医保分级管理

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医保分级管理范文第1篇

关键词：基层医院；医保管理工作；现状分析

医保管理工作与广大群众的生活息息相关，基层医院承担着医保惠民的重要职责，需要向群众宣传解释医保政策、提供医疗服务等。部分基层医院在医保管理工作中存在着一定的薄弱环节，本文将做简要论述。

1 基层医院医保管理薄弱环节分析

（1）医保政策掌握不够全面。基层医院的医保管理工作是一项政策性较强的服务，专职医保办工作人员对政策的学习与领悟不能与时俱进，导致一些政策的调整落实与相关手续办理出现不衔接之处。也有部分医护人员认为自己的主要职责是治病救人，对医保政策的熟悉程度不足，影响了对患者的解释效果。

（2）医疗费用控制难度较大。虽然各级政府加大了对基层医疗单位的补贴或转移支付力度，但是完全依靠政府拨款难以承担医院全部人员开支以及运行费用，以药养医的情况仍在一定程度上存在。有些医生出于增加业务量的考虑，未能做到合理检查、合理治疗、合理用药。也有部分患者出于提高治疗效果的考虑，要求在治疗中运用价格较为昂贵的药品以及进口药。医院的整个医疗费用控制难度较大。

（3）医患之间有效沟通缺失。部分医院虽然强化了医疗水平的提升，但是在医患沟通方面技巧性不足，容易对医保管理工作产生影响。例如患者因交通事故、自残吸毒以及打架斗殴等原因入院治疗的，不能享受医保政策报销，部分患者不够了解。也有部分患者因为报销比例没有达到自己的预期，对医保工作存在误解。

（4）信息化程度具有滞后性。医保管理工作需要完善的信息化管理系统作为支撑，医保信息化要做到事前控制和事中监管、事后分析相结合，对硬件设备、软件技术以及操作人员都具有更高的要求，部分医院在上述条件配备上存在"短腿"，实时监控水平不足，监管工作成效难以达到预期。

2 有效强化基层医院医保工作管理的几点建议

（1）强化医保政策学习，做到人人精通业务。医保管理工作具有较强的政策性，不仅医保办工作人员要熟练掌握，全体医护人员也要强化医保政策的学习研究，以便在对患者的诊治过程中每个医护人员都能及时解答患者提出的相关医保政策问题。医院应当在网站上开辟医保政策专栏，既是向社会宣传也便于员工学习。医院在组织职工业务学习以及科室开展业务研究的时候，都要将医保政策与相关法规作为重要的培训内容，作为业务考核的一个方面。医保办工作人员还要结合临床科室会议进行政策讲解，进一步提高医疗行为的规范程度。

（2）规范医疗收费行为，维护患者知情权利。基层医院要坚持收费价格公示，如果出现医院收费项目和医保管理部门有误差的要及时调研，提出意见，并与医保管理部门协调沟通达成一致。要严格禁止医嘱与收费项目不吻合以及不规范的收费行为。原则上，临床科室对患者进行治疗过程中需要使用贵重药品、高价耗材或者自费比例超过一定范围的，要明确告知患者并签订相关协议，让患者明明白白治疗、清清楚楚付费。对来自农村的新农合患者，在使用贵重药品或耗材进行治疗时，除了告知患者之外还要进行审批把关。对不同科室的患者住院治疗费用要及时进行分析，特别是治疗费用明显偏高的患者，要详细了解相关情况，建立奖惩激励机制，每周、每月定时以数据报表的形式通报上级领导。要借助于事前控制、事中监控和事后分析相结合的方式，采取内部监控与外部监管相结合的方式，提高医保管理工作在患者诊疗过程中的保障功能。

（3）强化医疗档案管理，钝化医患纠纷矛盾。医院应当强化患者医疗档案的管理工作，从诊断治疗到康复整个过程都要详实记载，留有第一手具有法律效应的文本材料，这既是医保管理机构支付相关费用的依据，同时也是解决双方矛盾纠纷最为直接的证据，避免患者因为各种疑惑拒付治疗费用。在患者档案管理中，各种检查与治疗的文书以及单据都要进入档案，一旦出现矛盾纠纷可以提供详实证据。

（4）加强宣传与沟通，取得患者理解支持。医保办工作人员要充分发挥主观能动性，通过采取画廊宣传，设立专门的咨询服务窗口，印发医保、合作医疗的政策宣传资料，让患者能够及时了解、熟知医保及新农合相关法规和政策。在此基础上要加强与患者的沟通与协调，讲究语言沟通的技巧艺术，对待患者因为医保政策方面的投诉以及咨询时，要耐心地讲解，缓解患者的情绪，并共同分析医保政策，让患者明明白白。

（5）完善信息管理系统，提高实时监管效能。要充分发挥信息化在医保管理工作中的积极作用，要强化硬软件建设以及培训岗位操作人员，按照上级医保管理部门的规定开展信息化数据采集与管理工作。有条件的医院还可以在现有的医院信息管理系统中增加自费告知软件、医疗特殊情况审批软件、治疗活动控制软件以及收费审核软件等等，将信息化监控职能与医保管理工作紧密结合起来，提高管理成效。

综上所述，在基层医院医保管理工作中，要致力于薄弱环节的突破，不断完善管理体系，更好地保障患者权益。

参考文献：

医保分级管理范文第2篇

关键词：医疗保险；管理系统；架构；系统设计

1 引言

社会保险是一种通过国家立法强制执行的政策性、强制性保险。对劳动者和一定范围的社会成员在其生、老、病、死、孕、伤、残、失业和生活困难时给予基本保障，保障面广，但保障水平低。社会保险原则上由政府主导，由财政、企业和个人共同提供保费。中国职工医疗保险是中国社保体系的一项重要组成部分，在维护社会稳定方面起着深远而不可替代的作用。随着企事业单位医疗保险制度的改革，原有的公费医疗制度和劳动保险制度已经不适应市场经济的发展，改善医疗保险对国民健康以及经济和社会发展有着重要作用。为适应我国医疗保险制度改革的需要，提高医保系统的现代化管理水平，实现科学化管理，需要建立一套完善的医疗保险管理信息系统。医疗保险信息系统不仅能满足管理的社会化需求，提高医保工作的信息化水平，还能有效的提高工作效率。

2 医保管理系统技术构成

我国的社会保险起步较晚，但是发展迅速，全国大部分地区开展了五个险种的业务工作，扩展了城镇居民医疗保险、养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等新险种，为参保人员提供优质服务，作出了巨大的贡献。

建立统一的社会保险开发平台、网络平台和公众服务平台，该体系构架Server端采用JZEE技术，基于MVC设计模式；Client端采用传统编程语言为客户提供界面交互；Client与Server的通信采用基于HTTP和SOAP协议的XML数据传输方法。系统采用先进的ORACLE数据仓库技术，前端数据展现以JZEE技术进行框架设计和多级权限设计，同时嵌入DOTNET技术进行数据展现和报表的开发，提高系统的稳定性和安全性。

建立数据中心，统一管理社会保险的各类信息，做到信息准确和唯一，建立资源数据库，为系统提供辅助决策信息，保证社会保险正常发展，保证社会保险基金安全使用。

3 医保管理系统体系构架

医保应用系统采用模块化设计，使其功能便于扩展，便于医保险种的扩充以适应医保新业务的需要。在系统设计时按照医保工程的要求，建立统一数据中心和资源数据库、统一的基础服务平台、统一的公众服务平台、统一的数据交换平台及统一的满足社会保险业务管理业务管理平台。

整个系统体系逻辑上由四个部分组成：⑴主机网络层：主机系统要求采用高稳定性的服务器作为系统核心，配置大容量的磁盘阵列，确保数据的快速、安全、稳定存取。⑵数据系统层：数据系统是应用系统数据存储、管理和交换的数据平台。数据系统采用ORACLE数据库，建立以资源数据库为核心的社会保险数据中心，形成统一的资源数据库，为劳动保障业务数据检索、存取、统计、数据挖掘提供强大、可靠、快速的工具。⑶基础服务及应用支持层：控制系统由一系列中间组件构成，通过这些中间组件和引擎，实现应用系统和数据系统协同工作，数据共享和联动。⑷应用系统：医保应用系统由社会保险各个险种业务系统、基金监管、辅助决策支持以及公众服务平台组成，公众服务平台包括网站、基层企业管理和社区平台等组成。系统通过数据库系统和基础服务支撑系统实现信息的共享和联动，并支持医保卡的应用。

4 医保管理业务系统设计

医疗保险系统的业务要素由医疗保险中心、参保单位、参保人、定点医疗机构、定点药店和银行组成。医疗保险中心是整个系统的中心，是系统的组织者和管理者，参保单位和参保个人是医疗保险系统的服务接受者，定点医疗机构和定点药店提供服务，银行提供实际费用交换的服务。

参保单位和参保个人将基本信息提交给医疗保险中心，医疗保险中心对信息进行处理和保存，建立保险帐号，医疗保险中心将处理后产生的结果信息、保费催缴信息、参保单位和参保个人查询的信息结果返回给参保单位和参保个人。医疗保险中心将保费证集计划等信息传递给参保单位和参保个人。

医保管理业务系统完成功能分别如下：⑴医保账户业务管理子系统：功能有单位情况、个人情况、人动、变动情况、系统管理。此系统主要对参保人员的各种人动情况管理，如新增参保人员、退保、停保、单位分离、单位合并、单位破产、在职转离退休、调转、调离、死亡注销、冻结、帐户支出转移、帐户数据查询、帐户数据统计分析等进行处理，主要完成参保人员基本数据管理。⑵定点医院门诊、药店管理子系统。包括药库、药房药品入库，出库，报损，资产清查，数据统计查询，统计报表打印，药品字典，诊疗项目字典，服务设施，划价管理，门诊收费管理，药店收费统计管理，参保人员就诊结算管理、结算查询、结算统计分析等模块。⑶职工医疗费用报销管理子系统：包括本年度、历史年度参保人员医疗费用报销结算、结算凭证打印、费用统计、费用查询、报表打印、统计分析等模块。⑷定点医院接口和网上在线结算管理子系统：包括医保服务器端数据接受处理子系统、医院前置机端医保结算管理子系统，实现参保职工住院的网上结算、费用统计查询等功能。⑸统计分析报表子系统：模块包括参保情况、费用分析、基本收支、征缴分析、医院分析。打印输出各类统计分析报表，辅助决策和查询，统计分析医疗保险管理工作产生的数据，并支持以报表、屏幕查询格式展示出来，为医疗保险工作的决策提供辅助。

[参考文献]

医保分级管理范文第3篇

关键词：保险管理 医院医疗 问题 对策

在医疗事业的深化改革发展下，医疗保障制度得到进一步推进发展，覆盖面逐渐扩大，对人们的基本利益进行了维护，促进了对有限医疗保险资金的有效利用，并成为我国现阶段医疗保险管理工作的重点内容。但是在医疗保险制度制定的过程中出现了一些制约的因素，需要引起有关人员的注意。

一、我国现阶段医院医疗保险管理存在的问题

（一）医疗保险管理机构不完善

医药卫生体制改革发展落后于医疗保险体制改革发展，医疗保险管理机构采用的是收支平衡、总量控制的管理手段，具体来说医院根据医疗保险改革标准要求为患者提供更为完善的医疗服务，但是在实际操作中因医保资金有限，无法支付医院的医疗费用，导致医院在为患者提供服务的时候，受到资金的限制，无法充分满足患者的就医需要。另外，医院遇到的参保患者类型较多，包括城镇职工、学生医保、工伤保险、生育保险等多种类型的医疗保险，不同医疗保险对应不同的需求，在具体的操作执行上存在很多困难，不利于医院医保工作的顺利开展。

（二）医院医保基金的有限性和医疗保险服务无限性之间的矛盾

医疗服务是一种主动和被动结合的医疗消费模式，具有无限性的特点，但是受医院医保资金限制的影响，在政府资金投入不足的情况下，无法为参保人员提供完善化的医疗保险服务。另外，在医保制度的深化发展下，医疗患者能够自己选择所需要就医的医院，具有很强的流动性，和医保固定化的量化指标之间存在冲突。

（三）医保政策普及性不够

医疗保险工作开展的质量对医院医疗事业的发展具有重要影响意义，需要医院医保管理工作人员加强对医保政策的普及和宣传，提升医保在社会上的影响力，从而进一步促进医保政策制度的贯彻落实。但是在医疗保险制度的不断改革下，政府和社会保险部门相应出台了更多的医疗保险政策，加大了医疗保险工作的难度。复杂化的工作影响，新医疗保险政策也无法得到有效的宣传。

（四）医疗保险管理信息系统不完善

在社会信息技术的不断发展下，信息系统在医疗保险管理工作中发挥了重要的作用，通过完善医疗保险信息系统，能够p少医疗保险工作不必要的麻烦。但是实际情况是，很多医院医疗保险管理信息系统不完善，医疗保险办公室无法对医疗保险行为进行及时的监控，做不到事中监控、事后监管工作。一些具有医疗保险待遇的人由于缺乏对医疗保险管理工作的正确认识，导致其难以及时享受到医疗保险待遇。

二、完善医疗保险管理的策略

（一）加强对医疗保险管理工作的清醒认识

医疗保险制度在实行之后，医院医疗保险管理工作涉及到医院、参保人员、医疗保险组织的共同利益。为了促进医疗保险管理工作的顺利开展，需要有关人员加强对医患人群、对医疗保险管理要求的了解，根据医院医务人员医疗管理面临的困境，及时找到解决困境的策略。另外，针对医疗保险制度实施之后，医院内外部经营发展环境的变化，需要参保患者进一步提升自己的维权理念和消费意识，医院也要重新布置自己的医疗保险管理战略，积极转变思想观念，提升医护人员的服务意识。

（二）完善医疗保险制度管理机制

第一，完善医院医疗保险管理组织机构。医院医疗保险制度要更加规范、有序，实现对医疗保险各项工作的明确分工，根据不同工作职责对不同人员加强监督管理。医院医疗保险办公室需要加强学习各项医疗保险政策制度，保证及时解答患者咨询各项政策。同时还需要在医院内部全面落实医疗保险制度管理机制，调动社会各种积极力量完善医院医疗保险制度体系。第二，完善医院医疗保险各项规章制度，提升医院医疗保险制度的服务性。医院医疗保险制度的制定需要实现定点医疗管理和传统医疗管理服务的结合，构建高效的医院医疗保险服务管理模式。

（三）加强对医院医疗保险的政策宣传

第一，加强对医院医疗保险最新动态的掌握。医院医疗保险办公室需要将最新出台的医疗保险政策及时向院领导汇报，组织相关科室，结合医院发展实际制定出适合医院建设发展的医院医疗保险管理制度，优化医疗保险管理流程，保证每一名参保人员都能享受到自己的基本权益。第二，提升医院医务人员对医疗保险政策的重视。医院需要提升医院医务人员对医疗保险制度的重视，在最大限度上减少医疗保险拒付现象的出现。在条件允许的情况下，可以每年举办医疗保险政策、医疗保险拒付常见问题分析，从而更好的促进医疗保险事业建设发展。第三，开展医院医疗保险培训。加强对医院全体工作人员的医疗保险政策讲座，对医院全体人员开展全方位的医疗保险政策培训。

（四）建立完善化的医院医疗保险信息系统

医院医疗保险管理部门需要加强对数字化、信息化管理工作的重视，医疗保险管理部门根据医院发展的实际情况加强对持卡就医政策、及时结算业务的推行。同时，还可以借助信息技术简化医疗保险管理工作，提升医疗保险管理工作的效率，满足更多参保人员的需求，促进医院医疗保险事业更好的发展。

三、结束语

综上所述，在医疗改革的深化发展下，对医院医疗保险管理工作进行调整是十分必要的，需要引起有关人员的高度重视。在医院发展的过程中，需要有关人员根据自身发展实际情况优化医疗保险管理工作，提升医疗保险工作的管理水平。

参考文献：

[1]李中凯，姚晓叶，潘雯，廖原.医院医疗保险管理中的问题及对策[J].中国社会医学杂志，2015，02：93-95

医保分级管理范文第4篇

垦区现行的基本医疗保险基金收缴筹集办法，是由垦区医疗保险经办机构按国家的有关规定，根据垦区实际向用人单位和个人收缴的，用于保障参保人员基本医疗的专项资金。为了能够平稳运作，抵御风险，以满足垦区职工的基本医疗保障水平，对基本医疗保险进行风险控制势在必行。

一、医疗保险基金收缴管理支付中存在的风险

（一）由于缴费率的就低行为，在征缴工作中极易发生收缴筹集风险

1.现有参保缴费制度规定自身带来发生基金风险的可能。目前制度规定以由参保单位申报缴费基数，有的参保单位和个人从自身利益出发或因为单位效益不好难以承受，就采取少申报，或不申报的办法，使得基金缴纳总量不足以支付目标值，因而产生筹资承受力风险。现有的制度规定为参保单位和个人提供了逆向选择的机会。形成不享受待遇就不参保也不用缴费局面，使覆盖面偏窄，难以从社会上筹集到足够的资金来分散风险，从而产生筹资覆盖不足风险。缴费申报制是以工资总额为基数征收医疗保险基金，就会发生就低不就高的方式来选择申报缴费基数，在报销医疗费时又不与缴费多少挂钩，导致参保单位和个人没有多缴的积极性，产生透支风险。老龄化现象使待遇支付增大，而基金收入出现相对减少，显现基金收缴缺口风险。由于垦区老龄化的进程的加快，使得在职参保人员与退休人员的比例系数（负担系数）不断上升。2009年已达1∶0.8，在垦区的很多农场国企中，超过1：1，即每名职工要承担1名以上的退休人员 。据调查，老年人发病率比青年人要高4～5倍，住院率高2.5倍。老年人患慢性病的比率为81.3%，有48%的老年人患有3种以上疾病。人口老龄化导致的医疗费用消耗也将大幅度增长。

2.社保经办机构和医疗定点机构在经办管理过程中会产生基金需求扩张风险。复杂的医疗保险市场的供求关系导致了医疗消费概率增加引致扩张性需求。一旦发生医疗服务交易，医患双方普遍存在“多多益善”的消费动机。过度消费的偏好，必然导致医疗费用支出风险。经办管理中对定点医疗机构缺乏有效完善的结算办法产生基金超支风险。社会统筹与个人账户相结合的管理模式使基金使用的弹性大，稍有不慎，就造成统筹基金的流失与浪费。垦区内企业近年来几乎不再招工，在职参保人员不断下降，提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少，而享受医疗保险待遇的退休人数却在迅速扩大。没有其他渠道的资金解决医疗保险“隐性债务”的情况下，给基金带来了潜在的风险压力。

（二）医疗保险经办机构受编制、人员、财力、物力制约，在基金收缴管理支付中存在监管、信息不完善的管理缺失，导致发生相应的基金风险

1.监管力度不够。医保经办机构受到很大的人力、物力、财力的限制，对基金的监管、对医疗机构的监管、对参保病人的监管，都显得很无力。

2.医保信息管理系统建设滞后。管理技术手段落后、人力不足、矛盾突出，经办机构管理信息建设缓慢，难以跟得上基金收缴的需要，导致管理信息系统并不完备，某些情况下，收缴基金的交易成本太高，理性地怠于征收，因票据传递不及时造成各部门记账不衔接，征收程序有待完善，同时，由于垦区特点，银行网点不齐全，形成多头开户，管理成本，办事效率都有问题。

3.由于对医疗保险经办机构缺乏有效的约束和激励机制，导致可能存在主观上的漏收、少收现象。

4.医疗资源配置不合理、效率低下。 社区缺医少药的状况没有完全改变， 参保人员患病在基层（农场、社区）定点医院难以有效就诊，要到外地、到大医院看病，不仅增加了患者经济负担也增加了医疗保险基金的支出风险。

二、医疗保险基金收缴管理的风险应对

（一）建立合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制

1.加强宣传抓好扩面工作。在观念上，要改变过去传统上机关、国有和集体、个体户的差别思想，垦区的所有从业人员都纳入扩面对象；在思路上，要从国有单位转向多种所有制单位，从大企业向中小企业，从效益好的单位转向有部分交费能力的困难企业，这一思路早已具备，但在具体实施方面还是不够灵活；在政策上要提供多种缴费与保障模式，实行多缴多保多受益的公平机制，使参保人按能力选择。

2.选择合理的筹资模式，多元化筹措医疗保险基金。垦区医疗保险在制度之前基本上没有基金积累，完全是现收现付，仅靠在职参保人员缴费基金的积累来实行代际转借具有相当的风险与压力，应选择部分积累制筹资模式：一是垦区要采取刚性行政管理手段，人事劳动和财务等行政部门应纳入计划，做出年度与长期预算安排，规定基层企事业用人单位充分参保，足额缴费，对破产、转制、停产、撤销单位给以资金补助，人员全部纳入医保；凡是基金超支，由同级财务补齐。二是利用多种金融工具，重视医疗保险基金积累的保值增值，同时防止积累基金被拆借挪用。三是让参保人员为自己享受的医疗服务承担更多的自付义务，对自己的就医行为负责，让自然的市场的力量来约束医疗支出的过快增长。四是从医疗保险可续发展的角度，在坚持以收定支、收支平衡的基础上，从长远着想，适度地动态扩大医疗保险基金的积累，以应付未来社会的不测事件与人口老龄化带来的沉重的医疗费负担。

3.依据风险大小确定筹资比例原则。基本医疗保险是一种旨在克服疾病风险而形成的制度安排，因此，必须在确定总的风险几率的前提下，依每年度威胁受保人疾病风险大小对筹资比例作出相应的动态调整。各统筹区的医保基金筹集比例，应根据当地的医疗消费实际水平，并结合需要与可能确定测算。筹资比例，均应随社会经济发展、居民医疗需求的提高进行动态调整，但调整的时间间隔和幅度不宜过大，其原则包括：以支定收原则。医疗保险基金带有较明显的现收现付性质，因此，应以医疗保险的实际支付数额来确定企业用人单位、受保人总的负担比例。量入为出原则。医疗保险只能是依据垦区经济发展状况用人单位及参保人的经济承受能力确定医疗保险待遇水平，从而确定医疗保险基金的筹资比例。协调性原则。是指医疗保险的筹资比例应与其他保险或保障项目的筹资比例相协调。

4.完善“统账结合”的医疗保险制度。统账结合模式的优势在于有丰富的实践经验和成功的操作方法，其中最突出的方面是有利于鼓励调动参保的积极性，在当前国家没新的制度出台时，最经济有效的办法还是进一步完善。考虑当前垦区民众的收入水平并不高，垦区农场和企业财务收入极为有限，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，对两个方面的政策要调整：一是对划入个人账户基金的比例应根据实际要做出调整，不能超过基金收入总量的30%，否则会出现大量个人账户基金结余，而统筹金又不敷使用，影响医保基金的调度和作用发挥。二是“低账户统筹补”，建立慢性病门诊进入统筹报销的制度，参保人员在个人账户用完后可以有限额地从统筹金中再支付一部分，按比例报销，这样既解决了个人账户大量沉淀，同时也为长期患病门诊治疗的人员减轻了负担。

（二）建立科学的医疗费用支付方式

医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些农场医院的统筹包干基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。

1.需要对现行的按病种付费或统筹金总额包干的结算办法做进一步完善。目前垦区对统筹辖区内的定点医疗机构都是采用“按病种付费”和总额包干的办法。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。“总额包干”，是按人均支付统筹金确定测算出总额，做包干指标，由医疗机构控制支付，结余归医院，可以有效控制支出。但易造成医院为追求结余，大病小治，患者受到损失。笔者认为应两种方式结合使用为好，即“总额包干，具体结算按病种付费”，这样把总额和向外转院同时都有了制约，实现了医保基金运用的最大化。

2.制定符合实际的基本医疗保险用药、诊疗和医疗服务设施标准。要根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，应用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。

3.对基本医疗保险的统账结算方式进行完善。即在大幅度缩减个人账户金额的基础上，个人账户和统筹基金之间建立起关系，在实行独立分别运作的基础上再用统筹金支付一部分门诊费。个人账户用完后，可以从统筹金中再支付一定数额的门诊费按比例报销。这样就可以有效地减少个人账户结存，很好解决长期有病看门诊过多，个人看病负担重的问题，还可以扩大统筹金比例，解决统筹金不足风险。如缩小个人账户规模，使个人账户结余变小，减少的个人账户基金进入统筹，再用统筹弥补门诊费，就会大量节约基金。这就是“板块结合式”的好处。具体比例和报销额度应进行周密的计算确定。

（三)强化内控稽核管理，堵塞医疗保险基金流失的漏洞

一是严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金。二是完善和健全医疗监督管理机制，尽可能堵塞产生医疗违规行为的漏洞，要加大医疗监督检查的力度，规范医疗监督检查的行为。三是加强审计、稽核监督，定期不定期对参保、缴费、基金收入、支出情况进行监督检查，日清月结，坚持财务业务对账。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由行政机关有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强社会监督。

（四)建立政事分开的医疗保险管理体制

行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定基本医疗保险、大病救助和补充医疗保险有关照顾扶持政策。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，医疗保险应与卫生部门建立联系才更加合理，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合。基本医疗保险的经办机构要相对独立，承担保险基金的收缴、给付和营运，以及确定定点医疗机构与定点药店并签定服务合同，以控制医药、医疗服务方的行为，并实行相应的奖惩措施。同时，要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计稽核内控管理制度。基本医疗保险基金纳入专户管理，实行收支两条线，专款专用，任何单位和个人都不得挤占和挪用。

（五)在医保制度中增加保健预防的政策规定，促进健康支出的宏观性措施，减少参保人员因疾病增多透支基金的风险

制定扩大医保个人账户基金使用范围的政策，用好用活个人账户基金。据调查统计，个人账户医保基金每年节余额在50%以上，沉淀资金十分可观，不应当把收缴的医保基金闲置，应当让其发挥做用。例如可以尝试用医保卡支付健身活动的费用，可以用于购买保分健营养类药品和其他物品，如血压计、理疗器具等。制定定点医疗机构使用包干统筹结余基金进行建康体检、疫苗注射的支出规定。

医保分级管理范文第5篇

关键词：保险合同；格式免责条款；说明义务；效力认定

保险纠纷中，保险合同中的免责条款对于保险人的赔付责任及赔付数额往往具有决定性的影响。因此，保险合同免责条款效力的认定是纠纷双方最为常见的争议焦点。学者曾以江苏省高级人民法院2008年复查的1 000余件保险纠纷案件为分析样本考察保险纠纷争议焦点的分布情况发现，以保险合同免责条款效力为争议焦点的案件占比约为60%。足见保险合同免责条款效力认定对于纠纷双方当事人权利义务影响之卓著。

我国《保险法》有关保险合同格式免责条款效力的认定规则被规定在第17条第2款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力”。以上法律规则确立了保险人对于格式免责条款的明确说明义务，并规定了保险人不履行明确说明义务的法律后果――“免责条款不产生效力”。该条文的立法意旨在于敦促保险人在保险营销中就保险合同免责条款的内容向投保方进行明确的提示和说明，使作为非格式合同提供方投保人能够充分了解条款内容、在不存在误解的情况下订立保险合同。然而，审判实务中，该条款的法律适用仍存在诸多悬而未决的问题，有关保险人明确说明义务与免责条款效力之间的逻辑关系就是其中之一。

一、 问题的提出：如何认定保险人说明义务与免责条款效力的逻辑关系？

根据《保险法》第17条的规定，保险人对于免除其责任的条款未作提示或明确说明的，该条款“不产生效力”。在法律适用中，应如何理解“免责条款不产生效力”的含义？是否保险人一旦未尽到明确说明义务，即导致免责条款“无效”；反之，若保险人尽到明确说明义务，是否保险合同免责条款便“有效”？笔者通过考察从北大法意中收集的大量保险纠纷案件裁判文书发现，不仅纠纷双方当事人对于这些问题的理解颇为混乱；司法裁判中，法官的理解也不尽相同，导致相似案情的裁判结果迥异，严重危害司法的公正与权威。保险诉讼中，免责条款“不产生法律效力”等同于“无效”的观点频繁地被投保人和被保险人提出，无论何种性质的免责条款，投保人或被保险人均以保险人未尽明确说明义务而主张免责条款无效。在举证责任由保险人承担的情况下，若保险人无法提供充分证据证明其已尽到明确说明义务，有些判例便支持被保险人的主张。这导致一些法定免责条款也因为保险人明确说明义务履行的瑕疵而丧失效力。如在车险合同领域，保险人因未对“投保人醉酒驾车保险人免责的条款”进行明确说明而败诉的报道屡见报端。而在另一些情形下，一些被投保人视为霸王条款的免责条款又经常因为保险人已尽到明确说明义务而被判决有效，如车辆损失险中的“无责不赔”、“高保低赔”等条款。

这些裁判结果不禁引人质疑：法律明文规定的规则仅仅因保险人未进行说明便归于无效，这是否与法律的普遍约束力原则相违背？而另一些显失公平的免责条款仅因为保险人对此充分说明法院即承认其效力，是否又有违法律的公平正义？应如何正确理解保险人明确说明义务与免责条款效力之间的逻辑关系？对于这些问题的合理答案不仅可为司法裁判提供借鉴，也有助于保护投保人的利益及帮助保险公司规范保险合同条款设计、减少诉累。

二、 2013年《〈保险法〉法释（二）》给出的答案及留下的悬念

2013年3月，最高院出台了《〈保险法〉法释（二）》（以下称“《法释（二）》）”，对这些问题给出了部分答案。《法释（二）》第9条第1款和第2款用正面定义与反向排除相结合的方式界定了“免除保险人责任的条款”的范围：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”；“保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。此外，对于法定免责条款与说明义务的关系问题，《法释（二）》第10条规定：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由、保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款无效的，人民法院不予支持。”

《法释（二）》的上述规定为法院对于保险合同格式免责条款效力的认定提供了指引。其一，通过对于“免除保险人责任的条款”的范围进行界定，间接明确了保险人需要履行明确说明义务的保险合同条款范围。《法释（二）》将保险合同中约定的因投保方违反法定或者约定义务保险人享有解除合同权利的条款排除在第17条第2款规定的“免除保险人责任的条款”的范围之外，意味着保险人签订合同时对于这些条款按照《保险法》第17条第1款对于一般格式条款的要求进行一般性说明即可；保险人明确说明义务的范围仅限于这些条款之外的格式合同文本中“责任免除条款”及其它具有实质减免保险人责任效果的条款，如免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等。

其二，《法释（二）》明确了法定免责条款不因保险人未履行明确说明义务而无效。我国《保险法》多个条文明确规定了保险人不承担或减轻保险责任的情形：如投保人故意不履行如实告知义务、投保人、被保险人和受益人因故意或重大过失违反出险通知义务致保险事故的性质、原因、损失程度无法确定等等。只要出现这些法定的免责事由，保险人赔付责任即告解除，不因为保险人未尽说明义务而丧失对抗力。现实中，保险人设计格式合同时通常将《保险法》中规定的保险人责任免除的条款直接纳入保险合同免责条款。《法释（二）》如此规定是因为这些法定免责条款属于强制性法律规范，既不能因当事人协商而改变，也不应因为保险人未尽说明义务而被剥夺法律效力。否则，会产生任何人均可以其对于法律的无知而提出抗辩或法律规则不经向当事人说明就不生效的荒谬后果，甚至会助长投保人、被保险人或者受益人的道德风险，与保险的基本功能相悖。

《法释（二）》的上述规定对于法院在司法审判中认定保险合同格式免责条款的效力提供了指引。综合分析《法释（二）》第9条和第10条可以得出如下结论：在保险人未尽明确说明义务的情形下，法定免责条款与合同中约定的因投保方违反法定或者约定义务保险人享有合同解除权的条款不因保险人未尽明确说明义务而无效。但《法释（二）》也留下一些悬念：如，保险人未尽明确说明义务情形下，保险合同免责条款是否自动生效？若保险人缔约时对于免责条款未尽说明义务，保险合同期间、保险事故尚未发生时，投保人是否还有其它救济途径？《法释（二）》并未能对保险人明确说明义务与免责条款之间的逻辑关系问题给出完整的答案。

基于此，本文尝试在我国现有法律框架下，结合《保险法》、《法释（二）》以及《合同法》、《民法通则》等一般法的相关规则对于这一问题进行系统性分析。其结论不仅可以为保险司法审判工作提供借鉴、为保险公司拟定合同条款及保险展业提供参考，也可为保险监管部门审查备案的保险合同条款及监督保险人合规经营提供启示。

三、 现有法律框架下保险人说明义务与免责条款效力的逻辑关系分析

对于保险合同免责条款效力的司法认定中，程序正义与实质正义缺一不可、不可偏废。《保险法》对于保险人明确说明义务的规定是从“程序正义”的角度保护投保人的知情权；而同时《保险法》及《合同法》等一般法也对于合同条款内容的“实质正义”有所要求。因此，本文认为保险人明确说明义务履行与否并非是认定免责条款能否产生法律效力的最终依据，免责条款的效力应通过对保险人说明义务的履行和对免责条款内容的司法审查相结合的方式来最终确定。

1. 保险人履行说明义务情形下免责条款效力的认定。保险人缔约时若已向投保方就免责条款尽到明确说明义务，应首先采用合同法的“条款订入合同理论”，认定当事人在订约时已经意识到免责条款的存在，并就此达成了协议，免责条款就此成为了合同的有效组成部分。然而，这一认定仅是这些免责条款生效的前提条件，订入合同的免责条款只有经过法院对其内容审查认定有效后，方产生法律约束力；反之，若免责条款的内容属于法律规定的无效情形，则保险人不能以此对抗被保险人。对于免责条款内容公平性的审查是认定免责条款法律效力不可或缺的步骤。对此，《保险法》第19条与《合同法》等一般法规则均可成为认定依据。

（1）适用《保险法》第19条审查条款内容的公平性。《保险法》在第17条规定了保险人说明义务之后，《保险法》第19条又规定，免除保险人依法应承担的义务、加重投保人、被保险人责任以及排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的格式条款无效。这一条文是审查保险合同免责条款效力的重要法源依据。若保险合同免责条款的内容实质上“免除了保险人依法应承担的义务”或“加重了被保险人、投保人责任或排除其依法应该享有的权利”，即使保险人缔约时以对此向投保人进行了明确说明，仍不能以该条款对抗被保险人。以《保险法》规定的“保险人先行支付保险赔偿金的义务”为例，保险实务中，很多保险合同将“存在第三者责任”的情况作为免责事由。如车辆损失险合同规定的“无责免赔”的条款“保险车辆方无事故责任的，保险公司不承担保险责任”。该条款实质上违背了《保险法》有关保险人应先行给付保险金的规定，属于免除保险人的法定义务，应认定为无效。

（2）适用一般法规则审察条款内容的公正性。除《保险法》第19条之外，认定保险合同免责条款效力时，《合同法》、《民法通则》对于合同条款效力的规定也应予以考虑。如《民法通则》第55条规定一项法律行为生效的要件之一是不违反法律或社会公共利益。这是对一般民事法律行为内容的要求，而保险免责条款自然也不得违背这一要求。因此，即便免责条款经保险人明确说明成为保险合同的有效组成部分，但若其内容违反了保险法之外的法律或有损于社会公共利益，也应依法认定为无效条款。此外，《合同法》第52条列举的合同无效的情形中，第5项规定违反法律与行政法规的合同无效。因此，若保险合同免责条款违反强制性法律规范也应认定无效。如《保险法》第26条第1款规定被保险人进行索赔的诉讼期限为2年。本条款属于强制性法律规范。而如果某机动车保险合同规定投保人应在交通事故处理结案起10日内向保险人提供相关单证，否则保险人有权拒赔，则该条款应认定为无效。

2. 保险人未尽明确说明义务情形下免责条款效力的认定。同理，若保险人对于免责条款未尽明确说明义务，这些条款则被视为未订入保险合同，但其规定的内容并非一定无效。而应依据《法释（二）》的精神，依据免责条款的不同类型进行区分。此外，在因保险为未尽明确说明义务而导致投保人谛约时意思表示存在瑕疵的情形下，《保险法》对此未作特别规定，此时应依据一般法规则为纠纷处理依据。

（1）不同类型免责条款效力的认定。如前所述，根据《法释（二）》的规定，如果属于一般的约定免责条款，则该免责条款不产生法律效力；但若保险合同免责条款内容涉及的是对于法定免责条款的重复或是约定的因投保方违反法定或者约定义务保险人享有解除合同权利的条款，这些条款不应因保险人未尽说明义务的程序性瑕疵而丧失法律约束力。

（2）保险事故发生前免责条款效力的认定：一般法规则的适用。以上关于保险人未尽说明义务时保险合同免责条款效力的探讨主要针对保险事故已经发生的情形。然而，若保险人缔约时对于免责条款未尽明确说明义务导致投保人存在重大误解，合同期间内保险事故尚未发生时，投保人是否还有其他救济途径？《保险法》对此并未进行规定。此种情形，笔者认为，若保险人违反明确说明义务导致投保人决定缔约的意思表示存在瑕疵，应适用《合同法》第54条与《民法通则》第59条，赋予投保人申请变更或撤销保险合同的权利。

保险人的明确说明义务不仅关涉投保人缔约时的“知情权”，也可能关系到其缔约的“决定权”。在某些情形下，保险人故意不对某些免责条款向投保人进行明确说明，这可能会使投保人对于合同内容存在“重大误解”，而这些因素又对投保人最终缔约起着决定性作用。此时，应认定投保人缔约意思表示存在瑕疵，保险合同的效力处于待定状态，投保人既可要求对合同进行变更、补正使之生效，亦可申请撤销合同。在投保人选择申请撤销保险合同的情况下，投保人除了有权要求保险人退还全部保费外，还可依缔约过失责任保险人。保险人对于保险合同免责条款的明确说明义务为先契约义务，因此，在此情形下保险人需承担缔约过失责任。

四、 结论

综上，司法审判中，法院在认定保险合同格式免责条款的最终效力时，不仅需要审查保险公司在签订保险合同时是否对这些条款向投保人履行了明确说明义务，还要审查免责条款内容本身是否公平，这两项标准缺一不可。

这一结论也可给保险合同双方当事人及保险监管部门的监管工作带来若干启示。首先，对于保险人而言，需要遵循公平原则拟定免责条款，并在与投保人缔约时对这些条款进行明确说明；否则，不仅可能因为免责条款无效而承担赔付责任，也有承担缔约过失责任的风险。其次，对于投保人和被保险人而言，对于保险合同中显失公平的免责条款，可利用法律武器保护自身利益。

再次，对于监管部门而言，在审批保险公司呈交的保险合同免责条款时也应加强对其内容公正性的审查。此外，保险法《法释（二）》第10条对于法定免责条款不因保险人未尽说明义务而无效的规定，也可能造成保险公司认为既然将这些法定免责条款纳入保险合同与否均不影响其效力，则没有必要将其写入合同并履行说明义务。但现实中，由于投保人知识水平的差异，并非所有投保人均全面清晰地了解这些法定免责条款的内容。若保险人不将法定免责条款订入合同或者不进行明确说明，将严重影响投保人对其权利义务的认知。对此，保险监管部门应通过行政规章等规范性文件明确规定保险人应将法定免责条款订入合同，以充分保证投保人对于法定免责条款内容的了解。

参考文献：

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5.刘东平.金融控股公司法律制度研究.西南政法大学学位论文，2006.

6.李亚敏.我国保险资金运用问题研究.复旦大学学位论文，2007.

基金项目：2012年度上海市高校青年教师培养资助计划课题项目（项目号：ZZHD2F12006）；华东政法大学2012年度科研课题（项目号：11H2K033）；中国博士后科学基金资助项目（项目号：2012M511068）；浦江人才计划资助项目。