门诊医保财务制度

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门诊医保财务制度范文第1篇

关键词 医院门诊收费处 财务管理 一卡通 资金安全

医院门诊收费处是医院的窗口，随着人们健康意识的增强，以及各类医保工作的展开，门诊病人就诊量明显大幅度增加。为了更好地服务病人，方便病人就诊，多数医院门诊启动了新的诊疗模式：一卡通（病人到医院后，在医院门诊收费处办理就诊卡，挂号、检查、化验、取药、充值、退款等均按就诊卡办理），做好一卡通诊疗模式下的医院门诊收费处的管理特别是财务管理显得特别重要，下面从医院门诊收费处易发生的差错点入手，浅议一下如何做好医院门诊收费处的财务管理。

一、资金安全的管理

门诊病人就诊量明显大幅度增加后，医院门诊收费处当日的收入亦有大幅度的增长，按照财务规定，门诊收费处的当日现金收入应及时存缴银行，及时打印当日报表，做到日清月结，确保医院门诊收费处资金的安全。

风险点：有些医院财务科对门诊收费处资金的安全性重视程度不够，容易发生门诊收费处人员个人携现金去银行存款的现象，风险极大。

规范措施：门诊收费处当日的现金收入存往银行，医院要派专车办理，且医院财务科、保卫科、门诊收费处三方人员要一起去银行办理存款业务以确保资金的安全；资金量大的医院可以考虑委托专业的押运公司。

二、门诊发票管理

医院门诊收费处发票管理易存在风险点：主要表现在医院门诊收费处发票作废的管理容易缺位及门诊收费处病人姓名修改的权限设置的容易分配不当、对门诊发票作废及改名复核工作监管容易失职。

已正常打印的门诊发票若需重新按照报销要求等合理原因作废的，收回原发票才能作废。

规范措施：作废发票必须原发票收回方可作废，没有收回作废发票一律不准再补打发票；并要求平时做好发票的领票登记与销号工作，发票存根要连续，空白发票与作废发票要完整。

三、门诊收款程序的应用管理

门诊收费程序容易存在部分设计缺陷：每一个收款人员收款的单据号设计时容易设计成不连续的核算模式。

每一个收款人员收款的单据号设计时容易设计成不连续的核算模式，当天收了多少人的款，多少金额，不易核算，特别是出现现金短款或长款时不易查找原因。

规范措施：把每一个收款人员的收款流水号均设置成连续模式。

四、门诊退款程序的应用管理

门诊退款程序易存在的缺陷：门诊退款，病人凭就诊卡缴费单及预留密码不刷病人的就诊卡亦可以退掉病人就诊卡里面的款。

规范措施：完善门诊退款程序，把门诊退款程序设置成不刷病人的就诊卡无法显示病人的信息、无法退款的模式。

针对就诊卡消磁（就诊卡无法使用）无法退款情况，可添置就诊卡补磁机予以解决。

五、门诊收款监控系统的管理

完善的监控对于门诊收费处及工作人员均是一种相当大的保护，同时对于有违规杂念的人员亦是一种震慑。

门诊收费监控易发生的风险点：监控画面的清晰度，监控画面视频区域的角度设置。

规范措施：监控画面的清晰度不易辨认或监控画面视频区域的角度设置不合理，让专业的监控安装公司完善监控系统，并将监控调试成最佳状态。

六、门诊医保刷卡系统的管理

按照国家相关的医保政策的要求，医保卡里的个人账户金额仅限于支付门诊看病的医疗费用，不许取现。

风险点：病人凭就诊卡及检查费用申请单，刷个人医保卡的金额充值就诊卡，当病人未实际执行检查时或不需要再做检查时，医保卡、就诊卡容易造成变相套现。

规范措施：完善门诊医保刷卡系统，设置成医保卡刷卡与就诊卡充值及检查费用同时执行模式，从制度、程序设计源头上予以规范。

七、银联卡刷卡收入的财务管理

为方便病人就诊，大部分医院在门诊收费处设有POS刷卡系统，既方便病人就诊，亦减少了门诊收费人员收现的压力。

风险点：银行卡通过POS机刷卡，充值病人就诊卡后，若病人未当病人、未实际执行检查时或不需要再做检查时，就诊卡退款时，容易造成变相套现。

规范措施：对通过POS刷卡充值的就诊卡，门诊收费系统做特殊明显标识，就诊卡退款时，按照POS机退款的处理方式进行。

医院门诊收费处是医院的窗口，在一卡通新的诊疗模式下，做好医院门诊收费处的管理特别是财务管理特别重要，门诊收费处的财务管理还包括门诊收款报表复核的管理等，上面从医院门诊收费处易发生的差错点入手，浅显分析了一下如何做好医院门诊收费处的财务管理。

门诊医保财务制度范文第2篇

覆盖城乡 农民工可参加职工医保

城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。各地要完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。

待遇相同 报销不分农村人城里人

为整合城乡居民基本医保，意见提出“六统一”的要求：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。

“这意味着城乡居民医保制度整合后，城乡居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费和享受待遇，城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益。”国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非说，整合城乡居民基本医保只是一方面，还需发挥大病保险、城乡医疗救助、疾病应急救助等多项制度的合力，切实提高保障水平，进一步降低居民就医负担。

统一范围 报销比例保持75%左右

统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。各省（区、市）要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

住院治疗 在医院可以直接报销

山东，是全国首批实行城乡居民医保并轨的省份之一，自2013年底开始逐步建立并实施全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。

实施“两保合一”后，家住山东潍坊临朐县上林镇东洼子村的王庆海少跑了不少“冤枉路”。

“以前，我们住院医疗费全部白己付，出院后再回去报销。现在，我的住院费在医院可以直接报掉了。”实施城乡医保一体化后，不仅意味着医保报销更便捷，还意味着他们医保用药范围南原新农合的1127种扩大到2500种，增加了l倍多。

支付多样 按人头按病种复合支付

系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

城乡共济群众看病更有“底气” 统一定点管理和统一基金管理，是整合城乡居民基本医保的重要内容。

意见提出，统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准人退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

门诊医保财务制度范文第3篇

随着医疗保险覆盖面扩大速度快速增加，定点医院医保财务管理日趋引人重视。医保财务管理直接关系到参保人的利益，关系到定点医院的利益。对医保财务管理在医保运行中的状况进行总结分析，可为医保财务管理制度标准更加完善、更加科学提供参考。

一、医保财务管理内容

1、完成医院与参保人结算 医院医保财务结算分为院内部分和院外部分，院内主要是完成医保患者结算，院外完成医院与社保的结算。我院从2001年至2004年医保结算全部是手工进行的。医保财务人员对每个参保人的住院费用明细严格审核，按照辽宁省医保三大目录和市政府规定的报销比例和计算公式给参保人结算住院费用。2005年后实行微机管理以来，大大提高了医院与医保患者结算速率，方便了参保职工，做到出院即时结算。因全民医保进程加快，来院就医住院人次量每年都呈大幅度上升趋势，我院2002年度住院医保结算仅187人次，2010年度住院结算2989人次，同时医保改革，医保政策规定也随之不断调整，不断完善细化，比如从大部分人次结算转为增加到400多个单病种结算，促使医保财务管理具体业务也开始变得复杂起来。新参保人员在没有医保卡情况下住院还是手工结算，也加大了医保财务管理工作量。

2、完成定点医院与社保（医保局）结算 医院与社保结算最终目的是为得到为患者提供优质服务并支付医保偿付额（报销费用）后社保给医院回拨款。尽管社保是按照政策及协议规定给医院拨款，由于社保是按当月定点医院发生的人次结算定额人头数、每个单病种定额人头数总额减去扣款后再拨款，而医院支付患者医保偿付额，是按省三大目录项目甲乙丙类、市政府规定报销比例结算的，因此，社保拨款数额和医院给医保患者报销数额是不会相等的。为保证医院利益，医院医保财务人员，必须持实事求是、认真严谨、负责的态度，做到科学作表报社保。

为完成医院与社保结算，医保财务人员，每天要作以下工作：（1）审核病志及住院明细，是否合理检查合理用药合理收费，病种及项目是否为医保范畴；（2）作月份住院费用明细表，表内项目要齐全，数字准确、病种诊断正规，从医保卡号、姓名性别、诊断、入出院时间、天数、住院总费用到统筹报销额之前的医院登记信息，可以通过电脑直接抄录；（3）作表第二步，该表中有些项目从电脑中不是在同一页出现的，有的网络中不存在，比如，社保给予的单病种结算标准，职别、单位名称、自负费用、寿险赔付额等，这就要求财务人员通过手工分类，手工计算后再填写，统筹申报额必须准确按照社保人次结算拨款额、单病种结算拨款额填写，当月发生N个单病种就填写N个统筹申报额；（4）要将城市居民医保和城镇职工医保按表1形式分别作表；（5）将部分职工医保和城居保手工结算的同样分别作明细报表连同收据及相关资料一并报社保；（6）特殊报表，包括疑难病厉申报，使用卫材费用申报；（7）遗留问题报表，因某种原因，社保拒付款或扣款医院通过与社保勾通、谈判，拿出合理证据，争取补拨款。（8）将以上各类明细表及社保要求提取的资料按时报送社保。

3、社保拨款后再归纳分账统计 完成医院与社保结算后，医院医保财务还没结束，要对拨款审批内容与申报表对照，作社保拨款登记报院财务科记账，还要对当月每个病种再作统计，把社保拨款和医院支付患者报销费按病种对照，此表能直接反映出医院在医保运行中盈亏情况。上报院领导，为医院加强医保管理和社保调整决策提供可参考性的科学的统计资料。此表比填写上报明细表1还要繁琐，源于社保拨款把多种结算方式一同拨款，给医院财务人员对社保回拨款按城居保、职工医保及不同病种为主体的具体拨款额分帐对照统计带来困难。

4、解答财务咨询 总有参保人对医院医保支付医保偿付提出疑问或不理解，医保财务人员及医保办其他管理人员总是根据医保政策规定给予耐心合理解释。

二、现状分析

1、社保与定点医院的结算方式和定点医院与参保人的结算方式不对等。定点医院与参保人的医保结算，整个运行过程是成功的，尤其是在实行微机管理以来更加方便快捷，实现了即时完成结算。而医院与社保结算相比之下显得繁琐。从保险业务角度上看，医疗保险受益者是参保人，不是医院，医院是政府和医保经办机构认定的受委托方，当定点医院依照双方协议完成与参保人的医保结算、并垫付医保报销费用后，最关心的是社保回拨款。社保在不同缴费基数参保人群分配医保偿付比例上、在实行单病种、疑难病及卫材拨付款等诸方面，采取不同结算标准，结算方式也随之细化，更加科学，对减少医保基金风险是肯定的。医保结算方式越细化越能有望实现缩小社保拨款额和医院垫付报销费用额的差额趋于相对平衡。但完善和细化也会给医保财务管理具体操作带来繁琐，政府和医保经办机构如果能够通过微机网络系统升级或出台统一规范措施，力争达到结算方式制度标准化同时简化操作提高结算速率，是双方医保财务管理人员所期待的。

门诊医保财务制度范文第4篇

我国主要采用按服务项目付费方式，也即按医生所提供的服务项目来付费，导致一些医院和医生倾向于多做检查、多开药，以获得更多的成本偿付，同时按项目付费与药品加成制度为“大处方、滥检查”现象提供了条件［3］。在按项目后付制医保结算方式下，医院在接诊医保病人时需要预先垫付部分就诊费用，再按月向医保经办机构结算，使医院在提供医疗服务的同时也承担着经济风险。①医保结算款到账滞后，影响医院资金的回流和周转。②医保结算款不能全额支付，造成了医院资金运转的压力。③医保结算方式繁琐，增加医院结算难度。卫生部2004年下发《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，确定在天津、辽宁等省市开展按病种收费管理试点。国家发改委、卫生部2011年4月下发《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》，要求各地现阶段在临床路径规范、治疗效果明确的常见病和多发病领域推进按病种收费方式改革试点。人社部2011年5月的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》提出，探索总额预付，在此基础上结合门诊统筹，探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障，探索按病种付费。我国医保支付方式正从单一按项目付费模式向多层次混合支付模式转变：即临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病可按病种付费，门诊患者可按总额预付或人头付费。

医保支付方式改革对医院财务管理的影响

实践表明：我国医保覆盖面越广，第三方付费占医院收入的比重越大，保险机构对医院的控制力度也越强，并对费用控制、资源配置、医疗质量以及医疗服务过程中的效率、公平产生明显的导向或制约作用。医保结算中心作为第三方代表医患付费，通过与定点医院协商，可规范医院收入。医保支付方式改革会对医院收支产生直接影响。因此，医院要为适应总额预付、按病种付费等支付方式做好准备。医保付费方式改革不仅是为了控制费用，而且是促使医院改变经营管理模式，让医院从关注创收转变为关注有效控制成本，从多开药转变为控制不合理用药。

促使医院在预算约束下拓展收入增长内涵国际上呈主流的卫生筹资模式是政府财政，或政府通过立法组织社会资源投向需方，建立医疗保险制度，医院则通过提供医疗服务的质与量，从医保方面获得间接补偿；卫生行政部门则通过管理医保而有效管控医院行为，控制医药费用。医院运行的基本规律是：政府补助＋市场收入＝医疗服务的必要成本，包括医务人员薪酬在内的医疗服务成本必须标准化；政府投入和市场收入合在一起，能够保障医疗服务的必要成本。随着新医改方案的推进，政府投入力度随之加大，政府将保障医院资本性支出需求，而非全额拨款保障人员经费等经常性支出需求，建立医院发展靠政府、运行靠医保的投入模式，医院获得的专项补助将增多，医院日常运营的大部分成本将从医保获得补偿。来自医保患者的收入在医院总收入中所占份额将越来越大，医保支付方式、补偿水平均将作相应调整，对医院经营行为对业务收入的影响越来越明显［4］。2011年，医保基金支付资金已占全国医疗机构总收入的56%，医院保证供给与控制费用的双重责任加重。医疗保险制度以收定支的硬性预算约束给医院带来了巨大压力，医院只有主动与医保经办机构建立稳定的合作关系，才能求得生存与发展。良性互动关系的建立，促使医院接受医保经办机构的费用控制，从自身潜在的巨大成本入手，努力降低成本，减少浪费，获得在既定预算约束下的合理收益［5］。随着医保支付方式的转变和“以药补医”机制的革除，药品和检查收入将变为医院提供医疗服务的成本，从而直接切入医院和医生自觉调整医药结构，医院将面临减少药品费用，控制药品成本，合理诊疗，在切断诱导医疗需求和控制药品收入之间取得平衡的重任。此外，启动医保费用支付方式改革，将带动医院发展模式的变化，促使医院提高财务管理水平，控制药品赢利、卫生材料赢利在总收入中的比重，从规模扩张型向质量效益型转变，从规模扩张型投入向提高学科建设投入转变。

倒逼医院从内部控制成本医保支付制度改革的目的在于利用支付方式的经济杠杆作用，调动医院和医务人员的积极性，将对医疗服务的管理重心放在医疗安全、医疗质量和内部控制成本和减少浪费等方面。在医保偿付方式中，总额预付是控制费用效果较好的一种支付方式。总额预付制是医疗保险管理方对供方预付一定时期的医保费用总额，供方在预算额度内提供相应医疗服务的一种费用支付方式。总额预付以其控制费用效果好、管理效率高、促使医院主动降低成本等优点，成为医保费用控制方案的首选［6］。国外总额测算主要分为两种：一是基于往年实际费用，并结合其影响因素确定当年的预付总额；二是基于成本的总额测算。在总额预付制下，当医院全年实际发生费用小于预定总额时，医保经办机构会按实际拨付；当实际费用超过预定总量，费用则由医院自己承担。总额预付制促使医院与医务人员在预算额度内精打细算，积极采取措施严控药占比、耗材比，提高资源利用率，其费用控制效果好，管理成本低，可预测支出，保证保险费收支的平衡。在按单病种、按床日等付费方式下，制度设计时确定了打包付费的付费标准，监管重心后移，重点监控医疗安全和质量，并对达不到要求的医院在经济上给予制裁，从而形成了一种倒控机制，促使医生改变暗箱操作行为，将医疗服务目标放在确保医疗安全与质量上来，最终使支付制度走上正轨［7］。目前，上海、山东、宁夏、河南等地的医院已试行医保总额预付制，采用医院风险分担机制，对抑制供方诱导需求、提高服务效率和控制医疗成本发挥重要作用。同时，各地正积极开展按病种收费试点，对常见病、多发病明码标价，限定最高价格，公开医疗服务、常用药品和主要耗材价格及其医保险报销比例信息，使收费达到公开透明。强制性病种费用信息披露制度的建立，可以减少服务供方的信息垄断，降低患者择医的边际成本。

加强成本核算与控制的对策

医保支付方式改革的基本原则是患者自付费用负担不能增加，医院的纯收入不能减少；既要有效控制医药费用，又要确保医疗服务质量；既要维护群众应有的健康利益，又要保护好医务人员的合理利益。医保扩面提标、支付方式和报销比例改革，将对医院财务管理带来重大影响。医院必须大力推进临床路径和单病种收费制度改革，规范诊疗行为，保证医疗质量和安全，控制医疗费用；落实费用清单和费用查询制，严格执行财务制度和物价收费制度，增强收费透明度。

积极开展病种成本核算，参与医疗保险定价和谈判实行病种费用管理是医院在保证医疗质量与医疗安全的基础上，为缩短平均住院日所采取的主要措施之一［8］。医院必须积极应对医保病种付费方式改革，坚持成本定价法，以成本核算体系和数据作为支撑，参与定价和谈判，让价格和价值得到真正统一。在按病种付费试点中，坚持多个部门、多学科参与原则，制订病种临床路径，使医疗行为变得相对确定。临床路径制定了规范化、标准化的住院天数、诊疗用药、检查项目，规范了医生行为，避免了诱导需求行为的发生，减少了浪费，降低了医疗成本和病人医疗费用。以临床路径为基础的病种成本核算考虑了各类型病人入院后可能接受的治疗流程，一旦确定病种临床路径，就可简洁、合理计算病种标准成本。临床路径的病种成本核算的主要步骤包括几方面：①在项目成本核算基础上，对每一病种成本项目进行加权平均，得出病种成本核算基数；②结合临床路径，对病种成本核算的基数进行修正；③参照DRGs分组标准，对成本核算数据进行再次修正，得出病种成本核算的最终数据。病种成本核算是对出院病人在院期间为治疗某单病种耗费的医疗项目成本、药品成本及单独收费材料成本进行叠加。以社会平均医疗项目成本为基础计算的临床路径下的病种成本降低了部分医院成本管理水平的影响，病种付费标准的制定应以临床路径为基础、以社会平均医疗项目成本为依据，核算病种付费标准。大型医院应以单病种标准成本法对每个病种按病例分型制定规范化诊疗方案，研究单病种成本控制策略，以准确衡量病种实际成本和医保付费标准之间的差异［9］。财政补偿标准应按不同类型医院的收入水平与单位工作量平均社会成本的差额，计算财政补助数额；在条件成熟后，按收费与单病种标准成本的差额，计算财政补助额度。

防范财务风险，减少拒付和坏账损失新《医院会计制度》（财会［2010］27号）在“医疗收入”的“门诊收入”和“住院收入”两个一级明细科目下均设置了“结算差额”二级明细科目。医保“结算差额”主要核算医院在同医疗保险机构结算时，由于医院是按照国家规定的医疗服务项目及所属物价部门制定的医疗服务项目收费标准计算确认应收医疗款，而医疗保险机构则依据每出院人次次均费用或单病种定额费用等方式与医院进行实际结算偿付，由此产生的需要调整医院医疗收入的差额。医院因违规治疗等管理不善原因被医疗保险机构拒付而不能收回的应收医疗款，应确认为坏账损失。随着预付费制度的实施，整体医疗费用增长率将下降，增大了医院财务压力。医院要想扩大收入与成本的差额，只能控制医疗成本，选择更有效、更可靠、更经济的检查、治疗方案；对不同渠道的医保资金，按资金渠道设置明细科目，建立医保资金辅助账，指定专人登记。财务人员应及时掌握住院医保病人的费用情况，在保证医保病人有效治疗的前提下，尽可能避免医保结算费用超支给医院带来的损失，并配合医务、医保和药剂等职能部门，按列入医保收费价格目录的耗材、设备进行收费，减少拒付风险［10］。定期整理医保回款情况，对回款中出现的问题及时和医疗保险机构进行沟通，对长期未回款项要和医保办公室一起催收，使沉淀在医疗保险机构的资金及时回笼，减轻医院资金周转压力。开发“医保信息查询和分析系统”软件，每月向各科室科主任发送医保月报表，对常用检验项目、大型影像学检查项目和抗生素等药物的近期使用情况跟踪提醒，使科室准确掌握住院人次、次均费用、自费比例、药占比、平均住院日等指标，将医保费用控制与科室奖惩挂钩，敦促科室降低高价药品、高值耗材在医保总费用中所占比重。

门诊医保财务制度范文第5篇

问：为什么要整合城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度？

答：《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》于2016年1月3日由国发【2016】3号文件。《意见》提出，城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。

解读：2003年，我国针对农村人口建立了新型农村合作医疗制度。2007年，针对城镇非就业人口又建立了城镇居民基本医疗保险制度。现在，天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、青海、宁夏8个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团以及部分市、县实现了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度的整合。从全国范围看，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的时机已经成熟。《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》主要内容包括：一是城乡居民医保制度覆盖了现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民都被覆盖包括在内。二是坚持多渠道筹资，个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式要继续实行，整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。在提高政府补助标准的同时，个人缴费比重也要适当提高。三是进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。四是提高统筹层次，城乡居民医保制度原则上实行市（地）级统筹，鼓励有条件的地区实行省级统筹，做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。

问：整合城乡居民基本医疗保险制度的内容包括哪些？

答：（一）统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。各地要完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。

（二）统一筹资政策。坚持多渠道筹资，继续实行以个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2-3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。要完善筹资动态调整机制。在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

（三）统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。妥善处理整合前的特殊保障政策，作好过渡与衔接。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

（四）统一医保目录。统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。各省、自治区、直辖市要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减，有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。

（五）统一定点管理。统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。原则上由统筹地区管理机构负责定点机构的准入、退出和监管，省级管理机构负责制定定点机构的准入原则和管理办法，并重点加强对统筹区域外的省、市级定点医疗机构的指导与监督。

（六）统一基金管理。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。

解读：要严格按照“六统一”要求，制定城乡居民基本医疗保险基本政策和管理办法。要立足于基本保障、促进公平的原则，合理确定筹资水平、保障标准、支付范围、就医平台，既能使城乡居民享受到改革的成果，又能够实现基金平衡、制度可持续发展。

问：如何理顺管理体制？

答：（一）整合经办机构。鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。充分利用现有城镇居民医保、新农合经办资源，整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，规范经办流程，提供一体化的经办服务。完善经办机构内外部监督制约机制，加强培训和绩效考核。

（二）创新经办管理。完善管理运行机制，改进服务手段和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。

解读：要探索理顺管理体制，优先整合经办资源，着力提高管理服务效能。要注重总结借鉴先行整合地方的经验做法，统筹推进制度、管理和经办整合，制定规范的移交程序，做好有关机构职能、编制、人员、基金、信息、资产等移交。

问：如何提升服务效能？

答：（一）提高统筹层次。城乡居民医保制度原则上实行市（地）级统筹，各地要围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点，稳步推进市（地）级统筹。做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。根据统筹地区内各县（市、区）的经济发展和医疗服务水平，加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。鼓励有条件的地区实行省级统筹。

（二）完善信息系统。整合现有信息系统，支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展。推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享，做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。强化信息安全和患者信息隐私保护。

（三）完善支付方式。系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

（四）加强医疗服务监管。完善城乡居民医保服务监管办法，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控作用。各级医保经办机构要利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。卫生计生行政部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。

问：如何精心组织实施，确保整合工作平稳推进？