医疗保险服务的优缺点

前言：想要写出一篇令人眼前一亮的文章吗？我们特意为您整理了5篇医疗保险服务的优缺点范文，相信会为您的写作带来帮助，发现更多的写作思路和灵感。

医疗保险服务的优缺点范文第1篇

关键词 医疗保险 支付方式 改革

中图分类号：R197 文献标识码：A

医疗费用剧增已成为近年来医疗制度发展的一大现象，并引起了包括学者、媒体和政府等各界的广泛关注，这主要是因为医疗保险支付方式的改革将毋庸置疑地推动医疗保险制度的发展与其效果的发挥。同时，我们也必须意识到，要进行医疗保险支付方式改革，必须要针对改革的重点、难点提出相应的对策。

一、医疗保险支付方式概述

（一）概念与分类。

社会医疗保险费用支付是指由医疗保险组织机构按照保险合同的规定，在被保险人接受医疗服务后对其所花费的医疗费用进行的补偿。这里主要探讨的是医疗保险对医疗服务提供方的费用支付方式。

1、按服务项目付费。按服务项目付费是最便捷的医疗保险费用支付方式，也是运用较早、较广泛的支付方式，是医疗保险经办机构协议定点医院按服务项目支付费用的结算方式，属于后付制。

2、按病种费用付费。按病种费用付费又称为按疾病诊断分类定额预付制，是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病按诊断分为若干组，分别对不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。

3、按人头付费。按人头付费指按照医院或医生服务对象的约定人数和每人规定的收费定额，预先偿付医疗服务费用。这种付费方式也是属于预付制的一种。

4、按服务人次付费。按服务人次付费又称为平均定额付费，首先由医疗保险机构制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准，然后医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次（门诊与住院人次）向医院支付医疗费用。

5、总额预算制。总额预算制是由医疗保险机构与定点医疗机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算（也可以是一季度的总预算），医疗保险机构在支付该定点医疗机构医疗费用时，都以这个预算数作为支付的最高限度，超支不补，以此来强制性控制费用，而定点医疗机构对被保险人必须提供规定的医疗服务。

（二）医疗保险支付方式的意义。

医疗保险制度决定了医疗保险的支付方式，它对公民的医疗救治和对保险制度的支持都有很重要的作用。医疗保险费用的支付为医疗保险分摊和减少风险损害的功能奠定了基础，医疗保险制度的效果也是依靠合理的支付方式实现的，它还决定了医疗保险对医疗服务的供方、需方和医疗费用支付方的政策导向效果。

二、医疗保险支付方式导致的现状及改革的必要性

我国目前主要的医疗保险支付方式仍然是按服务项目付费，其余的还是少数。另外，医疗保险主要是为了让制度参与者共同筹资以此来分摊医疗保险费用并保护被保险人享受医疗服务权利而设立的。但这一权利在实行医疗保险制度后，受到两个方面的冲击：一是医疗保险支付水平低，二是医疗保险费用剧增，医疗保险压力巨大。究其根本，它们都是由于医疗费用快速增长超出医疗保险基金的承受能力而导致的。而世界各国医疗保险的经验和教训告诉我们，仅仅实行按项目付费的支付方式是造成医疗费用剧增的重要原因之一。这就证明了要想克服医疗保险遭遇的重重挑战，必须先对医疗保险支付方式进行改革。

三、医疗保险支付方式改革的重点

（一）由后付制转为预付制。

预付制引入了预期性成分，这极大地激励了医疗服务供方，并避免它们承担过多经济风险，从而达到提高资源配置效率的作用。这对于控制快速增长的医疗费用是非常有利的，因而是医疗保险支付方式近期的改革重点。

（二）由单一支付方式转向混合型支付方式。

没有一种支付方式是全面并且完美的。每种结算方式都有其优缺点、适应性和历史阶段性。针对不同时期，对于不同的医疗行为，采用与此相适应的支付方式将有利于经济发展和社会稳定。就大多数支付方式而言，某种支付方式的缺陷可从其他支付方式中得到一定程度的弥补。目前，世界各国对医疗服务提供方的费用支付基本趋于采用混合型支付方式，如：美国在老年医疗保险中对医院采取按病种费用支付方式，对初级保健服务则采取按人头预付的方式；加拿大对医院按照总额预算制进行补偿，对初级保健医生则是根据服务项目支付其费用。

四、医疗保险支付方式改革的难点

（一）支付方式改革研究上的难点。

支付方式改革在研究上遭遇了不少瓶颈，其中包括：第一，医疗费用由多因素进行控制的，在研究支付方式的作用时，应当采用化学和生物领域研究中常采用的“控制变量法”，即控制其他因素不变，只单独改变支付方式，以此来测试不同支付方式对研究的具体作用。但在很多研究中，我们只是定性地将支付方式作为医疗保险改革的一项内容以此来探讨其对费用控制的作用，却缺乏能进一步确定支付方式对费用控制的影响程度的定量机制。第二，缺乏对有关支付方式改革的各方影响群体相互作用效果的研究。支付方式改革需要通过几个着力点，如改变定点医疗机构和卫生服务提供者的行为，最终影响费用水平。在很多研究中，由于我们对医疗服务供方的不同行为的研究不足，这造成了在研究中支付方式和医疗服务供方之间的关系、医疗服务供方行为和医疗费用的关系还尚不明朗。

（二）支付方式改革实施上的难点。

1、改革动力不足。李向云等人认为：虽然支付方式改革带来的总收益是大于总成本的，但是由于改革成本主要由供方控制，他们会利用丰富的经济和信息的资源来对改革造成一定程度的阻碍。这样的改革并不能为消费者带来明显的效益，因此他们支持改革的动机和意愿都不强。

2、缺乏改革后的评估。支付方式作为医疗保险政策中的一个方面，它的选择和运行需要进行实施后的评估，即通过把实施效果和预期效果做比较来获得有用的经验，以此来支持下一步的改革。现实中，全国很多地区的支付方式改革已经历了较长的过程，如镇江在11年前便实行了总额预算、弹性结算和部分疾病按病种支付；上海市也自1994年开始引入总额预算制等。如果及时对这些地区的改革效果进行评估，将更有利于总结经验教训并进行成功经验的推广。但在实际的改革过程，我们缺乏这种评估，以至造成在经验总结这方面的严重不足，成为了支付方式改革的一大难点。

五、医疗保险支付方式改革的对策

（一）选择综合的、多元化的医疗保险支付方式。

既然主要的几种供给支付方式都各有其优缺点，那么有针对性地采取综合的、多元化的医疗保险支付方式体系，才能将这几种支付方式的特点发挥地淋漓尽致。

1、对于初级的医疗服务机构，可采取按人头付费的方式。初级的医疗服务机构主要指社区和乡村医疗服务机构。按人头付费的方式能保证医疗服务的可获得性，从而扩大医疗服务的覆盖率，并对提高全民医疗水平具有不容忽视的作用。

2、对于特殊疑难病症可采用按服务项目付费的方法。这种付费方法虽然难以控制医疗费用的上涨，但对医疗诊治的效果较好，同时也能很好地提高医疗服务的效率。我国现在医疗服务要解决的主要问题是确保更多的人能享受到优质的医疗服务，这与费用增加是相随的，因此，这种支付方法要严格控制在一定的比例范围内。

3、对于有明确治疗方法的大多数病种要实行按病种付费的方式。这种方法要求将诊断出的常见病，根据种类和程度划分为若干组别，再对照医疗产品和服务的单价确定相关每一组疾病的费用，按这一费用向医疗机构支付，随着医疗技术的不断发展，我们会对更多的病种有固定的治疗方法，因此，按病种支付很可能成为我国今后医疗保险主要的支付方式。它能有效地控制医疗费用总量并提高医疗服务的质量。

4、建立以“按人头付费”为核心的复合支付方式。科学的复合型支付方式是以“按人头付费”为核心，以“总额预算制”为基础，融合了“按项目付费”、“按病种付费”和“按人头付费”等付费方式。由于“按人头付费”方式真实地反映了参保患者的需要，有利于帮助患者享受优质的医疗服务和提高医疗保险基金的使用效率，也有利于控制医疗费用的总量，从而让更多的患者取得满意的效果，以此来促进医疗卫生事业的健康发展。

（二）医疗保险部门需要改变其管理方式，提高管理能力。

混合支付方式的实施要求支付方具有比以往更高的管理能力，它需要严谨及时地对医疗服务进行考核和评价，才能控制医疗费用并避免医疗服务质量和水平的下滑。有些地区的医疗保险管理部门对医院的管理已更具弹性，使原来对医院的单纯管理与控制变成了在某种程度上的合作。此外，医疗保险部门支持支付方式改革的目的已不单纯是局限于控制费用，而是希望在保持基金收支平衡的基础上继续发挥医疗保险制度规范医疗行为、提高资源利用效率的作用。

（三）征询各方意见，及时评估效果，不断进行完善和调整。

通过研究医疗保险支付方式改革取得突出效果的地区，我们不难发现它们的重要经验都是得到了定点医疗机构及医务人员的理解和支持。他们的许多建设性和创新性的意见，为完善支付方式、维持支付方式改革的稳定运行起到了很大的作用。另外，各地医疗保险支付方式的改革与探索过程充分体现了医疗保险机构与医疗机构的博弈过程，它们的改革都是根据现实状况不断进行调整和完善后得来的结果。

六、结语

医疗保险支付方式的改革之路注定是一条不平坦的道路，但世界各国（包括我国）都有改革成功的案例。尽管会遭遇到重重难点，但只要不断进行经验总结，及时寻求符合我国国情和经济状况的相应对策，这条改革道路最终将走向胜利。

（作者：武汉大学政治与公共管理学院公共经济与社会保障专业，大学本科）

参考文献：

[1]王宝真.医疗保障[M].胡正路，任苒.北京：人民卫生出版社，2005：82-88

[2]蒋灵，黄崇超.医疗保险支付方式改革对费用控制的影响[N] .新余学院学报，2012-10-17（5）

[3]李向云，郑文贵，尹爱田.韩国卫生服务支付方式的改革[J].国外医学・卫生经济学分册，2004，21（2）：57―62

[4]梁忠福.医疗保险费用支付方式探究――基于镇江模式的案例分析[D].北京：清华大学，2005

[5]谢春艳， 胡善联， 孙国桢.我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验[J].中国卫生经济，2010，29（5）：27-29.

[6]韩俊江，胡丹.创新医保支付方式化解“看病贵"探析――以长春市医疗保险支付方式改革为例[J] .东北师大学报，2012，2（2）：49-53

[7]王祺.浅议我国医疗保险支付方式的改革[J] .时代经贸，2011，9（26）：59-60

医疗保险服务的优缺点范文第2篇

【关键词】 社会保险 商业保险 社会保险和商业保险相融合

中国经济的快速发展也推动了人们生活水平的提高，随着人们的生活水平的不断提高，人们对于保险的要求和标准也越来越多，其中社会保险需要和商业保险进行融合。

1. 社会保险和商业保险进行融合的发展背景以及发展历程

社会保险是在商业保险发展到一定阶段之后才出现的，它是在欧洲社会上特殊的历史条件以及特殊的经济发展情况综合影响和作用下才产生的。其中社会保险的举办者是国家政府部门，并且由社会集中筹资基金。社会保险的主要作用和主要目的就是为社会中的劳动工作者提供能够进行生活的最基本的保障，这种保障只能够满足劳动工作者的基本生活需求，所以这种保障的特征就是低水平、广覆盖，并且这种保障具有一定的适用范围和条件。但是相比来说，商业保险就拥有自己独有的特征，商业保险可以为顾客提供多个层次的保险需求，与此同时商业保险拥有一套专业的保险运作体系。社会保险和商业保险都拥有各自的优点和缺点，并且它们的部分优缺点可以互补。当社会保险和商业保险相融合的时候，保险就可以吸取社会保险和商业保险的各自的优点，避免社会保险和商业保险的各自的缺点，满足顾客的各种需求，能够在最大程度上对人们的经济生活提供一个稳定的保障，这也使得保险保障可以达到高覆盖的人群并且保险保障可以达到平民化，同时社会保险和商业保险相融合之后的保险将会是系统的、全面的、正规的保险保障。虽然我们国内的保险行业发展还不是特别成熟，但是在国外的很多国家和地区都开始实行社会保险和商业保险相融合的现象，并且这种趋势已经成为保险业的主要发展趋势和发展形式。

社会保障制度中比较重要的组成部分就是医疗保障制度，之所以说是比较重要的组成部分是由于医疗保障制度对国民健康情况、经济的发展趋势以及社会以后的发展状况都有着极其重要的作用和影响，同时医疗保障制度也是国家的基本经济制度中比较重要的一部分。我国经济的快速发展推动了国内的医疗保障制度的发展和完善，现在经济生活有了很大的进步，所以人们也要求我国的医疗保障制度能够尽可能的满足人民群众中大部分人民中不同层次的不同需求。我国现在社会医疗保险制度不能够满足广大人民群众的生活需求和生活标准，因为社会医疗保险的保障水平比较低，在一些比较重大的疾病上不能够满足人民的保障需求，这样就会导致很多重病的患者在生病住院之后由于医药费不足而不能够正常的看病、就医，从而不能够正常的进行生活、工作或者学习。我们可以从社会保险的保障范围来进行陈述，比如：人民重病之后的高额治疗费用、部分营养费用以及高级护理费用；由于社会医疗保险是低保额，有比例的赔付，对于工薪阶层，失业人员和没有其它收入来源的群众来说，超额的费用社会保险是不能给予相应的保障。社会保险中暴露的问题可以在商业保险中完全得到补偿，商业保险开发的业务包括大额的医疗保险，这项保险业务在人们发生规定事项的时候得到的保障远远超过社会保险支付的金额数量，能够很好的解决人们的看病、就医问题。这个类型的保障制度将社会医疗保险制度和商业医疗保险制度很好的融合在一起，也同时具有了社会保险和商业保险的双重属性，对我国的社会保险制度以及社会保障制度奠定了很好的基础，为我国以后人民群众的经济生活提供了一定的保障。

如果我国的保险业从此将社会保险和商业保险进行融合，那么这种发展模式能不能适应中国经济的发展需求以及人们的生活水平等等各种问题，要想回答这个问题，我们就需要了解社会保险和商业保险相融合的发展模式有什么样的优点和缺点。

2. 社会保险和商业保险相融合的优点和缺点

2.1社会保险和商业保险相融合的优点

社会保险和商业保险进行融合之后具有一定的优越性，这种模式可以使得商业保险公司在优质低价的医疗服务水平和快速便捷的保险支付方式的条件下进行重大疾病的医疗保险，这样的操作模式不仅仅能够解决广大人民群众在重病看病就医的过程中遇到的经济问题，也能够有利于商业保险公司的管理和操作。

保险公司组织通过与相关的医疗服务机构和组织签订盈亏分组的协议或者合同，这样双方就可以按照协议或者合同约定的赔偿和支付比例享受经营过程之后的经营成果，从而使得重大疾病的医疗保险费用的控制和节约问题得到了很好的控制，与此同时也确保了保险行业的健康、安全的继续发展。

2.2社会保险和商业保险相融合的缺点

由于社会保险和商业保险自身的缺点以及适用条件的约束，使得社会保险和商业保险进行融合之后具有一定的局限性。

2.2.1 保险的相关法律条文不完整或者法律制度不够完善

就我国目前的现状可以看出，我国的保险行业还没有颁布相关的专门的法律条文以及法律制度，同时商业保险公司或者保险企业组织、参与保险的居民以及政府部门这三者的法律关系还不是特别明确和清楚，法律关系不能够明确或者弄清楚可能会导致这三者之间的权利、义务关系不能够合理、准确的确定，并且与此同时也可能会导致商业保险公司或者保险企业组织在参与保险工作的过程中出现一些政策风险，政策风险的增加会在一定程度上减少商业保险公司进行保险工作的积极性和主动性。

保险公司在组织参加重大疾病的补充医疗保险的过程中还是缺少相应的经验和工作动力。保险公司的经营业务中涉及到社会保障业务的事项比较少，这就导致了保费收入的管理问题，成为保险公司需要解决的一个重大问题，再加上重大疾病医疗保险的公益性以及低保费的收入，这样就可能使得保险公司缺少相应的工作动力。

2.2.2 商业保险公司或者保险企业组织、参与保险的居民以及政府部门这三者认识不能够统一，这样就会不利于重大疾病医疗保险的可持续发展

我们国家对于保险知识的宣传或者讲解不够广泛，可能会使得部分政府部门、城镇的居民以及相关的卫生部门不能够正确的认识保险公司存在和参加的具体意义或者效果，他们只认识到保险公司参与的目的就是为了赚取经营利润，这种片面或者错误的想法就会导致人民不愿意让保险公司参与到他们的医疗保险中去。还有就是工作部门比较多、工作手续比较复杂，加上社会保险机构之间的经济业务事项交叉，内部消耗比较严重，这些都可能使得社会保险和商业保险之间造成不必要的矛盾和麻烦。

参考文献：

[1] 季晨.社会保险与商业保险协调发展问题浅析[J].当代经理人.2006（6）.

[2] 刘静，赵晶.发展商业养老保险 完善社会保障体系[J].科技创新导报.2010（5）.

医疗保险服务的优缺点范文第3篇

[关键词]基本医疗保险；过度医疗；医保控费

1基本医保相关医疗费用的现状

近年来，我国医保基金支出快速增长，从2008年的2084亿元增长到2017年的14422亿元，增加了近6倍。与此同时，医保收入虽然也以较快速度增长，但增长速度低于支出。如果扣除财政补贴，医保收入的增长速度则更低（见表1）。除少数年份外，基金结余率下降明显，从长远来看，医保基金可能面临当期收不抵支甚至“穿底”的风险。医保基金的收支失衡恰恰与医疗费用的不合理增长过快密切相关。2017年与2008年相比，我国医疗卫生总费用由14535.4亿元增长到51598.8亿元，远远超出同期经济发展速度；卫生总费用占GDP的比重由2008年4.83%提高到2017年的6.20%。导致基本医保相关医疗费用快速增长的原因是多方面的。就客观原因而言，医保覆盖面逐步扩大和保障平逐渐提高、老龄化问题日益严重、物价不断上涨、人力成本逐年提升、医疗技术稳步发展、医疗设备不断更新等因素，都可能导致医疗费用的不断上涨。但总体而言，这些因素大多数属于可控和可接受范围内的合理因素，并非是导致医疗费用不合理增长的主要因素。相对而言，各种人为主观因素才是导致医保相关医疗费用快速增长的“幕后黑手”。主观因素大致包括：不合规医疗、过度医疗、医保欺诈和基金滥用等。其中，不合规医疗包括挂床住院、医疗机构违规加价销售药品和耗材、重复收费等；过度医疗包括小病大治、过度检查、过度用药、过度使用医用耗材等；医保欺诈包括个人骗取医保基金、定点医疗机构骗取套取医保基金等；基金滥用则包括挪用医保基金对外借款、扩大使用范围（将医保基金用于其他社保支出）、套取现金或将医保基金用于购买日用品等。这些原因导致的医疗费用不合理增长可谓触目惊心。以医保欺诈为例，2017年1月，国家审计署公布的医疗保险审计结果显示，仅2016年上半年，全国医保基金涉及违法违规多达189件，涉案金额高达15.78亿元。

2医保控费模式

面对日益严峻的医疗费用发展态势，近年来，国内逐步形成了基于知识库的智能控费、药品福利管理（PharmacyBenefitManagement,PBM）控费、DRG控费、人工智能（ArtificialIntelligence，AI）控费等多种医保控费模式。四种控费模式各有优缺点，如能进一步优化，对有效控制医疗费用的不合理增长、维护医保基金安全和参保群众的切实利益、促进社会医疗保险可持续健康发展等，必然大有裨益。

2.1基于知识库的智能控费

基于知识库的智能控费模式，是指在建立核心知识库（如临床知识库、药学知识库、政策法规知识库、医保知识库、医药标准知识库等）的基础上，通过构建医保智能审核监控系统，利用自动分析算法，对定点医疗机构不符合诊疗常规和临床规范的医疗服务行为、用药行为以及不符合报销标准的医疗费用和支付行为进行全面管理，从而形成事前提示、事中预警和事后审核的医保全流程智能化监控。2015年，人力资源与社会保障部印发了《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》，要求用两年时间在全国推开基本医疗保险医疗服务智能监控。2016年底该监控模式全面实施以来，目前已在全国大多数地区开展，取得了良好的效果。

2.1.1优点

在智能控费模式下，医保经办机构对医保费用进行全面、精准、高效的智能审核与监控，如若发现不合规单据，系统会自动提示该单据需人工审核，并对审核结果进行统计分析。不仅极大提高了医保经办机构的医保费用管理效率，而且依托该模式积累的基础数据和统一的费用核算标准，势必为将来实现医保费用第三方管理打下坚实的基础。此外，通过该模式还可掌握每个患者的就诊信息和医生的诊疗服务信息，从而建立完备的医护人员和参保人员信息库，为将来完善医保信用体系奠定基础。

2.1.2缺点

第一，核心知识库的构建有一定难度。核心知识库的内容比较广泛，涉及临床手术、诊疗行为、药品使用、检验检测、健康护理、法律法规、政策制度等，而且随着政策法规和临床知识的不断变化，核心知识库的内容也必须随时做出相应调整。第二，审核结果的可靠性有待提高。一方面，受实际情况千变万化的影响，标准化审核模式有时可能导致审核结果出现偏差；另一方面，审核结果无法做到一步到位，当遇到不确定的审核结果时，最终还是要人工确认。第三，审核成本难以确定。该控费模式必须建立在医保智能审核监控系统的基础上，无论从专业知识还是硬件设施而言，医保经办机构都不具备开发、维护该系统的能力，必须借助第三方机构。这就意味着医保经办机构必须对系统的使用、维护和升级进行投入，势必会增加监控审核成本的不确定性。此外，该模式虽然能审核药品支出等主要费用，但对于整体医疗服务的精细化管理则显得力不从心。

2.2PBM控费

PBM控费又称“医疗福利管理控费”，是一种专业化第三方控费模式。该控费模式基于业务范围涉及非常广泛（如药品目录管理、、处方赔付、药品评价和健康管理）的第三方中介机构———药品福利管理公司，对患者就诊数据进行采集分析、审核药品处方，通过与药品生产企业、药品流通企业、医疗服务机构或保险机构等签订合同，对整个医疗服务流程进行管理和引导，从而有效监督医疗服务行为、控制医疗费用不合理支出。药品福利管理作为医保控费的重要模式，最早诞生于上世纪60年代的美国。在我国，该控费模式还处于初级阶段，目前国内仅有为数不多的企业涉足该领域。这些企业大致来自三大领域：医药流通领域，如瑞康药业、嘉事堂等；医疗IT领域，如海虹控股、万达信息、卫宁软件等；健康保险领域，如平安保险、人保健康等[1]。

2.2.1优点

其一，能有效减轻政府职能部门和医疗机构的负担。由于其业务范围几乎涵盖了医疗服务全流程，包括药品目录管理、药房管理、药品集中采购、药品邮购服务、药品使用评价、处理处方赔付申请、各种疾病的初级管理、医疗检查监督、报销管理以及为医院提供各种增值服务等[1]，因此不仅可以减轻政府相关机构的管理压力，节省其人力、物力和财力方面的成本；同时，依托药品福利管理机构的工作经验与专业技能，还能有效提高控费效率。其二，能有效控制药品价格，破解药品价格虚高问题。我国药品流通环节错综复杂，从生产、流通到消费，要经历多个流通环节，每个环节都存在严重的信息不对称，导致药品价格虚高。而药品福利管理机构对药品流通环节的全程参与，使其在药价控制方面具有其他机构所不具备的排他性优势，能有效破解因信息不对称而导致的药品价格虚高。

2.2.2缺点

首先，受人才、技术和制度的约束，成立药品福利管理机构本身具有较大的难度，不仅前期需要投入大量的人力、物力、资金和技术，而且目前国内缺乏比较成熟的运用模式，相关机构的赢利能力不足，一定程度上制约了药品福利管理机构控费能力的发挥。其次，当前我国医疗、保险及健康管理体制不完善、不成熟，药品福利管理机构在缺乏谈判话语权和议价能力的情况下，控费能力及其市场接受度有待提高。再次，该模式的建立及作用的发挥，必须建立在大量与医药、健康及保险相关的基础数据的获取上，但我国目前无论是医疗机构之间、还是保险机构之间，亦或是医疗机构与保险机构之间，其数据与信息都是相互独立的，信息孤岛十分严重。不兼容、不共享的信息系统势必给药品福利管理机构获取基础数据带来难以克服的困难。

2.3DRG控费

DRG控费主要应用于住院患者付费领域，医疗费用的支付不是以医院投入的设备和医生投入的时间为依据，而是以医院的产出为衡量标准。放眼全球，DRG支付方式是当今世界公认的可以全面控制医疗费用增长和改善医疗服务质量的最为典型的控费模式[2]。

2.3.1优点

（1）对监管机构而言，通过DRG支付方式不仅能使医院主动降低医疗服务成本、缩短平均住院天数、减少诱导性医疗费用支出，同时有助于医院加强医疗质量管理，激励医院和医生提高医疗服务水平。（2）对医保经办机构而言，DRG支付方式有利于宏观预测和控制医疗费用，还能降低管理难度和成本，提高工作效率。（3）对医疗机构而言，DRG支付方式客观上要求其增强成本控制与管理意识，加强对医疗服务成本的计划、控制、核算和考核，降低成本的同时实现经营效益最大化。（4）对患者而言，DRG控费模式下，医疗服务更透明、卫生资源利用更科学、卫生服务更有效，患者能享受到更公平合理的医疗服务。

2.3.2缺点

作为一种全新的控费方式，构建DRG支付方式的前期，医院需要投入大量经费做好基础研究、人员培训、信息系统建设、病案首页等工作，会增加医院的工作量和经营成本。同时，DRG支付方式可能增加医院的财务风险。该风险可能来源于诊疗服务项目所导致的成本增加，也可能来源于服务数量变化所导致的经营成本提高[3]。另外，对外部因素的过度依赖可能使DRG支付方式的构建陷入困境。此外，DRG支付方式下医疗收费虽然更精准透明，但未必能真正反映医疗费用的客观事实。

2.4AI控费

近年来，随着人工智能的快速发展，将AI技术引入医保控费逐渐被社会各界所关注。AI控费模式对弥补现有控费方式的短板、构建完备的医保控费体系、促进医保可持续健康发展，有着十分重要的意义。AI控费就是利用AI关键技术和特有功能，模仿人脑机制对与医疗服务行为及社保医疗费用支付相关的海量数据进行自动读取和采集分类，形成基于CNN、DNN等多种神经网络及算法的训练库；以训练库为依托，对采集的数据进行深度挖掘、全面研究和智能分析，探寻数据背后隐含的医疗行为与医保支付规律，为保障医保基金安全提供创新方法与途径[4]。

2.4.1优点

AI技术的优点，一是智能化水平高。与其他控费模式相比，人工智能最大的优势在于，依托人脑机制，不仅具有执行命令的能力，还有自我学习、自我创造的能力，因此人工智能能有效提高医保智能审核和监控效率，辅助医保管理部门规范诊疗服务行为、强化医保基金监管。二是计算速度快。人工智能可以在较短时间内对海量的医保数据进行深度挖掘和精准分析，从而为医保控费提供科学依据。三是便捷。有些人工智能设备（如智能可穿戴设备）可随身携带，能做到及时、准确、无限地为参保人提供必要的健康管理咨询、形成海量的健康管理数据、跟踪参保人健康管理状况，从而有效提高其身心健康[5，6]。

2.4.2缺点

AI技术的缺点，主要体现为对数据尤其是高质量医保数据的依赖性太强。截至2017年底，我国基本医保（包括城乡居民医疗保险及城镇职工医疗保险）和城乡居民大病保险的参保人数已超过13亿人，定点医疗机构数万家，医保数据呈现出数据量大、涉及范围广、临床信息丰富的特点。随着人工智能由“弱智能”向“强智能”的深度发展，对数据的依赖性越来越强，全面、及时、完整的医保数据会直接影响AI控费的效果。然而，受医保统筹层次偏低、数据标准化建设滞后、网络技术欠发达、政策法规不完善等多种因素的影响，当前我国医保数据呈现碎片化和孤岛化的特点，各地参保人员信息、缴费信息、支付待遇、医保目录、疾病分类、治疗程序、药品分类和药品编码等数据的完整性差、质量参差不齐，严重影响了人工智能对相关数据的深度挖掘和分析，进而影响了AI控费的效果。

3讨论

四种控费模式各有其特色与优势，但同时都存在不足。为提升各控费模式的功能与效果，应重点做好以下几方面工作。

3.1构建多部门联动控费机制

有效控制基本医疗保险相关医疗费用的不合理增长是一项极其复杂的工程，不仅仅是政府部门的单方行为，而是涉及面广、工作量大的系统工程，需要多领域、多部门通力合作。特别需要卫生与健康部门、医保监管与经办机构、医疗机构、商业保险机构、药品生产企业、药品流通企业等群策群力，同时也需要第三方控费机构和技术开发部门的积极参与，共同构建多部门联动的医保控费机制。当前亟需解决的关键性同时也是基础性问题，就是要打破医保数据壁垒、提升医保数据质量，构建一体化、标准化数据库，实现数据资源的开放共享，为构建多部门通力合作的医保控费机制奠定基础。

3.2建立多元化医保控费体系

单纯依托某一种控费模式，其效果有局限性。要打造智能控费、PBM控费、DRG控费、AI控费衔接互助、优劣互补的多元化医保控费体系，形成政府、医疗机构与第三方机构的整体合力，从而切实保护参保群众的合法权益。

3.3推进医保控费立法

医保控费事关国计民生，不能马虎了事。各部门要强化对医保控费重要性的认识，积极推进医保控费立法，强化药品生产、流通、定价及医疗服务行为的全流程监管。从法律的角度严厉打击小病大治、挂床、骗保、虚开发票、招标行为弄虚作假等助推医疗费用不合理增长的违规行为；同时还要培养全社会的法律意识，引导各部门、各机构、各人员依法行政、依法办事。

医疗保险服务的优缺点范文第4篇

我院成立医保办公室、设立医保专管员工作岗位，根据学院的实际情况对学生人数和生均定额的统筹普通门（急）诊费实施专户、专款、专用管理。流程:各学系做好学生参保的宣传工作并指定专人负责各学系完成学生信息录入、审核参保资料指导学生填写参保申请表格并确认汇总参保名单、打印总名册医保办公室将汇总参保资料送院办加盖公章并报送社保中心财务处汇总缴费名单、收取学生保费（从校园卡扣取）由医保办公室办理相关手续后将保费缴纳到代征银行各学系对学生发放医保卡、学生核对医保卡信息。就读学生参保期间，原则上周一至周五普通门诊在学院医疗室就诊、取药；有转诊需要的，由接诊医生开具转诊证明，学生持转诊单自行选择外定点医疗机构，挂急症号就医。周六、日，以及国家法定节假日在外定点医疗机构就诊，可挂普通或专家号。有住院行为的，自行就诊。至外定点医疗机构就诊，须先垫付急诊诊疗费，后按规定时间提交必备票据报销。普通门（急）诊所发生的基本医疗费用，由普通门（急）诊专项资金和学生个人分担，单笔诊疗报销限额60元，按实际收费标准个人支付10%，由专项资金支付90%。经接诊医生同意转急诊到外定点医疗机构、周六日、国家法定节假日、寒暑假期间在户籍所在地，以及实习期间在实习所在地就诊的，经审核后，对基本医疗范围内的合理部分，由专项资金按50%比例报销。个人门（急）诊专项资金每月最高支付限额300元/人，超出部分个人自理。我院每两个月收集相关票据：医疗费用收据、住院医疗费清单、诊断证明、出院小结、本人收款账户及特殊情况下的病历、真实性证明等，送交医保中心核算报销，核报费由该中心直接划转至报销者账户。

学生医保参保基本运行情况

我院学生200年按照自愿的原则参保，次年按政策文件实行新生须全体参加城镇居民医疗保险。200年参保人数917人，占在校学生比为7.2%；2010学年参保人数4231人，占在校学生比为26.8%。2010年9-2011年8月报销480人次，总报销门诊医药费10813.89元，其中医务室就诊220人次、报销门诊医药费3753.43元，外定点医疗机构就诊人260次、报销医药费7060.46元；报销率分别达到了23.99%和28.35%。每人每月报销额无超出最高封顶线，最高报销额为213.54元/月。就门（急）诊核报结果来看，得出参加城镇居民医疗保险的确能有效减轻门（急）诊医疗费用的负担。在统筹资金方面，由于统筹资金超支不补、余额滚存管理，笔者认为，对统筹资金不能管得太死，以防其潜在作用被忽视。学生参保信息处理、数据运算工作繁杂，为避免工作量增大、报销时间延长，特升级医务室计费系统，更好处理药品类别和报销比例的交叉、药品报销统计和限额控制。在信息汇总时，采用EXCEL表格函数功能进行报销额比对、分析。

学生医保存在的问题与对策

城镇居民医疗保险具政策性强、工作时间紧、任务重、要求高、与参保学生切身利益息息相关的特点。一定程度上，给参保的登记、审核、缴费和录入工作带来了一定的困难。为保障就读学生的利益不受影响，使学生能公平、公正地享受政府的惠民政策。对此，我院多次组织医保办公室负责老师、各系辅导员认真学习政策法规，努力提高思想认识和业务水平，同时针对每个时期的工作重点有针对性地开展各种形式的宣传。另一方面为切实加强此项工作的组织领导，特成立学生参保工作领导小组（院长、分管院领导、学工部、校园管理工作部、财务部、网络中心等部长及各系主任组成），由院领导主持医保领导小组会议，强调学生参保重要性、各部门联动与配合是参保工作顺利完成的保障。与此同时由领导小组牵头，制定各项流程、管理规定，以及明确阶段性任务，把各负责部门的具体时间、工作内容、工作要求、资料提交地点等安排一一分解，督促各负责部门按截点完成。

保险是现代社会保障体系的重要组成部分。随着市场经济的发展，人们面临更多的挑战，挑战越多，风险越多。大学生普遍对医保政策的权益保障意识不强，自认为身体健康及患病率低，没有意识到医保是帮助当事人在疾病发生时将损失降到最低程度的一种手段；另一方面不愿主动去了解，认为参保这是政府、学校的事情，抱着一种“平时用不上，等用上了再说”的心态，欠缺应有的主观能动性。为加强风险意识，提高应对风险和实发事件的能力，培养正确的保险理念，为此我院从医保文化建设中着手，加大宣传力度，宣传内容深入具体，以校内学生医保报销案例，采用辅导员责任制在形教课上广泛宣传；开通医保办公室咨询热线，对学生的问题进行解答；学校网站主页设置医保专区，校园广播站、校报、校道宣传栏深入宣传，充分利用寒暑假“三下乡”实践活动、实习期等多手段开展，提高大学生风险防范意识和保障意识。

高校在理顺学生参保问题的同时，更应着重校内医院的医疗架构，做好医疗服务工作，形成以点带面的良性运行，有效解决学生参保的持续问题。但由于医疗补助资金有限，院校医疗机构的医疗设备较差，药品种类少、质量差，医患双方信息不对称，且无法判断医疗服务的质量。鉴于以上特点，学生总是怀疑医务人员为了省钱故意没有使用好药，治好病情。通过要求医务人员在诊断时对确诊的分析过程予以说明，同时组织医务人员编写包含常见疾病的症状和药物，以手册或word文件形式供学生查阅，同时药房公示药品价格一览表。

建立城镇居民医疗保险，是为了进一步完善多层次医疗保险体系，有利于解决广大学生基本医疗的迫切要求，达到“广覆盖、保基本”，保障其身体健康并减轻家庭负担。但由于参保者受限于最高封顶线、支付限额等管理规定，这样就难免在就诊、转诊等就医行为上存在利用政策编造虚假信息等不当行为，增加统筹资金负担。对此学校职能部门应加强报销行为的监管,从而确保统筹资金的公平、合理利用,保障学生的切身利益。为了保障学生医疗费用的真实和正确，需要加强几个方面的漏洞堵塞工作：一是学生相互之间、学生与其亲属等利益关系人之间可能冒名串用；二是各系老师可能与学生之间冒名串用；三是医保管理机构人员可能与学生之间冒名串用，均有可能出现相互结盟而产生虚假医疗费用的情况。完善相关制度以堵塞漏洞达到医保的真正目的，重点对几个重点环节实施重点管控。首先，寒暑假期间的就医行为的管理。这期间大多数学生散布到全国各地，对其所发生的医疗行为的真实性的核实难度增大。于此，学院医务室需要履行好自身的“认真核对学生身份证、医保卡”的职责外，还需要医保管理人员、所在系别辅导员的复查、对比等必要措施。其次，对学生之间相互冒名医疗或取药的行为，应出台相关规章制度，一般情况下学生就医首先到学校自设的医务室就诊，在无法诊疗的情况下出具转诊证明，报销时，需要出具转诊证明等材料，否则拒绝报销。更应靠各种途径反馈信息予以纠偏，辅导员对患病请假学生的身体健康和医疗行为的复核，杜绝学生之间代开药物、学生装病骗开药物等违规行为，以维护学生医保的严肃性。再次，防止教师与学生之间串通进行弄虚作假的行为，需要相互监督、交叉复核控制，比如医师建立在校学生健康档案、医保管理人员对发放报销医药费的核实等等。

学生医保应坚持效率与公平相结合的原则，使其高效运作。参保手续以及报销程序不应太复杂，应该简化手续程序，加快报销效率，即实施的运转周期要短、加快报销金额的发放，保障在疾病或事故发生时各项工作能快速、及时、有效地展开。大学生参加医疗保险，搞好服务工作是关键。医保管理人员应重视报销工作，提高学生的报销满意度。如对每一位前来办理索赔申请的学生都要耐心细致地讲解报销过程、注意事项等，帮助学生办理参保、报销手续及报销款及时发放给学生本人，并公开月度报销费用信息，方便学生及时查阅。

城镇居民医疗保险只能解决基本的医疗费用，根本无力解决参保学生实际发生的封顶线以上费用、门（急）诊大病费用及住院费，应着重保障学生的大额费用支出，为参保学生的医疗保健发挥极为关键的作用。这需鼓励商业保险重新定位，制定合理方案，通过医疗帮困和商业医疗保险作补充，如解决学生医保报销后的门诊费、住院费自付部分、因疾病或意外导致死亡的医疗费用等困难问题，使每个学生都得到了充分有效的保障水平。针对基本医疗保险制度设置的情况，我院实施学生自愿参加的商业补充医疗保险，它主要从六个方面补充衔接：一是针对基本医疗保险“三个目录”以外的费用、不予支付的医疗费用、项目，目的是提高医疗保险待遇，满足就读学生群体更高的医疗保障需求；二是避免医疗消费中个人负担的不断增加，目的是有效控制损失浪费，大大减轻病者的个人负担；三是针对基本医疗制度内自付部分费用及个人需负担一定比例的费用，目的是进一步降低就读学生负担，提高医疗待遇水平；四是针对常规性检查、住院到癌症、特殊慢性病、器官移植等重病、急病、危病、大病都能得到治疗保障，目的是进一步降低参保人员特殊风险带来的负担；五是保障额度高，但交费少，参保范围广，避免了逆选择；六是在一定时期起替代作用。

医疗保险服务的优缺点范文第5篇

关键词：总额预付费 地市级公立医院 应对 可持续发展

2015年5月，国务院办公厅了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，明确深化医保支付方式改革。建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。2015年医保支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院，并逐步覆盖所有医疗服务。本文站在地市级公立医院的角度，结合笔者所在医院的一些做法，探讨在按人头总额预付费方式下，如何做到精细化管理，走内涵建设之路，转模式、调结构、降成本、提质量、升效率，做到可持续发展。

一、医保支付方式改革的方向

医保现行付费方式主要有按医疗服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、按病种付费和按疾病诊断相关组（DRGs）付费等方式。长期以来，按医疗服务项目付费的支付方式占据着主导地位，其最大的不足是没有提高效率和降低支出的激励机制，导致医疗费用过快增长，增加了医保基金的运行风险，同时也加剧了“看病贵、看病难”的社会问题。目前支付方式的改革主要是由后付制向预付制改革，由单一的付费方式向复合型付费方式转变，即由传统的单一的按项目付费方式向按人头付费、总额预付、DRGS和混合型付费方式转变。

二、按人头总额预付费方式对地市级公立医院的影响

目前，基本医疗保险参保率超过了95%，基本上达到了全民医保。地市级公立医院必须承担本辖区的医疗保障和需求，因而服务对象主要为参保人员。所以，随着医保支付方式的改革，势必给地市级公立医院带来前所未有的冲击和考验。在总额预付费方式下，医院当年垫付的医保统筹费用超出了医保统筹包干费用，超支部分由医院负担。这就意味着医院提供的医疗服务越多，有可能会超过总额预付费用而导致医保费用超支。

第一，医保基金的有限供给和患者医疗保障需求的快迅提升的压力全部转嫁到了医院身上，医院的收入增长和利润空间被压缩，加上医保统筹费用的超支，增加了医院的财务风险和压力。

第二，医院提供医疗优质服务的主动性和积极性受到挫伤，为患者提供的服务容易被打折扣，降低了服务质量，参保人员的利益得不到有效保障。

第三，约束了医院追求医疗新技术、新项目的动力，造成医院医疗技术和水平停滞不前，影响医院向高、尖、精的医疗技术项目发展。

三、应对措施

在按人头总额预付费方式下，医院要可持续发展，必须要积极应对医保支付方式的变革，做到精细化管理，走内涵建设之路，调结构、降成本、提质量、升效率。

1.转变管理理念，改变经营模式。在总额付费方式下，统筹超支部分是由医院承担，这就给医院原有的观念、模式提出了新的考验，以往惯性的、粗放式的管理理念和方法已不适用。因此，医院必须转变管理理念，变“被动”管理为“主动”管理，加强医保费用预算管理，加大日常监管力度，将费用管控做到精细化，以最有效的方式和最低的成本为患者提供医疗服务。逐步转变经营模式，从关注收入增长向有效地控制医疗服务成本转变，从硬件设备投入向学科建设投入转变，从规模扩张型向质量效益型转变。

2.实施全成本管理，降低运行成本。长期以来，医院缺乏严格的内部经济核算，普遍存在医疗资源浪费严重的现象。随着付费方式的变革，降低运行成本显的尤为迫切。必须在全院上下树立成本观念和意识，加强成本管控，实施全面成本管理，做到全员、全过程、全方位成本管理，降低医院的运行成本，将医院的预算管理、效益管理、战略管理和成本控制融合起来，争取高质量、低消耗、高效益的良性发展。

3.缩短平均住院天数，降低患者住院费用。通过优化医疗服务流程，缩短检查、治疗等候时间，实施临床路径、开展单病种管理和日间手术等方式，有效地提高医疗质量，缩短平均住院日，降低次均住院费用，减少医疗支出成本。

4.调整收入结构，严控药占比和医用耗材占比。严格控制药品和医用耗材的使用，将科室的药占比和医用耗材占比纳入绩效考核，促使科室增加诊疗占比，努力降低整体医疗服务成本。通过对临床科室设置合理的药占比和医用耗材占比，降低进口耗材使用率，在医用耗材招标采购环节进行二次议价等措施，把药占比和医用耗材占比控制在合理的范围。

5.完善内部绩效考核机制，提高运行效率。医护人员是公立医院开源节支的具体实施者，好的激励机制能有效地激励医护人员自发地加强内部成本控制和节约管理。要不断完善绩效分配制度，通过采取平衡记分卡、综合目标考核的方法，从单一的经济指标考核向综合目标考核，引导科室以医疗服务质量、成本控制、工作效率、病人满意度等指标为核心，同时加大平均住院日、药占比、医用耗材占比、人均费用、自费药品比等指标的考核力度。

四、思考

医保付费方式的变革仍在探索过程中，目前没有一种付费方式是完美的，每种付费方式都有自身的优缺点，科学、合理的医保支付方式能提高医疗服务质量、控制医疗费用增长和改善医院的经营绩效。医保基金的运行原则是“以收定支，收支平衡”，所以医保管理机构主要考虑的是保持医保基金的收支平衡，而患者考虑的是自身医疗保障的满足，因此医保基金的有限供给和患者对医疗服务需求的不断提升的矛盾始终存在。特别是近年来基本医疗保险用药目录、诊疗项目、服务设施项目范围不断扩大，使医院承担了更多的风险和压力。为此，在医院加强自身改革的同时，需要政府加大对医院的投入力度，包括对公立医院的基本建设、大型设备购置、重点学科发展、离退休人员经费给予补助，弥补医院的资金不足。

参考文献

[1]郑振纾汪雪莲，瞿书铭.支付制度改革助推公立医院改革的再思考[J].中国医疗保险，2015（4）：15-17