抗类风湿治疗方案

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抗类风湿治疗方案范文第1篇

典型案例

患者，女，84岁，主因“反复对称性多关节肿痛1年余”收入院。患者1年多前无明显诱因出现双膝关节肿痛，并逐渐累及双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节、双肘及双肩关节，伴晨僵>1h，院外查类风湿因子（RF）（+），抗环瓜氨酸肽（cCP）抗体（+），抗核抗体（ANA）（-），非甾体消炎药可物缓解肿痛，但逐渐出现双肩关节活动受限及双手关节畸形。1个月前，患者关节肿痛加重伴明显乏力，多于每日上午8：00开始，持续1～2h，服用双氯芬酸片后发汗，肿痛缓解。

入院查体：一般状况可，体温、血压、呼吸及脉搏正常，轮椅推人病房，双肺底深吸气末呼吸音粗糙，心、肝、脾未见异常，双手近端指间关节、掌指关节肿胀、压痛，双手尺侧偏曲畸形，双腕关节强直，双肘关节伸直受限，双肩关节压痛明显伴活动受限，双膝关节肿胀伴伸直闲难。

辅助检查：血常规血红蛋白62g/L，RF12000U/mL，抗CCP抗体>200IU/mL，ANA（-）。粪便潜血（-），c反应蛋白（CRP）>160mg/L，血沉120min/h，降钙素原（-）；肿瘤标记物未见异常；骨髓涂片未见肿瘤细胞；胸部x线：双肺间质病变；胸部高分辨CT（HRCT）：双肺底少许间质病变。入院后停用非甾体消炎药，患者体温每日上午波动于37～38℃问，发热期间关节症状明显，体温可自行降至正常，每日反复。

本例患者，结合临床表现及实验室指标，类风湿关节炎诊断明确，而患者病程中表现出的发热、肺间质纤维化及贫血，均为类风湿关节炎的关节外表现。

结合案例分析类风湿关节炎常见的关节外表现的诊治

全身表现 类风湿关节炎较少出现全身症状，当以血管炎为主要病变时，可出现发热、疲乏、下肢溃疡等非特异症状，应在积极排除感染、肿瘤的基础上考虑类风湿关节炎所致。

本例患者反复低热，在排除感染和肿瘤后，给予甲泼尼龙40mg，1次/d静脉滴注，1周后症状及实验室指标显著改善。

皮肤损害

类风湿结节 多见于男性类风湿关节炎患者，RF常呈高滴度阳性，好发于经常受摩擦的部位，如前臂伸面及肘部，大多数质地硬、无痛、活动性佳。另外，部分应用甲氨蝶呤（MTX）的患者在症状缓解同时可出现新发的痛性结节，停用MTX后消退，再次应用时反复，因此病理结构和上述类风湿结节相同，故也被称为类风湿结节。该结节同样以男性多见，但多位于手部掌指关节和近端指间关节。

因此，对于类风湿关节炎患者，特别是男性、RF阳性的患者，应警惕上述皮肤表现，未经积极治疗的无痛性结节提示需要增加治疗强度；而因服用MTX引起的痛性类风湿结节则应考虑调整治疗方案，如加用羟氯喹等抗风湿药物以减少MTX诱发的类风湿结节或停用MTX。

皮肤血管炎 常见于病情严重、RF阳性及有类风湿结节的患者。常表现为双下肢皮肤瘀点、紫癜及皮肤溃疡等，可伴有发热，该类患者RF常呈高滴度阳性。

一旦确定为类风湿关节炎所致的皮肤血管炎，早期予以中到大剂量的泼尼松（0.5～1mg/kg）曲有助于迅速控制炎症，并适时给予环磷酰胺静脉应用，能有效阻止皮肤溃疡形成。

肺部受累 肺间质病变是类风湿关节炎最常见的肺部受累表现之一，而治疗类风湿关节炎的药物如MTX也可以导致肺间质病变的出现。此外，干燥综合征常继发或伴发于类风湿关节炎，后者肺间质病变的发生率远高于类风湿关节炎，故类风湿关节炎患者出现肺间质病变，应积极鉴别，方有助于评估疗效和指导治疗方案的调整。

早期的肺间质病变，患者可无任何临床症状或仅有轻度干咳，行薄层HRCT有助于发现早期病变。随病情进展，患者可出现活动后喘憋等不适，HRCT检查可见网格状改变，深吸气末可闻及爆裂音（Velero音）。

对于拟诊类风湿关节炎相关肺间质病变的患者，首先应明确患者有无合并干燥综合征的可能，进而排查患者有无长期服用MTX（可引起肺间质病变）的用药史，最后当上述因果关系不成立且患者长期存在类风湿关节炎控制不佳时，方考虑类风湿关节炎相关肺间质病变这一诊断。

本例患者胸部X线发现肺间质病变后，HRCT证实双下肺轻度间质病变，患者无口眼干燥病史，ANA（-），故十燥综合征可排除；患者病程短，无长期应用MTX药物史，且患者当前多关节肿痛，CRP及血沉显著升高，考虑为类风湿关节炎活动所致的肺间质病变。

治疗上，首先，只要存在肺间质病变，应避免选用或继续应用有可能引起或加重病变的药物，如MTX；其次，无论是否为类风湿关节炎相关肺间质病变，只要病变尚处于早期（肺泡炎为炎症渗出状态），积极给予足量糖皮质激素治疗，有利于及早逆转肺部病情进展，改善预后；最后，对于病情稳定，而存在长期应用MTX的患者，应调整治疗方案，避免MTX相关的肺损害进一步加重。

基于上述理论基础，该例患者抗风湿药物选用相对安全的羟氯喹和柳氮磺吡啶，在治疗初期也给予了糖皮质激素，从而保证患者从治疗中最大程度地获益。

肾脏损害 类风湿关节炎的肾脏损害发生率远不及系统性红斑狼疮所致肾脏损害的发生率。然而，临床工作中，发生肾损害的类风湿关节炎患者并不在少数。

尽管有报道称类风湿关节炎患者中有一半存在肾小球滤过功能降低，约1/4患者出现小管功能受损，但是后者更应给予充分重视。因为前者多系类风湿关节炎治疗不足或治疗欠规范所致，而后者则更多见于非甾体消炎药长期应用所致。

因此，对于疾病活动的类风湿关节炎患者，强调积极治疗的同时，应重视并避免长期大量应用非甾体消炎药，定期检测肾小管损伤指标有助于及时作出调整和防范；在老年类风湿关节炎患者应酌情减少该类药物的用量；对于存在基础肾病的患者应尽可能避免其应用。

血液系统受累 未予控制的类风湿关节炎患者，可因炎症反应出现血小板数量增多及不同程度的贫血。贫血常呈小细胞低色素贫血，应注意两方面因素：一是类风湿关节炎长期疾病活动状态，体内肿瘤坏死因子水平升高，可抑制血红蛋白合成，导致贫血；一是类风湿关节炎患者长期服用非选择性非甾体消炎药，应警惕消化道黏膜出血导致的失血性贫血。

大便隐血检查有助于排查消化道黏膜是否存在慢性失血，关节肿痛数目、CRP及血沉检查有助于评估患者疾病活动度。

积极控制类风湿关节炎病情，贫血多可纠正，对于存在慢性消化道出血的患者，调整非甾体消炎药为COX-2抑制剂或适时加用胃黏膜保护剂有助于控制消化道黏膜出血。

该例患者近1年中度贫血，呈小细胞低色素型，粪便潜血（-），排除消化道慢性出血可能，当积极控制类风湿关节炎病情后，血红蛋白逐渐回升，进一步证实其贫血是类风湿关节炎关节外表现之一，与类风湿关节炎病情活动相关。

此外，类风湿关节炎也可出现中性粒细胞减少，如费尔蒂综合征时，多见于病程较长的重症类风湿关节炎。

心血管系统受累 类风湿关节炎导致心血管受累主要体现在其直接累及心血管系统，是心血管不良事件的独立危险因素，治疗药物有心脏毒副作用。

类风湿关节炎心脏受累最常见的表现是心包炎，且多发于病情活动期。而治疗药物如抗风湿药物、选择性COX-2抑制剂、肿瘤坏死因子α抑制剂可能有心脏毒副作用。因此，以最少的治疗药物使类风湿关节炎缓解或达到低疾病活动状态有利于类风湿关节炎患者最大程度减少心血管系统受累。

其他 类风湿关节炎还可累及神经系统，主要以神经压迫引起的神经症状最常见；疾病活动时可出现巩膜炎、葡萄膜炎等表现。

预后

该例患者入院排除感染及肿瘤后，给予依那西普50mg，1次/周皮下注射；甲泼尼龙40mg，1次/d（周后，序贯为泼尼松40mg，1次/d口服）；羟氯喹200mg，2次/d；柳氮磺吡啶750mg，2次/（1；艾托莫得25mg，1次/d。用药2周后，患者关节肿痛减轻，体温正常，复查血红蛋白74g/L，CRP107mg/L.REl550IU/mL，免疫球蛋白M1.69g/L，免疫球蛋白G15.1g/L，患者好转出院。出院医嘱：泼尼松逐渐减停，继续羟氯喹+柳氮磺吡啶+艾拉莫得（剂量同上）治疗，1个月后门诊复查血常规、CRP、肝肾功能及免疫球蛋白。

小结

类风湿关节炎的关节外受累并不少见，控制类风湿关节炎病情是减少关节外受累的基石。正确地认识类风湿关节炎的关节外受累不但有助于患者病情评估和更合理治疗方案的制定，而且可以有效规避因认识不足导致的漏诊和治疗不当导致的再损伤。

链接 木瓜薏苡仁粥

材料：木瓜10g，薏苡仁30g。

用法：将木瓜、生薏苡仁洗净后，倒入小锅内，加冷水量，先浸泡片刻，再用小火慢炖至薏苡仁酥烂，加白糖一匙，稍炖即可，适量食用。

抗类风湿治疗方案范文第2篇

一、治好两病必须先“反恐”

类风湿性关节炎和强直性脊柱炎均属与情绪、心理因素相关性疾病，其疗效及预后与心理状态密切相关。我国古代医籍《黄帝内经》明确指出：“心者，五脏六腑之主也……故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”这是关于心理变化影响生理功能的精辟阐述。现代心理学证实，慢性精神压力常会引起内分泌失调，抑制免疫系统机能，使免疫力急剧下降，产生用药不灵的结果。因此，要想治好病必须先“反恐”，消除心理上对疾病的忧虑和恐惧，泰然处之，疾病才会好得快。

二、尽早治疗可降低致残率

统计表明，类风湿性关节炎病程2年的患者骨侵蚀的发病率为50％，5年为75％。其致残率10年为50％，15年为80％，20年高达90％，并使患者的预期寿命缩短15-20年。美国Thoburn医生研究发现，在类风湿性关节炎发病2-3年内，关节软骨未被破坏前进行治疗，是能够治愈的最佳时机。一旦病情发展为侵入性，引起了滑膜炎、骨和软骨受到侵蚀，其治疗要困难得多，强直性脊柱炎也是如此。因此，必须紧紧抓住早期诊断和早期治疗的重要环节。近年研制的抗角质蛋白抗体(A-KA)、抗核周因子(APF)和抗环低氨酸多肽(CCP)等标志性的自身抗体，对类风湿性关节炎的诊断具有较高的特异性，有望提高早诊率。

三、要个体化用药

因为药物的疗效及副作用有个体差异，这就要求做到用药的个体化。病人要配合医生选择自己最适宜的药物，而这种选择要经过一个药物试用过程。只有经过试用，才能摸索出有效合理的用药方法，包括首选药物的选择，用药剂量、用药的持续时间和维持量等。一经制定出个体化治疗方案后，一般以3个月至1年为1个疗程，以是否达到病情缓解为疗效评判标准，切忌频繁更换治疗方案。

四、要巧用激素

皮质激素(GS)只能抑制炎症而不能消除炎症，从X线片中发现，在用激素治疗期向，即使症状和化验检查都有好转，但软骨和骨的破坏仍在发展。长期滥用皮质激素的后果不仅不能根治类风湿性关节炎，而且皮质激素的毒副作用所带来的危害甚至比类风湿性关节炎本身更为严重。近年研究发现，小剂量皮质激素能阻抗骨质侵蚀破坏，但要有严格的指征。一般用于类风湿性关节炎的急性活动期，全身症状严重而其他药物无效，或有全身性血管炎、多脏器损害、严重贫血、眼损害、高热及病情危重者，可以小剂量短疗程应用，能口服就免注射。大剂量应用起效后要缓慢减量，逐渐撤停。如骤然停药，会出现病情反跳和撤药危象。

五、要联合用要

目前治疗类风湿性关节炎和强直性脊柱炎有4类药物：①非甾体抗炎药(NSAIDS)：常用的为芬必得(布洛芬)、扶他林(双氯酚酸钠)、消炎痛(吲哚美辛)、莫比课(美洛昔康)和西乐葆(塞来昔布)等。这类药物起效快，止痛效果好，一般用药数日后见效。如足量应用3-4周后未见效果应考虑换药。当使用一种药无效时，切勿自行加药，否则会加大不良反应。②改善病情药：又称免疫制剂。这类药可减轻病情，在一定程度上能改变病程，阻止或延缓病变组织器官的破坏，也有助于激素减量。常用的为甲氨蝶呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤(AZA)、来氟米特(LEF)、环孢霉素(ACC—SA)、霉酚酸酯(MMF)、沙利度胺(反应停)和羟氯喹等。③皮质激素。④生物制剂：肿瘤坏死因子是类风湿性关节炎和强直性脊柱炎致病的罪魁祸首，它能破坏人体免疫系统，造成炎症反应而损伤肌体。肿瘤坏死因子需要与体内正常细胞的某个部位结合才能产生破坏作用。而以恩利(依那西普)为代表的靶向生物制剂，可以在两者之间“插上杠子”，阻止它们“亲密接触”，也就阻止了疾病的发生。它不仅能持续有效地缓解症状，并可在病程早期阻止疾病的发展。生物制剂和靶向治疗的出现，是本世纪风湿病治疗领域的一个重大突破，为治疗风湿性疾病，尤其是对类风湿性关节炎和强直性脊柱炎的治疗提供了非常有效的手段。但其也并非“神药”，还需配合一些传统的免疫抑制剂联合应用，才能收到良好的疗效。

上述4类药物尚无一种药能单独应用治好类风湿性关节炎和强直性脊柱炎。针对这种顽疾，尤其是类风湿性关节炎具有类似局限性恶性肿瘤的增生性和破坏性生物习性，必须效仿恶性肿瘤的治疗方法，尽量采用既能迅速改善症状，又能长期控制病情进展的联合治疗，从不同作用机制上协同发挥作用。一般常用一种抗炎药与一种或多种免疫制剂联合应用。

六、要打持久战

除非甾体抗炎药外，几乎所有的免疫制剂均起效慢、疗程长，如甲氨蝶呤要连用4-6个月，青霉胺用药6个月后疗效才稳定，环磷酰氨疗程在3-6个月至1年以上，硫唑嘌呤疗程要3－12个月，维持量要用够2－3年。国外有学者甚至用柳氮磺胺吡啶治疗类风湿性关节炎，病情缓解后再用小剂量维持至终生。因此，治疗类风湿性关节炎和强直性脊拄炎打不了“短平快”，必须要打持久战，坚持长期治疗。

七、要巩固治疗

类风湿性关节炎的病程特点是缓解期和活动期频繁交替出现，每个周期可持续数周至数月。急性活动期时，关节炎症、骨质破坏和脏器的损害均加速进展，血沉居高不降，疼痛十分剧烈。因此要酌情调整药物或加大剂量。临床在中药内外兼治的基础上，酌情辅以免疫抑制剂，多用甲氨蝶呤和环磷酰胺并联合应用，或单用甲氨蝶呤，每周7.5毫克，1次顿服，连用4-6个月。对血沉居高不降者可用青霉素钠盐800万单位和复方丹参注射液20毫升，分别静脉滴注，14天为1个疗程，一般连用3-5个疗程，血沉多可降至正常。没条件输液者可取女贞子30-60克，1日l剂，水煎服，直至血沉降至正常，6，当患者进入缓解期，疼痛明显减轻或缓解，血沉也明显下降或降至正常时，切勿停止用药，要以小剂量维持至足够疗程，一般巩固治疗宜在半年以上，以免死灰复燃。治疗强直性脊柱炎亦应用此法。

抗类风湿治疗方案范文第3篇

[关键词] 活动性类风湿关节炎；依那西普；甲氨蝶呤

[中图分类号] R684.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）07（c）-0073-02

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种比较常见的慢性风湿性疾病之一，可侵犯全身多个器官，有很高的致残率，严重影响人们的正常生活，其属于全身免疫性疾病，临床上尚没有特效的治疗方案，近10余年来，采用联合改善病情抗风湿药（DMARDs）如来氟米特、甲氨蝶呤（MTX）等对症治疗[1]，使RA患者在生活质量上有一定的提高，但仍有相当一部分患者其临床症状不能得到有效缓解，四肢小关节骨质破坏严重，严重者影响内脏功能。随着生物学的进步，药物细胞因子阻滞剂在临床上的应用逐渐加强，依那西普是肿瘤坏子因子α（TNF-α）的受体阻滞剂[2]，其对RA有一定的疗效。本院采用依那西普治疗活动性RA，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2010年1月～2012年12月收治的65例RA患者，其中，男34例，女31例，年龄18～70岁，平均（38.3±8.9）岁。纳入标准：病程均在6个月以上；年龄18～70岁，男女不限；关节肿胀3个或6个以上关节有明显压痛；关节肿胀、晨僵1 h时间超过6周；红细胞沉降率（ESR）≥20 mm/h；根据美国风湿病学会关节功能分级在Ⅱ～Ⅲ级；在本次治疗前至少2周未服用过抗RA的药物。排除标准：哺乳期妇女、孕妇以及近期有生育要求的患者；伴有严重内科疾病者；严重心、肝肾功能不全者。所有患者均符合美国类风湿学会制订的诊断标准[3]。将65例患者根据来院先后顺序随机分为观察组与对照组，其中观察组33例，对照组32例，两组患者在性别、年龄组成、病情严重程度等一般资料上差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组每周口服10～15 mg MTX，观察组在对照组的基础上联合应用依那西普（注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白，rhTNF-Fc），每次皮下注射25 mg，每周2次，治疗12周为1个疗程。

1.3 观察指标

观察治疗前，治疗后6、12周临床及实验指标：晨僵持续时间、休息痛[视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），0～10分]、关节压痛数（28个关节计）、患者对病情自我评分（0～100分）、医生对患者病情评分（0～100分）、双手握力、关节功能、ESR、类风湿因子（RF）、C反应蛋白（CRP）及不良反应发生情况。

1.4 疗效评价

采用ACR制订标准，ACR20（50）改善标准要求触痛、肿胀关节计数改善率达到20%（50%），同时患者对病情评估、患者对疼痛评估、医生对病情评估、功能丧失程度、ESR、CRP水平这5个方面至少有3个改善率达20%（50%）。

1.5 统计学分析

采用SPSS 13.0软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P

2 结果

2.1 两组治疗效果的比较

治疗6、12周后观察组ACR20%改善标准、ACR50%改善标准均优于对照组，差异有统计学意义（P

2.2 两组患者治疗前后病情变化的比较

观察组休息痛、关节压痛数、晨僵持续时间、关节肿胀数、类风湿关节炎疾病活动性评分（DAS28）等指标均优于治疗前及对照组治疗后，差异有统计学意义（P

2.3 不良反应

两组患者均未出现严重不良反应，观察组2例上呼吸道感染，口服抗生素治愈；3例肝肾功能轻度异常。对照组2例肝肾功能轻度异常，停药后好转。

3 讨论

RA属于自身免疫性疾病，具有高发病率、高致残率的特点，临床上对其治疗主要以缓解症状、控制延缓病情为原则[4]，以往主要依靠基础药物联合MTX、来氟米特等作为治疗方案，这使很大一部分患者病情得到控制，但仍有相当一部分患者尤其是高活动性者症状缓解不及时，或虽已缓解但滑膜炎症依然存在[5]，关节破坏持续进行[6]，因此寻找新的药物治疗成为研究的重点。

人们发现TNF-α对RA的发生、发展起着关键性的作用。依那西普是一种新型的TNF拮抗剂[7]，其与血浆中、细胞表面的TNF-α结合，产生竞争性抑制[8]，从而达到抑制TNF-α介导的免疫炎性反应的作用，阻断RA炎症的进程[9-11]，所以依那西普在活动性RA中有着更好的抑制关节破坏、延缓病情发展的作用。

本组实验中发现，依那西普与MTX相比起效更快，同时不良反应发生率低，炎症控制能力好。综上所述，对于活动性RA患者应用依那西普进行治疗，疗效确切，安全性好，值得在临床上继续推广。

[参考文献]

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[8] 丁明，魏健，薛峰，韩爱强.小剂量依那西普治疗早期强直性脊柱炎的疗效分析[J].实用医药杂志，2012，29（11）：961-963.

[9] 龚宝琪，齐文成.依那西普治疗分类未定的脊柱关节病1例[J].广东医学，2012，33（21）：3348.

[10] 吴春叶，李力.那西普联合甲氨喋呤治疗类风湿性关节炎两例[J].医药杂志，2011，23（4）：83-84.

抗类风湿治疗方案范文第4篇

[中图分类号] R781.6+4 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-05-228-01

1 临床资料

1.1 病史特点 患者，女，67y。发现血糖升高四年, 多关节痛两年余，胃穿孔术后发热近两月。患者四年前因左侧角膜溃疡久治不愈检查发现糖尿病，经胰岛素控制血糖后角膜溃疡得以治愈，患者降糖治疗改用口服降糖药美吡达片及二甲双瓜片。两年余前开始患者先后出现双手近端指关节及双侧踝、膝关节肿痛，进行性加重。查ESR偏高，RF阳性，诊断为类风湿性关节炎（RA），服用右旋布洛芬4片，tid;甲氨喋呤10mg,qw;全身多关节痛仍反复发作，时轻时重，逐渐出现双手指多关节变形。2008年9月因四肢肘、踝、膝大关节红肿痛再发加重多处求医中西医治疗无效（曾短期使用强的松片口服，因惧副作用停用）及因口服降糖药血糖控制不良于于我科住院治疗,予以甘舒霖R三餐前和甘舒霖N睡前皮下注射、拜糖苹50mg,三餐时嚼服、盐酸吡格列酮分散片15mg qd po控制血糖;RA的治疗继服用右旋布洛芬、甲氨喋呤，并加用密盖息鼻喷剂、α-D3、乐力胶囊等，病情好转后出院。出院后继此降糖方案控制血糖。2009年3月行OGTT+IRT等检查（为第一次；结果见后）。患者于2009年4月再次出现关节疼痛，到某风湿专科医院服用抗风湿中成药。2009年5月16日晨，患者突发上腹部剧痛来我院，经检查为胃穿孔，于外科行胃修补手术，术后发热,经各种治疗无效。

既往有高血压史，血压最高为150/100mmHg,常服卡托普利片。其子有糖尿病。

1.2 诊治经过 入院后急行胃穿孔修补手术，术后加强抗感染治疗及胰岛素降糖治疗。术后第三天开始发热，体温可达39℃以上。后出现咳嗽咳痰，X线提示右侧胸腔积液，两次胸腔穿刺抽液检查。曾转外院治疗半月余，后再转回我院外科。切口分泌物多次培养分别为表皮葡萄球菌、乳酸菌、克雷伯杆菌，先后使用各种抗生素（包括头孢类、喹诺酮类、碳烯类及抗真菌药），患者发热不退，引流道切口不愈合，血糖控制不佳。7月10日转入内科继续治疗。

1.2.1 辅助检查：血肾功能、电解质、血脂：正常；肝功能：Alb 20.0g/L；尿常规：GLU+2 PRO+-；HbA1c:7.8%；血液分析：WBC 15.3G/L RBC 2.32T/L HGB 82G/LN% 0.879 L% 0.138；EKG:心肌受损；B超：胆囊炎，脾肿大；血培养：阴性；痰培养：阴性；PPD试验：阴性；结白芯片：阴性；胸水生化：GLU 13.47 mmol/l（3.50-6.10）TP 31.90g/L（67.00 - 82.00） Cl101.90 mmol/L（96.00-106.00）LDH 475.00U/L(

转入我科时，患者发热，咽痛，咳嗽少痰，多关节肿痛，恶心呕吐，纳差，头晕乏力，大小便正常。PE:T37.8℃，体重指数、（BMI）20.3kg/m2，精神差，四肢及胸壁可见皮疹，压之褪色。右下肺呼吸音减弱，可闻湿音。HR90bpm,节律齐，未闻杂音。四肢大关节红肿，伸曲不利、疼痛。双下肢压陷性水肿。右上腹切口渗液，敷料潮湿。

1.2.2 诊断：1.2型糖尿病合并成人Still病 2.类风湿性关节炎（RA） 3.胃穿孔术后道形成并感染4.高血压2级.极高危组

1.2.3 内科治疗:予以DXM 5mg静脉注射并继续以胰岛素强化治疗方案，患者以上诸症很快缓解，血糖得以较好控制，第5日血液分见：WBC 5.7G/L N0.774 L0.201。7月21日患者出院，出院后糖皮质激素改用强的松片15mg口服逐渐减量,患者伤口渐愈合，两月余后查OGTT+IRT等检查（为第二次；结果见后）。

2 讨论

2.1 关于诊断问题。成人Still病(Adult Onset Still’s Disease，AOSD)，可以说还是临床综合征，其发病机理仍是个谜。其发病与感染诱因有关，目前无特异性自身抗体， 以发热、皮疹、关节痛/炎为三大临床表现，常有网状内皮系统累及（如咽峡炎、淋巴结、肝脾肿大），以急性时相反应为突出的实验室特征（白细胞、血清铁蛋白增高）的系统性风湿病。其发病机理还不清楚，诊断目前还是排除性的，一般须排除感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿病，治疗主要还是经验性的。目前临床对该病 的诊断主要遵从两个标准。（一）诊断标准一：1、主要条件：（1）发热≥39℃，并持续一周以上；（2）关节痛持续2周以上；（3）典型皮疹；（4）白细胞增高≥10×109/L，包括中性粒细胞≥0.80；2、次要条件：咽痛，淋巴结肿大和/或脾肿大，肝功能异常，类风湿因子和抗核抗体阴性；3、应该排除的疾病：（1）感染性疾病（尤其是败血症和传染性单核细胞增多症）；（2）恶性肿瘤（尤其是恶性淋巴瘤，白血病）；（3）风湿病（尤其是多动脉炎，伴有关节外征象的风湿性血管炎）。具有以上主要和次要条件的5项或5项以上标准，其中应有至少2项主要标准，并排除上述所列疾病者，可确立诊断。（二）诊断标准二（Cush标准）：1、必备条件 （1）发热≥39℃；（2）关节痛或关节炎；（3）类风湿因子＜1：80；（4）抗核抗体＜1：100。2、另备下列任何两项：（1）血白细胞≥15×109/L；（2）皮疹；（3）胸膜炎或心包炎；（4）肝大或脾大或淋巴结肿大。该患者显然符合诊断标准一，诊断也是一种排除性与回顾性，同时其类风湿因子强阳性，因此将该患者成人Still病与类风湿性关节炎的诊断并列。有学者认为AOSD是RA的一个过程或某个阶段，或是RA的一种变异型；或是一独立的疾病。该患者更倾向前一种观点，对AOSD的认识有待于临床更进一步的探讨和研究。

2.2 通过本例病案分析，体会到在临床工作中我们的思维和视野不开阔，针对患者发热、血象、腹部伤口有渗液局限于抗感染治疗方面的探讨，多次行血培养、痰培养、药敏试验，选择多种抗生素及抗真菌药治疗均无效。其间也曾考虑到小剂量使用激素，如患者四肢关节红肿痛、RF阳性、血沉快、抗风湿药无效及高热，但鉴于患者腹部伤口长时间不能愈合，使用后会延期愈合，所以放弃。以致病程延误2月之久，之后，经过多次讨论和分析，采用回顾性、排除性的诊断方法，患者符合成人still病诊断标准，予以激素治疗，临床症状迅速缓解。

2.3 应激及类风湿性关节炎对糖尿病胰岛素抵抗的影响。经激素治疗后患者发热退，诸症缓解，饮食恢复正常，胰岛素用量下降，血糖控制渐趋理想，胰岛素使用量明显减少，血糖控制更为理想。以上表明病因治疗（包括糖尿病急性并发症诱因及合并症）在降糖治疗中的重要性。急性应激状态、感染、创伤、合并其他严重疾病等情况下，糖尿病患者的胰岛素抵抗显著增加――病因治疗与降糖并举，互为因果，互惠互利。胰岛素抵抗在合并合并类风湿性关节炎时亦显著增加。胰岛素抵制的发生机制：胰岛素信号蛋白遗传变异、胰岛素信号蛋白功能变化、、细胞因子对胰岛素信号转导的抑制效应、代谢异常阻碍胰岛素信号转导、其他因素。有学者认为：类风湿性关节炎（RA）是一种由多种炎性细胞诱发的慢性炎症性疾病，其中TNF-a被认为是RA发病中最重要的细胞因子，TNF-a通过影响胰岛素靶器官（（如骨骼肌、肝脏）中胰岛素受体细胞内区域的磷酸化过程而增加胰岛素抵抗程度[1]，下表比较提示：激素治疗后患者胰岛素抵抗和B细胞功能均得到明显改善。

稳态模型评价法：HOMAIR胰岛素抵抗 HOMABCF B细胞功能

参考文献

抗类风湿治疗方案范文第5篇

类风湿性关节炎(Rheumatoidarthritis，RA)是累及关节为主的全身性自身免疫性疾病，其基本病理改变为滑膜炎。该病多侵犯手、腕、足等小关节，呈慢性过程，发作与缓解交替。RA在我国的发病率为0.32％～0.36％，因此有一个十分庞大的患者群。但RA至今尚无特效疗法，仍停留于对炎症及后遗症的治疗。采取综合治疗，多数患者均能得到一定的疗效。现行治疗方法主要有一般疗法、药物治疗、理疗和外科治疗，本文就药物治疗及国内外相关药物的新进展作一综述。

1　非甾体类抗炎药(NSAIDs)

古代希腊、罗马的医生长期用柳树皮浸出液治疗炎症、疼痛等病症。1838年从柳树皮中提取得到水杨酸，1860年化学合成了水杨酸，1875年首次将水杨酸钠用于治疗，这便是最早的一种非甾体抗炎药。阿司匹林于1899年问世，很快被证明是有效的解热镇痛药，较大剂量有抗炎作用。直到上世纪50年代初，阿司匹林始终是治疗风湿疾患的主要药物。1949年保泰松作为抗炎药出现于市场，但由于它具有严重的毒不良反应目前已被淘汰。吲哚美辛于1964年被开发，其抗炎作用不错，不良反应轻于保泰松。以后不断开发的许多非甾体类抗炎药用于治疗类风湿性关节炎，大多在减轻不良反应方面下工夫，形成了一个十分庞大的药物类别。非甾体类抗炎药代表药物有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康等。该类药虽然对控制风湿性及类风湿性关节炎的症状有肯定疗效，但不能根治，也不能阻止病程的发展和并发症的出现，仅有对症治疗作用。

2　糖皮质激素类药

激素治疗RA已有半个世纪的历史，目前临床应用的糖皮质激素有泼尼松、地塞米松等，其抗炎作用在所有药物中最强，但也不能阻止RA的病情进展和关节破坏，而且长期应用还会产生明显的不良反应，所以它也是治疗RA中最具有争议性的药物之一。1949年，一位已经卧床3年的女性RA患者，接受英国医生给予的激素治疗，神奇般地缓解了疼痛，并能起床行走。这是第一个运用激素治疗的RA病例，曾经轰动世界，医学界以为找到了治疗RA的药物。但是，50年代初英国医生组织了系列的临床研究，确定激素不是治疗RA的良药。因为患者接受激素治疗后，减药停药非常困难，激素愈用愈多，长期使用激素治疗，不良反应超过疾病本身。1953年，英国医生已经在国际重要的医学期刊上发表文章，告诫大家不要滥用激素治疗RA。上世纪90年代，国际上治疗RA的观点主张在治疗初期加用小剂量激素，疗程尽量不要超过3个月，特别是作为等待慢作用抗风湿药起效的桥治疗。进入本世纪，根据美国最新的研究观点认为，对于难治性类风湿关节炎，可以延长激素的治疗，但不能增加激素的剂量。

总体来说，激素在RA中使用应慎重，权衡利弊，严格掌握适应证并仔细观察临床反应。

3　羟氯喹(HCQ)

本品为4－氨基喹啉衍生物类抗疟药，作用和机制与氯喹类似。许多研究都证实了HCQ对于治疗类风湿关节炎是有益的。这些临床试验的结果包括受累关节的症状和体征的控制，关节功能状态和生活质量的改善，影像学关节受损症状减缓。羟氯喹作用广泛，能够通过抗炎、调节免疫系统，影响细胞因子的释放等机制发挥抗风湿作用。HCQ在目前的疗程、剂量下不良反应较少。临床应用比较安全，其不良反应与每日的最大剂量相关，绝大多数的不良反应可自发缓解或减少药量后消失，视网膜病变为其最严重的不良反应，几乎是不可逆的，几项研究均发现视网膜损害与剂量相关。羟氯喹在体内的排泄出现两个时期，一是快排泄半衰期为3d，慢排泄半衰期为40d，其中经肾排泄45％，粪便排泄20％，皮肤排泄3％。用药6个月后达到96％的稳态，羟氯喹的疗效是氯喹的2／3，毒性作用是氯喹的1／2。羟氯喹对肾功能的影响较小，RA用羟基氯喹者肌苷清除率下降10％的患者仅13％，低于氯喹的为50％。HCQ治疗RA起效较慢，需要较长时间服用。

4　柳氮磺胺吡啶(SASP)

柳氮磺胺吡啶用于溃疡性结肠炎及RA已有40多年的历史，它可改善类风湿关节炎的临床症状。20世纪70年代后期的试验证明，该药能使c反应蛋白和血沉有不同程度下降。其作用机制并非是直接作用于免疫系统，而是柳氮磺胺吡啶在肠道微生物作用下分解成3－氨基水杨酸和磺胺吡啶，前者虽无抗菌作用，但能抑制前列腺素的合成，两药合用有消炎、镇痛，阻断抗原抗体复合物的形成，而使关节症状消失较快，对病程较长者关节症状消失后再给予维持量治疗，使疗效更加巩固。

该药经济实惠，疗效较好。不良反应多见，但往往较轻微，有胃肠道和中枢神经系统症状，如恶心、呕吐、腹泻、厌食、消化不良、抑郁、头痛等；对造血系统的毒性虽然少见，但可引起粒细胞减少症、血小板减少症、溶血性贫血等；肠溶片可以减轻胃肠道不良反应。

5　甲氨蝶呤(MTX)

在当前治疗RA的经典药物中，MTX的应用已有三四十年的历史，以其疗效肯定、安全可靠和价格低廉而成为RA治疗的基石，但其起效至少需1个月。按照RA诊治指南及2009年美国风湿病学会治疗RA的推荐意见，一旦诊断明确，宜尽早应用MTX，或以此药为基础进行联合治疗。MTX能强烈抑制多巴胺的细胞内合成和促进腺苷释放，最终结果是抑制炎症发生和阻止关节破坏，促进患者的痊愈。有文献报道MTX治疗RA的疗效和毒性与剂量有关，即使低剂量也可能引起胃肠道反应、粘膜溃疡、皮疹及轻度肝功能损害。有报道表明短期小剂量甲氨蝶呤可引起严重骨髓抑制，尤其是老年人及肾功能不全的患者尤应注意。

6　金制剂

金制剂分为口服金与注射金两种，国内从未生产注射金，现临床上用的是金诺芬auranofin)，商品名瑞得(Ridaura)。它是一种混合口服金制剂。在这80多年中，虽然不少研究工作提示它可能具有抗炎等作用，但真正能治疗RA的机制还不清楚。金诺芬不能消除已出现的骨关节破坏，但有可能阻止或减缓关节的进一步损害。由于金诺芬起效慢，平均为3个月，有迟至5-6个月者，所以在服用金诺芬的同时宜加服非甾体类抗炎药(NSAID)，以便在金诺芬发挥作用前减轻患者类风湿关节炎引起的疼痛。数据分析显示金诺芬对类风湿关节炎疗效不如MTX、注射金、青霉胺及SASP，故应用日益减少，但对早期类风湿关节炎患者尤其对MTX不耐受，或因肝功能受损不适宜用MTX者，仍有使用指征。在国内无注射金情况下瑞得还可作为治疗类风湿关节炎联合用药中的选择之一。

7　青霉胺

青霉胺是青霉素的代谢产物，其化学名为b，b

二甲基半胱氨酸，因其左旋体毒性较大，故临床上使用的是其右旋体青霉胺(D－penicilliname，D－pen)。其作用机制目前尚不清楚，可能与其巯基还原作用有关。D－pen作为一种抗风湿药主要用于RA及硬皮病的治疗。RA有关节外表现，特别是有活动性血管炎(涉及皮肤、内脏)、肺间质纤维变、软组织纤维性挛缩者，可更多考虑使用。最常见的不良反应为腹泻或稀便、肾损害、骨髓抑制或导致自身免疫疾病。

8　雷公藤

目前引起医务界重视的一是雷公藤，另一种叫昆明山海棠，其特点是叶背有白粉，也叫粉背雷公藤。药用部分都采用其去过两层皮的根部，已被制成煎剂、糖浆、冲剂、酊剂、片剂等剂型。目前正式投产的有雷公藤总甙片和雷公藤片、昆明山海棠片等。我国自1969年起应用雷公藤治疗RA，全国各地通过几万例的研究、观察，一致认为对该病有较好的疗效。雷公藤具有抗炎、镇痛与免疫抑制作用。经过雷公藤治疗后，能使关节晨僵时间缩短、关节肿痛得到缓解、功能获得改善、握力增加、血沉减慢、类风湿因子滴度下降或转阴、免疫球蛋白下降，不少患者恢复了正常生活和工作。雷公藤有起效快、作用强等特点，但服药期间可有口腔溃疡、胃部不适、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、白细胞减少、血小板减少、月经失调甚至闭经、抑制生成等不良反应。总之，雷公藤是一种具有中国特色、很有前途的抗风湿药物。

9　白芍总苷(totalducosidesofpaeonia，TGP，帕夫林)

TGP是从中药白芍干燥根中提取的有效成分。动物实验发现白芍总苷可以显著降低关节炎大鼠的IL－1、PGE2和TNF－α等炎性细胞因子的生成，同时还可抑制成纤维样滑膜细胞丝裂原活化蛋白激酶的磷酸化与细胞分化过程，继而下调滑膜成纤维细胞的增殖，具有抗炎和双向免疫调节等药理作用。目前临床已将白芍总苷用于RA的治疗，并取得良好的疗效。研究显示，TGP治疗RA远期疗效较好，治疗4周后开始起效，半年后总有效率高于50％。同时，患者的临床症状、体征、精神面貌都有了显著的改观，40％的患者关节功能有了明显改善。TGP尚具有保肝作用，能缓解联合用药的不良反应，不良反应少，对肝、肾无损害，可长期服用。

10　来氟米特(LEFLUNOMIDE)

来氟米特，商品名：爱若华／妥抒／桑克，是美国FDA于1998年批准用于RA治疗的一种新型免疫抑制剂，1999年开始在国内应用，是近年来一种新型的治疗RA的药物，属于异恶唑类化合物。它能通过抑制二氢乳清酸脱氢酶活性，抑制嘧啶的合成，减少T细胞增殖而发挥作用，还可减少自身抗体的产生，同时还可抑制酪氨酸激酶的活性，阻断细胞炎性信号的级联传导过程。有研究显示，甲氨蝶呤联合来氟米特可以使RA滑膜组织中的COXI，COX2和NF－KB极其IL－1、IL－6的表达减少，从而起到抗感染和改善病情的作用。临床上也发现来氟米特和甲氨蝶呤足量联合治疗类风湿性关节炎具有起效快的作用，且单一应用甲氨蝶呤或来氟米特效果不好的患者，互补使用也可取得疗效。来氟米特与甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎疗效都比较好，不良反应少，花费较低，是RA的可取治疗方案。

11　生物制剂

近十年来，生物制剂的使用在进一步控制病情进展、达到病情缓解或最小的疾病活动度方面带来了希望。生物制剂已成为RA治疗的里程碑，无论是缓解炎症还是阻滞骨侵蚀方面均有突出的表现。因此，许多国家已将生物制剂列入RA的治疗指南中。目前，美国批准用于RA的生物制剂共有五种，包括三种抗TNF－α抗体[Etanercept(依那西普)、infliximab(英夫利昔单抗)和adalimumab(阿达木单抗)]、一种作用于T细胞的Abatacept(阿巴昔普，CTLA－Ig融合蛋白)及一种作用于B细胞的Rituximab(利妥昔单抗)。其中，TNF－α抑制剂研究最为深入。

肿瘤坏死因子α(TNF－α)是关节腔中参与炎症反应和异常免疫应答的一个重要的细胞因子，TNF－(拮抗剂是近年来应用于RA治疗的一类新型药物，自1999年上市以来，其良好的疗效使RA治疗发生了很大的改变。自生物制剂问世以来，使用生物制剂尤其是TNF－α拮抗剂治疗RA的比例逐年增多，在美国至2006年底已有25％的RA患者使用生物制剂治疗。生物制剂较传统药物相比较，其优势在于选择性针对免疫反应在某一致病因素进行靶向治疗，不会产生全身性免疫抑制，且起效迅速，患者耐受性良好。

Sfriso等报道的TNF－α拮抗剂的不良反应常见的有感染、皮肤过敏反应或输液反应、多发性硬化症样神经脱髓鞘反应、恶性肿瘤等。对于TNF－α拮抗剂的不良反应强调较多的是恶性肿瘤和感染的危险性。

12　同位素锝[Tc]亚甲基二磷酸盐(Tc－MDP)