医院医保管理规章制度

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医院医保管理规章制度范文第1篇

一、病历档案管理的重要性

病历档案，又称病历、病案、病史、脉籍等，是医务人员在医疗活动中形成的具有保存价值和利用价值的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历档案和住院病历档案。由于目前绝大部分医院只保存患者住院病历档案，所以我们在这里讲的病历档案是指住院病历档案。病历档案是一种特殊的档案，它既有档案的共同属性———原始性、真实性和准确性。又有自己的专业特殊性：一是病历档案的完整性与连续性。以一个患者的治疗过程所形成的全部文字、数据及图像材料构成一个立卷单位。二是病历档案的直接责任者为若干医疗工作者。病历档案载体材料的记录、填制、分析、诊断和拍片化验均由医生完成，除此而外的任何单位或个人均无法成为病历材料的责任者。三是一个病人入院到出院即构成一件病历档案。四是病历档案产生和形成很快、数量大。病历档案是医务人员记录疾病诊疗过程形成的文件材料，是病人在当次发病中的疾病诊断、病情经过、治疗、护理和疗效的记录，它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化、诊疗及护理经过，真实全面反映疾病诊治的全过程，是评价医疗、护理质量的依据，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权重要手段。依据病历档案，医师可迅速正确诊断与治疗患者，医院亦可据之申请医保给付、厘清法律责任等。

二、病历档案保管与利用现状

1.从医院保管的病历档案情况来看，有不少病历档案是有保存价值的，很多医务人员查阅参考了大量的病历档案后，从中总结经验和教训，撰写了旨在提高医疗质量和护理质量的指导性文章。也有不少医疗科研工作者以有关病历资料为可行性依据，拓展新的科研课题，并取得可喜的成果，为医疗技术的开发和患者健康作出了不可估量的贡献。有些病案是解决医疗纠纷、医疗事故的有力法律依据，在处理疗纠纷等方面发挥了重要的不可替代的作用。

2.医院在病历档案的管理方面也存在不少问题，主要表现在：1.病历管理机构监督、检查作用被削弱，病案管理人员的责、权、利不具体，专业人员匮乏或老龄化。2.病案归档管理和应用不规范，设备陈旧等。3.医院病历档案数量庞大、质量不高。不论是常见病例，还是特殊病例，无论是否有保存价值，都是有案必档，统统保管起来，形成了庞杂的档案。4.随着病案利用面的不断拓宽，借阅病案的人员越来越多，成份越来越复杂。不规范的借阅行为也随之增多，如借阅不还、迟还、违章借阅、随意涂改等。5.病历档案在形成中本身也存在着一些问题，如病案书写不准确、不规范、字迹潦草，病程记录简单不全或不规范等。6.医院仍然存在着病历档案重保管、轻利用的现象，更多时间是被动地提供借阅等服务，而且提供利用方式单一，极少主动提供多功能、全方位的利用。

三、依法规范病案管理

病历档案的规范化管理，就是在现有法律、法规的前提下，制定病案管理规章制度和技术规范，将以往传统的、不规范的病案管理纳入法制化、规范化管理轨道，建立有效的病案管理质量监督、检查体系和约束机制，保证病历档案内容真实有效，保证病案资料得以妥善保存和充分利用。

1.依法建制，规范管理机制。目前医疗机构的病案管理工作主要由病案室来承担，缺乏标准、统一的管理机制和操作规程，在一定程度上制约了病案管理专业的发展，影响了病案管理质量。依法建制，就是将病案管理纳入法制化管理，规范病案管理组织机构建设，完善规章制度。

首先，完善病案管理机构（病案室）。卫生部2002年《医疗机构病历管理规定》和《医院工作人员职责》中明确规定，医院病案室的主要职责是：负责病案管理规章制度的制定及监督执行：负责全部病案资料的统一管理；研究本专业技术的提高、改进和发展；开展新业务、新技术；检查病案质量等。病案室的职能正逐步由传统保管型转向病案信息管理，由被动的服务转向主动的服务，由单纯为医疗、科研和教学服务拓展为卫生、经济、计划、研究、调节、评价、决策、管理以及预防等到多方面的服务。这种功能的转换，强化了病案管理的质量监督、检查职能作用，决定了病案管理机构（病案室）在医院管理中的职能作用、管理权限和法律效力。

其次，完善质量监督、检查机制。根据质量“三要素”原则，建立以基础质量管理、环节质量控制和终末质量审核的病案质量监督、检查运行机制，杜绝和防范病历书写过程中的违规行为，保证病案资料真实完整性和安全性，维护医患双方的合法权益。一是要统一纸质病历的规格，统一病历书写格式、内容要求和标准，规定病历传送方式和归档时限，并列入基础质量考核范畴。二是要落实三级医师负责制，指定质控人员或科主任，利用“电子病历网络系统”，对病历的撰写时限、书写规则、签名等制度的落实以及各个环节的质量，进行跟踪检查和监督，落实责任人考核制度。三是要由院方或质量控制机构组织人员，对出院病历进行终末质量审核。审核内容主要包括：病历的完整性；病历书写的规范化；各项规章制度的落实情况；病历记录内容真实性和逻辑性等，撰写审核报告，公布审核结果，兑现有关病历质量考核制度。

第三、完善病案管理规章制度。根据卫生部2002年《医疗机构病历管理规定》，进一步完善病案管理制度、病案资料查询借阅制度、病案资料复印、复制制度，规范病案管理工作流程，增强病案管理人员责任意识和法律意识。病历归档后，任何个人不得以任何借口、任何名义私自查阅、借出、复印或复制他人病案资料，对违反规定并造成后果者，将追究其法律责任。第四、加强硬件建设，完善基础设施。加大对硬件的投入力度，改善工作条件。配置他人性能较为先进的设备，不但能提高病历档案的保管质量，而且有利于调动工作人员的积极性，提高工作效率。

2.依法严格把关，提高病历撰写质量。病案是证明力极强的正式医疗文书。病案作为证据，必须具备以下三个特性：一是真实性，二是客观性，三是合法性。只有符合上述三个特性的病案，才可以成为法律认定事实的直接证据———原始证据，才具有法律效力。因此，平时一定要教育医务人员按《病历书写规范》要求，认真翔实记录治疗过程。同时要注意以下两点：

第一，接诊医生须是具有执业医师资格的医师，除了与疾病本身有关的正常询问、体检和辅助检查以外，凡涉及到病人隐私或病人不愿公开的情况，须经当事人或其委托人同意，由专人按规定程序进行询问和检查，保护患者隐私权，维护患者的合法权益。

第二，记录内容必须客观、真实。病历是医师对病人病情的分析、判断以及采取医疗措施全过程的记录，除病人身份、就诊时病人患病的客观情况外，多数是针对病人医治过程的记录，不仅反映了病人病情的变化过程，更多的反映了医疗技术和管理水平。记录人的身份、行为，直接影响到记录内容的真实性和法律效力。医务人员必须从法律角度规范书写病历的行为，实事求是、客观真实的书写病历，依法书写病历。这样既可以维护医患双方的合法权益，又能提高病历质量。

3.依法管理病案，发挥病案信息的作用。卫生部2002年《医疗机构病历管理规定》，对病历的存储形式、保存期限，对病案资料的应用都有明确的法律界定，为规范病案管理提供了法律依据。

第一，按期回收、归档，防止病历丢失。按照卫生部《病历质量检查标准》有关规定，出院病历72小时归档。病案管理人员及时到病房回收病历，减少病历在病房滞留时间和病历传送环节，防止病历丢失。同时，对病历档案开展鉴定工作，区分其价值，分清玉石，去粗存精，优化库藏，提高病案的库存质量。如果良莠不分，玉石俱存，一些有价值的病案就会埋没在保管价值低或没有保管价值的病案之中，给检索和利用带来困难，直接影响病案作用的发挥。

第二，严格执行保管、保密制度，规范病案借阅行为。这是开发利用病案信息资源的主要前提条件，是提高病案管理的内在要求。病历在经过整理、登记、编号、分类归档后，按照《规定》第5条、第6条规定“医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历；除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经有关部门同意后查阅。阅后应当即归还。不得泄露患者隐私”。病案管理人员不得借工作之便，未经许可，私自调阅或为他人借出患者病案资料，违反规定者，依法严惩。

第三，依法为患者、保险机构、公安司法机关提供病案资料。按照《规定》，医疗机构应当受理患者本人或其人，死亡患者近亲属或其人，保险机构、公安、司法机关，复印或复制病历申请。受理申请时，要严格执行有关规定，经审验确认后，予以复印或复制。复印或复制病历资料经申请人核对无误后，加盖证明印记。发生医疗事故争议时，应当在患者或其人在场的情况下，封存患者病历，并执行《规定》第19条之规定。

医院医保管理规章制度范文第2篇

关键词 职工医保 基金管理 效益

职工医保是国家给劳动者提供的基本医疗保障，是一项巨大而重要的社会保障工程之一。如今，职工医保在促进医疗事业各方面发展上取得了一定的成效，但在基金管理方面仍存在较多问题，不仅阻碍了医保的进一步完善，也难以满足人们日益增长的健康需求。对此，本文针对如何提高职工医保基金管理效益提出了几点改善措施。

一、职工医保基金管理的现状

（一）信息庞大，组织工作复杂

在医保基金管理系统的运作过程中，需要录入并产出大量医保数据。以一个参保职工数量在25万左右的中等城市为例，每年仅在医保信息管理系统中就会新增至少500万条记录。如何加强这些信息的组织及利用，充分挖掘信息潜在价值来为职工医保基金管理工作服务，成为一项相当复杂繁琐的工作。

（二）报表众多，口径不一致

目前，职工医保基金相关财务人员主要负责四类报表的填写工作，分别是社会保障预决算报表、医疗保险基金统计表、经办机构内部管理报表、领导及部门调研用表。前两种报表均采用全国或全省统一格式，而后两种报表则无统一格式，在指标口径上未做严格定义。相关人员在填写数据时往往违背一致性要求，不但给报表使用者造成一定误导，而且给跨年度或跨地区的数据对比带来很大不便。

（三）政策调整非常频繁

至今为止，我国职工医保基金管理尚未真正引进精算概念，一些地方政府在制定相关医保政策时，仍以估算为主要手段，医保基金的筹资比例、统账结构，对医院结算政策等经常是一年一个变化。

（四）难以实现基金收支平衡

现阶段，医保基金的收支工作由社保经办机构独立负责，并未列入地方财政的补助范围，而医保基金的增值主要依靠国债、银行利息收入等，基金增值能力十分有限，在基金支出逐年高企的情况下，收支平衡难以为继。与此同时，一些参保单位的经济效益不理想，费用缴纳不积极，进一步加剧了基金收入短缺的问题。

（五）基金管理信息化水平不高

我国社保机构虽然也开展了相应的信息化建设活动，但至今仍未形成一个比较完善的社会保障网络系统，在系统的通用性、适应性等方面尚存在许多问题。这使得医保基金管理中所涉及的相关部门无法高效完成信息传递活动，进而给对账管理、财务会计核算等造成诸多麻烦。

二、职工医保基金管理的完善措施

（一）职工医保基金管理的原则

职工医保基金的资产形式比较单一，每年进行基金预决算时，都应该以“近两年基金收支数、当年的执行数及历年滚存结余数”为基础，并且相关基金财务分析要坚持真实性、一致性、完整性原则，这样不但能够统一信息质量标准，而且便于识破基金管理中的虚假信息，提高基金管理的科学性、规范性。同时，对于预算有缺口的统筹基金，应列入同级财政补贴收入或上级补助收入，遵循“以收定支、收支平衡”的原则。

（二）建立系统的指标分析体系

现阶段，财政部和人社部制定的报表在指标上比较粗略，且主要侧重于基金本身的收支结余核算，不能准确反映医保基金的运营效益。实际上，评价基金运营效益不能只看结余率，因为高结余率有可能意味着筹资标准过高或保障水平较低。因此，应尽快改进和优化当前的指标分析体系，提高对医药费用结构、医疗供方服务、参保人员状况等方面的关注程度，以得出较为全面的基金运营状况。另外，在医保基金管理中经常出现这样一种情况，相关部门及领导在政策调研时所需要的数据无法在现有资料中找到，而医保信息系统所生成的大量报表又没有实际用处，究其原因，就是缺乏系统的分析指标体系。为了优化医保信息系统设计，推动医疗保险信息系统需求分析和逻辑建模的顺利开展，必须尽快建立健全医保指标体系。

（三）强化财务部门内部控制

医保机构应当加强对财务部门的内部控制，依据《会计法》相关规定编制系统、完善的会计管理规章制度，提高会计信息的真实性、有效性，真正为基金运营管理提供有效服务。为此，首先，要加大对财会人员的培训力度，并通过业务技能考核、职业道德考核等方式，督促会计人员主动加强学习，提高个人素质与能力，为职工医保基金的安全运营提供保障。其次，针对基金收缴等环节，社保经办机构应建立完善的申报、审核机制，对于医疗费用报销等，则应制定相应的复核、签字确认制度，促进医保基金规范化管理。

（四）确保基金收支平衡

首先，加大征缴收入，努力降低职工医保赡养比值，做到应保尽保，强化基金征收工作。如今，部分参保单位不是全员参保，而是选择一部分人员参保，甚至让有病的人参保，没病的人不参保，如此大大缩减了医保费收入。对此，经办职工医保参保缴费机构应严格审核参保单位实有职工人数，如审核单位账务报表、企业用工登记表等，确保参保单位应保尽保，发挥职工医保基金开源节流工作有效的一面。

其次，强化资金运转管理，实现基金保值增值。具体如下：一是储存药物。医保机构适当参与储存药物，有助于稳定市场管理，科学调配市场供给，从而提高药物市场的利润，这种利润比银行的活期利率还要高，是医保基金发展的重要道路。二是合理参与投资。医保基金可以通过投资其他经济领域来获取利润，如股票和债券等。由于投资存在一定风险，因此要尽量投资一些有发展前景的企业，也可以参与合理的股权投资，从而增加基金收益的稳定性，达到基金保值增值的目的。

最后，监管异常基金支出。一是对定点医疗机构的监管，通过数据分析对比，对各定点机构基金的异常支出应强化监管。二是对异地医药费报销的监管，少部分参保人员在异地就医时通过各种途径获得伪造发票，骗取职工医保基金的现象时有发生。如今，在全国没有联网直接刷社保卡结算的情况下，医保经办机构可通过电话核实或实地调查等多种方式加强发票真伪性监管。

（五）加强基金管理的电算化水平

应当尽快引进信息化管理模式，利用先进的计算机技术及专业财务管理软件完成基金核算工作，实现对会计信息的及时、准确处理，不断推动会计核算工作的标准化、规范化。在会计电算化的帮助下，对当日基金的收支账目进行当日核算，及时进行基金财务分析。与此同时，医保机构也要加强对相关基金管理人员的信息培训工作，使之熟练掌握计算机及相关财务管理软件的操作使用方法，为基金管理电算化的顺利推行提供充分的人力支持。

三、结语

随着人们生活水平的不断提高，医保成为当下备受社会瞩目的问题之一。要想提高职工医保基金的管理效益，需要从以下几方面进行改善：明确基金管理原则、优化指标分析体系、强化财务部门内控、确保基金收支平衡、提高基金管理电算化水平，促使医保基金管理更加科学化，有效促进医疗保险事业的发展。

（作者单位为庐江县医保中心）

参考文献

[1] 司存武，张树林，郭艳秋.提升医院医保管理绩效水平的措施分析[J].中西医结合心血管病杂志（电子版），2016（16）.