医保业务管理制度
前言：想要写出一篇令人眼前一亮的文章吗？我们特意为您整理了5篇医保业务管理制度范文，相信会为您的写作带来帮助，发现更多的写作思路和灵感。
医保业务管理制度范文第1篇
一、到本世纪末，要基本建立起适应社会主义市场经济体制要求，适用城镇各类企业职工和个体劳动者，资金来源多渠道、保障方式多层次、社会统筹与个人帐户相结合、权利与义务相对应、管理服务社会化的养老保险体系。企业职工养老保险要贯彻社会互济与自我保障相结合、公平与效率相结合、行政管理与基金管理分开的原则，保障水平要与我省社会生产力发展水平及各方面的承受能力相适应。
二、社会保险制度改革是整个经济体制改革的重要组成部分。各级人民政府要把社会保险事业纳入本地区国民经济和社会发展计划，把改革企业职工养老保险制度与建立多层次的社会保障体系紧密结合起来，确保离退休人员的基本生活。为使离退休人员的生活随着经济与社会发展不断得到改善，体现按劳分配原则和企业经济效益的差异企业要在国家政策指导下大力发展企业补充养老保险，同时发挥商业保险的补充作用。
三、要进一步扩大养老保险覆盖范围。到本世纪末，将基本养老保险逐步扩大到全省城镇所有企业职工（含私营企业雇工）及个体劳动者。劳动、工商、税务部门要积极配合，做好城镇私营企业和个体劳动者的基本养老保险费用社会统筹工作。
实行企业化管理的事业单位，按照企业养老保险制度执行，仍参加由劳动部门的社会保险机构组织实施的社会统筹。
四、企业缴纳基本养老保险费的比例。从1998年1月起，凡参加地方基本养老保险费用社会统筹的企业，负担比例在20％（含20％）以下的，可逐步提高到按照职工缴费工资总额的20％缴纳基本养老保险费；负担比例在20％以上的，要分年逐步过渡到20％。各地区具体过渡办法由省劳动厅审批。
个人缴纳基本养老保险费的比例。从1998年1月起，职工按照个人缴费工资基数的4％缴纳基本养老保险费；1999年1月起，职工按照个人缴费工资基数的5％缴费，以后每两年提高1个百分点，最终达到个人缴费工资基数的8％。
五、职工基本养老保险个人帐户比例。从1998年1月起，全省企业职工基本养老保险个人帐户比例按本人缴费工资11％的费率记入，职工个人缴费全部记入个人帐户，其余部分从企业缴费中划入。随着个人缴费比例的提高，企业划入的部分要逐步降至3％。个人帐户储存额，每年参考银行同期存款利率计算利息。个人帐户储存额只能用于职工养老，不得提前支取。职工在本省范围内调动时，不变换基本养老保险个人帐户，个人帐户储存额不转移。职工跨省跨行业（国务院批准的11个系统统筹的行业）调动时，个人帐户全部随同转移。职工或退休人员死亡，个人帐户余额中的个人缴费部分（本金和利息）可以继承。
六、职工符合离退休、退职条件时，办理有关手续，按月领取基本养老金。
（一）凡《甘肃省城镇企业职工养老保险制度改革实施办法》（甘政办发〔1996〕46号）实施后参加工作的职工，个人缴费年限累计满15年者，退休后按月发给基本养老金。其基本养老金由基础养老金和个人帐户养老金组成。
月基础养老金＝职工退休上年度全省职工月平均工资×20％
月个人帐户养老金＝个人帐户储存额÷120
个人缴费年限累计不满15年者，到达法定正常退休年龄后，不享受基础养老金待遇，其个人帐户储存额（本金和利息）一次性支付给本人，同时终止养老保险关系。
（二）本办法实施前已经离退休、退职的人员，仍按本省有关规定发给基本养老金，同时享受每年基本养老金正常调整机制。
（三）《甘肃省城镇企业职工养老保险制度改革实施办法》（甘政办发〔1996〕46号）实施前参加工作，实施后退休且个人缴费和视同缴费年限累计满15年的人员，按照新老办法平稳衔接、待遇水平基本平衡的原则，其基本养老金由基础养老金、个人帐户养老金和过渡性养老金组成。为保持平稳过渡，本办法实施后退休的人员，平均每人每月可增加过渡性调节金120元，分档执行（具体档次、标准另行制定）。过渡期间的基本养老金计算公式为：
月基本养老金＝月基础养老金＋月个人帐户养老金＋月过渡性养老金＋调节金
月过渡性养老金＝职工本人指数化月平均缴费工资×1995年12月31日前的本人缴费年限（含视同缴费年限）×1.4％
（四）本办法实施后三年内退休的人员，为保证他们基本养老保险待遇水平不降低，可继续采取新老办法对比计算，新办法低于老办法待遇标准的，差额部分可以补齐，高于老办法待遇标准的，最高不得超过按老办法计发的本人养老金的10％。按老办法计发待遇的标准工资封限政策继续执行《甘肃省城镇企业职工养老保险制度改革实施办法》（甘政办发〔1996〕46号）规定。
（五）《甘肃省城镇企业职工养老保险制度改革实施办法》（甘政办发〔1996〕46号）实施前参加工作的职工，缴费年限满15年，不到退休年龄，经县以上劳动鉴定委员会确认完全丧失劳动能力，仍可按国务院〔1978〕104号文件规定办理退职手续，并按月支付基本养老金，其基本养老金由基础养老金和个人帐户养老金两部分组成。
七、城镇个体劳动者和私营企业主等非工薪收入者，按本省上一年度职工月平均工资的20％缴纳基本养老保险费，其中9％进入养老保险社会统筹基金，11％进入个人帐户。凡个人缴费累计满15年、到达正常退休年龄者，均可享受基本养老保险待遇，按月领取基本养老金。其基本养老金由基础养老金和个人帐户养老金组成。
八、加强对养老保险基金的管理。基本养老保险基金实行收支两条线管理，社会保险机构要严格履行经办和管好社会保险基金的职责；财政部门要通过财政专户对社会保险基金收支和管理情况进行监督；审计和监察部门要定期审计和检查社会保险基金的管理和使用情况。建立健全由政府、企业、职工等各方面代表组成的社会保险基金监督机构，切实履行监督职能。要保证基本养老保险基金专款专用，全部用于职工养老保险，基金结余额除预留相当于2个月的支付费用外，应全部购买国家债券和存放专户，严禁挤占挪用和挥霍浪费，严禁投入其他金融和经营性事业，不得动用社会保险基金平衡财政预算，确保基金的安全。基本养老保险基金纳入财政专户后的具体管理办法，由省劳动厅、省财政厅按照国家统一规定，结合我省实际制定，报省政府批准后下发执行。
要加强基本养老保险费用收缴工作。劳动、经贸、财政、审计、税务、工商、银行、工会等部门要积极配合，采取有效措施和办法，加强对收缴工作的领导，建立工作责任制，将养老保险工作列入企业目标责任制进行考核。对不参加养老保险和无故拖欠养老保险基金的企业或个体劳动者，不得评为先进，不得购买小汽车，不得兑现经营者收入。工商和劳动部门要结合年检工作，督促、教育企业和个体劳动者积极参加基本养老保险社会统筹，并按时足额缴纳养老保险费用。
九、进一步加强和完善基本养老保险基金省级统筹工作，建立统一调剂使用基金制度。各地基本养老保险基金结余额，除预留相当于2个月的支付费用周转金外，其余部分的40％上解省级财政专户作为省级储备金，30％存入省上在各地、州、市开设的调剂金专户，专户基金的使用权和调拨权在省上。不能按时划转的，由省财政厅相应扣减预算内补助经费。剩余30％留在地、州、市，作为地区级储备金，并按财政专户管理办法管理。
十、提高养老保险管理服务的社会化水平，尽快将目前由企业发放养老金改为社会化发放，已经实行了养老金社会化发放的地、市、县，要加以巩固并进一步完善。积极创造条件将离退休人员的管理服务工作逐步由企业转向社会，减轻企业的社会事务负担。要进一步加强社会保险机构基础建设，规范业务，改进和完善管理服务工作，不断提高工作效率和服务质量。
十一、建立统一的企业职工基本养老保险制度是深化社会保险制度改革的重要步骤，关系改革、发展和稳定的全局。各级人民政府要高度重视，加强领导，精心组织实施。有关部门要通力合作，做好宣传教育工作，及时研究解决工作中遇到的问题，重大问题要及时请示报告。
十二、省政府以前所发相关文件与之不一致的，以本文为准。
医保业务管理制度范文第2篇
关键词：商业保险；社会医疗保险；运行机制
商业保险机构参与社会医疗保险管理是社会保障制度健全发展的科学安排，在两者合作过程中应坚持政府主导，明确权责，分工合理，保障医保业务规范运作，确保各项医保工作持续健康发展。并在实践中不断完善服务质量，提高医保工作效率，加大医疗服务及医保经费的使用监管工作，促进参保者医疗待遇得到全面提升并得以及时的补偿，确保参保者的医疗保障权益的实现。辽宁省2014年1月起实施大病医疗保险业务，全面开启了商业保险公司参与社会医疗保险工作的新局面。基于辽宁省医保工作现状及未来医保发展的趋势，商业保险公司参与社会医疗保险管理应在保证基金安全运行和有效监管的前提下，运用合理高效的运行机制，确保两者的和谐健康发展，本文就从商业保险公司参与社会医疗保险管理的业务工作展开，分析商业保险机构管理社会医保的运行机制。
1商业保险公司参与社会医疗保险机构的权责分工
保险公司与社会医疗保险机构合作过程中，政府与保险公司应明确各自的责任与分工，在医保体制管理中政府其主导作用，政府的主要职能是医保制度的建立与规划，在政策，法律法规层面上总体规划社会医保的总体要求及制度安排，并制定商业保险公司经办社会医疗保险的准入标准，在政策上扶持管理社会医保的商业保险公司发展，在业务上协助商业保险公司完善医疗保险管理工作并监督其实施效果，引导医疗保险工作的持续健康发展。保险公司在参与社会医疗保险管理中应本着保本微利的原则经营社会医保。实务中负责医保的具体业务操作。制定业务操作流程及实施细则，负责建立参保人档案，保费的收取及医保待遇的支付，负责根据每年医保收支状况反馈医保基金的使用情况，以使政府部门及时调控医保资金的筹资标准，负责监督医疗服务机构使用医保经费的合理性，提高医保基金的有效利用率。
2完善招标准入标准，规范招标工作
根据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》辽宁省各市积极利用市场机制和保险公司的专业优势通过招标方式向保险公司购买大病保险和委托经办基本医疗保险业务，为确保专业能力强的保险公司参与社会医疗保险的管理与经营，在招标选择保险公司的过程中，政府作为主导力量应积极作为，向有意参选保险公司提供参保人数，筹资水平，风险发生率，赔付率等真实的数据资料，以利于保险公司在费率厘定，起付标准，赔付限额和风险的分担等方面有客观的数理基础为参考。确保保险公司经营社会医疗保险的风险在可控制范围。其次招标工作全程清晰透明，应坚持使公民的医保权益最大化原则，以民生为导向，严格制定招标标准，加强对招标中介机构的监管，确保专业实力强，资源优势明显的保险公司经营社会医疗保险。作为竞标一方的保险公司应积极与政府部门沟通信息，掌握标的的风险状况，获得真实可靠的数据资料，科学预测担负的风险责任。其次可与政府部门谈判争取扩大经营保险业务的范围，比如可将职工的生育险与工伤险的服务项目同大病医疗险业务打包招标，这样既有利于保险公司规模效益的实现，又有利于保险公司为创新产品积累经验并可以拓展保险公司的客户资源，促进公司相关业务开展，多方共进与社会医疗保险业务共担风险。
3保险公司经办社会医疗保险管理流程的优化
3.1业务操作
保险公司经营社会医疗保险业务应与社保机构联网共享数据信息，形式上可采取合署办公共同完成公民的医保管理工作，但应确保信息的封闭性，以保护参保人的个人隐私。同时保险公司还应建立相关的数据服务平台及计算机管理软件的开发保障信息的衔接与即时转换，可与定点医疗机构建立一站式的网上即时结算服务系统，建立异地结算平台，方便参保人及时得到医疗保险报销。
3.2风险的管控
风险管控是保险公司能否持续性经办社会医疗保险的重要保障技术，保险公司应建立对医疗机构的监督管理制度及可行性措施，严格控制不合理医疗费用支出，在所经办的社会医疗保险基金方面应与社会医疗保险机构协商建立风险的比例分摊机制与费率联动调整机制，确保保险公司在可控制风险范围内经办社会医保业务。
3.3研发相关延伸与补充产品
由于社会医疗保险建立的特点是广覆盖，低水平，医疗保险的缴费标准较低，因此商业保险公司经营社会医疗保险获得的利润较低，保险公司除了与政府部门协商获得更大范围的保险业务管理和政策支持外，还应该积极运用经营管理社会医保时积累的丰富经验，掌握疾病的风险状况，熟悉社保的保障范围，保障程度及参保者与医疗服务供给者的相关信息，保险公司通过这些数据资料能更准确的测算健康险及重疾险的费率，研发基本医疗保险的衔接或补充产品，创新公司的健康险及重疾险产品，如住院补偿医疗保险，门诊保险，住院津贴保险，护理保险及重大疾病保险。充分开发多样性的产品，在险种，保障范围，保障额度等方面满足客户对医疗保险的多层次需求。
3.4保险公司参与社会医疗保险管理的绩效评估指标建立
保险公司参与经办社会医疗保险业务管理的效果影响社会医疗保险的发展前景，为使保险公司在参与社会医疗保险的竞争机制中稳定运行，应通过建立科学合理的绩效评估指标予以考核，评估指标的建立应与社会医疗保险体系保持统一的参照口径，同时评估指标应具有易操作性，便于计算，并有参考价值。基于以上要求，我们把保险公司管理社会医疗保险的效率提升、医疗保险的风险管控与服务质量的提高作为三类一级指标。
（1）效率的提升指标下设子项目考核指标包括居民的医疗保险费用增长速度，速度下降说明效率提升；医疗保险报销比例，报销比例提高说明效率提升；医疗保险的人均管理费用，通过投入与产出的比值进行考核。
（2）风险管控指标下可分别从患者的同类病人均住院费用变动以及保险公司支付保额/保险费的比值趋向均衡来衡量，若比值趋于1则说明支付总保额与收入总保费基本平衡，符合商业保险公司经营社会医疗保险的保本微利原则。
（3）服务质量指标的考核主要通过调查参保人员的满意度评价来进行。对于考核分值高应予以基金或政策奖励，以激励商业保险公司更好完成社会医疗保险管理工作。
参考文献
[1]陆琪.商业保险公司受托经办社会医疗保险的运行机制研究[D].成都：西南财经大学.
医保业务管理制度范文第3篇
完善预警体系的基本原则
当前,我国的医疗保险制度建设正从“量的扩张”向“质的提升”转型。要实现“质的提升”就必须做到“精确管理”,而构建完善的医保基金风险预警体系是实现“精确管理”十分重要的一环,是从“经验管理”向“科学管理”的重要转变,是整个医保体系安全运行、健康发展的重要保障。根据现代风险管理理论和我国医保制度建设的现实状况,构建完善的医保基金风险预警体系应当遵循一些基本原则。科学性预警体系应当能够准确把握医保基金的运行规律,通过量化的数据指标来判断客观运行状态,尽量避免主观影响,用严格的管理制度保障体系的顺畅运行。及时性预警体系应当能够在问题发生的第一时间或者是风险即将出现的时刻,及时预报示警,以便对暴露出的问题快速做出反映,做到早发现、早处理,防患于未然。动态性我国建立基本医保制度仅十多年时间,虽然制度框架已相对稳定,但具体的政策标准仍在不断探索和调整当中,如筹资模式、付费方式。另外,与医保体系密切相关的医疗服务体系、药品供应保障体系等也在改革当中。因此,预警体系应当是一个动态的、开放的系统,能够通过指标项目、界限数值等的调整,适应医保政策的变动、运行环境的重大变化。简便性要充分考虑目前医保管理部门的工作基础,指标设置不宜过于复杂、项目不宜过多,系统操作应当简单明了,涉及的部门和人员不宜过多,以确保预警体系的顺畅运行。
完善预警体系的主要工作
统筹地区经办机构作为预警体系的管理主体,要将这项工作列为业务管理的日常内容之一,明确承担这项职能的部门,确定工作人员、建立相应的工作制度,为体系的正常运转提供组织保障。构建监测预警一体化的指标体系对医疗保险运行过程的监测是预警的基础,预警是监测的进一步应用。预警的目的是防止基金发生赤字风险;监测的重点是定点医疗机构住院和门诊大病(慢性病)医疗费支出,而这也是预警体系的重要内容之一。因此,应当构建监测预警一体化的管理体系。构建预警体系的第一步也是核心内容,是建立科学的风险预警指标体系。就是通过对医疗保险的社会经济环境、政策设计和历史运行效果进行深入剖析,分析产生基金风险的各类因素,提取若干可以量化的指标,建立预警指标体系。随着市级统筹的实现,医疗保险在一个省域内地区间的政策差异正逐步减小,因此应当建立全省(市、区)统一的预警指标体系,以满足全省和全国的汇总需要。要组成由医保理论专家、风险预警专家、医疗管理专家和医疗保险业务骨干等为成员的专家组,选择综合管理规范、基础数据齐全、运行时间较长的若干统筹地区,以其近年的运行数据为基础,结合文献数据,制定科学的基金风险预警指标体系。指标体系应当包括三个部分:一是警情指标,现阶段一般将基本医保统筹基金累计结余可支付月数作为核心。二是警兆指标,主要包括退休人员比例、征缴率、平均缴费基数、住院率、次均住院费用、人均统筹基金支出额等指标。三是警源指标,主要包括费率、财政收入和补助水平、统筹基金支付比例、最高支付限额等指标,人口年龄结构和预期寿命、在岗职工平均工资、药品和医疗服务价格等外部环境指标。众多指标中,有的与风险形成的关系密切,即导致风险的概率高,有的与风险的形成不太密切。因此,还需依据指标与风险成因的关联度确定每一项指标在基金综合风险值中的权重。对每一项指标还必须确定警限,也就是“阈值”,当这项指标的运行偏离其正常水平并超过某一“阈值”时,把它作为风险信号进行预警。根据各项指标的权重,测定基金综合风险的“阈值”。开发应用软件在确定风险预警指标的基础上,要建立预警模型,开发应用软件。可采用两种方式:一种是开发独立的医保基金风险预警信息系统,预警体系与医保业务管理系统应当兼容,通过交换库从业务系统中提取所需数据,与其他外部数据共同建立预警数据库。这种方式的好处是有独立的数据库,便于全省联网,但操作起来不太方便。第二种是在医保业务管理系统中增加预警模块,好处是与业务系统结合紧密,操作简单,但对外数据交换比较复杂。综合比较,第一种方式具有一定优势。建立警情分析和报告制度统筹地区经办机构应当定期制作基金风险预警报告书,召开风险研判会,对基金征缴收入、统筹基金支付及结存等静态状况作出判断,对变化趋势作出预测,对可能的风险发出警示并提出应对措施。要建立公开、透明的医保基金风险报告系统。省级经办机构应当收集基金运行过程中的各种风险案例,通过案例研究,分析判断基金风险的成因、危险程度,再通过采取相应的预警措施防范基金风险,保障基金安全运行。还应当建立基金风险的辅助报告系统,就是参保人员和基金利益相关者对威胁基金安全事件的举报系统。这两个报告系统的基础不同,倾向性也有所区别,可以相互补充,确保相关信息的完整搜集。重视风险预警结果的应用高度重视风险预警结果,及时采取应对措施,化解或缓解风险。这是建立风险预警体系的目的所在。对政策设计因素引起的风险(如缴费比例过高引起的灵活就业人员大量退保,起付线过低引起的住院率大幅上升),应当及时调整相关政策规定;对制度运行因素引起的风险(如实行总额预付方式引起的转外住院比例提高,稽核不到位引起的平均缴费基数降低),要及时研究改革运行机制,加强稽核检查和内控建设;对外部环境引起的风险(如医疗服务价格上涨,退休人数快速增加),要及时向同级政府提出应对建议。另外,对相关措施的实施效果要进行跟踪评价,总结经验,不断完善基金风险预警体系。
医保业务管理制度范文第4篇
关键词:信息系统;医保管理;医保接口
随着我国基本医疗保险制度改革的不断深入,参保人员覆盖面越来越广,与医院联网实时结算的医保机构越来越多,医保管理制度和手段日益完善,内容逐步细化,要求越来越高[1]。在进行实时信息传送和费用结算的基础上,通过对参保人员就医费用进行人工或计算机审计,对医疗机构和参保人员的不合理行为进行审核监督管理,促使医院对医保病人的管理渐渐深入到各个医疗环节。因此,完善医保信息系统,提高医保系统的管理显得极为重要。
1 医保信息系统介绍
(1)总体结构。
医保中心通过城域网与医院联网,同时在医院端配备前置服务器,实现医院与医保中心的实时交易。
数据交换通过中间层DLL接口实现,采用定时刷新和实时数据交换相结合的方式。收费项目、病种信息和政策参数由医保中心提供,医院建立对照关系,定时交换,及时更新。
(2)医保业务流程。
医保病人的就诊结算业务流程与普通病人结算业务流程的区别在于其必须依赖医保中心结算业务的成功。通过医院和医保事务的一致来保证双方数据的一致性,利用业务对帐查找并消除不确定因素造成的数据不一致。
(3)医保信息系统业务功能。
①挂号、门诊收费:首先验证医保病人身份的有效性,上传挂号或门诊诊疗项目,结算成功后打印收费收据和结算支付清单。
②住院登记:住院病人完成HIS端住院登记后,同时将相关住院登记信息上传医保中心确认。
③费用上传:住院医保病人的费用明细应及时上传医保中心,每日定时在业务空闲时段(午夜)自动批量上传,未能上传的明细记入日志文件,以便及时分析上传失败的原因;出院结帐前手工上传当日发生的未上传费用明细。
④出院结帐:出院结帐前,补充上传病人的出院日期、出院诊断等有关信息,结算完成后,在HIS端和医保端作相应出院处理,打印收费收据和结算支付清单。
⑤结帐汇总:收费人员下班前,与医保中心进行日结对帐,对帐平衡后,汇总当日结算单,上交现金,完成财务上的“日结日清”。
⑥审批业务:审批包括特殊业务和转诊转院审批。特殊业务是指需经医保中心审批同意后其费用才能列入基本医疗保险支付范围的业务项目,包括特殊检查、特殊治疗和特殊用药。转诊指转往外地就医,涉及外地医疗费用报销。
⑦字典维护:根据各医院之间情况,将HIS使用的疾病编码、收据项目类别、药品和诊疗项目目录虽有标准与医保中心目录匹配,建立对应关系字典[3],日常进行必要时增加、删除和修改。由于涉及医院和医保中心的结算准确,也关系到病人的切身利益,必须做到准确无误。
⑧统计上报:每月统计各类医保病人结算单据,形成统计报表,上报各级医保管理机构,以便医保费用的拔付,双方报表必须核对无误。
⑨医保拔付费用和拒付费用管理:将医院统计上报的申请拔付费用与医保实际拔付费用、缓拔费用、拒付费用登记汇总,加强对拒付费用的管理。
2 依托信息平台,加强医保管理
(1)加强组织领导和政策宣传。
医院通过对内提高医务人员的医保管理知识,对外大力宣传医保知识,做到内外兼修,为医保管理工作打下良好的基础。
(2)不断完善医保信息管理系统。
由于医保政策的复杂性、管理机构的多重性和参保人员待遇类别的多样性,不管是医生还是病人都很难全面掌握每一条医保政策,也不可记住每种药品或诊疗项目的自付比例、适应症、限额等医保属性。而一旦造成失误,不是病人多付冤枉钱,就是医院遭遇医保中心拒付。要解决好这个问题必须借助信息系统辅助功能的支持。
①药品和诊疗项目管理。
信息系统在各个医疗环节对那些需要控制的收费项目,提示必要的警示,限制或禁用信息,提醒医务人员作相应的调整。
②费用管理。
费用管理事关医院经济收入,需医疗、财务和信息等部门合作才能完成。分未结算费用和已结算费用管理两方面。
未结算费用管理主要针对在院病人住院费用的管理。同时,为住院病人提供每日费用清单,提高住院收费项目的透明度。另一方面,医院利用医保病人预交金预警机制,对已拖欠费用的病人发出警示。从很大程度上减少了医院的经济损失。
已结算费用管理包括每月统计上报和拒付费用管理。统计上报定期以报表的形式将数据上报医保中心。同时,定期对拒付费用进行分类统计,分析原因,改进监控措施和管理手段,减少拒付费用的发生。
3 讨论
我院医保信息管理系统涉及医保中心和医院医疗、财务、物资、信息等部门,随着各项功能的完善,在实际工作中,一方面体现了“以人为本”和“以病人为中心”的理念,优化就医流程,简化结算手续[4],最大限度地满足就诊病人的医疗需求;另一方面,能协助医务人员掌握和遵守各项医保政策,把握好“诊疗选择”和“费用报销”之间的关系,避免不必要的纠纷和费用拒付;另外,医保信息管理系统结合医保管理人员的工作职责,协调医保管理机构和医院各部门形成合力,齐抓共管,做好医院医保管理工作。
参考文献
[1] 焦卫平等.三级医院医疗保险管理的现状与思考[J].中华医院管理,2007,6:428-430.
[2] 何德强.杭州市金保工程联网数据采集方案[J].计算机时代,2007,7:17-18.
医保业务管理制度范文第5篇
关键词：应收医疗款；形成原因；影响；措施
中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）06-0-01
应收医疗款是医院会计的一个科目，核算的是应收门诊病人和已经出院的住院病人所发生的医药费用，包括享受公费医疗、劳保医疗、医疗保险等病人及病人个人所欠医药费用和其他应收未收的医药费用。
一、加强应收医疗款管理的重要性
随着医疗体制改革的不断深化，2011年我国基本医疗保险覆盖率达95%，全民医疗保险的制度框架已经建立，应收医疗款占业务收入的实际比重也越来越大。应收医疗款占用了医院大量资金，如果不能按期回收，将严重影响医院正常运转和良性循环，制约医院进一步发展；且如长期不能收回，还易形成坏账呆账，给医院造成经济损失。就这一会计科目核算的金额所占比重，以及新医改背景下的重要意义来看，足以引起医院管理者的重视，加强应收医疗款的管理在医院管理中具有十分重要的意义。
二、应收医疗款形成的主要原因
1.医疗保险政策形成的欠费。按现行医保政策，医保病人出院结算时，只需支付自负部分，医保报销的医药费全部由医院先行垫付。经过医疗保险管理机构审核后，剔除因违规不予支付部分后，按“定额预付，按月控制，年终结算”的方法进行拨付。这样医院的垫付款与实际收到的拨付款之间就形成了时间上的差异和数量上的差额。新型农村合作医疗也存在类似的情况。因医保政策形成的欠费，目前在医院应收款项中占有越来越大的比重。
2.医疗纠纷形成的欠费。随着社会的发展，群众对医疗服务的期望值在不断提高，个人法律意识也逐渐增强，因此医疗纠纷也在逐渐增加。医疗纠纷形成的欠费往往数额较大，催讨困难。
3.医院绿色通道形成的欠费。医院绿色通道对急、危重病人实行先救治、后收费，是为挽救生命而设置的快速通道。但与此同时，绿色通道也形成了大量的医疗欠费，特别是“三无”病人形成的欠费，基本上无法收回。
4.医院内部管理不善形成的欠费。医院管理制度不健全。结算流程不畅通，计算机信息系统不完善，造成费用漏记、错记形成的欠费等。
三、应收医疗款管理不善的弊端
由于以上原因使得医院形成大量的应收医疗款，给医院的正常运营带来了一定的负面影响。具体表现为：
1.造成医院资金被长期占用，降低了资金使用效率。随着新医改政策逐步深入落实，医院在让利于民的同时也对财务管理提出了更高要求。如果再发生应收医疗款对资金的长期大量占用，将会给医院财务的正常运行带来很大的压力，造成医院经营困难，影响医院健康、可持续发展。
2.影响医院管理者的正确决策。因为应收医疗款的收回存在不确定性，可能造成会计处理虚增医院资产和虚增当期的业务收支结余。容易误导管理者错误估计经营业绩，对医院发展态势过度乐观，从而盲目扩大医院规模，造成社会资源的浪费，影响医院的健康、可持续发展。
3.如果应收医疗款不能按期收回，医院可能因现金流量不足而丧失机会成本。
4.应收医疗款在清收过程中，迫使医院不得不投入大量人力、物力和财力，给医院带来沉重的负担。
四、加强应收医疗款管理措施初探
(一)加强政策学习，严格执行公费医疗和医保政策
随着医保政策不断深化，医疗保障的惠民范围越来越大，病种也越来越多，应收医疗款中来源于医保病人的数额越来越大，经统计，医保和公费医疗两类病人产生的应收医疗款占医院“应收医疗款”总额近乎99%，对此医院必须高度重视，剔除政策性原因导致的扣款，公费医疗和医保业务的用药目录、治疗原则、规定、审批程序等都是明文规定的，医院完全可以通过加强内部人员的培训和管理，减少这些方面的违规和差错，减少以至杜绝人为因素造成的扣款，提高相关款项的回收比率。
(二)严抓医疗质量和安全管理、防范医疗纠纷的发生
医疗质量和安全是医院生存和发展的生命线。医疗行业高风险性客观存在，患者的自我保护意识和维权意识逐渐提高以及公安机关在处理医疗纠纷时缺乏有力措施和力度，多方面因素导致目前的医疗纠纷日益增多，本着息事宁人的态度，医院对于涉及医疗纠纷病人的减免也越来越多。要改善这种状况，医院首先要从自身完善，在医疗活动中除了积极施救外，要将各种规章、制度落到实处，减少医疗事故和医疗纠纷的发生，在治病救人的同时实现医院的经济收入，促进医疗事业良性健康发展。
(三)加强应收医疗款内部管理，完善内部监督制度，加强每个环节的管理
加强对应收账款的管理，是完善医院内部控制的一项重要内容。为防止坏账的发生，应针对不同情况采取不同的处理方式：对抢救无主病人和重大伤亡事故发生的医疗欠费，医院要保留医疗救治的原始资料，申请当地政府给予补助；对治愈后恶意逃账或以医疗纠纷为借口、长期住在医院不支付医疗费用的病人，要通过司法途径解决；对确实无支付能力病人欠费，报卫生行政部门批准，在“坏账准备”账户中核销。
强化应收医疗账款管理措施，更重要的是医院在收取病人住院预交金、及时清算、组织催收方面采取相应措施，减少应收医疗款的发生和损失。具体措施是：病人住院时，住院处要根据病情收取住院预交金；及时结算住院病人医药费，发现住院预交金不足，要及时通知病人或家属补交，建议把住院处收费员奖金和发生病人欠费联系起来；建立考核机制，对医保部门审核扣款，由违反医保条例规定的科室或个人承担费用，以防止滥开大处方、大检查，给病人造成沉重的经济负担。医院明确催收病人欠费不仅仅是财务人员的工作也是医务人员的责任，同时，制定严格的资金回款考核制度，以实际收到现金作为科室的考核指标，由财务部门监督欠费回收情况，以达到内部控制的目的，减少医院经济损失。
参考文献：
[1]张岚,主编.陈代清,张进,副主编.实用医院财务管理[M].西南财经大学出版社,2006,12.
