医院医保科规章制度

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医院医保科规章制度范文第1篇

近年随着全民参保医疗体制的深入改革，医院绝大部分收入都要通过医保中心结算得来，医保资金逐渐成为医院的主要医疗收入来源，而伴随着现场结算“出院即报”方便参保患者报销制度的推行，医院垫付的报销款数额越来越大，医院已进入了全面负债经营时代。

二、医院存在问题

1、医院领导及财务人员风险意识较低，没有预警机制，甚至还存在等要靠的思想

当前，为了满足人们对医疗服务的多样化的需求，医院要修建新的门诊大楼、住院大楼、引进新型的诊疗设备等，资产投资的力度将越来越大。而医保资金后置又造成了资金严重短缺。再有随着人们生活水平和维权意识的提高，病人对医疗服务的要求也越来越高，医患纠纷不断，医疗事故赔偿金额越来越大，今年一年内有数十起纠纷，甚至一个月内赔付金额高达百万，这给医院的经营带来了巨大风险。

2、内部控制制度不完善，岗位混乱

一是财务部门没有起到内控监督职能作用，没有把医院当作一个经济整体来管控；二是在信息系统下，所有的结果都是由最初的数据直接计算得来，省去了很多中间核对环节，在内控管理薄弱的情况下，财务部门失去了对数据的控制，电算化数据篡改难以发现，人为操纵舞弊现象时有发生，如不适时增加信息系统内控制度，将导致严重后果。三是涉及财、物的重要岗位职责混乱，牵制性不够。

3、预算内容不明确，执行力度差

我院是国企下属医院，医院的各项收支均纳入集团公司财务预算内管理。但这只是资金收支预算，是自上而下的资金预算，并未涵盖医院经营活动全过程，具体到药品、器械、耗材用量却没有纳入预算管理中，从而导致积压存货、库存物资流动性极差，这样一方面占用了医院大量资金，另一方面增加了保管费用，对即将到期的药械耗材没有及时处理导致医院费用上升，由此便带来更高的财务风险。

4、不重视医保政策落实和医保资金管理不完善

一是现行医疗制度改革后，医院绝大部分收入是通过医保中心结算得来，医保中心为控制医保资金合理，有效的使用，制定了一系列医保政策，医保结算款具有很强的滞后性，还涉及到各项保证金及违规款的扣留问题，与财务管理关系密切。医院经常出现因使用医药用品与规定医保目录不符而被罚款的现象，罚款数额巨大，给医院带来巨大损失。二是目前医院对口的医保回款部门有十几个（省工伤、市各区、县等），由于医院对医保政策的宣传、贯彻不到位，对医保制度欠落实，造成部分患者的医疗费用不能回收，从而造成医保结算费用挂账不实，严重的影响了医院的资金回笼和周转。

三、根据以上问题探讨出以下方法和对策

1、树立全员风险意识，加强财务风险预警与管理

（1）建立负债经营风险监测预警机制。医院在负债经营形式下，需要建立科学、合理的风险分析及监测预警机制，这对于医院有效控制和防范风险有着重要的意义。一是医院管理者应树立高度的风险防范意识，稳健投资，根据自己的实际情况，对待各种投资，特别是重大的资本性购置支出，要考虑货币的时间价值及周边消费群体的接受程度，进行科学调研，切忌盲目投资，最大限度地防范风险。二是财务管理者要根据以往会计报表数据及支付药品、器械、耗材款项的轻重缓急，分析判断负债最高临界值。并作为重大事件向院领导及时汇报，并动员医院各个部门向各医疗保险机构催要账款，必要时暂停新型医疗设备购置，来最大保障医疗安全。

（2）建立医患纠纷预警报告制度，采取“提取医患赔偿准备金制度”。对待医患纠纷一要建立医患纠纷预警报告制度，根据医疗纠纷隐患的严重程度，演变成纠纷的可能性和造成后果的严重程度来划分医疗纠纷预警级别，根据不同级别分析原因，制定应对及整改措施。二是定期向集团公司上报医患赔付情况，接受公司的监管。三是上报集团公司财务部采取对医患纠纷赔偿“提取医患赔偿准备金”制度，每月末根据预警报告提取准备金，这样使财务报表数据更加真实合理。

2、建立健全医院内部控制制度

（1）建立健全组织体系控制。为了提高会计信息质量，保护资产安全、完整，确保有关法律、法规和规章制度的贯彻执行，须建立健全医院内部会计管理组织结构，包括主抓财务工作的院长，财务部、社保结算部、质控办、信息部、器械部、药剂部、采购中心及各业务职能部门等。这些部门之间以及部门和财务部门之间制定一套完整的相互制约和制衡的制度以确保资金合理使用和资金安全

（2）建立岗位分工和岗位责任制度。由人事劳动部门牵头制定出合理有效的岗位分工，即明确每个岗位工作人员的工作范围、职责和权限，实现定岗、定人、定责，使他们各司其职，各负其责，分工协作，互相监督。实行岗位责任制是实施内部控制制度的基础。对敏感岗位实行人员轮换办法，以达到相互制约，预防风险的目的。

（3）建立健全医疗结算信息系统内部控制。医院的医疗收入绝大部分是通过门诊及住院收费得来，而支出绝大部分用在了药械上。医院财务部门都会对这些部门加强管理和控制，而这些部门提供的收支数据全部由信息系统得来，可见信息系统的管理和维护是医院内部控制的重点。财务部门应对以上这一系列的信息系统进行管控。

信息系统下的计算机数据管理员、维护员、会计、收费结算人员、仓储人员等要有明确的岗位和职责分工；设置不相容岗位加以分离的原则给予授权；系统管理人员和程序员不得参与医疗记账、收费、退费、结算及药械出入库修改信息等业务；操作员不得参与系统维护和数据管理工作；出纳人员、档案管理人员不得从事具体会计核算业务；未经授权的人员不得操作系统软件，不得进入、操作相应的功能模块；加强医疗收、退费及结算管理；加强初始数据审核和记账凭证生成后的审计工作。

通过以上措施可达到相互牵制、相互制约、预防或减少错误和舞弊发生的目的。

3、实施全面收支预算管理

随着公司下拨的亏损补贴的逐年减少，医院财务部门不仅仅要严格执行资金预算管理更应加强和完善全面预算管理，并通过各项预算的编制和检查预算的执行情况，比较、分析内部各科室未完成预算的原因，并采取改进措施，这样医院经营才能得以持续运转和发展。

（1）更新预算管理观念。使管理层认识到预算管理是全院性的财务管理行为和理念，通过制度使预算的编制与执行成为一种规范（无论是资金预算还是配货预算）。医院要建立一个预算执行全过程动态监控机制，完善预算执行管理办法，建立健全预算绩效管理体系，提高预算执行的准确率。（2）建议集团公司成立统一药品、器械、耗材供货站。由集团公司统一招标、购货、存储、发放，实行超市配货管理模式。各集团公司所属医院统一实行配货预算管理，每月医院根据上月药械使用量预测下月用量并编制用量预算表，上报集团公司供货站。集团公司根据预算表进行采购、供货。这种统一大宗采购发放方式有如下优点：第一有利于医院资源整合，从而形成具有竞争力的大集团医院；第二节约了医院采购成本，尤其有利于规模小的厂矿医院；第三降低了医院仓储费用，（有些药品虽然很少用，但必须备着，有些药品对环境条件要求很高，比如温度、湿度等待）；第四药械品种齐全，避免了因为医院规模小采购少量药械难的问题，第五赠强了大集团医院在所属地区的竞争力，有利于医院专心做医疗服务。（3）编制责任收支预算。财务部在编制了全面预算后，应根据各科室不同类型，按照其责任范围及控制区域来编制各种不同的责任收支预算。责任收支预算是以各科室收入成本为对象，按照其可以控制的成本、费用、收入和利润等编制的，是对医院内部各科室应承担的实际收入、成本责任的数量说明。它既是各科室收入、成本努力的目标和控制的依据，又是考核各科室成本业绩的标准。各科室成本在执行责任预算的过程中，必须根据实际工作的进展情况，不断对责任收支预算目标进行约束和调节，对可能发生的偏差予以制止，对已发生的偏差予以纠正，实施有效的责任控制。

4、落实医保制度加强医保资金管理

财务管理是医院经济工作的核心，但医保及医保资金管理工作却是核心中的核心。医院应确保医保制度的落实并加强医保资金管理，具体工作如下。

（1）重视医保工作，落实医保政策，确立培训机制。医院应明确规定全院各相关部门都要重视医保工作。组织全院各职能部门及医护人员学习掌握医疗新医改后的各项规章制度，让全院职工明白，医保政策不只是医保科和财务科所要掌握的，更是全院医护人员要掌握的政策。全院各临床科室从大夫到记账护士必须认真落实上级医保中心的各项规定，避免乱收、重收或漏收费用，从而杜绝或减少用费不当而发生的医保扣款和罚款。

（2）医院医疗保险的账务需专人管理。一是财务部门应设专岗专人对医保资金进行管理并及时对账，对各地区医保单位的病人欠费，依照各往来医保单位名称，在“应收医疗款”明细科目下核算，并及时与各个医保中心和院医保科三方对账，做到心中有数，并清楚医保资金的占用情况，这对于后期的财务计划和策略有着重要的意义。二是按照医保制度的规定，住院病人医药费划分为病人自付部分及医保统筹支付部分，在医院与各医保中心办理医保统筹支付部分结算时，扣除了医保中心审核剔除费用及考核预留款，这些款项暂时或永久收不到医院账上。而医院财务会计做账是按实际发生的医保病人欠费总额记入各医保单位的明细账中，未将医保中心审核剔除费用扣除，从而很容易造成医院虚增“应收医疗款”，同时，也虚增了“医疗收入”，造成财务报表严重失真。根据会计谨慎性原则应增设“坏账准备”科目，年末按规定比例按“应收医疗款”账面余额提取坏账准备金。

医院医保科规章制度范文第2篇

【关键词】新医改；医保会计制度；信息管理

一、引言

随着医改政策的出台，全民参加医保的覆盖逐步的扩大，而人们又对看病就医有了更高的要求，医院垫付的医保和新农合资金也变得越来越大。这就无形中给医院医保收入的确认和账务处理增加了难度。以往的医疗卫生制度是一定时期下的产物，对于信息量庞大的现在再也不适用了，原有的医院医保会计制度不仅无法加快医疗机构自身的发展，为患者及自身提供方便。反而会压制其的生长。医院医保会计制度自身的缺点和局限在实践中逐步显现。这就迫切需要我们在新医改形势下不断进行医保会计制度更好的创新。

二、现阶段，医院医保会计制度的问题

（一）医院医保会计基本政策不完善

1.医保规定药品的收支核算不够合理，体现不出收支配比原则。缺乏对资金的统筹和运用，往往会导致资金的登入与流出不明确的现象。

2.会计信息的不准确。随着市场经济的不断发展和深入，医院要想在竞争中争的一席之地，就需要不断加强对实时更新的数据部分进行核算。但现行医院医保会计核算制度已经跟不上医院经济快速发展的脚步。

3.医院会计资本性支出的不合理性。遵循医院的现行会计制度，对于发生的资本性支出都应该从修购资金或事业中列支，不会对当期的效益产生影响。但是由于现行的会计制度中没有明确的文字规定，医院会计只能从药品支出或者医疗支出中列支。

4.随着全民医保的普及覆盖面逐渐扩大，而且医保支付手段的改革不断进行，医保会计核算的数据越来愈多，对医院信息系统建设的要求就越来越高。但由于医院对信息化建设资金投入不足，医院医保会计核算信息系统升级跟不上医保政策的改革步伐，往往容易造成医院上传的数据丢失，给医院及患者带来损失。

（二）现行账务处理存在的问题

医保科申报的周期与会计核算周期不相吻合，每月核算时，医保科按门诊、住院所需费用、统筹基金进行统计报表，而财务部门因出院结算到财务科登记往来帐导致财务记账停滞，致使前后对账难的问题出现。

科目设置不合理。由于医院记账繁琐，并具有一定的特殊性，所以医院医保会计科目的设置应当明确其目的，并且需要明确的方向，否则不能清晰的反映医保经济往来的具体内容和特殊情况，会计项目不仅是一项会计制度，更是会计方法体系的重要内容，对与科学管理会计的核算具有十分重要的意义。

（三）成本核算不规范的现象

成本核算是医保会计核算的基础。推动医疗服务价格的合理形成，就需要对成本进行定价，这都是决定医疗服务价格的重要因素。只有通过科学的成本核算管理的方式，才能够在耗材成本以及人力成本在内的医疗总成本不断提高的情况下，对医疗价格指数进行既科学又合理的测算，真实准确的反映出医疗服务成本的基本构成，为医院医保会计核算提供最原始的依据。然而我国现行的会计准则和医院的会计制度对医院的成本核算并没有给出具体的规定，缺乏合理的费用分摊基础，并且管理层人员管理成本意识淡薄，不能真正的对其进行有效的管理，找到成本降低的途径，为医院在医保会计制度成本核算方面上做出创新。加大医院的负担，带来不必要的麻烦。

三、强化医院成本核算

新医改制度之后，医院医保会计制度发生了较大的变化，会计成本核算方面也随之发生了变化。

必须增强医院自身的成本核算管理，加强管理意识，认清自身所承担的责任，从管理入手，着眼于医院的发展，不因自己的私欲而做违法乱纪的事情，加强法制观念，落实规章制度，逐步使医院走向制度化和法制化。保证各科室收集到的会计信息的准确性，在医保会计核算中成本核算的数据的正确性，有效性。切实做好成本核算工作，才能确保医院在医保核算中不出现，减少患者与医院和医保局的纠纷。

现阶段为了医院能够在成本核算管理方面有所提升，必须明确医保会计核算中的各项成本费用的收费标准喝一些相关规定，将控制成本核算费用落实到科室的每个人的身上，降低患者在治病求医中的费用，并按照实际情况定期进行实事的评估与分析，找出管理的漏洞并及时改正，总结经验，对于那些可以有效节约成本的方式进行推广，在一定程度上遏制了浪费情况的发生，降低资源，避免资产的闲置，人员的消耗，提高医院在医保核算方面的工作效率。

四、强化医保管理与会计核算的联系

医保部门与财务部门之间应加强沟通合作，共同携手强化医保资金管理。应设立专门财务人员，熟悉各种结算类别并掌握医保结算流程。并配合财务管理能力强、业务素质高、责任心强的财务人员来负责医保结算事务，保证医保申报和财务核算周期的能够相吻合。医保管理部门根据每月医保中心送报的资料，进行资料审核，并主动与财务部门进行开会交流，仔细核对医院医保财务数据与医保信息数据的一致性，按时完成有关账目的核对，确保医保应收医疗款的准确性，减少失误。

五、规范医保账务处理流程

医院财务部门对应招收医疗款项要按各医保经办机构、各医保险种、会计核算年度，设立二级、三级、四级明细科目，以应对各医保经办机构、各医保险种的不同结算方法，这样便于及时更正和查询各年度、各医保险种应支付的费用，避免因业务量大、时间长而造成的漏账。

六、建立健全医院信息化建设

医保信息化建设是一项持久性、系统性的工作，需持续加大对信息系统的投入合理分配给信息化建设预算资金，以保证医院信息化系统平稳正常运行，并实现与医保、新农合系统的无缝对接，并指定专人负责，定期对医疗服务收费项目、药品字典、项目编码进行维护，及时更新因政策改变而费用标准变化的项目。满足即时结报的需要，确保即时结报的结算金额的准确性，高效性，避免发生因系统问题而产生医保结算差额。

医院医保科规章制度范文第3篇

[文献标识码]B

[文章编号]1005-0019(2009)7-0253-01

[摘要]自费病人欠费所形成的医疗应收款中导致坏账所占比例长期以来一直非常高。随着医疗保障制度的不断完善,医保病人所占比例越来越大。医疗应收款占医院总收入的比例越来越大,加强医院医疗应收款的管理应该引起医院的高度重视。本文将就当前医院医疗应收款的会计核算要求、存在的一些问题、如何加强医院这方面的管理提出一些粗浅的看法。

[关键词]应收医疗款;医疗保障制度;核销坏账

1应收医疗款的会计核算要求

应收医疗款是指医院因提供医疗服务而向门诊病人和出院病人应收而未收的医疗款。

《医院会计制度》中规定

(1)应收医疗款科目核算医院因提供医疗服务而应向门诊病人和出院病人收取的医疗款。

(2)医院发生门诊病人欠费时,借记本科目,贷记“医疗收入”、“药品收入”、“其他收入”科目。医院与住院病人办理出院手续,结算医药费时,如果发生住院病人欠费的,按预交金数,借记“预收医疗款”科目,按补交金额,借记“现金”、“银行存款”科目,按欠费金额,借记本科目,按发生的医药费总数,贷记“应收在院病人医药费”科目。医院收回门诊病人、出院病人欠费时,借记“银行存款”、“现金”科目,贷记本科目。经主管部门批准核销确实无法收回的应收医疗款时,借记“坏账准备”等科目,贷记本科目。

(3)本科目应按门诊病人和出院病人设置明细账。

(4)本科目期末借方余额,反映医院尚未收回的医疗款。

2应收医疗款管理中目前主要存在的问题

2.1医疗保险机构大量占用资金:随着医疗保障制度的不断完善,医疗应收款中的应收医保款所占比例越来越大。大多数医院虽然是公益医院,但医院是自主经营、自负盈亏的独立法人,是差额补助单位,每年的财政补助对医院运转可以说是杯水车薪。医疗保险机构目前不能马上将医保所占医院资金返回医院,大多要经过两个月审核期,才返回资金,而且还要扣留保证金和风险金,所占资金于第二年才返还医院。这样造成医院资金周转困难,而成了医院沉重的包袱,有的医院甚至向银行贷款。

2.2自费病人欠费占用资金:长期以来,医院一切以“病人为中心”,遇到危重病人必须“先抢救后追款”,大型手术病人因术后出现各种情况超出预计开支,部分贫困病人付不起高额的医疗费用而逃费,从而形成了大量的应收医疗款,其严重挤占了医院有限的资金。

3加强应收医疗款管理的措施

3.1财务人员要经常向医院管理者汇报医疗应收款及资金运转情况,引起医院管理者的高度重视。在全院开展关于防止病人欠费、逃费的思想教育,强调风险意识。实行应收医疗款定期通报制度。由财务科加强对应收医疗款的管理,定期向领导汇报欠费情况,在医院简讯上通报各病区的欠费情况,警钟长鸣。

3.2财务管理人员按月及时和医保中心核对帐目并且据此及时追缴欠款。建议医保中心协商,医保中心在审核前将医院所垫付资金按比例返回来一部分,使医院有保证日常正常运转的资金。做好医保文件的宣传,提高医生责任心,防止出现医保拒付,制定奖惩制度,对医保拒付造成的坏帐而使医院遭受损失要责任到人。

3.3加大欠费管理力度,控制欠费的发生,减少病人欠费从源头抓起,首先要充分考虑病人的经济承受能力,确实贫困的弱势群体,尽量用既便宜又治病的药,采取一些收费低的医疗措施,限制高消费。加强医患沟通,多向病人及家属讲解医疗知识,减少因医疗纠纷所引起的欠费。住院处及时打印出病人欠费明细账或余额表,通知医疗科室及时催款。对往年发生的欠费,要派出人员下单位及家庭家中走访催帐,晓之以理动之以情,争取早日回笼资金。

建立奖惩机制,充分调动人们催款的积极性。如果发生了欠费,要与科室核算挂钩,超过期限未能催回这部分欠费,将扣除科室核算时扣除这部分的收入。

3.4因抢救危急诊病人造成的欠费用,没有具体的承担者,所形成了的欠费,医院多向上级主管部门反映情况,争取财政补充资金。

4应收医疗款的坏账处理

《医院财务制度》中规定:医院对应收帐款应及时清理,对期限超过三年,确认无法收回的应收医疗款应做坏账处理,坏账损失经过清查,报主管部门、主办单位批准后,在坏账准备中冲销。年度终了,医院应按年末应收医疗款和应收在院病人医药费科目余额的3%~5%计提坏帐准备。

医院医保科规章制度范文第4篇

各位领导、各位同仁：大家好！

一年来，在院长的领导下、在院班子及全体职工的大力支持下，认真履行岗位职责，在医疗管理的实践中，围绕院长年初制定的核心工作计划开展医疗工作。

一、加强学习、提高自身素质

遵纪守法，严于律己，树立良好医德医风，自觉接受社会各界监督，不断改进不足；加强业务实践知识和业务管理知识的学习，提高管理及业务能力。所分管的工作做到到位不越位。今年由于年龄及身体状况等因素主动辞去十四届柳河政协委员职务。

二、业务管理情况：

（一）例会制：今年的质量分析例会，每月召开一次，由我和杜院长共同主持，听取各职能科室、临床科室及医技科室科主任（护士长）汇报一个月的业务工作情况，提出的问题，能当场解决的，当场解决，当场解决不了的，转呈上报；强化规章制度管理，提高办事效率；总结经验，吸取教训，防范医疗事故和医疗缺陷成为每次例会必须强调之内容，足以引起每位与会者的高度重视，警钟长鸣。其他院级领导不时参加，并作出重要指示，体现例会的重要性。通过例会不但及时掌握各科情况，同时也提供各科室之间沟通的平台。

（二）院长查房：我负责内科系的院长查房，没有特殊情况，每次查一个疗区，在所有职能科室领导共同协作中，认真按要求和规定进行，及时发现问题，指导医护人员规范化行医。及时完成病历及医疗文件的书写，对不合格病历，限期修改，逾期不改者，按有关规定处理，组织医务科对疑难病例进行会诊及讨论。及时杜绝不良医疗行为发生。由于身体等因素，今年院长查房次数减少，但加强了医务科、护理部的督导作用及质控科的检查力度。

（三）新农合及城医保：按照新农合及城医保的相关文件及制度，加强对新农合及城医保的管理，使该科工作有条不紊的进行。督促医保科主任派专人不定期深入疗区病房，宣教法规及相关政策，会同医护人员及窗口工作人员分层把关，检查和验证住院病人身份的真实性，今年，无一例冒名顶替事件发生。在这方面我们本着谁犯错谁负责的原则，坚决抵制违规违纪等不良事件发生。积极配合上级管理部门的检查，严把向上级医院转诊审批关，要求医师首诊负责，非本人接诊病人原则上不得转诊，要求住院医师，认真书写医疗文件及填写与疾病相关检查申请单、审批单，减少差错漏洞的发生。

（四）医疗管理：根据需要及业务管理情况，院方对医务科、护理部、质控办等职能科室做了相应的调整。医务科：接收办理上级下发各种通知规定等100多件，外出参加学术活动16场次，共派出22人次学习；各类报表20余项，月报表2项、季报表1项。卫生技术人员继续医学教育达标率100%，参检迎评工作5项，组织大型义诊活动2次共诊治218名患者。前往15家乡镇卫生院进行工作指导，与4家乡镇卫生院分别签署了医疗联合体协议书。出院病历归档率为100%；严格按文件要求贯策执行各项政策、规定，确保临床医疗工作有条不紊进行。护理部：按计划对各层级护理人员进行三基训练和专科技能训练，护理业务学习每月1-2次，全年共完成业务学习27次54学时；“三基三严”理论知识考核4次，护理技能操作培训考核6次，要求人人过关，并将考核成绩计入护理人员技术档案。中医理论培训26学时，理论考试7次，八项中医操作9次。质控科：围绕医院的工作重点，加强医疗质量管理，保障医疗安全，落实了专项检查；克服人员少，任务重，工作压力大等诸多困难，坚持对疗区运行病历，每周2次检查，出院病历每月抽查20%--30%，对处方则不定期检查。全年对处方及住院病历进行2次展示，使每位临床医生充分认识到规范化书写医疗文件的重要性；对缺陷病历及处方的处理，见我院每月质量信息报。感染管理科：根据医院“安全生产”和“质量管理”的要求,全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，特别是手术室、消毒供应室、口腔科、腔镜室、检验科等部门的空气、物表、手表面、灭菌物品、消毒剂、压力蒸汽灭菌器等进行重点管理工作；又制定目标监测工作如导尿管监测及外科手术部位切口监测等。全年进行7次医院感染知识培训；对全院医护人员进行3次培训考核、合格率100%。2016年对全院各科室进行消灭细菌效果监测，其中空气采样培养50份，消毒灭菌效果监测b-d测试监测327次，生物测试47次，合格率100%，；全年网报传染病97例，死亡病例48人，食源性病例14例，相关业务指导部门来院检查督导8次，协同后勤科接待环保部门进行污水检测7次。检测合格率100%。

三、业务实践开展情况

身为神经内科与心血管内科两个疗区学科带头人，要求自己，必须适应现代化医疗发展的快速节奏，因此业务上不间断学习，及时掌握相关知识和更新陈旧理论，言传身教，带出一支支具有一定专业技术水准的医疗队伍，通过学习与临床实践相结合，使各位医师业务能力有了整体提升，同时要求疗区医生不断学习和掌握新的医学理论及实践技能，更好的为患者服务。全年年业务查房每周二次，即：神经内科（脑病科），心血管科（心病科）各一次；每次查房对每位住院病人都认真检查，仔细询问病情，规范查体，综合辅助检查资料，做出诊查方向、临床诊断和详细的治疗原则，指导经治医师修改或拟立治疗方案。对危重病人，不分昼夜，随时查看；对发生病情变化的病人，做到及时对症处理。应邀会诊及时到位。

每次出门诊时，认真接诊每位患者，仔细询问病情病史，特别是对意识不清、语言功能障碍的患者，更要反复仔细询问家属及陪患，充分了解病情、认真查体，填写门诊手册，开出合理的辅助检查，综合分析临床资料，适合住院的病人收住院，不符合住院条件的门诊治疗。

医院医保科规章制度范文第5篇

【关键词】 医保办; 医疗纠纷 ;原因 ;防范措施

随着国家经济发展和医改的不断深入，尤其是新型农村合作医疗保险政策的实施，现在几乎人人享有医保，越来越多的老百姓看得起病，甚至也敢到大医院去看病，医疗市场异常繁荣。同时医疗纠纷逐年增加，一方面病人及其家属依法维护自己权益的意识明显增强;另一方面病人及其家属对医疗服务质量期望值不断提高。致使医疗纠纷成为社会热点问题。医院医保办是国家医保政策具体落实的前沿，其特殊的职能和工作性质，决定了医保办是容易发生医疗纠纷的科室，本文将医保办发生医疗纠纷的原因及采取的措施进行了讨论。

1 医疗纠纷的现状及原因分析

1.1 现状 近年来医疗技术水平不断提高，人民的健康水平有了很大改善，但是医患之间的关系却日趋紧张，医患之间的矛盾和冲突经常出现。有调查显示[1]：全国三甲医院年平均发生医疗纠纷30起左右;全国有73.33%的医院出现过病人及家属殴打、威胁、辱骂医务人员的现象;76.67%的医院出现过患者及其家属在诊疗过程结束后拒绝出院且不交住院费用的现象;61.48%的医院发生过因病人去世后，患者家属在医院内摆设花圈、烧纸、设置灵堂等情况。根据计算，全国每年发生的医疗纠纷数平均为1300万件左右，2006年全国门急诊总量是24亿人次，因此医疗纠纷发生的比例是0.5%左右。如果按照2007年底全国医护人员665万的数量来分配，每一名医生平均每年可能会遇到两件医疗纠纷。医疗纠纷恶性事件时有发生，社会关注度高，社会影响面极大。医疗纠纷逐年上升，医患关系越来越紧张，无论对医方和患方都带来不利影响。对医方，不仅干扰医院正常的工作秩序，增加医务管理工作者的工作量，加重医务人员的心理压力和思想负担，也影响了医院在社会上的声誉和形象。对患方，除了对病人的身心康复产生不良影响外，还需要花费相当的精力和财力。不仅如此，旷日持久的纠纷使社会治安案件不断增加，成为社会的不安定因素。

1.2 原因分析

1.2.1 医院医保机构设置不合理 目前我国的社会医疗保险事业如火如荼，几乎人人享有医疗保险，但社会医疗保险的真正推广实施的时间却很短，其本身的机构设置和组织制度都不够完善。目前为止，在我国普通的医学高等院校里还没有开设专门的社会医疗保险专业。医保办工作人员来源复杂，有医疗的、护理的、医技的、药学等专业的，甚至还有非医学相关专业的，缺乏系统和专业的业务技能培训，通常是边干边学。医保政策的顺利实施，又要求医保工作人员既要熟悉医保政策又要熟悉临床业务知识。很多医保工作人员一时难以达到如此高要求，在工作中难免会出现失误和疏漏，使矛盾增加。一方面不同地方、不同医院的医保办的机构设置后，其工作流程存在不小差异，办理医保报销手续有繁有简;另一方面，医保办的职能在不同的医院也不尽相同，有的医保办只承担医保审核和报销业务，有的医保办还兼有医院对外市场开拓等职责。这样的不统一就给病人在医院就诊办理医保手续时带来了不必要的麻烦和混乱。

1.2.2 医学科学的发展和医保政策的变化太快 医学科学可以说是更新换代最活跃的学科之一。随着医学科学的发展医保政策必然要作相应的调整，另外，随着经济高速发展，医保基金征收也快速增加，医保报销项目和范围逐渐扩大，报销比例几乎每年都要作出一定的调整。这样快速的变化给医保从业人员和享受医保实惠政策的广大老百姓都带来了较大的影响，矛盾在这影响中自然而然的产生。随着医改不断深入，医保覆盖面逐渐扩大，尤其是新型农村合作医疗保险制度的实施，几乎实现了全民医保，而不同的人群有不同的医保政策，医院作为医保运作中的主要载体，所出现的医保问题和矛盾都集中在医院[2]。

1.2.3 医保涉及到医院的科室和部门多 医院在执行医保政策时，要涉及到物价、财务、计算机网络系统、临床、药剂及其相关辅助科室等诸多部门。若医保政策宣传不到位，监管不力，各相关科室、部门间协调沟通不足，就很容易造成各科室、部门间不够配合，就会导致矛盾、产生纠纷。

1.2.4 临床医生对医保政策重视不够 医生们在临床诊治过程中，往往专注于病情，忽视了费用方面的“知情同意”和“告知义务” [3]。部分医务人员不重视医保政策，较少顾及患者的医保报销情况，造成患者不能承受自付的费用，把矛盾蓄积到出院结算审核的医保办。

2 避免医院医保办发生医疗纠纷的措施

2.1 科学设置医保机构 医院领导要重视医院医保工作，在医保政策的指导下科学设置医院的医保经办机构，制定合理的医保工作流程，合理配备医保工作人员。对临床科室医保工作的管理，医院应设立兼职医保联络员，制订“护士长收费负责制”等一系列规章制度。医院从上到下，从内到外，形成层层落实的医保管理体系。从制度和流程上尽量避免医院医保办医疗纠纷的发生。

2.2 积极宣传医保政策 医院医保办要多渠道、全方位及时地宣传医保政策，尽力让医务人员和广大患者都掌握必要的医保知识。将医保有关政策、法规，医保药品适应症以及自费药品目录汇编成册，下发全院医护人员并深入科室进行医保政策法规的培训，强化医护人员对医保政策的理解与实施，掌握医保药品适应症。依据医保政策变化，及时编制与医院相适应的通俗易懂的医保政策和医保就诊办理流程传单，通过门诊、临床科室和医保办分发给患者，让患者了解医保政策和医院医保办理流程。一方面，要让老百姓充分享受到医保制度带来的实惠;让医务人员合理运用医保知识，重视患者知情权，提高自我保护意识，规避医疗纠纷。另一方面，也要引导老百姓依法、文明地进行医保消费。使医-患-保三方共赢，为医院营造和谐的环境。

2.3 加强各相关科室的协作 医院医保办不仅要接受医院院长的领导，还要接受省、市、区各级医保局的指导，必须认真落实上级医保局的各项规定。医保工作涉及到医务、护理、财务、物价、药剂、信息等众多管理部门，医保办理应发挥好沟通桥梁作用，从完善医疗质量体系、规范医疗行为入手，要赢得院内各相关职能部门如医疗科、护理部、财务科、经管科、网络中心等的全力支持和配合。同时医保办要积极行动起来，与药剂科、计算机房配合对3个目录库的信息进行及时维护和修正，为临床准确使用药品、诊疗项目奠定基础;与医务科、护理部通力协作要求各科室各种报告单的数量应与医嘱、结算清单三者统一，避免多收或漏收费用;严格掌握适应症用药及特殊治疗、特殊检查的使用标准完善病程记录中对使用其药品、特治特检结果的分析;严格掌握自费项目的使用，自费协议书签署内容应明确、具体;与财务科密切合作， 保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误等[4] 。

2.4 提高医院医保工作人员的服务水平 一是医保办工作人员要培养高尚的职业道德，养成良好的医德意识。良好医德意识的养成是一个长期的过程，也是一个艰巨的过程，必须通过自身的努力，用心培养。二是要增强医保工作人员的责任心。病人是一个特殊的弱势群体，要充分的考虑他们的疾苦。在医保办工作应养成换位思考的习惯，一个微笑、一句暖心话通常能避免许多不必要的纠纷。三是要给医保工作人员提供学习医保知识的条件。建议高等医学院校设立医保专业，各级医保局要经常性组织培训医院医保办工作人员。四是医保工作人员更应积极主动地进行业务知识学习，要善于在实践中总结工作经验。

参考文献

[1] 于向丽.医务人员对医疗纠纷的思想分析[J].中华医药杂志，2009，9(9):27-28.

[2] 黄宏坚.我国社会医疗保险发展战略管见[J].中国医疗保险，2007，29(4):20-23.