医保管理考核制度
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医保管理考核制度范文第1篇
党的十八届三中全会提出建立更加公平可持续的社会保障制度，要求整合城乡居民基本医疗保险，建立健全合理兼顾各类人员的社会保障待遇机制和正常调整机制。
全面实施深化改革，经济发展步入新常态，对全民医保制度健全完善既是机遇又是挑战。而医保的全覆盖、老龄化的到来和城镇化的提速等无疑都要提高其保障水平，增加医保基金支出。医院医保办作为一个平衡枢纽，不仅要与医院临床科室、医院职能部门相互协调工作，同时要加强与医保经办机构的交流，积极推行政府的医保政策，为参保人谋求更多的利益。
一、医保政策在医保管理中的作用
政策是制度建设的魂和根，决策则是决定性的环节。医保管理从表面上看主要关注的是医保基金额度的使用，把基金收支是否持平放在了重要位置，但实际上积极为临床一线提供政策信息，站在服务对象的角度思考问题、制定管理措施，以患者和医务人员的利益为出发点，有姿态、讲诚信、有方法，才能取得临床科室和信任和支持。
具体说来，一是为进一步加强医保管理，完善医保考核制度，结合我院医保实际运行情况，制订了《关于加强医保管理的规定》，目的是加大规范诊疗行为，确保合理用药、合理检查、合理收费的管理力度。
二是为进一步完善我市医保政策体系建设，夯实信息管理基础，引导合理医疗消费，根据市政府、人社局及社保中心等部门的文件要求对全院医师信息进行基础数据采集，完善“阳光医保”工作。
二、合理运用医保政策，完善医保管理制度
管理的宗旨是服务。医保办通过开展医保政策和管理知识的学习和讨论，加大对专业理论及实践的培训，以此来增强服务意识、提升服务能力。
（一）加强管理
年初根据社保中心下发的定点医疗机构服务协议下达相关的考核要素。根据医保考核要素实行月考核、季平衡、年总结的考核办法，确保基金正常运行。对职工医保超支按8%扣绩效，居民医保超支按10%扣绩效，职工医保均次（药品+材料）费用超支按10%扣绩效，医保办利用信息系统统计、分析、测算、下发、追踪考核工作。
（二）强化考核
强化“三合理”，规范医疗行为。目前我院的三合理检查分为院内查、院外查两种。院内查根据每月考核超支排位来随机抽查病历；院外查分别有社保中心、社保监控平台及大病保险公司对出院病历不定期的抽查。对违规和不合理的费用由原来的按1～3倍比例放大后给予扣除调整至按3-5倍的比例放大后给予扣除。
（三）务实高效
围绕社保中心对各家医院的专项检查，结合医院“三合理”检查情况及时汇总、通报，联合药剂科加强对临床合理规范使用辅助用药的监管，同时联合医工处严格控制临床对高值耗材的合理使用，指导科室围绕相关要素做好各项医保工作，合理调整收入结构，提高收入含金量。
（四）了解需求
医务人员是医疗服务的主体，医疗服务的过程伴随着医保基金的使用。因此，依靠医务人员，调动积极性，逐步树立自我控费意识的重要性。医保办通过及时了解医务人员的需求，利用信息化系统，指导他们正确执行医保政策。同时，针对医保政策的出台，医保办对相关医保政策进行了深入解读、分析、测算后及时在OA网上公布，指导各临床科室及时调整工作思路。
（五）注重沟通
加大对大处方量的提醒、实施自我监控系统等等，将日常工作中发现的问题及时归档，深入临床展开“面对面”交流，进行“集中式”答疑解惑，如：在“职能处室与临床恳谈沙龙”活动中，针对血管外科提出的“主动脉弓上手术技术要求高、难度风险大，是我科重点攻关技术之一。但其治疗费用相对较贵，客观上制约了这类手术的开展”这个问题，医保办主任详细解读了院部关于攻关技术和院控技术的扶持举措，彻底消除了临床科室的顾虑；针对各临床科室提出的“居民医保核算”、“医保规定用药目录”、“外埠来锡肺移植病人参保”、“临床科室月度核算”等问题，给予耐心解答、精心指导，同时，对临床提出的部分非医保类问题以及需要多部门、上级主管部门协调解决的问题，认真记录在案，拟与相关部门联系后再作答复。临床科室的医保工作疑问得到了较好的答复，对下一阶段根据现有医保政策促进科室科学发展、提升服务患者水平有了进一步的思考和认识。
（六）精心指导
医保办在院部对血液科及肝胆外科超支情况展开的主题行政查房中，对二个科室的医保费用、收入构成进行说明，并分析了科室超支存在的原因，指出了二个科室的共性及个性问题，提出了改进措施。要求两个科室要加强管理，做好调控，关注药品、材料的使用问题，严格与市医保政策保持一致；针对胸外科经济运行中存在的问题，指出胸外科是一个品牌响、风险高、技术好的省级重点专科，往发展的角度来看，科室有成就感。对存在问题的分析中提出要根据科室实际情况，加强沟通反馈，调整收入结构，控制药品与材料的使用，降低患者支出成本，用高质量的技术吸引周围的病人。
医保管理考核制度范文第2篇
关键词：地市级；公立医院；高质量发展；成本管理
成本管理可以有效配置资源，对医院内部的经济活动进行控制以及监督，提升医院社会经济效益，所以加强成本管理对地市级公立医院而言势在必行。
一、地市级公立医院的运行现状
（一）地市级公立医院运行困难
在新医保支付政策的背景下，公立医院的运行出现一些难，尤其对于地市级公立医院来说，新医改政策带来的挑战远远大于大型医院和乡镇卫生医疗机构，其中分级诊疗制度的实施，使地市级公立医院的服务人次减少，各地DRG（疾病诊断相关分组）、DIP（区域点数法总额预算和按病种分值付费）付费模式的相继推行，导致医院收入增长减缓，加之本身运营成本高企，导致出现收不抵支的现象。
（二）医院高质量发展要求健全运营管理体系
为更好地适应环境带来的变化，化解医院运营面临的挑战，地市级公立医院必须改变经营理念。现阶段大多数医院存在以规模扩张促发展、单方面注重医疗管理等问题，医院要实现高质量发展必须关注经营管理、关注质量效益、关注精细化管理。降本增效是地市级公立医院精细化管理前行的必走之路，细化成本核算，满足成本管控、医疗服务价格监管、绩效评价等管理方面的成本信息需求，使医院决策以成本为导向，可以助推医院高质量发展。[1]
（三）加强成本管理，提高医院运营效率
公立医院实行的是差额预算，目前，地市级公立医院财政补助投入占医院收入比率非常小，医院的绝大部分成本费用需要自己承担，因此，医院要长足发展，必须精打细算，加强成本管理，实现更全面、更真实、更准确地反映出成本信息，并且不断强化成本意识，降低医疗成本，不断提高医院的绩效，增强医院在医疗市场中的相关竞争力。
（四）DRG付费模式的实施倒逼地市级公立医院重视成本管理
近年来，各地医保部门纷纷实行DRG付费模式，DRG是根据病案首页的诊断，将主次要诊断、患者年龄、是否手术、并发症等有相同特征的病例归为一组，对每一病组进行定额付费的一种支付方式。DRG实行前后医保付费发生了颠覆性的变化，从按照病人住院实际花费核算医保可报销部分的金额支付给医院，转变为医保支付金额按照DRG病组支付标准进行结算，医院要想实现医疗收入高于医疗成本，就必须将运行管理模式从“收入增长”模式转向“成本管理”模式，将工作重心从增加医疗服务项目、选择药品耗材，转向控制药品耗材的采购价格、控制次均费用、加强医疗质量、提升患者满意度等。医院无论花费多少医疗成本，都只能获得医保部门给予的固定补偿，超出补偿部分的成本由医院自行承担。DRG付费促使医院承担了收支不均衡的经济风险，因此，医院为了避免收不抵支，必须加强成本管理，按照最有效、资源消耗最少的方案实施诊疗活动，减少不必要的检查，减少不必要的药品、耗材支出，缩短住院天数，加强病种治疗的节约性操作，提高医疗安全质量。[2]
二、地市级公立医院成本管理存在的问题分析
（一）成本管理意识薄弱，缺乏市场效益观念
地市级公立医院忽视成本管理，一是财务管理人员建设不到位，部分财务人员对成本管理认识不到位，根据财务软件输出数据重复进行成本初级加工，缺乏对成本动因的分析，对间接成本的分配缺乏科学依据，医院成本管理停留在各科室间的简单分配。二是由于地市级公立医院管理能力的限制，在一些管理层中，对实施精细化的成本管理重要性认识不到位，对成本管控的重视程度明显不如医疗业务，缺乏市场效益观念，甚至部分业务分管领导认为成本管控会阻碍或限制业务发展，成本管控的限制过多会影响医院业务的发展。三是全员参与成本管理的意识薄弱，尤其是业务科室没有参与成本管理的观念，公立医院项目成本核算和病种成本核算是成本管理的难点，财务人员对业务流程不熟悉，单靠财务人员很难解决问题，这就迫切需要业务人员积极参与做好医院成本管理工作。以上问题影响到医院在成本管理上的核心竞争力，降低了医院效益。
（二）成本管理制度不健全，成本管理体系不完整
部分地市级公立医院的成本管理制度不健全，具体表现在大多数地市级公立医院只有成本核算制度，片面地把成本核算作为成本管理的全部内容，没有建立系统的成本控制、成本监督、成本分析和成本考核制度。有的医院虽然有制度，但是制度不完善，科室属性界定不明确，导致直接成本计算不准确，间接费用分摊系数的确定不符合实际，门诊与住院成本的划分不清晰，内部服务定价不科学，导致成本核算结果不准确。在成本考核制度上，对成本考核指标确定较随意，成本考核指标不能与医院的实际情况相结合，考核结果不能及时地反馈到各科室，成本控制与成本考核脱节，甚至有的医院没有将成本考核结果与员工绩效奖励相挂钩，考核流于形式。[3]
（三）信息化管理水平不高，财务会计系统“孤岛”化
地市级公立医院信息化建设相对落后，导致成本核算不准确。首先，系统建设没有规划，不能将医院的财务系统、his系统、oa系统、护理系统、收款系统等系统之间的数据互联互通，不能共享数据，系统之间相互脱节，口径不一致。其次，地市级公立医院管理者对成本管理理念不重视，导致成本管理信息化系统投入少甚至无投入，成本信息管理系统缺失。医院不能及时有效地收集成本数据，不能对成本数据进行针对性的分析。
（四）医院内部控制薄弱，忽视成本控制过程管理
部分地市级公立医院内部控制制度只停留在编制阶段，成本管理执行不到位，成本管理过程存在很多的漏洞，医院层面对成本过程控制和管理缺乏有效的监督，比如金额较大的大型医疗设备购置前未做可行性论证、使用后未做成本效益分析，造成资产使用效益低下，资源浪费现象严重。
三、医院高质量发展要求下提升地市级公立医院成本管理探索和研究
（一）健全成本管理制度，建立完整有序的成本管理体系
地市级公立医院要加强成本管理，必须结合内部控制管理制定科学的成本管理制度，完善成本管理体系。首先，结合相关文件，制定满足医院内部管理和外部管理的成本核算制度，并对涉及成本管控的药品、耗材管理制度、科研项目管理制度、医疗设备管理制度、基建项目管理制度等进行进一步的修订和完善。其次，制定成本考核制度，将成本核算结果及时运用到部门和员工的考核中，将成本管理与员工的绩效奖励挂钩，奖惩有别，成本节约按照比例奖励给职工，成本控制不好的科室和个人按规定给予惩罚，提高全院职工参与成本管理的积极性。[4]
（二）加强成本管理组织建设，实行科室成本管理员制度
医院应当建立健全成本管理组织机构，成立成本核算工作领导小组，由医院院长担任组长，总会计师为副组长，成员包括医务科、护理部、财务管理科、人力资源部、医保管理科、物价管理科、运营管理部、设备科、信息管理科、采购科、后勤科等职能部门的负责人以及部分临床科室的负责人，明确领导小组工作职责，充分发挥其决策和协调的职责，合理划分成本核算单位。建立科室成本管理体系，从科室内部选拔综合素质高、能力强的优秀员工担任本科室兼职成本管理员，由财务部门对成本管理员统一培训，让成本管理员有能力完成成本管理工作，及时报送本科室的成本相关数据，对本科室的成本异常进行定时分析，查找原因并提出改进建议，督促科室其他人员整改，促进全面成本核算工作有序进行，使医院成本管理工作能够运用到医院内部各个部门与科室的工作环节中，建立由全员参与的成本控制与管理体系。
（三）重视信息化的建设，打造系统的信息化平台
地市级公立医院要加强信息化建设步伐，充分调研讨论，做好信息化建设的规划，创建一套完整的、系统的信息平台，对成本核算、控制、分析、考核的全过程实现信息化管理。首先，对医院的相关信息化系统进行整合利用，如：财务管理系统、HIS系统、手麻系统及医院其他各种管理系统，将医院现有各系统之间实现互联互通，统一口径，实现数据共享，从而达到成本核算管理信息化发展的目的，提高医院管理能力和运行效率。其次，医院要建立成本核算平台，实现成本数据直接从信息系统汇总，减少人为干预，为成本监督控制提供数据支持，为做好成本考核打下坚实的基础。最后，医院要创建物资管理系统，对物资的入库、出库、保管等信息进行系统管理。通过信息化系统的建设，保证公立医院成本信息的完整性、准确性，为成本分析、成本考核以及各种成本指标的控制提供数字基础。
（四）强调成本预算，实现事前、事中、事后成本管理
以全面预算管理为抓手，建立事前成本预算理念，成本预算是全面预算管理中的重要内容。要求各科室按照过紧日子及经济管理年活动要求，厉行节约，结合工作任务、人员编制、有关开支定额标准等情况，充分考虑成本费用开支范围和规模，从实际出发编制成本预算。为防止各科室在预算编制过程中对成本预算过松，由支出归口管理科室在归口管理范围内对各科室的成本预算进行审核、平衡，再由预算管理委员会对全院的成本预算进行整体平衡。以成本核算为基础，编制成本分析。地市级公立医院要重视成本报表的编制，对其业务活动中实际发生的各种耗费进行归集、分配，计算确定各成本核算对象的总成本、单位成本、变动成本、可控成本等成本项目，定期编制成本报表，成本报表应包含科室成本、诊次成本、按疾病诊断相关分组成本（DRG成本）、病种成本等报表。编制月度、季度、年度成本分析。以成本监督为手段，加强成本执行控制，把成本分析结果运用到目标考核中，利用多种奖惩措施规范成本控制行为，对高质量高效率完成成本管理的科室和人员予以奖励，对效率低、懈怠的科室和人员进行必要的惩罚。建立编制成本目标预算、监控成本执行、定期成本核算、分析成本数据、反馈分析结果、应用反馈结果的全过程成本管理机制，形成闭环管理，形成事前、事中、事后的内部控制管理过程。
（五）加强专业人才队伍的建设，强化内部审计
为了实现地市级公立医院精细化管理，对医院财务人员转化为管理会计的要求越来越迫切，医院财务人员不仅要有较高的专业技术水平，还要熟悉医院流程，了解相关的知识。因此，对于地市级公立医院而言，必须加强财务人员和相关工作人员的培训，提高成本管理意识，增强综合素质。加强宣传，通过召开成本管理相关会议，宣传成本管理理念，增强财务人员的成本管理意识。在医院层面强化内部审计部门的职责，加强对成本管理工作的日常监督与反馈，及时发现成本管理过程中存在的问题，并采取相应的措施尽快地解决问题，避免医院经济损失。同时，医院内部审计部门要加大特殊事项支出与成本监管力度，避免造成资金浪费，切实做到专项资金专款专用。
（六）重视DRG成本核算
地市级公立医院成本核算应以DRG病组为核算对象，才能顺应DRG付费模式对医院收费方式改变。统一医院的成本核算方法，每个DRG病组对应一个成本权重，DRG成本核算使医院更好地掌握治疗成本，更好地进行DRG病组费用的成本分析，使医院更好地进行学科发展的决策。医保办、病案室、质管科、信息科、医务部、护理部、财务部等多部门协同合作，通过职责分工和明确目标后，各部门跟踪、收集、分析和测算DRG分组相关指标，收集、整理并分析基础数据，采集项目和病种的资源消耗数据，进行项目、DRG病组的成本分析、科室收入分析、效益分析、各DRG病组的效益分析，助力医院精细化管理水平的快速提升。
四、结语
随着“新医改”的全面推广，成本管理在医院的发展中越来越重要，地市级公立医院只有充分重视成本管理的重要性，建立健全成本管理制度和成本管理体系，严格按照成本管理制度执行、监督，才能促进医院高质量发展。
参考文献
［1］惠小凤.公立医院成本管控研究［J］.当代会计，2018（5）.
［2］杜天方.基于DRG的公立医院成本管理数字化路径研究［J］.中国总会计师，2021（10）.
［3］袁文保.公立医院成本管理与体系建设重要性探讨［J］.财经界，2021（32）.
医保管理考核制度范文第3篇
一、指导思想
按照省委“两化”互动、统筹城乡总体战略部署，进一步解放思想，立足于尽快改善患者就医感受，使群众最大限度体会到改革带来的实惠，立足于全省各级人民政府特别是县级人民政府履职尽责、勇于探索，立足于当前全省公立医院改革试点工作实际，以破除“以药补医”为关键环节，以完善公立医院改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付、采购机制、监管机制等综合改革，优化医疗资源配置，落实各项惠民便民措施，统筹县域医疗卫生体系发展，为县域居民提供健全有效的基本医疗服务保障。
二、改革目标
每个县（市、区）至少选择1所县级医院开展综合改革试点。通过综合改革，大力发展和优化配置县级医疗资源，建立体制合理、机制灵活、功能完善、效率较高的服务体系，提高县级医院等级水平、服务能力，建立公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制，控制医药费用过快上涨，维护公益性、调动积极性、保持可持续发展，促进城乡均衡发展，力争使县域内就诊率提高到90%左右，实现“小病不出乡镇，大病不出县城，预防在基层”的目标。
三、改革任务
（一）以改革促发展，适应人民群众需求。
针对__省卫生事业“发展不足、发展滞后”的现状，通过扩增医疗资源总量，尤其是增加优质医疗资源并合理分布，着力解决县级以上大中型医疗机构普遍存在的“门诊拥挤、检查排队、住院候床、手术等待”等问题。各县（市、区）要根据区域卫生规划和医疗服务需求，在优先满足民营医疗机构发展需要的基础上，可适当启动部分公立医院新建、扩建、改建工程，为新兴城市的发展提供有效的医疗服务保障。按照人口数超过20万的县（市、区）应建立1所二级甲等以上公立医院和人口超过80万的县（市、区）鼓励建立1所三级公立医院的要求。
一是实施县级医院标准化建设。按照“填平补齐”原则，完成县级医院标准化建设。按照相关标准配备县级医院床位数、核定建筑面积和配备医护人员，使县级医院的土地、人员、设备等硬件因素符合本地区经济社会发展需求。重点完善县域急救服务体系及产科、儿科、病理、重症监护、血液透析、新生儿等重点专科建设。以县级医院为中心，完善县域急救服务体系，建立院前急救体系。探索成立区域检查检验中心、区域医学影像中心以及后勤服务外包等。有条件的地区探索对医疗资源进行整合、重组和改制，优化资源配置。支持和引导社会资本办医。
二是提高县级医院技术服务水平。制订县级医院重点专科发展规划，按规划支持县级医院专科建设。重点加强重症监护、血液透析、新生儿、病理、传染、急救、职业病防治和精神卫生，以及近3年县外转诊率排名前4位的病种所在临床专业科室的建设。开展好宫颈癌、乳腺癌、终末期肾病等重大疾病的救治和儿童白血病、儿童先天性心脏病等复杂疑难疾病的筛查转诊工作。推广应用适宜医疗技术，适当放宽二、三类相对成熟技术的机构准入条件，切实提升县级医院医疗服务能力。根据本地实际情况和按病种付费的要求，制订实施适应基本医疗需求、符合县级医院实际、采用适宜技术的临床路径，病种数量不少于50个，规范医疗行为。
三是加强县级医院人才队伍建设。引导经过住院医师规范化培训的医生到县级医院就业，并为其在县级医院长期工作创造条件。逐步实现新进入县级医院的医务人员，必须具备相应执业资格。临床医师应当进行住院医师规范化培训。建立健全继续教育制度。积极培养或引进县域学科带头人。增强护理人员力量，医护比不低于1∶2。鼓励和引导城市大医院在职或退休的骨干医师到县级医院执业。通过政府给予政策支持、职称晋升、荣誉授予等措施，吸引和鼓励优秀人才到县级医院长期执业。经批准可在县级医院设立特设岗位引进急需高层次人才，合理确定财政补助标准，招聘优秀卫生技术人才到县级医院工作。
四是加快县级医院信息化建设。按照统一标准，建设以电子病历和医院管理为重点的县级医院信息系统，功能涵盖电子病历、临床路径、诊疗规范、绩效考核及综合业务管理等，与医疗保障、基层医疗卫生机构信息系统衔接，逐步实现互联互通。积极探
索利用信息技术实现区域医疗协同服务。20__年底前实现所有县医院与三级医院建立完善远程医疗服务网络，与50%（三州为30%）的乡、镇医疗机构建立远程医疗服务网络，力争40%的县级医院达到__省数字化医院建设标准。发挥省市级城市优质资源辐射作用，全面推进民族地区县级医院远程医疗工作，按照城乡医院对口支援工作方案，指导帮扶区域内民族地区县级医院的远程医疗平台建设和培训工作。
五是提高县级医院中医药服务能力。针对地方主要疾病，积极利用当地中医药资源，充分发挥中医简便验廉的特点和优势，提高辨证论治水平，并加强对基层医疗卫生机构的支持和指导，促进中医药进基层、进农村，为群众防病治病。加强县级医院中医服务能力建设，落实对中医医院的投入倾斜政策。
（二）改革补偿机制，减轻群众医药费用负担。
各地要积极支持,创造条件,通过调整医疗服务价格、规范药械采供、治理流通环节商业贿赂、加大投入保障、改革支付方式和控制医药费用等措施，充分发挥医保补偿作用，稳步推进价格改革，总结试点经验，改革“以药补医”机制，鼓励探索医药分开的多种形式。取消药品加成政策，将试点县级医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。
一是调整医疗服务价格。按照总量控制、结构调整的原则，降低大型医用设备检查、治疗价格，政府出资购置的大型医用设备按不含设备折旧的成本制订检查治疗价格，合理提高中医和体现技术劳务价值的诊疗费、护理费、手术费等医疗服务价格，使医疗机构通过提供优质服务获得合理补偿。严禁医院贷款或集资购买大型医用设备，已贷款或集资购买的大型医用设备原则上由同级政府回购，回购有困难的限期降低价格。价格调整要遵循总的医疗收费降低、患者负担减轻的原则，以取消药品加成政策后减少的合理收入为基础，确定医疗服务价格调整的总额，并与医保支付政策相衔接。同时，各地要适时推进理顺医疗服务项目比价关系和地区间价格衔接工作。积极开展医疗服务定价按病种收费试点，病种数量不少于50个，逐步取代以项目为主的定价方式。
二是加强药械采供监管。全面实施县级公立医院药品、器械（含医用耗材）集中采购管理，医院使用药品必须按规定通过省级采购平台实行网上统一采购、统一配送，通过县级结算中心统一结算；优先配备、使用基本药物，并逐步提高使用比例；推行医用耗材省级公开招标、集中采购。
三是改革医保支付方式。落实医保基金收支预算管理，建立医保对统筹区域内医药费用增长的控制机制，制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，制定医药费用控制分级评价体系，逐步推行总额预付、按病种、按人头、按服务单元等付费方式，建立完善医保经办机构和医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步由医保经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。医保支付政策进一步向基层医疗卫生机构倾斜，鼓励使用中医药服务，引导群众合理就医，促进分级诊疗制度形成。
四是发挥医疗保险补偿作用。县级医院医疗服务范围要与基本医疗保险保障能力相适应，严格控制基本医疗保障范围外的医疗服务，缩小医保基金政策范围内报销比例与实际报销比例的差距。以基本医疗保险（含城镇职工医保、城镇居民医保、新农合）基金为主，通过购买服务对医院提供的基本医疗服务予以及时补偿。同时，加强对“三保”基金的监督管理。坚决打击和查处截留、挤占、挪用、虚报、冒领。
五是落实和完善政府投入政策。全面落实对公立医院基本建设、设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补贴、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农等公共服务的政府投入政策。县级人民政府作为县级公立医院的举办者，应履行出资责任，禁止县级医院举债建设。省和市（州）人民政府根据各县（市、区）经济发展情况和实际需要给予适当财力支持。对位于地广人稀和边远地区的县级医院，可探索实行收支两条线，政府给予必要的保障，医院平均工资水平与当地事业单位平均工资水平相衔接。
（三）深化惠民便民措施，改善群众看病就医体验。
一是改进就医服务。全面落实“三好一满意”活动要求。全员改善服务态度，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，为患者就医提供温馨的全程服/！/务；严格落实首问责任制，着力加强医患沟通，使患者了解自身病情、用药选择、诊疗程序、检查项目和收费标准；认真实施手术及术中方案变更、特殊检查、特殊治疗、贵重药品使用告知制度；通过设立医疗服务随访热线、发放满意度调查表、上门回访等多种形式，关心患者康复，征求群众意见，及时改进工作；县级医院要100%开展预约诊疗工作，100%开展便民门诊、双休日门诊、节假日门诊，充实门诊力量、提高接诊能力，全面缓解“三长一短”问题。拓展门诊手术、日间手术。能在门诊做的手术尽量不住院，缩短患者平均住院日，提高床位使用效率。
二是优化诊疗流程。整合门诊资源，改进就医流程，全面缩短病人候诊、等待检查结果、等待化验报告时间；做到办理入院手续后有专人将患者送到病房，办理出院手续后有专人送出病房；工作日和节假日都能及时为患者办理出院结算手续，出院结算金额要准确、无误，钱账相符，病区要积极创造条件为患者提供预约出院结算服务，患者出院力争做到零等候。
三是深化优质护理。推进护理模式改革，继续推行责任制整体护理工作模式，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。加强护理内涵建设，提高专科护理水平，积极开展延伸服务。全省100%县级医院开展优质护理服务，覆盖40%以上的病房，改善服务态度和质量。
四是构建和谐医患关系。认真实施《__省医疗纠纷预防与处置暂行办法》，建立医疗纠纷第三方调解机制，完善医疗风险分担机制和患者投诉处理机制，加强医患沟通，将医患纠纷调解委员会组织、调解员队伍、工作运行机制和调解室规范化建设纳入“大调解”工作体系规范管理，继续推进“平安医院”创建活动，构建和谐医患关系。
（四）多管齐下，控制医药费用过快上涨。
一是加强医院内部管理。规范医师处方行为，合理使用抗生素，在加强医疗质量控制的基础上，大力推进同级医疗机构检查、检验结果互认工作，覆盖90%的县级医院。
二是推进临床路径试点。各地卫生和医保管理部门要组织县级医院根据本地实际情况和按病种付费的要求，制订实施适应基本医疗需求、符合县级医院实际、采用适宜技术的临床路径，全省县级医院100%开展，病种数不少于10个。
三是发挥医保机构调控监督作用。采用基本医保药品目录备药率、使用率及自费药品控制率、药品占比、次均费用、住院率、平均住院日等指标考核，加强实时监控，考核结果与基金支付等挂钩。
四是加强价格监督检查。各相关部门加强协作联动，加大对违法违规行为的查处力度。
五是加强医院信息公开。公布县级医院年度
财务报告，以及各医疗机构质量安全、费用和效率等信息。
（五）改革人事分配制度，调动医务人员积极性。
一是创新编制和岗位管理。根据县级医院功能、工作量和现有编制使用情况等因素，合理确定人员编制。按照“控制总量、盘活存量、优化结构、有减有增”的原则，加大机构编制动态调整力度，建立动态调整机制。县级医院按照国家确定的通用岗位类别、等级、结构比例和我省岗位聘用管理有关规定，在编制规模内按有关规定自主确定岗位结构，报主管部门和同级人力资源社会保障部门备案。逐步变身份管理为岗位管理，医院对全部人员实行统一管理制度。
二是深化用人机制改革。按规定落实县级医院用人自，全面推行聘用制度和岗位管理制度。坚持竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制。新进人员由医院按规定公开招聘，择优聘用。结合实际妥善安置未聘人员，推进县级医院医务人员养老等社会保障服务社会化。完善县级医院卫生人才职称评定标准，突出临床技能考核。
三是完善分配激励机制。提高医院人员经费支出占业务支出的比例，医院收支结余着重用于改善医务人员待遇。医院业务收入用于建立医疗风险基金、事业基金、职工福利基金和奖励基金，确保改革后医务人员总体收入有合理增加。严禁医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。完善人员绩效考核制度，实行岗位绩效工资制度，将医务人员工资收入与医疗服务技术水平、质量、数量、成本控制、病人满意度等考核结果挂钩，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬。收入分配向临床一线、关键岗位、业务骨干、作出突出贡献和短缺人员倾斜，适当拉开差距。
（六）探索机制体制改革，建立现代医院管理制度。
一是建立健全法人治理结构。大力推进政事分开、管办分开。合理界定政府和公立医院在资产、人事、财务等方面的责权关系，建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制，落实县级医院独立法人地位和自主经营管理权。县级卫生行政部门负责人不得兼任县级医院领导职务。明确县级医院举办主体，探索建立以理事会为主要形式的决策监督机构。县级医院的办医主体或理事会负责县级医院的发展规划、财务预决算、重大业务、章程拟订和修订等决策事项，院长选聘与薪酬制订，其他按规定应负责的人事管理等方面的职责，并监督医院运行。院长负责医院日常运行管理。建立院长负责制，实行院长任期目标责任考核制度，完善院长收入分配激励和约束机制。
二是优化内部运行管理。健全医院内部决策执行机制。鼓励探索建立医疗和行政分工协作运行管理机制。建立以成本和质量控制为中心的管理模式。严格执行医院财务会计制度，探索实行总会计师制，建立健全内部控制制度，实施内部和外部审计。
三是完善绩效考核制度。建立以公益性质和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系。制定具体绩效考核指标，建立严格的考核制度。由政府办医主体或理事会与院长签署绩效管理合同。把控制医疗费用、提高医疗质量和服务效率，以及社会满意度等作为主要量化考核指标。考核结果与院长任免、奖惩和医院财政补助、医院总体工资水平等挂钩。
（七）上下联动，建立城乡分工协作机制。
一是深化城乡医院对口支援。深化城市三级医院对口支援县级医院工作，进一步强化对口支援工作的长期性、针对性和稳定性。20__年完善和巩固69个三级综合医院与174个县级综合医院、13个三级专科医院与20个受援医院形成长期对口支援关系；三级医院每批下派每个县级医院医务人员不少于5人，三级专科医院每批下派人数不少于1人。落实119个内地二甲综合医院对口支援民族地区59个县的291个中心卫生院，二甲医院每批下派每个中心卫生院医务人员不少于1人。20__年所有下派医务人员诊治基层病人人次比去年增加20%，开展示范手术比去年增加30%，开展新技术项数比去年增加50%。
二是推进县级医院上下分工协作。县级医院要发挥县域龙头和医疗中心作用，加强对基层医疗卫生机构的技术帮扶指导和人员培训，探索建立县级医院向乡镇卫生院轮换派驻院长和骨干医师制度，通过开展纵向技术合作、人才流动、管理支持等多种形式，提高农村医疗卫生服务体系整体效率，形成优质医疗资源流动长效机制，使一般常见病、慢性病、康复等患者下沉到基层医疗卫生机构，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务模式。支持县级医院对乡镇卫生院和村卫生室医务人员进行专项培训和定期轮训。县级医院要与城市三级医院开展危重病例远程会诊、重大疑难病例转诊等工作。
三是加强民族地区巡回医疗。完善巡回医疗考核评价制度，探索整体托管式对口帮扶模式，强化甘孜、阿坝、凉山州“流动医疗巡回服务工程”，20__年巡回医疗派出医务人员、诊治农牧民群众要比20__年分别增加10%、15%，巡回医疗重心要继续放在牧民定居点、藏区新农村建设新区、寺庙周围和僧侣聚集点。
四是强化远程医疗服务。推进全省县级医院远程会诊系统建设，利用网络等现代科技技术，积极开展远程会诊、教学甚至示范手术等。到20__年底，市与县80%实现远程医疗，充分发挥市（州）级医学中心的辐射引领作用，着力提高区域内县级医院诊疗水平；县与乡镇50%实现远程医疗，将较为优质的医疗资源释放到最基层，直接惠及广大农村老百姓。其中，藏区32个县医院与华西、省人民医院要实现直接远程医疗。
四、组织领导
（一）明确责任。全省各级人民政府要充分认识县级公立医院改革的重要性、紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，把公立医院改革作为重大民生工程列入重要议事日程。各市（州）、县（市、区）人民政府主要领导是第一责任人，要认真履行领导职责，建立相关领导机构，制定全面推进的实施方案，明确具体任务和时限要求，落实各项工作任务。
（二）加强指导。各市（州）卫生行政部门和医改办是县级公立医院改革试点工作的牵头单位。各有关部门要各负其责，密切配合，加强对试点工作的指导和评估，及时总结试点经验，完善有关政策措施，推进试点工作积极稳妥地开展。
（三）完善监管。卫生行政部门要加强对医疗质量、安全、行为等的监管，开展县级医院医药费用增长情况监测与管理，及时查处不合理用药、用材和检查等行为。建立以安全质量为核心的专业化医院评审体系；依托省级或地（市）级医疗质量控制评价中心，建立健全县级医院医疗质量安全控制评价体系。
（四）加强协调。卫生厅、省委编办、省发展改革委、财政厅、人力资源社会保障厅等部门要各司其职、各负其责、密切配合，为试点市县创造良好的外部环境，在价格调整、人事分配、机构编制等方面给予支持，鼓励试点地区大胆探索。各级医改办要配合卫生部门加强统筹协调，强化督促检查，认真组织实施。切实按进度要求完成既定目标任务。各市（州）要组织开展调研，分析梳理情况，提出对策建议，并形成研究报告及时上报卫生厅、省医改办。
医保管理考核制度范文第4篇
第一条、为规范社区工作人员的管理，充分发挥社区的管理和服务功能，特制定本办法。
第二条、社区工作人员由社区党支部负责进行日常管理和考评。考评以社区工作分工为依据。
工作要求
第三条、本办法所指社区工作人员：社区党务工作者、社区委员、社区劳动保障和医保协管员、社区低保管理员、社区公益性岗位人员、各级下派驻社区工作人员。
第四条、工作人员服务的基本准则：
一、恪尽职守，严格按照国家法律法规及相关政策规定开展工作，并严守工作纪律，保守工作秘密。
二、诚实廉洁，不得利用职务之便吃、拿、卡、要，作有损社区声誉的行为。
三、工作中应做到求真务实，为居民群众服务要尽职尽责，态度和蔼，文明办公。
四、社区工作人员必须服从工作安排，认真完成交办工作任务，如实汇报工作成果。
五、大胆创新、勇于探索、发展社区经济，造福居民。
第五条、社区工作人员必须严守工作纪律，不得无故缺勤旷工。凡是有特殊情况需请假者，两天以内由社区主任审批，超过两天，由社区主任审批同意，报街道办主管领导审批；同一社区原则上同时请假不得超过两人。
第六条、社区执行签到制度，每天早上和下午上班时间，工作人员必须在签到表上签名并注明时间。
第七条、社区执行轮流值日制度，每天安排专人值日，负责电话接听、接待居民来访并做好记录。
考评
第八条、社区实行季度述职评议考核制度，通过个人述职、居民测评、领导评价综合评定。季末时，社区工作人员自我述职后，采用社区考评与群众评议相结合方式进行考评；考评结束后，将社区工作人员考评结果予以公布，接受党员、居民监督，并上报街道办。
第九条、考评工作由社区党支部负责组织实施，召集社区党员代表、居民代表、楼长，驻地单位和小区代表等进行群众评议。每季末进行考评。
第十条、社区工作人员考评标准分为：优秀、良好、不合格三个等次。
第十一条、季度考评连续两次不合格的，经社区批评教育拒不改正的社区工作人员处理办法：社区党务工作者由社区党支部进行撤换和补选；社区委员按照《省实施<中华人民共和国城市居民委员会组织法>办法》进行撤换和补选；其他工作人员的处理由社区写出书面报告，上报办事处或其派驻单位。
附则
医保管理考核制度范文第5篇
一、工作目标
通过推进市级公立医院综合试点改革，公立医院新的补偿机制逐步建立，以药补医机制得到根本改变；公立医院管理水平和运行效率明显提高，医疗费用得到合理控制；市域医疗服务体系进一步完善，广大医务人员积极性有效调动，服务能力明显提高，医疗质量安全更有保障，人民群众看病就医更加便捷，公立医院公益性的回归和可持续发展得到保证。
二、工作任务
（一）逐步建立公立医院经济运行新机制
1．破解“以药补医”机制，实行药品零差率销售。公立医院所有药品（中药饮片除外）实行零差率销售。根据实际需求制定市域药品总控目录，市域总控药品目录由国家基本药品目录（包括省增补药品目录）、医保甲乙类药品目录以及其他必需药品组成，并合理确定各类药品目录比例。试点医院严格使用市域总控药品。年度基本药物（包括省增补药品）和中药饮片使用金额不得少于药品总金额的25%，非医保目录药品使用金额控制在药品总金额的15%以内。中药饮片处方的费用原则上不得高于上年度平均水平。公立医院因控制药费支出而减少的收入通过增加政府投入、调整医疗服务收费标准和加强内部成本控制等途径解决。
2．调整医疗服务收费价格，完善医疗服务收费结构。按照医药费用“总量控制、结构调整”的原则，以2010年药品差价为基础，根据药品实际招标价格下降幅度，财政补助、医保支付方式调整情况和医院内部适当消化的要求，适度调整手术费、治疗费、护理费、诊查费（或增设药事服务费）、床位费等。价格调整方案由物价局会同卫生局提出，报市价格主管部门审核，并报省级物价主管部门批准后施行。医疗服务价格调整要与医保、卫生、财政政策调整相同步。应同步调整的政策由医保、财政、卫生等部门另行制定。
3．发挥医保政策调节作用，引导病人合理就医。实行药品零差率销售后，基本医疗保险和新农合政策均按照由此而调整的医疗服务价格执行。因政策调整造成基本医疗保险基金出现赤字的，由市财政给予保障。调整基层医疗机构与二三级医院、本市医疗机构与外地医院之间的就诊报销比例，扩大差距，引导病人合理就诊。同步推进基本医疗保险结算制度改革，探索实施总额控制下的总额预付、按病种付费、按服务单元付费或按人头付费等支付方式。
（二）建立公立医院内部综合管理新模式
1．深化优质医疗服务管理。（1）开展预约诊疗服务。重点推进电话预约、网上预约、自助挂号预约，特别是社区预约和分时段预约，推进以预约诊疗为主要模式的双向转诊服务。到2013年底，社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到25%。（2）优化医院门（急）诊环境和流程。积极开展门（急）诊流程再造，医疗环境重置，减少就诊流程和环节，积极创造条件推行“先诊疗、后结算”模式，依靠信息化手段，为群众提供方便快捷的各项检查结果查询服务。（3）推广优质护理服务。合理配备医院护士数量。临床一线护士占全院护士比例不低于95%；病房实际床护比≥1:0.4。积极实施“优质护理示范工程”，努力创建“温馨病房”、“无陪护病房”“低陪护病房”，逐步实现80%的病房开展“优质护理服务示范工程”的目标。
2．开展抗菌药物临床应用管理。规范临床抗菌药物应用行为，提升抗菌药物临床合理应用水平，二级医院、三级医院抗菌药物品种分别控制在35种、50种以内；住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；抗菌药物占药品消耗比例控制在等级医院评审标准内；医院利用信息化手段检测抗菌药物临床应用情况。
3．实施医疗费用控制策略。严格医疗费用控制管理，通过多种手段控制医疗费用不合理增长。积极探索基本医疗保险和新农合结算制度改革，实行总额控制下的多种结算方式的应用；扩大临床路径试点范围和推行单病种质量控制工作；开展日间手术试点，缩短住院床日；逐步增加国家基本药物在门诊和病区使用金额的比例；积极推行同级医疗或区域医疗联合体内辅助检查结果互认。建立相关费用指标考核体系和公示制度。
4．加强医疗技术行为管理。加大医院龙头学科和区域专病中心建设力度，增强解决临床实际问题的能力。针对转诊率靠前的临床科室进行重点帮扶，逐步降低转诊率。加快发展特色优势学科，为患者提供优质医疗服务。同时积极开展包括中医药技术在内的适宜技术的推广利用。加强医疗质量管理，重点管好病历书写、手术安全、医院感染和急诊急救工作。通过实施单病种质量控制、临床路径和处方点评等管理措施，引导医务人员坚持合理检查、合理治疗、合理用药。
5．加强卫生行风建设。深入开展“三好一满意”活动，教育广大医务人员严格遵守行为规范，尊重患者、理解患者，主动为患者着想。加强医患沟通，充分尊重患方的知情权、同意权、选择权。设立医院病人服务中心，完善服务、投诉受理工作机制。强化监督检查，提高制度执行力。坚持廉洁行医，严肃查处违法违纪的单位和个人，严厉打击医药购销领域商业贿赂行为，坚决查处开大处方、滥用药物及过度检查等行为。
（三）推行公立医院运行机制改革新措施
1．完善院长负责制。落实公立医院独立法人地位，强化具体经营管理职能和责任。突出院长职业管理能力的培养，推进院长职业化、专业化建设。探索建立以理事会为核心的公立医院法人治理结构，形成决策、执行、监督相互制衡的权利运行机制。制定落实院长任职资格、选拔任用、考核评价和问责奖惩等方面的管理制度，完善院长收入分配激励机制和约束机制。同时，重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。实施院务公开，推进民主管理。
2．完善人事和收入分配制度。根据公立医院功能定位、工作量和现有编制使用现状，核定公立医院人员编制数。建立健全以全员聘用制度和岗位管理制度为主的内部人事管理制度。完善绩效考核制度，建立以岗位和职级为基础、总额控制、分配合理的工资制度和以工作数量、工作成效、技术含量为基础的绩效考核机制，做到多劳多得、优绩优酬。人员经费支出占业务支出的比例适当增加，提高临床一线医生和护士的工资待遇水平，有效调动医务人员的积极性。探索规范医务人员多点执业，引导医务人员合理流动。
3．增强医院运行效率。推广医院精细化管理，积极落实审批权、采购权、保管权和使用权“四权分离”的机制，招标采购医院各种物资。切实加强医院运行成本控制，提高运行效率。严格执行医院财务会计管理制度，建立健全内审内控制度，严格预算管理和收支管理，加强医院成本管理，提高资产的共享程度和利用效率。
（四）发挥市级公立医院联动纽带新作用
1．加强医疗资源合理配置。结合我市“十二五”卫生规划，制订公立医院设置和发展规划，明确公立医院的类别、数量、规模、布局、结构和大型医疗设备配置标准。通过规划和筹资手段加大对医疗资源配置的宏观调控力度。深化“五大中心”建设，继续探索加强医疗卫生资源整合的有效途径，提高区域内医疗卫生资源利用效率。
2．加强与大医院的对口协作。加强与上海、杭州等地上级医院的交流与协作，争取与更多的上级医院建立各种形式的对口协作关系。邀请上级医院专家定期来姚讲课、技术指导。选派优秀年青医生以培训、进修等形式到上级医院深造。借助上级医院的人才优势、技术优势帮助我市公立医院推进学科建设和人才培训。
3．加强对基层医疗机构指导。大力推进市镇纵向合作机制建设，建立公立医院与基层医疗卫生机构之间的分工协作机制，促进公立医院的人员、技术、管理等优质医疗资源向基层流动。公立医院通过合作、托管、组建医疗联合体等多种方式，建立市镇医院间的长期对口协作关系，加快完善基层首诊、分级医疗、双向转诊制度，推进基层医疗机构发展，引导一般诊疗下沉到基层，发挥三级医疗卫生服务网络的整体功能和效率。实施健康关爱工程，通过健康体检，建立健康档案，开展跟踪随访、健康教育等活动，关心群众健康，提高群众身体素质。
三、保障措施
（一）加强组织领导。市级公立医院综合改革试点任务重、难度大，要充分认识我市公立医院改革的重要性、复杂性和艰巨性，坚持总体设计、突出重点、大胆创新、稳步推进的试点原则，切实加强对我市公立医院改革试点的领导。试点工作由市公立医院综合改革领导小组统一领导，领导小组办公室负责具体事务协调和处理。市卫生局要在确定的医改方向和原则基础上，细化措施，突出重点，在体制机制创新上积极稳妥，大胆尝试，力求有所突破，取得实效。
（二）加强部门配合。市发展改革局（物价局）负责将市级公立医院的发展列入全市经济和社会发展规划，同时对医疗服务价格进行调整；市财政局负责资金保障工作，加强资金的监督管理；市人力社保局负责基本医疗保险政策执行、人事分配制度落实情况的监管；市食品药品监管局负责药品质量安全监管；市卫生局负责实施公立医院改革的各项具体工作，以出资人身份建立对公立医院绩效考评和奖惩机制；加强医院内部考核。各有关部门要密切配合，及时制订出台市级公立医院综合改革配套文件，细化相关政策措施，及时发现并研究解决工作中遇到的困难和问题，对发现的重大问题，应及时向市政府报告，有效形成推进改革试点的工作合力，确保市级公立医院综合改革深入推进。
（三）加大宣传力度。宣传部门和新闻单位要采取多种有效形式，加强对市级公立医院综合改革试点工作的重要意义、主要任务和政策措施的宣传，调动广大医务人员参与改革的积极性、主动性，争取广大人民群众和社会各界的理解和支持，妥善处理好改革过程中出现的问题与矛盾，共同营造全社会参与的良好氛围。卫生、宣传部门要加强对公立医院改革试点的舆情监测与研判，积极引导社会舆论，坚定改革信心，合理引导社会预期，为公立医院改革营造良好的社会环境和舆论氛围。
（四）加大保障力度。公立医院综合改革要进一步体现政府职责，强化公立医院的公益性质。合理安排政府对公立医院的投入，主要用于公立医院基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、单位缴纳社会保险补助、绩效工资改革后退休人员增加的费用、政策性亏损补贴和承担的公共卫生任务给予专项补助等方面。建立公立医院改革调节基金，基金来源以财政安排和卫生系统自筹等多渠道筹措，由市卫生局专项用于公立医院改革政策性补亏。
四、工作安排
（一）改革试点范围
市人民医院、市中医医院、市第二人民医院、市第三人民医院、市第四人民医院、市梨洲医院。
（二）改革实施步骤
公立医院综合改革从2012年1月开始，分三个阶段进行：
1．2012年1月—6月底，前期准备阶段。通过调研，拟定方案，征求意见，与有关部门协调相关政策。完善综合改革方案，制定相关配套政策，出台改革文件和相关配套政策。
