院HIS系统的建设提出了更高的要求，为不断提高网络服务效率和质量，实现医院HIS系统与医疗保险机构的网络信息平台的融合，10年间我院4次升级了医院的HIS系统并建立了医生站、护士站、物价系统、病案管理、LIS等一系列网路管理系统，形成集“一卡通”“电子病历”“日清单”和“日结算”传输的快捷管理模式。

总之，医保结算方式——作为深化改革的“催化剂”，在医改中将最大限度的发挥其调节作用。而医疗机构在不断提高医疗质量,合理利用有限的医疗资源,合理使用医保基金,控制医疗费用不合理增长，又要争取医院经济效益和社会效益的共同发展,这是医院医保管理的核心。

参考文献：

医保定点医疗机构管理制度范文第5篇

关键词：医疗保险；财务审核；实践

中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2015）005-000-01

近十年来，我国基本医疗保险制度已经从试点改革发展为全面实施。其中，医疗保险的财务监督问题尤其突出。对此，湖南省医保局根据湖南医疗保险发展情况进行了深入的研究和探讨

一、基本医疗保险征缴环节财务审核的实践与探讨

（一）征缴环节应征基金流失的主要形式和原因

1.企业工资基数未能准确上报

我国基本医疗保险费用的缴纳单位必须如实上报企业的在职人员综述，并且依照要求而7%比例进行基本医疗保险费用的缴纳。但是很多企业和单位收到个体利益的驱使，少报员工基本工资基数，有些单位还出现瞒报工资基数的现象。

2.“单基数”的缴纳形式

所谓单基数缴纳形式指的是企业进队在职人员进行医疗保险而缴纳，而退休人员与在职人员享受同等的医疗保险待遇。这就导致有些单位可能出现利用参与保险的机会带动企业内部所有退休人员享受医保待遇的问题。

3.“断保期”可能发生

企业在改革发展过程中会出现人员的变动，这就导致企业可能出现断保期，进而资金就会出现流失现象

（二）征缴环节完善政策，强化财务审核，提高征缴率

1.相关部门强化基本工资审核

企业医疗保险缴纳主要以在职职工的工资总额比例进行缴纳，企业或单位如果少报或者瞒报就会少缴费用，减少支出。所以加强基本工资审核是医疗保险财务审核的首要工作，也是征缴工作的难点和重点。相关部门可以针对此问题采取有针对性的措施。只有强化基本工资审核环节，才能保证医疗保险后续工作的顺利进行。

2.加强宣传工作

相关部门需要在了解医疗保险的基础上，向企业积极宣传，扩大医疗保险的征缴范围了，由此不仅增加了医疗保险的资金来源，同时扩大了医保范围，让更多人享受到医保的待遇。

3.企业需要完善医保缴费政策

企业征缴医保工作人员及相关的财务工作人员必须面对当前社会的新变化，积极引导企业职工以保缴费，提高医保基金的征缴率。

二、基本医疗保险支出环节财务审核的实践与探讨

（一） 加强计算机信息的开发与维护，确保会计信息的质量、安全和完整

湖南省医保局自启动以来，针对医保基金的会计核算已经全面实现电算化，由此既保证会计工作的有效性和准确性，又可以保证财务审核的质量，最终提高了工作效率。首先，医保管理体系中三个目录的维护已经存在于计算机网络体系中。就医患者的基金支付比例和自付比例都已经包含在系统当中，疾病的分类也在该系统当中，由此所有医保基金核算的基础工作都可以通过计算机来完成。其次，我局实施会计电算化以来，会计核算相关软件和重要数据都已制定相应的管理制度，设置了不同岗位的操作权限。

（二） 住院医疗费支付过程中加强财务审核，搞好财务结算，达到管理基金的目的

作为一名合格的劳动保障部门的财务审核工作人员，必须要依法行事，强化监督审核工作。对于一些法律条文、相关规定必须认真理解，做到心中有数。需要工作人员熟练掌握的相关规定包括以下规范：《定点医疗机构医疗服务协议书》、《定点医疗机构考核管理办法》、《城镇职工医疗保险费用结算暂行办法》。工作人员在进行财务审核的过程中必须要把握好以下几点：第一，审核发票以及发票必须保证其真实性；第二，医保使用人员的诊疗项目、用药、自付比例都要参照规定进行结算审核，确保无误；第三，费用申报的逻辑关系必须保持平衡；第四，对于出现异常费用的情况要单列审查，确保其真实性、有效性。

三、充分发挥财务审核作用，实现基金管理目标

随着社会经济高速发展，我国医保改革工作不断深入，医保参与人员已经逐步走向多元化趋势。虽然定点医保医院也不断增加，但是很多不正规的医疗机构仍然出现很多骗保行为。这些不道德行为及破坏了社会的和谐发展，同时增加了医保风险。这对当前我国医保基金的管理提出了更高的要求。

首先，相关管理部门必须强化医保管理制度，加强财务审核的每一个环节，让财务监督切实发挥其应有的作用。其次，当现有医保资金达到收支平衡的时候，医保财务审核工作必须起到监督作用，准确核算数据，为下一步的管理决策提供必要的数据信息。

四、总结

医疗保险关系到每一个人的生活与工作，企业除了要真是填报企业在职员工的医保情况，还要积极为员工参与医疗保险工作做好服务。医保局需要妥善处理医保基金，加强对医保基金的审核，全面提高医保基金的使用效率，相关部门要做好医保基金的审核监督工作。此外，医保局需要经常进行医保宣传工作让医保工作深入人心，获得更好的发展。

参考文献：

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[2]唐丽萍.大型综合医院医保分科指标管理的探讨[J].中国医院管理，2009（04）.

[3]张柯庆，吴锦昌，沈，曹德立.医保患者费用增长原因分析和对策思考[J].南京医科大学学报（社会科学版），2009（01）.

[4]刘榕，赵广宇.某院医保与非医保患者住院费用构成分析[J].中国卫生统计，2009（02）.