医保基金管理
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医保基金管理范文第1篇
一、指导思想
进一步提高政治站位，充分认识医保基金管理工作的重要性、紧迫性、艰巨性，把握“不忘初心、牢记使命”主题教育有利契机，针对打击欺诈骗保面临的新形势，盯住存在的突出问题不放，对所有定点医疗机构进行一次全面整治，努力构建全市医保领域“不敢骗、不能骗、不想骗”的新格局。
二、工作目标
通过此次专项行动，全面查找医疗保险基金使用和管理中存在的风险和问题，不断增强医保基金监管治理能力，严厉打击各种欺诈骗取医保基金的违法违规行为，整顿医保基金支付秩序，提升监管水平。促进医保经办机构、定点医疗机构规范管理，提高医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，逐步形成自我约束机制，从源头上治理欺诈骗保行为的发生。切实维护基金安全，管好用好人民群众的“救命钱”，推动我市医疗保障事业再上新台阶。
三、工作任务
此次专项行动以过度诊疗、挂床住院、不合理收费等问题为重点，主要从以下方面检查：
1、通过虚假宣传、以体检等名目或降低参保人员起付标准、个人负担比例等方式诱导参保人入院骗取医保基金等行为；
2、留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡或者人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪（变）造医疗文书、票据材料等行为；
3、虚（多）记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用，串换药品、器械、诊疗项目等过度检查、不合理诊疗行为；
4、分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等变相违规违约不合理收费行为；
5、无指征或降低指征收治病人，重点中医科室、理疗科室等，或实验室检查无明显异常的疾病（如脑供血不足、上呼吸道感染、无并发症糖尿病等）；
6.降低慢、特病患者办理标准，不能提供每名患者基本档案，如基本信息、诊断书或辅助检查报告单等。
四、工作步骤
（一）2019年11月27日至12月6日为自查、检查阶段。
各定点医疗机构按照此方案对照检查项目，逐条进行自查，认真梳理查找存在的不足，发现问题及时纠正、限期整改。
（二）2019年12月9日至15日为检查阶段。卫健局成立领导小组，设立办公室，办公室下设在医政科。成立以医联体为基础的5个检查小组，对全市所有定点医疗机构检查。
（三）2019年12月16日至20日为回头看阶段：检查组对检查中发现问题的单位，由各检查组回头看整改情况。2019年12月25日前，各检查小组将本次行动总结书面报医政科。
五、工作要求
（一）强化组织领导。规范医疗行为与医疗收费，成立以院长为组长，分管院长为副组长，各科室负责人为成员的工作领导小组，各司其职、建章立制，依法依规有序开展诊疗服务。
（二）定期组织自查。严格按照文件要求开展各项服务，领导小组定期检查过度诊疗、重复诊疗、无指征入院、超标准收费等违规违法行为。
医保基金管理范文第2篇
医保基金受多方影响，支出增长速度已经大于收入增长速度，为了防止未来出现收不抵支的状况，医保基金的投资显得十分必要。考虑医保基金自身的性质和相关法律条文，设定了医保基金投资应满足的原则和范围，并根据医保基金的管理现状，给出了相关投资建议。
关键词：
医保基金；投资；投资渠道；人口老龄化
中图分类号：
C93
文献标识码：A
文章编号：16723198（2013）10003401
为了解决广大人民群众的医疗保障问题，国务院及相关部门不断完善医疗保障制度。在计划经济体制下，我国在城市建立了劳保医疗和公费医疗制度，在农村实行合作医疗制度。1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，不久又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度。从2007年起，对于没有医疗保障制度安排的城镇非从业居民，国务院逐步开展城镇居民基本医疗保险试点工作。经过20年多的发展，我国终于实现基本建立覆盖城乡全体居民医疗保障体系的目标。
1 医保基金现状
1.1 医保基金范围现状
现阶段我国社会医疗保险基金主要由城镇职工医疗保险基金、城镇居民医疗保险基金、新型农村合作医疗保险基金以及城乡医疗救助基金四部分组成。
1.2 医保基金运营现状
由综上数据可以看出2008-2010间，虽然医保基金收入大于医保基金支出，有一定的结余，但（1）医保基金收入增长率总体低于医保基金支出的增长率：2008年基金收入增长率42.5%
2 医保基金投资的必要性
2.1 医疗改革快速发展加大医保基金支出增长幅度
我国医疗保障制度在国家政策的大力支持下快速发展，截止到2011年底，全国基本医疗保险参保人数超过13亿人，覆盖率达到95%，全民医保的目标基本实现。随着全民医疗保险的逐步完善，政策范围内住院费用报销比例的逐步提高以及门诊费用报销范围和比例的逐步扩大，整个医疗领域对于资金的需求量也越来愈大。各地医保基金赤字的压力逐步增大。巧妇难为无米之炊，实为各级医保管理部门负责人无奈的感叹。
2.2 人口老龄化放缓医保基金收入并加速医保基金支出
在“退休人员不缴费”的政策之下，老龄人口比例的增加将使得缴纳医保基金的人数逐年下降（因为已基本实现全民医保，参保人数很难再有大幅增长），医保基金使用人群与缴费人群之间的缺口越来越大，进一步放缓现阶段快速增长的医保基金收入。
由于经济发展带来人民生活水平的提高及不健康的饮食习惯，慢性病患病率越来越高，老年人由于其自身生理条件的约束，受其影响最为严重。卫生部曾经有过统计，60岁以上老年人慢性病患病率是全部人口患病率的3.2倍，随着各地越来越多的慢性病纳入医保基金支付的范畴及慢性病报销比例的快速上调，医保基金支付将成倍增加，远远超过医保基金收入的增长水平。
2.3 通货膨胀率上升消耗医保基金结余
从医保基金结余形态分布看，医保基金主要是以活期存款、定期存款以及国债的形式存在，其中，银行存款占基金结余的绝大部分。近年来，随着全球原材料和能源价格的上涨以及我国经济的高速发展，我国通货膨胀现象十分严重，某些年份，CPI等数据高于同期银行存款利率和国债投资回报收益率，医保基金的实际回报率甚至出现负值，医保基金结余处于贬值状态。
3 医保基金投资原则与范围
3.1 医保基金投资原则
医保基金投资的安全性原则就是控制医保基金的投资风险，医保基金的安全关系到社会医疗保险目标的实现，影响着社会经济的健康发展。这就决定了医保基金的投资必须高度重视安全性，把安全性原则作为医保基金投资必须遵守的首要原则。
医保基金投资的流动性原则是指在医保基金的投资过程中，要保持高度的变现能力，以便随时满足资金使用的需要。医保基金投资的流动性是保证其安全性的前提，医保基金在投资过程中，必须保有一定数量的现金或银行活期存款。
医保基金投资的盈利性原则是在降低医保基金投资风险的前提下，提高医保基金的收益。医保基金投资的最终目的是为了保值增值。医保基金的投资收益率达到当前的通货膨胀率水平才可实现医保基金的保值，医保基金的投资收益率超过通货膨胀率才是其增值的开始。
3.2 医保基金投资范围
作为社保基金的一个重要组成部分，医保基金的投资也必须满足国家和政府对社保基金投资所做的规定。2001年以前，根据有关规定，社保基金只能购买银行存款和国债进行保值增值，2001年12月13日，经国务院批准，有财政部，劳动和社会保障部颁布了《全国社会保障基金投资管理暂行办法》。办法规定：全国社会保障基金投资的范围限于银行存款、买卖国债和其他具有良好流动性的金融工具，包括上市流通的证券投资基金、股票、信用等级在投资级以上的企业债、金融债等有价证券。办法中原则规定了全国社保基金的投资比例，随着社保基金投资门类的曾加，国务院再2003年后又陆续批准了几类投资的投资比例，包括贷款类信托、PE投资、直接股权投资、境外投资等。
4 医保基金投资建议
4.1 拓宽投资渠道
由于缺乏相关理论研究和佐证数据，医保基金的投资渠道的选择一直以来是各方学者争论的话题，然而，同属于社保基金五大险种之一养老基金经过十来年的发展，其投资渠道涉足现代金融系统的多个方面，并实现了年均9.17%的投资收益率。养老基金运营的成功为医保基金打开了一扇极为重要的大门，多渠道的投资未必一定使医保基金立于危险之地。
基金管理者可以根据医保基金的筹集使用特点以及对风险收益的偏好，运用现代化的投资理论，对医保基金进行资产配置管理。一方面，在半强式有效市场环境下，投资目标的信息、盈利状况、规模，投资品种的特征以及特殊时间变动因素对投资收益都有影响，因此资产配置可以起到降低风险。提高收益的作用。另一方面，随着投资领域从单一资产扩展到多资产类型，从国内市场扩展到国际市场，其中既包括在国内与国际资产间的配置，也包括对货币风险的处理等多方面内容，资产配置的重要意义与作用逐渐显现出来，可以帮助投资者降低单一资产的非系统性风险。
4.2 专业投资管理
养老基金由全国社会保障基金理事会进行专业化的投资运作，其较高的收益率与其专业化的投资管理有着密不可分的关系，与其相对的是医保基金管理的混乱与无序：现行的医保基金基本都是由各级医保基金管理中心负责医保基金的筹集和支付，同时与相关财政部门共同负责医保基金的投资管理。由于缺乏专业的金融学知识与投资经验，这些部门不敢也不能对医保基金进行投资管理，只能任由其贬值。
想要对医保基金进行专业化的投资管理，需要聘请经验丰富的基金管理人与基金托管人，但目前医保基金统筹层次过低，很难将全部基金集中管理，资金的规模效应也难以形成，提高医保基金的统筹层次是进行专业投资管理必须攻克的难题。
参考文献
[1]国家统计局.2011年国家卫生统计年鉴[Z].
[2]人力资源与社会保障部.2011年度人力资源和社会保障事业发展统计公报[Z].
医保基金管理范文第3篇
关键词:医疗机构;医疗保险基金;医疗保障制度
1月21日,国务院审议通过《深化医药卫生体制改革的意见》,决定三年内各级政府投入8500亿元,重点抓好基本医疗保障制度等五项改革。笔者所在的山东省莱芜市包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗制度等关系全市人民医疗保障的各项制度早已全面执行,随着医疗保险制度的发展与完善,医疗保险基金规模不断扩大,医疗保险基金业务呈现多样化、复杂化的趋势,医疗机构作为各项医疗保障制度政策实施的重要载体,如何做好保险基金的管理工作,使现有医疗保险基金的使用管理规范化、制度化,使现有医疗保险基金在整个社会保障体系内发挥应有的作用,是我们医疗人员今后工作努力的方向。
医疗机构作为医疗保险支付环节的执行者,存在着种种道德风险。医疗保险经办机构与参保人员之间存在着信息不对称、参保人员就医诊疗过程与结果的不确定性,政策制定时存在着一定的“空隙”等等,都为医疗机构在为参保人员提供医疗服务时存在违规行为提供了可能,使医疗保险基金的管理工作出现漏洞,不利于医疗保险基金的安全与完整,为解决这些问题,医疗机构应做到以下几点:
一、提高认识,加强科室建设
为了保证广大参保、参合人员享受基本医疗服务,同时保证医疗保险基金的安全运行,医疗机构应充分认识到自己所负的社会责任,在为参保人员提供优质高效的医疗服务的同时严格执行各项医疗保险规章制度,不断提高医疗保险管理服务水平。为更好地执行各项医疗保险规章制度,应指定一名院级领导负责基本医疗保险工作,并成立相应的行政管理机构,配备专职管理人员,提供必要的办公场所和设施。由该机构负责配合医疗保险经办机构做好医疗保险工作,共同做好医疗机构医疗服务的日常管理工作;做好医疗机构医务人员政策宣传工作,提高医务人员对医疗保险基金管理的认识,加强对医务人员的职业道德教育,培养高尚的道德情操,诊疗和用药过程中避免一切向“钱”看的不道德行为,倡导良好的医德医风,塑造“白衣天使”的良好形象,诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,不断提高医疗质量,尽可能地减少医疗保险基金支付金额。
二、建立健全各项规章制度
为更好地执行各项医疗保险规章制度,做到医疗保险管理工作有章可循,医疗机构应制定相应的规章制度并严格执行。
针对参保人员的门诊治疗和住院治疗,医疗机构应专门制定医疗保险门诊就医管理规定和住院管理规定。门诊管理包括医疗保险个人账户(医保卡)的使用管理与特殊慢性病就医管理规定。医院应加强对经办机构为其安装的医疗保险刷卡机的管理,设专人对其进行管理,坚决杜绝利用门诊刷卡机套取现金及冒名使用医保卡现象的发生。特殊慢性病的门诊就医应设立专门的就医科室,对使用特殊医疗证就医的参保患者做好身份识别,杜绝冒名使用特殊医疗证行为的发生。坚持因病、因证施治,对不属于特殊医疗证就医范围的诊疗及用药应单独开具处方,避免病证不符现象的发生,保证基本医疗保险门诊费用的合理使用。住院管理规定,首先应建立严格的住院登记手续,做好参保患者身份识别,医院医疗保险管理部门及有关科室工作人员要层层把关,做到人证相符、病证相符并严格执行签字、盖章等相关手续,坚决杜绝冒名住院和挂床住院现象的发生。其次要严格掌握住院标准,不得诱导参保人员住院,做到小病不住院,降低参保人员住院率,从而减少医疗保险基金的住院支付金额。参保患者住院期间,医务人员应严格执行各项医疗保险管理规定,杜绝大处方、重复检查、延长住院、分解收费、搭车检查、搭车拿药等不正当的医疗收费行为。为此医疗机构可制定相应的奖惩措施,例如,以上违规行为一经发现,便对相关科室及责任人员给予罚款、通报等惩罚措施。通过制定详细严格的医疗保险管理规章制度,并做到严格执行,使医务人员提高对医疗保险政策的认识,规范医疗服务行为,降低参保患者住院费用,从而降低医疗保险基金的报销支付金额。
三、加强监督检查
医疗机构应自觉接受并主动积极配合各级医疗保险经办机构的监督检查工作。在参保患者住院后两个工作日内,医疗机构医疗保险管理部门应到参保患者所住病房检查该病人医保证与病人是否相符,再次确认病人身份,进一步杜绝冒名住院及挂床住院现象的发生。在参保患者住院期间,医院医疗保险管理部门应定期对其住院治疗情况进行监督检查,通过查阅住院病历、输液记录等资料,对患者住院治疗过程进行全程监督,杜绝串换药品、分解收费、搭车拿药、搭车检查现象的发生。
医保基金管理范文第4篇
(一)老龄化程度加重计划生育以来，虽然人口在一定程度上进行了有效的控制，但是加剧了人口老龄化的现象，在我国逐渐出现了一种“未富先老”的现象。人口老龄化对医疗卫生消费支出带来了压力。据不完全统计，在不考虑医疗服务价格变化的影响下，因为人口老龄化加剧而导致医疗费用增长比为百分之一点二二。在以后的十五年内，因为人口老龄化，医疗费用将会比当前医疗费用增加百分之二十七点六。人口老龄化程度加大，出现疾病的人群将会不断的增加，老年人口比重的不断加大和老年医疗费用的不断增加，将会大大增加医疗保险基金的支付压力，医疗保险基金管理面临严峻的挑战。
(二)医疗消费水平不断提高一方面随着经济的发展，医疗消费价格呈上升趋势；另一方面由于受医疗消费刚性及消费信息不对称性的影响，对定点医疗机构的监管难度日益加大，挂床住院、分解住院、大型检查、大额处方等行为屡进不止，致使近年来，医疗费用一直持续高速增长，这对医疗保险基金的稳定运行产生了很大的影响，如何合理控制医疗费用的增长，提高有限的医疗保险基金使用效率，是迫切需要探索和解决的难题。
二、加强城镇职工基本医疗保险基金管理的措施和方法
(一)优化参保人员结构，加强预警，提高医疗保险基金抗风险能力针对医保人群老龄化日益严重的趋势，一是应积极有效地扩大医疗保险覆盖面，尤其是要广泛吸纳就业年龄结构相对较为年轻的个体私营企业、灵活就业人员和外来务工人员参保，逐步优化参保人员结构，平抑参保人员中老年人口的比例，使医保基金得到合理的配置；二是在基金运行过程中加强预警分析，实时监测医疗保险基金的收入、支出、结余状况，分析影响收支的关键因素，及时发现基金运行风险，采取有效措施，将风险可能造成的危害降到最低。
(二)加强监管，合理控制，提高医疗保险基金使用效率一是改进现有的医疗费用结算方法，医疗服务费用支付方式不仅直接影响医疗机构的服务行为，也对医疗费用的控制产生明显的作用。在现阶段总额付费的基础上，将按单病种付费、服务项目付费、住院封控付费等多种付费方式综合使用，通过医疗费用结算方式的多元化，以控制医疗费用的增长。二是以金保工程数据库传递的数据为基础，适时进行指标的监控与分析，增强稽查力量，针对重点指标、重点人群、重点医疗机构、重点病种开展稽查，变事后监督为事前预警和事中控制，使费用控制关口前移。同时加大对定点医疗机构违规行为的处罚力度，情节严重的暂停或取消其定点资格，以规范医疗行为，减少基金流失。三是建立有效的举报奖励制度，由于经办机构人员有限，应充分发挥社会各界的力量，建立制度，对事实清楚、证据确凿的举报，可以按违规费用的一定比例进行奖励。
(三)完善内控，强化监督，保障医疗保险基金安全运行医疗保险经办机构应加强内部控制建设，从组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制等方面制定内控制度，规范业务经办，优化操作流程，将内控嵌于业务流程之中，使各岗位之间、各业务环节之间相互监督、相互制衡。不断强化内部管理，定期对内控制度的完整性、合理性及其实施的有效性进行检查和评估，及时发现基金运行中的薄弱环节，认真整改，堵塞漏洞，从源头防范挤占挪用医疗保险基金等不法行为发生。同时强化外部监督机制，完善医保基金监督体系。依据《社会保险法》及《社会保险基金监督条例》等法律法规的规定，人力资源社会保障部门、财政部门、审计部门应各负其责，相互沟通协调，形成合力，将本部门应管的事管好。通过内部监督与外部监督的有机结合，确保医保基金的安全、完整。
(四)加强保值增值管理，提高基金运行效益按照财政部《社会保险基金财务制度》的规定，医疗保险基金结余除国家规定预留的支付费用外，全部用于购买国家发行的特种定向债券和其它种类的国家债券。任何地区、部门、单位和个人不得动用基金结余进行其它任何形式的直接或间接投资。针对医疗保险基金结余额逐年递增的现象，各级财政部门、人社部门应积极探索社会保险基金增值的有效途径，借鉴国外的成功经验，积极稳妥地进行投资运营，使医疗保险基金增值。首先，在充分了解医疗保险基金特点的前提下，探索医疗保险基金的投资方向，把握好医疗保险基金的投资原则。同时要时刻关注市场经济下的资金流动趋势，充分了解我国投资市场的面临的机遇和挑战，保证医疗保险基金在低风险的情况下投入市场，获得高收益。其次，相关部门要建立健全相关的法律体系和投资部门内部的监督体系，努力改善医疗保险基金投资的外部环境。
三、结束语
医保基金管理范文第5篇
［关键词］新医改；医疗保险；基金；管理；创新
随着我国经济的不断发展和医药卫生体制的不断改革，医疗保险的经办管理和发展与医药卫生体制改革息息相关。为完善基本医疗保障制度，推进城乡一体化进程，要全面贯彻深化医药卫生体制改革精神，进一步深化医疗保障制度改革，统筹城乡居民基本医保政策。当前，国家鼓励有条件的统筹地区进一步实行城乡居民基本医保政策和经办机构统一。因此，对基本医疗保险基金的优化管理和创新已成为需要深入探究的问题。
1当前城乡基本医疗保险管理存在的一些问题
1.1长效的筹资缴费制度尚未建立
城乡医保的筹资与资金管理是城乡居民基本医疗保险制度建立、稳定和持续发展的根本。筹资渠道畅通、筹资方式简便和筹资成本较低等，是城乡医保统筹发展的关键。从2011年开始，每年政府提高的补助标准趋于稳定（每年增加40元），农民个人缴费标准也相应提高，但每年提高幅度不一（2011-2012年，每年增加20元；2012-2014年，每年增加10元；2014-2015年，每年增加20元；2016-2017年每年增加30元），使农民群众对年年提高个人缴费标准难以理解，看法不一并存有意见。为了消除城乡居民群众疑虑，应当建立一个稳定、低成本的长效筹资机制。
1.2城乡居民医保筹资方式落后
新型农村合作医疗从2003年进行试点，2007年全面推行，城镇居民医保则从2008年开始推行至今。城乡居民医保现行筹资缴费方式基本相似，均由经办机构提供上一年度参保参合花名册给乡镇（街道），乡镇（街道）负责发动村（居）委会工作人员筹资收费、手工开具发票，再由村、镇工作人员整理、统计，并逐级汇总上报，最后由县级经办机构核销发票，统计确认参保人数并批量开通缴费。筹资方式过于落后笨拙，而且由于工作量巨大，环节繁多，往往因数字不符而需要层层重新核对，浪费大量的人力、物力，工作人员疲惫不堪，产生厌倦应付情绪，工作效率低下，甚至影响到参保人员的及时就医和办理报销。
1.3经办机构在基金监管方面压力加大，面临新的挑战和困难
城乡基本医疗保险（特别是新农合）由刚开始的只开展住院补偿，扩展到住院统筹补偿、特殊门诊补偿、普通门诊补偿及大病补充补偿等业务，受益面扩大，工作量成倍增长。而经办机构人员编制不足，经办日常工作业务繁重，在加强基金运行监管方面已显得力不从心。医疗行业技术的特殊性及不对等性，对经办机构精细化管理及业务监管能力提出了更高要求和挑战。跨地区异地定点联网结算的医疗机构不断增多，依靠原来的监管方式，组织几支专家组对某些医疗机构抽取部分病历查阅分析、入户随访的监管方式已远远不适应当今全民医保情况下的监督与管理，更需要一个完善的医疗服务质量智能稽核信息系统，一个能够积极促使医疗机构自主控费的运行指标管理制度，让医疗费用的控制方法更趋规范、更加公平合理，让广大农民群众受益更大。
2创新城乡基本医疗保险管理的措施
把城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗经办整合，建立城乡一体的基本医疗保险制度已是大势所趋。
2.1科学立法，建立稳定长效的筹资缴费制度
要解决这一问题，第一，应把筹资机制制度化、法律化，将筹资规范、程序和操作手册等系统成文，从法律高度贯彻执行，建立城乡居民基本医保筹资增长机制，方能确保医保基金的健康持续。第二，拓宽筹资渠道，建立多元筹资机制，通过合理划分政府、单位、家庭和个人的医疗保障责任，督促其履行相应义务。第三，可以建立连续参保激励机制，建立参保档案，制定连续参保的优惠政策，逐步使城乡居民从自愿参保向自觉参保转变。第四，必须摆脱每年靠村干部挨家挨户上门收费的方式，政府应提前半年确定个人缴费标准，或每3年确定一个个人缴标准，政府补助标准可逐年增加，但农民个人缴费标准不宜每年提高；然后建立一个城乡居民基本医疗保险筹资缴费信息平台，连接到各村（居）委会，每年下半年就可启动缴费信息平台让下一年度参保居民缴费，利用信息系统打印参保票据和核对人数，确保金额数据的准确性；改变现在的手工登记造册、手工开具收款票据等笨拙的方式，提高工作效率。第五，科学设计不同的缴费标准和补偿政策，政府补助标准要一视同仁，但城乡居民的个人缴标准可设计两个不同档次供个人选择，有关补偿政策可根据个人缴费的不同档次适当改变补偿比例，鼓励经济条件较好的城乡居民多缴费，体现城乡一体化医保制度的互助共济作用，提高保障水平，使人们真正受益。
2.2建立城乡基本医保筹资缴费平台
现行落后的筹资缴费机制制约着经办机构的服务效率，现代信息技术的蓬勃发展，为信息的处理提供了先进的技术条件，为人们使用有序的信息提供了方便。多年的实践证明，城乡医保的实施，使广大城乡居民获得到真真正正的实惠，城乡居民的自主参保意愿和互助共济意识基本成熟，为建立城乡医保筹资缴费平台奠定了基础。
2.3加强信息系统智能稽核软件的开发，加大基金监管力度
以城乡基本医保政策一体化信息系统改造工作为契机，建立城乡基本医保信息化监管平台。一是建立健全医疗保险信息库，特别是药品编码库、医用耗材编码库、疾病诊断分类编码库、医师库及医疗服务价格数据库等；二是完善医保信息化监控手段，全面开展医保智能化审核监控系统建设，科学制定监控基础指标，扩展监控项目和内容，发挥系统智能审核功能，对医保药品使用率、自费药品控制率、药占比、次均费用、日均费用、平均住院日及入院条件符合率等指标进行实时监控；三是在加强医保基金安全管理方面，还要采取多种有效措施，建立医保协会组织，定期聘请中介机构或抽调协会专家成员，使用科学技术手段，多措并举，保障基金安全运行；四是建立医师档案库，建立医生不当处方公示点评等制度，探索建立定点医疗机构信用等级管理和黑名单管理制度，有效约束医疗机构的不良行为。
2.4加强医保经办队伍专业化培训，实现精细化管理
发展城乡一体化医保管理制度，首先要理顺体制、整合资源。将城乡一体化基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度整合归属一个部门管理，构建三位一体的医疗保障体系。其次，充分利用现有条件，整合信息系统和经办队伍，做好三种医保制度的衔接。实现“六统一”，即统筹区内统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理及统一基金管理，并建立统一的城乡居民大病保险和城乡医疗救助制度。这不仅便于医疗保险制度的统一规范，更是实现新农合与其他医保制度相衔接并同步管理的基础。最后，强化信息系统技术监管，全面实现就诊数据的实时审核，提高审核效率，通过制定临床规则和经验规则对定点医疗机构进行交替审查，自动识别可疑和待核实结果，规范定点医疗机构、医生的医疗服务行为，规范参合人员的医疗行为；不断提升医保经办机构的精细化管理水平，不断完善系统审核规则并公开，充分体现审核的公平与公正。
3结语
