医保基金财务管理制度

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医保基金财务管理制度范文第1篇

关键词：医疗保险基金；财务管理；保险费用

依照国家相关法律法规，社会保障机构可向企事业单位及其员工收缴医疗保险基金，这部分基金往往属于专项管理的范畴，在对保险基金进行管理时，要由保险机构管理和组织，能够为参保人提供基础医疗保障，并将其用于医疗费用的偿付。从构成形态上来看，保险基金具有一定后备性质，其主要形态以货币形式体现。例如，基金筹集方式、医疗活动付费模模式等。在实际工作中，医疗保险基金财务管理存在一定问题，需要对其进行有效解决，从而为医疗保险基金管理创造便利条件。

一、医疗保险基金运行状况

(一)参保率逐渐提高

现阶段，我国大部分地区社会保障体系构建均以城镇职工基础医疗保障系统作为引导，很多种类就职人员均被覆盖，同时也包括企事业众多离退休人员。例如，在很多中小城市，城镇居民参保率达到90%以上。

(二)医疗保险基金运行高效

以我区医疗保险基金运行情况为例，2015年职工医疗保险住院人次达到1万左右，在大病救助上也有所增加，住院率接近14%。在住院费用方面，人均水平不断提高，达到8000余元，参保人自付比例约为29%。而在城镇居民医疗保险门诊及住院上，首次突破3万人次。在这种情况下，医疗保障水平明显提高。

二、医疗保险基金财务管理的难点

(一)医疗保险基金财务核算基础匮乏

以当前医疗保险财务核算的具体实施情况来看，现阶段在开展保险基金财务核算过程中，需要相关软件系统的有效帮助。但是，由于核算软件通常需要在独立环境中进行操控，与医疗保险相关业务失去联系，导致系统前台数据无法进行共享[1]。医疗保险财务数据处理工作依然采用人工输入方法，然后通过核算软件对数据进行收集、汇总，此种核算方法不仅影响到数据处理的准确性，同时能够显著增加相关工作人员的劳动强度，进而造成基金财务管理相关数据错误。上述情况的广泛存在，对医疗保险基金财务核算工作的顺利开展产生严重制约。

(二)医疗保险基金管理制度构建不够完善

目前，在医疗保险缺乏相关财务管理制度的前提下，不同地区的医疗单位，在对医疗保险的掌控上，缺少相关规章制度是约束，每家医疗单位对医疗保险的执行标准都存在着不小差别，在相同参保条件下，每家医疗单位对病患的态度是完全不一样，使参加医疗保险的人群产生了很大的误解，并使其受到严重的经济损失，导致广大人民群众对医疗保险失去信心。然而，有些医疗单位完全无视医疗保险的规章制度，在他们看来只要是能够给自己带来利益，完全任由参加医保人员通过医保基金购买任何药品。

(三)财务监督职能逐渐被弱化

按照我国相关法律的规定，从事会计行业工作人员日常主要工作是对财务进行严格的核算与监督，目前保险行业财务会计只负责基础核算、记账、付款等工作，这种情况会使会计工作与出纳工作发生重合，不仅影响办公效率，同时也浪费时间，致使财务管理无法正常发挥监督与审计职能。即便会计审核，大部分也是在事后进行审核工作，在医疗保险行业本身存在特殊性的情况下，若财务人员执行事后审核，无法从根本上对审核费用的有效性进行合理的判断，正是由于财务监督职能的弱化，导致费用审核方面频频出现漏洞[2]。

(四)财务管理未发挥相关作用

由于现阶段缺乏相关的医疗保险基金管理人才，加之受到地域的限制，一般的区县城市通常都是有两到三名财务管理人员对医疗、工伤、居民等多项保险财务进行管理。随着我国经济不断发展，人民生活水平逐渐提升，参加保险的人数日益增加，结合各种不同的因素，导致财务人员每天大部分工作精力都用于记账、算账、制作报表等基础工作上，从而没有更多的时间和精力去对财务基金运进行严格的监督与控制，也没能及时做好相应的风险规避工作，使其财务人员在日常工作中没能起到相关的分析和管理作用。

三、医疗保险基金财务管理优化对策

(一)强化基础核算工作，提高核算自动化水平

实践经验表明，财务核算系统即使能够达到独立运行，但是其仍然无法进一步缓解财务人员日常工作压力，加之数据录入、数据处理等烦琐工作，一定程度上会加重工作负担，降低工作效率。为切实解决这种现状，应对相关核算软件系统进行优化，利用技术改造、系统升级等功能，逐步时间线其与前台数据的有效连接，从而实现数据实时共享。同时，对软件系统性能进行检测，发现问题及时进行整改，保证入口端、出口端相关数据的准确性与安全性。充分利用计算机系统及网络系统，对数据进行自由转换，并将数据传输情况自动反馈给前台系统，方便记帐。在进行各项收入、支出情况核算时，要对其进行汇总和处理，利用软件系统进行生成，有效替代手工数据录入方法，进而不断提高财务管理质量。我区医疗保险审批报销一体化软件技术为自行开发，能够实现全区医疗保险计算机管理网络化、自动化需求，部分医疗保险业务相关数据能够直接通过软件生成财务凭证，使财务数据更加真实、完整、准确。

(二)完善财务管理制度，保证医疗保险基金运行安全

严格按照《社会保险基金财务制度》中相关规定，结合《社会保险基金会计制度》内容，对医疗保险基金管理工作内涵进行不断明确。同时，要在实际工作中充分兼顾到医保基金财务管理工作的实际需要，制定行之有效的财务管理制度，在财务管理制度中对核算方法、财务制度、人员管理办法等内容进行进一步确定。要求全体工作人员严格按照制度执行相关工作，对财务管理人员岗位权限进行规定，事具体工作责任落实到个人。此外，要建立相对完善的内部控制制度，针对重点岗位，要采取轮换制度，并推行责任分离制度，形成一切按规章制度办事的良好工作氛围。切实提高财务管理人员的法律意识，并对其综合素质、能力进行有效提升。建立授权审批制度，有效遏制违法违规现象。

(三)发挥内部审计作用，提高监督管理职能

对内部审计制度进行建立，并在实际工作中对其不断进行深化。根据审计制度相关要求，对会计凭证、银行账户等情况进行定期核查，确保账实一致。对医疗保险基金相关支付业务进行明确，监督支付状况，并在此基础上对报销、支付、结算等情况进行核实。针对医保经办环节，重点对其进行控制，并重视其薄弱环节。为此，要制定详细的内部审计计划，独一各个职能部门业务开展情况进行监督，并定期对其合理性进行详细检查。在实际工作中，要对参保单位、个人的缴费基数进行稽查，同时对定点合作医院的相关执行数据进行审查。通过对相关业务流程进行不断规范，并有效落实内部审计职能，逐渐形成监督、制约与管理相互制衡的工作机制。只有充分做好上述工作，才能保证医疗保险基金财务支付的合理性，为单位财务管理及数据核算工作提供便利条件。

(四)切实履行应有职能，提高财务管理实际效率

保险基金财务管理工作，不仅能够对基金管理情况进行分析，同时还能有效发挥基金支付预警作用，并对基金用途进行监测。医疗保险基金正常运行过程中，财务管理能够进行预算、结算、资金筹集、结算支付、决算，因此在开展相关工作时，要对基金基本运行状况进行监督，保证其完整性及准确性。充分利用多种财务资料，对各项指标进行分析，从而准确监测医保基金相关状态，并明确其主要走向。针对运行过程中的异常状况，要及时开展预警。如，对基金支出重点项目(住院特殊疾病、门诊严重疾病等)进行监测，并对专项支出情况进行了解。而对于基金运行相关指标，则要对其主要变化趋势进行掌握，及时发现纰漏及比较隐匿的问题，并提出针对性较强的解决对策，有效分散基金财务管理风险，确保医疗保险基金稳定、安全、高效运行。

四、结束语

综上所述，医疗保险基金作为专项基金，在征收上具有一定的强制性，是现阶段我国医疗保障体制运行的物质保障。在实际工作中，要不断对相关工作机制进行完善，建立职能相对完整的财务管理制度，并在此基础上强化监督审计管理，深化内部控制，从而建立更加规范的财务管理体系，保证医疗保险基金安全运行，显著提高基金运行抗风险能力。

作者:庄小芹 单位:连云港市赣榆区社会医疗保险管理处

参考文献：

医保基金财务管理制度范文第2篇

（一）医疗保险内部会计控制多样化

医疗保险的基金筹集是多方面的，因此财务会计控制管理也会面临多样化的问题，对管理带来一定的难度。内部会计控制体系建设过程中需要从基金多样化出发，优化内部控制管理体系，才能从根本上提升医疗保险内部财务管理水平。医疗保险基金内部会计控制管理需要从基金征缴、管理、发放等角度出发，具体实施过程中涉及到多个部门，比如涉及财政、金融、劳动保障、医疗机构等部门，各个环节都需要进行会计管理和控制，因此内部会计控制管理体系需要不断优化，从多方面出发，提升财务控制管理水平。各个部门之间财务信息和工作流程如果不顺畅，对内部会计管理会产生重要的影响，因此在实施过程中存在财务管理难度大的客观问题。

（二）医疗保险内部会计电算化管理方式不足，监督效率低下

医疗保险内部会计控制体系建设过程中需要形成一套通用性强、适应性好的社会保障信息化系统，从而能够保证财务会计控制能够实现信息化管理，提升会计控制的整体效率，同时对信息监督也会产生重要的影响。当前财务会计监督效率低下，对医疗保险管理也产生了一定的影响。会计控制采取信息化方式，可以促使财政、劳动保障、医疗卫生、金融等部门之间信息沟通更加顺畅。通过信息库管理，可以保证医疗保障体系更好的覆盖老百姓，不断调整会计处理方式，让调整和监管更加科学合理，保证医疗基金能够有效使用和安全运行。

（三）医保基金增值效益低，收支无法保持平衡状态

医疗保险需要实施全面内部会计控制，从而能够促使基金能够保值、增值，让医保基金能够更好的发挥作用。从当前情况看，医保基金的增值能力有限，基本只是购买国债和存款，对其增值效应影响不大③。基金管理可以更好的促使个人账户和统筹基金结合，保证医疗机构的基金收支部门能够独立运行，确保基金能够实现收支平衡。这些工作的具体实现都需要完善的内部会计控制体系，提升会计管理水平。从当前的情况看，很多参保单位的经济效益意识差，很难保证医保基金的增值和保值，当前要采取积极有效的工作确保基金收支保持平衡。

（四）医保基金筹资成本高，违规行为严重

医保基金筹资过程中存在成本高的现象，因此需要采取完善的内部会计控制体系，降低医保基金的筹资成本。具体实施过程中还需要各级人员进行组织培训，积极宣传指导。内部会计控制过程中需要提供重要的人力、物力、财力支持，从多方面角度降低医保基金筹资成本。个别地区存在挪用医保违规行为，对此行为需要严惩，确保医保基金能够得到合理的利用，这些工作都需要采取有效的会计控制策略。

二、加强医保内部会计控制的对策

（一）加强基金筹集和监管力度，确保基金能够安全有效运行

医疗保险在内部会计控制中，主要是对基金进行运行管理，从会计角度出发加强基金的监管，确保基金能够得到安全合理的运行。医疗保险内部会计体系需要形成全方位、立体式监督模式，保证医疗保险基金的健康高效运行。医疗保险内部会计控制过程中需要借助网络平台，通过网络手段对会计活动进行动态检测。还能对病人的权利进行保护，对病人的用药、就医、收费等情况进行全面评估。通过医疗保险会计网络平台，对发现基金进行截留，对挪用行为进行责任追究，确保医保内部会计控制管理更加科学。

（二）规范医疗保险内部基金分配和使用，实现基金的全面收支平衡

医疗保险内部会计控制体系实施过程中需要根据相关政策，采取有效的分配和管理工作，全面提升社会保险基金运行效率。规范医疗保险制定科学合理的政策，防止各种违规现象产生。会计控制需要发挥监督和管理的作用，推动基金管理收支平衡工作顺利开展。医保基金通过合理的会计手段，可以实现价值投资，保证其增值。医疗保险需要通过会计手段，保证基金的分配、预算、使用更加科学，提升会计控制水平。

（三）提高会计职业素养，强化内部会计监督管理，完善医疗保险财务管理制度

医疗保险内部会计控制体系建设过程中需要强化监督作用，积极实现会计制度创新，实现会计内部控制科学化合理化，逐步消除财务控制管理风险，提升内部会计管理水平。医疗保险建立完善的内部会计管理制度，可以保证基金能够真实、全面、准确的运行。会计内部控制过程中需要加强会计人员培训，努力提高会计素质，实现业务技能和职业道德的双重考核，全面提升内部会计控制水平，为实现基金的有效管理营造良好的氛围。医疗保险内部会计控制体系建设过程中需要健全预警机制，对医保基金运行过程中产生的问题进行及时发现，采取有效的手段进行控制，建立完善的风险控制制度，全面提升会计人员的职业素养和管理水平，从制度上保证医疗保险内部控制体系更加完善。

（四）加大医保财政投入，形成安全的内部会计控制基金运行机制

医保基金在运行过程中需要通过会计手段进行各类风险防控，确保基金能够在安全的环境下合理运行。从基金来源角度看，需要建立完善的财政补贴机制，确保基金能够得到科学合理的补充，不断加大对医保的财政投入，逐步提高财政支出比重，提升医保运行效率。通过内部会计控制，可以保证基金的安全运行。医保内部会计控制体系需要从多个指标出发进行优化，保证内部控制模式更加科学合理，实现基金的有效运行。医疗保险内部会计控制体系与完善的财务管理是分不开的，因此需要从会计、管理、网络平台等方面建立一体化管理模式，推动会计内部控制工作水平不断提升，保证医保基金能够实现真正的保值、增值，确保收支平衡，基金能够安全平稳运行。

三、总结

医保基金财务管理制度范文第3篇

关键词：医院；应收账款；核算；管理

近年来， 随着我国经济的发展，国家对居民社会保障体制及医疗体制改革的不断深入，医疗行业发展较快，民营医院迅速崛起，医疗行业的竞争越来越激烈。因此，做好现代医院各项管理工作迫在眉睫，而应收账款的管理在医院管理中的地位显得尤为重要，那么，如何进一步做好医院应收款项的核算与管理，笔者有以下几点粗浅认识。

一、应收款项核算与管理的重要性

应收账款是医院与其他单位或个人之间因医疗服务或者其他商品及服务的销售而发生的债权，包括应收在院病人医疗款、应收医疗款、其他应收款、预付账款。

应收账款造成医院一定数额资金被长期占用，降低医院资金使用率、资产周转率；应收账款可以增加医院的利润但不增加医院的现金流入，长期不能收回的应收款项虚增医院当期利润及事业基金余额，虚增医院资产，粉饰医院的实际经营状况，同时被占用资金的损失不仅包括其时间价值还包括其再投资的收益及产生的发展效益。

因此，在医院财务报表分析时除了关注收支表上的利润和资产负债表中的资产，还应关注其应收款项的金额及其周转率，这样才能保证其报表上反映的利润是以充足的现金流入为基础而不是由大量应收账款堆积成的。现金流入充足的医院发展游刃有余，现金流入匮乏的医院无发展的后劲甚至生存都不能保障。

二、应收款项的成因

1. 因病致贫确实无支付能力的、无子女或者子女不愿意承担赡养义务的老年患者的医疗费用。

2. 急救中心送来的意外打架斗殴致死，身份无法确定人员的急救费；

3. 为参保人员垫付的医保款因未经医疗保险机构审核通过，医保机构不与拨付的款项；

4. 因事故纠纷，长期住院事故双方都不愿意结算医疗费的患者的医疗费用。

5. 医院因购进医疗设备，药品、医用耗材等预付给供应商的预付款项。

6、医院职工预借差旅费、向科室拨付的备用金、为职工代垫的社保款项等其他应收款项。

三、应收款项核算与管理中存在的风险分析

1. 医院的内部管理制度不完善，缺乏对应收账款管理重要性的认识。

医院是提供医疗技术服务的单位，医院的管理人员大部分是医疗行业的专业人员，重视医务管理工作，对财务管理缺乏充足的认识，医院制定的各项管理制度更侧重于如何提高医疗技术及护理服务的质量，对财务管理没有投入足够的人力及物力，造成大部分医院的财务管理制度薄弱。

2. 财务管理核算流程设计存在的问题

应收账款的管理是系统性的工程，贯穿于医疗服务提供的各个环节，从病人入院治疗，到病人结算出院与病人进行款项收付结算、与医疗保险机构结算各项医保垫付款项；购置医疗设备从授权审批、组织招标采购选择供应商，到采购合同的签订、款项的预付、设备的维护及尾款的支付等涉及到医院的不同的科室及各层次人员；医院内部人员备用金、差旅费、培训费用及员工借款的支付与核销等一系列的流程都要求医院的管理部门制定一套严谨、适用、实用的制度，去规范医院管理人员及职工的随意行为，并能监督其执行并对其执行的好坏做出相应的奖惩。而大部分的医院正缺乏这样的流程管理，或者其相应的管理流程不完备不适用其医院的实际经营状况。

3. 财务、审计人员配备薄弱

医院更重视医护人员的管理和培训，财务人员在医院不被重视，财务人员水平也参差不齐，没有严格按岗位配备财务人员，财务人员的专业水平及其胜任度、责任心、对其工作岗位的热爱程度都决定着医院应收账款管理好坏。

4. 医院各科室部门之间的疏于沟通与配合

应收账款的管理不只是财务、审计、信用部门的事情，医院的各科室和部门的积极配合有效沟通，有利于款项的快速收回，而医院的各科室部门之间责任不清，互相推诿，缺乏沟通， 影响应收账款迅速回收。

四、应收款项的核算与管理中需要注意的几个关键点

1. 完善医院的内部管理制度，健全应收账款管理制度。

首先，医院的管理层要重视医院的财务管理工作，制定应收账款管理的各项规章制度，组织协调各部门认真做好应收账款的事前、事中、事后的管控、监督。其次，医院应设专人专职负责应收账款的管理，临床科室有专人负责科室病人预交金的催交，根据各病人的经济负担能力和诚信度，调整病人的费用预警线。最后，医院将其应收款项的管理列入该科室部门的绩效考核内容，调动全院人员的应收账款的风险防范意识。

2. 规范应收账款的核算

应收账款包括应收在院病人医疗款、应收医疗款、其他应收款、预付账款。

应收在院病人医疗款核算医院应向住院病人收取的医疗服务款项，医院应当按每个住院病人进行明细核算，该科目余额反映医院应收尚未结算的在院病人医疗款；临床科室每天与财务科进行款项结算，科室安排专人负责科室病人预交金的催缴，对于部分欠款数额较大，多次催收无果的病人，科室负责人要查明原因，根据病人病情，区别对待，并及时通知财务及应收账款管理负责人采取相应处理措施。

应收医疗款核算应向门诊病人、出院病人、医疗保险机构等收取的医疗款，该科目余额反映医院尚未收回的应收医疗款是医院应收款项的核心内容，财务部门应根据欠款人或单位设置明细核算，现在职工、城镇居民、农合的参保病人占病人总数的90%以上，医院垫付的医保款占应收款项很大比重，医院每月末应及时与医保机构结算收回医保垫付款，对医保机构拒付的医保款转入坏账损失。

预付账款是医院购进医疗设备，药品、医用耗材等预付给供应商的预付款项，每年年度终了，医院应当检查预付账款，有确凿证据表明预付账款无望再收到所购货物的应先将其转让入其他应收款，账龄可连续计算，按其他应收款的核算。

其他应收款核算职工预借差旅费、为医院科室拨付的备用金、为职工垫付款、等其他债权。每年末医院要检查应收医疗款、其他应收款并按医院规定比例计提坏账准备，以便反映应收款项的真实金额。

3. 建立往来单位信用档案

医院应建立往来单位的信用档案，对首次发生业务往来的单位通过媒体或其他多种渠道详尽了解其资信状况，确保预付款项的安全性；并根据往来单位的信用级别分别制定不同的信用额度，信用度高的单位可以适当增加信用额度，对信用差的单位列入黑名单。

此外，医院在签订购货合同时，在不影响医院信用的情况下尽量争取对医院有利的结算方式，比如货到付款，先收货后付款。

4. 做好应收款项的函证及账龄分析按应收账款类别实行分类管理

医院的财务部门要做好应收账款的函证及账龄分析工作。对函证未回函的应收款需查明原由，特别是往来单位出现法人代表、财务人员更换时需要及时与往来单位对账。对不同账龄的应收账款分别采用不同的管理办法，账龄3个月以内的，电话通知，3～6个月的，频繁电话催收，3个月～1年的派人前往沟通，3年～5年的通过法律程序解决。医院在制定收账政策时，需要在应收账款的机会成本与坏账损失和收账的成本之间比较，选择有利与医院的收账方案。

医院对不同性质的应收款项应分别采取不同的管理办法，对应收在院病人医疗款应由相关住院科室负主要责任，值班人员每天查看管理系统中科室病人缴费情况，患者出现预付款余额不足时需及时催病人补交预付款，同时，医院管理系统对在院病人应设定合理的欠费限额；对参加医保的患者入院之前做好参保患者的审核及备案手续以确保为患者垫付的医保款能收回，科室医生及护理人员应熟悉医保的各项政策，在为患者制定治疗方案时，从患者的利益出发，尽量不与医保的政策相冲突，让患者发最少的钱看好病。对于预付账款医院应做好往来单位的资信调查，建立好单位的信用档案， 确保设备或者货物的及时到位。对确实无支付能力的贫困，无人照顾的患者在给予适当优惠减免医疗费用的同时，应及时为患者向当地政府及民政部门上报相关的手续，尽量为患者争取到民生医疗救助款，为患者减轻医疗负担。

5. 加强对医保患者的管理，严格执行医保相关政策，确保医保基金的安全。

城镇居民及新农合政策实行后，病人住院费用70%以上部分由医保机构负担。医保管理机构对参保病人制定一系列的限制条件，比如打架斗殴至伤有第三方责任人的患者医疗费用，美容修饰产生的医疗费用，没有缴纳参保款项的患者医疗费用等医保机构都不予报销；医保机构对医疗机构的参保人员的目录外药品使用率、药占比、次均费用、住院率、平均住院率都进行监控，如果上述指标超标，将会受收医保机构的相应处罚；医保管理部门对定点医疗机构的“三费”（药费、检查化验费、材料费）持续进行严格的高压态势监控，对“三费”超标的医院除扣发医保垫付资金严重的取消医保定点医疗机构的资格；部分常见疾病实行临床路径管理按单病种限额报销，超过限额的住院费用医院自己负担。因此，医院应做好医保病人的入院审核、谨防病人骗保、套保，同时加强病人治疗费用控制、符合单病种条件的病人按临床路径制定治疗方案，医院各科室要严格控制好病人医疗费用及各项指标，严格执行医保的相关政策，确保医保基金的安全性。

参考文献：

[1]伍叶青.加强应收账款管理规避医院财务风险[J].现代商业，2007（17）.

[2]聂晓云.浅谈新医改形式下公立医院应收账款的管理[J].行政事业资产与财务，2013（04）.

医保基金财务管理制度范文第4篇

关键词：新农合基金 管理风险 应对措施

一、新农合基金管理中存在的风险

（一）新农合基金筹集中存在的风险

新农合基金筹集中存在的风险主要体现在以下两个方面：第一，重复参保，财政补助资金重复配套。随着《社保法》和《劳动法》的普及和落实，用工单位给农民工参加了社保和医保；新农合采用个人、集体和政府多方筹资的方法，参保的人越多，则运行基金越多，因此参加外地医保的农民工仍在户籍地参加了新农合，造成重复参保，财政资金重复配套。2014―2015年我县的职工医保、居民医保和新农合重复参保到55680人。第二、部分农民的参保意识不高，参与积极性较低。当前部分农村居民的参保意识很低，一方面是由于政府的宣传工作不到位，导致许多农村居民无法真正认识到这一制度推行的重要意义，认为参保是用自己的钱方便别人，另一方面是由于部分农民存在着侥幸心理，认为自己生病的几率很小，因此不愿意参保，还有一方面部分农民因在就诊补偿方面没有达到他的预期，对新农合存在不正确认识，不愿意参保；第二，基金筹集不规范。新农合在管理上以县为单位进行统筹，具有较强的政策性，因此，部分县为了完成参合率给所在地区的乡镇下达一定的参合指标，导致部分地区的乡镇干部为了完成任务而自己垫钱或使用农民门诊账户的结余款进行缴纳，不利于基金的扩资增效。

（二）新农合基金运行与监管中中存在的风险

新农合基金运行与监管中中存在的风险主要体现在以下三个方面：第一，由于新农合基金管理机构不合理、农民对新农合制度的理解不足、新农合基金运行维护不到位以及基金管理人员素质较低等，导致新农合基金在运行过程中存在基金管理机构重叠、信息泄露现象时有发生，经办人员不按原则进行审核与监管等问题，新农合基金运行效率，不能够有效发挥其基金监督的职能；第二，在新农合制度运行与监管的过程中，存在部分参合农民将其合作医疗证转借给他人、部分定点医疗机构非法套取新农合基金以及基金不能够及时到位等问题；第三，新农合基金监管缺乏法律依据。由于新农合制度推行的时间较短，相关制度还不完善，结报流程不规范，新农合管理机构属于卫生局的下属机构，他们拥有对基金的收支监管权，但是没有基金的监管实权，一旦发现问题，基金监管人员只能采取补救措施而不能对违规人员进行惩处，导致基金监管形同虚设。

二、针对新农合基金管理存在风险的应对措施

（一）针对新农合基金筹集中存在风险的应对措施

首先，应当注意加强对新农合制度的宣传力度，对新农合制度的具体措施与实际用途进行普及，使农村居民真正认识到推行这一制度的意义，通过发放一封信和宣传年画、开展相关讲座以及广告栏宣传等方式对新农合制度的相关事项进行普及，提高农村居民的参保意识，促进这一工作的顺利开展；其次，在选择基金管理人员时应当对其工作素养、专业知识、专业技能以及责任心等进行考核，并定期开展培训工作，提高相关管理人员的工作素养，村干部要以身作则，发挥其带头作用；再次，应鼓励优秀的医疗工作人员与基金管理者下村支持新农合制度的推行，对自愿下乡的优秀人才进行适当的奖励；最后，按照党和国家的机构改革要求，尽快落实职工医保、居民医保和新农合的三保合一，统一系统，杜绝重复参保，杜绝财政补助资金重复配套。

（二）针对新农合基金运行与监管中存在风险的应对措施

首先，应从制度方面入手，完善相关制度，保证新农合制度的顺利推行。应注意完善新农合基金管理制度，实行严格的审批制度，建立健全基金财务管理制度，实施公示制度，并将公示制度的实施情况作为新农合基金监管部门工作实绩考核的重要依据，促进基金使用与监管的透明化，促使参合农民的利益得到进一步的保障；其次，应当注意加强各方面的宣传与督促作用，加大对各项政策的宣传力度，提高医疗人员的专业素质，审核人员应当注意认真查看各种报销资料与单据，并认真核对身份证户口本等相关证件，改善基金被非参合人员所侵占的现象；最后，应注意加强新农合基金监管力度，采用多方监督的监督方式，充分发挥监管委员会、审计单位以及新闻媒体的监督作用，提高基金管理水平。

三、结束语

新农合制度的推行是一项长期而艰巨的任务，由于制度不完善、管理经验不足、管理手段落后等原因，当前新农合基金管理在基金的筹集、基金的运行与监管以及基金的使用过程中存在许多的问题。因此，相关单位与部门应当注意针对新农合基金管理中存在的问题采取相应的应对措施，加大宣传力度，完善相关制度，加强基金监管，促进新农合制度的顺利推行。

参考文献：

[1]刘兰芳.浅谈新农合基金管理中存在的风险及应对措施[J].行政事业资产与财务，2012年20期

[2]曾希国.新农合基金管理的误区与对策[J].审计与理财，2009年08期

医保基金财务管理制度范文第5篇

关键词：会计信息化 医疗保险 内控制度

今后一个时期随着人口老龄化、医疗消费需求的释放和医疗保险待遇的提高都会给社会医疗保险基金平衡带来很大的压力。在传统的模式下，社会医疗保险经办机构内部控制主要由人工完成，但在信息化条件下，通过利用计算机、网络与通信等手段对会计信息进行传输和处理，使得内部控制的方式、范围、内容等都进行了调整，这既给社会医疗保险经办机构内部控制建设带来了契机，同时也带来不少新的挑战。

一、会计信息化背景下社会医疗保险经办机构内部控制存在的问题

（一）社会医疗保险经办机构内部控制制度不健全

有些单位制定的内部控制制度不符合国家法律法规的规定，有些与上级部门的规定有冲突，甚至超越权限，起不到规范约束作用。

会计信息化使得内部控制不确定性加大，首先，财务部门需要将财务数据录入计算机转化为“机器语言”，在人工录入计算机过程中难以进行全程实时监控并且容易出现差错。其次，由于计算机网络的广泛互联性、虚拟性并时常发生网络病毒问题等，无法确保社会医疗保险信息系统百分之百的安全，并且一旦出现失误而不容易被察觉，查找起来比较难。再次，在信息化条件下，操作人员被授予一定的操作权限来掌握和更改会计信息，这种权限口令极易泄露，这就使得整个内部控制的风险较大。

（二）社会医疗保险经办机构内部控制监督管理不到位

有些单位制定了很多内部控制制度，但在实际工作中执行不到位，有的制度形同虚设，有的制度甚至只是为了应付有关部门的检查。

首先，在信息化条件下，内部控制更多的是对信息系统中的有关账务进行核查，部分财会人员对原始凭证真实性的审核可能流于形式，易出现内部控制漏洞。其次，在计算机网络信息化条件下，人们普遍都认为计算机信息系统非常准确，一般不会出错，从而对部分数据疏于复核。

（三）社会医疗保险经办机构内部控制的人员技能素质有待优化

会计信息化背景下要求社会医疗保险经办机构的人员要系统地掌握财务软件以及医疗保险管理信息操作系统。首先，现有的人才一方面可能存在理论上的不足，另一方面可能存在实践上不足。其次，从内部控制的外部环境来看，医疗保险系统中存在“受益者不付钱，付钱者不受益”的情况。

二、社会医疗保险经办机构内控制度不健全不完善的原因

社会医疗保险自2001年实施以来虽然有十几年了，由于医疗保险有其复杂性、特殊性，没有一套完善的内部控制制度，笔者认为主要存在以下几点原因。

（一）医保基金统筹层次低，地方主义严重

目前我国医保基金大部分以县级统筹为主，在统筹层次低，财政“切块”的背景下，导致医疗保险管理本地利益化。医疗保险是一个比较复杂的业务险种，近几年上级医疗保险政策出台的比较多，要了解、熟悉和掌握医疗保险政策需要一定的时间和“消化”过程。

（二）医疗保险所服务的对象面广量大，缺乏软硬件支撑

首先，医疗保险所服务的人员类型有在职职工、退休职工、离休人员、城乡居民、还有异地（安置）居住人员、异地转诊就医人员等，再加上各地大力推行“全民参保”行动，导致医疗保险所服务的对象面广量大。其次，现在面临公车改革，大部分单位没有专门的医疗保险稽查用车和稽查专用的音像设备，各市地没有统一的医保监控软件。导致实地稽查的住院人员的患者信息少，稽查人员缺少稽查专用工具、工作量大，这可能导致监管存在少许漏洞。

（三）医疗保险专业技术管理人员较少并且继续教育培训学习活动少

医疗保险经办机构大部分缺乏医学、财会、计算机等专业技术管理人员，编制人数不少，而实际在岗人员少，并且平时单位组织外出培训、继续教育的机会比较少，干部提拔晋升的机会更少，大部分人员都是依赖于以往的经验，对新的医疗管理技术和会计信息化技术掌握的较少，学习的积极性主动性不高。这与医疗保险经办机构所管理的范围和对象的规模相比比例失衡，导致对医疗保险的监管心有余而力不足。

三、会计信息化背景下完善社会医疗保险经办机构内部控制的对策

（一）建立健全内控机制，完善财务管理制度

1、严格预算控制，加大预算的约束力度

社会医疗保险基金预算是基金管理的核心内容，是基金平稳运行和医保政策目标实现的保证。医疗保险经办机构应严格按照“量入为出”的原则定“盘子”，提高预算编制的预见性、准确性、完整性和科学性。

社会医疗保险经办机构在编制基金收入的预算时应综合考虑上年度基金预算执行情况、预测本年度经济社会发展水平以及社会医疗保险工作计划等因素，包括社会医疗保险参保人数、缴费人数、缴费工资基数等。在编制医疗保险基金支出预算时应综合考虑本年度享受社会医疗保险待遇人数变动、经济社会发展状况、社会医疗保险政策调整及社会医疗保险待遇标准变动等因素。

2、强化基金控制约束，加大财务管理力度

在信息化条件下，社会医疗保险经办机构依法进行医保基金财务管理和核算。严格执行国家的法律、法规、政策和社会保险基金财务会计制度，建立明确的会计操作规程，对财务处理的全过程实施监督。按照不同险种依法建账，分账核算。

3、开发医疗保险付费预警监管软件

县级以上医疗保险经办机构应开发社会医疗保险基金预警监管软件并达到以下功能目标：在实现处方实时上传的基础上，将各医疗机构次均住院费用、药占比、自付率等四项指标纳入监控，还将分解住院、重复诊疗、频繁就医、超量用药及一些复合指标纳入监控考核，实现药品、检查、治疗项目等明细通过监控系统可以即时监控到开具处方的每个医师。

（二）强化对内部控制工作的监督管理，建立健全经办人员责任追究制度及考评机制

各级社会医疗保险保险经办机构应当设立稽核科或配备专职稽核人员，配备稽查专车和稽查专用的音像设备及其他技术手段。加强与审计、公安、卫生、药监等部门之间的协同配合，逐步形成联合防范和共同打击的工作机制。

建立健全内控制度考评机制。内控考评工作每年由上一级医疗保险经办机构统一组织，对上年度进行一次考评；通过考核，进一步完善内部控制制度和经办管理，发挥考评机制在服务决策和促进管理的作用。

（三）创新监督机制， 严把社会医疗保险基金出口关

探索建立日常稽核、重点（专项）稽核和举报稽核相结合的机制。首先，将社会医疗保险的定点单位、参保人员和经办机构工作人员同步纳入稽核对象范围并明确了稽核方式和流程。鼓励各阶层人士积极参与检举揭发，实现对医疗保险系统中各要素强有力的监督监管，确保医疗保险基金的合理使用。其次，建立标准统一的监管模式。授予稽查人员各类违规事件的调查权力，加强对医疗费用的审核，严把基金支出关口，有效控制违规医疗费用。最后，实行有重点、有目的的审核和稽核，群众反映强烈的、社会影响恶劣的、对医保各项规定执行不力的以及网上监控出现异常的问题都是查处的重点，一旦掌握确凿证据， 务必从速下达处理决定，凡是社会医疗保险的定点单位及稽核范围之内的项目，任何时间都可以查，任何定点单位都没有豁免权。要重点监控CT、MRL等特殊器材、材料的使用种类、数量是否符合规定，及时调取病历、约谈当事人和问题比较突出的医疗保险定点单位，建立约谈档案，定期汇总分析，提高医疗保险管理水平。

（四）加强社会医疗保险队伍建设，真正做到内行监管内行

目前，基层社会医疗保险经办机构大多存在经办人员力量不足问题。内部控制管理水平的高低，取决于经办人员的自身素质和业务能力，加强社会医疗保险经办机构人才能力建设，这能确保检查的准确性，减少争议，增加对医疗保险定点单位的震慑力。有条件的经办机构可以聘请市内甚至外市的临床医学专家，以增加稽查考核的技术力量并避免因地域等因素对稽查效果可能造成的负面影响。在专家引领的同时，经办机构稽查人员应抓住这一良好的学习机会，积极充电、提升本领 。另外，社会医疗保险保险经办机构每年应定期多批次派专业技术人员到市级或市级以上医疗保险部门组织的医疗保险业务培训活动，不断提高稽查人员的业务素质、创新能力和服务意识。