医保定点机构管理办法
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医保定点机构管理办法范文第1篇
目前我国的医保定点药店，其实是没有核心竞争力的，依靠定点资格的取得就可以获得足够的客流量、营业额和销售利润。因此他们的服务技能、药学服务水平等方面大都没有明显优势，也大都不正规，不是真正靠卖国家规定的基本药物目录内的产品。
未来随着新医改的深化，按照政府新医改的推进安排，到2010年年底，基层医疗机构基药目录产品使用比例是60%，2012年底则要达到100%，基药目录内产品使用在基层医疗单位是零差率，价格上有明显优势；加上医保深入、患者呼声日高以及各地基层社区卫生机构为了留住患者，基层医疗机构的门诊患者购药可以报销的比例正在逐步提高，广州每人每月可以报销300元，加上零差率后，定点药店就没有任何优势。
二、新医改药店的定点资格和政策限制
1、数量不可能无限多。
由于政府财政支付能力和城市职工和居民参保覆盖率的限制，任何地方政策都不可能全面放开医保定点药店的审批，目前绝大多数城市医保定点药店数量都低于城市药店数量的10%。比如广州6000多家药店，医保定点资格仅400家左右。
2、准入标准越来越高。
目前的准入标准大概有：（一）药品经营企业许可证和营业执照的副本及复印件；通过GSP认证的证明材料； （三）药师注册证或资格证及其与零售药店的劳动关系证明原件及复印件；（四）相应的医疗保险管理制度和药品经营品种清单；（五）零售药店医疗保险管理人员、药店职工及各类专业技术人员名单；（六）市劳动保障行政部门规定的其他材料。
遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；严格执行国家和省规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；具备及时供应基本医疗保险用药，24小时提供服务的能力，经营品种不得少于乡镇职工基本医疗保险用药的90％。药品抽验连续2年合格率达100％，无违法违规行为，定点期内不得发生假药案件；能保证营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员必须经地{市)以上药品经营管理部门培训合格，并取得有关部门发放的药品经营职业资格证和健康证；能严格执行乡镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度。
2009年《广州市医疗保险定点零售药店管理办法》 从3月1日起正式实施， 针对不同类型的药店，其销售营业额有不同的要求：经营中药的零售药店日均2000元以上，经营综合药品的零售药店日均4000元以上，连锁经营企业在大型商场内直营的零售药店日均10000元以上。
2010年2月18日，新出台的《河南省基本医疗保险定点零售药店管理办法》有了距离限制：凡申请医保定点的零售药店，有500米距离的限制。上海的规定 “同一条街只能设一家医保定点药店”。杭州市劳动保障部门则早就规定，现有定点医疗机构、定点药店1000米范围内不新增定点。
投资其他软硬件：电脑一台、刷卡机一台、打印机一台、专用软件一套，大约需要9000多元；
每月向电信局缴纳一定金额的医保网络运行费。各地缴纳的标准不一。各地还对医保定点店进行分级考核、公开招标等限制措施。
3、管理制度上的限制
药店的主管部门是食品药品监督管理局，医保中心作为社保局下属的事业单位，并非行政部门，其同零售药店之间应该是合同关系。 既然是合同关系，协议的内容就应该由双方协商制定。但现实却是，药店的声音很小，即使是行业协会，其力量依然太弱。有些根本不敢告，搞一次就会长期得不到资格或被死死盯住进行监管。也有地方告民政部门，但作用甚微。
4、非药品的禁销的限制
医保定点药店由于很少能拿到医院外流的处方，笔者曾经多次演讲中说过，医药分开的标志不是医院设不设药房，而是处方能否外流，目前医院以药养医，补偿机制不到位的情况下，医院就千方百计不让处方外流，药店于是想起对策，这就是各种套取医保资金的行为：主要有：不按处方规定配（售）药品或超剂量配（售）药品，擅自更改外配处方；违反药品价格政策；向参保人员出售假药、劣药；为参保人员套取个人账户现金；用参保人员的个人账户销售主副食品、化妆品、日用品等；其他违反基本医疗保险政策规定的行为。 于是河北省劳动和社会保障部门近日发出通知，从2006年1月16日起，医保定点药店仍然摆放和销售化妆品及生活用品，将取消医保定点资格。接着各地同样举措迅速蔓延。估计有些地方时自己办的药店，非药品才迟迟不要求撤柜，连锁药店对此则很是愤怒，我符合GSP标准和《药品管理法》，营业执照上有一些非药品的经营资格，你凭什么要我下柜！？但社会劳动保证部门就是坚决这样做，各地药店为了保住定点资格还是乖乖就范。
以后这样的限制一定会越来越严格，执法力度也同样是越来越强。
三、医保定点店的未来趋势
1、非基药目录内产品的销售慢慢扩大
医保目录产品大于基药目录内产品数量。加强对于医保目录内产品的销售，淡化基药目录内产品的销售，这样就可以区别于基层社区医疗机构的产品结构。
2、提高服务水平和能力，以服务促进非报销刷卡品种销售
可以预见，由于社区基层医疗机构是政府举办，政府买单，机制的问题，使得他们的服务意愿和服务态度，以及服务数量上都不会有积极性，能够少干点他们不会选择多干。这就是国有体制的通病，机上基层医疗机构人才的匮乏，他们的服务水平肯定好不到能力去，这就给医保定点店留下机会，医保定点药店，可以通过积极主动、热情周到、系统推进的高水平的药学征服患者，说法他们除了可以刷卡的产品外，自费多花钱购买一些高档高端升级换代药品产品。带动整个非医保品种的销售。
医保定点机构管理办法范文第2篇
一、加强宣传，突出培训
2012年以来，为加强对各定点医疗机构、定点零售药店内部的自检自律行为，从根本上减少违规现象的发生，中心先后四次对“两定”单位医保负责人、经办人员以“以会代训”的形式进行医保政策宣传培训。转发福清市人社局、医保中心出台的七份有关医保政策性文件，要求定点单位要认真执行医疗服务协议，确保电脑传输医保项目及医疗行为的真实性。坚决杜绝冒卡就医取药、串换医保项目、空刷医保卡、分解收费等违规行为。针对持医保卡人员缺乏医保卡使用知识，滥刷医保卡行为，中心向福清市人社局领导汇报拟采取“点对点”宣传方式，以邮政贺年卡形式印制“医保卡使用须知”寄发给参保人员。为帮助稽核人员熟练掌握稽核工作的具体操作程序，着力提高业务水准，中心选派新招录的人员进行医保政策进修培训，为稽核队伍输入新鲜血液。
二、发挥网络作用，掌握稽核主动权
计算机网络系统监控的建立，实现了医疗消费信息的联网，为稽核人员及时发现违规线索提供了强大的技术手段，起到了事先预防，事中控制，事后审核的积极作用。中心通过医保计算机网络系统的日常监控，对违规和不合理的费用及时予以剔除，对门诊单次处方金额在300元以上的进行药品用量审核，对每例出院参保人员医疗费用进行复核，对药店刷卡费用进行核对，剔除男性卡刷女性专用药或女性卡购男性用药等不当购药费用。2012年以来，利用计算机网络共稽核住院、门诊医疗费用17864人次，发出稽核通知书106份，剔除不合理医疗费用（重复收费、超治疗范围、超标收费）46.40万元。
三、专项检查与现场稽核并举，
重拳打击“两定”违规行为
中心自成立以来，已先后批准了54家定点医疗机构、65家定点零售药店。由于总量大，布局不合理，医保定点设置与现有参保人数比例失衡，给经办机构管理带来了极大的困难，也给一些“两定”单位带来了“商机”。一时间“医保卡”成为“银联卡”；用“医保卡”刷购保健品、食品、日用品、化妆品已成为时髦话题；特殊病种的病人成为一些定点医疗机构特别是私立门诊部、社区卫生服务站的抢手对象；有的医疗机构更是肆无忌惮地空刷医保卡，套取医保基金。定点医疗服务协议已成为一纸空文。面对“两定”行业的不规范行为和医保基金的流失，福清市人社局新班子组建后，以加强医保中心管理为抓手，以稽核为手段，重拳打击“两定”违规行为。在福州市医保中心的大力支持下，先后三次对福清市城区“两定”单位进行大规模的专项检查和现场稽核。如在2011年11月16日的现场稽核中，发现某民营医院存在：非法行医、套取医保基金，而在2011年10月份仅门诊医保基金支付就达二十多万元，与该院规模不符；检查中发现同一天有大量相同金额处方，不符合门诊诊疗常规；病人大部分为“高血压、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、慢性心功能衰竭”等医保统筹基金需要支付的特殊病种人员，涉嫌收留医保卡、弄虚作假、套取医保基金；编造处方；管理混乱；部分医生、护士无法提供相关证件；提供药品票据不全等违规行为。根据有关规定，经研究决定对该院停止福清市城镇职工基本医疗保险定点服务，并上报福州市人社局取消医疗机构医保定点资格。
四、畅通举报投诉渠道，提高稽核针对性、时效性
医保定点机构管理办法范文第3篇
[关键词]民营医院；发展;对策研究
近年来，在市场经济蓬勃发展的大环境下，随着卫生改革的进一步深化,民营医疗机构逐步进入了医疗市场。民营医院的崛起,一方面为医疗市场引入了新的竞争对手,打破了几十年来的公立医院对医疗市场垄断的格局,推动公立医院内部改革不断深化;另一方面促进了医疗资源的优化配置和有效利用,为群众提供了不同层次的医疗需求。但是民营医院发展到现在，也存在着不少问题。随着医疗体制改革的不断深入，医院正在从过去的纯福利事业向现代市场经营盈利与福利共存的模式转变。民营医院在发展过程中遇到了许多制约因素。例如：医患关系的恶化，医护人员（特别是民营医院的医护人员）被妖魔化；医院经营目标到底是救死扶伤还是为“人民币”服务等等。本文通过对广州***民营医院住院部消费者满意度调查及客户服务中心接待的投诉进行分析，从而对民营医院的健康发展进行一些有益的探讨。
一、研究对象与方法
（一）对象
以广州***民营医院2006年住院部消费者满意度调查数据和客户服务中心2006年所接待的投诉为研究对象。医院2006年度共收回住院部满意度调查表4769份，问卷有效率98％；客户服务中心共接待投诉333例，有效投诉315例，有效率达到95％。其中如按投诉原因分类，有些投诉则包含几个原因，所以按投诉原因分类的案例总数是338例。
（二）方法
1.问卷调查法：医院将住院满意度调查表放在每层楼的护士站柜台上，病人及其亲人可以随机填写。调查表包括以下内容：住院指引、主诊医生、知情同意、护理人员的操作技术、护士的服务及告知、住院费用、医技检查部门的工作、健康俱乐部活动安排、保安的工作、清洁人员的工作、护理员的工作、本次住院的总体效果。很满意8～10分，满意6～8分，一般5～6分，不满意3～5分，很不满意0～3分。
2.数据分析法：对医院回收的2006年满意度调查表用MicrosoftExcel进行统计分析。
3.案例分析法：对客户服务中心2006年所接待的投诉案例用MicrosoftExcel进行汇总归纳分析。
二、结果与分析
(一)医院2006年住院部满意度调查数据的分析（见表1）
表1广州市***民营医院2006年度住院部月人均满意度
月份123456789101112
调查内容
住院指引8.69.18.99.19.19.19.38.19.29.69.39.4
主诊医生8.79.59.69.69.59.59.58.49.59.89.79.7
知情同意8.59.09.09.09.09.19.18.09.29.69.39.2
护理人员的操作技术8.69.29.39.59.39.59.48.49.59.79.59.5
护士的服务及告知7.79.39.49.69.69.59.58.49.59.79.69.6
住院费用6.77.07.07.37.57.47.46.57.78.67.77.7
医技检查部门的工作7.68.18.58.58.38.48.57.78.79.58.68.7
健康俱乐部活动安排5.96.56.77.17.47.17.36.47.59.17.37.2
保安的工作7.98.08.18.58.58.58.87.68.89.58.78.8
清洁人员的工作8.28.98.88.59.29.09.08.29.29.59.19.2
护理员的工作8.49.19.29.29.19.19.18.39.39.79.39.2
本次住院的总体效果8.38.88.78.98.98.98.87.89.09.78.99.0
在2006年初，病人对于医院的整体服务都不是很满意，病人对医院总体服务的满意值最高仅仅达到8.3。其中健康俱乐部活动的安排满意值最低，只有5.9；其次是住院费用，只有6.7；病人在对主诊医生和住院指引很满意，前者满意值达到8.7，后者达到8.6。到2006年底，在医院经过改进服务后，病人对医院的服务满意有比较高的提高，住院的总体效果满意值达到9.0。其中健康俱乐部的工作满意程度改进不少，从年初的5.9提升到7.0以上，这说明医院对于这一块的工作采取了改进措施，改善了服务，令病人在治疗之余有更多的娱乐；住院指引、主诊医生、知情同意等工作经过改进后，病人都很满意，到了年底，满意值都达到了9.0以上；病人对于住院费用的满意则没有明显的改变，从年初的6.7到年底的7.7，虽然有所提高，但始终徘徊在7.5左右，相对于其他服务，病人对于住院费用仍是很不满意，医院在这一块应该进一步改善工作。
(二)医院客户服务中心2006年度接待投诉的分析（见表2、表3）
表2投诉对象分析表
投诉对象数量所占百分比（％）
投诉医生13643
投诉护士3110
投诉行政后勤4916
投诉收费5618
其它4314
总结315100
表3投诉原因分析表
投诉原因数量所占百分比（％）
医患沟通9729
服务态度4614
医务人员失误6519
医保报销7422
其它5617
6总结338100
按投诉对象分类，其中投诉医生共136例，占43％，排第一名，投诉收费56例，占18%排第二名；按投诉原因分类，其中医患沟通97例，占29％，排第一名，医保报销74例，占22％，排第二名。客户服务中心接待的投诉大多数是门诊病人对于医院的不满所致。由此可知：该医院门诊医生素质仍需要进一步提高，服务态度仍需要进一步加强；对于收费人员的素质仍需要进一步提高，收费制度仍需要进一步改善，做到阳光收费，使病人对于自己的消费没有怀疑。
病人对于住院费用的满意度比较低与及门诊病人对于收费的投诉比较多证明医院的收费制度与程序存在问题。住院病人对收费的不满意主要是因为医院的收费不明朗，医院每天只提供简单的消费清单（只大概说明了病人的消费项目及消费总额），而没有给病人提供详细的消费清单。比如用了什么药物，这些药物的单价及总价等详细问题在每日消费清单里是没有的，这些都要在病人出院后打印消费清单才能看得到。一些住院比较久的病人往往没办法记起住院期间消费了什么，医院提供了什么服务等，因此病人在出院结帐时都会有意见。由于住院病人只能拿到总的消费清单，而总的消费清单的打印日期只有一个，因此当病人拿着消费清单到保险公司或者医保局去报帐的时候就出现了矛盾。保险公司及医保局要病人提供的时每天的消费情况，而病人只能提供总的消费情况。因此又很多可以报销的项目不可以报销。门诊病人（只要时医保病人和公费医疗病人）对于医院可报销项目以及报销比例存在疑问。有些项目医保局及省公费医疗单位都说明是可以报销的项目，但医院的收费系统没有跟医保局的系统完全连接起来，导致了某些可报销项目变成了病人自费。对于公费医疗的报销比例，民营医院与公立医院是不尽相同的，民营医院度于公费医疗里的自费比例可以比公立医院上调一定百分点，比如在公立医院病人某一项目的自费比例是5%,而在民营医院则可上调到10％。由于病人对于该政策的不了解，因此对于公费医疗的报销比例也不满意。这些都是医院的收费体系没有完善所造成。
据了解，医院进入国家医疗保险体系时间不长，而进入广东省公费医疗体系是在2006年5月份，时间更短。由于时间问题，医院对于医疗保险及公费医疗这一块的收费制度及程序建设的不够完善，存在很多漏洞。直接导致病人对于医院收费的不满意，进而影响医院的发展。
三、影响民营医院发展的因素分析
（一）民营医院进入医保定点难
理论上，《基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》并不排斥民营医院，其认定的核心条件是医疗服务收费水平和医疗服务质量两个指标，“凡是合法成立的医疗机构，只要服务质量、收费标准能达到基本医保的条件，经过医保部门的审核合格都可以成为定点医院”。所以，申请加入医保定点，民营医院至少要对这两个条件做好自我评估。但部分民营医院负责人私下认为，现实中城镇职工基本医疗保险定点医院的认定存在一定程度的歧视，目前绝大多数的民营医院基本都没有医保定点资格[1]。该医院已经成功进入了广州医保和公费医疗单位,但是由于进入时间不长,医院的收费系统和医保单位的电脑系统没有完全的对接上,导致有些病人有些医疗项目无法报销,从而引起纷争。
（二）管理欠规范
一是管理队伍不稳定。一些民营医院的管理层最初形成是因为个人关系较好、性格兴趣相投、科别专业互补走到了一起,由于在经营中产生这样那样的矛盾,互相不能谅解,导致分道扬镳。某民营医院已发生两次较大的人事股权变动,影响了医院的稳定和发展。二是管理人员面狭窄。一些民营医院的管理人员均为家成员或家族成员,非亲属关系的人不用,呈家族化趋势,在医院管理中,搞一言堂、家长制。三是管理内容不健全。民营医院管理者大多注重经济效益,疏于内部管理,许多医疗质量控制制度如“三查七对制度”、“首诊首科负责制”、“重大手术讨论制度”等,或纸上谈兵,或执行不严,为医疗安全埋下了隐患[2]。
（三）人才匮乏影响医院整体技术提高
为了吸引高素质人才，民营医院对招聘对象往往提供很优越的条件，与国有大医院展开激烈竞争，无形中加重了民营医院的医疗成本。尽管许多资金雄厚的民营医院实行了规范、科学的创新管理，采取综合聘用经济管理、社会学、工商管理类人才加医学专家复合型人才，成立了董事会、投资管理中心等机构，但民营医院的管理者从整体上讲，还缺乏运作现代医院的经验，有家族式管理的倾向，特别是一些小规模的民营医院，盲目追求短期利润，不合理的用药、检查及过度服务均增加了病人的负担，造成不良的社会影响。
目前民营医院在“人才”的引进、培养和使用上，从表面上看是人才济济，但是真才实学的少：引得进，但是留不住，大多数人才因习惯不了民营医院的工作环境而离开。
四、促进民营医院发展的建议
（一）加大对民营医院的监管力度
1.卫生行政主管部门一方面要更新观念,解放思想,支持和关心民营医院的建设和发展,对于民营医院和公立医院,要不分亲疏、一视同仁,主动帮助民营医院解决发展和管理中遇到的困难和问题,做到“扶上马送一程”。另一方面,要依据国家卫生法律法规,加强对民营医院的监督和管理。制定民营医院管理的相关法规无论是“五分天下有其一”,还是占“半壁江山”,不可否认,民营医院已是中国医疗市场一股重要力量。国家相关部门应尽快制定民营医院管理办法,一是使其做到有法可依,有章可循;二是界定和明确有关政策。
2.完善医院收费电脑系统与医保局的电脑系统对接。广州市共有各类医疗卫生机构2118间。其中医院253间，部属医院有11间，省属医院有5间，市属医院17间，区属医院38间，县属医院7间，还有其他的集体医院、工厂企业及部门医院。在这些医院中，公立医院占90%以上，民营医院占8－10%左右。而广州的民营医院以中小型为主，仅有少数的医院达到国家三级甲级医院标准，而能参加广州医保计划的民营医院更是凤毛麟角。广州祈福、现代、仁爱、长安医院都是广州民营医院的代表[3]。目前国家已经放宽民营医院进入医保定点医院的门槛，地方政府都出台了相关文件，让民营医院更容易进入医保定点医院。哈尔滨市劳动和社会保障局近日出台了《关于我市民营医院纳入基本医疗保险定点医疗机构有关问题的通知》。《通知》规定，从1月8日起，哈市民营医院可申请哈尔滨市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格。《通知》规定，凡经哈市卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》，且符合相关规定标准的民营医院，均可申请哈尔滨市城镇基本医疗保险定点医疗机构。医保病人在医疗市场上占有很大的比例，因此民营医院必须争取进入医保定点医院，以争取医保病人这一块市场。医院已经进入广州医保定点单位,但是电脑系统没有完全对接好,医保局有一套完善的收费系统,民营医院由于存在特色医疗服务项目,因此收费系统上很多项目无法跟医保局的收费系统对接。医院要加快完善收费系统,尽量与医保局的收费系统对接。
（二）要加强对民营医院管理者的培训
民营医院要想在市场站稳脚跟,作为管理者要“脱胎换骨”,提升“底气”。特别是那些过去未从事过卫生管理工作,也未接受过系统卫生管理教育的管理者,要强化培训。一要学习医院管理知识,提高经营者的管理水平和经营技能;二要加强《公司法》等法规学习,使民营医院组织管理上符合现代企业管理规则,建立产权清晰、管理规范的现代企业制度;三要加强卫生等法律法规的学习,掌握民营医院应承担的社会义务和责任,自觉守法经营。卫生行政主管部门及有关社会团体要为民营医院管理者的培训工作提供帮助;民营医院管理者自身也要增强学习意识,提高管理水平[4]。
（三）注意人才的招聘和培养
1．医院需要聘请更多能出门诊的中层医生
门诊医生足够是保证门诊治疗病人的质量。门诊医生不但需要工作经验，还需要身体素质的保证。老专家经验丰富，但是由于身体素质不能长时间出门诊。因此医院需要聘请更多的中年医生，以保证门诊治疗的质量以及保证门诊的业务量。若门诊医生不够，则很容易流失病人，流失的不仅仅是门诊病人，同时也会流失住院病人，因患者并不知道自己要不要住院，大多数住院病人都是通过门诊看病发现严重疾患才选择住院的，所以必须保证门诊医生的治疗质量。
2．医院应该培养自己的人才
医院应该多招收应届医学校的毕业生，应届生固然没有经验，但是培养成才后会对医院产生一种依赖感，不会轻易的离开，一个医生不会轻易离开培养他的医院。医院应该形成一个人才金字塔：最顶尖的是经验高的老专家；中间层的应该是能给医院实际工作的而且忠实于医院的中年医生；最底层的是医院要培养的人才，这部分人将是成为医院将来中层人才的忠实分子。中间层人才可以从外界聘任，也可以自己培养。医院能从其他医院把这种人才挖过来，别的医院也能从你这里把他挖走。而经过医院培养成才的医生却会对医院产生感情，要比从外面聘进的人才更忠实于医院，因此医院应该培养年轻医生，形成自己的人才网。
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医保定点机构管理办法范文第4篇
[关键词]医保；定点医疗机构；稽核
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.08.157
在管理医疗保险基金的过程中最需要注意的工作内容就是进行医疗保险的核查，如果该工作能够较好地进行可以确保工作人员最基本的医疗权益有所保障，同时能够防止出现不合理的医疗费用，确保医疗基金的运行能够安全，与此同时也可以带动医疗机构进行医疗行为的规范，防止出现医疗欺诈现象，确保医疗保险基金能够安全支付。现在我国的医疗保险制度在持续地进行改革，大部分的城镇职工和居民都开始享受医疗保险带来的优惠政策。医疗保险不仅需要提供服务，同时还需要进行保险基金的管理。
在医疗稽查核对工作中依旧存在很多需要改进的部分，比如参与工作的人员数量较少、没有成立专门的队伍进行稽查；对于稽查工作的管理规范欠缺、没有建立一定的工作标准；不能及时地查处存在于医疗过程中的浪费、欺诈现象，导致医疗基金的管理存在一定的疏漏，甚至某些医疗机构为了获得更高利益，经常出现冒名住院、分解住院的情况，部分参与医疗保险的患者小病大养。所以，为了保障职工医疗权益不受侵害需要加强稽查核对工作，防止基金运用在不当的地方。
1医保定点医疗机构稽核管理中存在的问题
一是针对定点医疗机构进行稽查核对工作较为困难，其中存在的最大问题就是过度治疗，行为表现主要是检查、治疗以及用药等超过需求，甚至鼓动消费者进行其他消费。即使目前招远市的公立医院对制度进行了改革，设置了基本目录用药，不再针对药品消费进行加成，但是在参与医疗保险的人员看病过程中，医疗机构的工作人员为了获得更多的收入可能进行过度的检查等行为，并且可能降低接受病人住院的标准，在住院之后对病人进行不必要的检查从中获取利益。
二是随着医学水平的提高和发展，在医院中不断出现新仪器、技术、设备以及药物。很多患者对此了解不够，因此无法辨别是否需要进行这些检查，存在一些医生为了追求利益而推荐患者进行一些不必要的检查或者购买不必要的药物，从而导致患者看病的费用增高。
三是参与医疗保险的患者在住院时期向医院提出某些不合理要求，从而导致医院对其进行不规范服务。因为看病的人大部分对于医学的了解不够，因此提出一些不合理的检查项目或者药品，简单地认为价格越贵越好。
四是参与医疗保险稽查核对的人数有限，队伍不够庞大，因此在医院内很难全面进行。因为没有具有主动性的监督管理机制，导致监管的效果不够理想。现在医疗改革推广程度越来越深，在医疗监管方面暴露出来的问题就更加明显，现在医疗保险基本实现全国覆盖，但是参与医疗保险稽查核对的工作人员数量较少；同时现在出现的病情种类越来越多，在医疗机构不断出现新的违规行为，进行医疗审核面临的困难逐渐增加，因此需要进行监管的工作人员具有更高的专业水平。
2医保定点医疗机构稽核管理的对策
2.1依靠群众的举报或者投诉，并且建立相关的奖励制度
群众对于违规行为的举报是维护社会公平以及正义的行为，因此应该进行鼓励。若想在医疗保险的稽核工作中取得一定成果必须重视利用群众的力量，因为很多的举报信件或者来访者都提供了很多有利的线索，可以帮助进行稽查的工作人员找到合适的调查方法，提高工作效率。
最近几年，依靠社会举报解决了很多相关的大型案件，由此可以看出社会、群众的监督能够发挥很大的作用，可以将群众举报作为稽查的方法之一。
现在进行医疗保险稽核的人手较少、力量较弱，因此利用社会网络进行监督是一种可行的方法。激励社会各界人士参与监督的最好方法就是处理好每一个投诉案件，同时也可以对相关的法律法规进行宣传。相关的管理部门认真地处理和调查群众们所关注的违规案件可以提高医保稽核部门在社会中的影响力。在社会中建立义务监督员制度，定期组织一定的活动对参与其中的义务监督员进行工作指导。
建立奖励制度，面向社会公布医疗稽查的投诉电话，调动社会各界人士参与其中。建立有关投诉处理以及通报的制度，在医疗机构或者药店的员工考评中纳入投诉情况，将医、保、患三者联系起来，保证违规工作人员、医疗机构以及药店可以处于社会监管之中。
2.2开展稽核的主要单位是民营医疗机构
经过多年的发展，民营医疗机构的数量不断增加，同时规模也在不断扩大，现在已经发展成为我国医疗事业不可或缺的一部分。民营医疗结构不仅为群众提供了便利的医疗，同时增加了群众看病的渠道，与此同时还提供了更多的岗位，增加了国民收入。但是存在部分民营医疗机构的经营者或者医师对于法律的了解不够，在利益的诱惑之下，做出一些违规行为，比如私自扩大治疗范围、在进行药品结算的过程中将医保范围外的药品换成范围之内的药品、收取的费用超出标准、医保结算的项目和实际治疗的项目不同等。
部分医疗保险定点药店为了获得更高的利润，鼓动购买医疗保险的人员使用医保卡购买生活用品，导致医保卡无法发挥自身的作用；在没有出示医生处方的条件下购买处方药，并且用医保卡消费非处方药。由于大量的违规行为出现，导致用于医疗保险的基金无法真正发挥价值，打乱了正常的秩序，威胁了各位参保人员的利益。为了健全社会保险制度，社保机构应该对违规行为进行处理，加大惩处力度。同时仔细分析出现问题的诱因，总结出适当的管理办法，防止违规现象再次发生。
2.3确保与社保相关的法律法规得到落实是确保稽核管理能够取得效果的关键所在
为了保证相关的法律法规能够得到实现，应该多加宣传或者进行一定的培训，提高医疗行业的从业人员能够具有较强的法律意识。监督管理是否到位、是否及时处理违规问题直接关系着法律、法规的落实程度。如今医学发展迅速，医保管理的重要程度逐渐显现出来。
当今世界数字化发展进程很快，因此医院也应该尽快完成数字化建设，运用数字化可以对医保中的违规程序进行拦截，对患者使用医保进行治疗的费用进行监督，比如患者在每一个临床科室花费的总医疗费用、住院费用、医药费用等。由此可以实时地了解患者使用医保卡的情况，真正地将医生的时间都花费在患者身上，确保医保真正用于需要的地方，将信息化建设运用于医保制度的建设中可以帮助患者接受更好的医疗。
3结论
实施落实每一项社保相关的法律法规是提高稽查效率的关键所在。大力宣传相关的法律法规，可以提高群众的相关法律意识、了解医保相关政策，明确自己享受的待遇以及需要履行的义务。帮助参与医疗保险的群众认识到节约的重要性，学会拒绝不合理的医疗需求，拒绝进行盲目的治疗。同时可以帮助医疗相关的工作人员提高服务水平，建立较好的管理制度，将诚信作为考察医师的重要标准。
针对参与医疗保险的群众建立诚信监控体系，同时需要对执业医师进行信用管理，对于违反规定的人进行严肃处理，比如计入信用档案等，让其不敢做出违反规定的事。提高社保监管人员自身的素质，掌握相关的法律法规、熟练掌握业务知识、敢于面对新挑战，只有这样才能够对他人进行监督。监管人员还需要了解相关案件具有的特点，寻找其中的规律，确保打击能够顺利进行，维护社会保险基金的安全，同样也是维护广大群众的利益。
参考文献：
[1]李香.从64例医保违规案例分析医保定点医疗机构稽核管理的重点[J].江苏卫生事业管理，2012（1）.
医保定点机构管理办法范文第5篇
《意见》引起社会广泛关注，专家认为，这一政策的核心在于“公平”二字，是推进医药疗卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措。
各项要求明确
《意见》表示，城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。
为整合城乡居民基本医保，意见提出“六统一”的要求：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。意见明确提出了工作进度和责任分工。各省（区、市）要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，确定时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，落实责任制，确保各项政策措施落实到位。
不仅如此，各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。综合医改试点省要将整合城乡居民医保作为重点改革内容，加强与医改其他工作的统筹协调，加快推进。
在筹资方面，意见提出，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。各地要合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2-3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。
各地要完善筹资动态调整机制，逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。
制度更加公平
为整合城乡居民基本医保，《意见》提出“六统一”的要求：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。
“这意味着城乡居民医保制度整合后，城乡居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费和享受待遇，城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益。”国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非说。
目前，我国全民医保体系基本形成，覆盖人口超过13亿，但仍分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合、医疗救助四项基本医保制度。
近年来，随着经济社会快速发展，制度城乡分割的负面作用开始显现。顾雪非说，医保制度不统一带来的问题主要在于“三个重复”：同一区域内，居民重复参保、财政重复补贴、经办机构和信息系统重复建设。
顾雪非认为，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义，整合城乡居民基本医保只是一方面，还需发挥大病保险、城乡医疗救助、疾病应急救助等多项制度的合力，切实提高保障水平，进一步降低居民就医负担。
保障待遇更加均衡
山东，是全国首批实行城乡居民医保并轨的省份之一，自2013年底开始逐步建立并实施全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。
实施“两保合一”后，家住山东潍坊临朐县上林镇东洼子村的王庆海少跑了不少“冤枉路”。
“以前，我们住院医疗费全部自己付，出院后再回去报销。现在，我的住院费在医院可以直接报掉了。”实施城乡医保一体化后，王庆海看病能跟城里人享受一样的待遇。这不仅意味着医保报销更便捷，还意味着他们医保用药范围由原新农合的1127种扩大到2500种，增加了1倍多。
中国医疗保险研究会副会长吴光介绍，从目前已经推行“两保合一”的省份来看，基本推行的是“目录就宽不就窄、待遇就高不就低”的原则，这意味着整合后，百姓可享受的基本医疗“服务包”可以向较高的标准看齐，其中包括医保报销的范围扩大和医保用药范围的扩大。
此外，随着整合后基本医保统筹层次的提高，参保居民就医范围也会相应扩大。吴光介绍，比如，假设农村居民老王此前在新农合的政策下是县级统筹，整合后提升为市级统筹，那么以前他到市里的医院就医属于异地就医，整合后就不是异地就医了，保障待遇也相应会享受本统筹地区的政策。
“当然，整合城乡基本医
I保的主要目的是为了促进公平正义，可能并不会带来保障水平的大幅度提高。”吴光同时提醒，应当理性看待这一政策的目的和意义。
管理更加统一
统一定点管理和统一基金管理，是整合城乡居民基本医保的重要内容。
《意见》提出，统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。
