药店相关医保管理制度

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药店相关医保管理制度范文第1篇

【关键词】精细化管理；医保；管理

目前，提升医保质量进行医保管理与精细化管理具有极大的重要性，与此同时，需规范服务行为，进行良好的标准化建设，并不断加快医保信息化与信誉化的进程。

一、明确分工，提高信息化水平

在定点医疗机构进行医保管理中精细化管理的应用程度应不断提高档案管理水平。需建立严密的内控管理制度，评估风险，完善业务流程与管理制度，需进行多项工作的具体安排，使各部门分工明确，规范业务档案管理的流程，可成立一支专业且具有先进思维的优秀档案管理队伍，整理档案，实现医保档案管理的规范化、信息化与专业化，以此确保精细化管理的档案的完整性、保密性。定点医疗机构在进行医保管理的精细化管理过程中需不断进行深化医疗发展的进程、推进医疗保险的管理的进度，由于我国是发展中国家，经济较发达国家而言仍需不断发展，而由此就决定了在医保管理的推进过程中，对定点医疗机构而言有较大影响。因此，医院在医保管理带来的变革下应如何进一步调整自身的经营管理模式，以提升医院自身的服务，以进一步探讨医院经济会在此新形势下如何继续良好发展。此外，应督促医生等严格遵守职业道德操守，杜绝不正当的医疗程序。从提高自身服务做起，以此提升医院的综合管理能力，如另医生护士自身做起，提高自身品质道德与服务质量、不断加强自身专业技术，有爱心并认真地对待患者，从而建立优质的医患关系，取得群众信赖与依靠。定点医疗机构需充分利用我国的医疗事业发展多项医保管理的政策。在定点医疗机构进行医保进程管理中需注重对医生社会公益道德的培养，精细化管理推进进程中，这是重要的一个因素。而医院的经济等管理方面，这不仅只包括医院自身的管理问题，此外还包括全社会的效益、群众与患者的利益。不可否认，注重社会公益道德、更大程度的维护社会效益的医院具有仁心，其才可在激烈的竞争中夺得患者的信任，并求得生存和发展。政府方面，需对医院的医疗管理等不断更新规章制度。医院自身调整好内部价格并适时注重效益问题，此外，承医保的定点医疗机构需虚心接受社会监督，注重医道德关系，注重社会公益，杜绝不正当的医疗行为。此外，需加强信息系统的监督，即加大定点医疗机构信息系统监督力度，发现问题需及时解决。为群众提供便利的服务，如在银行交费、在医院药店即可报销医药费等，拓宽服务范围，进行健康体检、健康教育，完善服务一体化到电话、网络，实行多项服务。

二、加强监督，规范定点医疗机构服务行为

加强监管定点医疗机构是提高医保质量的重要内容。加强医保信息系统监督，复核定点医疗机构的医疗费用，有问题需立刻实地严查。发现问题，需对违规的定点医疗机构进行处罚。如需进一步推动我国医疗发展进程，我国医疗发展也正面临着全面且深刻的政策与规章制度等方面的管理，我国医疗的发展拥有全新的发展时期，而医保管理制度化的医疗化的发展与普及进程应是全社会尤其是定点医疗机构都需承担的责任。医院需以此树立公认的行业口碑与信誉度，维护医院良好形象。其实施会为我国的医疗发展奠定良好的基础，医院在进行管理进程中，需分析具体管理方面与取得的显著成效等的关系，对进一步提省我国医疗化水平有愈加积极的利益。对医疗发展的推动过程中所出现的一些内容医院需进行进一步地分析与总结，从而得出医疗水平的提高对提升现代医疗发展进程的促进作用。与此同时，擅于取长补短，学习其他定点医疗机构在精细化管理方面的优势之处，完善自身不足，从而实现定点医疗机构管理模式的改革与完善，医院在医保管理带来的变革下应如何进一步调整自身的经营管理模式，以提升医院自身的服务能力，以进一步探讨医院医保问题会在此新形势下如何继续良好发展。医院对于管理的进程实施也在逐渐受到影响。如其在不断调整发展目标，变革相关医疗体制，调整医院的管理及监管运行监督体系，需进一步进行完善，注重管理理念的培养，以使医疗机构管理能依据这些管理信息内容对相关经济活动进行进一步规划与决策。机构加大研究力度，以达到优质服务的结果。还应充分注重人员与资源分配的问题。应进行深刻分析，否则难于发挥医疗机构在医保管理中的良好作用。在管理理念方面，提高精细化管理在医保管理中的比重。严密考察定岗医师的动态管理，主要针对其服务与责任各方面内容，进行参保者患者身份核查与保密制度的规范，对定点医疗机构进行规范化管理，使医院的医保管理由原来的的粗放式转向精细化规范管理。

总之，提高精细化管理在医保进程中的比重，不仅可提高医保管理的质量，而且可促进医保管理活动的良好展开，运用成熟的付款等多方式，强化医保中定点医疗机构的医疗行为与服务行为和医保费用收取的的监督，由此为群众提供良好的服务，且调动定点医疗机构医保管理的积极性。

参考文献：

药店相关医保管理制度范文第2篇

一、检查范围和时间

此次“清零行动”检查范围为全市定点医疗机构和定点零售药店，时间为2021年3月20日开始至2021年6月10日结束。

二、检查方式和内容

本次“清零行动”严格执行行政执法的相关要求，组织医保政策法规、临床医学、医药服务价格管理、财务等相关人员现场检查。重点检查违规问题整改情况，包括国家和省局飞行检查、投诉举报移交线索、州局抽查复查、本级全覆盖检查、定点医药机构自查自纠等各类检查已查处办结和未办结的医保违法违规违约行为。

三、检查处理结果运用

（一）公开曝光。为鼓励全民参与监督，积极举报欺诈骗保行为，对“清零行动”期间查处的典型案例公开曝光，以强化震慑作用。

（二）加大惩戒力度。为加强信息共享，促进监管成果协同运用，根据省局《关于建立医保基金监管信息数据备案制度（试行）的通知》要求，加强和规范医疗保障领域守信联合激励、失信联合惩戒，将定点医药机构的失信行为纳入国家诚信体系信息系统，依法依规对失信行为进行惩戒。

（三）问题线索移送。为深度净化医保基金使用运行环境，维护人民群众利益，将医保基金监管执法工作中发现的移送范围内的问题清单线索，按规定程序及时移送纪检监察机关处理。

四、具体工作要求

（一）提高思想认识。各定点医药机构要高度重视基金监管存量问题“清零行动”，要进一步提高政治站位和思想认识，对医疗保障局成立以来各类检查发现的问题进行彻底整改，坚决杜绝整改过程中的形式主义、。

（二）完善制度建设。各定点医药机构要以此次“清零行动”为契机，贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，制定本单位内部医保各项管理制度，成立医保管理部门并由专人负责医保基金使用管理工作；定期组织开展医保政策培训，结合《全国医院医疗保险服务规范》主动开展自查，做到预防为主，及时发现和纠正医保基金使用不规范的行为。

药店相关医保管理制度范文第3篇

【关键词】医疗保险；计划实施；建议

近几年来，随着医改的运行，医疗保险制度改革方面已经取得了阶段性的成果，但是在一些具体环节方面还存在着一定的缺点和不足，对于医疗保险制度的平稳运行将会产生一定的不良影响，我们首先对医疗保险方面存在的问题做一下简要分析。

1医疗保险方面存在的问题

1.1扩面方面存在的问题（1）在市场经济的影响下，那些原来经济效益比较好的自收自支、差额拨款的事业单位日益衰退，这些单位发放不了正常的工资，不具备参加医疗保险良好条件。同样也是在市场经济的影响下，许多国有、集体企业改成了股份制、股份合作制企业或民营、私营企业，在多种因素的影响下，使得改革不能完美完成，尤其是一些破产、倒闭企业职工医疗保险。（2）相关的人没有能力参加，并且许多人没有精确的医疗保险方面的知识，心中并不能做出果断的决定。另一方面，在经济体制的转型的影响下，许多人沦为了下岗职工许多企业沦为了破产企业，下岗职工经济来源少，生活水平低，没有余力参加医疗保险。

1.2管理方面存在的问题（1）定点医疗机构曲解医保政策。如同公司运转一样，体系越庞大，越是难管理，所以在近些年繁多的医疗机构和零售药店和各种参保单位的状况下，医疗保险管理难度加大，并且监督执行力做的不到位，不合格的医疗行为仍然在进行。没有给病人的医疗费用以优惠，反而不报实情，隐瞒病情，以求得高额的利润，很没有医德，还有对病人态度不热情，给病人多开药方，大大超出了人们的承受能力，人们花了很多不应还化的钱，这样医院获得了或多的利润，而病人的付出超出了他原本的应该付出的，使得医保的费用大大增加。（2）零售药店出售销售药品不规范。多买多送，赠送药品的现象时有发生，销售方抓住了消费者的消费心理进行促销。这种现象不能得到及时的管理，并不能根除。

2实施医保的措施

2.1医疗保险扩面的措施（1）加大社会宣传力度。无论是相关工作人员还是广大的人民群众，大力宣传医保的好处，提高人们参加医保的积极性，使人们认识到医保的必要性，同时政府应该相仿设法提高广大群众的收入，提高人民参加医保的经济能力，让人民群众能够放心的投入到医保中，真正地给人民带来实惠；另一方面对于相关工作人员要加强精深知识的教导与传播，既能为自己参加医保有利，同时又能为广大群众提供更专业的知识，给群众和自己提供方便。3（2）加强监督力度与执行力度。不仅加强对医疗机构的监督，也对相关工作人员加强监督，制定相应的奖励与惩罚政策与制度，使医疗程序顺畅的进行，利于扩大体系。同时，适当地降低药品的价格，让更多的人民群众真正地感受到参加医保所带来的好处。（3）充分发挥政府的领导作用。政府在国家的各项工作中处于首要地位，同样对于医保这项事业也会给予相当大程度的重视与支持。例如，政府可以给各个医疗机构拨款，减少扩大医保所需的资金，减轻各大医院的压力。并且增设医疗保健机构，培养专业的人才，根据病人的需要建立相应设施，最大程度的满足病人的需求。（4）充分发挥网络的巨大作用。上层工作人员可以通过网络直接给有疑问的群众做详细明了的的解答，也可以发表一些比较普遍用的到的关键的知识，让群众更加方便的了解详情，消除疑虑。

2.2完善医保管理的措施（1）由上到下面面聚到。强化领导层的素质与能力，定期让领导学习，培养服务为人民的精神，提高医德修养，提高管理能力。然后由领导深入到普通工作人员。把普通工作人员适当地根据人数分成小组，按周考核，从而做到有力的监督。增加各管理制度, 以实现不断改进的目的。建立由医保科、医务科、物价科、财务科和药剂科组成的协调组,（2）和物价科协商建立规范物价体系, 实现物价准入制和知情管理, 即开展新技术、增加新收费项目, 必须由物价科审批备案, 按要求执行。对已有收费项目逐一核对检查。同时建立每日清单患者签字确认制度,确保规范收费。（3）核对检查。同时建立每日清单患者签字确认制度,确保规范收费。建立医保咨询窗口,负责咨询相关问题。建立门诊打印医保清单窗口, 负责打印当天所有医保病人（4）与药剂科协商建立药品准入制度。确保医保药品的备药率、监控合理用药、严控药品比例 在门诊、住院处、各病区设医保宣传展牌,及时宣传医保政策及解答热点问题。在门诊设医保宣传电子滚动屏,在各楼建电子触摸屏, 便于阅读，便于查询医保费用。

总结：实施医疗保险需要各方共同努力奋进，不仅需要上级做好带头作用，还需要具体的医护执行人员尽职尽责的去做好，不仅从精神上支持广大群众，还要在经济上给予一定的支持与保护。硬件设施要求必须齐全，必要的时候从国外引进。软实力也要加强，培养技术人员，重视对思想道德和医术实力的双重加强。一个庞大的体系要想健康永久的存活下去就必须有良好的先进的运作体系，因此医疗保险体系要与时俱进，适时地调整管理政策，让最小的医疗机构都有保障，让最大幅度地使人民参与进来。

参考文献

[1] 王楷,郭琰,余博,志. 人大与政府的民主政治建设[J]. 鞍山钢铁学院学报, 2001,(01) .

[2] 韦志强. 成本核算在医院管理中的应用和发展[J]. 包钢科技, 2006,(03) .

[3] 张可云. 环京区域经济合作问题探讨[J]. 北京社会科学, 2004,(01) .

药店相关医保管理制度范文第4篇

药剂科是直接应对患者的重要窗口，是树立全院良好形象的重中之重。如何方便患者、如何提高工作效率，成为科室工作的重点。合理设置岗位、机动配备人员，全体工作人员齐心协力，克服困难，提高工作效率，保证、方便了国内外患者24小时的药品供应。下面由小编来给大家分享药剂科窗口工作心得体会，欢迎大家参阅。

药剂科窗口工作心得体会

20__年以来，我认真执行党的各项卫生工作方针政策，遵守医院的规章制度，以深入学习实践科学发展观主题活动为契机，遵守院规院纪，不迟到，不早退。认真执行《药品管理法》及《处方管理办法》，坚决抵制违法违纪行为和行业不正之风，树立全心全意为患者服务意识和团体荣誉感。认真学习《药品管理法》及《处方管理办法》和抗菌药物的合理应用，并利用业余时间进修学习，不断提高业务水平和技能，爱岗敬业，同心协力为患者服务，虚心向同行学习专业知识，及时妥善处理工作中出现的临时性问题。药品摆放整齐，严格管理毒、麻、限、剧及贵重药品、定期盘存，协助财务部做好药品经济核算工作，发现问题及时查找原因，研究处理并及时解决。每一天的工作是负责药品发放和二类精神药品的请领、发放、处方登记和保管。摆药室是一个整体，每个人就像一个零件，全体齐心协力，上下一心，互相配合，互相帮忙，保质保量的完成了上级交给的各项任务。

20__年的工作方向：

继续改善服务态度和提高服务质量，发现问题及时解决纠正，结合工作实际进取改善服务态度。进一步加强业务学习，把业务学习列为重中之重。进取参加院上组织的业务学习，增加新知识。调剂药品工作要求我们要异常认真、细心，不能在工作中出现任何差错，轻则经济受损，重者就会给病人的身心健康和医院的经济、声誉等造成无法挽回的损失。建立、健全各项规章制度尤为重要，能保证药品质量的管理制度及程序并落到实处，加强规范化操作，发挥长处，提高工作质量和效率，杜绝差错事故发生。对所发生药品不良反应按规定及时上报。做好药品盘点，协助财务部做好药品经济核算工作。存在的不足是专业知识不够扎实，必须努力改善。

药剂科窗口工作心得体会

7月1日-31日，我在西门药店中医馆进行了为期一个月的实践锻炼。虽然仅有短短一个月，可是对药理知识、为人处事和经营管理等方面的认识都有了必须的提高。

药理知识有所丰富。中药是我们国家特有且博大精深的一门学问。对我们这一代来说，接触中药的机会是比较少的，即使在自我生病的时候也是西药主治，所以，对中药进行基本的药理知识学习和药物实体认识是十分必要的。从生活上而言，平常的小痛小病能够自行处理，并且中药的药性比较温和，没有西药那么大的副作用;从思想上而言，有助于中药这项国粹的继承和发扬。经过一个月的实习，我已经能分辨一些常用的药物，如党参、生晒参(西洋参)、麦冬、苍术等，并对其药性和作用有必须的认识;能看懂一部分药方，对一些需要先煎、后下、灌纱布袋的药物都能确定;对于药物的包裹也有必须的技术熟练度。

为人处事有所成熟。中医馆是一个向外开放的窗口，所以在做好撮药这项工作的同时还要和顾客、坐堂专家和同事进行必须的交流。对中医馆而言，顾客群比较大，可是年龄特征比较明显，大部分是老年人。老年人由于生理上处于衰退期，所以必须对他们多一份耐心、多一点关心、多一些爱心。另外，也要区别对待患有某些异常病症的病人，如精神上的疾病，这并不是说对他们抱有歧视的心理，但由于其所患病症的特殊性，往往伴随出现一些突发性事件，我们需要对其多加关注。突发事件其实十分能锻炼一个人的随机应变本事，可是必须把握原则。拿药店来说，就必须坚持顾客第一的原则。比如由于工作人员的估计错误，一位患者拿不到代煎的中药，并且此时正好碰到药店停水，这位患者十分愤怒，一向指责药店不信守诺言，那么此时，我们能够断定职责方是我们，需要弥补顾客的时间和精力，所以我们提出了药煎好后送货上门的对策，并且得到了患者的认同。

管理经验有所积累。在经营管理方面，西门药店给我的感觉是严格要求、顾客第一。作为一家药店，严格的要求是必须的，因为经营的是药材，关系病人的健康，甚至生命，所以不能有丝毫差错。进货，有专门的正规渠道(萧山医药公司);验货，由资深的老药师带领仓库部门人员对每一袋进店的药品进行形、味、色的严格审核;出货，由一套电脑系统控制，每次出货都需要登记，并在每个星期一进行盘仓。在撮药时，经理严格要求营业员间不得相互嬉笑，以免因分心而造成药物种类或剂量的差错。作为一家店，顾客的要求和利益应是第一位的，在工作和解决问题上都必须牢记这一点。比如，一次几位黄岩来的患者到药店抓药，撮完药，一位患者发现自我的药撮多了十付，于是，硬要退，一向坚持自我只要抓十付。但当时，店里刷医保和收银台的工作人员发现该患者药量比较多、数额比较大，都异常跟她确认过。顾客一向坚持是店员的失误，坚持要退，最终经过调解，还是给她们退了，让她们满意的回去。由此，我得到启示：有时候，一点小利是不足挂齿的，像西门药店这样名声响亮的百年老店，信誉和形象才是最重要的。

可是，在实习期间，我觉得药店人员分工不是很明确。刷医保和收银的人员是不固定的，撮药的工作人员会被轮流安排操作，异常是刷医保的人员，很多时候是谁有空就去。所以，我提议各班次应当明确人员分工，落实职责，将刷医保和收银的人员固定下来。这样能够避免因人员流动频繁，交接-班时交代不清楚而发生错误;避免代刷医保而产生的职责不清现象;减少员工经常需要帮忙加班刷医保的现象。可是中药师的专业认证还是要同步进行，因为即使是刷医保和收银工作也需要必须的药理知识。

在西门药店实习的一个月，让我看到了万丰“大气经营，精细管理，开放合作，诚信发展”的现代化科学管理理念，让我相信，万丰是我们社会新人锻炼本事的良好途径、踏入社会的坚实桥梁、自我发展的平台。

药剂科窗口工作心得体会

药剂科201_年工作在院长高度重视和主管院长的正确领导下，在有关职能部门和全院临床相关科室的大力支持下，紧紧围绕全院的工作重点和要求，全科室人员本着安全、经济、有效的原则，共同拼搏，以团结协作、求真务实的工作作风，顺利的完成了各项工作任务。现将201_年工作总结如下：

一、经济方面：

1、药品收入11月为止西药销售额利润元;中药销售额，利润，纯利润比去年同期增长1225.035.58元。

2、严格药品入库、出库、销售的对账工作，每月和财务对账，半年一次盘点，帐物相符率超过99.9%。

3、重视药品有效期管理，建立效期记录卡，每月底都进行效期药品自查，将近期药品及时调换或报告临床。全年没有破损情景上报财务，给院里减少了损失。

二、服务方面：

1、完善工作流程，提高工作效率，方便患者。药剂科是直接应对患者的重要窗口，是树立全院良好形象的重中之重。如何方便患者、如何提高工作效率，成为科室工作的重点。合理设置岗位、机动配备人员，全体工作人员齐心协力，克服困难，提高工作效率，保证、方便了国内外患者24小时的药品供应。

2、在日常繁忙的工作中，不拘形式，结合科室的实际情景安排学习和讨论，全科人员认真学习、贯彻执行药政管理的有关法律法规，以提高窗口服务为己任，以质量第一、服务取胜的理念全心全意为中外患者服务。

3、不断加强专业、理论知识的学习，加强俄语学习，并在工作中不断吸取新的知识来提高业务素质。从而，以更加专业、精湛的服务技能赢得中外患者的一致好评。

三、业务方面：

1、做到采购透明、质量透明、临床用药透明，及时了解各临床科室药品需求动态，确保临床药品的合理性、安全性、患者满意性供应。

2、对滞销、近期药品及时与临床沟通，以便及时合理应用，减少药品的浪费。对新进药品及时掌握使用的适应症，以便指导临床使用。广泛开展临床药品不良反应监测，发现问题及时上报，避免药品不良反应的重复发生。

3、重视药品储备工作，加强药品质量管理，在购进验收、入库等环节的质量管理，严格执行国家药监局《医疗机构药品使用质量管理暂行规定》的要求，保障患者用药安全。

4、加强卫生清洁工作，做好防尘工作，保证发出的药品整洁.

5、提高了_品、精神药品的管理工作，每一天交接班制度，做到帐物相符，保证_品安全合理使用。

四、其他方面：

1、随着国家药政法规相继颁布，为适应药事管理工作的要求，在认真总结工作经验的基础上，结合相关法规和医院评审标准，对科内各项规章制度进行了补充，完善了制度，以制度管人，以制度规范服务。

药店相关医保管理制度范文第5篇

关键词：

当前，我国社会医疗保险不断制订和出台许多新的政策和补助办法，医药分开在各级领导的关心领导下有条不紊的记进行，所有参保职工在基本医疗保险政策范围内基本实现病有所医，可以说我国社会医疗保险工作所取得的成就是有目共睹的。但同时也存在一定的问题。

一、存在的主要问题

随着社会的进步和医保政策的不断深入，医疗保险的各种矛盾也日渐突显，主要表现为：

1、定点医疗机构不规范行为突出。

一是定点医疗机构的创收模式与医保管理相悖。定点医疗机构受到经济利益的驱使，采取鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩，促使医务人员随意降低入院标准，造成“小病大养”甚至是“无病住院”的现象。二是医疗扩张性消费状况严重，大处方、随意开与病情不相关的药和检查等现象时有发生。三是搞恶性竞争。个别参保医院利用不正当手段吸引参保患者入院，个别医务人员与参保患者互相串通搞假处方、扩大药量、出院超量带药，更有甚者对患者以承诺，患者若选择住院则可以领到一定的资金，还可通过“变通”的办法使患者不必自付一分钱，有的住院还可以赚钱。

定点医疗机构上述的不当行为，不仅增加了不合理医疗费的支出，造成医疗费过度上涨，而且容易加剧医、患、保之间的矛盾，降低了服务水平，并给维持医保基金的平衡带来极大压力，加大了医保管理的难度。

3、社会保险管理部门本身存在的问题。

实施医疗保险制度已有十多年的时间，但是在实施过程中仍然存在经验不足、管理制度不健全等一系列问题。主要表现在：一是无出、入院标准，无明细稽核标准；信息沟通渠道不畅通；管理方法简单。二是医保专业人才匮乏。医保工作不仅需要多种学科的综合理论知识，更需要临床经验与实践知识相结合，否则难以对医院诊疗水平、治疗项目、费用及病历查阅等进行准确把握。三是稽核队伍力量薄弱，对定点医疗机构违规行为难以查证，处罚难以落实，往往是事倍功半。四是社会保险管理部门处在三大矛盾中，即：参保职工日益增长的医疗消费需求与有限的医保基金的矛盾、定点医疗机构和定点药店经济效益需求日益增长与医保机构有限的监控管理手段的矛盾、确保医保基金收支平衡与确保参保职工的医疗待遇到位的矛盾，这三大矛盾给社保工作的管理带来巨大的压力。

正是由于上述的种种原因，造成目前社保参保病人有怨言、医保定点医院有苦恼、医保中心有难处等现象。

二、对规范医保基金运行的建议

我们根据调研结果并结合当前的实际情况，提出改进医疗保险的几点建议：

1、加强对参保人员的宣传力度。

加强医保政策宣传，明确参保人员的权利和义务，让全体参保人员了解医保政策和就医的各项规定，避免违规行为的发生。要让参保患者了解“基本医疗”的含义，树立合理医疗消费的保障意识和费用意识。对违规就医行为要加大查处力度，凡有不当就医造成医保基金损失或恶意骗取医保基金的行为，经查实后，一定要从严查处，促使参保人员规范就医行为。

2、加强医保基金监管，规范基金运行。

建立由社会医疗保险中心、缴费单位代表和有关专家参加的医疗保险监督组织，对医保基金实行定期公布，阳光运作，接受社会监督。社会医疗保险中心的财务及审计部门定期或不定期地检查监督，及时堵塞漏洞，防止违规报销费用的发生。社会医疗保险中心应统揽全局，协调各方，对审计查出的问题，应及时召集会议，研究解决，关注民生。社会医疗保险中心与定点医疗机构应逐步实行联网，从而简化办事程序，提高办事效率。对定点医疗机构住院病人、医疗服务项目的收费、药品价格进行网上检查，对医药费用的报销、资金的结算做到心中有数。

3、建立健全社会医疗保险中心与定点医疗机构的衔接机制，共同管好用好医保基金。

定点医疗机构要建立医生岗位职责制，对医保病人认真审查，界定身份，坚持原则，秉公办事。对缺少手续的病人，应限期补全，建立健全病人病历档案。社会医疗保险中心对定点医疗机构的业务要进行经常性的检查，对发现的问题及时指出、及时纠正。对定点医疗机构实行业务评比，采取红、绿、黄评分制，对亮红灯的进行谈话诫免，如果业务质量仍一度下滑， 直至取消定点医疗机构资质，对业务质量高的定点医疗机构进行奖励，对违规单位加大查处力度，实行谁管理谁负责的方式，规范运作。社会医疗保险中心与定点医疗机构应相互协作，密切配合，严格执行管理运行制度，确保基金安全有效运行。

4、加强对定点医疗机构的监管力度

加强对定点医疗机构的监管力度是加强医保管理的关键。监管要坚持政事分开、管办分开、医药分开、营利与非营利分开的原则。例如可以建立奖惩考核办法，将考核结果与医疗费用的状况直接挂钩；可以充分利用计算机信息管理系统进行动态监控；可以发挥社会监督的力量，对定点医疗机构的医德、医风、医技及满意度等进行调查，及时通报；对定点医疗机构的不规范和不良行为，要利用新闻煤体进行曝光，营造医保运行的健康氛围。具体加强如下几方面的监管。

（1）、加强对转院人员的审批

在指定的定点医疗机构之间转诊转院后的医疗费结算按再次住院处理。需转入非定点医疗机构或异地医院诊治的要具备以下条件：经定点医疗机构多次检查仍不能确诊的疑难病；因病情需要必须转院抢救的患者；定点医疗机构不能进行的检查或治疗项目等。患者须经定点医疗机构科主任提出转诊转院申请，由转出的定点医疗机构医疗保险办公室审批登记，主管院长签字，并加盖转诊转院专用章，患者家属持以上材料和病历复印件到社会医疗保险中心审批后，方可到指定转诊医疗机构就医。

（2）、加强对转院人员的监督检查力度

现在参保职工转到上级医院较往年有较大的增加，如何保证此类人员确实属于实际参保人员是我们社保管理工作人员应该考虑的问题，建议社会保险中心成立专门机构，组织专业人员加大对转院住院人员的监督检查力度，确保医保基金的安全使用，维护广大参保人员的利益。

（3）、加强外出探亲人员及长期异地居住参保人员住院的监督

现在，随着老龄化进程的加快，参保职工退休后外出探亲和异地居住大幅增加，尤其探亲和异地居住期间发生的医疗费明显增加。如何加强与核实对探 亲和异地居住人员外出期间紧急住院所发生的医疗费管理，是摆在社保管理工作面前的一个课题

5、门诊费用纳入统筹范围。

适当报销门诊费用可以降低住院率。门诊费用报销可采取分别对待、适当限制的原则。例如，可以采取每年度定额报销，按年龄或工龄规定报销费用的额度；也可以按照额度分次报销或按额度一次性发放。