医保年度培训方案

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医保年度培训方案范文第1篇

为了深入了解省本级参保人员对医保健康体检政策、体检服务的需求及满意程度，更好地完善健康体检工作，提升服务水平，福建省医保中心于2012年1月1日～3月31日在省本级参保人范围内开展健康体检满意度调查。本次调查内容涉及体检政策宣传、体检项目设置、机构服务质量等共计16个调查项目，活动以调查问卷和网上调查的形式进行，福建省医保中心将选择部分参保单位发放调查问卷，参保人员也可登录福建省人力资源与社会保障厅网站参与调查活动。

（福建省医保中心）

永定县补助全县110所乡村卫生所进行改造

“我近日领到了6000元卫生所改造补贴。”2月8日，永定县下洋镇北斗村乡村医生徐宪重对笔者表示。2012年春节前，徐宪重聘请了工人对自己的村级卫生所进行装修。为提高乡村卫生所硬件水平，提升乡村卫生所服务能力，鼓励更多年轻人从事乡村医生这个职业，永定对全县110所乡村卫生所进行改造，解决乡村医生青黄不接、群众看病难问题。

永定县通过省级补助和县级配套，按面积给予每个乡村卫生所5000元至1.5万元不等的补助，改造完成后经有关部门检验达标，一次性拨付补助金。永定近年来高度重视乡村卫生所建设，拨出经费每年对全县乡村医生进行为期10天的免费培训，向乡村卫生所免费赠送氧气瓶、急救箱等医疗物品。

（林忠成）

福州市医保中心：一切为了群众满意

“您好、谢谢”，“请F316到15窗口受理、请B537……” 12点后福州市医保中心服务大厅依然不时响起叫号机的声音，连月来每遇到受理高峰期，只要服务大厅里还有办事人员，即便过了下班时间，医保工作人员也要继续加班工作，常常要延时服务超过半小时，有时甚至超过一个多小时。每当临近下班时间办事大厅里参保人员望着手里所取的号码，用疑惑的语气询问窗口工作人员时，得到的回答都是“所取的号码都受理完，我们才会下班”。参保人员常常感叹“办事的人这么多，还能服务得这么周到，真的不容易”。

近年来，福州市医保中心增强主动服务意识，改进工作方式，确保工作能让参保人满意，让群众受益。中心积极推进 “三项文明”建设活动，倡导文明岗位、文明用语、文明礼仪崭新一面；实行“双轨制”采取柜台申报、网上申报并进服务；坚持“以人为本”服务理念。个人参保科将窗口前移，事前预约，将原参保人员借档方式改为科室经办专人调档，即提前将需要办理退休的流动人员档案取回，先行审核档案，主动做好材料复印工作，参保人员确认就可一次性办理退休手续，解决了群众高峰期长时间排队和舟车劳顿等问题，缩短办理时限，有效地优化了服务质量和工作效率。

（福州市医保中心）

沙县医保中心开展医保政策宣传活动

为深入开展以“带着笑脸面对群众、带着问题下访基层、带着虚心学好本领、带着亲情为民服务”为主题的“四带”活动。2月23日，沙县医保中心副主任曹长钟在沙县退休协会举办了以“关爱生命、关注医保”为主题的医保知识专题讲座。

2010年7月开始，沙县医疗保险开始执行市级统筹政策，围绕老干部们关心的个人账户划拨比例的调整，住院报销程序，转院转诊手续、如何正确使用社会保障卡等，主讲人曹长钟进行了生动形象、深入浅出地讲解，整个讲座活动持续1个多小时。讲座活动结束时，曹长钟表示：今后沙县医保中心将会提供更好的服务，进一步做好老干部医疗服务工作，维护好老干部的切身利益。同时，真诚地希望各位老干部一如既往地关心、支持沙县医保中心的工作。

（陈光锋）

漳州市2012年起医保年度调整为自然年度

漳州医保年度自2012年起统一调整为自然年度（每年1月1日至12月31日）。医保年度起止时间调整后，漳州年度结转时间与省内多数统筹区一致，避免了单独年度结转停机带来的不便，减轻了全省联网定点医疗机构的工作负担，也提高了医保经办机构的效率，在促进参保人更为直观地理解医保年度待遇政策方面也具有积极的意义。

（漳州市医保中心）

武平县进一步提高新农合住院补偿比例

自3月1日起，武平县将进一步提高新农合住院补偿封顶线和补偿比例，补偿封顶线从7万元提高到8万元。

为进一步提高参合人员的保障水平，武平县进一步提高新农合住院补偿比例，乡级住院可补偿费用补偿比由90%提高到95%；县级住院可补偿费用补偿比由75%提高到80%；县级以上住院可补偿费用补偿比由50%提高到60%。同时，进一步完善普通门诊补偿方案，乡镇卫生院每次门诊补偿不设起付线，统一按60%的比例予以补偿。每人门诊单次封顶线20元，年封顶线400元。

此外，武平县实施一体化管理、基本药物制度以及建设能与新农合信息管理系统联网的村卫生所，经验收合格的纳入新农合门诊定点范围，按50%的比例予以补偿，其中，村卫生所普通门诊补偿封顶线每人每年50元。武平县还调整重大疾病住院大额医疗费用补充补偿方案，对于年度内累计政策范围内费用自付部分超过1.5万元（下调了0.5万元）的，超过部分按照70%的比例予以补偿，最高支付限额20万元。

（朱春华 陈平兴）

龙岩市2012年卫生项目总投1.9亿

新农合参保率99%

2011年以来，龙岩市卫生系统深化医改，健全基本医疗保障制度，以项目为抓手，加强基层医疗卫生服务体系建设，改善医疗卫生服务，让群众得到实实在在的优惠。

为切实减轻群众“看病贵”负担，龙岩市多措并举控制医药费用，2011年，全市所有政府办的基层医疗机构均实行基本药物网上集中采购和配送信息化管理，全年药品招标采购6.2亿元，集中采购药品降价9885万元；基本药物目录内药品全面纳入基本医疗保障和新农合报销目录，不设自付比例；开展县及县以上医院控费核查、按病种付费等，有效控制医药费用的增长。2011年，全市128家政府办的基层医疗卫生服务机构均实施基本药物制度，药品零差率销售，全市基层医疗卫生机构基本药物实际销售价格同比平均下降13%。

同时，龙岩市增加投入，狠抓项目建设，增强基层医疗卫生机构服务能力，努力缓解“看病难”问题。2011年，全市已完成卫生项目总投资18977万元，社区卫生服务中心已开工建设13所，累计开工建设村卫生室731个，在农村基本形成以县级综合医院（中医院）、乡镇卫生院、村卫生室为主的三级医疗卫生服务体系。另外，依托县级医院建立县域内农村院前急救体系，为41所乡镇卫生院配备了救护车。同时，市、县两级公共医院新增床位535张，所有三级医院实行网络预约等方式诊疗，二级以上医院普遍开展双休日及节假日门诊，极大地方便了群众。

医保年度培训方案范文第2篇

关键词：病种分值 管理 实践

Management practice of the diagnosis-intervention packet in hospital

LIU Jing ZHONG Bixia WU Minqi

Guangzhou First People's Hospital;

Abstract：Objective To analyze and compare the data of inpatients with medical insurance in Guangzhou before and after the training under the policy of the DIP, and to explore the impact of management on hospital operations. Methods To retrospectively collect and analyze the hospitalization expenses, hospitalization days, and medical insurance balances of inpatients before and after the disease score training in a tertiary A hospital in Guangzhou from January 2019 to December 2020. Comparative analysis of the overall operation before and after the training based on the disease scores efficient. Results The distribution of total hospital expenses, length of stay, medical insurance balance, before and after training are all different Statistically significant(P<0.05). Conclusion Under the premise of the same structure and personnel, changing management can effectively improve hospital operation efficiency.

Keyword：Diagnosis-invention packet; Management; Practice;

我国的医疗保险政策遵循“以收定支，收支平衡，略有结余”的筹资原则，国家医疗保障局的《2019年医疗保障事业发展统计快报》显示，2019年我国基本医疗保险基金收入为2.33万亿，支出为1.99万亿，累计结余2.69万亿。但2019年基本医保基金支出增长率高于收入增长率2.8%,医保基金虽然充足，但仍需居安思危。随着全民医保体制的建立，医保患三者之间的关系日益紧密，如何平衡有限的医保基金与无限的医疗需求及医疗供给服务三者之间的关系，保证医保基金的长期可持续发展，这是医改的焦点[1]。国务院关于深化医疗保障制度改革的意见提出“大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费”。2017年7月广州市定点医疗机构部分病种实行按病种付费，2018年1月广州市定点医疗机构全面推行按病种分值付费。按病种分值结算是以大数据技术拓展病种分组分析方法，利用全量数据客观还原临床病种变化，对数据中疾病诊断与治疗方式进行穷举和聚类快速形成分组，根据各病种均次费用与某固定值的比例关系确定相应的病种分值[2]。按病种分值付费比以往的支付方式更细分，医院的应对策略各有不同，导致的结果也差异性较大[3]。广州某三级医院由于2019年绩效考核采用医疗项目点值模式(RBRVS),通过项目积累、技术点数的提高来增加收入，刺激多做项目多收入，不利于遏制过度检查和过度医疗等不规范医疗服务行为[4]。由于按病种分值付费管理过程中没有与之相配套的奖惩方案，导致该医院2019年亏损严峻。该院2020年1月出台了医保奖惩办法，2020年3月份开始对全院病区培训累计64场。本文通过对该院2019年1月—2020年12月的广州医保按病种分值付费的住院患者培训前后的住院费用、住院天数、医保结余等进行分析，探索DIP付费下医院医保管理者如何做好医院病种成本管理。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择广州某医院2019年1月—2020年3月(培训前)和2020年4月—12月(培训后)2个时间段的广州医保出院患者的医保报表费用信息为研究对象，对患者的住院费用、住院天数、医保结余、检查费、检验费、治疗费、材料费、药费、手术费、综合服务费、麻醉费、其他费用等进行分析。共纳入培训前患者43 714例，培训后患者20 349例进行分析。

1.2 统计学方法

对于服从正态分布的定量资料采用均值±标准差进行描述，两组间均值的比较采用t检验；对于不服从正态分布的定量资料采用中位数和四分位数进行描述，两组间的比较采用Wilcoxon秩和检验。对于定性资料采用频数和频率进行描述，组间的比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法。采用spss26.0进行分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 培训前后广州医保住院患者的基本情况

对培训前和培训后广州医保住院患者的基本情况进行分析，纳入培训前患者43 714(68.2%)例，培训后患者20 349(31.8%)例；培训前男性患者21 206(48.5%)人，培训后男性患者9 932(48.8%)人，培训前后患者的性别差异无统计学差异(P=0.483);培训前患者的平均年龄为(58.5±18.3)岁，培训后患者的平均年龄为(58.3±17.7)岁，培训前后患者的年龄差异无统计学差异(P=0.193),表明培训前和培训后患者的基本情况具有可比性。

2.2 培训前后各项指标比较分析

培训前后广州医保住院患者的住院费用、住院天数、医保结余、检查费、检验费、治疗费、药费、综合服务费的分布差异均具有统计学意义(P<0.05)。其中培训后的住院费用、住院天数、检查费、检验费、治疗费、药费、综合服务费的均值均较培训前均降低，培训后次均医保结余费用较培训前增加3 108.8元。结果表明实施按医保奖惩办法后，通过培训有效降低了住院费用、住院天数、检查费、检验费、治疗费、药费、综合服务费，增加医保结余。培训前后材料费、手术费、麻醉费和其他费用的分布差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 培训前后各项指标比较分析

3 讨论

按病种分值付费从一定程度上平衡了医、保、患等利益相关方关系，使得医疗服务公益性、公平性更有保障[5]。取消药品和耗材加成后，药品和耗材在医院内的仓储、物流、损耗、人力成本等将成为医院的直接运行负担[6]。在三医联动的背景下，医院需要顺势而为，充分认识到按病种分值付费对医院管理的运营影响，找准方向，优化医院病种结构，提高医疗的含金量。

3.1 按病种分值付费的定义

广州市的病种分值付费又称大数据下的DRGs, 是根据近三年广州市医疗保险住院患者的诊断、治疗和费用数据，不同疾病分组诊疗所发生医疗费用间的比例关系，给每一个疾病分组赋予相应分值，分值多少表示不同病种间治疗成本的比例关系，大病、重病“分值”高，小病轻病“分值”低。同时广州还实行权重加权的办法优化分值，如6岁(含)以下儿童在原分值基础上增加5.3%;CMI≥1时，加成1个百分点；CMI每增加0.1,依次多加成1个百分点，最高加成10个百分点等等。作为预付制的医保支付方式之一，按病种分值结算模糊了分值与费用之间的关系，有利于医院加强自我管控和过程管理，以促进住院医疗费趋向合理[7]。

3.2 病种分值付费与平均定额付费的差异

按病种分值付费不同于以往的按平均定额付费，按病种分值付费的医疗费用指的是医疗总费用，也就是通过HIS系统开具的所有医疗费用。而按平均定额付费指的是基本医疗费，是指剔除自费费用、乙类先自费费用、超支付标准费用后的医疗费用。

3.3 病种分值的确定

从按病种分值付费的支付政策来看，按病种分值付费与病案的第一诊断(ICD-10)、手术操作码(ICD-9-CM-3)、医疗总费用等密切相关。由于按病种分值付费涉及1.1万个病种组合，组间差异性相对较小，因此容易被医生熟悉和掌握。在具体的实施过程中，医生的第一诊断一定要符合病案编码的主诊断原则，即选择本次住院对患者健康危害最大或消耗医疗资源最多或住院时间最长的疾病诊断。在填报的过程中不要遗漏手术操作码。由于年末清算的时候也考虑老年患者比例、儿童患者比例在全市的平均水平情况，因此，病种分值也于患者的年龄相关。而这些信息均来源于病案首页，因此，病案首页填报的准确率直接影响医院的病种分值情况。在上传病案首页的时候一旦出现漏报或错报等情况，将会给医院带来经济损失。

3.4 医生行为的改变

医保管理部门在计算病种分值时，设计了偏差病例，即50%以下偏差病例和200%以上偏差病例，在计算偏差病例分值的时候不但要考虑病种分值，还要考虑上年度同级别医疗机构该病种的次均医疗费(区域标杆)。这样既能让患者得到充分的治疗，保证医疗安全，又能对医疗行为进行约束，医生不得不自觉调整收入结构，减少诱导需求，降低病种成本[8]。医生的诊疗行为从以前的以增加收入为中心改变为以控制成本为中心。医生只有选择适宜的诊疗技术，开展常见病和多发病的规范治疗，约束“大检查、滥检查”、降低药品和材料消耗，才能在保证医疗质量的同时，降低住院费用，增加医保结余[9]。

3.5 管理出效益

西方发达国家的研究表明，在结构、人员不变的情况下，改变管理可以提高50%的效益。从按病种分值培训前后的平均住院费用和医保结余费用差异性可以看出，通过病种分值的培训，让临床医生了解病种分值的内涵，掌握病种成本，可以从源头上抑制医疗费用的不合理增长，有效地控制病种成本。从而在降低住院费用的同时为医院创造经济效益。

4 对策

4.1 构建院内病种分值库

工欲善其事必先利其器，为了将病种分值工作做细做实，须构建院内病种分值库[10]。按病种分值付费关键的三个要素是分值、费率(一分值多少钱)和该病种上年度同级别医疗机构的次均医疗费。在具体实施过程中，医保局提供给医疗机构的只有病种分值，医院医保管理部门可以根据上年度的费率和基准病种，结合医院管理工作的要求提前预估费率，将医保局提供的分值转变为医生便于理解和掌握的成本。在偏差病例的计算公式中，该病种上年度同级别医疗机构的次均医疗费用的多少决定了偏差病例的具体分值，医院医保管理部门可以根据偏差病例的分值推算出该病种上年度的次均医疗费，也可以通过同级别医疗机构的信息共享得到该病种上年度的次均医疗费，并设置50%～200%的费用区间，使临床医生在掌握病种分值内涵的同时掌握控费范围，使病种分值的管理有据可依。

4.2 制度保障

无规矩不成方圆，制度是管理工作的基础也是最重要的依据[11]。医保制度改革的目的就是促进社会保障体系正常运行，进一步控制医疗费用的增长幅度，解决人们“看病难”“看病贵”的问题[12]。按病种分值付费的本质是引导医院做好“三合理一合规”,即合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费。做到不该用的药不用、不该做的检查不做、高值耗材少用慎用合理用。如何控制好医生手中的笔，必须要有制度约束。医疗机构要在吃透按病种分值付费结算政策和清算政策的基础上，结合医院工作实际，制定医保奖惩办法。将事后监督变为事前提醒，事中干涉，事后监督。

4.3 加强培训和引导

按病种分值付费的顺利落地需要临床医生的积极参与。在实施的过程中，要让临床医生清楚为什么要实施按病种分值付费，按病种分值付费实施的过程中要重点关注那些病种，如何做好病种分值的管理等。按病种分值付费涉及1.1万条以上的病种组合，临床医生不可能也没有必要全部掌握所有的病种分值。在培训的过程中，为便于科室理解和掌握，要重视大数据的挖掘和使用，利用管理学工具，将二八法则、波士顿矩阵、专科专病等融入到宣讲中。让每个科室重点关注2～8个病种，了解自己专科的优势病种、重点关注病种、劣势病种、潜力病种等，使宣传不再是枯燥的政策宣讲，而是具有可操作性的实操指引。

4.4 做好病种分值的闭环管理

按病种分值付费是依据病案首页的主诊断和手术操作码付费。有研究表明，医师填写的病 历首页与编码员最终归档的病历，在出院主要诊断、手术操作方面完全一致的只有61.1%,其中出院主要诊断完全一致的占63.8%,手术操作完全一致的占69.6%[13]。在按病种分值付费的流程中，医院医保管理者经常强调医生的主诊断和手术操作码要写的准，病案室要编的对。但是由于很多医院的电子病历系统和病案系统是相对独立的两个信息系统，存在信息孤岛，病案室的最终编码不能及时反馈给医生，导致信息不对称，增加管理成本，不利于病种分值付费的持续有效管理。建议做好临床医生和病案编码员的及时沟通，做好病种分值的闭环管理。

4.5 及时跟踪反馈

利用管理学上的PDCA,培训后，对有疑问的科室，由医保和病案管理人员加入临床科室病种分值讨论群，及时沟通消除疑虑。对培训效果不好的科室该院先收集科室意见后再进行针对性培训。为了增加科主任的参与度，病种分值结果排名及时在OA公布，让科主任清楚知道自己科室在全院病种分值中排名，激发科主任的主观能动性。对培训后超费仍然靠前的科室，以专科专病为切入点，通过同一疾病不同治疗组之间的医疗资源消耗差异来触动临床医生[14]。

4.6 职能部室MDT

国家医疗保障局成立后，职责上拥有医疗服务价的定价权、药品耗材的招标采购权、付费权、监督权等。“大医保”概念下，医保管理部门对医院的管理也从终末管理变成过程管理。医院的病种分值管理也由最初的单一部门管理，发展为现在的全院参与，多部门统筹协调。医保办公室关注病种分值的政策，读懂政策后提出医院的应对措施；医务部关注医疗精细化管理和病案管理；财务部关注与医保政策挂钩的绩效管理；设备管理科关注试剂和耗材的招标谈判和管理；药学部关注合理用药；网络中心在保证病案首页准确上传的同时关注与医保政策相配套的智能监控系统等。只有职能部室各司其职，才能推动医院走得更远。

按病种分值付费对抑制医疗费用过快增长及医保基金的安全可持续运行起到了重要作用[15]。按病种分值付费是医保支付方式改革的产物，虽然分值表中存在着一些不合理的地方，如区域标杆和病种分值倒挂，病种组数不能涵盖所有病种等，但是相信在医保管理部门和医院的不断磨合下，在医保人的贯彻落实下，病种分值表能更好地做好医保患之间的桥梁，促进医保事业的可持续健康发展[16]。

参考文献

[1] 刘玲.浅谈医保费用管理和控制[J].医学信息，2011,24(10):6692-6693.

[2] 余楚红，胡女元，陈喆.按病种分值结算加强医保精细化管理：以江门市某三甲医院为例[J].现代医院，2021,21(1):82-84.

[3] 陈惠容，欧凡，蔡锦华.诊疗因素对病种分值的影响[J].中国医院，2020,24(1):24-26.

[4] 张明，喻丹，李敏，等.“十四五”时期医保支付方式改革对我国公立医院经济运营的影响与思考[J].中国医院管理，2021,41(3):18-20,25.

[5] 邱雪梅.病种分值结算政策对某中医医院医疗指标影响分析[J].中国病案，2016,17(8):35-38.

[6] 李雪辉.取消药品与医用耗材加成相关政策对公立医院经济的影响[J].中国医院，2019,23(4):15-17.

[7] 郑秀萍，康洽福，陈新坡.基于双重差分法评估按病种分值付费对恶性肿瘤患者住院费用的影响[J].中国医疗管理科学，2020,10(2):17-22.

[8] 吴伟旋，向前.按病种分值付费对公立医院预算管理的影响研究[J].中国医院管理，2019,39(11):54-60.

[9] 詹林城，苏华冠，卢智略，等.按病种分值付费控制住院费用及住院天数的效果分析[J].中国医院统计，2020,27(1):88-90.

[10] 陈维雄，夏锋，蔡锦华，等.病案首页应用于按病种分值付费的影响因素分析[J].中国医疗保险，2020(1):51-54.

[11] 沈掩瑜，赵明，朱琳，等.医院医保精细化管理策略探讨[J].中国医疗保险，2019(12):53-55.

[12] 温晓刚.多元化医保支付方式对医院管理能力的影响[J].中国卫生标准管理，2020,11(6):14-17.

[13] 陈维雄，夏锋，蔡锦华，等.病案首页应用于按病种分值付费的影响因素分析[J].中国医疗保险，2020,(1):51-54.

[14] 伍敏琦，钟碧霞，蔡进，等.DIP付费下子宫壁内平滑肌瘤超费原因分析及对策[J].现代医院，2021,21(3):399-401.

医保年度培训方案范文第3篇

一、关于《实施方案》的形成过程及基本原则

（一）形成过程。建立城镇居民基本医疗保险制度，关系到广大人民群众的切身利益，关系到社会和谐稳定，是惠及人民群众的一件大事，是完善社会保障体系的重要内容，是保增长、保民生的重要举措。为解决城镇居民的医疗保障问题，年7月，国务院下发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔〕20号）。年9月，省人民政府下发了《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》，全国各地相继开展了城镇居民基本医疗保险试点工作,按照省政府的统一安排。我省从年开始，分两批启动了城镇居民医保试点，截止年底，已有9个设区市全面实施，参保率达到了80%以上。我市和邢台被列为第三批，今年下半年同步启动。

对于启动我市城镇居民基本医疗保险工作，市委、市政府极为重视，市委书记、市长、主管市长多次听取相关部门的汇报，对我市城镇居民基本医疗保险工作了具体要求。按照市委、市政府的要求，及时建立了由劳动保障、财政、卫生、民政、残联、桃城区政府等9个部门单位参加的城镇居民基本医疗保险联席会议制度。我们从去年开始，组织力量对我市的城镇居民人员构成、城镇居民年人均可支配收入、医疗费用支出等情况进行了调查测算，3月初组织相关人员赴、、等地学习城镇居民基本医疗保险工作经验，在调查测算、交流和借鉴我省先期试点的9个设区市开展城镇居民基本医疗保险经验的基础上，根据省政府《实施意见》和我市实际，经过反复讨论、修改和论证，起草了《市城镇居民基本医疗保险实施方案》。经过市城镇居民医疗保险联席会议反复讨论修改后，上报市政府常务会议研究通过，并报经省政府批准同意，形成了现在的《实施方案》。这个方案政府已印发正式文件，近期日报将全文刊发。

（二）基本原则。根据国务院《指导意见》和省《实施意见》及国家、省会议精神，结合我市实际，在制定城镇居民基本医疗保险《实施方案》过程中，坚持了五条原则：

1、低水平、广覆盖原则。低水平就是在城镇居民基本医疗保险制度起步阶段，从我市实际出发，综合考虑城镇居民的基本医疗需求和家庭、财政的承受能力，确定适当的筹资标准和保障水平。广覆盖就是在全市已经实行了城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的基础上，将目前还没有医疗保障的人全部纳入保障范围，实现我市基本医疗保险的无缝隙全面覆盖。

2、保住院、保门诊大病的原则。城镇居民基本医疗保险的重点是解决城镇居民患大病看不起病，因病致贫问题。因此，我市《实施方案》明确保障的重点是参保居民住院和门诊大病医疗费用。同时，将医疗费用较高的恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析及肝、肾移植后服用抗排异药（各类学生及18周岁及以下非在校居民还包括再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病）门诊治疗费用列入了保障范围。

3、家庭缴费与政府补助相结合的原则。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予补助。我市对所有参保居民都给予了补助，规定了具体的标准。其中，对低保对象、重度残疾人和低收入家庭中60周岁以上的老年人全部由政府给予补助，个人不缴费。

4、缴费年限与医疗保险待遇挂钩的原则。鼓励参保居民连续缴费，《实施方案》规定参保居民连续缴费每满5年，城镇居民基本医疗保险基金支付比例提高3%，累计最高不超过9%。

5、分级管理、分级负担的原则。根据我市的经济状况和城镇居民医疗消费水平，为了充分利用卫生资源、增强保障能力，《实施方案》明确了我市城镇居民基本医疗保险以市、县（市）为统筹单位，由市本级、县（市）两级统筹，实行统一政策、统一标准，同时启动，同步推进。桃城区、开发区参加市本级统筹，其余县（市）统一执行本实施方案，并根据方案的主要内容制定具体的实施细则。市本级参保人员（不含大学生）除中央、省财政补助和个人缴费外，剩余部分由市、区财政各补助50%。

二、关于《实施方案》的主要内容

《实施方案》共八章四十四条，对城镇居民基本医疗保险的参保范围、筹资标准、个人缴费和补助办法、医疗保险待遇、大额医保、管理服务等方面都作了规定。

（一）关于参保范围。根据省政府《实施意见》和年3月26日人社部召开的全国第三批城镇居民医保启动工作视频会议规定，要拓宽城镇居民基本医疗保险的参保范围，灵活就业人员、农民工等可以自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保；关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加城镇职工医保确有困难的，经批准也可以参加城镇居民医保。据此，我市确定的范围是：本行政区域内，没有参加城镇职工基本医疗保险的非从业城镇居民以及其他符合国家和省有关政策规定及文件精神的人员均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

（二）关于筹资标准。按照大数法则，城镇居民参保人数越少，相应的筹资标准应该越高，这样才能降低风险。但考虑我市的实际情况以及居民的收入水平较低，采用了较低的筹资标准。

1、成年居民的筹资标准（300元/人年）。这是参考省内其他地市的情况。全省其它十个设区市的筹资标准均在300元至390元之间，我市筹资标准选择全省最低水平每人每年300元，其中含大额医疗保险费50元。

2、未成年人筹资标准（160元/人年）。省内第一批试点市中未成年人的筹资标准在100元至160元之间；第二批试点市中未成年人的筹资标准多数在160元至180元之间。我市参考第二批试点市和邢台的情况确定了未成年人的筹资标准为每人每年160元，其中含大额医疗保险费10元。

（三）关于个人缴费和补助办法。按照家庭缴费和政府补助相结合的原则，根据我市的财政能力和家庭负担能力，《实施方案》确定了个人缴费和财政补助办法。对于市区参保人员的补助，除中央、省财政补助和个人缴费外，已启动的九个设区市和正在启动的邢台市均采取了由市、区各负担50%的办法进行补助。因此，我市也采取全省统一的市、区各负担50%的办法，具体如下：

1、正常居民。筹资标准为每人每年300元。其中个人缴费190元，剩余部分由各级财政补助。其中，中央财政40元、省财政50元、市财政10元、桃城区财政10元。

低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人，筹资标准为每人每年300元。个人不缴费，全部由各级财政补助。其中，中央财政70元、省财政80元、市财政75元、桃城区财政75元。

2、各类学生、18周岁及以下非在校居民。筹资标准为每人每年160元。其中个人缴费50元，剩余部分由各级财政补助。其中，中央财政40元、省财政50元、市财政10元、桃城区财政10元。

低保对象或重度残疾的学生、儿童，筹资标准为每人每年160元。个人不缴费，全部由各级财政补助。其中，中央财政45元、省财政55元、市财政30元、桃城区财政30元。

3、市内的在校大学生。筹资标准为每人每年160元。其中个人缴费50元，剩余部分由各级财政补助：中央财政40元、省财政50元、市财政20元。

4、属于市开发区所辖的居民。除中央、省财政补助和个人缴费外，市财政和开发区财政各负担50%。

（四）关于医疗保险待遇。城镇居民基本医疗保险基金重点用于保障参保居民的住院医疗费用和门诊大病费用支出，根据我市的筹资标准和医疗消费水平，《实施方案》确定了我市城镇居民的医疗保险待遇水平。

1、住院起付标准。起付标准是参保居民每次住院需先由个人负担的一定额度医疗费用。设起付标准主要是为了约束参保居民的住院行为。省内已启动市的起付标准都确定在200元至1000元之间。我市《实施方案》按照不同等级的医疗机构，分别确定相应的起付标准：一级定点医疗机构（含定点社区卫生服务中心）为300元，二级定点医疗机构为500元，三级定点医疗机构为700元。

门诊特殊疾病起付标准：省内已启动市的起付标准都确定在500元至1200元之间。我市定为500元。

2、报销比例。城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保居民起付标准以上、最高支付限额以下的住院和门诊大病医疗费用。省《实施意见》要求参保居民的医疗费用可以控制在规定支付范围内50％－70％的报销水平。我市《实施方案》确定的报销比例为：一级定点医疗机构70%，二级定点医疗机构60%，三级定点医疗机构50%。确需转往异地就医的报销比例不降低。

3、年度最高支付限额。最高支付限额是在一个年度内基金支付参保居民医疗费用的累计最高额度。按照我市《实施方案》规定，年度最高支付限额为10万元，包括两部分：城镇居民基本医疗保险最高支付限额为3万元；大额医疗保险最高支付限额为7万元。今后将随着社会经济发展和财政、居民收入的提高以及城镇居民基本医疗保险基金的运行情况，对城镇居民基本医疗保险缴费标准、财政补助办法和医疗保险待遇等做出相应调整，并报市政府批准后实施。

需要说明的是：城镇居民的报销比例，从数字上讲和新农合的差别不大，但由于城镇居民的医疗需求及消费水平相对较高，并且其药品目录、诊疗项目范围较宽，一次性材料报销比例较高，转外地报销比例不降低，实际报销数额能达到10万元（其中基本医疗保险最高支付3万元，大额医疗保险最高支付7万元）。因此，城镇居民的实际待遇水平将比新农合要高。

（五）关于大额医疗保险。为了解决患大病医疗费用家庭负担困难的问题，我市《实施方案》确定在城镇居民基本医疗保险的基础上，同时建立大额医疗保险。城镇居民大额医疗保险参照城镇职工大额医疗保险的运作方式，依据大数法则和医疗保险逐步提高统筹层次的趋势，实行市级统筹，由市医疗保险经办机构统一向商业保险公司投保。所有参加城镇居民基本医疗保险的人员同时还要参加大额医疗保险，在一个结算年度内大额医疗保险最高支付限额为7万元。

三、加强组织，优化服务，确保城镇居民基本医疗保险工作顺利开展

城镇居民是分散的群体，做好城镇居民基本医疗保险工作，必须加强服务、强化管理。《实施方案》明确了市区城镇居民基本医疗保险经办工作由市医保中心负责管理，各县（市）由各县（市）的部门经办，这样可以充分利用城镇职工基本医疗保险管理体系和现有医疗卫生服务资源。同时可以增强防范风险的保障能力，更充分地发挥有限基金的作用。

医保年度培训方案范文第4篇

**年我市被列入国务院城镇居民基本医疗保险试点城市。根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号，以下简称《指导意见》）、《安徽省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险工作的意见》（皖政〔2007〕85号，以下简称《意见》），结合本市实际，现就试点工作提出如下实施意见，请结合实际，认真贯彻落实。

一、目标任务和基本原则

（一）目标任务

**年全市三区四县均纳入城镇居民基本医疗保险试点范围。到**年底全市参保人数达到12.5万人以上，基本实现全覆盖。

（二）基本原则

坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求。随着经济发展和群众收入水平的提高，逐步提高筹资水平、财政补助标准和医疗保障水平。坚持自愿原则，充分尊重群众意见，通过政策引导，调动城镇居民参保积极性，鼓励群众连续参保，对参保居民实行属地管理。坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。

二、政策衔接和试点要求

（三）做好政策衔接

按照国务院《指导意见》、省政府《意见》的要求，对《**市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（黄政办〔2007〕23号）确定的参保范围、筹资标准、困难群体缴费和补助、基金管理、社会监督等具体规定，进行完善和衔接。

（四）试点要求

各地要严格按照国务院《指导意见》、省政府《意见》和本实施意见要求，于**年6月中旬前出台本地试点实施方案。同时，着力做好现行制度与试点方案的衔接过渡，确保稳健运行。

三、对现行政策的调整

对现行政策调整的重点是：降低参保人员和低收入人群个人缴费标准；提高大病重病对象的保障水平；探索建立城镇居民连续参保缴费的激励机制；研究制定城镇居民与其它保险制度的衔接办法。

（五）参保范围

不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其它非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

按上级政府相关规定将在校大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围。

（六）基金筹集

学生、少年儿童每人每年筹资额：市辖区：130元，市辖县：115元。

其它城镇居民每人每年筹资额：市辖区：260元，市辖县：245元。

实行全市统一的个人缴费标准。学生、少年儿童每人每年30元；其它城镇居民每人每年160元。

上述筹资额扣除个人缴费部分后，所需资金由各级财政予以补助。

城镇低保居民中的三无人员，个人缴费部分由统筹地区财政给予全额补助；其它城镇低保居民、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人，个人缴费部分由统筹地区财政按50%的比例给予补助。

城镇低保居民、城镇低保居民中的三无人员和低收入家庭60周岁以上的老年人的身份由民政部门负责认定。丧失劳动能力的重度残疾人的身份由残联部门负责认定。

（七）保险待遇

实行全市统一的城镇居民基本医疗保险待遇支付标准。

1．起付标准（起付线）

一级医院100元；二级医院300元；三级医院500元（含市外二级以上医院）。一个年度内因患疾病，在二级及二级以上医院多次住院，只计算首次住院的起付线；在一级医院多次住院，分次计算起付线。

学生、少年儿童患病在二级及二级以上医院住院起付线为200元。

城镇低保居民、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人，因病住院可享受“零起付线”待遇。

2．报销比例

住院报销比例：一级医院65%；二级医院60%；三级医院55%。

特殊疾病门诊报销比例：患急慢性肾功能衰竭进行的血液透析或腹膜透析、恶性肿瘤（包括白血病）进行的放化疗、器官移植后的抗排斥治疗所发生的大额门诊医疗费用按住院管理，6个月结算一次；患其它特殊疾病，医疗费用累计计算，每年报销一次，个人支付200元后其余符合规定的费用按50%的比例进行报销，年度报销最高限额为2000元。

参保人员连续参加城镇居民基本医疗保险，从参保的第二年起，参保年限每增加一年，报销比例相应提高2%，连续参保5年（含5年）以上的，报销比例可相应提高10%。中断缴费的按首次参保支付待遇。

3．意外伤害补偿

学生、少年儿童发生无责任人的意外伤害事故，其门诊医疗费用实行“零起付线”，符合规定的费用按80%的比例予以补偿，补偿限额为每年2000元。

学生、少年儿童因病或发生无责任人的意外伤害事故死亡，一次性补偿其法定受益人10000元的抚恤金。

其它城镇居民发生无责任人的意外伤害事故住院治疗的，其医疗费用按因病住院规定补偿。

4．二次补偿

按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则确定基金管理使用，根据基金运行情况建立正常的待遇调整机制。当年度基金结余（含上年结转资金）超过当年筹资总额的20%时，应实施二次补偿。二次补偿的对象主要是住院医疗费用个人支付部分超过当地居民年度人均可支配收入（以当地统计部门前一年的数据为准）的大病患者。二次补偿的比例视基金结余情况而定。

四、管理和服务

实行全市统一的城镇居民基本医疗保险管理和服务制度。

（八）确保财政补助资金落实

各级政府要积极调整财政支出结构，加大财政投入，将补助资金足额纳入预算，保证资金及时到位。市、区（县）两级财政补助资金应于每年10月31日前划入医保基金财政专户。

（九）加强基金管理

医保基金实行收支二条线管理，严禁挤占挪用。各地要建立医保基金收支公示制度，各地医保经办机构要在每年6月份前将上年度医保基金收支情况向社会公布，接受社会监督。

（十）规范参保登记时间

城镇居民基本医疗保险集中登记参保时间：在校（包括学龄前儿童学校、幼儿园等）学生为每年8月—9月；其它居民为每年6月—7月。未在上述规定时间登记参保的，参保时应全额缴费（个人缴费部分），未参保期间的医疗费用不予报销。

（十一）做好与有关制度间的衔接

1．与城镇职工基本医疗保险制度的衔接

法定劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险的，其参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限（不含本人18周岁以前的缴费年限）按每3年折算1年的城镇职工基本医疗保险实际缴费年限。符合退休条件时，按城镇职工基本医疗保险相关规定，享受城镇职工基本医疗保险待遇。

已办理退休的城镇企业退休人员无医疗保障的可自愿暂行参加城镇居民基本医疗保险。

2．与社会救助制度的衔接

参保人员年度医疗费用按城镇居民基本医疗保险规定报销和补偿后个人负担的医疗费用过重或难以承担的，可按规定程序向当地民政部门申请医疗救助。

3．与其它社会保险、商业保险的衔接

同时参加城镇居民基本医疗保险和商业保险的居民患病发生医疗费用，可以凭患者医疗费用发票和费用清单等复印件及商业保险公司结报单据等材料到医保经办机构按规定办理报销（补偿），报销（补偿）待遇与未参加商业保险的参保人员一致。对参加新农合的农村户藉城镇在校学生，又参加城镇居民基本医疗保险的可享受两次报销（补偿）待遇，第二次报销（补偿）在医保经办机构办理时，对未纳入新农合补偿范围部分和新农合补偿后的余额部分进行审核和结算。

4．与现行政策的衔接

本意见作为《**市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（黄政办〔2007〕23号）的修订和补充，凡本意见未涉及的仍然按《**市城镇居民基本医疗保险暂行办法》执行。

（十二）实施定点医疗

参保人员在当地定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用实行记账管理，医疗终结或出院时，参保人员只要支付按规定属于个人承担的医疗费用，其余费用由定点医疗机构按照服务协议与医保经办机构结算。

（十三）强化公共服务和管理

充分发挥街道、社区、学校等组织的作用，建立健全医疗保险公共服务和管理服务网络。大力发展社区卫生服务，将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围。通过降低起付标准、提高报销比例等措施，积极引导参保人员有效享受社区卫生服务。加强对定点医疗机构的动态管理，对违法违规或不履行定点义务的坚决予以严肃处理。要探索建立健全基金的风险防范和调剂机制以及门诊费用统筹办法。有条件的区县可结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源。

（十四）继续完善各项医疗保障制度

要在城镇职工基本医疗保险的制度框架内，着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员参加基本医疗保险问题。进一步完善现行的城镇职工基本医疗保险制度，解决好非公经济组织从业人员、灵活就业人员、农民工等群体的参保问题。对长期随父母在城市上学和生活的农民工子女，要按照属地参保原则，积极解决其基本医疗保障问题。

五、加强组织领导

（十五）建立城镇居民基本医疗保险领导组织

市政府成立城镇居民基本医疗保险联席会议，负责统筹协调和指导全市城镇居民基本医疗保险工作。各地要根据实际情况，建立相应的领导组织，研究制定相关政策措施，加强政策落实情况的督促检查，协调解决工作中出现的问题。

（十六）制定工作计划，实施动态调度

各区县要按照“6月中旬前制订好实施方案”、“年底实现全覆盖”和“及早实施新方案平稳过渡”的目标任务，制订好今年具体工作计划，对试点实施方案出台、实施时间、推进步骤、宣传培训、保障措施、制度评估以及财政补助资金的预算等作出详细安排，并实施动态调度，确保今年7月底参保扩面工作基本落实，11月底前全面完成年度扩面任务，确保试点取得圆满成功。

（十七）提高经办和服务能力

根据城镇居民基本医疗保险工作的需要，加强医疗保险经办机构建设。研究建立与服务人群和业务量挂钩的经费保障机制，建立医疗保险管理服务的奖惩机制。各级经办机构要优化经办流程，建立健全统计报表体系，拓展和完善计算机管理系统，不断提高经办管理机构的管理和服务能力，逐步实现服务管理的规范化、标准化、信息化。

（十八）加强部门配合

劳动保障部门要切实担负起组织实施职责，组织制定有关政策、实施方案和配套措施，及时提出工作意见和建议。发展改革、卫生、药监等部门要深化医药卫生体制改革，加强药价管理，做好药品和医疗器械的质量监督管理。财政部门要将城镇居民基本医疗保险补助资金纳入预算，支持医疗保险经办服务体系、社区卫生服务体系和社区劳动保障服务平台的建设，加强基金的监督管理。教育部门负责组织协调学生参加社会医疗保险。民政部门要协助做好社区居民参保组织实施工作以及医疗救助与城镇居民基本医疗保险的衔接工作，形成做好城镇居民基本医疗保险工作的合力。

医保年度培训方案范文第5篇

意见强调。在优先保证职工提取和个人住房贷款、留足备付准备金的前提下，可将50％以内的住房公积金结余资金贷款支持保障性住房建设，贷款利率按照五年期以上个人住房公积金贷款利率上浮10％执行，严格控制贷款规模，禁止无偿调拨使用。意见同时明确，利用住房公积金贷款建设保障性住房，在同等条件下，缴存住房公积金的中低收入住房困难职工，可优先购买或租赁。

人保部：拟放开养老保险个人账户基金地方投资

为使养老保险个人账户基金实现保值增值。人力资源和社会保障部于近日提出方案：赋予省级社保经办机构自，采取信托模式进行投资。

由人保部制定的“基本养老保险个人账户基金的投资管理办法”不久前已上报国务院。根据人保部的设计，在投资模式方面，“办法”拟仿效企业年金，采取信托模式，省级社保经办机构并不直接进行投资运营，而是委托由社保部门认可的、具有资质的金融机构进行投资。且不同机构之间相互监督制约，以此保障投资的安全性。这将在事实上赋予省级社保经办机构以投资自，市场化的金融机构也将有机会参与个人账户基金的投资运营。

专家：收入分配改革不能只打雷不下雨

近日，有专家撰文指出，公平合理的国民收入结构相关社会公平和经济可持续发展，收入分配改革不能长期悬而不决，更不能只打雷不下雨。

继人保部等六部门联合出台《关于进一步规范中央企业负责人薪酬管理的指导意见》之后，发改委起草的《国民收入分配改革意见》，也已进入新一轮意见征求阶段。但迄今为止，相关收入分配改革方案仍无最终颁布的时间表。专家进而指出，这些问题越拖延。改革的难度和成本越高，“硬着陆”即社会各方面全面受害的可能性越大。

南京：首批外地务工人员服务中心建立

10月22日，江苏首批外地务工人员服务中心――“新南京人服务中心”在南京玄武区红山街道和建邺区南苑街道正式运转。

“新南京人服务中心”的建立，整合了基层政府的主要公共服务资源，承担就业服务、职业培训、社保经办、政策咨询、法律援助、文化娱乐、计划生育和公共卫生、学校教育、劳动争议调解仲裁等10项工作。南京目前农民工总数已达117.83万人，为了让这些外来人员有身为“新南京人”的感受，南京取消所有对农民工进城就业的歧视性政策和不合理限制，适度提高农民工职介、培训补贴标准，努力扩大农民工就业岗位。

山东：将在全省统一基本养老保险待遇

根据《山东省企业职工基本养老保险省级统筹实施意见》，自10月1日起，山东省将在全省范围内实行统一的基本养老保险制度和有关政策：统一缴费基数和比例：统一基本养老保险待遇：统一管理基金；统一编制和实施基本养老保险预算；统一信息系统平台和相关业务流程。基本养老保险缴费基数和比例将全省统一。

参保单位以本单位上年度职工工资总额作为基数缴纳基本养老保险费，单位工资总额低于本单位职工个人缴费基数之和的，以职工缴费基数之和作为缴费基数。单位缴费比例为20％，个别高于或低于20％的市将按照统筹基金收支平衡的原则逐步统一到20％。