医保管理的风险和隐患

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医保管理的风险和隐患范文第1篇

一、医院风险管理与内部控制现状及原因

（一）对内部控制重视不足 公立医院从经济来源上属于财政差额拨款事业单位，行政管理上隶属于大学医学院，同时属于公益性质的医疗行业单位，因此医院的管理处于卫生部、财政部、申康医院发展中心、大学医学院、国资委、医保局、物价局、医疗协会等多重领导下。多重领导的结果是上级部门容易忽视医疗机构的风险管理与内部控制管理。如《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》条例，是卫生部于2006年制定。财政部与卫生部于2010年底修订颁布新《医院财务制度》，对加强财务管理提出更高更细要求，却没有对内部控制作出指导，没有推荐合适的内控体系构建方法以及处理内控问题的标准规范。

（二）风险意识不足 近年来，随着市场经济和医疗卫生事业发展，医疗行业竞争激烈，医院为抢夺发展机遇，盲目购置医疗设备和兴建大楼，医院贷款发展，这种快速扩张势必增加医院财务风险、医疗风险与管理风险。与之形成对比的是，医院对内部控制的理解局限于财务控制或职务分离，没有建立以风险管理为基础的内部控制体系。形成反差的原因是医院的管理者多来源于临床医疗，缺乏专业管理培训，同时员工安于现状，缺乏忧患意识与风险意识。

（三）内部控制制度贯彻不力 一些医院的内部控制制度形同一纸空文，遇事不按制度执行，依赖上级的指令，其中有几方面原因：一是内部控制系统缺陷，如制定时没有充分考虑可执行性，或是实施计算机信息化后风险改变，但制度没有更新从而无法操作；二是培训考核不到位，如没有对员工进行新制度的宣传培训，员工不理解不重视，同时缺少考核指标，无法对员工的执行情况进行考核，并进行激励或约束；三是审计部门机构设置定位不当，且人员配置通常不足，审计不作为，没有发挥监督作用；四是缺少业务支持系统（措施方法），没有充分利用现有的办公网络进行及时有效的信息传递。归根结底，是许多医院管理者没有从思想上重视、没有切实推行。

对于上述医院内部控制现状及原因，在构建内部控制体系时，要重点加强医院管理者与员工的风险观念；选择恰当的方法构建医院内部控制规范体系；同时加强内部审计、或者设置风险控制部门；并强化对执行者的考核与激励，以确保证内控制度得到有效贯彻执行。

二、医院内部控制体系构建的理论基础

（一）内部控制体系构建原则 针对以上医院内部控制中存在的问题，在构建基于风险管理的内部控制体系时应该遵循以下原则：

（1）内容完整原则。内部控制体系应覆盖医院的各个部门和全体员工、覆盖医院所有的风险活动。

（2）系统规范原则。内部控制体系可从内部控制大纲、分项目的基本控制制度和具体化的操作手册三个层次展开，并采取条文、流程图和表格等规范的表达形式。

（3）操作实用原则。内控制度的执行者是具体员工，因此制定时要善于运用流程图和控制表等方式，帮助员工理解接受，使制度具有可操作性与应用性。随着风险的变化，及时检查更新制度。通过合理的考核指标和激励约束机制，调动员工的积极性，保证制度的有效执行。

（4）牵制协调原则。对医院现有的制度和流程进行全面梳理和优化，使每项活动都必须经过相互制约的两个或两个以上的控制环节。对业务授权、业务执行、业务记录、财产保管、业务核对等不兼容职务坚决分离控制。协调并衔接各项制度与流程，提高工作效率，降低内控成本。

（5）公开透明原则。医院的内控制度在编制时，要在适当的范围内公开，如职代会、院周会等，征求听取相关部门和员工的意见。在制度生效后，要及时借助办公网络或书面方式传达到相关部门与员工，同时做好制度的讲解辅导工作，使员工理解制度的重要性与执行的必要性。

（二）内部控制体系构建方法 借鉴COSO风险框架，内部控制规范将内部控制的要素归纳为：内部环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、内部监督五大方面。结合医院内控体系构建原则，创新设计“医疗机构树型结构图”构建方法，如图1所示。

在这张树型图中，大树的树根是医院风险活动的每个风险点，盘根错杂，正如医院内外风险重重；大树的树干反映内部控制体系是针对风险活动构建，目的在于控制风险；大树的树枝是内部控制体系构成，即恰当的表达形式、内部控制五大要素、以及系统层次结构；大树的树叶是根据内部控制要素扩展开的具体内控标准与控制措施。在具体运用“医疗机构树型结构图”方法构建内部控制体系时，有两种方式：

（1）自下而上的成长法。大树成长总是从生根发芽开始。医院首先评估当前的和潜在的风险，参照树型图的自下而上图示，会同相关部门从风险管理角度制定医院内部控制体系。具体编制时，内控大纲和基本制度的制定可以用条文表述，操作手册可以用流程图或表格形式清晰描述。内部控制的具体措施灵活多样，需要根据医院实际情况等因素综合考虑。

（2）上下对比的修剪法。小树长成大树，要注意修剪。内部控制制度在制定后并不是一成不变的，制度总会有滞后。当医院发现新问题新风险时，要根据风险变化与医院成长，对比医院目前的风险活动和原有的内控措施，及时更新内控措施、调整内部控制体系。

运用“医疗机构树型结构图”方法时，必须先作好风险识别与分析，在此基础上采取适合的措施，建立起的内控体系才会成长为枝繁叶茂的参天大树。

三、医院内部控制体系构建具体措施

（一）控制管理活动中的人事政策风险 医院一切与员工有关的录用、调动、培训、奖惩等活动中都存在风险，特别是当医院高薪引进人才，但忽视培养和关怀、或疏于考核管理，就会面临人才能否留得住和能否为医院创利的人才引进风险。识别人事政策风险后，医院实施内部控制制度：以条文方式对内部控制措施进行叙述，形成包括大纲、基本制度和员工手册三个层次结构。其中人事政策的内控措施包括：一是完善内部环境，具体通过加强医院文化建设，产生对医院认同感与协作团结，以及编制、补充整合现有人事制度；二是加强风险评估，对人事活动中存在的人动风险予以重视，加强识别和分析，通过多种控制活动规避降低风险；三是采取多种控制活动，如培训讲座、职务轮岗、绩效考评、岗位评价标准等；四是加强信息与沟通，通过职代会商定重大人事制度、编制发放员工手册、在办公内网上刊登培训信息等方式帮助员工参与制定和熟悉医院人事政策；五是内部监督，包括工作检查、与员工交流、重要岗位人员离职审查等。

（二）控制财务活动中的现金风险 医院现金流转从收费处到核算室，每一个现金链环节都要加强风险识别与分析，为控制隐患的现金管理风险，编制现金内部控制制度。具体可以采用条文形式编制总纲与基本制度，采用流程图形式表述各部门和各项工作的业务流程，目前已经编制完成财务部工作制度与财务部控制制度。例如为避免收费人员下班前过多现金压库，产生挪用和遗失风险，规定每位收费人员必须在当日银行解款前上缴所有现金收入；对退费过程中可能存在的欺骗风险，规定要求每张退款发票必须有医生、患者和两位收费人员签字，并附退方等原始单据；对核算室的现金风险，除职务分离控制外，还有加强教育培训、授权控制等措施。

（三）控制医疗活动中的计算机网络故障风险 当计算机收费结算系统突发故障时，会造成挂号、收费、发药以及检查化验等整个就诊流程的瘫痪，给患者带来极大不便，给医院造成负面影响。为避免计算机网络故障与医保网络故障风险，医院一方面加强对院内网络与医保网络检查，确保信息传输；另一方面加强对突发事件的应急处置，规范应对信息故障。首先，医院针对计算机网络故障风险编制《信息系统故障应急预案制度》，具体包括报警清障流程、应急措施流程、应急措施解除流程、相关负责人、宣传告示和应急预案实施流程图等内容；其次，医院将应急预案制度传达到与就诊流程相关的各个部门与工作人员，人人都要学习掌握预案制度；最后，医院设置模拟网络故障，情景考核各部门与人员的应急操作与预案规定是否一致。通过以上措施，当发生信息系统网络时，各窗口工作人员均能作到沉着积极应对，引导患者进行应急就诊，建立良好的医院形象。

四、医院内部控制体系的保障与完善

（一）内部控制体系运行保障 具体包括：

（1）内控制度统一管理。目前医院对各项内部控制制度实行分散保管：财务会计制度由财务部保管，医疗质量控制制度由质控办保管，人事政策制度由人力资源部保管等，分散管理的方式容易导致制度在部门间沟通不畅和制度遗漏等现象，也不利于医院内控系统的构建。建议医院调整管理部门职责，设置制度归口管理小组或部门，借鉴档案管理规范，对医院所有内控制度集中保管和整理，编制制度清单和制度汇编，并根据内外环境变化及时更新。

（2）加强医院内部控制执行力。医院的内部控制体系制定实施后，要重视制度的贯彻执行，具体可以通过加强与员工沟通以及实施考核激励等措施。《内部控制基本规范》第八条规定“企业应当建立内部控制实施的激励约束机制，将各责任单位和全体员工实施内部控制的情况纳入绩效考评体系，促进内部控制的有效实施。”医院的激励约束方式如图2所示。

（二）内部控制体系发展完善 在医院构建基于风险管理的内部控制体系实施过程中，通过运用“医疗机构树型结构图”方法，以控制风险活动为目的，制定工作流程、管理办法和控制措施，将风险控制融入到医疗管理的各个方面。实施中发现，内部控制体系的构建不仅仅是医院表面上制度体系的建立，实际上是一场全面、深刻的医院管理变革。由于事业单位的工作惯性较大，人员风险意识与习惯改变要循序渐进，内控体系的构建具有艰巨性与渐进性。但内控建设的定位始终是要追求高质、高效，所以接下来的工作仍要坚持原则、稳步推行，把风险意识贯穿到筑建医院内控体系的全过程，突出抓好重要岗位和薄弱环节控制。

医保管理的风险和隐患范文第2篇

关键词：医院；信息系统；网络安全

随着信息技术的飞速发展，计算机网络多媒体技术已被广泛应用到各个领域，医院信息系统网络也取得了长足的发展。随着人们对就医服务质量的要求不断提高，对医疗系统网络运行提出了更高的要求，医院每天产生大量的看病、住院、交费等信息数据，需要网络系统24小时不间断运行。当前医院网络系统不断完善，但是信息安全方面的建设相对迟缓，仅限于一些简单的防病毒软件或产品，医院网络面临诸多安全隐患。本文分析了医院信息系统网络潜在风险，并有针对性地提出了加强医院信息系统网络安全管理的有效策略，以期提升医院的信息化管理水平。

1医院信息化现状

医疗卫生体制改革和社会医疗保险制度改革的不断深入，加速了医院的信息化系统建设，信息化管理已成为医院现代管理的一种重要方式。当前医院网络系统主要有信息管理系统、日常办公网络系统、外联网络三种方式。医院信息管理系统承担着医院各部门病患信息收集、存储、处理提取、数据交换等业务职能，主要是为了实现用户日常医疗信息交换和与医保等其他机构之间的数据交换，使医院内部的信息资源得到高效利用，业务流程得到最大程度的精简和优化，促进了医院的工作效率和服务质量的明显提升；日常办公的网络主要是通过访问Internet信息资源及医院门户网站，从而更好提供远程专家会诊、网上预约挂号等快捷服务。对医院网络系统来说，大多数医院由于受到业务水平及资金条件制约，使用的是托管服务器，有些大型医院建设了专有的Web服务器；外联网络的使用，通过医保管理部门的服务器，更快捷地实现了医保、新农合等业务的网上终端操作，信息化共享为医院的信息化建设和专业化发展提供了极大的便利。

2医院网络安全概述

网络安全涵盖多学科多技术，综合性较强，主要包括信息安全技术、通信技术、数论和信息论等多方面内容。通常网络安全指的是“为数据处理系统建立和采用的技术和管理的安全保护，保护计算机硬件、软件和数据不因偶然和恶意的原因遭到破坏、更改和泄露”。简单说，网络安全指的是在网络使用过程中，通过采取有效的技术手段来保护信息和数据资源，以防网络系统的软硬件遭到非法攻击和侵害，使网络系统能够安全高效和稳定运行。可以说，网络安全通常说的是广义上的安全，所有的信息资源在传输过程中要受到保护，确保信息的完整性和安全性。同时还要防止非法用户访问、攻击和操作网络系统。只有杜绝了用户的违法操作和信息泄露，网络安全才能得到基本的保障。当前，随着医院应用服务器的专业化、一体化发展，医院网络化已成为了大势所趋，为了更加高效地利用现有的医疗信息资源，医院的收费服务器、Web服务器、PACS服务器等都储存了大量的信息数据资源，必须要具备较高的保密性和安全性。但是仍有一些网络安全隐患不容忽视，比如来自外部网络诸如病毒、木马、黑客程序的攻击和破坏、数据的丢失、软件存在的安全缺陷、漏洞等，一旦网络出现安全隐患，往往会导致系统瘫痪，造成巨大损失。具体针对医院网络安全的特点，可以从外网和内网两个方面分别进行有针对性的防范。

3外网安全措施

医院每天都会产生大量的检查、住院、出院、病历、医疗保险报销等数据，每天要完成大量的用户日常医疗信息交换和与医保等其他机构之间的数据交换，这一切都依赖于医院网络系统，因此，保障网络安全至关重要。首先保证服务器不能受到外网的攻击和破坏。一般可以采取配备防火墙、防病毒墙等网络安全设备的方式，有效保障内网和外网之间的信息沟通和互联的安全。对于保密性有特殊性要求的医院，通常要与外网实行物理隔断。通常情况下，防火墙的设置不能仅仅限于外网，一些来自医院网络内部的攻击也经常出现，所以在外网出口和内网出口都要设置防火墙，使数据可以在内网与外网传递间通过核心路由器的严格审查，杜绝了两个独立的防火墙间出现非法逻辑连接、信息传输命令和信息传输协议，并使用病毒防护软件，实现了有效隔离，使医院的数据主服务器、Web服务器及PACS服务器等中的重要数据得到安全有效保护，避免受到外网黑客的攻击。

4内网存在隐患及安全措施

（1）采取双防火墙设置技术可以有效防止来自外网的攻击，但医院仍然存在私自使用拨号、宽带上网的现象，导致内网与外网没有防火墙的检测审查，外网黑客或系统病毒能够攻击医院内网计算机，非法获取网络系统数据库中的重要数据和信息，使信息泄露。有的非法用户会利用已入侵的计算机去攻克和破坏医院网络的服务器，致使内网处于瘫痪状态。（2）在医院内网计算机上使用盗版软件，或者从可以网站上下载不明软件，往往会引入一些木马或病毒，再加上工作人员的信息安全保密意识不强，计算机不安装正版杀毒软件或杀毒软件不及时更新，使医院网络系统的安全级别大大降低。从一些不可信的网站下载软件，这样会引入潜在木马、蠕虫病毒等，大大降低医院网络的安全级别。所以为了更好保证系统安全，一般不要使用Guest账号，在Everyone组不要增加任何权限。对于新增用户要分配口令，客户首次登录要更改口令。可以利用端口扫描工具定期扫描服务器和客户，禁止Telnet服务自启，有效减少安全漏洞。要严格限制用户信息及其口令等关键数据的使用权限，强化登录身份验证的密码，最大化缩小登录者范围。（3）安全防范措施。一是进一步加强医院内部网络安全管理，明确专人加强安全用机的监督检查，杜绝出现医务人员非法互联外网、私自安装软件、拔插存储介质的现象。二是严格按照相关安全规范和保密制度操作医院重要信息数据，制定科学严密的安全防范策略，严格设定开机口令和强口令机制，安装个人防火墙、禁绝Ping指令对局域网的扫描等切实有效的安全措施。安装防病毒软件，实行用户权限管理，多措并举、多管齐下，促进整个安全防御系统的不断完善，确保医院网络系统的安全和畅通。

5结语

当前随着信息化的不断发展，医院信息系统网络存在着诸多安全风险与隐患，进一步加强医院信息系统网络安全管理，从内网和外网双重防护着手，创新方式方法，引进先进的防范技术和设备，配齐配好防火墙和相关网络安全产品，对医院网络系统实行全方位、无死角、全覆盖的防护监控，杜绝医院信息系统网络风险发生，保证医院信息系统网络运行的安全可靠和顺畅高效。

参考文献

[1]马连志.关于对医院网络安全现状及防范策略的分析[J].电子技术与软件工程,2015(20):225.

[2]杨国勇.分析医院网络安全的技术实现与改进[J].计算机光盘软件与应用,2013(3):162,164.

[3]文志刚.医院网络安全现状解析及防控措施探讨[J].计算机光盘软件与应用,2012(2):88,92.

[4]刘忠诚.医院信息网络安全分析与解决措施的探讨[J].中外医疗,2010(25):131-132.

医保管理的风险和隐患范文第3篇

关键词：社保基金 监督管理

加强社会保险基金监管，涉及到人民群众的切身利益，更蕴含着重大的社会责任。近年来，社会对基金监管的认识在逐渐深化，基金领域信息化建设水平在不断提高，科技防控、内控制度的力度在加大。本文就基金监督工作中存在的难点问题及产生的原因进行了认真的分析，并提出了相应的对策和建议。

一、社保基金现状

北京市自1992年10月建立个人养老保险账户起，目前已经形成涵盖医疗、养老、工伤、生育、失业五个险种的社会保险体系。“十二五”期间，社会保险体系建设不断完善，覆盖面不断扩大，正加快由社会保险政策全覆盖向享受社会保险人群全覆盖转变，各项社会保险待遇按时足额发放，基金运行平稳。与此同时，社会保险基金的收支规模也随之加大。据统计，北京市2014年社会保险基金收入2147.8亿元，基金支出1592.7亿元，基金当年结余555.1亿元，同比分别增加245.1亿元、174.7亿元和70.5亿元，增幅分别为12.9%、12.3%和14.5%。

中央经济工作会议对民生工作提出了“突出重点，守住底线，完善制度，引导舆论”的十六字要求，什么是底线，基金安全就是底线。随着社保基金规模的不断扩大，基金安全形势不容乐观。目前全国普遍存在注册企业参保率低、参保企业漏报缴费人数、瞒报缴费基数等问题。从各项专项审计和举报案件反映的情况看，部分企业、中介机构和个人，专门从事针对社会保险的不法业务，不断翻新骗保花样。通过编制假行政文书、篡改个人档案、修改关键材料、伪造工作岗位和工作经历等手段，骗取社保基金和相关资格。近几年，全国发生多起社保基金被挪用案件，社会影响恶劣，因此，需要详细分析当前社保基金管理的难点，思考研究相应的改进方法，确保社保基金的安全。

二、基金监督的难点

随着社会保险制度改革的不断深入，社保基金规模的迅速增加，给社保基金监督工作带来了前所未有的挑战，同时在基金监管中也存在着一些问题。

（一）监管法规制度不健全

随着社会保障制度的不断完善，社会保险政策、法规层出不穷，但并没有相应的基金监管法规、制度与其相匹配，导致基金监管的职责不明确、控制要求不清晰，实际监管可操作性较差。如：2001年实施的《社会保险基金行政监督办法》没有根据监管对象、业务流程的变化及时更新，存在一定的滞后性。又如2011年7月1日实施的《社会保险法》，基金监督方面原则性条款多，具体操作性条款相对较少，造成“牛栏关猫”，基层经代办机构在业务办理时缺少配套性具体措施，形不成对基金安全的严格管控。

（二）基层管理工作薄弱

通过对19个社保所进行深入的调查，发现基层社保所工作主要存在以下三方面问题：

1、基础管理制度薄弱

在调查过程中，发现许多社保所基础管理制度不健全，且各项制度建立之后的具体落实不够。比如：有的社保所建立了岗位职责制度，但是实际工作中出纳、会计岗责不清，存在会计负责制单、装订凭证等现象，由此造成了日记账与记账凭证日期、凭证号不一致的问题。此类问题普遍存在。

2、财务基础薄弱

据调查统计，部分社保所财务管理不规范，存在以下问题：原始凭据不规范；记账有错误；会计科目使用错误；15%的社保所基础档案保管不符合规定。

3、管理人员素质不高

根据调查显示，基层社保所多数财务人员身兼数职，不能专职从事财务工作；另外，部分人员财务基础知识掌握不扎实，60%以上的财务人员从事财务工作不满三年，财务经验不足；有些社保所的财务工作归镇政府的大财务室管理，这样造成了部分财务人员不了解社保政策、不懂业务，导致财务入账不及时等问题。

（三）内控监督手段滞后

由于社会保险业务的不断拓展，内部风险控制的重心已由一般的业务纠正差错转变为运行过程中的风险防范，而现行的内控制度与手段则显得力不从心。主要表现在：一是侧重事后检查，事前与事中风险防范不够；二是内控的工作重心仍是一般差错的查纠；三是缺乏对内控工作的有效考核。

（四）社保基金监管过分依赖行政手段

从现有的监管模式来看，我国社会保险基金监管过分偏重行政手段。一方面是由于历史原因，我国的社会保障体系经历了四险合一、五险合一等过程，每一项险种的推出时间、缴费比例和覆盖范围在近三十年内都发生了巨大的变化，造成了社会保险基金的运行和监管，都离不开行政部门的发文。而目前过分倚重行政监管，而忽略了其他监管资源的开发和利用。比如社会监督委员会已经提出了好多年，但很少真正发挥监管作用。另一方面是行政监管分散、政出多门。各部门在制定或执行有关政策过程中容易从自身利益出发，使得政策存在严重的“条块分割”现象，而不同部门出的政策之间存在一定的衔接困难和漏洞。在这些因素的作用下，使得社保基金监管的职能被弱化，监管机制严重失效。

（五）社保基金管理使用涉及的部门环节多

社保基金管理使用涉及的部门环节包括：市、区两级财政部门；市、区两级社保经办、医保经办、劳服中心、培训部门；市、区两级社保、医保、就业行政审批部门；及街道、乡（镇）社保所。以北京市就业资金拨付流程为例：

经办环节多给社保基金的监管带来新的压力，从总体上看，基金安全形势是好的，但社保基金管理过程中也存在不少的问题，基金安全的潜在风险仍然存在。

三、基金监督的对策

针对基金监督工作中存在的问题，在基金监管方面应采取以下措施：

（一）健全监管法规和细则

随着《社会保险法》的出台，相关的实施细则需尽快出台，明确界定基金监管内容和监管工作流程。《社会保险法》在第八章中列举了一些基金管理的规定性条款和禁止性条款，在第十一章法律责任中又对应了一些涉及基金的违法行为，这些应作为社保基金监督细则制定的依据。

2012年人社部下发了《社会保险工作人员纪律规定》，这是全国首个就社会保险基金安全出台的一部准法规性文件，其20个禁止性纪律规定，对社会保险工作人员提出了严格要求，必将对全国社保基金的安全保障产生积极影响和促进作用。2013年北京市从实际出发，在总结归纳基金领域正反两方面经验的基础上，形成了《北京市贯彻实施细则》，提出了36个风险防控点。这也是全国首个针对社保工作人员专门制定的行为规范。

在此基础上，应进一步将细则中每项“不准”要求，逐条逐项地细化成具体的、可操作性的防范措施，形成具体的管理规程和具体的工作要求，并将这些防范措施落实到每一个岗位、每一个经办细节，杜绝个别工作人员经办中随意性、变通性的行为，强化社保工作人员的风险意识、规则意识和自律意识。形成不敢违规的惩戒机制、不能违规的防控机制、不易违规的保障机制。

（二）建立系统的基金监督架构

为弥补行政手段监督的不足，应建立一个系统的、全面的基金监督框架，涵盖科技防控、重点业务检查、现场监督等，做到日常监督与行政监管相结合。

其中：定期监督是每月运用监督信息系统查找、处理、分析疑似问题，督促有关部门整改；不定期监督是在行政监督方面不定期对社保基金收支环节进行现场监督，健全基金安全隐患排查机制，主要采取会计达标、业务互查、现场督察三种方式开展工作；常规监督主要通过各经代办机构上报“非现场监督报表”、“自查自纠报告”的方式实现，确保社保基金监督常态化、制度化。

（三）整合资源，强化社保监督专项检查

一方面是强化横向检查：加强不同系统之间，不同险种之间的实时、纵深、多维数据比对和交叉监测。利用民政殡葬火化和医院死亡信息甄别待遇领取人员的生存状况；利用医保系统中的就诊信息锁定疑问数据，开展对社区药品目录和住院医疗费用的监控。

另一方面是强化欠费检查：根据欠费单位摸底调查结果，了解其欠费原因和实际经营状况，有针对性的加大对欠费大户和重点户的催缴力度，确保基金足额征缴到位。在科学防控的基础上开展定期或不定期地监督检查工作，通过“抓早、抓小、抓苗头、抓隐患”，积极落实 “预防为主、管控结合”的基金安全管理机制。

（四）发挥社会监督委会作用

依法设立由社会各界人士组成的社会保险监督委员会，集合社会各界力量对社会保险工作进行监督，加大对违规举报的奖励力度，确保社保工作依法规范运行、确保社保基金安全完整，充分发挥社会监督委会职能。

基金安全责任重大、任务艰巨，需要以更加精细的管理，更加严格的措施，更加有效的监督，提高社保基金抵御风险的能力，增强基金安全工作的紧迫感和责任感。

参考文献：

[1]胡秋实.农村社会养老保险后期试点地区现状调查――以尉氏县为例[J].改革与开放，2015

[2]朱铭来，于新亮.关于我国照护保障制度构建的若干思考[J].中国医疗保险，2015

医保管理的风险和隐患范文第4篇

关键词：条形码技术 信息管理 医用耗材管理

中图分类号：F270

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2015）12-283-02

随着医疗卫生事业的迅猛发展，新型的手术方式和治疗手段越来越多，各种新型的医用高值耗材也被广泛应用于临床。医疗机构通常所说的手术室医用高值耗材，是指任何借助外科手术，将医疗器械全部或部分置入人体或自然腔道，在手术过程结束后长期留在体内，或在体内至少30d以上的医疗器械{1}。手术室医用高值耗材通常包括神经外科植入物、骨科植入物、心脏大血管植入物及其他植入物等，它们具有价格高、种类多、风险大、专业强等特点，给医院管理带来一定的难度。

笔者所在的湖北省十堰市太和医院是一家三级甲等医院，2012年手术室手术量超过2万台次，手术室高值耗材支出占到医用耗材总支出的45.8%。从2013年起，我院将信息化管理结合条形码技术应用到手术室高值耗材的管理过程中，取得了一定的成效。

一、手术室医用高值耗材传统管理中存在的问题

以往我院临床手术科室多自行采购医用高值耗材。流程为：临床科室直接向供应商提出要求，供应商将所需高值耗材直接送至临床科室，科室使用后凭耗材发票、临床医师签名等资料到后勤服务中心相关部门办理手续，形成一次性入库、出库及付款。这种以领代销管理模式虽然节省了医院的库存空间，但同时存在巨大的安全隐患和管理漏洞：

1.手术前耗材管理存在隐患。手术室医用高值耗材通常由各手术科室自行通知供应商送货、保管和使用，部分科室没有高值耗材台账，当月领用的耗材无专人管理记录，实际消耗数量和结余数量无记载，导致领用计划随意重复、过期浪费等情况时有发生。另外，临床科室不可能审查供应商及其产品的资质和进货渠道，因此无法保证耗材原始资料的完整性和可追溯性，更不可能做到采购过程公开、公正、透明，也不可能采购到价廉物美的高值耗材。

2.手术中耗材使用缺乏监管。临床科室通常会对常用的高值耗材进行适量的储备，使用时由手术医师直接带入手术室使用。由于临床科室通常缺乏专人管理耗材，常常会出现产品过期、包装破损等现象；手术患者使用的高值耗材，只由手术医师决定，随意性比较大，缺乏监督管理，给临床使用带来的安全隐患；手术中可能会出现特殊情况，或其所带来的耗材与手术所用物品不符合或备份不足，延误术中使用导致手术时间延长、增加病人费用支出。另外，高值耗材在使用后由使用科室自行收费，缺乏有效的监督管理手段，容易发生多收、少收、漏收等现象。

3.手术后耗材管理与追溯困难。通常临床科室于手术后定期到后勤服务中心办理发票及出入账手续，由于各科室考虑到对绩效分配考核的影响，存在人为压票的情况，甚至几个月后再办理报账手续，导致高值耗材的收入和支出不匹配，导致成本核算结果出现偏差，不能为制定医用耗材消耗定额提供可信度高的原始依据。由于手术前管理存在隐患，不能保证耗材原始资料的准确完整，同时手术过程中也缺乏临床使用情况的相关资料记录，给高值耗材的追溯工作带来了极大的困难，一旦发生医疗纠纷，将使医院处于非常不利的地位。因此，迫切需要对传统的管理模式进行调整。

二、信息化管理结合条形码技术在手术室高值耗材管理的实践

针对手术室医用高值耗材传统管理中存在的问题，随着手术量的增加显得越来越突出，引起了医院领导的高度重视。自2013年开始，在医院领导的大力支持下，经过相关科室的共同努力，我们将信息化管理结合条形码技术应用到手术室高值耗材管理中，在手术室设立高值耗材二级管理库房，将手术室医用高值耗材由专人负责、集中统一管理。具体措施如下：

1.招标采购。各科室负责人将其所用高值耗材的名称、种类、数量、具体要求等提供给医院招标办公室，医院招标办根据临床需要，全面负责高值耗材招标采购；医院后勤服务中心负责核查供应商资质及相关证件，只有审查合格的供应商才有资格向医院供应高值耗材。

2.验收与运行管理。具备资质的供应商提供的高值耗材，经过医院后勤服务中心验收核查后，贴上由医院后勤服务中心统一制作和认可的条形码送入手术室，由手术室库管人员利用扫描枪对耗材条形码扫描，通过信息系统核对耗材的条形码、编号、名称、型号、数量、价格、有效期等信息后存入手术室二级管理库房。未经医院验收和贴码的高值耗材，一律不能进入手术室二级库房，临床杜绝使用。

3.耗材补充与结算。手术室高值耗材二级库房根据耗材的消耗量制定需求计划，录入采购计划申请单，通过医院信息系统发给后勤服务中心后，通知供应商订货发货，登记贴条形码后转送至手术室。手术使用后由手术室巡回护士在手术间直接用扫描枪扫描耗材条形码完成计费。后勤服务中心根据每月实际使用量生成耗材清单，与供货商结算。

三、信息化管理结合条形码技术在手术室高值耗材管理的体会

我们将信息化管理结合条形码技术应用到手术室高值耗材管理过程中，通过一年多来的管理实践，我们发现这种管理方式彻底改变了传统模式的弊端，具有以下优点：

1.科学管理，保质保量。我们建立的手术室高值耗材管理制度，充分利用医院招标部门集中招标、后勤服务中心统一制作黏贴条形码和科室管理的优势，发挥了条形码管理高值耗材的优点{2}；充分利用手术室的无菌条件，将所有手术用高值耗材置于阴凉干燥、通风良好的库房中；利用医院信息系统，手术室库管人员每天很容易查询高值耗材基数，并根据使用量及库存量填报申请单，通过电子信息系统传送到后勤服务中心的采购人员；每月检查耗材的有效期，杜绝过期耗材的使用。

2.术中控制，精益求精。高值耗材种类繁多，型号规格复杂，材质多样，专业性较强{3}，因此手术室高值耗材库房的专职库管人员对耗材最为熟悉，避免因耗材准备不充分而影响手术顺利开展的情况。由于通过信息系统所具有的动态查询功能，根据基数多少可及时补货，因此可减少库存量，从而减少了耗材积压和过期现象的发生。

3.收费与追溯管理。通过信息化管理结合条形码技术，我们加强手术用高值耗材的收费管理，杜绝了各种不规范收费行为。医院在各手术间安装了收费系统及扫码装置，巡回护士及时对术中使用的高值耗材通过电脑扫码完成收费，强化收费管理。我们国家的条形码编码规格不一，带入的产品信息也不尽相同。因此，我们在高值耗材入手术室二级管理库房之前，生成医院的流水条形码，再次核对耗材的条形码、编号、名称、型号、数量、价格、有效期等信息，使高值耗材从进院开始到最终用到患者身上受到全程监控。如因高值耗材引起不良反应，只需根据病历上粘贴的条形码，就能查到有关耗材的详细信息，在因高值耗材引起医疗纠纷的诉讼中可以承担举证倒置的责任，并提供准确的法律依据{4}。

总之，医院通过扫描手术室医用高值耗材上的条形码，并将其输入医院的信息管理系统，克服了传统管理模式存在的弊端及漏洞，实施科学有效的管理，实现了高值耗材的全过程管理和全程可追溯性，统一规范管理流程，增强外科医生和手术室护士的管理意识和责任意识，保障病人的安全、减少浪费、降低医疗风险，达到了科学管理的目的。但是由于高值耗材管理的发展历程较短，部分医院对高值耗材的管理还停留在传统模式，甚至无序的管理状态中{5}。因此，对手术室医用高值耗材标准化、规范化和精细化的管理将是一个长期的过程。

注释：

{1}张淼，王学军.医院高值医用耗材的系统化管理.中国医疗设备，2013，28（6）：72-75

{2}张志彬，刘先锋.条形码在医用高值耗材中的应用.医疗装备，2011，26（3）：78-80

{3}邓新征，刘学红，巢自莲等.浅谈信息化技术在手术室医用高值耗材管理中的应用.黑龙江医药，2012，25（3）：441-442

{4}韦金翠，杨美玲.手术室高值耗材的信息化管理.南京医科大学学报（社会科学版），2012，51（4）：268-270

{5}施亚菲，顾亚斌.高值耗材医保管理的现状分析及建议.中国卫生经济，2012，31（3）：31-32

医保管理的风险和隐患范文第5篇

【关键词】社保基金；监管；法律制度；内部控制

社会保险基金是社会保障事业的生命线，是社会保险制度运行的物质基础。社会保险基金的安全与完整，直接关系到广大参保人员的切身利益和社会稳定。国家高度重视社会保险基金监管工作。《社会保险法》在总则中明确要求“国家对社会保险基金实行严格监管”。

一、社会保障基金监管的必要性

1.维护参保人员合法权益的保障

各项社会保障基金是政府强制或主导建立的专项资金，是保障广大群众的“养命钱”和“保命钱”。维护广大参保人员的权益，是加强基金监管的根本目的。由于种种原因，广大参保人员难以了解基金管理运营和资产质量的状况，无法直接参与并保护其切身利益，这使得监管机构代表参加保险人员，对基金经办管理和运营实行监督成为一种必然。

2.确保社保基金的安全完整

确保基金的安全完整，这是基金监管的首要目标。我国巨额的社会保障基金，无论是从征缴、支付、管理的过程来看，还是从具体投资运营的操作来看，都存在一定的风险。基金规模越大，环节越多，风险点也越多。因此，国家必须采取有力措施，对基金实行严格的监管，以建立基金风险的“防火墙”和“隔离带”，保证基金的安全和完整。

3.实现社保基金的保值增值

实现社保基金的保值增值，从某种程度上讲，基金监管不仅是社会管理问题，而且是经济管理问题。通过对基金进行有效监管，不仅可以确保基金安全，同时还可以鼓励投资运营创新，有效运行社会保障基金，促进基金投资决策机构、经办机构和运营机构等建立良好的治理架构，逐步改善投资管理方式和运行环境，合理配置基金资源，稳步提高投资效益，最终实现保值增值的目标。

4.健全社会保障运行机制

按照党的十七大“建立健全决策权、执行权、监督权既相互制约又相互协调的权力结构和运行机制”的要求，建立健全社会保障政策、经办、监管运行机制，为社会保障体系保驾护航，确保基金安全和有效运行。

二、社保基金监管中存在的问题

在去年的全国社保基金审计中，国家审计署向社会公布了审计结果，其中发现了一些问题，比如有部分地区扩大范围支出或违规运营社会保障资金共17.39亿元；部分经办机构审核不严格，向不符合条件的人员发放待遇或报销费用共18.52亿元；部分单位和个人违规牟取不正当利益，查出了6个省本级、75个市级和226个县的医疗机构等单位通过虚假发票、虚假病例、挂床住院、滥开药物、虚报人数等手段套取医保资金2.87亿元等，在此次审计中查出违法违纪案件线索132起，涉及300多人，从这次的审计结果可以看出我们的社保基金监管工作还没有做到位，存在诸多隐患。

1.社保基金监管法律制度不健全

自建立社会保障基金监管制度以来，我国也出台了一系列相关的法律、法规、部门规章和规范性文件，但是在实际工作应用中，发现在社保基金监管方面缺乏一定的法律依据，从而造成监管工作不能很好地落到实处，比如在社保费征收方面，有些用人单位不为职工缴纳或不及时缴纳社保费的，社保征收机构没有强制措施来保证社保基金的足额、及时的收取，从而影响到职工的合法权益和社保基金的积累。

2.部分地方政府对社保基金监管工作重视不够

一方面，少数地方政府专门监督和内部监督较为薄弱，监管分散无序，难以形成合力；另一方面，少数地方政府把社保基金当成了地方或部门资金，有的竟以会议纪要、备忘录等方式，公开挤占、挪用社保基金；少数地方政府将不缴、少缴社会保险基金作为招商引资的优惠政策，有的自定政策降低缴费基数等，这些行为既侵害了参保人员的权利，又损害了职工参保的权利，他们没有从维护参保人合法权益和社会稳定的高度，把社保基金真正看成是广大参保人员的“养命钱”，没有真正尽到管理者的责任。

3.社保经办机构内部控制制度不健全，基础管理薄弱

有的社保经办机构在管理规程、岗位责任制等方面还存在不规范的现象，没有随着工作要求的变化、人员的变化等及时进行修订；在缴费基数的核定、调整等方面没有形成有效的制约机制；在大额资金调剂、支付决策和报告制度等方面也没有形成有效的制度规定；在最基础的内部控制层面，还存在如一人保管全部印章，出纳、会计业务分工不清，票据使用、保管、登记制度不规范等问题。

4.社保基金监督工作不到位

目前，社保基金的种类和规模的急剧扩大对基金监督工作提出了新任务，就拿江苏省来说，截止2011年底，全省企业职工养老、城镇职工医疗、失业、工伤、生育等五项社会保险基金当期收入1855亿元，支出1337亿元，滚存结余2424亿元，收支余总量5616亿元，面对如此巨大的资金规模，仅仅依靠行政部门监督远远是不够的。《社会保险法》规定：人大监督、行政监督、社会监督构成“三位一体”的社会保险监督体系，但是很多部门监督工作并没有真正履行相应的责任。

鉴于我国目前在社保基金监管中存在的突出问题，要从保障广大职工群众的切身利益出发，应采取应对措施加以化解，确保社保基金管理政策法规的贯彻执行，维护和保障社会保险基金安全完整，防范基金管理风险，有效制止和纠正违法、违规行为，把老百姓的“养命钱”收好、用好、管好，让群众放心。

三、加强社保基金监管的对策

1.建立完善的社保基金监管法律、法规体系

从国际经验看，西方发达国家在社会保险基金监管方面的成功经验具有基本的共同特点，即有一整套完整、严格的社会保险监管法律制度。我国社保基金监管工作人员在实际工作中要把具体的监管工作落实到位，必须有相应的法律依据来支撑，这就需要我国尽快制定一部更加完善的社保基金监管法律制度，为进一步加强社会保障基金监管提供强有力的法律保障。比如在社保费征收这方面，可以以税法的形式来收取社保基金，从而通过法律的强制手段保证了社保基金的来源。

2.加强对社保基金监管工作的认识

作为社保基金监管工作人员要经常向领导宣传社保基金监管工作的重要性，基金安全事关参保人员切身利益和社会稳定，直接影响政府的公信力，管好是福，滥用是祸。也可以由政府监管部门牵头，定期开展一些社保基金监管方面的讲座，让领导参加，群众参与，让每个人都能真正参与到社保基金监管工作中去，保管好咱们老百姓的养命钱。

3.强化社保经办机构内控制度建设

社保基金监管部门要督促社保经办机构加强内控制度建设，组织指导社保经办机构按照2007年印发的《社会保险经办机构内部控制暂行办法》的要求，认真梳理并进一步健全完善适合本单位实际的内部控制制度，逐步规范社保基金管理、支付和经办行为，切实维护社保基金的安全。

4.加强监督，保证社保基金落到实处

在社保基金监管工作中，通过多种渠道加强监督，才能保证社保基金落到实处。做好监督工作，可以从以下几个方面着手，一是加强人大监督，定期组织执法检查，有计划地听取和审议基金的收支、管理、投资运营以及监督检查情况的专项工作报告。二是加强行政监督，也就是要加强财政监督、审计监督和社会保险行政部门的监督检查。三是加强社会监督，社会保险监督委员会监督，工会参与监督，主动接受社会监督，投诉、举报监督。

社保基金是老百姓的“养命钱”，为了保证社保基金的资产质量，确保基金的安全完整，促进基金的保值增值，保护公民的根本利益，维护社会的稳定，促进经济持续发展，构建社会主义和谐社会，加强社保基金监管刻不容缓。

参考文献：

[1]邱泗华.浅析我国社保基金监管存在的问题及其对策.神州， 2013（4）：245