医保基金管理办法

前言：想要写出一篇令人眼前一亮的文章吗？我们特意为您整理了5篇医保基金管理办法范文，相信会为您的写作带来帮助，发现更多的写作思路和灵感。

医保基金管理办法范文第1篇

《意见》就整合城乡居民医保制度政策明确提出了六统一的要求：

一要统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。

二要统一筹资政策。坚持多渠道筹资，合理确定城乡统一的筹资标准，现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大地区可采取差别缴费的办法逐步过渡。

三要统一保障待遇。逐步统一保障范围和支付标准，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，逐步提高门诊保障水平。

四要统一医保目录。由各省(区、市)在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化，制定统一的医保药品和医疗服务项目目录。

五要统一定点管理。统一定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。六要统一基金管理。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

《意见》提出，鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，提供一体化的经办服务。

鼓励有条件的地区创新经办服务模式，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务。

《意见》明确，城乡居民医保制度原则上实行市(地)级统筹，鼓励有条件的地区实行省级统筹。加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。整合现有信息系统，做好必要的信息交换和数据共享，强化信息安全和患者信息隐私保护。

系统推进按人头、按病种付费等支付方式改革，推动形成合理的医保支付标准，引导医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。

医保基金管理办法范文第2篇

第一章总则

第一条县重大疾病特别救助基金制度是由政府拨入启动专款和社会各界自愿捐助等多渠道筹集资金，对我县困难家庭人员因患重大疾病造成特别困难的对象实施特别救助的制度。

第二条县重大疾病特别救助基金坚持公开、公平、公正的原则，突出救助重点，坚持以家庭自救为主，以现有的各项救助制度为基础，以重大疾病救助基金为补充的原则；从实际出发，量力而行，尽力而为，与经济社会发展水平和救助承受能力相适应的原则，切实保障城乡困难群众的重大疾病医疗救助。

第二章组织机构

第三条成立由县政府分管领导任组长，县政府办、县民政局、县财政局主要领导为副组长，县审计局、县卫生局、县人保局、县监察局、县慈善会、县农医中心、县医保局、各乡镇政府等单位主要领导为成员的县城乡重大疾病特别救助基金管理领导小组。领导小组下设办公室（简称：“县重大疾病特别救助基金管理办”），由县民政局局长兼任办公室主任，办公地点设在县民政局，具体负责县重大疾病特别救助基金救助的宣传、资金运营、使用和管理等业务工作。

第四条乡（镇）村（居委会）负责协助调查核实等工作。

第三章基金的来源及管理

第五条县重大疾病特别救助基金规模约为1500万元，其主要来源为：

1、县财政投入启动资金500万元；

2、争取上级有关部门的资金支持；

3、接收社会各界捐赠；

4、基金投资运营的红利、基金的银行利息等；

5、其它合法收入。

第六条从基金中拨出30万元作为启动救助金，当年基金产生的红利等收益为下年救助资金，救助资金当年未使用完则转入下一年度使用。

第七条建立县重大疾病特别救助基金财政专户，在县重大疾病特别救助基金管理办设立县重大疾病特别救助基金支出专户，实行单独核算，专账管理，专款专用，接受有关部门的监督。

第八条城乡居民重大疾病特别救助基金的运营要按照安全、合法、保值增值的原则由县城乡居民重大疾病特别救助基金管理工作领导小组提出具体运营方案，报经县政府批准后，由县重大疾病特别救助基金管理办具体负责实施。

第四章救助对象

第九条救助对象应具备以下条件：

1、持有本县常住户口的居民；

2、在享受正常救助情况下，个人负担部分资金数额巨大造成生活特别困难的家庭；

3、县重大疾病特别救助基金管理工作领导小组认定的重大疾病人员。

第十条下列情况不予救助：

1、因违法、自杀、自残、打架斗殴、酗酒、赌博和吸毒等引发的事故、伤害发生的医疗费用；

2、因整容、矫形、减肥、增高、保健、康复和预防等发生的费用；

3、因工伤及交通事故、医疗事故等他方承担医疗费用赔偿责任的（交通肇事逃逸除外）；

4、本人或家庭有严重违反法律法规或不支持我县现行政策并造成不良影响的；

5、住院发票从递交申报救助之日算起已超过一年的；

6、经“县重大疾病特别救助基金管理工作领导小组”认定的其他不予以救助的情形。

第五章救助办法

第十一条“县重大疾病特别救助基金管理办”根据救助对象的情况进行综合审查，对符合救助条件的救助对象，其住院费用在获取新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险、学生平安保险及其它保险、县民政局大病医疗救助等医疗救助的情况下，其（县农医中心和医保局认定的）个人负担费用达到10万元以上的，可向“县重大疾病特别救助资金管理办”申请救助。

第十二条救助额度

除各种医疗救助报销医疗费后，按（县农医中心和医保局认定的）个人负担费余额的一定比例进行救助，个人救助金额不超过5万元。

第六章申请、审批程序

第十三条重大疾病特别医疗救助实行属地管理原则，由救助对象本人或其家属向户口所在地村（居）委会提出书面申请（填写申请表），并如实提供如下证明材料：户口簿（首页和本人所在页）的复印件、县级以上医院开具的疾病诊断证明、必要的病历资料、已发生的医疗费用、新农合或医保的报销单据以及家庭生活状况等相关证明材料。

第十四条村（居）委会应在10个工作日内对上报的申请表和有关材料进行逐项调查核实，对经认定符合救助条件的，将该对象的《县城乡居民重大疾病特别救助申请审批表》及相关材料报乡（镇、场、管委会）民政所审核。

第十五条乡（镇、场、管委会）民政所应在10个工作日内审核村（居）委会提交的上报材料并对救助对象的家庭情况进行调查核实，认定符合救助条件的，报“县重大疾病特别救助基金管理办”审核。

第十六条“县重大疾病特别救助基金管理办”应在10个工作日内对乡（镇、场、管委会）上报的有关材料进行复审核实，并及时报“县重大疾病特别救助基金管理工作领导小组”审批，对符合救助条件的家庭核准其享受大病医疗救助金额，对不符合享受大病医疗救助条件的，应当书面通知申请人，并说明理由。

第十七条县重大疾病特别救助基金管理工作领导小组原则上每年度召开会议讨论审批事项，特殊情况由组长决定临时召开会议。

第七章监督管理

医保基金管理办法范文第3篇

到目前为止，我县参加新农保113400人，征缴新农保基金1226.3万元，参保率达90.1%，发放养老金人数18200人，发放金额600.6万元，发放率达94.7%。2010年，全县参加城镇职工医保13110人，征缴基金2062.6万元，住院统筹支付1012.71万元，统筹基金使用率87.3%；参加城镇居民医保23000人，征缴基金409.4万元，住院统筹支付291.98万元。统筹基金使用率85.2%；参加新农合212420人，征缴基金3186.3万元，住院统筹支出2598.69万元，资金使用率90.62%；大病医疗救助对象1862人次，支付医药费806.7万元，次人均救助4332元。

二、主要做法

（一）新农保工作

1、加强领导，高位推动。我县经国务院批准，被列为全国第二批新农保试点县以后，县委、县政府高度重视。为确保试点工作顺利开展，县政府多次召开专题会议，进行研究部署。一是健全了组织机构，成立了由县委副书记、县长任组长，县委常委、常务副县长任副组长的新农保试点工作领导小组，下设办公室在县人社局。整合机构职能，将原农村社会养老保险办公室更名为农村社会养老保险局，为副科级事业单位建制，定编7人，充分利用县社保局对社会养老保险事业业务熟、信息基础好的优势，将其职能从民政局划转到社保局管理，与社保局合署办公，实现了资源共享和信息共建。二是落实了目标责任，制定了《县新型农村社会养老保险试点实施方案》，确定了2012年要完成参保率90%以上的目标。将新农保试点工作纳入各乡镇“民生工程”年度目标考核范围，实行“一票否决”。三是充实了工作队伍，从县民政局划转了两名农保工作人员，并从县有关单位选调4名文化程度高、业务能力强、年龄在35岁以下的工作人员充实到县农保局。各乡镇也配备了2名以上农保工作人员，全县157个行政村都配备了一名农保协管员，形成了县、乡（镇）、村三级农保工作经办网络。四是加强了基础设施配置，县政府要求县财政拨付开办工作经费10万元，用于县农保局新农保试点工作购置办公设备、印制表格等。至此，实现了“机构、人员、责任、经费”四个到位，为推动新农保试点工作顺利开展奠定了坚实基础。

2、精心组织，措施到位。一是深入调查，摸清底数。组织新农保工作组进村入户，通过印发调查摸底表、召开座谈会等形式，全面了解农民群众对参加新农保的意愿，充分掌握参保人员的基本情况，采集好参保对象基本信息，为建立个人账户奠定基础。二是广泛宣传动员，把宣传工作当作推进新农保的基础性工作抓实抓好。。召开了由县、乡（镇）、村三级干部参加的全县新农保试点工作动员大会，对新农保工作进行了全面安排部署，各乡镇也及时召开了动员会议。加强新闻媒体宣传，在县电视台开辟了“新农保政策解答”专题，利用农民回乡过春节的有利时机，在县电视台连续播出。印发资料宣传，先后印发了《致农民朋友的一封信》、《新农保养老金预测表》等宣传资料10万余份发到全县各家各户，并在县城街道悬挂新农保宣传标语，印发新农保工作简报。以养老金发放仪式为契机进行宣传，先后在、、、、、等乡镇举行了养老金集中发放仪式。三是加强业务培训，为提高新农保经办水平，县农保局对乡镇农保所工作人员以及村协管员组织两次业务知识专题培训，奠定业务基础。四是加强工作调度，县政府组织三个工作督导组，分片督导各乡镇新农保进度，并进行通报，对措施不力、落实不到位、工作进度缓慢的乡镇予以通报批评，促进了新农保试点工作的顺利开展。

3、健全制度，确保待遇发放。一是健全制度。根据《新型农村社会养老保险经办规程（试行）》和《省新型农村社会养老保险实施办法》的相关政策规定，县农保局制定了参保登记、保费收缴、个人账户管理、待遇支付、基金管理、关系转移接续、统计管理等工作流程，下发了《新农保业务办理暂行办法》。二是规范资料。坚持依法依规、自愿参保的原则，对自愿参保的对象逐一进行登记、收集相关资料、办理相关手续，及时将每个参保对象的身份证号码、家庭住址、缴费金额、保险编号等各项要素准确齐全的建立到个人基础台帐上，整理、核实各乡镇上报的参保人员的档案资料。三是确保发放。在养老人员待遇发放的政策落实上，按照“三级审核、一榜公示、把好二关、不错一人”的工作原则，严把户口、年龄关。各乡镇每个月对变更的信息报县农保局审核，确保了待遇及时足额发放。

4、部门联动，加强沟通协调。新农保政策涉及年满16周岁的农业户籍人群，点多面广，人员情况复杂，县政府积极协调人社、公安、残联、民政、农业、国土、计生等多个部门和机构配合县农保局开展工作，确保新农保工作整体推进。公安部门负责提供农村户籍、人口统计数据和确定户籍性质，安排各乡镇派出所抽调人员积极配合、支持各乡镇的工作。县残联负责提供准确的农村重度残疾人数据，做好农村残疾人的等级认定工作，鼓励和帮助重度残疾人等缴费困难群体参加新农保。县民政、农业、国土、计生等部门积极配合县农保局共同做好农村五保供养、社会优抚、农村低保、失地农民养老保障、计划生育家庭奖励扶助等制度与新农保制度的衔接工作。一些村级经济比较富裕的村，还通过村集体统一出资的形式为本村农民集体参保，做到应保尽保。在养老金发放上，县农保局加强与信用合作联社的沟通联系，多次组织信用合作联社各经营网点负责人召开协调会议并签订合作协议，各乡镇农村合作银行经营网点确保享受人员可在当地每个服务网点及时、足额领取养老金。

（二）“四保合一”工作

（一）整合制度，推进城乡医保一体化。我省目前的医疗保险制度分属人社、卫生、民政等多个部门负责，分头管理，在政策衔接上存在一定的弊端。为尽可能避免一些制度漏洞，我县在实施医疗保险工作中开展了一些探索创新，将“多元制度并行”整合为“单一制度覆盖”，使责任更明确、要求更具体、工作更顺畅、管理成本更低。为此，我县医保制度实行六个统一：一是统一基金征缴、使用、管理办法；二是统一特殊门诊（慢性病）医疗费用补偿办法；三是统一定点医疗机构管理办法；四是统一费用控制和结算管理办法；五是统一基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围；六是统一转诊转院及异地安置人员就诊管理规定。通过整合制度、统一政策，达到了信息网络资源的整合，提高了覆盖速率，实现“大数法则”的最大化，形成了医、患、保三方良性互动的工作局面，最大限度的体现了社会的公平和正义。制度整合后，为确保医保基金安全，我县加强了医疗保险基金的管理和监督，制定了《县城乡居民医疗保险基金管理办法》，设立城乡居民医疗保险基金专用帐户，将各级财政、集体扶持和城乡居民缴交的医疗保险基金，全部纳入财政专户，统一存储和管理，做到专款专用。按照基金封闭管理的运行模式，严格执行“双印鉴制度”，做到了银行管钱不管帐，经办机构管帐不管钱，确保了医疗保险基金的安全和完整。同时各乡镇设立城乡居民医疗保险基金支出帐户，实行“两级审核制”，由县、乡每月审核、结算，防止多头管理带来的混乱和空档。定期将参保城乡居民的补偿在县、乡、村三级进行公示，接受群众监督，确保了参保人员能够及时、公正受益。

（二）整合职能，确保责任落实到位。为确保医保工作更好地统筹开展，也为节约行政成本，我县将县医疗保险局和县新型农村合作医疗管理局整合为县医疗保险（农医）局，并从副科级事业单位建制升格为正科级事业单位建制。为加强城乡大病医疗救助基金的管理，制订了《县城乡困难居民医疗救助实施细则》，将城乡大病医疗救助基金的管理职能划归县医保（农医）局，统一负责全县城镇多层次医疗保险、新型农村合作医疗以及城乡大病医疗救助的组织实施、管理审批与工作指导。同时，整合乡镇劳动保障事务所与乡镇农医所人力资源，统一负责各乡镇城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗的基金征缴与支付工作。为充分利用现有的医保经办系统信息基础，形成统一的医保经办信息体系，县医保局对医保软硬件进行升级扩容，整合信息资源，最大限度地避免了城镇居民和新农合的重复参保问题。“四保合一”体制的施行，实现了新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险与城乡大病救助有效地衔接，这一体制的摸索创新，为我县城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗保险和城乡大病医疗救助工作的顺利开展、平稳运行打下了坚实的基础。既节约行政成本，又方便了群众就医和即时报帐，得到了广大干部职工和群众的好评。

三、存在的困难和问题

1、部分中青年农民参保新农保积极性还不高。因为新农保缴费时间长，到60岁以后才能领取，一些中青年农民存在认识误区，担心政策不稳定，不愿按时参保。

2、新老农保合并难。上级尚没有出台具体的新老农保政策衔接操作办法，造成接轨困难。在上级没有出台具体政策之前，难以把新老农保合并操作，以免引起不稳定。但新老农保如果长期不接轨，既不利于管理，也给领取对象增添麻烦。

3、新农保省级补助资金应在年初预拨到位。县区在年初收取新农保参保人员保费后，省级补助资金如果不预拨到位，将影响参保人员的积极性。

四、下一步工作打算

1、进一步加大宣传力度。充分利用广播、电视、宣传单、标语、条幅、上门讲解等多种宣传形式，教育引导新农保、医保参保人员熟悉政策，支持政策，使处于劳动年龄的农村居民树立新的养老观念，不断增强积累和自我保障意识，引导和鼓励农民自觉参保缴费。

医保基金管理办法范文第4篇

一、医疗保险基金运行的主要风险

1、基金征缴工作力度不够。一是由于政策缺乏强制性，目前部分个体、私营单位出于个人利益，不给职工办理医疗保险。二是个别参保单位有选择性投保，为单位领导及管理人员参保，单位员工不予参加，有的甚至将有病的亲朋好友挂靠参保；三是个别参保单位故意虚报、瞒报、故意压低缴费基数，甚至恶意拖欠医疗保险费；

2、参保人员结构失衡。一是目前参保单位中困难企业数量较多，这些困难企业退休人员所占比例大，多数退休人员年龄大，患病住院率高，使用统筹基金数额大；二是一些困难企业职工参加医疗保险前医疗待遇没有保障，个人看不起病，一些职工身患疾病多年得不到很好治疗，一旦有了医疗保险待遇就集中就医，过多消费医疗资源，导致了就医住院人数和统筹基金支出的增加；三是随着退休人员不断增多和退休金的逐年增长，而个人帐户划入比例不变，导致退休人员个人帐户资金划入数额不断增加，占用了一部分统筹基金，在一定程度上降低了统筹基金的积累水平，而且这种影响会越来越大。

3、医疗费用逐年攀升。一是随着医疗保险覆盖面的逐年扩大，参保患者的绝对数必然增加。二是实施基本医疗保险制度已有10年时间，参保职工对医疗保险有关政策的了解越来越多，并随着人民生活水平和生存质量的提高，使参保职工的医疗需求不断扩大。三是我国逐步进入人口老龄化社会，老年患者数量增加，病情较重，疾病叠性化速度增快，老年群体医保费用支出系数严重倒挂。四是由于多种因素，导致一些疾病自然发病率增加。

4、医患行为不规范。一是个别定点医疗机构为了自身的经济利益，在为参保人提供医疗服务时，违反协议管理的有关规定，不能做到“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药”；二是参保职工与定点医疗机构联合，通过多做大型医疗设备检查、将医保目录外药品与目录内药品进行窜换等，套取医疗保险统筹基金；三是随着参保人数的增多，一些特殊疾病如透析、肿瘤患者等不仅数量上的逐步增加，而且由于一些医疗新技术、特效药品等的使用等使得其生存期延长，导致每一个患者平均医疗费逐年增加。

5、工作机制不健全。一是企业改革改制加大了医保基金运行风险。这部分企业由于历史原因，在职人员经改制分流，人员大幅度减少，而退休人员和和接近退休人员作为包袱和负担转嫁给医保部门，政府对改制企业部分退休人员缴费标准在政策上还给予照顾，减少了统筹基金收入总量。虽然尚能一次性收取一定的保费，但远不能弥补这部分人员就医的支出；二是由于医保经办机构受人力、物力、财力等限制，劳动保障部门和医疗保险经办部门对定点医疗机构的监管力度不够，造成基金流失。

二、针对基金运行风险的几项规避措施

医疗保险基金运行的优劣，直接影响到广大职工的切身利益，影响到改革、发展和稳定的大局。因此，采取措施努力规避医疗保险基金风险，提高医疗保险基金运行质量势在必行。

1、加大政策宣传力度，合理引导医疗消费。将医保政策、操作流程、服务承诺向社会各界和参保人员进行公示范，使社会各界关心、支持、参与医疗保险制度改革。要加强医患双方教育，防范道德风险，使定点医疗机构及其医疗服务人员摒弃本位主义思想，舍小利求大义，积极为广大参保职工提供优质、高效服务，使广大参保职工真正理解医疗保险制度改革的意义，正确进行合理的医疗消费。积极引导广大参保职工，养成良好的就医习惯，小病到社区，大病到医院，合理利用医疗卫生资源，提高医疗保险基金的使用效率。

2、加大扩面征缴力度，抵御基金运行风险。在当前扩面工作形势逐年严峻的情况下，千方百计积极扩大医疗保险覆盖面，努力构建多元化参保体系，满足不同人群的医疗需求。目前主要是应抓好混合所有制企业、改制企业、私营企业等非公有制企业参保工作，特别是城镇居民基本医疗保险试点地区要以国家实施全民医保目标为契机，认真抓好城镇居民参保工作，适当放宽政策，将符合条件的城镇居民及城镇人口中没有医疗保障的人员都纳入医疗保险中来，真正实现医疗保险的“大数法则”，达到真正意义上的“广覆盖”，进一步夯实统筹基金积累，提高基金抗风险能力。

3、深入开展征缴稽核工作，强化对参保企业的征缴稽核。建立稽核与征缴部门、经办机构、劳动执法联动机制，事前、事中稽核有机结合，即做好收又管好支。依据国家社保基金管理有关规定，制定稽核工作计划，确定重点稽核单位和稽核任务，量化工作指标，大力开展基金稽核工作。依据有关规定，对这部分单位参保人数、缴费工资等开展稽核，对虚报、瞒报参保信息的单位，按照有关规定给予相应处理，进一步提高参保信息的真实性和准确性。

4、完善政策体系，规避基金运行风险。在坚持整体医疗保障制度体系建设统一性、规范性的基础上，遵循医疗保障制度建设的基本原则、运行机制，适应不同人群的需要，建立保障水平多层次、管理办法灵活的多种保障方式。对改革改制企业做到应收尽收、应提尽提、应补尽补；尽快建立功能齐备、结构合理的多层次医疗保障体系，明晰基金保值增值政策和基金的监管措施。通过政策的完善与措施的调整来增加基金的有效供应，扩大总量，平抑基金运行风险。

医保基金管理办法范文第5篇

第一条为维护女职工的合法权益，保障女职工生育期间的基本生活和基本医疗需求，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国妇女权益保障法》、《省人口与计划生育条例》、《省城镇企业职工生育保险规定》等有关法律法规，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内的各类企业（含部省属企业）、国家机关、事业单位（含条管单位）、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织(以下简称用人单位)和与之形成劳动关系的劳动者(以下简称参保职工)。

第三条市劳动和社会保障行政部门主管本市职工生育保险工作。

市社会保险基金管理中心负责职工生育保险的登记、申报、征缴及管理等工作，市社会医疗保险管理处(以下简称医保经办机构)负责生育保险基金的支付、生育保险医疗管理等工作。

第四条市财政、卫生、物价、税务、计划生育等部门依照各自职责，协助做好职工生育保险工作。

市工会、妇联组织依法对本办法的执行情况实施群众监督。

第二章生育保险基金

第五条生育保险按照属地原则实行社会统筹，设立生育保险基金。生育保险基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原则筹集。用人单位按全部职工工资总额0.8％的费率缴纳生育保险费，参保职工个人不缴费。

国家机关、事业单位缴费费率为0.4％，其女职工产假期间的工资由原渠道解决，生育保险基金不支付生育津贴。

第六条生育保险费由市社会保险基金管理中心和税务部门按月征收。生育保险费的征缴、管理和监督，按照《省社会保险费征缴条例》的规定执行。

第七条用人单位缴纳的生育保险费按财政、税务部门规定的渠道列支。生育保险费不计征税费。

纳入市财政部门预算管理的国家机关、事业单位缴纳的生育保险费，由市财政统一划转。

第八条用人单位歇业、撤销、解散、破产或其他原因终结的，应依法清偿欠缴的生育保险费。

第九条生育保险基金由下列项目构成：

（一）用人单位缴纳的生育保险费；

（二）基金的利息收入；

（三）滞纳金；

（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。

生育保险基金不敷使用时，由地方财政补贴。

第十条生育保险基金按照人民银行规定的存款利率计息，所得利息并入生育保险基金。生育保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

市财政、审计部门依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。

第三章生育保险待遇

第十一条生育保险基金用于支付以下生育保险待遇：

（一）生育津贴；

（二）生育医疗费；

（三）计划生育手术费；

（四）一次性营养补助费；

（五）法律、法规规定应当由生育保险基金支出的其他费用。

第十二条职工享受生育保险待遇，必须同时具备下列条件：

（一）符合国家计划生育政策规定和法定条件生育或实施计划生育手术;

（二）生育或实施计划生育手术时，用人单位按规定参加生育保险，且连续缴费满12个月。

新设立的单位及时参保以及纳入本办法实施范围新参保的单位不受本条第二款限制。

第十三条符合本办法第十二条规定的女职工生育或流（引）产，按照国家和省有关规定享受产假，产假期间的工资由用人单位按照有关规定发放。生育保险基金以生育津贴形式对用人单位予以补偿。生育津贴补偿标准为：

1.妊娠3个月以内流产补偿1个月；

2.妊娠3个月（含3个月）以上、7个月以下流（引）产补偿1.5个月；

3.顺(早)产补偿3个月；

4.难产、剖宫产补偿3.5个月；

多胞胎生育，每多生育一个增加0.5个月。

生育津贴以女职工本人生育或流（引）产前十二个月平均缴费工资为基数计发。

第十四条符合本办法第十二条规定的女职工生育或流（引）产发生的检查费、接生费、手术费、符合医疗保险规定的住院费、药费等医疗费用,列入生育保险基金支付范围。

女职工因分娩并发羊水栓塞、产后出血、产褥感染发生的医疗费由生育保险基金支付。

女职工宫外孕、葡萄胎终止妊娠发生的医疗费用按医疗保险规定支付。

第十五条职工因计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）术、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的计划生育手术医疗费，列入生育保险基金支付范围。

第十六条凡符合享受国家规定90天以上（含90天）产假的生育女职工可享受一次性营养补助费。补助标准为每人300元。

第十七条原参加生育保险且失业前连续缴费满12个月的失业女职工，在领取失业救济金期间符合规定生育时，生育医疗费用、一次性营养补助费参照在职女职工的待遇享受。

第十八条参加生育保险的男职工的配偶未纳入生育保险范围，其配偶符合国家规定生育（不含流产、引产）发生的医疗费，由生育保险基金定额支付，标准为：

1.顺（早）产600元；

2.难产、多胞胎生育900元。

第十九条在确保生育保险基金安全运行的前提下，劳动保障部门可会同相关部门有计划地开展妇女病普查，以提高女职工的健康水平。普查费用在生育保险基金中列支。

第四章生育保险就医管理

第二十条生育保险医疗服务实行定点管理制度。生育保险定点机构的范围，包括卫生部门认定的具有助产技术和计划生育技术服务资质的医疗机构、人口计生部门认定的计划生育技术服务机构（以下简称定点机构）。生育保险定点机构的资格认定、管理和考核，按照医疗保险定点医疗机构管理办法执行。

第二十一条参保职工生育或实施计划生育手术前，凭本人居民身份证、结婚证、《医疗保险证历》和医疗保险IC卡（以下简称医保证历卡）、用人单位开具的婚育证明，到所在镇政府、管理区委员会人口计生部门申领《生育一孩服务通知单》（《生育证》）或《计划生育手术介绍信》，并领取《市生育保险联系单》。

第二十二条参保职工凭《市生育保险联系单》、本人医保证历卡、《生育一孩服务通知单》（《生育证》）或者《计划生育手术介绍信》到定点机构分娩或实施计划生育手术。定点机构在为参保职工提供医疗服务时，应认真核对《市生育保险联系单》、医保证历卡，进行身份和生育保险待遇资格识别；坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的原则。在使用自费项目或提供特需医疗服务前，应按规定履行自费项目书面告知义务，除特需医疗服务外，应严格控制自费率。

第二十三条女职工需异地生育的，应当凭单位出具的证明到医保经办机构办理备案手续。

异地生育发生的医疗费用由个人垫付。

第五章生育保险待遇结付

第二十四条职工生育保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施范围（简称“三个目录”）参照本市城镇职工基本医疗保险的规定，结合生育保险特点适当增减后公布。

第二十五条参保职工在定点机构生育或实施计划生育手术，其符合生育保险“三个目录”范围的生育医疗费用和计划生育手术费用，由医保经办机构与定点机构结算。具体结算办法由劳动保障部门另行制定。

第二十六条一次性营养补助费由参保女职工在产后6个月内凭本人《居民身份证》、医保证历卡、出院记录、新生儿《出生医学证明》等相关资料向医保经办机构申请结算。

第二十七条生育津贴由医保经办机构按月与用人单位结算。

（一）生育女职工的生育津贴，由医保经办机构在女职工领取了一次性营养补助费后次月15日前直接拨付至用人单位。

（二）流（引）产女职工的生育津贴，由用人单位在女职工流（引）产后6个月内凭女职工本人医保证历卡、《计划生育手术证明》、门诊病历、出院记录、生育医疗费发票等相关资料到医保经办机构申请结付，经办机构在申请后的次月15日前拨付至用人单位。

第二十八条失业女职工凭本人《居民身份证》、《就业登记证》、《生育一孩服务通知单》或《生育证》、《孕产妇保健手册》、新生儿《出生医学证明》、生育医疗费发票、费用清单、门诊病历、出院记录等相关资料，在产后6个月内到医保经办机构申领生育保险待遇。

男职工配偶凭男职工《居民身份证》、户口簿、《结婚证》、人口计划生育部门出具的婚育状况证明、新生儿《出生医学证明》、生育医疗费发票、费用清单、门诊病历、出院记录、配偶户籍所在乡镇（街道）以上劳动保障部门出具的无工作单位证明等相关资料，在产后6个月内到医保经办机构申领一次性生育保险待遇。

第二十九条女职工异地生育的，在产后6个月内凭本人《居民身份证》、医保证历卡、《生育一孩服务通知单》或《生育证》、《孕产妇保健手册》、新生儿《出生医学证明》、生育医疗费发票、费用清单、门诊病历、出院记录等相关资料，到医保经办机构报销生育医疗费用。异地生育的医疗费用低于本市同级别定点机构定额标准的，根据本市生育保险规定审核报销；高于定额标准的，按定额标准报销。异地二级以上医疗机构参照本市二级定点机构的定额标准执行。

第三十条下列情形发生的费用或相关待遇，生育保险基金不予支付：

（一）违反国家、省、市计划生育规定和生育保险规定发生的费用；

（二）因医疗事故发生的相关费用；

（三）实施人工辅助生殖术的费用；

（四）计划内怀孕，因非医学需要或无规定情形自行终止妊娠的费用；

（五）除新生儿常规处理以外的婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用；