医保药店管理规定流程
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医保药店管理规定流程范文第1篇
一、异地就医的概念及其产生的原因
异地就医，即是指医疗保险参保人员因工作、生活、居住等各种原因而在非参保统筹地区就医以及由此而产生医疗费用的行为。异地就医的产生原因大致可分为以下几种类型：
(一)经济社会的迅速发展加快了异地就医的进程
随着我国改革开放的不断深入，人们就业、生活方面的选择范围越来越广，这使得异地就业、异地生活、异地居住的现象越来越突出，尤其是农村人口大量向城市涌入，这些都促使异地就医规模正不断扩大。
(二)医疗卫生服务体系地区间的不均衡发展
随着我国生活水平的逐日提高，人们对医疗卫生的标准及要求也在不断提升，医疗保险参保人员都希望获得较好医疗卫生服务。当地区间存在医疗卫生服务差异或者因当地医疗技术水平而无法继续就诊而转诊时，异地就医也就随之产生了。
(三)我国人口老龄化的不断加剧
人口老龄化是一种不可避免的社会现象。虽然随着我国人口老龄化的不断加剧，我国正在不断探索解决养老问题的有效途径。但针对当前我国的实际国情，家庭养老仍是现在普遍采用且行之有效的养老方式，这使得老年人不得不依靠儿女生活，需在儿女生活所在地居住生活，而老年人又是极易生病的群体，加之我国人口老龄化的不断加剧，这就使的异地就医的人数明显增多。
二、异地医疗保险管理的概念及目前所存在的一些问题
异地医疗保险管理，是指因未在医疗参保地工作、生活、居住或因医疗需要等原因而在参保地以外就医的参保人员，因发生医疗费用且符合参保地享有的医疗保险时，医保经办机构对参保人员异地就医、报销等情况所进行的监管。
历时三年的探索和酝酿，2009年4月国务院正式颁布了《关于深化医疗卫生体制改革的意见》，大力推动我国医疗卫生体制的改革，并准备在全国范围内推行社会保障一卡通，以最大限度地减少医疗参保人员“跑腿”和“垫资”行为的发生。然而，在全国范围内实现社会保障一卡通是一个极其复杂的社会工程，如果异地医疗保险管理中所存在的问题得不到有效解决，社会保障一卡通将无法在全国范围内顺利推行开来。目前，异地医疗保险管理中所存在的问题主要为：
(一)异地医疗保险管理缺乏统一的政策
实现医疗保险管理的统一化、制度化，是异地医疗保险能顺利进行的关键，但由于我国各地不同的经济社会发展状况，所以各地在制定本地的医保政策的时候，保险费征缴比例、医疗标准、待遇标准等各不相同，这些差异的存在严重制约了医保制度运行过程中对参保人员异地就医情况进行科学有效的管理。因为各地医保政策的不统一，造成了各地医保定点医院、定点药店无法实现政策联动，从而无法对参保人员的异地就医进行科学有效的管理，最终在一定程度上损害了异地求医者的自身利益。
(二)异地就医参保人员的个人经济负担较重
目前我国现在实行的医疗保险大都为市、县统筹，这使得各医保统筹区的管理、政策各不一样，各地药品价格、诊疗费用等方面的差异使得参保人员在报销医疗费用常常出现无法报销的项目，因此这些费用就只能由异地就医者自己来承担，这就使异地就医者的合法权益因地区差异而受到了损害。与此同时，由于存在时间上的滞后，医疗费用也不能及时上报、报销，参保人员只得自己先垫付全部医疗费用，待病愈后或指定时间内再到参保地进行报销。这样不仅等待的时间延长了，还可能会因为资金问题而影响异地就医者病情的治疗。
(三)异地医疗保险申办、核算程序异常繁琐
当前各地异地医疗保险申办、审核程序都非常繁琐，通常，异地就医的参保人员需从原参保地医保经办机构领取异地医疗保险人员安置申请表，并填写完相关内容后，再到现工作、生活、居住所在地的医疗机构及当地医保经办机构盖章，最后再将申请表提交回原参保机构进行审批及备案，待手续办完以后异地医疗保险才能生效。
(四)异地医疗保险管理、监督成本极高
由于各地医疗保险地区政策上的差异，同时，地区之间又缺乏必要的沟通和协调，这使得原医保经办机构很难对参保人员的异地就医境况进行有效的监管，导致异地就医者合法权益很难得到有效的保障，也容易产生医疗监管漏洞，出现造成虚假、乱报现象，造成国家医保基金的严重损失。
除此之外，异地医疗保险往往是事后审核，缺乏审核的时效性，而且相关医疗机构和医保经办机构间也缺乏必要的沟通和协调，这使得医疗费用的发生往往缺乏真实性，容易出现虚假、乱报现象，从而造成了国家医疗资源、社会基金的浪费。因此，在异地医疗保险管理中，为了加强对异地医疗费用及医疗质量的有效监管，参保地医保经办机构通常会采用专人现场调查或者通过电话电函来加强与异地参保经办机构间的沟通及协调，这就大大增加了异地医疗保险的监管成本。
(五)异地医疗保险信息网络极不畅通[2]
目前我国各地的医疗保险管理系统和数据库还没有形成统一的规范和标准，而只能依据各地经济社会发展实情自行进行开发研究，从而造成了各地医保信息网络的不畅通，相关的医保信息和医保数据也无法实现共享。因为参保人员的医疗保险信息只保存在了原参保地的数据库中，这样参保人员在异地就医时就无法按照实际情况控制医疗费用，将给医保结算带来很大的麻烦，而且也特别容易延长审核和报销的周期，影响异地就医者病情的治疗，这就使得看病贵、看病难的问题继续恶化，从客观上制约了我国医疗保险制度的健康发展。
三、异地医疗保险管理所存在问题的原因分析
(一)医疗保险统筹层次仍然偏低
当前我国普遍实行的是市、县统筹的医疗保险制度，各医保统筹区的管理、政策各不相同，这使得参加异地医疗保险的参保人员在就医、报销时常因地区差异而遭受许多不必要的损失，也给医保经办机构在异地医疗保险管理方面带来了许多难题，影响医保工作的正常开展。
(二)异地医疗保险管理的各个环节缺乏沟通
当前各地医疗保险政策上的差异性，只能通过各地间沟通和协调才能得到有效解决，才能使异地医疗保险工作得以顺利开展。但当前不论是地区间的医保经办机构还是医疗卫生机构都缺少这样的沟通机制，因此在碰到问题后也不能得到及时解决，给异地医疗保险的参保人员和医保经办机构带来了许多的不便，也加大了他们的各项开支和成本。例如，由于虚假、乱报等不诚信现象的普遍存在，在异地医疗保险管理中，为了加强异地医疗费用及医疗质量的有效监管，参保地医保经办机构通常会采用专人现场调查或者通过电话电函来加强与异地参保经办机构间的沟通与协调，这就大大增加了异地医疗保险的监管成本。
四、完善异地医疗保险管理的对策和建议
(一)逐步提升医疗保险统筹层次
逐步提升医疗保险统筹层次，是从根本上解决参保人员异地就医和异地结算的有效途径。实现医疗保险在更高层次上统筹，就能在更大范围内实现自由就医，能从根本上减少了异地就医的发生。目前我们可以将县、市级统筹逐步提升至省级统筹，从而实现省内参保人员流动就医实时结算。目前，省内各地的医保经办机构应建立并开放省级统一标准的异地就医人员的管理系统，形成异地就医人员的信息归集和统计汇总，实现省内异地医疗保险的统一管理，异地就医时可以执行就诊地的医保管理规定，享受参保地的医保政策待遇，并早日实现全省的医保定点医院监管资源的共享，从而将目前的县、市级统筹提升至省级统筹。
(二)建立异地就医费用结算平台
目前，我国成都、江苏等地区已经建立起来的“省医保结算中心”就是建立异地就医费用结算平台的一个有益尝试，为我国进一步建立异地就医费用结算平台指明了方向。现阶段我们可以省为单位，建立异地就医费用结算平台，对省内各市医、县保结算部门进行统一管理，并在有条件的情况下逐步实现与省外的医保结算部门间的统一管理。这样，病患在异地就医时，其就医的医保定点医院就可凭借省级结算平台，将病患的医保信息传输至参保地医保经办机构，实现两地医保经办部门的定时费用结算，以减轻异地就医参保人员的个人经济负担。
(三)统一异地医疗保险管理流程
制定统一的异地医疗保险管理流程，简化异地医疗保险申办、审核程序，对参保人员以电话或书面等形式就异地医疗保险的参保流程进行详尽的说明，使其明确申办、审核过程中的各个环节，最大限度地减少异地就医者“跑腿”和“垫资”行为的发生。
(四)完善异地医疗保险的监管体系
完善异地医疗保险的监管体系，不断提高医保监管水平是规范异地医疗保险的必要措施。充分利用各种信息渠道，建立并完善从中央到地方的各级监管体系，进一步规范医疗保险行为，加大异地医疗保险的监管和惩处力度，并定期派专业人员对异地医疗保险情况进行调查核实，以降低异地医疗保险的监管成本，减少虚假、乱报现象的发生。同时，随着经济社会的不断发展，还可以将定点医院、定点药店和参保人员的医保行为纳入到社会诚信系统中，利用社会的力量来预防和制约欺保、诈保行为的发生。
医保药店管理规定流程范文第2篇
忙着跑马圈地的医药电商们可能不会想到，不仅攻城略地无望，就连大本营也面临着失守的危险。
最近一段时间，天猫医药馆（95095平台）、1号店和广州八百方分别接到当地食药监局的通知，不再允许零售药品（非处方药）。这意味着，互联网第三方平台药品网上零售三大试点全部被叫停。
从2005年京卫大药房上线开始，医药电商已走过十多个年头，但大多项目始终处于砸钱赚吆喝的阶段。企业之所以前赴后继投身这场“烧钱大战”，很大程度上源于放开处方药所画下的“大饼”。
两年前，国家食药监总局发出网售处方药将放开的信号，然而经历多轮风传后偃旗息鼓，至今未见实质性进展，这让本以为能占得先机的医药电商们苦恼不已。去年多家医药电商高管纷纷离职，加之今年5月医药O2O先行者“药给力”因资金链断裂宣布暂停业务，医药电商陷入“未火先衰”的尴尬境地。而此次试点叫停无异于雪上加霜。
已推行两年多的试点，为何突然叫停，是否有新的政策安排？网售处方药解禁为何一拖再拖，到底还放不放？都是直接影响到行业未来的“大问题”。
监管收紧
因缺乏较完善的质量安全保障体系，互联网第三方平台药品零售一直只限于试点。
2013-2014年，食药监总局先后向河北慧眼医药科技有限公司95095医药平台（被阿里收购）、广州八百方信息技术有限公司、纽海电子商务（上海）有限公司（即1号店）授予试点A证（即互联网第三方平台药品网上零售试点）。试点期限均为一年。
试点暂停后，天猫医药馆和其他两大平台只能做产品信息展示，不可直接在平台上交易。
这相当于给如火如荼的医药电商泼了盆冷水。2015年天猫医药馆交易额约67亿元，其中OTC药品占24.42%。试点叫停，意味着其近1/4的销售额将消失。
“未来天猫要开展医药B2C业务，或将采取跳转模式来运营，即在天猫医药馆平台上做药品信息展示，购买时跳转到持C证的网上药店进行。”业内人士告诉《财经国家周刊》记者，这也是天猫医药馆在获取试点资格前一直采用的形式，即通过药品信息展示给持牌B2C网上药店引流。
试点叫停，还意味着拥有B2C牌照的药店将不能在第三方平台卖药，只能自建网站。而天猫医药馆、1号店和八百方对于诸多C证持有企业来讲，能节省自建和运维网站的巨大成本，更重要的是，这三大平台庞大的点击量曾是不少B2C网上药店客流的重要来源。
对于被叫停，食药监总局和地方药监局并未公开解释原因。业内人士认为，一方面，因为试点早已到期;另一方面，与网上售药监管环节缺失、一些电商平台“抢跑”销售处方药等违规行为有关。
试点叫停之后，记者日前登录三大平台，仍能对非处方药正常下单，甚至还有处方药展示信息。在天猫医药馆，记者尝试购买阿莫西林胶囊，处方上传并非必选项，下单后不到10分钟第三方商家联系到记者，在确认记者之前用过该药品之后表示，48小时内将安排圆通快递送货。在八百方和1号店，同样能经由“需求预订-电话沟通-药房配送-结算”的流程购买到处方药。 医药电商对降低药价有着直接优势。
按照《互联网药品交易服务审批暂行规定》，药品零售连锁企业通过药品交易网站只能销售非处方药，一律不得在网站交易相关页面展示和销售处方药。
对此，天猫医药馆称，为保证消费者和商家权益，会给商家停止药品交易设置一个缓冲期，确切的时间表视具体情况而定。而1号店此前曾表示，“最快在一周左右停止相关药品的销售”。
而此次试点叫停后，网售药品将彻底一禁了之还是加以规范后重新开启，监管部门也没有说明。
但基本可以确定，此次叫停至少持续到10月份。一个月前，食药监总局公告，要求各地对药品流通领域违法经营行为开展集中整治，并在2016年9月30日前上报整治情况。监管部门在完成整治后，应该会对网售药品做出新的安排。
蓝海生变
网售处方药尚未放开之际，在三大试点平台都能购买到处方药，在指责或惩罚其抢跑这一违规行为之外，不能忽视市场对处方药网售的极大热情和期望。
2014年5月28日，国家食药监总局公布《互联网食品药品经营监督管理办法（征求意见稿）》，其中第八条指出，互联网药品经营者应当按照药品分类管理规定的要求，凭处方销售处方药。这被业界视为网售处方药放开的信号。
降药价、方便患者购药，是处方药网售放开的两大直接优势。
最近十年来，政府实施药品降价30多次，招标降价、医药分开、药品零差价等改革举措轮番上阵，但效果甚微，甚至还将一些低价药挤出了市场。
行政降药价的失败让不少人寄望于为颠覆而生的互联网：在网上重建药品购销体系，通过互联网经营平台零售药品，充分竞争之下，互联网将打破信息不对称，降低买卖双方的交易成本，从而让药品价格更透明、去掉药价虚火。有业内人士测算，网售处方药禁令放开后药品价格有望下降15%～20%，国家医保开支和个人医疗费用都将大幅节约。
此外，网上售药还能为消费者尤其是病情相对稳定的慢病患者购药带来便利。
市场正是从中看到了蓝海，尤其是网售处方药放开信号发出后，各路企业和资本纷纷入局。艾瑞咨询报告显示，2013年开始，国内医药电商关注度迅速提高，2014年投融资数量增长了3倍。网上药店数量不断增加，2013年和2014年增速分别高达179%、99%。
但医药电商零售额并不乐观。根据商务部数据，2015年医药B2C市场规模为32亿元，仅占3323亿元的药品零售总额的1%。公开报道显示，2014年美国、日本和欧洲药品网络销售额分别占整体药品零售规模30%、17%和23%。而且，药品占比也较小。以天猫医药馆为例， 2015年平台上OTC类药品销售仅占24.42%，更多的是家用医疗器械、计生用品等。
这样看来，未来医药电商发展空间巨大。而能否顺利扩容，很大程度上还取决于占整个药品市场超过八成的处方药放开进度。有券商研报预计，处方药一旦放开，医药电商的市场空间将从目前的近2000亿元向近万亿市场扩展。
一石三鸟
缺乏较完善的质量安全保障体系，网上购药安全隐患多，例如假药泛滥、监管困难、物流运输存在安全隐患等。这些都是解释处方药网售放开为何悬而未决的常见说辞，也是业内猜测此次试点叫停的主要原因。
业内人士表示，细细分析，便会发现这些理由很难站住脚。
第一，网售药品放开一定意味着假劣药品泛滥且难以监管吗？前述征求意见稿发出伊始，就有不少人提出，网上药店的制假售假等违法行为成本更低，而其业务范围又遍及全国，监管难度更大。
对此，有两点需要明确。一方面，假冒伪劣药品是从生产端流出的，堵住源头才是关键;另一方面，多家医药电商人士告诉《财经国家周刊》记者，网上药品销售全程追溯体系在技术上已经不存在障碍。监管部门可以推动药品电子监管码的普及，发挥监控、追溯、查询作用。
当然，明晰的责任界定不可或缺，网售药品一旦出问题，必须明确各方责任划分。
第二，药品对储存和运输条件有严格要求，是否意味着物流过程安全难以保障？目前符合国家GSP标准的物流配送体系尚未建立，但如果处方药放开时点明确，在巨大的市场面前，肯定会有物流配送企业着手布局。而且，2014年底，七乐康就获批医药B2C物流牌照，目前试点已有1年半的时间，效果究竟如何、能否在更大范围内推广也应该有了结论。另外，可以先行放开运输过程安全性较有保障的品种，也可鼓励医药电商与实体药店合作，实现线下近距离短时配送。
第三，作为安全合理用药“把关人”，执业药师数量存在巨大缺口，消费者网上购药面临用药安全问题？这一理由稍显牵强，现在医生多点执业和远程医疗都在试点和推广，药师为何就不能尝试多点执业或远程审方呢？
可以说，以上缺漏的解决基本都在监管部门和市场的能力范围之内，对于医药电商发展而言，处方外流难、以药养医体制才是最难跨越的坎。一方面，由于政府经费难以维持医院正常运行，药品收入对于医院来说不可或缺，医院愿不愿意放开处方以及处方外流后的各方利益如何分配都是问题;另一方面，由于医院信息化和医疗数据共享正在艰难推进中，医院与药店、网上平台之间的处方数据联通仍困难重重。
不过，阿里、京东已经分别在河北石家庄和山东淄博与当地政府、医院以及药企开展合作，探索电子处方流转平台，试点效果可为政策制定提供借鉴。
