医保基金内部管理
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医保基金内部管理范文第1篇
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.09.232
总额预付制度的实施，更有利于加强医疗保险费用控制，同时也能充分发挥医疗服务供给方参与医疗费用管理的作用，同时对医院的医疗服务行为、医疗管理模式和制度以及医疗观念等都产生了较大的影响，对推动医疗卫生体制改革以及完善医疗保障制度建设有着非常重要的影响。医院作为医疗服务提供主体，应该深入分析t保总额预付制度对公立医院带来的具体影响，并进一步加强和改进公立医院的内部管理，强化对医保费用的控制，以确保总额预付制度模式下，医院的医保管理规范高效，促进医院的长远稳定发展。
1 医保总额预付制的产生及主要内容分析
在医疗服务领域，最明显的特征就是由医疗服务供给方为主导，简单的市场规律在医疗行业领域往往难以起到调节和监控的作用。加强对医疗行业领域医疗服务质量以及医疗费用的控制管理，关键还应该加强对医疗供给方的控制，这也是在医疗保险费用管理方面实行总额预付制的深层次原因。
总额预付制也就是总额预算支付方式，具体来说，也就是医疗保险部门和医疗服务部门之间的协商和风险分担机制，首先科学地测算医疗费用预算额度，然后在规定的时间内，医疗服务机构完成规定医疗服务范围内的医疗服务质量和数量，医疗保险部门按照预算总额支付费用向医疗供给方提供医疗保险基金支付费用。医保总额预付制度在我国得到推进实施的主要原因是随着我国医保制度体系的不断健全完善，医疗保险参保人数迅速增加，医疗保险费用支出快速增长，为了缓解费用的过快上涨，解决医疗保险资金的有限性与医疗技术和医疗需求无限性之间的矛盾，衍生出的医保支付制度模式。总额预付制的内容要点主要有以下几方面的内容：
（1）在医院医保基金支付总规模的确定上，往往是以医保年度基金收入为基数，综合考核社会经济发展带来的增长率，遵循以收定支的原则进行确定，然后医疗保险管理部门在医保年度支出，按照医保基金总额，以一定的规则在定点医疗机构内进行分配。
（2）在医保实际支付额的确定方面，医疗服务机构主要是按照物价部门确定的医疗医药价格，并按照医疗服务项目计算患者医疗费用，进而通过固定的计费方式和计费标准确定医疗费用、医保实际支付额。也就是说，医疗服务机构的医保预算总额很大程度上取决于上年度的实际医保支付额。
（3）在支付额的归属问题上，对于已经计算确定的医保支付额，如果支付额低于预算确定的额度，结余部分则按照预定比例划归医院。如果出现超支，超支部分则由医保部门和医疗机构分担。
2 总额预付制对医院医保以及内部管理方面的影响分析
第一，医保总额预付制作为一种预算硬约束手段，医院的医疗保险基金支付水平，很大程度上受到了医保预付制度的影响，促进医院必须加强内部管理，特别是严格控制医院的医疗成本，要求医院对额外的医疗成本进行规避，提高对医院医疗服务中各种次均费用、收入中药品占比等关键指标方面的控制管理，有效地防止了各种给病人提供额外、昂贵药物或者是治疗方式的问题。
第二，总额预付制的实施，医疗保险部门加强了对医疗机构各种经费项目支出以及收入的监督管理，这也督促医院在加强费用控制、提高管理效率方面下功夫，一定程度上可以防范医院经营管理中出现的简单的向外扩张，开发市场，不计成本，不讲效益的经营方式，要求医院必须讲求效益，提高质量，对于推动提升医院的医疗品质安全以及内部管理水平方面具有重要作用。
第三，医院可以在总额预付制的模式下，自由地控制医疗服务行为，医院内部医疗服务的积极性、主动性得到提高，而且在预算的制定方面主要是定点医疗机构负责，预算经由医保中心进行审核，这样大幅度提高了医院预算管理以及审核的效率。
3 医保总额预付制度下医院医保控费策略研究
（1）转变医院的医保管理理念。在医院医保控费管理方面，首先医院医保部门应该形成正确的认识。实施医保预付总额制度，最主要的目的是进一步地控制医疗服务方面不合理费用支出，保证医疗保险基金支出的规范合理。因此，在医疗保险管理方面，医院部门应该突出公益属性，不能仅受当前局部利益的限制，严格按照新形势、新要求，提高医疗服务费用控制管理的主动性，把提高社会效益目标作为医院经营管理的重要内容，这对于医院的长远发展也是非常重要的。
（2）提高医疗保险费用管理的精细化水平。现阶段，很多医院在内部的医保管理方面普遍采取了分科定额控制管理的方式，虽然在提高医保管理水平方面具有一定的优势，但还存在着精细化不够的问题。因此，医院在医保费用管理方面，应该将精细化的医保费用管理作为重点，可以探索实施单病种质量管理、绩效考核管理、临床路径管理等多种医保费用管理手段。通过科学有效的医保费用定额分配管理方案，提高医院医保费用管理的效率和水平。
（3）调整改进医院的医保费用管理方式。在总额预付制的管理模式下，医院应该主动适应医保管理模式的转变，转变以往的被动控费，提高主动控费意识，强化医保费用的控制管理。在具体的操作实施过程中，应该注意提高医院的周转率，适当程度地降低平均住院日，严格控制出现超标准住院、条件住院等问题。同时，还应该加强医院内部各个科室部门的协调配合，特别是加强对医院的药品、耗材的管理，通过加强对辅助用药以及辅助材料来控制医院的成本费用。此外，还应该注重利用各种指标加强对医院医保费用的控制管理，为医院医疗服务行为规范化管理提供依据，同时进一步完善总额预算指标的核算。
（4）加强公立医院的内部控制管理。在总额预付制度体系不断完善的背景下，医保部门监管的信息系统逐步完善，有关的绩效考核体系逐步细化，作为医院如果仅仅依靠医保费用转嫁已经难以实现。因此，医院应该进一步加强内部控制，这也是医院合理管控医保费用最有效的手段。在管理工作的开展过程中，医院应该进一步细化制订医院的总额预付管理方案，重点加强医院内部的医保总额预付管理有关的病案、信息管理、医疗保险管理部门的联动，加强对医疗保险有关数据的分析，及时发现医疗行为中的不合理问题，明确不合理的费用增长点。此外，对于医保费用管理中存在的问题，应该会同医院的医务、门诊、护理、药品等部门加强联合管理，强化对医院医保费用的控制管理。
4 结 论
医保总额预付制对医院的医保管理提出了新的要求，在医院的医保管理方面，应该更加突出公益属性，主动适应医保制度要求，加强医保控费管理，特别是实现精细化的内部医保费用定额控制，加强对医保基金的管理，以促进不断提高医院的医疗水平和服务质量。
参考文献：
[1]佟子林，孙瑞智.浅谈新医改政策下建立公立医院绩效管理体系的探索与研究[J].黑龙江医药，2012，25（2）：265-266.
[2]于坤，曹建文.医保费用控制政策对医院用药行为的影响[J].中国医院管理，2004（8）：19-21.
医保基金内部管理范文第2篇
关键词：医疗机构；热点问题；医保基金审计；思路探析
一、针对“定点医疗机构违规加价销售药品或未按规定取消药品加成”的问题
审计思路：通过数据分析医疗机构药品采购与销售之间的实际价差，确定医疗机构是否未按规定取消药品加成、是否存在违规加价的问题。
审计对策：由于西药与中药的价格及销售核算方式以及政策规定的不一致，该项审查内容需要分两部分进行。针对西药药品，第一步，取得医疗机构内部管理系统中药品出入库系统中所有西药药品的入库信息，包括商品编码、计量单位、采购单价等，以及医疗机构HIS系统内门诊收费明细和住院收费明细中所有药品的销售信息，包括商品编码、计量单位、销售单价等；第二步，对前述取得的基础数据信息表进行数据整理，对药品采购和销售的计量单位进行转换，如盒转换为片、支等，保持信息表之间相应药品计量单位一致，然后按“（销售价格-采购价格）/采购价格”计算出各个药品的加价率，审查在实行零差率政策前是否存在加价率超过国家规定的15%或者超过当地规定的加价封顶线率比的情况，同时审查是否存在按规定应实施零差率政策的药品仍存在加价的情况；第三步，对超过上述加价率的药品，计算并汇总违规加价总金额，查明原因，落实责任。针对中药，由于其量大、品目繁复，价格差异大等特点，在采用信息化审计时应从医疗机构内部管理系统中的药品出入库系统中筛选采购单价高、采购量大的部分中药入库信息，包括商品名、产地、供应商、实际采购单价等，以及医疗机构HIS系统内对应的中药收费信息再作类似与西药的价格分析。
二、针对“违规加价销售医用耗材”问题
审计思路：通过计算医疗机构医用耗材采购和销售价差，确定医疗机构是否执行耗材加成规定，是否存在违规加价的问题。
审计对策：第一步，从医疗机构物资管理系统中取得所有医用耗材的入库价格，根据当地物价部门规定的可单独收费耗材目录，以及当地规定的耗材最高加价率和加价金额，算出该医疗机构可单独收费耗材的最高销售单价，在这项工作中如果入库耗材编码和当地可收费耗材目录编码无法对应，则需要通过品名、生产厂家、型号等进行模糊匹配，或要求医疗机构工作人员填表，对字段进行关联，明确医用耗材的具体目录；第二步，从医疗机构HIS系统的收费数据中，提取出收费医用耗材的实际销售价格，筛选出销售价格高于前述最高销售单价的耗材，此时如果无法通过耗材编码进行关联比对，则同样需要通过品名、生产厂家、型号等进行模糊匹配，或要求医疗机构工作人员填表，对相关字段进行确认关联，从而计算出单个医用耗材违规加价的金额；第三步，根据这些耗材的销售数量，汇总计算耗材的违规加价总金额，交被审计单位核实予以进一步确认，并查明原因，落实责任。
三、针对“违规收取诊疗项目费用和医用服务设施费用”问题
审计思路：通过将医疗机构诊疗服务收费数据与规定的收费目录及收费标准相比对，确定医疗机构是否存在违反规定自立收费医疗服务项目，或者私自提高项目标准收费、将不允许单独收费的项目或材料单独收费、多个项目同时执行未以优惠价格计价等问题。
审计对策：第一步，取得当地《医疗服务项目价格手册》数据表导入到数据库中，同时从医疗机构HIS系统内筛选出所有收费的医疗服务项目，对照价格手册检查是否存在自立名目收费的情况，自立项目或特需项目是否向卫生部门进行审批备案；第二步，从《医疗服务项目价格手册》筛选出每日收取限次的医疗服务项目，如诊查费、床位费、吸氧费、空调费等，根据病人基本信息表的出入院日期，统计出医疗机构住院病人住院的天数，汇总出每个病人住院天数；根据住院收费明细表，汇总出住院期间每个病人限次医疗服务项目的收费金额、数量和次数，将收费数量大于病人实际住院天数的数据，列为审计疑点予以进一步延伸核查；第三步，从《医疗服务项目价格手册》筛选出限制性收费医疗服务项目，通过分析HIS收费数据，检查是否存在违反政策规定限制性收费规定的问题；第四步，从《医疗服务项目价格手册》筛选出不能同时收费的医疗服务项目，通过分析HIS收费数据，检查是否存在违规重复收费的问题。如部分手术治疗项目收费中，按规定已含麻醉、穿刺、体质测试、注射费用，不得另行单独列项收取费用；第五步，将上述四个步骤中发现的疑点尽快提交医疗机构相关科室核查，并要求提供病人病历档案、医药费发票等原始资料，查明实际诊疗情况，进一步确认是否存在违规行为，最后统计违规收费总金额，并查明原因，落实责任。
四、针对“违规收取诊疗项目费用和医用服务设施费用在药品耗材采购价格外另外收取折让”问题
审计思路：违规收取诊疗项目费用和医用服务设施费用在药品耗材采购价格外另外收取折让，即二次议价。主要通过审查医疗机构药品耗材省级采购平台中标价格、采购合同、实际结算资金以及相关账簿，确定是否在药品耗材集中采购中存在二次议价的问题。
审计对策：第一步，关注医疗机构会议记录中二次议价的相关事项，包括会议讨论情况及议定事项、医疗机构采购合同中是否有折让的相关条款等；第二步，采集药品采购目录及价格和医疗机构内部物资管理系统中的入库价、出库价以及财务系统中药品实际采购成本结算价格等信息，通过对采购合同价格与入库价格以及实际结算价格比对，审查是否存在差异；第三步，通过AO现场审计实施系统审查医疗机构相关会计账簿，重点审查将采购合同价与入库价、结算价是否有差异，差异部分是否纳入医疗机构会计账簿进行核算，是否存在差异资金在体外循环等情况。
五、针对“医疗机构和药店利用分解住院、挂床住院、虚开药品、医用耗材、医疗检查等虚假就医方式骗取套取医保基金”问题
审计思路：通过数据筛查、比对和延伸审查，发现骗取套取医保基金的问题。
医保基金内部管理范文第3篇
1.医保财务人员素质有待提高由于医院医保改革政策常变化多端，所以从事医保财务工作的人员应针对各类政策、各种人群、各种要求进行基金筹集。比如，明确财政部门的职责任务是承担机关离退休人员的基金项目，并且在每年决算的基础上制定第二年的预算，做好相关的划拨工作；单位与财政部门按照现行的统筹标准和财政垫资政策对机关离退休人员负责。但实际过程中，有不少财务工作人员没有基于各类人群，落实配套的缴纳基金方式，不仅制约了工作效率，而且错误不断。2.未积极的调整现代医保的预算方法现阶段，有不少医院财务管理部门不够重视一般的预算管理工作，常错误的将医保财务工作纳入到医保部门范畴中，由于其他部门对该项工作实况无法了解，使医院医保部门处于孤立状态下发展，因此进行预算编制时，由于对医保内各项工作了解掌握不够，只一味的按照自己的工作经验进行预算，预算效率低下。
二、加强医院医保财务管理工作的创新策略
1.创新管理理念首先，保证质量水平；医保财务中所获取的数据基本上来源于会计报表，而且医保财务人员对报表数据十分的关注，而忽视了充分全面的掌握医保财务工作的关键性内容。基于此，强调医保财务人员围绕会计报表，根据实际存在的情况，深入细致的分析支出、收入、预算的具体完成情况以及支出经费的组成部分，同时认真考虑医保收入中产生的各类变化因素、支出组成部分是否科学等。其次，做好内部与外部分析工作；我国有不少医院在知道存在财务问题时，只将目光投在了对内部原因的找寻上，对于各类外部影响因素没有过多的关注，在这种情况下所获得的结论与分析结果将毫无科学性。因此，要求相关财务人员在进行财务分析工作时，除了要认真分析阻碍财务指标与财务管理工作的各内部影响因素如政策变化、缴纳基金人员的变动等，还必须充分掌握相关的法规政策、经营状况等，从而站在医保市场最前沿。另外，在稳定的基础上规避风险；随着影响医院医保财务工作的固定因素不断积累以及外部因素的不确定性，当前的当务之急就是细致分析与管控各类固定因素，不断强化医院医保工作，并且对潜在的各类风险因素进行系统分析，比如，准确获悉收支平衡性、预算结构的科学合理性等，做好了这些工作，决策失误率就会大大降低。2.对医保财务人员进行专业知识培训医院医保财务工作人员应始终遵循科学发展观这一重要指导思想，由于医保政策存在复杂繁琐性，变化多端，掌握了解难度大，所以医院医保财务人员必须清楚的知道自己工作中应当担负的职责义务，并且进行专业知识培训，从而提高适应不断变化的医保政策的能力。认真全面的记录好上报医保中产生的费用，对医院医保回款事项做细致的核查，及时掌握了解规范的医疗活动积极正当费用，这样医院进行的投资活动就会合理有效。3.创新管理手段，提高财务管理工作效率首先，控制好成本费用；根据医院开展的活动范畴、活动项目、活动经费等来确立具体所需的医保成本，并准确计算成本，以保证成本的利用率。其次，构建完善高效的内部管理和监督机制；对各有关部门进行严厉监督，提高财务人员人员认识到加强医保财务管理工作的重要性，从而积极主动的投入工作中，提高财务管理效率，推动各部门协调发展。最后，做好清查工作；每年年末，应对上一年的医保账目进行严格细致的清查，并分类好所有账目，只有在无任何问题情况下方可开展申请转账的编制工作，医院领导层认可后由财务科负责落实，并且对下一年的计划做详细的编制。
三、结论
医保基金内部管理范文第4篇
第一条为保障城镇非从业居民的基本医疗需求，建立覆盖城镇全体居民的社会医疗保障体系，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》和《辽宁省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》，结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法所称城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)是指由政府组织实施、城镇居民缴费和政府补助相结合，对城镇居民住院和门诊特殊疾病医疗费用实行社会统筹的医疗保险制度。
第三条居民医保应坚持以下原则：低水平起步，筹资水平、保障标准与各方承受能力相适应；重点保障城镇居民大病医疗需求；以家庭(个人)缴费为主、政府补助为辅，对困难群体重点补助；政府组织，政策引导，参保自愿，逐步推进；以收定支，收支平衡，略有结余；统筹协调，各类医疗保障制度之间基本政策和管理措施相衔接。
第四条本办法适用于我市行政区域内，不在城镇职工基本医疗保险制-度覆盖范围内的城镇非从业居民。居民医保实行统一政策，县(市)区统筹，属地管理。银州区、*经济开发区、凡河新城区户籍的城镇居民实行市统筹。
第五条劳动和社会保障行政部门是居民医保工作的主管部门，负责有关政策的制定、组织、实施和协调工作。医疗保险经办机构具体负责业务经办和日常管理等工作；财政部门负责政府补助资金筹集以及预算安排各项管理经办经费，建立基金财政专户，对基金使用情况进行监督管理；卫生部门负责医疗服务监管，规范医疗服务行为；民政部门负责低保对象身份认定及协助组织参保工作；教育部门负责组织各类学校学生参加医疗保险；残联负责重度残疾人身份认定及协助组织参保工作；公安部门负责参保人员的户籍认定工作，及时提供相关的基础数据。
第六条居民医保医疗服务实行定点管理。医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构协议监督管理，确保基金合理使用。
第二章参保范围及申报程序
第七条凡我市行政区域内具有非农业户口的下列人员，均可依据本办法参加居民医保：
(一)全日制大中专学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学在校学生；
(二)学龄前儿童及未满18周岁的非在校城镇居民；
(三)满18周岁以上(含18周岁)、60周岁以下的非从业城镇居民；
(四)非城镇职工基本医疗保险范围内的60周岁以上(含60周岁)老年人。
第八条在异地享有养老金或退休金待遇，户籍迁入我市的人员，不在本办法参保范围。
第九条居民以社区为参保单位，由社区统一到医疗保险经办机构办理参保；学生以学校为单位，统一组织申报、办理参保。新认定的低保对象、重度残疾人，自认定的当月在社区或学校办理参保身份变更手续。
经医疗保险经办机构复核后，由所在统筹地区医疗保险经办机构发给《医疗保险卡》，参保人持《医疗保险卡》到统筹地区指定银行所属储蓄所核定缴费。
第十条居民参加医疗保险应提供户口簿、身份证，低保对象、重度残疾人需同时提供低保证、残疾证等相关证件，到户籍所在社区办理申报手续。
第十一条居民在参加医保同时，必须参加城镇居民大额补充医疗保险。大额补充医疗保险由医疗保险经办机构委托商业保险公司承办。个人缴费标准为：学生缴费20元；其他人员缴费40元。
第三章基金筹集
第十二条居民医保以个人缴费为主，政府适当补助。其缴费和补助标准为：
(一)学龄前儿童、在校学生及未满18周岁的非在校居民每人每年缴费标准80元，个人缴纳40元，政府补助40元。其中低保对象、重度残疾人员个人缴纳20元，政府补助60元。
(二)18周岁以上(含18周岁)60周岁以下的非从业居民每人每年缴费标准280元，个人缴纳240元，政府补助40元。其中低保对象、重度残疾人员个人缴纳100元，政府补助180元。
(三)60周岁以上(含60周岁)的老年居民每人每年缴费标准280元，个人缴纳180元，政府补助100元，其中低保对象、重度残疾人员个人缴纳80元，政府补助200元。
第十三条有条件的用人单位对其职工供养的直系亲属可给予补助。
第十四条城镇居民医保费实行年度预收制，由医疗保险经办机构负责征缴，每年9月1日至12月20日前为城镇居民缴纳下一年度医疗保险费的缴费期。
第十五条居民参保后符合规定转为职工医保或政府其他医疗保障方式的，不再享受居民医保待遇，其缴纳费用不予退还。
第十六条居民参保后，出国定居、户籍迁移、死亡等，其医疗保险关系自行终止，所缴费用不予退还。
第十七条居民医保缴费标准和政府补助标准，根据我市经济发展和社会保险水平及基金收支情况适时调整，由劳动和社会保障部门、财政部门提出方案报市政府批准后执行。
第四章基本医疗保险待遇
第十八条居民住院和特殊疾病门诊治疗，执行国家和省制定的城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目》和《医疗服务设施范围》，儿童用药药品目录和诊疗项目，所发生医疗费用，从统筹基金中按规定的比例支付。
第十九条居民住院和特殊疾病门诊医疗费用，起付标准以下的由个人负担，起付标准以上最高支付限额以下的，由医保基金和居民个人按比例支付。参保居民首次住院起付标准为：一级医院(含社区卫生服务中心)100元，二级医院300元，三级医院500元。年度内第二次及以后住院统筹基金起付标准下降20％。
年度内统筹基金最高支付限额为3万元。
第二十条居民年度内符合规定的住，院医疗费用，统筹基金支付比例标准为：社区卫生服务中心60％，一级医院55％，二级医院50％，三级医院45％。
重度残疾人(二等乙级以上)、低保人员无劳动能力、无生活经济来源、无法定赡养人住院发生的医疗费用，统筹基金支付80％，其个人负担部分的医疗费，通过社会医疗救助解决。
第二十一条居民患下列疾病门诊医疗费用，纳入医保统筹基金支付范围，统筹基金支付55％。年度内多次治疗者，每年度只需交一次起付标准。
(--)各种恶性肿瘤放、化疗；
(二)尿毒症透析治疗；
(三)器官组织移植抗排异治疗
第二十二条居民因病确需转外住院治疗者，须经当地最高等级医院批准，报医疗保险经办机构备案。统筹基金起付标准：省会城市为800元；转往京、津、沪为1500元。起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用统筹基金支付45％。
第二十三条居民参保连续缴费满3年以上、5年以内(含5年)的，统筹基金支付增加2％；连续缴费满6年以上(含6年)的，统筹基金支付增加5％。
第二十四条居民发生医保最高支付限额以上的医疗费用，通过大额补充医疗保险解决。大额补充医疗保险最高支付限额为7万元。
第二十五条居民一次住院是指病人办理一次入院、出院手续的过程。紧急抢救与住院不间断的，视为一次住院。住院5日内确诊为传染病需转入专科医院的可视为一次住院，统筹基金起付标准按医院等级确定。一次住院过程跨年度的按入院治疗时间确定。
第二十六条居民医保待遇起始时间：在校学生自参保缴费的当年9月1日至次年8月31日；其他城镇居民自参保缴费的次年1月1日至12月31日。
居民医保，在2008年10月31日前参保缴费的，次月起享受医保待遇；在2008年10月31日之后一年内参保缴费的，设立医保待遇等待期为3个月，一年后参保缴费的，设立医保待遇等待期为6个月。
第二十七条居民中断缴费的，停止享受医保待遇，中断缴费期间所发生的医疗费用统筹基金不予支付，再次缴费的将按重新参保享受医保待遇，并设立医保待遇等待期6个月。
第二十八条居民有下列情形之一的，医疗保险统筹基金不
(一)在非定点医疗机构治疗的；
(二)探亲度假、旅游非突发性疾病；
(三)在国外或港、澳、台地区治疗的；
(四)自伤、自残、自杀的(精神病人除外)；
(五)打架、斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或违治安管理行为所致伤病的；
(六)交通事故、意外伤害、医疗事故等由其他方承担医疗费用赔偿责任的；
(七)因美容、矫形、先天性生理缺陷等进行治疗的；
(八)国家和省、市城镇居民基本医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。
第五章医疗费用结算
第二十九条居民住院医疗费符合统筹基金支付范围的，由定点医疗机构通过医疗保险业务应用软件计算机网络系统实时上传到医疗保险经办机构。居民出院结算医疗费用时，统筹基金起付标准以下和个人自付部分的医疗费用，由个人以现金方式与定点医疗机构结清。应由统筹基金支付的医疗费用，医疗保险经办机构审核后，由财政专户拨付。
第三十条居民转外住院治疗期间，其医疗费用先由本人垫付，待治疗后凭转外手续，持有效证件及相关医学资料与医疗保险经办机构结算住院医疗费用。
第三十一条居民在住院治疗时，经定点医疗机构确认治疗终结成立，仍不出院的，自住院治疗终结之日起，统筹基金不予支付所发生的一切费用。
第三十二条医疗保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费用时，先拨付统筹基金范围的90％，其余lO％留作医疗服务质量保证金。保证金根据年终考核结果在次年3月31日前结算。
第六章医疗服务管理
第三十三条居民医保医疗服务实行定点医疗机构管理，在定点医疗机构就医时，须持《*市城镇居民基本医疗保险证》和《城镇居民医疗保险IC卡》，否则不享受医保待遇。
第三十四条城镇职工基本医疗保险定点医疗机构同时作为居民医保定点医疗机构。
第三十五条定点医疗机构在接诊时，应认真查验参保人员的有效证件，发现有仿造、冒用或者涂改的，应予以扣留，并及时报医疗保险经办机构处理。
第三十六条医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订居民医保医疗服务协议，明确各自的职责、权利和义务，加强对居民医保医疗服务质量的考核监督管理。
第三十七条居民医保定点医疗机构要坚持“因病施治、合理检查、合理治疗、合理收费"的原则，建立健全内部管理制度。
第七章医疗保险基金管理
第三十八条居民医保基金的来源：
(一)家庭(个人)缴纳的基本医疗保险费；
(二)各级政府投入的居民医保补助资金；
(三)医保基金的利息和增值收入。
第三十九条居民医保基金纳入社会保险基金财政专户管理，实行独立核算、专款专用，不得挤占挪用。医疗保险经办机构要做好基金的筹集、支付和管理工作，建立健全财务会计制度和内部审计制度，并接受财政、审计部门的监督。
居民医保基金及利息收入免征税费。
医保基金内部管理范文第5篇
(一)老龄化程度加重计划生育以来，虽然人口在一定程度上进行了有效的控制，但是加剧了人口老龄化的现象，在我国逐渐出现了一种“未富先老”的现象。人口老龄化对医疗卫生消费支出带来了压力。据不完全统计，在不考虑医疗服务价格变化的影响下，因为人口老龄化加剧而导致医疗费用增长比为百分之一点二二。在以后的十五年内，因为人口老龄化，医疗费用将会比当前医疗费用增加百分之二十七点六。人口老龄化程度加大，出现疾病的人群将会不断的增加，老年人口比重的不断加大和老年医疗费用的不断增加，将会大大增加医疗保险基金的支付压力，医疗保险基金管理面临严峻的挑战。
(二)医疗消费水平不断提高一方面随着经济的发展，医疗消费价格呈上升趋势；另一方面由于受医疗消费刚性及消费信息不对称性的影响，对定点医疗机构的监管难度日益加大，挂床住院、分解住院、大型检查、大额处方等行为屡进不止，致使近年来，医疗费用一直持续高速增长，这对医疗保险基金的稳定运行产生了很大的影响，如何合理控制医疗费用的增长，提高有限的医疗保险基金使用效率，是迫切需要探索和解决的难题。
二、加强城镇职工基本医疗保险基金管理的措施和方法
(一)优化参保人员结构，加强预警，提高医疗保险基金抗风险能力针对医保人群老龄化日益严重的趋势，一是应积极有效地扩大医疗保险覆盖面，尤其是要广泛吸纳就业年龄结构相对较为年轻的个体私营企业、灵活就业人员和外来务工人员参保，逐步优化参保人员结构，平抑参保人员中老年人口的比例，使医保基金得到合理的配置；二是在基金运行过程中加强预警分析，实时监测医疗保险基金的收入、支出、结余状况，分析影响收支的关键因素，及时发现基金运行风险，采取有效措施，将风险可能造成的危害降到最低。
(二)加强监管，合理控制，提高医疗保险基金使用效率一是改进现有的医疗费用结算方法，医疗服务费用支付方式不仅直接影响医疗机构的服务行为，也对医疗费用的控制产生明显的作用。在现阶段总额付费的基础上，将按单病种付费、服务项目付费、住院封控付费等多种付费方式综合使用，通过医疗费用结算方式的多元化，以控制医疗费用的增长。二是以金保工程数据库传递的数据为基础，适时进行指标的监控与分析，增强稽查力量，针对重点指标、重点人群、重点医疗机构、重点病种开展稽查，变事后监督为事前预警和事中控制，使费用控制关口前移。同时加大对定点医疗机构违规行为的处罚力度，情节严重的暂停或取消其定点资格，以规范医疗行为，减少基金流失。三是建立有效的举报奖励制度，由于经办机构人员有限，应充分发挥社会各界的力量，建立制度，对事实清楚、证据确凿的举报，可以按违规费用的一定比例进行奖励。
(三)完善内控，强化监督，保障医疗保险基金安全运行医疗保险经办机构应加强内部控制建设，从组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制等方面制定内控制度，规范业务经办，优化操作流程，将内控嵌于业务流程之中，使各岗位之间、各业务环节之间相互监督、相互制衡。不断强化内部管理，定期对内控制度的完整性、合理性及其实施的有效性进行检查和评估，及时发现基金运行中的薄弱环节，认真整改，堵塞漏洞，从源头防范挤占挪用医疗保险基金等不法行为发生。同时强化外部监督机制，完善医保基金监督体系。依据《社会保险法》及《社会保险基金监督条例》等法律法规的规定，人力资源社会保障部门、财政部门、审计部门应各负其责，相互沟通协调，形成合力，将本部门应管的事管好。通过内部监督与外部监督的有机结合，确保医保基金的安全、完整。
(四)加强保值增值管理，提高基金运行效益按照财政部《社会保险基金财务制度》的规定，医疗保险基金结余除国家规定预留的支付费用外，全部用于购买国家发行的特种定向债券和其它种类的国家债券。任何地区、部门、单位和个人不得动用基金结余进行其它任何形式的直接或间接投资。针对医疗保险基金结余额逐年递增的现象，各级财政部门、人社部门应积极探索社会保险基金增值的有效途径，借鉴国外的成功经验，积极稳妥地进行投资运营，使医疗保险基金增值。首先，在充分了解医疗保险基金特点的前提下，探索医疗保险基金的投资方向，把握好医疗保险基金的投资原则。同时要时刻关注市场经济下的资金流动趋势，充分了解我国投资市场的面临的机遇和挑战，保证医疗保险基金在低风险的情况下投入市场，获得高收益。其次，相关部门要建立健全相关的法律体系和投资部门内部的监督体系，努力改善医疗保险基金投资的外部环境。
三、结束语
