医保服务管理制度
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医保服务管理制度范文第1篇
湖北省贯彻《国务院关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决定》的实施意见
为落实《国务院关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决定》精神，现结合我省实际，在贯彻《湖北省深化企业职工养老保险制度改革实施方案》（鄂政发〔1995〕111号文件）基础上，提出以下实施意见。
一、企业缴纳基本养老保险费的比例，一般不得超过企业工资总额的20％，凡超过的，力争3至5年内逐步降到20％。目前企业缴纳的基本养老保险费的比例尚未达到20％的地（市）、县，不得借统一制度之机，擅自提高企业缴费比例。少数地、市、县（市）因离退休人数较多、养老保险负担过重，目前确需超过企业工资总额20％或调整原有企业缴费比例的，须报省人民政府审批。
二、职工个人缴纳基本养老保险费率从1998年元月1日起为职工本人缴费工资的4％，以后原则上每两年提高一个百分点，最终达到本人缴费工资的8％。有条件的地方，可适当加快个人缴费比例提高的速度。
三、从1998年元月1日起按本人缴费工资11％的数额为职工建立基本养老保险个人帐户，个人缴费全部记入个人帐户，其余部分从企业缴费中划入。1997年12月31日前已为职工建立的个人帐户储存额予以保留，并与统一制度后职工个人帐户储存额合并计算。从1998年元月1日起职工调动时个人帐户全部随同转移，1998年元月1日以前的只转移个人帐户中个人缴费部分。
四、凡1996年元月1日以后参加工作的职工，单位和个人同时缴费累计不满15年的，退休后不享受基础养老金待遇，其个人帐户储存额一次性支付给本人。
五、1996年元月1日以后参加工作的职工，单位和个人同时缴费累计满15年的，退休后按月发给基本养老金。基本养老金由基础养老金和个人帐户养老金组成。退休时基础养老金月标准为当地上年度职工月平均工资的20％，个人帐户养老金月标准为本人帐户储存额除以120.六、1996年元月1日前参加工作，1996年元月1日以后退休且单位和个人同时缴费（含视同缴费）累计满10年的人员，其基本养老金由基础养老金、个人帐户养老金、过渡性养老金三部分组成。
基础养老金按当地上年度职工平均工资20％的比例计发。鄂政发〔1995〕111号文件规定的基础养老金高出20％的部分，纳入过渡性养老金仍按省政府111号文件规定标准和办法计发。从2001年开始，对基础养老金仍按鄂政发〔1995〕111号文件规定调整，直到20％为止。
七、进一步扩大基本养老保险覆盖范围，尽快适应多种所有制经济共同发展的需要。要抓紧落实国家提出的扩大覆盖面计划，重点加快三资企业、城镇私营企业和个体经济从业人员基本养老保险步伐，有关部门要配合劳动部门，尽快制订《湖北省城镇私营企业员工和个体经济从业人员养老保险办法》。
八、加快基本养老保险省级统筹步伐，力争2000年实现省级统筹。
九、劳动行政部门要认真履行职责，严格执行国家现有的退休政策，各地不得自行放宽退休条件，任何企业都不能自行办理职工退休审批手续。企业职工凡没有经过当地劳动行政部门办理退休审批手续的一律无效。
十、加强对养老保险基金的管理。基本养老保险基金要保证专款专用，全部用于职工养老保险，严禁挤占挪用和挥霍浪费。基金结余额，除预留相当于2个月的支付费用外，应全部购买国家债券和存入专户，严格禁止投入其他金融和经营性事业。要加强养老保险基金的收缴。要建立健全社会保险基金监督机构，财政、审计部门要依法加强监督，确保基金的安全。
医保服务管理制度范文第2篇
根据方案，2011年至2012年，上海市基本公共卫生服务项目在国家21项的基础上再增加21项，达到42项；重大公共卫生服务项目在国家9个项目的基础上，逐年增加3个项目。
此外，从今年起，上海的职工医保、居民医保、新农合统筹基金最高支付限额分别提高到职工年平均工资、城镇居民人均可支配收入、农民人均纯收入的6倍以上。职工医保统筹基金最高支付限额从7万元提高到28万元，居民医保和新农合住院费用平均报销比例达到70％左右。
上海市人力资源和社会保障局副局长沙忠飞介绍，新方案将在目前各类基本医保制度覆盖全体户籍人口的基础上，将外来从业人员纳入城镇职工基本医疗保险体系，研究外来灵活就业人员、在沪农民工子女参加本市基本医保制度的具体办法。到2012年底，基本医保制度覆盖全市城乡居民，参保率达到90％以上。
推进公立医院改革
根据上海市医改《近期重点实施方案》，今明两年，上海将推进公立医院改革试点，重点工作包括完善公立医院运行机制，严格医院预算和收支管理，在大型综合医院试行总会计师制度；逐步取消公立医院特需床位，剥离“院中院”；完善岗位设置和聘任制度，探索医师多地点执业办法。
上海市卫生局局长徐建光介绍，今后上海将实行不直接与医疗服务收入挂钩的工资总额预算管理制度，建立以岗位工作量、服务质量、患者满意度为基础的内部收入分配制度。完善监管机制，建立以公益性为导向的医院综合评价体系，作为政府对医疗机构实施监管和调控的“指挥棒”。同时，实行医疗机构“一户一档”、医务人员“一人一档”和不良执业行为积分管理制度，强化医疗服务行为监管。
改进就医秩序
看病难，到大医院看病更难。为了改变这一局面，上海未来几年将着手完善医疗服务体系，以改进就医秩序。
其中值得关注的一个举动是组建区域医疗联合体。在二级医院与一级医院、社区卫生服务中心纵向联合平稳运行近六年的基础上，上海医改方案提出组建“1+2+3”纵向医疗联合体的设想，即每个区县组建由一家三级医院为龙头，联手区内数家二级专科医院和社区卫生服务中心组成的“医联体”，通过健全转诊系统、医保支付等配套改革等措施，鼓励市民签约医联体，按病情分层就医。
医保服务管理制度范文第3篇
－、指导思想
以科学发展观为指导，坚持统筹城乡发展，完善农村卫生服务和管理体系，实现乡村医疗卫生机构服务环境舒适化，服务质量优质化，服务行为规范化，服务流程便捷化，服务信息网络化，全面提升农村卫生服务能力，完成农村基层医改目标任务。
二、工作目标
按照“一次规划、分步实施、三年达标”的要求，完成我乡医疗卫生机构的“三化”建设。按照《市乡村医疗卫生机构“三化”建设标准》，2010年底标准化率达到70%以上，一体化管理率达到100%，信息化率达到70%；2012年“三化”建设各项任务完成率实现100%。
三、工作内容
（一）乡村医疗卫生机构建设标准化
1、我乡现有两所卫生院，其建设规模、规划布局、建筑要求、科室设置、设备和人员配备均符合国家《乡镇卫生院建设标准》等有关规定。
2、两所乡镇卫生院功能设置均符合《省乡镇卫生院功能任务与科室设置的指导意见》的规定。公共卫生科均通过市级示范化预防接种门诊、规范化儿保门诊、卫生监督工作站等项考核验收。
3、全乡共设置村卫生室17所，2008年度完成6所，2009年度完成10所，2010年度完成1所。2010年9月前，全部实行三化管理。
4、实施城镇居民医保和新农合统筹一体化，严格执行相关政策规定，履行定点医疗机构职责。
（二）乡村卫生服务管理一体化
1、卫生院对卫生室一体化管理实行“院办院管”模式，乡镇卫生院受县级卫生行政部门的委托，负责履行本辖区内卫生管理职责，承担对村卫生室的管理和指导职能。
2、以乡镇为单位，按照“五统一、两独立”原则，建立乡村卫生服务一体化管理体制，即乡镇卫生院对辖区各村卫生室的行政、人员、业务、药械、财务等统一管理；各村卫生室独立承担民事责任，独立核算财务。
3、卫生院对村卫生室人员实行全员聘用、合同制管理，建立能进能出的人员管理制度。
4、卫生院加强对村卫生室技术指导，建立各项技术管理制度，规范技术流程，统一安排各项公共卫生的工作任务。
5、实施国家基本药物制度。村卫生室全部使用国家基本药物，并一律由乡卫生院按规定采购后，统一配送。
6、建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励机制，卫生院定期组织对卫生室及其人员进行考核。
7、各村卫生室要严格执行新型农村合作医疗政策规定，履行定点医疗机构职责，做好相关的政策宣传和服务工作。
（三）乡村医疗机构管理信息化
1、新农合信息平台实现县、乡、村互联，开展网上即时结报及基本医疗信息实时传送与监控。
医保服务管理制度范文第4篇
关键词：医疗保险；基金；管理
医疗保险制度从建立到不断完善至今已走过了十多年历程，我国已经基本建立起与现阶段经济发展水平相适应的基本医疗保险体系，随着医疗保险制度改革的不断深入，医疗保险基金管理中的问题日益显现，如何保证医保基金安全有效地运行，已成为医疗保险改革与发展所面临的一个亟待解决的重要课题。
一、现状分析
（一）资金筹集不到位
1、参保率偏低，不缴保费、拖欠保费现象严重
很多人对于医疗保险缴费的重要性存在认识不足，用人单位基于自身利益，不对职工投保医疗保险，按照最低工资标准或者少报职工实际工资的方式，压低缴费基数，少缴医疗保险费用；而有些职工也希望通过工资形式增加收入，不要求企业为自己缴纳医疗保险。
2、社会老龄化趋势比较突出
自实行医疗保险制度改革以来，参保人员已基本覆盖至广大企业职工和灵活从业人员，但从实际来看，参保人员老龄化的速度明显比社会保险覆盖面的扩大和基金总量增长的速度快，基金运行风险凸现；二是赡养比例失衡。苏北某县调查表明，2007年赡养系数为4.47比1；2009年已达2.97比1，已超出了4比1的赡养系数理论警戒线，基金结余率仅为4%。
（二）医保费用运作不合理
1、老年人群体医保费用支出系数严重倒挂现象严重。有资料表明，60岁以上老年群体的医疗费通常是30岁以下年轻人的2.8倍以上，而且部分老年人还存在多种疾病缠身的情况。
2、就医观念的转变使医疗费用支出增长。随着现代医疗水平、医疗技术的不断提高，老年人对自身的保健也从原来单纯治疗型向消费型转变，有的病情用国产药治疗就完全满足需要，却要医生为其使用进口药，使医疗费用数十倍的增长。
（三）监管系统欠缺，骗取医保现象严重
部分定点医疗机构片面追求自身的经济利益，采取不正当手段骗取医保基金，造成基金大量流失；更有医生与患者合谋，套取医保基金。个别医务人员为帮助患者套取药品，将“目录外”药品改为“目录内”药品套取药品；以药易物，骗取基金套现；有的参保职工受物质利益等影响，弄虚作假，采取挂床住院形式，恶意透支费用；也有的患者故意延长住院时间，重复检查治疗，造成医疗基金流失。诸多现象不一而足，已经到了亟待解决的时候。
二、原因分析
（一）体制构建不完善。制度设计不完善降低了医疗保险基金的支付能力。就目前来说，我国医疗保险还没国家层面的立法，导致管理部门在监管等环节缺少一些必要的强制措施。在参保制度设计上，我国部分地区未规定强制参保，参保人有选择的权利，导致身体健康状况好的人不参保，身体健康状况不好的人积极参保。这样，一方面造成医疗保险覆盖面小，基金收入减少；另一方面，又造成患者多，基金支出多，医保基金收支差额逐年加大。
（二）医疗服务方面。一方面医生与患者双方作为医疗保险的参与主体，是理性的经济利益追逐者，在医治和就医过程中，会追求自身利益的最大化。二是为了达到效用最大化的目的，医、患双方会达成默契，形成利益共同体，公费药品、项目占总医疗费比例过高，甚至以药易药，导致与医疗保险管理部门进行博弈，提高了医疗保险基金监管难度，增加了医疗保险基金支付压力。
（三）信息管理方面。一些偏远地区还没有做到业务处理完全信息化，资源数据库未能有效建立，医疗保险费用支出的监控水平不够高，完善的防监用、反欺诈的预警系统还没有建立，对合理控制基本医疗费用增长、减少基金浪费难以提供技术支持。
三、对策探究
我国医疗保险制度运行到现在，通过城镇职工医保多年的实践，基础好，有利因素很多，积累了丰富的经验，运行、驾驭能力进一步增强，新医改摒弃过度市场化，回归公益本性，使群众看到了新希望。
（一）建立完善的医疗保险基金管理制度
在面对医疗保险管理制度不健全，法律体系缺失的难题上，必须要在在坚持整体医疗保障制度体系建设统一性、规范性的基础上，建立保障水平多层次、管理办法灵活的多种保障方式。一是以法律的形式规定医保机构的职责与义务等配套政策，做到与基本医疗保险政策同步实施。二是通过政策的完善与措施的调整来增加基金的有效供应，扩大总量，平抑基金运行风险。三是改革医疗保险基金支付模式，确保医疗保险基金按照良性轨道运行。
（二）扩大医疗保险征缴面
要解决医疗保险待遇低、基金风险问题，必须提高统筹层次，实行市级统筹。若实行市级统筹，由若干个统筹地区变为1个，势必扩大覆盖范围，以“低水平，广覆盖”的原则，增加基金可用总量，充分体现大数法则的特点，保障能力进一步增强，基金抗风险能力随之增加，保证统筹基金正常有效运行。
（三）完善和健全医疗监督管理机制
首先，医疗保险基金的核算要执行社会保险财务、会计制度，并要加强日常的财务管理和会计核算，尤其要建立健全与财务部门的对账制度，通过对账，发生问题及时纠正，形成完善的“双向”监督机制，防止发生医疗保险基金的挤占挪用现象。其次，严格基金支出管理，规范基金支出行为。最后，加强审计监督，实行动态的强化管理，定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查。
（四）加强医疗服务管理
1、加强协议管理，通过细化协议内容，将管理项目细化、具体化，操作性强。
2、逐步建立信用等级制度，对协议执行情况好、管理工作不到位的、信用等级差的，要从严进行审核监督，问题特别严重的取消其定点资格。
医保服务管理制度范文第5篇
关键词 社区卫生服务中心 门诊管理 质控督查标准
中图分类号：R197.32 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）06-0011-03
Practice of establishment of the quality control supervision standard of the outpatient department management of the community health service centers in Changning District of Shanghai
YE Shanlong， JIANG Xueyu， JIN Li， GU Yonggang， WU Yufen
（1.Changning Medical Association of Shanghai， Shanghai 200051， China； 2.Tongren Hospital affiliated to Jiao Tong University， Shanghai
200336， China）
ABSTRACT The outpatient department is a window of the community health service centers to the society， and the people’s requirement for the quality of the medical treatment of the outpatient department is increasing day by day. The quality management of the outpatient medical service in Changning District of Shanghai was not standardized， the original system did not adapt to the needs of the continuous reform development of the community health service centers， and it was urgent to unify and improve the management mode and methods， and implementation tools. Therefore， according to the related standards of the outpatient management quality control centre of Shanghai， Changning District Medical Association formulated “the standards of the outpatient service management and the quality control of the outpatient medical management of the community health service centers of Changning District” （trial draft）， and the test running was carried out in the outpatient departments of 10 community health service centers to strive to explore and establish the practice model of the outpatient medical quality control system of the community health service centers.
KEY WORDS community health service center； outpatient management； quality control supervision standard
改革开放以来，随着经济的快速发展、社会的不断进步、生活水平的不断提高，人民群众对基本医疗的需求不断增长[1]。社区卫生服务是医疗卫生体系的重要组成部分，是实现“人人享有初级卫生保健”战略目标的基础环节，是以社区人群的卫生服务需求为导向，综合、经济、方便、可及的基础卫生服务[2]。医疗服务质量是医院一切工作的生命线，是各级各类医疗服务机构的基础和灵魂[3]。现阶段，医疗质量及医疗质量管理的内涵都发生了根本性的变化，但是在门诊服务质量、门诊医疗质量管理方面尚未建立规范的质量控制标准，缺少统一的考核评价机制和评分标准。
1 目前门诊医疗服务情况
长宁区现有社区卫生服务中心l0家，由于中央政策的正确引导和各级政府的大量投入，各社区卫生服务中心的硬件和软件都有了很大的改善。本区作为全国社区卫生服务规范化建设的示范区在建立居民健康档案、全科医疗、家庭医生制度等领域有较好的制度和经验。但社区卫生服务管理仍属一个新兴领域，门诊医疗服务质量的管理尚不规范，原有的制度已不适应社区卫生服务中心不断改革发展的需要，其管理模式、管理方法、实施工具急需统一和完善。急需制定社区卫生服务中心门诊服务质量和门诊医疗质量整体管理的相关质量标准。主要问题归纳为以下2点。
1.1 无统一服务标准
各社区卫生服务中心门诊现有的规章制度不统一、制度的内容比较单一，未和上海市门诊管理质量控制中心的有关标准相一致，门诊质量管理制度应涵盖：①门诊服务管理制度（门诊流程管理、患者合法权益保护、患者安全管理、就诊环境管理）；②门诊医疗质量管理制度（门诊医疗文书质量、门诊诊断治疗质量管理）。
1.2 无实施细则
督查标准不明确，无规范的评分评价实施细则。①未建立社区卫生服务中心门诊管理质量控制标准，考核评价时无统一标准可执行、操作。②目前我区医疗质量控制体系尚未完全覆盖门诊服务管理领域，卫生协会、社区卫生服务管理中心、区医学会质量控制组都有相应的检查标准，但未进行有效的整合。
2 研究目标
建立全区社区卫生服务中心门诊规范、统一的服务质量、医疗质量规章制度。建立社区卫生服务中心门诊质量督查标准和评分体系，完善质控督查的实施细则。探索整合有关资源，提高督查效率、对社区卫生服务中心的工作提出有针对性、切合实际的整改意见。
3 研究对象
3.1 覆盖范围
长宁区10家社区卫生服务中心的质控管理部门、门诊办公室、护理部及有关临床、医技科室。
3.2 具体内容
社区卫生服务中心门诊服务质量和医疗质量。
3.3 研究人员组成
科研协作组主要由长宁区医学会质量控制管理部门、社区临床医疗质量控制组、区卫生和计划生育委员会（以下简称“卫计委”）医管科有关专家组成。
4 研究方法
4.1 基本流程
4.1.1 人员组织
长宁区医学会是社会组织规范化建设5A单位，具有承接政府购买服务的资质，现有质控组26个，拥有各专业质控专家111名，具有制定社区卫生服务中心门诊服务质量、医疗质量并开展质控督查的优势和能力。本研究由长宁区医学会负责立项组织实施，联合区卫计委医管科、同仁医院质控专家共同协作进行。
4.1.2 前期准备
学习领会卫生部、市卫计委有关社区卫生服务中心的功能定位、法律法规和相关政策[4]。主要内容为卫生部医疗服务监管司2010年9月颁布的医院工作制度与人员岗位职责有关规定以及上海市卫计委医政处颁发的各专业医疗质量控制标准。质控专家对长宁区具有代表性的社区卫生服务中心进行了充分的事前调研，质控督查专家对前期调研严格实行随机安排，力求避免人为因素对调研结果的影响。
4.1.3 拟定标准
参照上海市相关质控中心对社区卫生服务中心门诊医疗质量的现有标准，拟定门诊服务质量控制标准（门诊流程管理、患者合法权益保护、患者安全管理、就诊环境管理）和门诊医疗质量控制标准（门诊医疗文书质量、门诊诊断治疗质量管理）[5]。在标准制定的过程中，必须保证各专业领域环节质量要素的提炼，分值安排比例具体、客观。
4.1.4 质控标准内容
①门诊服务质量标准：门诊部管理（依法执业、管理职责及执行机制、人员编制与岗位职责）；门诊流程管理（门诊布局和就诊程序、出诊信息管理、就诊高峰管理、一站式服务）；患者安全管理（查对制度和身份识别、防范医疗安全不良事件、应急管理）；预约诊疗服务（预约制度及流程、预约诊疗方式和内容）；就诊环境管理（就诊环境、服务标识、无烟门诊）；门诊投诉管理（投诉制度与流程、投诉分析与整改）；便民服务；健康教育；医保服务和价格管理（医疗保险服务管理、价格公示和收费管理）；患者合法权益（患者知情权和选择权、患者的隐私、维护和尊重患者合法权益的培训）。②门诊医疗质量控制标准：门诊医师出诊管理（门诊科室设置与医师配置、门诊各级医生出诊制度）；门诊医疗文书质量管理（门诊病历质量管理、门诊处方质量管理）；门诊诊断质量管理；门诊治疗质量（门诊注射管理、门诊换药管理）。
4.1.5 实施自查、互查和试查
2014年10月―2015年3月，对长宁区10家社区卫生服务中心共进行4次督查，根据课题组制定的质控标准第一次要求各社区卫生服务中心质控部组织自查，将存在问题及对标准的修改意见上报，专家组第一次修改标准。第二次组织各社区互查，根据反馈情况再次进行修改。第三次由专家组试查，进一步调整标准内容和评分细则。第四次由新组建的门诊管理质控组进行全面督查，结合质控督查充分征求基层医院管理人员、临床一线医务人员的意见、建议。通过4次不同人员、不同层次的检查，进一步修订完善《长宁区社区卫生服务中心门诊服务管理、门诊医疗管理质量控制标准》（试行稿）。
4.1.6 结果分析
2015年1―3月，将10家社区卫生服务中心的质控检查结果输入电脑并进行统计汇总，按照检查结果中的扣分点进行列表，将问题逐一列出并针对问题约谈相关社区卫生服务中心的质控负责人，进行进一步的反馈与交流。质控专家小组对基层医院的质控负责人有针对性的提出整改意见，并听取建议和反馈，进一步调整质控标准的内容及细节。
4.1.7 认可标准
长宁区医学会向上海市门诊管理质量控制中心提交了《长宁区社区卫生服务中心门诊服务管理、门诊医疗管理质量控制标准》（试行稿），并于2015年5月12日得到了认可反馈。目前，该质控督查标准已上报区卫计委审批，从2015年下半年起成为长宁区社区卫生服务中心门诊质控督查的规范标准。
5 特色及创新点
研究实施前，长宁区对于社区卫生服务中心的门诊医疗质量督查是沿用综合医院门诊的医疗质量督查标准，各社区卫生服务中心的质量标准不统一、不规范，很多督查的项目和督查要求与社区实际工作有较大差距，造成了督查结果的偏差，对提出整改意见、改进门诊医疗质量没有促进作用。在社区卫生服务系统保持健康、有序运行与发展的过程中与政府、上级卫生机构、社区、保险机构等其他相关部门相互协调、相互耦合、相互补充的动态过程中发挥社区卫生服务“六位一体”功能的内在规律与潜在作用[6]。本次研究在对长宁区所有社区卫生服务中心进行深入、全面调研的基础上，建立了全新的长宁区社区卫生服务中心门诊质量管理标准体系[7]。改变原来的模式，规范医疗服务行为，提高门诊医疗护理质量，具有在全市范围内推广借鉴的价值。
本次研究通过整合医学会、卫生协会、社区卫生服务管理中心等资源，今后可减少对基层医疗机构质量检查的频次，进一步提高检查质量和效率，为形成社区卫生服务中心整体规范的规章制度提供了科学的依据。规范、统一的门诊服务质量、医疗质量质控标准能有效规范医务人员的医疗服务行为，减少相关部门医疗不良事件的发生，提高医疗质量，提升公众的满意度，进一步促进社会和谐[8]。
参考文献
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