医保经办服务标准化

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医保经办服务标准化范文第1篇

为更好打赢我区脱贫攻坚战，在区委区政府和区扶贫开发领导小组的正确领导下，我区基本医疗保障战役工作取得了阶段性进展，现将近期相关工作情况汇报如下：

一、 重点工作进展情况

（一）“198”政策落实，切实降低贫困人口就医负担。

截止2020年4月21日，全区建档立卡贫困户中符合参保条件的应参保人口(0000)人,其中参加当年基本医疗保险(含大病保险或同类型保险)的(0000)人，参加当年城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人员达到100%,享受参保费用(个人缴费部分)财政补贴政策(4000)人。

建档立卡贫困患病人口在县域内定点医疗机构住院或按规定转诊的住院医疗费用，通过政府兜底机制个人实际报销比例达到均达到要求（14、15年退出户；16年、17年脱贫户实行差异化兜底报销比例80%）。截止2020年4月21日，建档立卡贫困人口累计住院(2358)人次，总医疗费用(1317.031888)万元，报销医疗费用(1222.583133)万元(其中：统筹基金支出(954.321636)万元、统筹基金二次支出（51.404219）万元、大病医疗基金支出(61.355391)万元、医疗救助基金支出(120.521553)万元、财政兜底基金支出(34.980334)万元、医疗兜底手工补差(0)万元)，住院报销达到90%。

建档立卡贫困人口持门诊特殊慢性病卡，按规定在县域内或异地定点医疗机构就医的门诊医疗费用，通过政府兜底机制个人实际报销比例达到要求（14、15年退出户；16、17年脱贫户实行差异化兜底报销比例70%）。截止2020年4月21日，区建档立卡贫困人口门诊特殊慢性患者(3603)人次，总医疗费用(115.237626)万元，报销医疗费用(104.863856)万元(其中：统筹基金支出(79.114957)万元、大病医疗基金支出(2.620862)万元、统筹基金二次支出（2.659704）万元、医疗救助基金支出(15.123115)万元、财政兜底基金支出(5.345218)万元、医疗兜底手工补差(0)万元)。

（二）在定点医院设立综合服务窗口，实现全区范围内各项医疗保障政策的“一站式”信息交换和即时结算。根据自治区医保局的统一部署，加快社会保险“一门式”经办管理信息系统安装使用。安排经办人员到自治区医保局医保局参加业务培训，区医保局对定点医疗机构经办人员进行培训，从2019年6月14日起正式启用广西社会保险“一门式”经办管理信息系统。

我区各医疗卫生机构已全部实行“一站式”即时结算服务，城乡居民基本医保、城乡居民大病保险、医疗救助、医疗兜底保障和医疗机构的信息系统互联互通、信息共享，建档立卡贫困人员在定点医疗机构住院的，仅支付不高于个人负担医疗费用的10%，门诊特殊慢性病的，仅支付不高于个人负担医疗费用的20%，其余费用由医保经办机构及商业保险公司与定点医疗机构结算。如在县域外定点医疗机构无法直接结算的，由个人持相关票据向区医疗保险经办机构进行核报，保险公司负责支付医疗兜底保障费用，按“一站式”直接结算。

（三）全面实施区镇村医疗卫生机构一体化管理，构建三级联动的医疗服务和健康管理平台开展家庭医生签约服务。目前，我区共辖11个乡镇、12个乡镇卫生院（中心卫生院），根据区扶贫办提供国扶系统数据显示，截止2020年4月7日，我区总贫困人口42288人，根据广西全民健康信息平台（人口健康信息业务应电子平台）显示，截止4月21日我区常住符合签约条件建档立卡贫困人口已签约42236人，签约率99.88%。并按照公共卫生要求定期进行随访。优先为妇幼、老人、残疾人等重点人群开展健康服务和慢性病综合防治。

（四）29种门诊特殊慢性病卡办理进展情况。制定和印发《关于开展建档立卡贫困人口门诊特殊慢性病鉴定发证工作的通知》（）、关于开展区建档立卡贫困人口门诊29种特殊慢性病集中认定的通知、关于第二次开展贫困人口门诊29种特殊慢性病卡办理工作的通知、关于第四次开展贫困人口门诊29种特殊慢性病卡办理工作的通知等四份文件，先后4次组织区人民医院及市精神病医院多名专家深入到各镇开展慢性病集中认定，对确诊的患者当场发放慢性病证并及时录入医保系统，确保先享受待遇后备案制度落到实处。根据各镇上报数据显示，截止2020年4月21日全区疑似患门诊特殊慢性病5965人，符合办理条件5556人，已办卡5556人。

（五）基层医疗卫生服务能力情况

1、县级医疗机构建设。将区中医医院列入基层医疗卫生机构服务能力建设行动计划，目前正在建设。

2、卫生院建设标准化建设情况。全区共有卫生院12所，目前业务用房面积达标12所，已全部达到标准化建设标准。

3、村卫生室标准化建设情况。全区每个行政村设置1所政府办村卫生室，共建设成178所，已全部符合标准化建设要求。每个村卫生室都配备有一个具有乡村医生资格以上的村医。辖区村卫生室均实现医保结算。

二、存在主要问题

（一）医疗救助工作开展不畅。机构改革后，医疗救助工作衔接不畅，目前贫困人口的医疗救助工作尚未开展。

（二）贫困人口慢性病情况改变，检查办证有延后。慢病属于进展性疾病，原来摸排检查不没达到29种慢性疾病办理标准的患者，病情改变达到办理标准未能及时办理。

三、下一步工作打算

（一）全面做到“应办尽办”。建立贫困人口慢性病办证情况长期排查机制，对于贫困人口疑似慢性病未办证人员，由当地乡镇政府组织乡镇卫生院、村两委干部、驻村工作队员及村医加强跟踪随访和健康管理，督促及时就医、确诊，及时申请办证；对于疑似精神障碍、癫痫患者，由各乡镇政府组织到专科医院检查确诊。对于未达到发证标准或不属医保慢性病病种范围的，统一报送至区医保局，医保局加强与扶贫部门沟通，确保部门数据一致，各有关部门（扶贫工作队、帮扶联系人、签约医生等）要统一口径，共同做好解释说明工作。医保部门继续加强与民政局和保险公司的业务协调沟通联系，确保贫困人员按政策规定结算报销，重视机构改革后职能移交的相关工作，积极推进各项工作开展。

（二）全面做到“应签尽签”继续抓好家庭医生签约服务，全面落实家庭医疗的职责。真实做到“签约ᅳ人、履约一人”，做到应签尽签。加大健康扶贫宣传力度，提高群众对健康扶贫政策的认识。

（三）全面实施“先诊疗后付费”政策。加大对县域内定点医疗机构“先诊疗后付费”及“一站式”结算机制落实情况和收取住院押金检查力度，严格要求各医疗机构按照区卫计局等四部门联合印发的《关于印发区农村住院患者区域内先诊疗后付费工作实施方案的通知》（钦北卫计报﹝2017﹞38号）文件精神执行，并加大健康扶贫宣传力度，提高群众对健康扶贫政策的认识。加强与区扶贫办信息对接，要求各定点医疗机构对每个申请住院患者身份进行逐一排查，确保每位贫困住院患者均能享受“先诊疗后付费”和“一站式”结算服务。

医保经办服务标准化范文第2篇

根据《福州市人民政府办公厅转发市医改办等部门关于城乡居民基本医保政策一体化实施方案的通知》（榕政办[2015]233号）有关规定，从2017年度起，福州市城镇居民基本医保缴费时限从2016年7月1日至12月31日调整为2016年9月1日至12月31日，在缴费时限内，城镇居民医保参保人员可通过中国农业银行、海峡银行、福州市基本医疗保险定点零售药店，使用职工医保个人账户余额进行缴费。

（福州市医保中心）

龙岩市完成第六轮大额医疗费用补充保险招标工作

近日，龙岩市完成了第六轮城镇职工大额医疗费用补充保险和新一轮城镇居民大病保险的公开招标工作，最终由中国人民财产保险股份有限公司龙岩分公司承保，具体标准如下：

第一，城镇职工大额医疗费用补充保险保险期限为2016年1月1日至2020年12月31日，中标金额为：2016年102元、2017年110元2018年120元，2019年104元、2020年114元，五年人平均保费110元，其中参保人员个人账户每人每年度支付50元，剩余保费由统筹基金支付一赔付待遇为：参保人员发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的合规医疗费用，由商业保险公司赔付90%；转统筹区外就医（异地安置人员在安置地发生的费用除外）的，由商业保险公司赔付85%。大额医疗费用补充保险2016年每人保额为20万元，之后每年依次增加3万元，到2020年每人保额为32万元。

第二，城镇居民大病保险参保人员2016年每人保费为23元，在保单年度内，参保居民年度累计符合城镇居民基本医疗保险政策支付范围内的自付医疗费用超过1.5万元以上的部分按50%补偿，最高每人每年补偿20万元。

（龙岩市医保中心）

泉州市实现大病保险赔付省内即时结算

7月1日起，泉州市城镇基本医疗保险参保人员在福建省内全省联网定点医疗机构异地就医时，大病保险医疗费用可刷卡即时结算，这是继基本医疗保险实现全省联网即时结算后的又一惠民举措。

此前参保人员在省内异地就医时，需先垫付大病保险赔付金额，之后再回泉州报销。实现大病保险全省联网即时结算后，参保人员在省内全省联网定点医疗机构异地就医时，个人只需支付医疗费用的自付部分，其余应由基本医疗保险统筹基金和商业保险公司支付的医疗费用，由泉州医保经办机构通过医保全省联网结算平台与医疗机构直接结算，大病保险赔付全省联网即时结算服务方式，是在基本医疗保险全省联网即时结算的基础上进行改进的，减少了参保患者垫付医疗费用、手工报销大病保险医疗费用的服务环节，缩短医疗费用报销周期，进一步提高了泉州市商业保险赔付的服务效率，按照以前的结算方式，从人工受理到结算完成至少要20个工作日，而新的结算模式，参保人直接在异地就诊机构刷卡结算就可以了，实现了“零等待”，还不用准备繁琐的报销材料。

大病医保从保障范围上覆盖所有疾病，只要在当年度内，住院累计发生超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，都纳入大病保险报销范围。泉州市城镇职工（城镇居民）第六轮商业医疗保险招标也已经确定，商业医疗保险的最高赔付限额由20万元调整提高至25万元。

（泉州市医保中心）

德化县定点医疗服务管理

半年交叉检查取得圆满成功

根据《泉州市医疗保险管理中心关于开展2016年定点医疗服务管理半年交叉检查的通知》（泉医保[2016]24罚的要求，近日，由安溪县医保中心负责人担任组长，南安市、安溪县医保中心医疗管理人员组成检查小组，对德化县医保中心、定点医院和定点零售药店开展为期3天的专项检查工作。

此次检查涵盖的范围，包括德化县医保中心2016年上半年医疗管理内务情况及德化县被检定点医疗机构和定点零售药店上半年医疗服务质量，通过实地检查，掌握了德化县定点医疗服务机构的运行情况，同时对部分定点单位存在的问题进行指正，并责令相关责任人限时整改反馈。

此次专项检查，为规范管理全县定点医疗机构提供了依据，同时对德化县定点医疗服务机构能够严格遵守医保相关政策及履行医疗保险服务协议，遏制医保费用的不合理增长起到积极作用。

（德化县医保中心）

莆田市着力“四化”不断提升生育保险管理服务水平

莆田市医保中心紧紧围绕“全力服务发展，着力保障民生”主题，坚持以规范化便民化、信息化常态化为抓手，着力调整制度，改进相关举措，在政策服务管理等多方面推进生育保险工作落实，取得了一定成效一

一着力规范化，推进行政审批改革

一是全面梳理生育保险经办窗口管理服务事项一2014年，根据省人社厅统一部署，生育保险全部移交医保经办机构办理，莆田市医保及时组织生育保险所有经办窗口对政策法规所涉及的管理服务事项进行全面梳理，明确全市生育保险严格按照《莆田市城镇职工医疗保险和生育保险业务经办标准化规程一览表》办理，并将行政审批和服务管理清单全面向社会公开，实行按清单服务，二是统一全市生育保险参保范围、缴费标准待遇水平经办流程基金管理和信息系统，设计统一流程图，清理、缩短办理时限，经办窗口推行按流程图办理事项，规范服务管理行为，三是有效推进“三集中”，即审批事项向一个内设机构集中机构成建制向行政服务中心集中、审批事项办理向网上审批系统集中。2014年，莆田市医保中心被列为行政审批“三集中”改革试点单位，9月下旬，莆田市医保中心成建制进驻市行政服务中心，实现了生育保险业务在同一个窗口办理，并实行前台受理、后台审批一条龙、一站式服务，极大方便了参保群众。

二、着力便民化，提升经办服务水平

一是提速提效，简化办事程序。办理时限进一步缩短，能快则快，能即办的坚持即受理即办，如参保职工在莆田市定点医疗机构分娩，医疗费用实行即时刷卡结算；职工因异地居住等原因，无需申请，即可在异地医保定点医疗机构生育；急诊或抢救的，可在非定点医疗机构生育；异地或急诊抢救发生的医疗费用的报销标准执行参保地的政策。报销生育保险待遇手续完整的，10个工作日内办结，二是推行“零接触”办理，落实“马上就办”一莆田市人社局开通了社保服务热线16868006（电信）和118114-7（移动），实行外地就医转院热线办理，一个电话就可办理转院，参保人员通过“E点通”、“社保通”等网络平台，即可直接办理，减少了排队等候和来回奔波的时间。

三、着力信息化，加快信息平台建设

一是搭建信息平台。莆田市2010年启动建设社保信息工程“金保一期”工程共投入2000万元，建成国家级社会保障核心机房1个。二是开发软件系统。莆田市人社局开发了生育保险软件信息系统，2013年10月，莆田市医保中心推行生育保险刷卡报销，实现参保职工生育医疗费用在莆田市内定点医疗机构直接刷卡结算，为参保职工生育就诊提供了便利，2015年，莆田市医保中心委托开发“社保通”自主终端查询系统，全面运用于生育保险等各种险种，三是推进信息共享，莆田市医保中心积极推进与省里信息联网，实现上下信息共享和省对市数据网上监察，推进跨地区医保信息共享；同时积极推进与莆田市公安、民政、卫生等部门的联网，实现跨部门横向信息共享，四是不断完善信息系统。比如自动生成是否享受生育津贴、自动计算至预产期当月生育保险是否连续缴费满12个月等，避免了手工计算可能产生的差错。

四、着力常态化，强化经办服务监管

医保经办服务标准化范文第3篇

关键词：城乡基本医疗保险；管理体制；整合统一

一、分化到整合：城乡基本医保政策的变迁及并轨进程

我国基本医疗保险制度的建立和发展经历了较为曲折的过程，在长期的探索和实践中分期分批逐步建立了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险制度的医疗保险体系，随着三项保险建立而分别形成的管理体制也呈现出二元化与碎片化的特点，并因此饱受学者诟病，理顺其管理体制成为推动城乡基本医疗保险一体化整合的当务之急。1.两项保险制度“碎片化运行”对比。受户籍制度和城乡二元体制的影响，在城镇和农村分别建立了对应各自政策群体的不同医疗保险管理体制，两者既有共性又存在不同。首先，两项基本医疗保险在缴费机制上虽然都是以个人缴费为主、政府补贴为辅，但仍然存在一定差异，在城镇居民基本医疗保险的政府补贴中，依据不同群体有不同的补助标准，而新农合的政府补贴则对同一区域内群众一视同仁，不同区域间标准不一。其次，对于管理体制而言，两项医疗保险的基金管理机构、统筹层次均不相同。城居保实行地市级统筹，而新农合一般实行县（县级市）统筹。在具体管理部门上也存在不同，劳动与社会保险局下设的医疗保险中心具体负责城镇居民医疗保险的管理和运营，而卫生行政部门所属的农村合作医疗办公室管理负责新型农村合作医疗保险，隶属不同的管理部门让两项制度在整合与统一中存在一定的制度困境。2.两项保险制度“碎片化运行”困境。两项医疗保险制度建立的政策初衷都是为人民群众的生命健康权利提供制度保险安排，但是因其分割构建、碎片运行的特征，导致政策运行背离政策初衷。从微观的角度看，虽然其在所辖范围内为各自群体提供了力所能及的帮助，但是宏观的角度看，两项政策在法理层面、管理效率等方面仍饱受各方诟病。3.两项保险制度“一体化并轨”进程。任何一项社会政策的从政策动议到政策出台直至最终政策施行都需要一个政策周期和适应过程，这就为我们研究该政策过程以及评估提供了窗口期，国务院三号文件明确提出整合城乡居民基本医疗保险制度后，各地紧密结合实情制定市级统筹条件下的城乡基本医保整合方案。2017年实质成为整合城乡居民基本医疗保险交接过渡之年，2018年成为城乡居民基本医疗保险制度施行元年。

二、分化到整合：城乡基本医保政策变迁的制度性难题

面对城居保和新农合独立运行中存在的弊端和问题，各地结合本地实际相继制定符合各地实情的指导意见及实施细则，推动城居保和新农合实现快速整合。1.组织外形化。整合组建统一的管理机构短期内仍存在运行不畅的情况。两者的合并不是简单的办公场所和“两块牌子”的统一，此前由于分别隶属不用的部门导致管理机构各异，在短期内虽然可以快速地将原先城居保和新农合的管理机构整合成全新的城乡居民基本医疗保险管理机构，但是“挂牌容易，运行困难”，在快速组建新机构后，对于衔接中产生的岗位设置、职责分工、新规学习、转岗交流等现实性难题仍然是机构面临的实际问题。2.人员转隶不畅。机构整合中仍存在人员合理调配、人岗相适问题。妥善处理两项基本医疗保险整合中的人员转隶问题也是理顺管理体制面临的重要问题。城居保和新农合的快速发展过程中形成了庞大的工作人员群体，这部分群体之前各自负责所在保险的登记、经办等工作，既有不同也有共性，现在两部分群体并为一处，涉及到重新合理分配岗位、编制调整、思想转变等问题。而且受到编制的限制，有限的工作人员承担辖区内的参保人的结算、审查和监督工作，压力相当大。3.经办机构身份危机。尚未形成规范统一高效的标准化管理机制。目前各地医疗保险经办机构承担的工作量普遍较重，经办机构不健全，编制普遍不足且缺少灵活的人才引进和培养机制，导致人员力量经办能力明显不足，特别是在县一级的经办机构，人员不足现象更为严重，一人身兼数职的现象普遍存在，医保经办机构超负荷运转，可能导致对定点医疗机构医疗费用审核周期长、支付不及时，转外就医审核报销滞留时间长。随着覆盖城乡居民的医疗保险体系推进，保险对象范围不断扩大，医疗保险服务对象将一定程度增加，对目前己不堪重负的医疗保险管理服务系统是极大的考验，制约着医疗保险制度本身的承载力。4.信息化管理程度参差不齐。统一的信息平台建设面临资金和资源困境。此前，两项基本医疗保险在各自发展过程中分别建立了涵盖目标群体的信息化系统和资源库，由人社部门管理的城镇居民医疗保险，在地市级层面实现统筹，信息管理系统有市级统一管理，而由卫生部门管理的新农合，实行县级统筹，信息系统单独开发，信息与社保部门不共享。涉及到贫困地区的市、县、乡，新农合的信息化建设就更为滞后，由于各级财政困难，投入不足，使各级新农合管理工作的信息化建设较为滞后。

医保经办服务标准化范文第4篇

1.德国。德国是世界上第一个建立社会医疗保险制度的国家。目前，德国医疗保险结算，门诊采用总额预算下的点数法，本质上属于总额预算下的按项目付费的一种特殊形式。点数实际上是采用相对价值的概念确定的一种收费标准，每个门诊服务项目的点数由联邦医保基金协会与医师协会协商谈判确定。目前采取总额预算下的混合支付办法，包括按服务项目付费、按人头付费和特殊服务项目定额付费三种方式。住院费用采取按床日付费制度，1995年后实行总额预算下的多种支付方式的组合。对药品费用的结算，按药品目录和药品参考价，实行总额预算的风险分担办法，超出15％的医师必须接受专门审核并负赔偿责任，超出25％的医师将自动承担赔偿责任，甚至被取消医保医师资格。仔细研究德国的办法，给我们的启示是，每种支付方式都有优缺点，关键是针对不同的医疗服务项目寻求相适应的支付方式，实现多元化组合，并根据实际不断调整完善，不断提高医疗资源利用效率。

2.美国。目前，美国流行按疾病类型来预付费用，即DRGs方式，是将国际疾病诊断分类标准（ICD－9）中所列的疾病诊断名称分成467组，利用医院费用资料，算出每组疾病的标准费用，将此标准费用预先支付给医院。这一体系为467诊断相关组设立城市医院与农村医院两个不同的预付率。如果医院的成本高于政府支付的固定费率，医院则营利，否则就亏损。为此，各医院采取各种措施防止亏损，如加强内部会计预算管理，提高医护人员费用意识，促使医生采用更具成本效益的诊疗模式等。美国模式的启示是，该模式与其国体、政体及文化相关，导致医疗费用居高不下，还伴随着许多人没有医疗保险，应汲取其教训。

二、主要付费方式简介

1.按项目结算。是一种最古老的医疗费用支付方式，被普遍使用。指病人在接受医疗服务时，按服务项目的价格计算费用，然后由医保经办机构向病人或医院提供费用补偿。按项目付费下，所偿付的费用数额取决于各服务项目的单价及实际服务量。其优点是符合市场常规，操作直观，易于理解和掌握；能够调动医生积极性，有利于医学科技进步；鼓励提供全面优质服务，容易令参保人员满意；经办机构易于获得大量医疗和管理信息。缺点是容易刺激过度医疗和大型检查，费用难以控制；需要进行逐项审核，工作量大。管理重点是严格管理，放大扣款。

2.按病种结算。指将疾病诊断作为确定付费标准的标识，把医疗机构对每个病人提供的医疗服务过程作为一个产出，对疾病诊断下的整体产出确定一个统一的费用支付标准。适用于诊断简单明了的疾病种类。优点是鼓励医疗机构加强医疗服务质量，提高诊疗水平；促进医院加强成本核算；促进医保经办机构和医疗机构的标准化建设。缺点在于管理难度大、成本高；容易造成诱导住院、分解住院、推诿重症病人及诊断升级。

3.按人头结算。指医保经办机构同定点医疗机构或医生协商并签订合同，按照在一定时期内确定的额度及其服务的参保人员数量支付费用，定点医疗机构或医生负责向服务人群提供合同规定范围内的医疗服务。适用于基层卫生社区健全和服务对象明确的地区。优点是可刺激医疗机构通过降低成本扩大收益，促进疾病预防；定额支付、基金安全有保障、操作简单、易于管理。缺点是容易造成推诿病人、服务不足、服务质量下降。因此，必须引入竞争机制，允许参保人员定期重选定点医疗机构来减少负面影响。

4.总额预付。指由医保经办机构单方面或通过与医疗机构协商，来确定医疗机构在一定时期内医疗服务费用的总额预算，医疗机构向参保人员提供规定的医疗服务，并相对自主地确定预算款的使用。这种付费方式需要医保经办机构对医疗机构提供的服务量有高度的控制权。优点是基金支付可控，防止基金风险，并可避免其他付费方式存在的弊端。缺点是要求管理者要有高超的管理艺术，可能诱导医疗机构不合理减少医疗服务，弱化市场作用，影响医疗机构运行效率。短期内，医疗机构可能会限制收治病人及控制成本，但从长期看，医疗机构又会有所收敛，以期获得下一年度的预付额度。

5.按服务单元结算。指将医疗机构提供一系列医疗服务按一个特定的参数划分为若干服务单元，如一个门诊人次、一个住院人次或一个住院床日等，然后根据预算额度参考往年资料和其他影响因素，确定每一个服务单元的费用支付标准，按照医疗机构提供服务单元数量进行付费。该办法往往用于门诊定额付费和住院定额付费。6.包干使用。指按照预算额度确定参保人员的医疗保险待遇标准，在规定时间按照签约人数一次性支付给定点医疗机构或参保个人，定额包干使用。

7.其他付费方式。如DRGs付费等。

三、总额控制下的费用结算

1.建立基金预算管理制度。完善医保基金收支预算管理制度，在编制医保收入预算的基础上强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算管理相结合。

2.合理确定定额指标。要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以医保年度基金预算为基础，在扣除一次性预缴、异地就医、离休人员和定点零售药店等费用，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、GDP增速等因素，确定医保基金支付的年度总额控制目标。

3.细化分解总额控制指标。以近三年各定点医疗机构提供服务情况和实际医疗费用发生情况为基础，将年度总额控制目标按照定点医疗机构的级别、类别、服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用细化落实到各定点医疗机构。指标要向基层倾斜，以适应分级医疗服务体系建设和基层与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。

4.费用拨付、结算与指标调整。医保经办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，预留10％左右的质量保证金和适当年终清算调剂金后，将总额控制指标分解到每个月份，按照服务协议约定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行。对未超过总额控制指标的医疗费用，医保经办机构应根据协议按时足额拨付；超过总额控制指标的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再审核拨付。医保经办机构可以按总额控制指标设定资金，按协议约定向定点医疗机构预付，以缓解其资金运转压力。对在改革过程中医疗机构有效工作量或费用构成等发生较大变动的，经办机构可根据实际，在年中对定点医疗机构总额控制指标进行调整，做到科学管理。

5.注重沟通与协商。经办机构要遵循公开透明的原则，制定实施总额控制的程序和方法，并向社会公开。要建立医保经办机构和定点医疗机构之间有效沟通协商的机制，在分解总额控制目标时，应广泛征求定点医疗机构和参保人员代表的意见。

6.建立激励约束机制。按照“结余奖励、超支分担”的原则，合理确定医保基金和定点医疗机构对于结余资金与超支费用的分担比例，以充分调动定点医疗机构对控制医疗费用的积极性。建立费用超支主要由定点医疗机构合理分担，结余资金主要用于合理奖励定点医疗机构的机制。对超过总额的医疗机构，应分析原因，有针对性地提出整改意见，促其改进管理。医保经办机构可视基金预算执行情况，对定点医疗机构合理超支部分给予补偿。

7.推进付费方式改革。要在全面开展总额控制的同时，继续探索完善按人头、按病种等付费方式，不断提高付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。

四、当前形势下的定点医院监管

（一）建立完善管理机制

1.细化定点服务协议，突出协议的效能。要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整完善协议内容。要针对总额控制后可能出现的情况，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、大型检查阳性率、抗生素使用比例、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系，并加强管理。

2.建立有效查房制度。要配备专业技术人员组成稽查小组，定期、不定期进行稽查，节假日坚持稽查。稽查时要做到“三看”“五问”“三对照”。“三看”即看病员、看证件、看病历，“五问”即问姓名、问年龄、问单位、问病情、问医疗服务，“三对照”即对照病历、对照年龄、对照性别。稽查结束后还要写出稽查报告，作为对“两定”进行处理的依据，也作为年终考核的重要依据。

3.建立定点医院分级管理制度。对违规少、配合好的医院，提高预付资金比例和标准，解决医院周围资金问题，还可减少病历抽审数量，简化费用审核程序。

4.建立定点医院退出制度。对反复出现严重违规或骗取医疗保险基金支出的定点医院，根据《社会保险法》的规定，可取消其定点资格，若干年内不得重新申请，情节严重的，移交司法部门处理。

5.建立医疗保险专家委员会。在日常管理中遇到重点难点问题要多向专家请教，提高管理的科学性，避免与医疗机构发生冲突。6.建立药品和项目的最高限价制度。医保经办机构作为“第三方付费”的主体，要发挥好制约监督作用，可对临床常用药品及高价值医用材料进行最高限价，有效控制高回扣药品的使用。如南阳对30多种常用药品实行最高限价，奥扎格雷价格为14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脉针价格区间3.5~50元，限使用15元以下的；还对50多种医用材料进行限价。7.建立集团购买及谈判制度。利用集团购买的优势，指定透析和肾移植病人的门诊治疗由一家定点医院治疗，价格马上大幅下降。公务员健康体检通过团购谈判，500元的常规体检价格降为150元。

（二）明确医疗监管重点

1.严格部门入院标准。按照国家卫生部门制定的出入院标准，收治参保人员，严格执行“首院、首科、首诊”负责制，严禁推诿病人，违规者视情节核减住院人次。

2.合理计算住院人次。住院24小时以内者，不计入住院人次；医疗费用未达到起付线者，不计入住院人次，若发生抢救费用，按急诊抢救报销；跨年度住院者，按1/2住院人次计算。

3.严禁虚假住院、挂床住院和分解住院。虚假住院是指挂参保人员姓名，虚构伪造医疗文书的行为。分解住院是指人为将应一次连续住院治疗过程分解成两次或多次的行为。挂床住院是指住院病人不在院且无合理原因。

4.严禁串换上传。串换上传是指信息系统上传的药品或诊疗项目与实际不符的行为。违规者给予2~5倍罚款。5.严禁诱导住院。诱导住院是指擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的行为。违规者视情节核减住院人次。

6.严格限制外购药。必需外购药品的，应经审批；符合程序的外购药品由统筹基金按规定支付，纳入该院统筹应支付总额。

7.严格执行转诊转院制度。转诊率不得超过正常就诊人次数的比率，被医疗保险专家委员会认定为违规转院者，按规定核减年度住院人次，或按年度最高支付限额拒付。

8.充分发挥信息网络系统的作用。要学会利用先进网络信息系统，实时监测医疗动态，及时对重要指标进行纵向、横向统计分析，做到精确管理，并对领导决策提供科学依据。

9.进行满意度调查。经常性对病人进行医院服务质量调查，掌握定点医疗机构服务水平。付费方式改革不得牺牲群众利益，改革的目的是为了维护参保人员的合法权益。调查结果作为年度考核的重要依据之一。

（三）注意用具体数据进行管理要每月统计各医院各科室医疗费用情况，还要了解全国全省的统计数据。对各医院进行纵向比较，对同级同类医院进行横向比较，从比较中发现问题，从而指导管理和协商谈判。根据医院人均费用执行情况和不同医院相同科室人均医疗费的对比分析，确定病历送审要求。对管理好的医院实行病历免审、少审，并减少查房次数。对管理差的医院以及人均费用偏高的科室实行病历全审、严审，并加大查房力度和密度。全年平衡结算后，对管理好、不超过协议定额及人均费用显着下降的医院，在进行年度考核和返还质量保证金时予以倾斜，并实行总额预付，帮助医院解决资金周转问题。在日常管理中，对定额指标超标高出定额的医院及时通报提醒；对连续居高不下的医院，召集院长、主管院长、医保办主任和各科室主任参加专门座谈会，向其通报全国人均、本地同级或高一级别医院的纵向、横向比较，帮助他们找原因、定措施。通过座谈交流，使他们认识到自身的差距和存在的问题，及时整改，确保定额目标的落实。

（四）善于用法律法规进行管理要熟练运用《社会保险》等法律法规进行管理，有法必依，执法必严，让违法违规行为受到应有的处罚。还要学会运用卫生部门的行业规范来进行监管。例如《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》规定，医疗机构临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20％，冠心病介入治疗患者植入支架数超过3个，须经本机构心脏外科医师会诊同意后方可实施。我们经办机构完全可以以此为依据进行病历审核，要求医院予以落实，从而保障患者利益和基金合理使用。

五、管理成效

1.医院踊跃参加改革试点。新的付费方式办法出台后，因后付制改为预付制解决了医院资金周转困难的问题，也充分尊重医务人员的技术劳动，引导收入与服务挂钩，同时从根本上解决了按项目付费刺激医疗费用快速上涨问题。以治好病和患者的满意度为主要考核体系建立的奖惩机制得到定点医院的支持，南阳市九家三级医院和部分二级医院与医保中心签订了“定额预付管理协议”。

医保经办服务标准化范文第5篇

关键词：新型农村合作医疗 制度建立 质量提升 发展路径

新医改以来新农合制度的发展成就

深化医改以来，按照“保基本、强基层、建机制”的医改要求，新型农村合作医疗制度不断巩固、完善，在覆盖范围、筹资水平、报销水平、保障范围、经办服务等方面取得了显著成绩，有效缓解了农村居民“因病致贫”现象的发生，保障了农村居民的健康水平。

（一）覆盖范围愈加广泛且覆盖人群趋于稳定

近几年，新农合制度参合人数一直维持在8.3亿的高位，参合率历年稳定在95%以上，并有所提升。2011年，全国参加新农合人数为8.32亿人，参合率超过97%，全年受益13.15亿人次。新农合趋于稳定的覆盖人群，有效发挥了医疗保险的“大数法则”，构建了参合农民人数居世界首位的医疗保障制度，并具有持续运行的基础，从而满足了广大农村居民的健康保障需求。

（二）筹资水平显著提高且保障水平稳步提升

筹资水平是新农合制度持续运行的关键条件，近几年政府加大了对新农合的财政补助力度，这也为新农合待遇水平的提高奠定了基础。

各级财政对新农合的补助标准从每人每年120元提高到200元，2012年达到240元。政策范围内的住院费用报销比例从60%提高到70%左右，2012年将达到75%左右；最高支付限额从3万元提高到不低于5万元，2012年提高到当地农民人均纯收入的8倍以上，且不低于6万元。政府对新农合财政补贴的逐年加大，新农合报销水平的稳步提升，使得这项制度的向心力和惠民性不断彰显。

（三）保障范围逐步扩大且重大疾病试点工作成效凸显

保障项目的多少决定着参合农民的受益范围。近几年，新农合门诊统筹逐步推开，国家基本药物、部分医疗康复项目被纳入保障范围，参合农民受益范围日益扩大；逐步开展了提高农村儿童先天性心脏病、急性白血病医疗保障水平试点，并同时启动了终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核等病种的试点工作，部分省（区、市）还结合地方实际，增加了国家规定试点病种之外的疾病；农村居民重大疾病试点工作成效明显。这些试点工作的开展，有效缓解了重大疾病对于农民的经济负担，使得新农合制度的保障功能更加凸显。

（四）经办能力和服务水平明显提升

经办服务影响着农村居民享受医疗服务的公平性和可及性，是基本医疗卫生服务均等化的直接体现。因此，经办能力和服务水平是目前新农合制度发展的关键因素。目前，新农合制度普遍实现了统筹区域内农民看病就医即时结算报销资金的目标，超过70%的统筹地区实现省市级定点医疗机构即时结报，超过70%的地区开展了不同形式的支付方式改革。目前卫生部已出台政策，鼓励各地极探索商业保险机构参与新农合经办服务试点工作，这将有力促进新农合经办能力和服务水平的提升，从而使得农村居民享受更加快捷便利的经办服务。

总之，新医改以来，新农合制度在覆盖范围、筹资水平、保障水平、保障范围、经办服务等方面都取得了巨大成就。农村居民基于合作参与的身份，结成了覆盖8.32亿农民的医保大网，从而使得广大农村居民获得了更好、更高的医疗保障和医疗服务，有效减轻了疾病的经济负担，维护了其健康水平，从而促进了农村经济社会的持续发展。

十二五时期新农合制度的发展转型

十二五时期农村经济社会发展面临新的挑战，农村居民老龄化比例不断上升，疾病谱也发生了变化，慢性病和重大疾病的冲击更加显现，农民的健康保障问题依然事关重大。这需要坚持农村医疗卫生服务的公益性质，坚持“保基本、强基层、建机制”的中国特色农村卫生发展道路，努力推进新农合制度从“制度建立”向“质量提升”的转变，农村医疗卫生机构从“强筋健骨”到“持续发展”的转变，持续改善农村卫生绩效、改善农村居民健康水平。

虽然新农合制度在深化医改以来取得了显著成绩，但随着农村居民对医疗服务质量需求的不断提升，新农合在实现制度全覆盖后，面临着提升服务质量的发展转型，以满足农村居民健康需求的升级。统计数据显示，2011年农村居民的两周就诊率为152.8‰，高于城市居民的136.6‰；而2011年农村居民的住院率为84.0‰，平均住院天数为10.7天，都低于城市居民的100.5‰和15.4天。这些数据表明，相对于城市居民来说，农村居民的门诊医疗服务利用较高，但住院医疗服务利用较低。虽然新农合制度2011年全年受益13.15亿人次，但受益水平有限，保障能力有待提高。同时，广大农村居民的就医选择也在变化，日益偏向于县、市级医疗机构就医，对高质量的医疗服务消费具有非理性倾向，从而导致乡镇卫生院的就诊人数偏少。

因此，新农合制度未来更加需要回应农村居民医疗服务需求的升级，提升服务质量，保障农村居民的医疗服务利用。特别是通过门诊统筹和重大疾病保障等制度设计，以及公平可及的医疗服务递送体系，提高农村居民的医疗服务利用能力。例如，加大乡镇卫生院的硬件投入，大力推进基本医疗卫生服务城乡均等化，使广大农村居民在基本医疗卫生服务方面均等受益；提高乡镇卫生院医护人员水平，根据《全科医生规范化培养标准》，全面实施全科医生制度，发挥全科医生在医疗服务递送环节的关键作用，真正建立农村居民的健康守门人体系；提高基层医疗机构就医的报销比例，设计双向转诊制度，合理引导农村居民理性就医。总之，新农合由“制度建立”向“质量提升”的发展转型，是十二五时期完善农民健康保障制度的客观要求，也是推动农村经济社会发展的重要保障。在新医改推进过程中，必须充分认识到新农合发展转型的重要性，并以新农合的“质量提升”为主线，推动医疗卫生体制改革顺利进行。

新农合由“制度建立”向“质量提升”的路径

新农合由“制度建立”向“质量提升”的发展转变，需要从门诊统筹、保障项目、报销水平、支付方式、经办服务等方面进行提升。

（一）全面实施门诊统筹

根据国家卫生服务调查结果显示，我国农村居民的慢性病患病率由1998年的118.4‰上升到2008年的170.5‰，而且仍呈不断上升趋势。针对农村居民疾病谱的这种变化，新农合制度应普遍开展门诊医疗费用统筹，逐步提高门诊补偿水平，继续推行特殊门诊补偿政策。这样可以减轻农村居民门诊疾病负担，促进门诊医疗服务利用，进而减少小病不看以致拖成大病的现象，从而提高农村居民的健康水平。同时，通过采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊，使社区卫生服务中心逐步承担起城乡居民健康“守门人”的职责，顺利实现“小病到社区，大病到医院”以及社区首诊、分级医疗和双向转诊等制度愿景。

（二）逐步拓宽保障项目

新农合制度发展的最终目标是农村健康保障制度，而实现健康保障制度的必由之路就是根据农村居民的健康需求逐步拓宽保障项目。因此，新农合制度应继续扩大大病保障范围，国家基本药物、部分医疗康复项目均应被纳入保障范围，全面开展重大疾病的医疗保障工作，探索建立以省或地市为单位统筹的重大疾病医疗保障基金，增强新农合制度的保障能力，促进新农合制度服务质量的提升。在保障项目的具体选择上，需要根据不同人群的经济收入特点和健康需求特征，合理设计服务项目。对于收入较低且不稳定的农村居民，由于其对基本医疗服务的需求较大，应将初级门诊服务和预防保健项目作为农村医疗保障制度的主要服务项目，只提供少数低成本药品和最初级的门诊服务，构建以儿童保健、计划免疫、妇幼保健、健康教育和卫生宣传为主，兼营初级门诊服务加注射、销售非处方药物等的健康保障体系。

（三）不断提高报销水平

偿付待遇和保障水平是实现全民医保的关键因素，是衡量医疗保险向健康保障转变的重要指标，因此需要将新农合的报销水平提升至合理范围，进而提高参合农民的受益面和受益额度。在新农合制度筹资标准不断提高的基础上（2015年新农合政府补助标准将提高到每人每年360元以上），报销水平也应不断提升。根据医疗保险的基本规律和经验，报销比例在80%左右比较合适。因此，新农合制度在目前75%的报销水平基础上，还有提高的空间；另外，在最高支付限额方面也需根据城乡居民人均纯收入的增长进一步提高，十二五期间宜由“当地农民人均纯收入的8倍以上，且不低于6万元”提高到“当地农民人均纯收入的10倍以上，且不低于10万元”。另外，我国不同地区经济发展水平不同，经济水平的差距又造成了群众医疗消费能力的差别。因此，必须因地制宜地确定不同医疗保险制度费用负担的原则和比例。

（四）改革创新支付方式

支付方式是约束医疗服务供方的有效手段，应以新农合支付方式改革为契机，规范医疗服务供方行为，控制医药费用不合理增长，推动新农合制度持续发展。供方支付方式是影响医疗服务提供行为的关键因素，科学合理的供方支付方式对医疗费用控制和服务质量改进具有重要作用。通常，一个国家卫生总费用中，预付所占的比例将决定其灾难性支出发生的状况—预付的比例越高，财政灾难的危险性越低（Ke Xu，David B.Evans，et al.）。目前，按服务项目付费为主的后付制，逐渐转向按病种支付、按人头支付和总额预算等预付制，在世界范围内日益增加并被广泛采用。根据国外医疗费用支付方式改革的经验，可以用总额预付、按病种、按单元、按人头等支付方式替代按项目付费，进而控制医疗费用，提高医疗服务绩效。在支付方式改革的同时，应同步推进临床路径标准化、取消以药补医、公立医院改革等工作，使得医药卫生体制改革工作能收到实效，切实减轻城乡居民的看病负担。

（五）大力提升经办服务水平

经办服务水平决定着新农合制度的持续发展，也影响着农村居民医疗服务利用的可及程度。目前，各级医疗保险经办机构人员编制和经费投入普遍不足，信息系统建设滞后，服务水平低。因此，应积极探索商业保险机构参与新农合经办服务试点工作，利用商业保险机构在经办服务方面的优势，推动新农合经办服务水平的提升。要加大医疗保险经办平台建设，特别是社区经办平台建设，提高经办服务水平和管理能力；探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理体制，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源。同时，发挥参合农民的作用，依靠村委会等组织，与新农合经办机构、医疗服务机构进行谈判协商，倒逼经办机构提升服务水平，实现新农合经办的良性治理。总之，提高医疗保险经办管理能力，建立医保与医院的谈判机制，有利于维护居民的健康保障权益，是全民医保下偿付机制发展的必然要求，也是促进医疗保险向健康保障发展的组织保障。

参考文献：

1.卫生部.2012年中国卫生统计提要，2012-6-6