医保经办工作制度

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医保经办工作制度范文第1篇

关键词：医保管理 规范医疗行为 医保制度健康 可持续发展

随着《全国医院医疗保险服务规范》的出台及新医改的不断深入，全民医保的逐步实施，医保管理开始发挥越来越大的作用，影响和制约着医院的整体管理水平。同时，我国医保种类增多，参保人员覆盖面扩大，国家财政支付医保的费用起来越高，使我国医疗保险制度受到前所未有的冲击和挑战，针对这些情况，规范和完善各项规范制度建设的同时， 医院医保管理工作将会面临更多的困难与挑战，医保管理应抓住契机，深化内部管理，变被动为主动，充分发挥医保管理的职能作用，规范医保管理和服务工作，建立和完善医保工作制度和管理机制，实现医保管理的制度化、规范化、程序化。

1.当前面临的主要问题

随着医保覆盖率的提高以及老龄化趋势的日益加剧及业务量的成倍增长，基金规模不断扩大，社会保险风险管理工作任重道远。

第一，医保全覆盖面临的压力。2013年基本医疗参保人数13亿，年医疗费用支出超2.7万亿元，年度医保基金支出超1万亿元。参保人员成为最大就医群体，医保基金成为最大收入来源，效益最大化需要规范管理。

第二，医保基金不容乐观，控费方式发生转变。转变支付方式，转变医院补偿方式，建立分级诊疗体系，鼓励形成医疗竟争。医保基金管理模式发生转变，医院经济补偿方式发生转变，生存与发展亟待规范管理。

如何建立在医疗质量持续改进的同时处理好医疗质量与费用控制的关系十分重要。对于医保费用管理和医保基金的使用，要建立在合理的基础之上，倡导“合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费，”在保证医疗质量的前提下，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。在不增加总体医疗费用的同时，让患者得到更规范、更合理的治疗，利用有限的医疗资源让百姓享受更加优质的医疗服务。

2.完善组织机构，建立医保长效管理机制

加强医院的医保管理，是为了有效控制医疗费用，保证基金收支平衡，规范医疗服务行为，是为了保证参保患者的基本医疗保障，提升医保服务内涵。

2.1健全组织管理体系

根据医疗保险经办机构的管理要求和服务协议，结合本单位的具体情况制定医疗保险管理计划，并对医疗保险政策和管理规定执行情况进行监督、检查和考核，成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络，及时进行总结和改进。

2.2健全医保管理体系

建立和完善医保管理工作的规章制度，形成奖惩并重的管理机制，并不断完善、持续改进。

第一，建立由医保办牵头，相关部门联动的医保质量联合管理考核体系。定期进行医保管理质量考核，同时把质量管理体系建立到临床和每位医生，调动临床人员贯彻执行医保政策的积极性、主动性和参与性。

第二，医院根据医保费用相关要素实行月考核、季平衡、年总结的考核办法及奖惩措施，同时将医保的各项管理指标下达到各临床科室，使各科室和每位临床医生及时掌握经济运行情况，明确目标，合理控费。医保办每月对各临床科室的医保指标进行统计分析，及时将统计结果上报给院领导并在内网上通报，同时对超支科室按超支部分的8%进行扣款，这样使每个科室和每位医生认识到控费是与自己利益、科室利益密切相关的，有利于目标管理。双管齐下加强医保管理。一方面本着“合理用药、规范用药”的原则，加强对各药品用量的监控，药剂科、监察处每月对使用前10位的药品进行通报，严控抗生素的合理使用。强化“三合理”，对不合理的辅助用药坚决停用，对使用不合理用药的医生直接与奖惩挂钩；一方面加大对高值耗材审批，增加对职工医保药品+材料均次费用的绝对值的考核，提高科室收入含金量和收支结余，使医保超支调控在合理范围内，让有限的医保基金发挥更好地效益。

第三，建立科室自查核对制度。医保办将检查中发现的问题反馈给相关科室，科室进行自查，及时查找原因。

第四，建立科室申诉制度。科室对检查中有疑问或异议的方面提出书面情况说明，医保办负责与相关检查部门联系沟通。

第五，建立工作会议制度。按照“公开透明”的原则，组织医院分管院长、医保办负责人进行培训及专题讲座。定期召开医保工作会议，通过院晨会、OA网等方式及时传达医保会议精神。针对性的对相关科室进行督促、指导，普及医保控费技巧，协调解决医保工作中遇到的难点问题，分析原因，改进措施。

3.建立宣传培训体系

加大宣传力度。定期组织医保政策培训，不定期就不同主题召开专题会议、及时向院领导反映医保的相关问题等。制定培训计划。对工作人员进行政策和操作培训，配合医疗保险经办机构对参保人员进行医疗保险政策宣传和教育，认真做好医疗保险政策咨询、问题解答等工作。多形式的宣教。利用医院内网、外网、电子触摸屏及媒体等多种形式，有针对性的宣传和介绍医疗保险政策，费用支付规定、报销工作流程等。

4.建立沟通协调体系

与上级部门间的沟通。良好的沟通是成功的关键，在工作中，面对上级部门我们要积极为医院争取政策。如我市出台的大病保险政策中是不含事业单位儿童统筹这一类患者的，但有多名儿童统筹白血病患者，需要通过骨髓移植来治疗，费用高达几十万甚至上百万。如按正常的规定来报销，对于患者来说简直是杯水车薪，根本无法解决患者的实际困难。针对这个问题，我们积极向上级部门反映并建议，使“低水平、广覆盖”这项原则能真正让更多的人得到实惠。

与职能科室间的沟通。医院各职能部门之间的沟通效果直接影响到医院的整体利益，因此通过相互协调、相互交流，进行有效沟通，达到相互补充，互相信任的沟通效果，这样才能保证各部门间的团结合作。

医患间的沟通。医患关系是互动的、双向的。面对一些不了解医保政策的患者，我们不仅仅是首问负责、耐心解答，而且要与患者进行面对面的交流、沟通，使患者在了解医保政策的同时能享受到更多的关怀，同时也让患者真正了解基本医疗保险中“基本”的含义，降低对基本医疗保险过高的期望值。

5.加强网络监控，建立反馈机制

医保信息透明化。医院加强了HIS系统的功能完善，向临床提供准确、正确和完整的数据。通过社保监控平台，实时、动态监控在院医保患者的费用情况，审核在院费用明细，对用药量较大、用药费用较高的医生及均次费用较高的科室进行跟踪监控，实行事前提示、事中监控预警和事后责任追溯的管理目标，同时，临床科室通过网络信息平台及时了解科室指标完成情况，形成双向反馈机制，以便进行合理有效的决策调整。

加强医保质控管理。定期对医保质量和医保数据进行分析、评估、总结，加强对医保质量标准的控制，及时进行通报和点评，提出改进措施，落实奖惩规定，以临床治疗规范及卫生经济学证据为抓手，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。

6.建立阳光监督机制

建立阳光监督机制，通过社保监控平台，监控医生的行医轨迹。同时按照《无锡市医疗保险定点医疗机构服务协议》及《员工奖罚条例》要求，对在年内各类医保检查中发生违规行为的，除罚没违规金额外，年出发生一次违规的，处以一级违规；累计二次违规的，处以二级违规；累计三次违规以上的，当事人离岗学习、撰写心得体会并作出书面整改承诺，同时追究科主任的责任。

7.建立容错机制

容许人犯错，尊重客观规律，有利于促使人们审视过去，展望未来；不宽容失败，就会导致缩手缩脚，不敢创新。当然，有些界限必须厘清。宽容失败不是听任失败；宽容失败更不是允许腐败。正如论者所言：“容许其出于利国、利民，加快改革发展而犯的小错。如果出于权力、利益自肥，再小的错误都不可容忍。”

8.结论

党的十八届四中全会提出了依法治国，社会保险管理服务机构最重要的是依法经办，医院最根本的是依法行医，而《全国医院医疗保险服务规范》的出台，进一步规范了我国医院的医保管理和服务工作，今后医院医保将纳入法制轨道，同时给医院规范医保管理和服务提供了依据，对完善医保工作制度和管理，实现医保制度规范化、程序化，提升内涵建设和服务水平提供了有力保障，进一步促进了医保和谐、健康、可持续发展。

参考文献：

医保经办工作制度范文第2篇

1、医保档案是医保发展的历史凭证

医疗保险是一项全新的工作。它涉及面广，政策性、专业性强，工作环节多，业务管理繁杂。应运而生的医疗保险档案不仅是参保单位和参保人员基本信息的真实记录，也是支付各种医疗保险待遇和计算机数据录入的唯一依据。而且，医疗保险档案在医疗保险制度的改革发展和不断完善中更是起着举足轻重的作用。①医保档案是社保档案的重要组成部分，是真实记录医保业务工作的重要资料，可以全面反映参保人履行缴费义务、享受医保待遇的真实情况。由此可见，医保档案是以各种不同的形式真实而客观的记载着医疗工作的每一个环节，是凝结全体医保工作者智慧和经验的结晶，是认识和把握医疗保险工作客观规律的重要依据。

2、医保档案是维护参保人员合法权益的重要体现

每个参保者从办理参保手续之日起，到退休直至死亡，数十年的参保缴费、待遇享受，都需要建立完整的医保档案来记录。例如参保资料是参保人员的原始资料，参保信息资料可以准确地记录信息变更、费用发生和缴费年限等参保情况，是医保日常管理的重要依据。在我们实际工作中经常遇到有的参保人员既参加了基本医疗保险又参加了商业保险，出现两头报销的情况，参保人员当时不知道要将发票、医疗费用明细清单、住院出院小结等资料复印下来，事后就需要到医保经办机构来调阅档案；还有的参保人员转外诊到外地大医院治疗，待病情稳定后转到参保地进行康复性治疗，而参保地医院的医生往往需要参照参保者当时在外地医院的诊断、用药情况作出新的诊断，这时也需要参保者到医保经办机构调阅档案；参保人员办理医保退休手续需要调阅档案等等。如果我们医保经办机构对这些重要的档案保管不慎，势必会影响到参保人员的利益，进而影响整个社会的和谐稳定。

3、医保档案是领导作出科学决策的重要依据

随着医保事业的不断发展，档案数量的增多，档案承载的信息量也在不断增加，医保各项政策的制定、调整、完善都需要充分、完整、高质量的资料，领导如果在决策前准确掌握了第一手资料，就能开阔决策视野、增强决策的前瞻性、提高决策的效率，从而作出符合实际的、科学的、切实可行的决策。医疗保险管理主要是对医保基金的管理。科学、规范的档案，有利于数据统计、会计核算和基金收支分析，可以及时向领导报告基金运行情况，有利于领导作出科学的决策。②所以医保档案管理越科学，为领导提供的文件和数据越充分，参考价值也就越高。

二、当前医保档案管理中存在的主要问题

1、档案意识淡薄，业务水平不高。有些工作人员对档案是不可再生的宝贵信息资源的认识程度不够，对档案管理的知识所知甚少，仅考虑个人或科室平时工作的方便，经常将一些重要的档案资料随意存放在科室里，导致日常许多有价值的档案丢失或者损坏。档案管理人员业务不精通，缺乏系统的档案知识培训，出去交流学习的机会不多，致使档案管理工作许多的新的做法和经验得不到及时的学习和借鉴。许多档案管理人员的管理水平仍停留在经验上，思想观念和管理水平跟不上时代的发展。

2、档案管理不规范，资料收集不全。虽然人力资源社会保障部和国家档案局在2009年颁布了《社会保险业务档案管理规定（试行）》，为社会保险业务档案的安全完整和合理有效利用提供了重要的依据，但是由于医保工作业务性强、涉及面广，各医保经办机构对医保档案内容界定不清，管理范围不明，仅根据各自的理解和实践进行分类管理，使许多应该纳入管理的档案没有及时纳入归档范围。

3、档案基础设施投入不足，现代化管理水平不高。良好的档案基础设施，是档案信息化管理的重要条件。一些单位由于办公用房紧张，致使档案用房狭小，不符合档案保管的标准。另外，有的医保经办机构档案管理设备陈旧，计算机、扫描仪、复印机、互联网等现代化办公设备都没有配备到位，更不谈上使用档案管理软件对档案进行科学规范的管理，这些都制约了医保档案事业的发展。

三、对医保档案管理的一些设想

1、强化工作人员档案意识，提高档案管理员素质。医保档案管理是医保管理的重要组成部分，各级医保经办机构要切实加强对档案工作的领导，把档案管理工作列为议事日程。要通过会议、参观学习、典型事例等各种形式来加强档案业务的培训，使全体干部职工都能充分认识到医保档案与自己日常工作和生活密切相关，建立全员档案意识。档案管理员要认真学习关于档案管理工作的法律、法规、文件，不断加深对档案工作重要性和必要性的认识，充分认识档案的价值，增强做好档案工作的责任感和紧迫感，同时要加大对兼职档案员培训力度，使其在工作中有的放矢，注意保存有价值的资料。

2、完善各项档案管理规章制度，规范档案管理工作。各医疗保险经办机构要根据医保工作的实际，制订一套比较科学、完整、系统、切实可行的档案管理制度。把档案工作制度建设作为完成档案工作任务的前提，坚持制度上墙、制度归档，严格遵守、定期检查。按照制度认真细致地鉴别、收集、分类、整理，实行档案综合管理，对各种门类、不同载体的档案及有关资料实行统一管理，集中保管，始终把问题解决在档案归档之前，确保案卷质量。对档案的转入、转出、档案的查（借）阅等都要严格按照规定履行，保证档案工作井然有序地开展，使档案管理与医疗管理同步发展。

3、建立健全档案管理机制，夯实档案管理基础。各医疗保险经办机构要结合自身组织架构、建立由专人负责的档案管理工作小组，设立专职档案管理人员，加强对档案工作的管理。在设立专职档案管理人员的同时，协调内部各部门配备兼职档案员，共同负责做好医保各类档案的收集和传递。形成上下配合、左右协作、纵横交织的档案管理网络体系。这样不仅可以有效防止档案资料的流失，而且可以切实提高档案管理的质量和效率。

4、加大档案管理信息化建设力度，提高档案管理水平。进一步完善电子档案，将参保单位、参保人员、医疗待遇享受、门诊慢性病资料、定点管理信息等档案进行数字化。充分利用计算机在档案管理工作中的作用，运用计算机对档案进行收集、整理、编制检索工具、内容介绍和编制目录，还可用于库房的管理。用于特殊的档案工作项目，如编制大型索引、为档案的编研工作提供服务以及档案统计等工作。③与此同时，要及时对需要保存的电子数据进行刻录备份，建立和完善档案数据库，建立档案资料查阅平台，逐步实现档案信息资料共享，使档案管理全面实现现代化。

医保经办工作制度范文第3篇

【关键词】医院管理;医疗保险;模式

医疗保险是一项重要的民生工程，涉及广大人民群众的切身利益。医院同时承担提供医疗服务和控制医疗费用两大任务，其对医保政策的落实关系到能否更好地实现医疗保险的基础性作用。医院医保管理服务部门作为前沿窗口直接面对参保患者，其管理和服务的质量和水平关系到患者的就医感受，进而影响到医院的形象和效益。同时，医院医保质量管理是医疗质量管理的重要内容，提高医保管理质量可直接促进医疗质量整体提升。国务院关于医药卫生体制改革的重点工作任务明确了新一轮医改工作的方向，强调深化医疗、医保、医药改革联动［1］。如何适应医保改革的新要求，探讨符合新形势及我国国情的医院医保管理与服务模式已成为研究热点之一。本文就医院医保管理和服务模式的发展、现状进行分析，并对广西医科大学第一附属医院(以下简称“我院”)所建立的基于以人为本理念的管理和服务模式进行总结。

1医院医保管理与服务模式的发展

在医疗体制深化改革和市场经济快速发展的背景下，医疗市场的竞争日益激烈，如何提升自身的竞争能力，使医院在新形势和新环境下实现可持续发展，是每个医院都必须面对的课题［2］。其中，医院医保管理质量和水平是医院综合管理中非常重要的评价内容，与医院的生存和发展休戚相关。1998年国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全国各省、区、市参照文件陆续制定配套制度，标志着我国的医保事业进入全面发展的快车道。广西自2002年正式实施职工基本医保制度以来，不断建立健全相关制度，稳步扩大医保覆盖范围，保障水平逐步提高。近年来，为了顺应医保经办管理要求，广西区内二级以上医疗机构均基本成立有从事医院医保管理的职能部门，主要功能为医保政策的落实和宣传。但是随着医保制度改革的逐步深化和“全民医保”时代的到来，传统的医院医保管理与服务模式已无法满足发展现状，医院医保管理部门的功能也呈现多元化态势，只有不断创新和完善自身管理，转变管理思维，实现医院医保管理的专业化、精细化、信息化，才能适应医保制度发展的要求，实现更好更快的发展。

2医院医保管理与服务面临的问题及挑战

2．1医院与医保经办部门的协作与矛盾

在当前的医保管理体制下，医院除了提供医疗服务外还要承担医保政策解释和执行的任务，其中的矛盾无形中转嫁到医院身上［3］。另外，医保经办机构和医院之间的结算方式以总额预付制度为主，这种支付方式在一定程度上起到引导医院合理检查、合理用药、合理治疗的作用，但也会导致多种负面问题。

2．1．1限制医院的持续发展:作为区域性医疗中心，我院以收治疑难重症患者为主要任务，客观上无法避免大额医疗费用的产生。在现行的医保付费方式下，超出总额的费用由医疗机构分担，这在一定程度上限制了部分正常诊疗行为的实施。现行医保基金预算增速明显低于医疗费用的增速，医保控费政策并不根据医院收治任务进行科学化精细化的差别对待，而强调使用经济适用的医疗项目，在一定程度上限制了新技术的应用发展，进而对医院硬件和软件的更新产生影响，最终可能导致医疗资源不能得到与需求相适应的发展，“看病难”的问题可能愈演愈烈。

2．1．2影响医院的经济运行:医保的统筹支付部分费用由医院垫付，随着院端直接报销的覆盖范围逐步扩大，医院垫付的资金额度也日益膨胀，且垫付的资金回流周期较长，对医院经济的正常运行产生影响。

2．1．3存在影响医疗质量的隐患:在医保政策的具体执行过程中，由于医保经办机构与医院客观的现实利益关系，有些意见无法完全一致，因此存在损害医疗服务质量的潜在可能。

2．2医患双方对医保政策的了解掌握不足

2．2．1参保患者:医保政策的宣传力度不足，普及程度较低，参保人员对医保报销的比例、范围等基本政策知晓率较低;媒体对报销比例存在一定程度的虚高宣传，导致惯性思维与实际报销之间有差距;在政策调整上，定点医疗机构表达意见或交流协商的空间狭窄，甚至存在政策的强制执行;医保政策变化较快，但相应的培训未能同步有效普及［4］。多数参保患者是在有医疗服务需求或费用发生之后才对医保政策进行了解，当报销水平与其预期存在落差时，极易产生不理解和不信任的情绪，进而影响医保服务质量。

2．2．2临床一线医务人员:目前，全民医保体系初步形成，但因各种因素导致不同统筹区、不同医保类型的政策不一致。临床一线医务人员除要按医疗规范、医疗操作规程完成日常医疗诊疗行为外，还要熟悉各项医保政策及相关管理规定和要求，导致临床一线医务人员的日常工作内容、工作范围延伸过广过宽，可能造成因医保政策执行不规范而引发医患纠纷。

2．3难以满足部分参保患者的非正常医疗需求

我国现行社会医保制度仍出于保障基本医疗需求的发展阶段。但实际工作中，存在部分参保人员期望获得更高质量的医疗条件和服务水平的现象［5］，甚至有要求占用更多医疗资源的情况，如符合出院条件的拒绝出院而门诊要求入院治疗等。同时，由于现阶段医疗保险制度的特殊性，医保政策执行与医药费用的控制均由医院直接操作，这也增加了参保患者对医院的不满。

2．4现行医保管理信息系统欠完善

医保管理信息系统是通过对医保运作过程中的数据进行获取、控制处理和传输，并向定点医疗机构、参保人员等提供医疗保险信息的系统，是形成医保高效管理的重要途径。但是，各统筹地区存在系统标准规范不统一、缺乏统一管理和充分的需求分析，开发的软件不能适应医保业务的变化要求，仅从自身角度出发进行设计规划，没有充分考虑医疗保险业务发展的一体化要求等问题。医保管理信息系统的不成熟和不统一，增加了医院医保管理的难度。随着医疗保险事业的发展，建立高效和完善的医保信息管理系统，有利于推进高效优质信息化服务的实现。

3基于以人为本理念的医院医保管理与服务模式实践

我院高度重视医院医保管理与服务工作，不断探索和创新管理模式，改进管理方法，促使医院医保管理始终能够顺应医保制度的连续发展和改革。近年来我院获得“全国医院医保管理先进单位”、“全国医院医保服务规范示范单位”、“广西首批AAA级定点医疗机构”等荣誉称号。现就我院在医院医保管理与服务工作中的实践和经验进行总结。

3．1完善组织管理体系和管理制度建设

3．1．1完善医保管理体系:2009年我院成立医疗保险管理委员会，院长亲任主任，分管院领导任副主任，医疗保险科负责人任秘书，成员由相关职能部门负责人以及临床、医技及药学专家组成。设专职管理部门—医疗保险科，负责医保政策的落实和考核;每个临床科室(或病区)设医保协管员，承担所在病区医保政策落实与监督工作;制定《医疗保险协管员工作职责及考核办法》，由医院发放医保协管专项绩效奖金。由此形成“医院—医疗保险科—临床科室”三级医保管理网。

3．1．2健全医保管理制度建设:医院医保管理需由经验型管理逐步向标准化、规范化及精细化管理推进，以制度建设作为提升医保管理与服务能力的核心内容。我院根据国家、自治区、南宁市相关文件和政策要求，结合医院实际，建立健全各项医保管理制度，如《医保病历审核制度》、《医疗保险信息反馈制度》、《门诊慢性病管理办法》、《医疗保险管理培训方案》、《医保病人转院、转诊制度》、《门诊处方点评制度》、《住院病人大额医疗费用预警制度》等工作制度。制度建设一方面为医保管理服务提供工作依据，以制度建设促进制度执行，另一方面将日常工作纳入程序化管理中，提高了工作效率。

3．2推进信息管理系统建设

我国医保改革已从原来的扩大参保人群覆盖面阶段向探索支付方式精细化管理阶段转变，这对医院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基础是完善的网络信息平台，为此医院投入大量人力、物力进行网络信息平台的建设。目前，我院已完成了以电子病历为核心的信息系统平台建设，实现全程信息化医疗管理，使医保管理更加规范和精细。在信息系统平台的基础上进一步完善，增加了医保综合查询、项目维护、项目审批、质量监控等模块。现已实现医保线上审批、医保规定镶嵌信息系统内，禁止、提醒、重点监控等多点设置及全程临床路径电子化管理，并开发医保质量监控及决策系统，为管理制度的制定提供依据。通过信息管理系统的不断完善，实现进行网上审批、统计、查询、指标分析等实时操作，一方面优化了就诊流程，另一方面实现对医疗行为的实时监控。

3．3强化医保质量考核，规范诊疗行为

3．3．1制定标准，公正考评:医院参照基本医疗保险服务协议要求，结合医院实际，经过医疗保险领导小组的研究讨论，制定《医保服务质量考核评分标准》，并进行定期检查与评估，将考核结果与科室绩效挂钩。

3．3．2深入临床，考核常态化:专职医保管理医师定期到临床科室进行检查，根据PDCA(计划、执行、检查及调整)循环原则，有计划地分期分重点检查病历，及时发现缺陷，立即指出并监督改正，同时将考评数据综合统计后，给予院内通报，并纳入医疗质量管理体系，进行绩效考评。

3．3．3严格规范诊疗行为:严格住院标准，不符合标准的患者不得按医保登记住院;加强对医保限制性药品的管理，在信息系统对限制性药品进行备注，医生开具医嘱时系统自动提示，有效控制了不合理用药现象;进一步强化对辅药品和高值材料的监管，并在信息系统设置综合查询分析功能，对辅药品和高值材料使用情况进行实时监控。

3．4加强内部队伍建设和团队协作

3．4．1强化队伍建设，提升服务能力:医院医保服务管理工作具有专业性强、综合性高的特点，对医保管理人员素质有较高的要求。因此，需要有一支“内强素质、外树形象”的医保服务队伍作支撑。知识的获取和更新能力是人才竞争力的关键，而这种能力的提升则是以不断地学习为基础。我院通过建立医保学习型组织，打造医保服务团队，通过积极开展各类培训，召集各级各类人员定期学习开会，有针对性地组织开展新技能学习，不断更新、补充和强化有关人员的知识储备，从而提高团队整体素质。

3．4．2加强多科协作，提升服务能力:医院医保管理涉及面较广，与其他职能部门的高效协作是保证工作顺利开展的基础。例如，我院医保管理服务能力的提升得益于我院完善的信息化平台建设，信息化是医保工作及时、顺畅的保障;医保管理与医院综合管理、医疗行为管理密不可分，控制医保费用支出、缓解患者“看病贵”的问题主要集中在药品和医疗耗材费用上，而降低药品和医疗耗材的费用，既是医院管理运营的核心内容，也是卫生事业改革的方向;此外，医保工作与财务、物价、药事等部门都有交集，因此多科协作的细化至关重要。

3．5注重细节，提升医保服务质量

3．5．1强化服务体系，提高服务水平:高质量和高效率的医院医保管理与服务会给参保人员带来更多的获得感。我院一直秉持“以人为本，患者至上”的服务理念，以提升服务质量和效率为重点，提高医保患者满意度。通过医院信息系统实现医疗服务项目电子审批，最大限度减少参保人员跑动;在多媒体自助机上嵌入医保目录查询模块，参保患者可自行查询药品、耗材、诊疗项目的医保类别、价格等信息。

3．5．2加强宣传辐射能力:加强医保政策宣传，提高参保病人对政策的知晓率，是医保服务的重要工作之一。除了采用发放纸质宣传材料以及设立宣传海报等传统宣传方法外，我院还利用“互联网+医保”的现代信息化手段，通过电子显示屏、多媒体自助终端机、手机掌上医院、微信公众号等渠道向参保人提供相关医保政策、待遇、目录查询等资料，最大限度向参保宣传医保政策。

3．6加强与医保经办机构的沟通与合作

在做好自身建设和管理的同时，医院医保管理工作还应做到与外部的有效沟通和交流，以取得各级管理部门的政策指导和社会各方面的理解。目前，医保监管不断加强，医院更应加强与医疗保险经办机构的协调联系，以更好地执行医保政策，规范审核流程，落实医保服务协议内容;还可邀请经办机构的管理人员参加医疗行业的新技术新进展学习班，更新医疗知识。双方通过建立高效沟通交流途径的方式，在工作中起到互相理解和支持的效果，使医保管理更加人性化。

医保经办工作制度范文第4篇

一、基本情况

1、城乡居民基本养老保险工作。截至目前，我区城乡居民基本养老保险参保人数为213722人，完成上级下达任务220575的96.89%。其中缴费人数为131141人，征缴保费1648.92万元，缴费率98.17%；发放养老金82581人，累计发放养老金6777万元，发放率100%；成功签订代扣代缴三方协议人数为23万人，签订率100%。

2017年我区城乡居民基本养老保险计划筹措资金9664万元，其中：中央财政补助资金6646万元，自治区财政补助资金2051万元，市县财政补助资金967万元；截至目前，财政补助资金到位8697万元，其中：中央财政补助资金到位6646万元，自治区财政补助资金到位2051万元，市级财政补助资金到位503万元，县级财政补助资金按参保进度到位360万元，财政补助资金到账进度98.92%。

2、城乡居民基本医疗保险工作。截至目前，2017年度城乡居民基本医疗保险参保人数588835人，完成上级下达任务485941人的120.8%。其中城镇居民医疗保险参保人数43385人，基金征缴649.81万元；新型农村医疗保险参保人数545450人，基金征缴30518.87万元。

3、被征地农民养老保险工作。XX区人社局共做了8批次的被征地农民社会保障实施方案。XX区已经获批的征地项目共有1670.2155亩土地被征用，涉及被征地农民39955人，其中符合养老保障人数8716人。截至2017年9月27日，XX区有30个批次共有1613人缴费参加被征地养老保险，其中1061人领取待遇，发放养老金901184.35万元，已全部发放到位。我局于7月6日下发了《被征地农民享受养老金待遇人员资格认证有关工作的通知》。

4、机关事业单位养老保险工作。我区机关事业事业单位养老保险工作自制度改革后一直稳步推进:①2017年8月份前基本完成XX区340个单位2015年度、2016年度和2017年度的基数申报及基数审核工作，为2017年进行清算工作的顺利开展打下良好基础。②4月份正式开展养老金征缴工作，大部分单位已领取各月份的基金征缴通知单，其中已有230个单位领取所属期为2017年9月的征缴通知单,截至2017年9月27日,全区养老保险基金征缴收入完成8936万元，其中养老金7831万元，职业年金3186万元。③截至目前按时足额发放原财政统发退休人员2594人，养老金7175万元;原试点的机关事业单位退休人员251人，养老金378万元。根据《关于2017年调整退休人员基本养老金有关问题的通知》(桂人社发〔2017〕41号)的要求，我局完成了机关事业单位退休人员待遇调整工作，成功发放了退休人员2017年1月——7月的增资额，涉及人数2706人，金额3717201.90元。为了保证征缴工作正常开展，7月11日，我局以区政府办名义下发了《关于2017年6月份机关事业单位养老保险金和职业年金征缴的通报》的文件，取得一定成效；除此之外，我局在8月与财政局、教育局多次协调沟通，最终达成一致，共同督促教育线各单位将17年4月正式征缴以来的养老保险费和职业年金足额缴费，截止目前教育线各单位已陆续转账。

5、扩面征缴工作。我局认真配合市社保局做好扩面征缴宣传发动工作，截至目前，我区扩面征缴人数为1610人，征缴保费982万元，完成全年扩面征缴基金任务1800人的89.44%。

6、企业职工退休人员生存认证情况。根据市局要求，我区2017年度企业职工退休人员生存认证工作6月1日开始，截至目前已成功认证2672人。

二、社保工作亮点

（一）全民参保工作。按照市局对全民参保登记工作安排部署，我局高度重视，切实做好了宣传动员、入户调查、系统录入及考核工作，同时加强部门协作、业务指导及通报督促。截至2017年5月底，我区全民参保登记工作入户调查48368人，完成率100?，系统录入48368人，录入率达100?，完成了市局下达的目标任务。

（二）城乡居民基本医疗保险整合工作。贯彻落实城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合工作是今年我区人社工作的重中之重。按照上级推动新农合与城镇居民医疗保险整合文件精神，我局加强组织领导，积极贯彻落实，增加了城乡居民医疗保险职能，完成了原新农合管理职责、人员、资金全部合并，按双轨制运行。

三、存在问题

（一）被征地农民养老资金缺口大。1—30批政府应补助74709682.89元，现已补助19399651.81元，还欠55310031.08元，目前已收回未落实资金为0元，所欠资金落实期限目前政府部门未有明确答复。

（二）办公场所租用问题。XX区社保局目前业务繁多，但办公场所从2011年至今有一半办公场地都是租用民宅，对业务的经办造成了很大的影响，城乡居民医保整合后，原新农合办工作人员无法合署办公；社保业务经办窗口与社保其他股室分别在两栋楼办公，多数群众反映很难找到相应的窗口；而且私人民宅还存在一定的安全隐患；也因办公场所有限，给社保档案规范化管理造成困难。

四、2018年工作计划

（一）进一步加大社会保险扩面力度。进一步加大社会保险费依法征缴力度，加强排摸及促保力度，不断提高基金抗风险能力。积极做好社会保险关系的转移接续工作，防止参保人员流失，力争应保尽保。建立健全全民参保实时动态管理机制，实现全民参保登记数据与社保业务系统、人口户籍数据的实时对接与更新，避免和减少重复参保、重复补贴、重复领取待遇现象，提高公共资源使用效率。

（二）继续推进社会保障卡发放工作。一是按照社会保障卡制发实施方案，加强与贵港市银行部门的对接沟通，加大媒体宣传力度，同时进一步扩大完善社会保障卡“一站式”服务内涵。二是不断提高医疗保障服务水平，以“阳光医保、规范医疗、控费控药”为目标，利用医保智能审核，不断规范完善对医保两定单位的智能审核监管，继续加强与卫生部门信息系统的沟通对接，积极推进阳光医保监管平台的联网建设和应用，把医保监管触角从事后向事前、事中前移，有效提高医保监管水平。

医保经办工作制度范文第5篇

关键词：社保基金 内控制度

一、社保基金管理的现状

目前，全国全面建立了以企业职工基本养老保险基金、失业保险基金、机关事业养老保险基金、城镇职工基本医疗保险基金、工伤保险基金、生育保险基金、城乡居民养老保险基金、城乡居民医疗保险基金、被征地农民社会保障基金等各项社会保险基金的保障体系，切切实实地为人民群众做了件利国利民的实事，解决了老百姓的后顾之忧。

当前，在社保基金管理上还存在着诸多困难和问题，社保基金内部外部管理和监督难度大，涉及部门和环节多，有的职责不清，相互扯皮，衔接困难；社保基金在全国全省统筹管理仍不到位，造成本市和市外养老待遇出现重复享受，异地领取工伤定期待遇，存在本市和外市重复参保或外市参保仍在本市领取失业保险金现象；公安部门的死亡人员信息不畅，存在重复申领相关社保待遇现象。

二、社保基金内部控制管理的必要性

党的第十八届四中全会明确提出，坚持依法治国、依法执政、依法行政共同推进，依法全面履行政府职能，推进机构、职能、权限、程序、责任法定化。根据《中华人民共和国会计法》、财政部颁发的《内部会计控制规范》、《事业单位财务规则》等法规制度，结合本地实际，要充分认识加强社保基金管理经办机构内部控制工作的重要性和必要性，加强社会保险基金的内部会计控制管理，规范管理行为，是确保社保基金安全的本质需要。

建立社保基金内部控制制度的目的：在社会保险机构系统内建立一个规范运行、科学管理、监督控制、严格考核的内部控制管理体系，对办理社保的各项业务、各项流程、各个环节进行全过程的监控，全面提高社会保险政策和各项规章制度的执行力，努力确保社会保险基金的安全和完整，维护参保人员的合法利益。

三、完善和健全社保基金内控制度的措施建议

建立社保基金管理内控制度就是对社会保险机构系统内的职能部门及从事社会保险管理服务人员进行行为规范、控制和监督所采取的方法、措施。内控制度主要包括：社会保险组织机构控制、基金收支预算管理控制、基金中心业务运行控制、基金财务会计控制和基金管理信息系统控制、基金管理内外部信息控制。

（一）社会保险组织机构控制

各级社会保险机构应建立健全内部控制制度，明确社保基金中心负责本部门业务运行、各环节的内部控制工作；明确内审机构负责组织实施本地区、本部门社会保险内部控制的监督工作。明确社会保险组织机构内部岗位设置与职责、因岗设人、合理调配的用人机制。完善员工岗前培训与继续教育、内控考评考核与奖惩、定期轮岗等人事管理制度，明确在办理社保业务、风险控制中的违反内控规定行为予以处罚。

（二）社保基金收支预算管理控制

社保基金实行预算管理，科学编制社保基金预算。完善社保基金预算编制工作制度，和预算编制、预算执行及预算调整等做出相关控制制度。社保基金预算要按险种编制收入预算和支出预算，收入预算主要包括基本养老保险、失业保险、基本医疗保险、工伤保险和生育保险五项基金。基金收入项目主要包括：保险费收入、财政补贴收入、异地转移收入、利息收入、其他收入、其他依据相关法律法规依法取得或通过其他渠道筹集的资金收入等。社会保险基金收入预算编制应综合考虑上年度基金收入执行情况、社会保险政策变化等因素，同时考虑到参保人数、社会保险扩面征缴计划、社会保险政策变化、工资增长水平、财政政策等因素测算编制。

支出预算项目主要包括：基本养老金的待遇支出、失业保险金支出、基本医疗保险待遇支出、工伤保险待遇支出、生育保险待遇支出、丧葬抚恤补助支出、异地转移支出及其他支出等。编制时要应分险种进行分析，详细分析各项社会保险基金收支预算变动的幅度与金额、政策提标、人员增减、测算依据等因素测算编制。社会保险经办机构、地税征收机构要建立健全内部控制管理制度，对社会保险基金收入、支出预算执行等进行检查，并自觉接受主管部门和审计、财政等部门的监督检查。

（三）基金中心业务运行控制

1.建立规范业务操作规程。按照《社会保险法》和有关政策制度，严格按照业务操作规程办理，明确参保登记管理、基数核定、保险费征缴、权益记录、账户管理、转移接续、制度衔接经办、待遇审核与支付、社会化管理、基金财务、计划统计管理、稽核管理等各环节的业务流程和操作规范。

2.建立业务审核制度。办理社会保险各项业务时，应严格审核相关报表、凭证等资料的真实性、完整性和有效性。统一和规范参保单位和参保人员提供信息资料符合社保经办机构要求，明确规定数据修改的审批、程序和登记备案。

3.建立规范的运行机制，明确各业务环节工作范围、责任。按照各项业务环节既能独立操作，又相互衔接、相互制约的原则，明确各部门、岗位的职责、权限。明确各部门、岗位的业务管理人员、操作人员都应在其职权范围内的权限。

4.建立办事公开透明的民主监督制度，接受社会监督。明确社会保险政策、业务流程以及公开办理的社会保险事项、内容、办结时限和经办人等向社会公开事项，防止个人独断专行甚至，实现民主决策和公开透明。

5.建立档案资料保管制度。社会保险业务的原始资料及办理业务过程中涉及的相关资料纳入档案管理，并及时留存、归档、立卷、保管。要指导经办机构建立健全民主决策、岗位划分、业务流程、监督制约等机制。

（四）社保基金财务会计控制

建立严密的会计控制系统，确保各项社保基金按险种分别建账，分账核算，自求平衡。

1.加强收入会计管控，财政部门要会同人社部门根据社保基金预算征缴计划，以政府文件下达给地税部门，地税部门根据保险费征缴计划，积极组织征缴，征收保险费及时、足额、实时地缴存财政专户。财政部门对保险费收入及时入账、核算，编制收入报表和相关部门提供收入核对，及时掌握收入进度，确保全面地完成保险费征缴任务。

2.加强支出会计管控，每月由市人社局提出支付各项社保基金的用款计划，经市财政局按照社保基金拨付流程予以拨款。基金拨付到人社局保险经办机构支出专户，由保险经办机构通过银行直接支付。

3.规范银行账户管理，撤销地税部门所有的过渡账户，财政部门为代征机构设立一个社保基金收入专户，有效防止挤占、挪用等违规行为发生。

4.建立社保经办机构与财政国库部门、财政社保部门、开户银行四部门之间的定期对账的长期会计控制制度，做到四部门间账证、账账、账表、账实相符。

5.建立合理的责任分离控制制度，明确出纳员、稽核员、会计档案保管员职责，相互分离、相互制约，明确资金受理发放或待遇支付与审查相分离，信息数据处理与业务办理及会计处理相分离。

6.建立财会人员岗位责任制度、内部牵制制度、财务收支审批制度、财务会计分析报告制度的管理机制，明确分工协作的岗位责任，明确配备会计人员必须取得会计从业资格证书。

（五）社保基金管理信息系统控制

1.建立社保基金管理信息系统建设管理制度。明确信息需求编制及总体目标的控制，程序上线前后运行规定及程序运行维护的要求，满足各服务岗位的需要。

2.建立社保基金信息管理岗位责任制。根据业务流程和业务系统功能划分各个部门和岗位的职责，明确业务操作、业务审核和系统维护等各类人员职责和使用权限，并建立相应的控制制度，明确数据操作必须履行的审批手续一致，坚决杜绝不相容职务用户账号的交叉使用。

3.建立社保基金信息管理权限制度。建立数据录入、修改、访问、保密、使用、维护的权限和系统数据“增、删、查、改”日常管理制度，明确社保基金后台数据维护变更的审批程序和审批手续，明确开库双人密码验证、信息系统安全保密及泄密责任，加强系统数据监控，保证数据安全。

4.建立社保基金信息交流反馈和安全制度。明确社保业务数据信息管理、交流和反馈要求，确保对各项业务的办理情况和综合数据信息的及时掌控。同时明确信息必须在网上传输进行加密处理，加强网络和计算机病毒的防护，保证社保基金网络安全。

（六）基金内外部信息控制

加强社保基金管理必须依靠政府和部门的支持。同时，还要建立上下联动、横向协作、信息互通的机制。

1.加快对社保基金的统筹管理。一方面，有利社保基金的统一管理；另一方面，方便老百姓在地区间的待遇享受。另外，还可以杜绝重复参保、重复享受社保基金的现象。

2.加强公安、民政、人社、财政等部门的死亡人员信息资源的共享管理，公安部门要及时向有关部门提供当期死亡人员的相关信息，有助于对死亡人员待遇发放作出及时调整，确保社保基金支出公正、公平。