社区医保服务点

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社区医保服务点范文第1篇

关键词： 医疗保险；用药行为；天津

中图分类号：F840.613 文献标识码：A 文章编号：1003-1502（2015）03-0102-05

患者用药行为与其生命安全、身体健康直接相关。不合理用药不仅不利于疾病的治疗，对患者的健康造成损害甚至危害其生命，而且浪费卫生资源。[1]患者用药行为除了受到购买者经济收入、受教育程度、专业知识、个性、售药地点、时间等因素影响外，医疗保险政策对患者的用药行为也会产生重要影响。[2]本调查从参保方式、用药负担、医保相关药品政策的认知与评价、用药行为等方面展开，分析天津市医疗保险相关政策对患者用药行为产生的影响，并就完善天津市医疗保险政策提出对策建议，以促进患者合理用药，减轻患者用药经济负担，减少医保基金和卫生资源的浪费。

一、调查目的和方法

（一）调查目的

本调查从医疗保险政策角度出发，展开对患者用药行为的影响研究。了解在天津市现行医疗保险制度下，患者的用药经济负担，患者购药的时间地点选择，应用医保目录药品的主动性，对医保相关药品政策的知晓情况、获取途径，医保目录药品的价格、疗效、可获得性以及对医保相关药品政策的满意度评价等，探讨患者用药行为在医疗保险政策方面的相关影响因素，从而为政府部门完善相关医疗保险政策提供科学的依据，促进患者合理用药，降低参保患者的用药费用负担，减少医保基金和卫生资源的浪费。

（二）调查方法

本研究采用随机抽样的方法，于2012年8月至2013年1月在天津中医药大学第一附属医院对就诊患者随机发放问卷2000份进行调查。问卷内容除患者性别、年龄、收入等基本信息外，还包括参保方式、用药负担、医保相关药品政策的认知与评价、用药行为等方面。运用SPSS20.0软件对问卷数据进行录入和分析。

二、调查对象用药基本情况

本次调查发放问卷2000份，回收有效问卷1724份，有效率为86.2%。

调查对象中男性733人，占42.5%，女性991人，占57.5%；25岁及以下的年轻人占49.1%，26岁至45岁的人群占27.1%，45岁至65岁的人群占20.5%，65岁以上的老年人占3.3%；月收入在800元以下的占11.6%，801元至2500元的占29.4%，2501元至5000元的占32.8%，5000元以上的占26.2%，月收入以800元至5000元为主，占62.2%。

调查对象中61.4%的人参加了社会医疗保险，6.3%的人有其他商业保险，32.3%的人没有任何保险，需要自费进行医疗保健。

（一）用药经济负担情况

在家庭用药支出方面，50.7%的家庭最近一年用药实际支出在起付线800元以下，42.2%的家庭最近一年用药实际支出在801元至5000元之间，5000元以上的仅占7.1%；经济负担方面，32.1%的被调查者认为医药费用给其带来了严重的经济负担，而46.5%的人认为医药费用负担一般，能够承受，21.4%的人认为负担较轻。

（二）用药行为

用药行为主要包括购药时间、地点，以及就诊时采用医保目录药品的主动性。

1.调查对象购药时间

在被调查对象购买医保药品时间上，在年初及年中购药的占16.9%，在年末购药的占14.1%，大多数患者（69%）会根据患病情况来购买药品。

2.调查对象购药地点

在被调查人群获取医保药品的地点中，一级医院占14.6%，二级医院占17.8%，三级医院占23.1%，而定点药店占44.5%。有相当多的患者会选择在定点药店购药，而在医院的选择方面，在三级医院购药的人数明显高于一、二级医院。

3.调查对象应用医保目录药品的主动性

调查结果显示：39.8%的人在就诊时会主动要求使用医保药品， 33.8%的人有时或偶尔会主动要求使用医保药品，而从未主动要求使用医保药品的人占26.4%。调查对象认为就诊时31.6%的医生会主动向其推荐使用医保药品，45.2%的医生有时或偶尔向患者推荐使用医保药品，而23.2%的医生在治疗过程中从未主动向患者推荐使用医保药品。当患者主动要求使用医保药品时，绝大多数医生会按照患者意愿开医保药品的处方。

三、调查对象对天津市医疗保险相关药品政策的认知和评价

为了促进参保患者合理用药、减轻用药经济负担、避免医保基金浪费，近年来天津市在药品管理方面出台了一系列医疗保险政策，包括扩大基本医疗保险药品目录范围、采取社区医院药品零差率、要求实名就医、糖尿病门特限额刷卡等，对转变患者就诊用药意愿、改变购药流向、吸引其更换零差率药品等方面发挥了重要作用。对这些政策的认知和评价影响着患者的用药意愿和行为，具体包括这些政策的知晓情况、知晓途径，对医保目录药品疗效及价格评价，社区医院医保目录药品的可获得性评价，以及对这些政策的满意情况等。

（一）调查对象对医疗保险政策的知晓情况和知晓途径

被调查人群中完全了解自己享有的医疗保险政策的占7%，76.8%的人群基本了解或比较了解，有16.2%的人群完全不了解医疗保险政策。在被调查人群中，对社区医院药品零差率政策完全了解的占3.7%，基本了解或比较了解的占44.1%。而相当数量的人对于社区医院药品零差率政策不了解，这一比例占被调查人群的52.2%。

在被调查人群中，通过亲朋好友的介绍来了解医疗保险政策的占大多数，其次是通过单位的规章制度及报销政策、电视、网络、医生介绍来知晓医疗保险政策的。而海报宣传、广播、报刊杂志都没有充分发挥其宣传效应。

（二）调查对象对医保目录药品疗效及价格的评价

调查对象中5.1%的人认为医保目录药品疗效非常好，33.5%的人认为医保目录药品疗效比较好，而56.4%的人认为医保目录药品疗效一般，4.2%的人认为医保目录药品疗效比较差，还有0.8%的人认为其疗效差。

7.7%的人认为医保目录药品价格非常高，31%的人认为医保目录药品价格比较高，53.2%的人认为医保目录药品价格一般，而仅有8.1%的人认为医保目录药品价格比较低。

（三）社区医院医保目录药品的可获得性评价

关于社区医院医保目录药品的可获得性方面，当患者在社区医院就诊购买医保目录药品时，4.7%的人认为社区医院医保目录药品能够全部买到， 64.5%的人认为在社区医院基本能买到需要的医保药品，而有30.8%的人认为社区医院医保药品缺乏，有时购买不到，给其生活带来了不便。

（四）调查对象对医疗保险相关药品政策的满意度

在被调查的人群中，对自己享有的医疗保险相关药品政策非常满意及基本满意的占72%，而不太满意的占28%。满意度最高的政策主要集中在社区医院药品零差率政策、2012年版本的《药品目录》扩大了药品品种范围及实名就医这三项医疗保险政策上，而认为不合理的政策集中在门诊特殊病方面的药品政策，主要包括门诊特殊病限额刷卡（降血糖药品费用超过1万元不再享受即时结算）、门诊特殊病鉴定限定医院最多可选四家，以及某些慢性病药品开药额度提高（由一次最多只开7天药到如今可开具15至30天用药量）等。另外，在被调查人群中37.6%的人不了解这些医疗保险政策。

四、影响调查对象用药行为的医疗保险相关因素分析

调查显示，医保药品价格认知、疗效认知、报销比例、药品数量和种类满足情况等因素对用药行为有一定的影响。

（一）影响调查对象获取药品地点的医疗保险相关因素分析

在各因素与获取药品地点的相关分析上发现，对于给定的0.05的显著性水平，医保药品价格认知、数量和种类满足情况与获取药品地点之间具有一定的相关性。

此外，调查显示，二、三级医院提供的医保药品数量、种类能满足绝大多数患者的用药需求，所以多数患者选择去二、三级医院购买药品，其次是去定点药店购买。而在医院提供医保药品方面，还存在一级医院与二、三级医院药品种类及数量差异较显著的情况，一级医院的药品种类、数量还需进一步增加。

（二）影响调查对象主动使用医保药品的因素分析

在各因素与调查对象主动使用医保药品的相关分析上发现，医保药品疗效认知、医保药品报销比例、医保药品数量和种类满足情况等因素与主动使用医保药品之间具有一定的相关性。

由此可以看出，提高医保药品的疗效，才能提高患者使用医保药品的主动性，更好地引导患者使用医保药品。

五、天津市医疗保险相关药品政策存在的不足

调查显示，天津市医疗保险政策在影响患者用药行为方面尚存在诸多不足，包括没有充分利用各种宣传途径，医保政策宣传效果不显著；药品价格偏高，患者购买药品经济负担仍较重；医疗保险目录药品无法满足患者用药需求；社区医疗服务机构药品购买优势不显著，少数患者对实名就医政策仍存在偏见，等等。

（一）没有充分利用各种宣传途径，医保政策宣传效果不显著

调查问卷表明，绝大多数的患者对于天津市医疗保险政策有一定的了解，说明医疗保险政策的宣传活动取得了一定的效果。但是仍有少部分被调查人员对于天津市医疗保险政策不太了解甚至完全不了解。患者了解医疗保险政策的途径主要是单位的规章制度及报销政策，其次是通过电视、网络以及医生及亲朋好友的介绍，而海报宣传、广播、报刊杂志等媒体尚未充分发挥其宣传作用。

（二）药品价格偏高，患者购买药品经济负担仍较重

天津市从2009年4月实行社区医院药品零差率政策，2010年4月10日将这项政策扩大到所有涉农区县的基层医院。但根据本次的调查结果来看，仅有11.4%的患者选择在一级医院获取药品，很多患者不能更好地享受到社区医院购药优惠政策；在被调查人群中有37.9%的人认为医保目录药品价格较高，52.6%的人认为医保目录药品价格一般，而仅有9.6%的人认为医保目录药品价格低廉。由此可见，对患者而言购买药品经济负担仍较重。

（三）医疗保险目录药品无法满足患者用药需求

调查问卷中显示，近三成被调查人员不会主动使用医保药品，有些慢性病患者本身有固定使用的药品，但这些药品没有包括在医保药品目录中，导致医保目录药品无法满足患者的用药需求，慢性病患者无法充分利用社区卫生服务机构。[3]

（四）社区医疗服务机构药品购买优势不显著

从调查结果来看，多数居民表示“零差率”政策实施后药品种类较之以前有所减少，不能完全满足患者用药需求，特别是一些疗效好价格低的药品由于各种原因未能列入社区卫生服务机构用药目录，以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站用药分级限制等给医生日常诊疗和患者就医造成许多不便，患者无法一次性在社区卫生服务机构购齐所需药品，需要在社区卫生服务机构和医院之间往返多次，加重了患者的用药负担。[4]在本次调查中也有接近三成的人认为社区卫生服务机构医保药品缺乏，有时购买不到，给患者带来了不便。

（五）少数患者对实名就医政策仍存在偏见

实名就医政策的推行，要求参保人员必须持与本人身份相符、有效的社保卡到定点服务机构就医购药，方可享受医疗保险待遇。这样做的目的在于更好地规范参保人员就诊及用药行为，合理运用医保基金，维护医保基金安全，遏制社会上存在的如“一人参保全家看病”、“黄牛炒号”等不正常的医疗现象，确保公共医疗卫生资源真正惠及更多人群。但从调查结果来看，有近两成的患者认为推行实名就医政策不合理。究其原因，主要是患者对实名就医政策不理解，片面地认为政策的实行再也不能够像以往那样“一人参保，全家看病”，当个人的用药需求无法得到满足时，也无法通过家庭内部成员之间的互相调剂得到解决。而且患者还对实名就医可能泄露个人信息存在担忧，因而对政策存在抵触心理。

六、完善医疗保险政策，促进患者合理用药的对策建议

（一）多途径加大医疗保险政策的宣传力度

从调查结果来看，有相当一部分患者对天津市医疗保险相关药品政策不太了解或完全不了解，影响了这些政策的实施效果，相关主管部门应当制定更有效、更有针对性的医疗保险政策宣传策略，增强群众对医保政策的认知度，消除对实名就医等政策的抵触心理。如调查结果显示，通过电视、网络、医生及亲朋好友了解基本药物制度的人数较多，那么可以进一步充分利用电视、网络、广播、报纸、期刊等新闻媒介来宣传医疗保险政策。除此之外，还可以以单位、社区为依托，开展全民生活健康方式大讲堂等活动，并督促参保人员锻炼身体、健康饮食，遵循规律的生活；[5]针对农村患者医保政策知晓率较低的情况，可以向其发放医疗保险政策宣传手册，用通俗易懂的语言向他们宣传、解释，加大海报、广播等关于医疗保险政策的宣传力度；针对不同文化层次的参保人员，可以组织医药学专家定期在电视上播放基本医药知识讲座，讲解常见病的自我治疗及用药品种、方法、途径，帮助患者合理用药，减轻经济负担。

（二）定期调整医疗保险药品目录

调查显示医疗保险药品目录难以适应医保覆盖面增加、医疗消费需求增加的情况，应当充分了解患者的用药需求，考虑基层医疗机构常见病、慢性病用药及与公立医院用药的衔接，定期修改和调整医疗保险药品目录，并从集中采购、供应配送、资金支付、使用监管等多个方面来进行完善。[6]适当增加新药品种，将部分经临床验证疗效确切、安全性高的新药纳入医保目录，既可以增加医务人员为参保患者治疗时的用药选择，也可以提高基本医疗保险的保障水平。坚持中西药并重，扩大中成药目录，将符合条件的中药制剂及中医非药物诊疗技术纳入基本医疗保险报销范围，既可以减轻患者用药的经济负担，又促进基层医疗机构发展。通过药品目录加强对医疗机构用药的管理，明确医师开药的原则，对部分药品在支付范围上给予限定，在保证参保患者治疗需要基础上避免药品滥用和过量使用，控制药品费用不合理支出。

（三）进一步发挥社区卫生服务机构方便、价廉的优势

社区卫生服务机构的发展目标是引导居民“小病在社区，大病去医院”，实现社区医院首诊、分级医疗和双向转诊，但从调查情况来看，社区卫生服务机构并没有很好地达到这一目标，对引导居民到社区医院就医的作用有限。应当发挥医疗保险政策的引导作用，加大政策倾斜力度，给予到社区医院就诊购药更大的优惠，保证社区卫生服务机构药品的价格优势；增加药品种类，特别是常见病、慢性病药物，更好地满足社区居民就医用药需求，[7]从而将原本在大医院就诊取药的患者引向社区医院；发挥社区医院医生作用，在日常诊疗过程中向患者耐心讲解零差率这一惠民政策，科学指导患者合理使用药品，更好地发挥政策的效益。

参考文献：

[1] 侯俊. 临床不安全用药行为成因分析及对策[J]. 临床合理用药杂志，2013，（21）：34.

[2] 朱琛娴，龚纯贵，李捷玮. 医疗保险政策对用药行为的影响研究综述[J]. 中国卫生事业管理，2013，（5）：341-343.

[3] 黄芳，周香君，黄亮，等. 基本药物制度执行后对社区居民用药行为的影响分析[J]. 中国卫生事业管理，2013，（7）：510-512.

[4] 王玉君，马蔚姝. 天津市药品“零差率”政策对患者用药行为的影响研究[J]. 中国卫生事业管理，2014，（8）：587-589.

[5] 刘佐仁，钱扬. 广东省公众用药安全意识与行为的调查分析[J]. 中国药房，2012，（48）：4530-4532.

社区医保服务点范文第2篇

    在促使患者选择中医药社区卫生服务的影响因素上,中医药副作用小、费用低廉、标本兼治等因素位于前列,分别占比58.0%、32.7%和20.8%,详见表1。说明普通居民对中医药的上述优势比较看重,是我们在进一步改善中医药社区卫生服务的工作中应该着重发扬的部分。

    2患者满意度调查

    对于中医药社区卫生服务各环节患者满意度频数分布,我们主要观察的是患者满意度较低的一些方面,以便找出影响中医药社区卫生服务质量的短板。调查显示,患者满意度较低的环节分别是治疗效果、医保报销、诊疗设备和服务项目,满意率分别为50.7%、49.3%、47.2%和46.5%,详见表2。提示上述几个因素就是影响中医药社区卫生服务质量的主要不足,亟待寻求解决的对策。

    3从业人员看法

    通过对40名中医药社区卫生服务从业人员的走访,我们也收集了他们对当前中医药社区卫生服务中存在的主要问题的看法,结果显示:经费不足,补偿不到位被提及35人次,相关诊疗设备缺乏被提及29人次,医保政策问题被提及24人次,居民缺乏中医保健意识被提及20人次,领导不够重视被提及6人次,详见表3。

    4讨论

    4.1中医药运用于社区卫生服务的优势

    作为我国的传统医药,中医药经过几千年的发展,其特有的诊疗方式和文化底蕴已经深深的植入普通民众的日常保健观念之中。而将中医药纳入社区卫生服务,也是认真执行党和国家“中西医并重,发展中医药”卫生政策的具体体现。“简、便、验、廉”是中医药社区卫生服务的特点和优势[3]。具体而言包括:①传统医药在患者中具有广泛的群众需求,同时具有成本低、不良反应小、简便易行的优点;②我国传统医学“未病先防、既病防变、病后防复”与现代社区卫生服务三级预防及综合保健的功能定位非常契合,使中医药应用于现代社区卫生服务仍然具有旺盛的生命力。③设备和人员投入小。中医常规诊疗手段无需昂贵的仪器设备或严格的环境条件,器具携带方便,便于社区应用推广。本次调查显示,分别有58.0%、32.7%和20.8%的患者因中医药副作用小、费用低廉、标本兼治的优势而选择中医药社区卫生服务。这说明中医药社区卫生服务本身所具有的特色优势对居民是有吸引力的,同时也表明中医药社区卫生服务还存在广阔的发展空间。

社区医保服务点范文第3篇

关键词：城镇居民基本医疗保险；医保体系建设；对策

中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）02-0-01

全国城镇居民基本医疗保险工作会议召开后，城镇基本医疗保险工作陆续展开，按照国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，结合当地实际，临淄区城镇居民基本医疗保险工作稳步推进，截止目前已基本实现全覆盖。但在实际工作中，存在相关政策不完善等诸多问题，这些难题成为深化和完善我区医保体系急需突破的瓶颈。

一、临淄区城镇居民基本医疗保险的现状及成效

1.参保形式人性化。去年以来，医疗保险网络系统下延，居民可以在各乡镇、街道办事处就近办理居民医保相关业务。同时，在各乡镇、街道办事处，都有固定的医保便民服务点，为群众宣传医保政策，解疑答惑。注重加强与相关部门的协调配合，与银行建立了顺畅的协作机制，群众可通过个人账户缴纳医疗保险费用。

2.参保人数稳步增加。随着群众医疗保险意识的提高，部分参保居民得到实惠的影响下，居民参保续费的热情高涨，参保人数呈稳步递增趋势。截止2011年7月底，缴费成功总人数达到58014人，实际收缴医疗保险费563万元。

3.参保居民医疗费用报销方便、快捷。居民可以在全市定点医疗机构进行网上登记，结算当场报销医疗费用。全区有47家定点门诊药店可以供居民门诊划卡使用。现已为参保居民住院报销5630人次，支出医疗保险费用1136万元，其中低保残疾为130人次，老年居民1351人次，学生儿童3398人次。

4.广泛宣传，充分发动，注重工作细化。针对2011年城镇基本医疗保险政策调整较大，为避免参保居民耽误缴费，在区电视台滚动播放政策指南、缴费通知长达2个月时间，举办专业政策讲座10次，张贴政策指南、缴费通知3000余份，同时，发放医保宣传材料10万余份。使得广大人民群众及时了解政策，保障自身权益。

二、当前城镇居民基本医疗保险工作中存在的问题

由于城镇居民基本医疗保险工作启动时间短，实际运行过程中仍存在不少亟待解决的问题，主要有以下几方面：

(一)社区卫生服务还不能满足居民的需求。一是较多的患者对社区医疗服务能力缺乏信心。普遍认为社区医疗服务机构的医生医术不高，设备简陋，生怕在社区就诊“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其对全科医生持怀疑态度。二是社区医院的硬件水平堪忧。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的，社区医院不具备这些设备、患者只能先在大医院就诊。这也是大多数岁数比较大的患者怕麻烦不来社区医院看病的重要原因。三是社区医疗卫生的定位非常笼统，大多是预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育，没有对公共服务、社会管理、疾病治疗等加以区别，没有细致考虑各地医疗资源现状，发挥作用不够。

(二)社区医保管理平台建设滞后。职工的医疗保险平台是单位，城镇居民医保的组织实施网络则可以依赖社区。实际上，每一个街道、社区都已建立了劳动和社会保障站，但是街道社区无法律依据，对参加养老保险、登记缴费、审核、监察、责任的追究没有章程、缺乏措施、政策法律建设不健全，难以震慑和阻止违法行为、处罚乏力，难以维护城镇居民医疗保障合法权益。人员编制、经费保障、监察办案机构等等存在很多问题，严重地影响了社会保险、医疗保障的工作效益，街道社区医疗保障管理平台目前是硬件不硬、软件太软。

(三)城镇居民医疗保险政策尚需完善。现行政策吸引力还不够大，收益面不够宽，存在“有病积极参保、无病不愿参保”的问题。部分村改居居民身份界定比较困难，绝大多数的人员已参加新农村合作医疗，对城镇居民医保政策还没有完全认同。参加城镇居民医保和新型农村合作医疗会重复享受财政补贴，造成财政负担。

(四)大病重病患者补偿费用偏低。居民医保为普通群众解决了“看病难、看不起病”的问题，但居民医保仅能提供基本的医疗保障，对于大病重病患者来说，医保报销费用仍是偏低。例如，某位接受肾移植手术患者，住院花费20多万元，服用的抗排斥药费达7万元。然而居民医保每年的最高报销额度仅为7.2万元。

(五)各种医疗保障制度不对接。目前，我国已建立城镇职工医保、城镇居民基本医保、新农合医疗保险制度，然而制度的分割运行造成了各险种政策不一，缺乏相互衔接。另一方面，上述三项医保职能分别由人力资源和社会保障、卫生部门管理，致使参保对象因身份改变而无法用同一个账户参加其它医保，从而造成参保人员的利益受损。

三、强化城镇居民基本医疗保险工作的举措思考

城镇居民医疗保险试点的推开，是医疗保险制度改革迈向全民医保、完善目标关键性的一步。但勿庸讳言、建立符合中国国情的医疗保险制度，加紧实施城镇居民医疗保险扩面专项行动，按照“低费率、保大病、保当期”的构思、根据城镇居民的特点和医疗需求、以及街道社区的承受能力，推进居民医疗保险扩面行动，避免城镇居民因大病造成的养老和健康风险，为城镇居民稳定构筑双保险机制。针对城镇居民基本医疗保险工作的现状及存在的问题，建议着重从以下几个方面入手：

(一)推动逐步完善城镇居民基本医疗保险政策。坚持基本保障的特点，着重解决大病风险，按缴费比例设立一定比例的个人门诊账户；进一步加强定点医院管理，完善费用结算办法，加快医疗保险管理信息系统建设，实现网上审核、监管和结算；对应不同的保障待遇，按照“缴费多保障高”的原则，按年管理，享受和缴费水平相适应的待遇。

(二)健全保障机制，推行城镇居民大病补充保险。居民医保的原则是广覆盖，对大病重病患者来说解决根本问题力度不大。建议借鉴城镇职工大病补充保险运行管理办法，尽快建立城镇居民大病补充医疗保障机制，用于补偿超封顶线以上医疗费用。

(三)实行城乡统筹，缩小城乡医疗保障差别。坚持以人为本，做好医疗保障相关工作基本政策、基本标准和管理措施等的衔接，保证城镇居民保险试点的顺利进行和医疗保障各类制度的协调推进。国务院有关试点意见提出，“鼓励有条件的地区结合城镇医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源”。建议整合管理体制和管理资源，将职工医保、居民医保、新农合整合为一体管理，这样既可达到机构、人员、软硬件等资源共享，降低管理成本，又可以在制定政策时做到统筹兼顾，从而使整个医疗保障体系得到均衡发展。

社区医保服务点范文第4篇

我国医疗服务痛点

《报告》总结出我国传统医疗服务模式的五大痛点，并探讨了互联网医疗在重塑医疗资源配置效率、完善国家分级诊疗体系、优化医保收支结构、医疗关系形态重构等方面所能起到的作用和发展的机遇。

痛点一：优质医疗资源过度集中。

医疗资源分布失衡的问题反映在医疗机构和医生资源两个层面（图1）。从医疗机构来看，我国优质医疗机构多集中在城市，尤其多集中于东部。根据中国2013年各地区医院等级情况统计显示，11.2%的三甲医院资源集中在四大直辖市（北京、天津、上海、重庆），而地方各省中多聚在省会城市；东部卫生机构总床位数超过全国总数的40%，西部卫生机构则仅为29%，东部较西部多出近4.2万家医疗机构。

从医生资源数量上来看，医生资源分布失衡。东西部城市的差距则更为明显，一些东部发达城市的医生资源可达到西部城市的3？4倍。另外，优质医生资源向三级医院过度集中。在我国被调查的医院中，三级医院中级以上职称医生人数占到总数的55.7%，而非三级医院中的中级以上职称医生比例仅为19.8%。

因此，重组优化医疗资源配置是未来医疗改革的主要方向和核心诉求。随着云计算、物联网、移动互联网、大数据等信息化技术的相继成熟，互联网医疗在医疗资源重塑方面具备了条件和能力。借助互联网超越物理时空的特性，互联网医疗必将推动医疗卫生服务模式和管理模式的深刻转变，在重构医疗新秩序方面发挥巨大作用。

痛点二：分级诊疗推行效率低。

虽然新医改提出要逐步建立分级诊疗制度以完善体制，从而解决“看病难、看病贵”现象。然而，新医改实行至今已有7年，分级诊疗制度的建设仍未见明显效果，“抽水机现象”愈演愈烈，“看病难、看病贵”等问题长期得不到解决。最为突出的问题就反映在双向转诊的推广和实践上。在我国，双向转诊面临社会基本医疗保险导向性差、机构转诊制度缺失、管理割裂和区域卫生规划不合理等困难。

如何能够打破旧模式下所形成的行业壁垒、部门利益、行政区划和专业局限，对各类医疗资源进行重组优化，已成为新一轮医疗卫生体制改革推进过程中最迫切的需求。我国目前已经开启了多个网上医院分级导诊模式、互联网医联体和借助互联网的社区健康管理、慢性病管理平台的试点，以互联网医疗助推国家分级诊疗体制的发展已成为大势所趋。

痛点三：以药养医积重难返。

目前，医院医疗服务费用低，但是药价虚高和过度使用医疗资源导致医保负担仍然较重，其中药品收入占医院收入总额的45%。从以药养医到医药分开，医疗服务费相应提高，基层医院可能更需要增强医疗服务能力以吸引更多患者就医；公立医院可能需要控制大处方和过度医疗，推动医院信息化管理，从而降低运营成本。互联网介入医药新生态，医药电商重构药品供应链，PBM提供医疗福利管理，可穿戴设备与随之产生的大数据分析提升医疗服务能力，远程医疗与在线健康咨询均有助于合理使用医疗资源。

痛点四：国家医保存系统性风险。

首先是医保结构不合理，我国医保以政府医保为主，商业医保为辅。其次是医保收支失衡，支付压力增大。支出逐年增长，未来可能收支失衡；支出总额较大，2012年三保（城镇职工、居民和新农合）财政支出9000亿，2013年为1万亿；收支增长率失衡，2000-2013年，城镇职工基本医疗保险基金收入年平均增幅33.20%，而支出年平均增幅为34.39%，未来将出现当期收不抵支。此外，从支付管理模式来看，支付不能满足投保人需求，支付制度推高医保开支，造成了小病必须去定点医院，给患者增添麻烦，大病报销额度不足必须自付或者依赖商业健康保险。这种支付模式让患者不能自由使用医保基金，最低报销标准的存在推动了医院和患者的过度医疗，增大了开支。

互联网医保切入商业健康保险行业，使医保分类多样化。以互联网与传统保险业结合，提供在线选择保险种类、保险性价比对照、在线投保、在线保费支付等方式让医保互联网化，消费者能够自主选择医保方案，减少退保率，让投保与赔付便捷化。投保人主动选择保险种类的方式可以教育市场，提高市民对保险的关注度。并且通过减少医保支出，预防恶意投保行为，提高医保支付便捷度和医保多样化，保证医保行业平衡发展。

痛点五：医院、医生、患者痛点多。医院方面的诸多痛点上面已有分析，总的来说，都集中在医院盈利的需求、职能本身所需的公益性和行政干预三者之间所产生的矛盾和问题上。就医生而言，特别是上级医院的医生，痛点同样来自于这三个方面。其中原因都可以归结于医生收入、医患沟通和医生职业发展的困境，体现的是医生-患者关系、医生-医院关系的紧张。

作为患者，由于我国长期缺乏健康知识教育和健康管理工作，大多公民对医疗知之甚少，不但使医患沟通成本非常之高，也使小病往往发展成大病，导致“看病贵”。医患沟通的缺失再加上目前对医疗纠纷处理的行政流程不够通畅透明、鉴定机构公信力不足，造成的误读和误解加重了医患关系的恶化。医患关系紧张在另一方面也引起了“小病大看”现象的盛行，患者就医首选大医院大专家，将过量的医疗需求集中放到少数医院上，使得“就医难”的问题被指数性放大，也对优质医疗资源造成了巨大的浪费。

在旺盛的需求下，借助互联网建立新的沟通渠道成为了一大热点，在线医患沟通平台、医医交流社区、患患交流社区等新的尝试层出不穷，互联网医疗在各方关系重构中可望发挥重要作用。

美国可借鉴医疗模式

面对我国传统医疗服务的多痛点现状，《报告》总结了美国的医疗服务模式，对我国完善医疗服务体系有可借鉴的作用。

首先从美国医疗保险机制、医生自由职业制度、双向分级诊疗模式等方面，详细阐述了美国的医疗服务体系现状（图2）。

美国商业保险发达，医疗服务水平整体较强。保险公司可以有效管理医疗机构、医生和患者，引导患者通过家庭医生转诊就医，引导医疗机构与医生提高服务能力、降低治疗成本，进而提高医疗资源利用效率。患者不想支付高价的保费，就需要遵循医保公司的规定通过转诊的方式就医。门诊和诊疗费报销比例不同，保险公司提供医院和医生列表，患者通过保险公司指定的家庭医生转诊到保险公司签约的专科医生，基本免费；通过家庭医生转诊到没签约的医生，支付少部分费用；不经转诊预约签约医生，支付将近一半费用；不经转诊直接预约未签约医生，支付大部分费用。住院费用高最多报销5天住院费用，患者需及时向下转诊到护理康复类医院。保险公司与医院或诊所签约使之成为定点医疗机构，与医生签约使之进入医保内的医生目录。当患者复发率高致医保花费过高，如是医生原因则可能解除合作，医疗机构可能解雇医生；如是医院场地和器材原因，可能解除合作。

美国医生自由执业、分级诊疗体系成熟。从医生方面来讲，美国医生与医院间不存在人事隶属关系且财务分开，医院只是行医的场所。医生凭借行医执照自由执业，绝大部分医生有私人诊所，治疗需要时向医院提出申请，医生通过付给医院场地费的方式，在院内收治患者、做检查以及租用医院的手术室等设备。财务收入方面，保险公司会向医院支付检查、设备、住院等费用，向医生支付诊疗费用。患者看病时，他们根据医生资料和评价，选择自己医保签约的医生，因此，美国医生会在类似ZOCDOC这类在线预约平台上注册，提交个人档案和空余时间段，方便患者预约，同时提高知名度、建立个人品牌。

诊疗次序方面，患者可能通过双向分级诊疗、急诊就医和非医保直接就医的模式就医。双向分级诊疗模式针对拥有医保的患者，是应用最广的模式。患者通过社区门诊的家庭医生进行首诊，如果需要进一步检查，家庭医生会出具转诊单将其向上转诊到专科医生或综合性医院专家，由专科医生出具治疗方案，需要后期护理者再向下转诊到社区医院或护理医院。急诊就医模式有两类，一类是拥有医保的急病患者，直接预约医保范围内的急诊医生；另一类是没有医保的患者，直接预约公立医院的急诊室。非医保直接就医模式的所需花费全部自理，非急病患者直接预约综合医院专家或专科专家，类似于我国目前的专家预约，但是由于美国医生会选择具有支付能力的人，这种模式主要针对的是中产阶层。

医疗主体方面，美国医疗行业与我国不同，营利性的私立医院是医疗行业的主体，包括医学院和医学研究机构的附属性医院，一体化保健组织，大型连锁医院，社区医院（门诊），专科门诊。服务分类齐全，满足从治疗到护理的各层次专业服务，有社区医院（门诊）、综合性医院、专科医院、康复以及长期护理院和精神疾病医院。其中，社区医院是美国医院的主体，提供70%的床位，收治60%的患者，大多数社区医院提供初级卫生保健服务和二级医疗服务，部分能提供三级服务。社区医院是患者就医时的首诊，只有通过社区医院的转诊，患者才能流向其他医院。社区医院和医学院的附属医院联合形成医联体，实现医联体内部分级诊疗。其模式有学术中心和社区合作两种，前者是附属医院与社区医院医学上互通有无、资源共享，后者是附属医院与家庭医生投资成立新的营利性医院。

另外还有责任医疗组织（ACOs），它是2006年提出的新概念，指以初级保健医生为核心的自愿性医联体组织，旨在为联邦医保（Medicare）的参保者提供协同性优质医疗服务并控制医保费用。主张通过医师联盟来衔接各级医疗机构，加强不同医疗机构和服务之前的协调与合作，并因而提高医疗服务质量，避免重复检查和治疗。而在满足了美国医疗保险和医疗补助中心（CMS）制定的服务质量绩效标准的情况下，ACOs可以获得因成本压缩、效率提高而带来的部分节余收入，并在成员之间进行分配。根据CMS的声明，截至2014年1月30日，ACOs已经节约的医保经费超过3.8亿美元。

ACOs模式的推进，使美国医疗市场产生了巨大变化，这个变革首先反映在药企的营销方式上。通过联邦医保和ACOs组织引导的价值医疗评价体系，在药物的选择和使用上从过去强调价格转变为强调疗效。为了适应竞争，药企由过去的单纯卖药转向提供整体疗效管理服务，纷纷开展了互联网健康管理服务，从而整体上带动了美国互联网医疗业的发展。

《报告》还介绍了互联网深度结合医疗服务模式，并对新兴医疗服务的发展和成果进行了探讨。主要包括：第一，远程医疗服务发展情况。美国远程医疗发展迅速，一方面源于巨大的市场需求，另外一方面也在于政府的合理引导。从服务本身来说，美国政府自20世纪90年代起就开始陆续制定出针对远程医疗服务的全方位法规，涵盖了远程医疗过程中的信息安全、信息规范、服务提供者、服务范围、服务方式和服务质量监督等。服务的规范化不但避免了医疗资源因操作不当而产生的浪费，也增加了公民使用的意愿。

从患者方面来说，美国医疗服务费用较高，远程医疗的方式可显著减少就医开支。同时，从2010年《平价医疗法案》起，联邦医保对远程医疗服务的报销范围和力度就开始逐渐加大，目前在美国大部分地区保险报销都已涵盖了远程医疗费用。这两者极大地促进了患者对在线服务的接受度和付费意愿。而从医生方面来讲，传统模式中医疗业碎片化现象严重，通过远程医疗服务的模式可大大增加各医疗机构之间协调工作的效率，降低行医成本。随着联邦医保引导的价值医疗改革的推进，远程医疗服务模式可节省大量的医保经费，从而为医生和医疗机构带来更大的收益，因而医生和医院参与动力也较高。在医疗中各参与方的推动下，美国远程医疗行业发展十分迅速。

第二，医药分开助力处方电商发展。药品终端市场参与者市场占比依次为连锁药店、医药电商、医院药房以及单体药店。从提供的药品种类来看，医院药房主要提供医院内专用药，其他三类药店主要提供处方药、非处方药、健康用品以及医疗器材等。处方药放开，患者凭借处方单院外购买处方药，电子处方流通后患者可以凭借电子病历和电子处方在线购买处方药，而且网上购药能医保报销，因此80%的处方药通过院外销售，医药电商销售药品中有50%为处方药。除药品销售之外，美国药店还需要提供药品配制、处方审核、处方药控费，以及常见病和慢性病等诊断和常规诊断服务。

第三，电子病历与电子处方有效结合。奥巴马医改近年谋求建设电子病历系统，运用统一标准、出台法律条文并且使用特殊IT技术传播方式保证信息安全，推动电子病历全美流通。患者只需要在连锁药店注册，提交自己的社保号、电子病历以及医生开具的电子处方，就能建立个人档案，未来患者可以在线购买电子处方内的处方药。电子处方与电子病历方便处方药在线销售，网上药店通过为患者提供慢病治疗的处方药助力健康管理。

第四，PBM协调药品总体控费。PBM模式是介于保险公司、医院、患者及药店、药企间的平台模式，PBM公司能够为保险公司提供药品和医疗服务等方面的监督及管理服务（图3），一定程度上在降低总体医保开支方面可发挥重要作用。患者去医院或诊所就医，医生开具处方后，PBM可根据患者处方信息对处方进行审核，提供医生用药建议，包括药品的用量限制、药品使用权以及可报销药品类别等，其作用主要体现在提高医生医疗服务水平以防止因为多次就医带来的高费用问题。

最后，在对国外经验剖析的基础上，报告进一步提出了美国经验对我国互联网医疗发展的启示，同时着眼于当前互联网医疗业发展的实际情况。其包括建立完善的医学教育体系培养全科医生作为社区居民的家庭医生，家庭医生携带可穿戴医疗设备为居民提供上门服务的健康管理，并将资料记录在居民电子健康档案，供医生诊断使用。居民看病先去社区医院进行疾病筛查，能治疗的患者留在社区医院诊疗，不能治疗的患者由社区医院转诊到医院治病。

医院则按照服务范围分为专科医院和综合医院。专科医院提供专业疾病的检查和治疗，拥有专科诊断治疗的器材设备，由医疗级别的可穿戴设备厂商投资设立，实现专科医药-医药-设备检查的专业疾病生态圈，也可以由公立医院的医生投资设立专科门诊，或者成立类似慈铭体检的专业连锁医院；综合医院提供全科目诊断与治疗，由公益性质的公立医院、PPP模式的公立-私立医院合作模式以及公立医院医生走出体制成立的医生集团为主。

另外，独立的社区康复中心能够为患者提供专业的康复治疗，缓解目前三甲医院床位紧张、护工不足的现象；类似美国太阳城模式的专业养老机构模式，对于缓解随着老龄化时代带来的养老资源不集中、专业化不强的问题有较大的意义。

为了实现以上的医疗服务模式，解放医生呼声日起，从医生多点执业开始，到放开医生自由职业，再配合着相应的政策支持能够真正起到医生资源优化的作用。远程医疗提升了患者就医体验，节约了患者就医成本，从医联体范围内B2B模式，到B2C在线医生对在线患者的远程医疗模式，从健康咨询的轻问诊到医生问诊在线化的远程医疗发展，远程医疗有助于均衡医疗服务。医保提供商通过引入医师或者类似于ACOs的方式介入医疗服务提供阶段，通过审核诊断与治疗方案，防止过度医疗、医药浪费控制保费支出，缓解医保支出压力，同时激励医疗机构减少过度医疗行为，与患者建立长期医疗服务降低成本。未来，医保支付方式可能由医保签约医药电商，发展医药电商在线购药医保支付模式。大力发展商业保险，为投保人提供多样化的医保方案，引导投保人双向就诊。放开网售处方药政策，发展医药电商为患者提供多样化的购药渠道，提高购药体验。

重构我国互联网医疗关系

着眼于当前互联网医疗业发展的实际情况，《报告》对国内互联网医疗企业主流商业模式和传统互联网巨头企业的平台战略作了总结和分析。它指出我国互联网医疗可有效补充传统医疗服务，随着市场的进一步成熟，关系重构将成为互联网医疗发展的核心（图4）。

首先，在互联网对就医、行医、医疗管理等各个环节深度渗透的新形势下，关系重构将成为互联网医疗发展的核心（图5）。主要从三个角度出发，一是从患者角度出发，提高患者在各就医环节的体验是互联网医疗的价值所在。以患者为入口的企业主要切入的是患者在医疗信息获取、就医流程和沟通交流方面的需求和痛点。如以智能可穿戴设备为基础的健康管理服务，对应的是患者逐渐增长的自我健康管理意识和需求；在线问诊服务，它既可向前连接健康管理，为用户提供健康咨询服务，也可向后连接导诊挂号服务，通过在线咨询将有需要的患者引向线下医院和药店；随着线上社交网络服务的兴起，针对患者的医疗类社交网站也应运而生，如我国的“和你在一起”和美国的“Patientlikeme”都是其中典型。还有在市场方面，药品供应链各环节厂商，如药企、药店和保险等，当前都开始重度参与互联网医疗，产业集中度开始逐渐提升。另外，为提高对医疗保险费用的风险控制能力，保险业目前也在大力发展互联网医疗服务。

二是从医生角度切入，打开信息孤岛，联接医生重构医（生）医（院）关系。当前服务以移动电子病历、用药词典、医学文献库等临床决策工具和医医社交网站为两大主流。在传统模式下，医生之间的沟通交流主要通过院内邀请、学术会议等方式，沟通成本高、机会少，医医之间形成信息孤岛的困境也制约了整体医疗事业的发展。通过互联网建立沟通渠道和方式，打破孤岛困境的医医关系将得以重构。

三是从医院角度切入，打通最后1厘米，连接患者与信息化服务。服务主要集中在就医移动信息化和远程医疗方面。就医移动信息化将医院服务与患者的智能终端连接起来，使其能够在手机上就完成挂号、医患沟通和医保药费支付等操作。在远程医疗方面，由于政策的支持，以医联体和“医院+药店”的远程医疗协作模式正在开展。不管是就医移动信息化还是远程医疗，都离不开医院的院内信息化建设，传统的医院信息化系统，如电子化病历、电子挂号系统和院内网络建设等，都为当前更进一步的服务提供了基础。

其次，BAT（中国互联网公司百度公司、阿里巴巴集团、腾讯公司三大巨头的首字母缩写）进一步打造医疗服务闭环。在目前互联网和医疗服务相结合的过程中，互联网企业表现的更为积极和热忱。传统互联网巨头作为行业先行者，都已在互联网医疗行业做了大量布局，其平台服务的意义已经不能单从患者、医生或医院的角度来单独分析，需要综合考量。

中国互联网医疗发展前瞻

通过对国内外互联网医疗企业发展环境、趋势和方向的调研和分析，互联网医疗中国会提出了对未来我国互联网医疗业发展趋势的判断，在线问诊导诊、远程医疗、医药电商（图6）、中国PBM模式、智能可穿戴及慢病管理、精准医疗和医疗大数据应用等重要垂直分支将迎来历史发展机遇。

社区医保服务点范文第5篇

Abstract：The medical insurance co-ordination between urban and rural areas， is our construction of the basic medical insurance system for important direction. Therefore we should take fully into account when designing the system. Focusing on the phenomenon that new rural cooperative medical patients in Jilin Province choose the hospital unreasonably in recent years， we try to analyze the reasons from the Health resource configuration， different level medical institutions positioning， patient access to medical information， the health care policy， and make targeted recommendations， hoping for contributing to the improvement of the urban and rural areas of Jilin Province medical insurance system.

国务院机构改革和职能转变方案提出，要整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责，即建立城乡统筹的医疗保险体制。目前，吉林省医疗保险体系分为城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合三大类，实施属地管理，各统筹地区均以“县（市、区）”为单位管理，统筹层次较低，使得吉林省的医保体系呈现出明显的“碎片化”和“城乡分割”特点。这种格局从制度上固化了城乡二元结构，延续和拉大了城乡差距，提升了管理成本，形成了制度壁垒，导致重复参保、重复补贴、重复建设经办机构和信息系统的现象频频发生，亟需改变[1]。医保城乡统筹一旦实行，管理部门将会制定统一的政策和制度，整合各级统筹单位的药品、诊疗、服务设施目录，建立统一的信息系统，对医保基金实行统一收缴、统一监管[2-3]。根据保险的“大数法则”效应，统筹后的医保基金将会给患者带来更好的医保待遇。

实施医保城乡统筹是一项大的系统工程，在设计制度时我们需要充分考虑到可能出现的各种问题。根据吉林省2007-2012年的新农合患者数据，我们发现：在乡镇卫生院就诊的患者人次、总费用占比逐年下降，在县及县以上医疗机构就医的患者所占比例逐年上升。虽然国家对农村卫生经费的投入逐年加大，新农合基金总量逐年提升，但是县以上医疗机构所占比例一直居高不下，维持在50%左右，这表明新农合患者在持续的流向大医院，使得本来就分布不均的医疗资源更加失衡。我们对长春市的三级医院进行了现场调查，发现：在门诊方面，这些医院的日平均门诊量达到2000人次以上，最高可达1.1万人次，但是绝大多数都是常见病和慢性病，完全可以在下级医院解决；在住院方面，新农合患者所占比例普遍超过30%。与此同时，大量的二级医院、一级医院却长期“吃不饱”，致使在同一个区域内医疗资源紧缺和闲置现象同时存在。由于县级及县级以上医疗机构的平均费用远高于基层医疗机构，在加大新农合患者的经济负担的同时，使得本就紧缺的新农合基金更加捉襟见肘。

在此之前，吉林省的新农合患者要想到省级医院就诊，必须先经过当地县级医院转诊，之后等县级农合管理部门审批，持转诊单到省级医院就医。在住院期间需要全额自费，出院之后持转诊单及所需其他材料回到当地农合管理部门方能正常报销。这在很大程度上阻碍了患者的自由流动，但是对县级医院、乡镇卫生院也是一种保护，患者不至于过度流失。但即使在这样的层层限制下，新农合患者去往省级医院就诊的患者依然逐年增多，何况城乡统筹实现以后，在统筹区域内的人口流动将不再受限制，可能会有更多的患者选择大医院，医疗行业的两极分化现象将会越来越严重。

图1 2007-2012年吉林省新农合各级医疗机构就诊人次构成比趋势

图2 2007-2012年吉林省新农合各级医疗机构基金使用构成比趋势

分析以上现象，我们认为原因出在四个方面：

1. 卫生资源配置方面

我国的卫生资源配置严重失衡，大约80%集中在城市，农村基层卫生服务和资源缺口较大。根据2009年、2010年《中国统计年鉴》，城市医院费用占卫生总费用的比例分别达到了67.2%和65.46%。虽然新医改实施以来，基层医疗卫生服务水平得到提高，但仍不能完全满足群众看病的需求[4]。

2. 不同级别医疗机构定位方面

我国的医疗机构分为三级十等，不同级别的医疗机构对应不同的功能：三级医院作为地区医疗服务体系的龙头，应集中精力解决疑难病症并着力发展高精尖技术，二级医院应解决常见病和多发病，一级医院应以预防保健为主。在全世界范围内，理想的就医格局应当是“小病到社区，大病去医院，康复回社区”，如此医疗资源能够得到合理配置，不同级别医院各取所需，秩序井然[5]。但目前国内的实际就医环境是，各级医院功能定位紊乱，医保患者持医保卡或农合证便可以到任意级别医疗机构就医，无需经过“社区首诊，逐级转诊”，致使三级医院承担了过多职能之外的工作，就医秩序混乱无序。

3. 患者获取医疗信息方面

大多数患者在获取医疗信息方面处于一个极度弱势的地位，对于各个医院的级别、定位、优势学科、特色等信息知之甚少，有限的信息还多来自于市井传说，因此在选择医院时很盲目，为保险起见多数人经常会选择三级医院。

4. 医保政策引导方面

随着新农合保障水平的提高，在不同级别医院就诊的个人承担部分差距逐渐缩小，使得到大医院享受优质医疗资源成为一种可能。比较吉林省2008年至2013年新农合的报销政策，我们发现近几年新农合政策在起付线、报销比例方面，不同级别医院相差不大，市级、省级医院的报销政策甚至是完全一样的，这样小的政策梯度差异，不足以引导患者小病到基层医院、大病到大医院，一定程度上促使更多的患者涌向大医院。

医保城乡统筹实现以后，基金总量将会大幅增加。如果任由患者无序流动，将会违背统筹的初衷，严重影响医保基金的使用效率，因此在设计制度时我们必须要解决这个问题。

类似的问题在2011年吉林省试点医保市级统筹时就已经逐渐暴露出来。以长春市为例，在2011年以前，长春市外五县的医保患者，要到三级医院就诊需要经过一套复杂的、类似于新农合的转诊程序。从2011年起，双阳区开始纳入长春市统一的医保网络，双阳区的医保患者获得与长春市内完全一致的医保卡，持卡可以到长春市任何一家医保定点医院就医，实现即时报销，无需转诊。2012年，九台市、德惠市进入长春市医保网络，2013年榆树市、农安县纳入长春市医保网络。从此长春地区实现医保市级统筹、一卡通，外五县的患者到长春市三级医院就医方便程度大大增加。但问题很快暴露出来，患者一窝蜂的涌向三级医院就诊，长春市各大三级医院收治的外五县患者的数量持续上升，而外五县本地的医院患者流失严重，部分医院已经出现萎缩趋势。以长春市某三甲医院为例，从2009年起平均每月收治的外五县患者数据在逐年上升：

图3 长春市某三甲医院长春外五县医保月平均住院患者人次

医保城乡统筹实现以后，如何能够引导患者合理的选择医疗机构就医？

1. 各级政府应加大对基层医疗机构的投入，让基层医疗机构对患者具有足够的吸引力。城乡统筹从制度和技术上解决了限制城乡患者流动的障碍，将选择医疗机构的权利完全交给了患者，由市场这只看不见的手来调节。但医疗市场不同于其他市场，在我国公立医院占了绝大部分，要先保证公立医院的公益性，政府必须保证足量的投入，即依靠政府这只看得见的手。要改变城乡医疗资源分布不均的局面，提升城乡居民就医的可及性，国家应当加大对基层医疗卫生的投入力度，提高基础医院的软硬件设施水平；对城乡基层医务人员开展定期培训，提升专业水平；建立合理的引导机制，鼓励优秀的医学毕业生下基层，为城乡基层医疗机构开展全科服务，并提升现有医务人员的待遇水平[6]。待到基层医疗机构水平提升之后，我们可以借鉴国外的社区守门人制度，所有的患者就医必须经过社区医疗机构或者家庭医生，根据需要再由社区医疗机构或者家庭医生往上级医院转诊，即“社区首诊，逐级转诊”。在执行过程中，需要相应的医疗保险政策跟随。届时，社区作为所有就医行为的发起点，应当为所有居民建立电子健康档案，信息可以在一、二、三医院和公共卫生服务机构之间共享[7]。

2. 卫生行政部门在设计区域卫生规划时，应当按区域合理分配医疗资源，避免不同地域医院分布冷热不均的现象。在任意一个行政区域内，应保证三级医院、二级医院、一级医院都有，并且在数量、规模上形成一个良好的梯度分布。在此基础上，可以借鉴上海组建医疗联合体的做法，以区域为基础，联合一、二、三级医疗机构，整合区域内医疗资源和运行管理，将患者自由分散就医，逐步调整为选择医疗联合体定点就医。患者首诊在社区服务中心，病情严重可转往上级医院，待病情稳定后，再返回基础社区服务中心接受康复治疗，实现无缝连接连续治疗，提高医疗服务体系的整体效率。在医疗联合体内部，可以建立统一的检验、检查中心和影像诊断中心并统一调配，减少重复检查，降低医疗费用。医疗联合体的组建，可以改善医疗服务质量，提升基层医疗服务能力，加大疾病预防的力度，也可以使呼吁已久的双向转诊制度真正得以建立[8-9]。

3. 医保管理部门应建立合理的支付方式体系，控制三级医院费用的过快增长。目前，在全国大范围推广的支付方式主要有总额预付和按病种付费。以总额预付为例，由于医保资金多半发生在三级医院，要想引导患者下沉到二级医院、一级医院，医保管理部门在分配额度时必须要控制三级医院的医保费用增长率，使得中小医院可能得到的医保基金支持增加。。上海的做法是，控制三级医院的医保费用增长率在10%以内，超出部分一般不予补偿。这就促使三级医院加强管理，主动控制费用，将医保费用增长率控制在10%左右，这样才能实现自身利益最大化。因此同时，上海加大了对一级医院、二级医院的投入力度，逐步形成了比较合理的就医格局。随着医改进程的推进，将来的主要支付方式会过渡到按病种付费，不同级别医院收治不同的病种，同一级别不同医院收治同一病种的定额也不相同，在信息公开的前提下，患者将会很容易作出合理选择[10]。

4. 医保管理部门还应当通过合理的经济杠杆，引导患者小病到社区服务中心或到指定医院。医保政策中常用的调节工具有以下三种：起付线、报销比例、封顶线。通常做法是，随着医院级别的提高，患者的起付线逐渐提高、报销比例逐渐降低。但问题在于，以长春市医保为例，医院级别每提升一级，起付线只涨300左右、报销比例降低10%左右，较之于动辄近万元的医疗费用是杯水车薪，没有起到应有的作用。因此，今后医保管理部门在制定政策时，应拉大不同级别医院的起付线、报销比例差异。针对小病患者、慢性病患者，应当为社区卫生服务中心或二级医院设计一些专属政策，比如门诊统筹、门诊慢性病、单病种管理等，让这类患者自愿选择低级别医院就医。针对大病患者，在政策设计上应当向大医院倾斜，比如大病补充保险、低自付病种等，切实降低大病患者的医疗负担，让大病患者看得起病。不同级别的医疗机构应当找准自己的定位，一级医院应当发挥“六位一体”的功能，二级医院不应过度的“求大求全”，集中精力发展自己的特色，三级医院应当把更多的资源投入在急危重症患者上。

5. 各级政府应搭建信息平台，指导患者选择合适的医院，解决信息不对称的问题。目前对医疗信息掌握最全面的部门主要是卫生行政部门和卫生管理部门。其中，卫生行政部门主要通过执业医师管理、医院等级评审等获取信息，医保管理部门通过定点医院协议、医保医师制度等来获取信息。两个部门应当联合起来，利用各自手头掌握的信息，搭建一个来自官方的权威的“医疗信息库”，客观的向广大老百姓介绍各家医院的基本情况及优势学科、各个医生的个人专长、不同级别医院的医保报销政策，让所有老百姓都能根据自身情况方便快捷的找到最适合自己的医院。

综上所述，虽然实现医保城乡统筹的蓝图非常美好，但在探索过程注定不会一帆风顺。希望针对患者就医流向不合理的问题，吉林省的政府部门能加大对基层医疗机构的投入力度，按区域合理分配医疗资源，建立合理的支付方式体系，搭建官方的医疗信息平台，并通过医疗保险的政策对患者进行合理的分流，真正做到“小病到社区，大病去医院，康复回社区”，最终使老百姓能够受益。

[参考文献]

[1] 本报记者 刘涌.重复参保率超10%：医保城乡统筹迫在眉睫[N/OL].21世纪经济报道.2012-2-15.http：///kns/detail/detail.aspx？FileName=SJBD201202150080&DbName=CCND2012.

[2] 张晓.医保城乡统筹后的经办管理服务应该由谁来管[J].中国医疗保险，2012（3）：31-32.

[3] 王庆彬，姜宝法.关于我国医疗保障制度城乡整合的思考[J].中国卫生事业管理，2010（2）：27-28+50.

[4] 钱东福，尹爱田，孟庆跃，等.农村患者就医流向的变化趋势分析[J].中国卫生事业管理，2007（12）：59-61.

[5] 林能.还是要从治本上多下功夫――预约挂号与双向转诊的比较[J].中国医疗保险，2012（1）：34.

[6] 谭一夫.农村医疗卫生保障有效供给研究[J].西南财经大学，2012

[7] 周建莹.提高医疗卫生资源使用效率――上海探索构建区域性医疗联合体[J].医院院长论坛，2009（6）：12-15.

[8] 夏琳.我国双向转诊制度优化研究[D]：上海交通大学，2012.