加强医保基金管理
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加强医保基金管理范文第1篇
关键词:监督;管理;扩面;保障;待遇;支付
医疗保险基金是保障整个基本医疗保险制度正常运转的基础,事关参保人员的切身利益,是群众的“保命钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大,基金管理使用信息的公开化,如何加强医疗保险基金管理,确保其安全有效运营,已成为当前研究的一个重要课题。加强医疗保险基金管理,当务之急应做好两件事,一是做好外部基金监管,二是加强内部基金控制。通过制定规则、加强监督、信息公开等一系列制约手段来保护参保者的利益,从而为基金管理创造良好的外部环境,以确保基金安全运行。
在医疗保险基金管理的过程中,有效的行政监督将对基金运转方向起到正确的引导作用。《社会保险基金财务制度》中明确规定“劳动保障、财政和审计部门等要定期或不定期地对基金收支和结余情况进行监督检查,发现问题及时纠正,并向政府和基金监督组织报告。”这一规定界定了基金监督的主要部门、基金监督的范围以及基金监督结果的处理过程。
医疗保险制度建立之初,国务院[1998]44号文件就明确提出“统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,以加强对基本医疗保险基金的社会监督”,这项规定体现了基金监管的社会化职能,如何运用好这项职能,对于加强医疗保险基金管理具有深远的意义,因为这种来自于不同群体的基金监督组织可以从不同的角度审视监督医疗保险基金管理使用情况,促使经办部门更全面的管理老百姓的“治病钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大,基金管理使用信息公开化作为参保人员有权了解基金收支动向,监督基金使用,以维护自身的利益,这种合理知情权,要求医疗保险经办部门及时向社会公告基金收支和结余情况,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社会监督。因此,笔者认为主要从以下几个方面入手:
一、扩面征缴,不断扩大基金规模
一抓缴费基数的申报稽核,保证缴费基数“应报尽报”,保证基金的合法来源;二抓基金收缴,采取灵活缴费形式,确保基金“应收尽收”,增强基金抗风险能力。要确保扩面征缴数据的真实性,扩面征缴任务制定不合理,尤其是任务指标偏高将可能导致数据虚高而失真,为避免此状况的出现,应着重抓好“两个结合”。一是扩面征缴需结合不同地方实际。各地工农业发展规模不同,经济水平参差不齐,导致医疗保障各险种发展态势不一致,工业发达地区职工医保容易扩面征缴,农业为主地区新农村合作医疗容易扩面征缴,老城镇居民医保容易扩面征缴,而相对来说流动性大,工作不稳定的人群基金征缴的难道就大一些。二是制定扩面征缴任务需结合不同时段的实际,根据情况变化做相应的调整。扩面征缴随时间发展态势当为抛物线形,即早期由于政策了解少,医疗保障险种少,扩面征缴有一定难度;中期,随着政策的广泛宣传,广大民众医保参保意识的增强,扩面征缴相对容易。但是,目前随着医疗保障逐渐走向全覆盖,加上金融危机的负面影响,扩面征缴难度再次加大。
二、加强管理,确保医保基金安全运行
(一)医保基金是“救命钱”,应谨慎科学使用。
城镇职工基本医疗保险基金由用人单位及个人按比例缴纳筹集。基金筹集后,一部分划入个人账户用于门诊治疗,其余部分用于职工住院治疗;城镇居民基本医疗保险基金由各级财政补助和个人分不同情况缴纳筹集,基金筹集后一部分用于居民门诊治疗,其余部分用于居民住院治疗。由此可见,医保基金的总数是有限的,其作用为参保对象出现疾病时用于疾病治疗是“救命钱”,不可以滥用。一定要明白基金必须慎之又慎的使用,保证每一分钱都用在刀刃上,用在人们群众最需要的时候。
(二)加强监察的力度,及时查堵漏洞。
目前由于种种原因,在医疗保险基金的管理上确有骗取医保基金、滥用医保基金现象的存在。当前通过超剂量用药、自行加收费用、不合理检查、将自费项目改为医保内服务项目、造假病历挂床、分解住院等手段骗取医保基金、允许个人账户刷生活用品滥用医保基金等违规现象屡禁不止。因此有关管理部门应该加强监察的力度,注重从源头上及时查堵漏洞,确保保险基金每一分钱的使用都必须做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容许有骗保、诈保的现象出现。
(三)用制度规避风险,科学实施监管。
医保基金的管理是整个医疗保险工作的核心问题,实行全民医保后,将有大量高风险人员进入社会统筹,对医保基金支付能力是巨大挑战,最大限度地保证医保基金合理使用,成为顺利推行全民医保工作的关键之一。有无健全的医疗保险基金管理机制,有无人品正、业务熟、作风硬、守规矩的基金管理队伍,能否对医保基金实行有效的监督管理,是医疗保险能否健康运行的关键环节。能否管好、用好、控制好医保基金,从某种意义上说,可能比征缴还难、还重要,“三分征缴、七分管理”,就是精辟的概括。在稳步推进医疗保险健康发展过程中,必须自始至终把基金监督管理作为各项管理的核心和重中之重来抓实抓好抓到位。
(四)明确基金管理要求,保障基金使用安全。
基金管理是手段,实现医疗保障是目的,基金管理部门应该结合国家有关规定,进一步明确管理要求。一是医疗保险基金要纳入财政专户管理,做到专款专用,收支两条线,任何单位和个人不得挤占挪用,任何一级领导都无权乱批条子,不能搞“体外循环”,医疗保险基金只能用于保障参保人员的基本医疗,结余部分除留一定的储备金、周转金外,只能用于购买国债和定期存款,不能用来搞投资、买股票;二是统筹基金要以收定支,量入为出,保证收支平衡;三是医疗保险经办机构的事业经费不能从基金中提取,由各地财政预算解决;四是建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和审计制度;五是要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗方代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,并定期向社会公布基金收支情况,加强社会监督。
三、做到平衡收支,确保待遇支付
加强医保基金管理范文第2篇
关键词：医保基金；管理；监管
医保基金是参保人缴费和各级政府补助或企事业单位缴纳参保费用所积累而成的基金，由医疗保险经办机构组织管理，并在执行医疗费用赔付时，根据相关赔付办法付给参保人的医疗费用。作为医疗保障体系中不可或缺的组成部分，医保基金可以说是医疗保障的生命线，只有合理地使用，充分发挥医保基金在医疗待遇支付中的作用，才能保证整个医疗保障体系的正常运转。
一、医保基金管理工作存在问题及原因分析
（一）存在骗取、套取医保基金现象
部门医疗机构还存在逐利思想，且法制意识淡薄，在具体操作中，会利用政策死角，通过各种手段来骗取、套取医保基金。例如医院通过挂床住院等形式，来恶意骗取医疗保险费用；更有甚者，故意延长住院时间，以便进行更多检查和治疗，浪费医疗资源的同时，也给医保基金造成很大损失。以清流县为例，2017年全县稽核发现违规医疗行为2000余人次，下发整改指令书57份，涉及违规资金19.38万元。
（二）医保基金管理停留于业务层面
医保基金管理的重点一直停留于基金的收支平衡、业务流程的规范和财务管理的合规，缺乏对医保基金管理的活动风险的科学分析和控制。同时，医保基金实现保值、增值主要的渠道是存入银行，虽然这样的方法能够保证基金安全，但是其增值能力较低，很难满足逐年增长的医疗物资价格和人民日益增长的医疗需求。
（三）基金监管乏力、监督不到位
目前，医疗服务监管主要根据医疗服务协议，采取人工核查方式为主，由于医保业务的专业性强、涉及环节多，加上定点医疗机构分布广、机构数量非常多、住院患者数量庞大，监管人员的监管工作量大，常常显得力不从心，监管的方式、方法和手段过于单一。其次，对于违规行为的惩罚力度不够、违规成本低、惩罚措施落实不到位等，使得医疗机构和药店即使在受到惩罚后，也可能出现再次违规的情况。监管乏力、惩罚不严间接导致管理弱化，医疗保险基金的保障机制也被同步被弱化。
（四）部门协作机制不通畅
医保基金的管理，会涉及到多个不同的部门，包括卫生、药监、物价、医改办、医保局等部门。各相关部门间未进行有效的政策对接和落实，使得医保基金相关政策得不到最佳设计，医保基金无法有效发挥其医疗保障作用。另外，医疗行业信息不对称、有关制度存在漏洞、相关改革措施衔接不够紧密等诸多问题，也限制了医保基金安全、高效使用，造成医保基金的流失及浪费，损害了广大人民群众的合法权益。面对目前医保基金管理形势，建立切实有效的医保基金监管机制迫在眉睫。
二、完善医保基金管理工作的建议
（一）多渠道加强医保基金监管
要防止医保基金流失，保证医保基金的安全，有效监管是最重要的环节。医保经办机构有必要成立专门的稽核科室推进医疗保险稽核工作，采取重点稽核与普遍稽核相结合、定期稽核与不定期稽核相结合、上门稽核与上机稽核相结合、明查与暗访相结合开展稽核工作。一要完善医疗保险稽核的监管依据、处罚标准等方面的内容，进一步规范和细化各项政策及措施，明确界定医保药品报销目录范围，制定总费用控制和分级诊疗等相关政策和监管标准。二是优化住院过程监管，患者在治疗过程中的情况多样，医保基金管理部门应从抽查床头登记表、核实住院人员，检查冒名顶替、伪造病历记录、串换药品等方式上优化，加强对项目费用的合规性、合理性和诊疗的科学性方面检查，确保医保基金有效监管。三是强化政策宣传，定点医疗机构医务人员和参保人员往往对政策不够熟悉，给部分医疗机构留下可乘之机。做好对定点机构的宣传培训，要求经办人员吃透政策，遵循协议约定，让公立医院回归到公益性质、医生回归到看病角色、药品回归到治病功能，为患者提供高效的医疗服务；还要对参保人员进行宣传，通过广而告之的方式，让参保人员知晓医保政策，充分发挥群众监督作用，利用舆论影响力遏制违规行为的发生。四是将医保服务窗口前移，在定点医疗机构设置医保服务站，在做好服务工作的同时，将系统稽核与现场稽核结合起来，及时发现不属于医保基金支付的医疗费用。五是加强对定点零售药店的监管。督促定点零售药店履行协议，不定期开展专项检查工作。
（二）增强医保基金管理的计划性和科学性
加强医保基金收支预算管理。严格执行基金管理财务政策，按照要求编制基金收支预算，在编制收支预算时要充分利用当地经济发展水平、年龄结构、医疗费用增长趋势等数据进行分析，力求收支预算工作做准、做实。建立医保基金运行情况分析和风险预警机制，选择较为合适的数据分析软件，深入分析基金运行数据与统计的相关数据信息，及时发现基金面临的风险因素和存在的问题，找出解决问题方法和思路，提出改进措施和政策调整建议，遏制问题在最初状态，从而提高基金的使用效率。
（三）加强相关部门协同配合
医保基金管理涉及的环节非常多，在管理过程中，除了需要医保政策外，还要有药品、物价、卫生各方面的政策支持。因此，医疗改革和基金运行的每个部门要提高协作、密切配合，改变政策制定不符合管理实际的状况，破除各自为政局面。各相关部门应该加强彼此合作，积极探讨从病人住院就医到报销环节下存在的药品价格、医疗服务和报销政策等一体化的政策法规，有效解决利用政策漏洞，骗取、套取医保基金的现象。
（四）完善医疗服务监控体系建设
由医保基金管理部门、医疗机构、软件开发商共同研究软件系统整体规划，开发出由电子病历管理、医疗待遇系统、医院管理系统、中心统计分析、定点医疗机构进销存管理系统等组成的信息系统监管体系，有效利用医保大数据，采用高科技含量的计算机信息技术构建“升级版”的在线医疗费用稽核系统、反应灵敏的风险预警系统能够较全面监控医疗机构医疗行为。如：构建医疗待遇系统和医院管理系统相衔接的在线监控审核系统，实现对医院医疗行为的实时监控和预警。按照医保有关管理政策建立相应的预警指标，比如设定每人每天吸氧不允许超过24小时、住院天数计入不计出、药品报销目录等重点数据预警，及时发现医院医疗行为的违规行为，最大限度减小基金运行风险。
参考文献：
加强医保基金管理范文第3篇
关键词：医疗保险基金；有效运转；思考
城镇职工基本医疗保险基金是由用人单位缴纳的基本医疗保险费、职工个人缴纳的基本医疗保险费、基本医疗保险费的利息、基本医疗保险费的滞纳金及依法纳入基本医疗保险基金的其他资金等五部分构成的。城镇职工医疗保险基金管理工作是个系统工程，基金收入与支出只有统筹兼顾，量入为出，才能按照基本医疗保险基金“以收定支，收支平衡，略有节余”的基本原则，搞好医保管理。为此，应做好基金收入与支出管理工作，确保城镇职工基本医疗保险基金有效运转，为参保职工的基本医疗保障提供充足资金。
一、抓好源头，确保医疗保险基金征缴应收尽收，应缴尽缴
医疗保险基金征缴管理工作，是医疗保险基金管理工作的源头和入口。如果基金不能足额征收或不能正收，医保工作就将成为无水之源，无米之炊，医保基金管理工作就无法正常运转，为所有参保职工生命及健康保驾护航就成了一句空话。那么如何做好医保基金征收管理工作呢？
(一)广开源头，努力扩点扩面，提高职工参保率
唐山市医保工作已开展十几年时间，截至2014年末参保人数已达91万人。从常规方面扩充参保人员已然比较困难。笔者认为应该从小型私营企业和灵活就业人员入手，积极宣讲政策，提高他们参加职工医保的积极性。目前有很多地市还没有实现社会保险“五险”合一，对于单独经办医疗保险的经办机构，要重点加大查处小规模私营企业只给员工参加养老等其他保险，而不参加医疗保险的违法行为，督导这些企业参加医保。这样不仅能维护企业职工的合法权益，也会增加医保基金收入，扩大资金源。
(二)搞好医保基金基数核定工作
每年的城镇职工医疗保险缴费基数调整工作，是医保征收工作的基础，其调整幅度的大小，是确定未来一年基金征缴额度的关键因素。因此重点做好基数调整工作是医保征缴工作的重头戏，这不仅关系到每个参保人员的切身利益，也是事关医保基金管理工作能不能正常运转的大事。在基数审核工作中，医保征缴部门的经办人员应认真审核各参保单位上年度统计工资报表、财务总帐、应付职工薪酬及应付福利费明细帐，严防单位上报的统计工资错报、漏报、瞒报、少报，杜绝弄虚作假，做到依法合规，审核有理有据，确保该纳入缴费基数的一定要纳入缴费基数，即不多收也不能少收，从而把该征缴的医保基金一分不少地征缴入库，不断增加医保基金收入，为医保基金管理工作提供充足的资金。
(三)加强基本医疗保险费的催缴工作
每月25日前，对于不能及时缴纳医疗保险费的参保单位，经办机构征缴或财务部门要及时下发“医疗保险催缴通知单”进行催缴，对于逾期仍无故不缴纳医保费的参保单位，按照相关规定加收滞纳金，以确保各参保单位及时足额缴纳医保费，保障医疗保险基金的正缴和运转，维护每名参保人员买药就医的正当权利。
二、合理控制医疗保险基金支出
(一)建立健全医疗保险定点医院、药店的准入及退出机制
参保职工购药就医的主要地点是统筹区内医保定点药店及定点医院。为此医保管理机构要建立健全定点医疗机构考核评价机制和动态的准入退出机制。对于弄虚作假的定点医院及药店要予以清退，对于符合条件的药店和医院，不论其是公立还是非公立医疗机构都要予以准入，享受医保定点政策，保证医保基金用在合理合规的地方，提高医保基金的支付质量及效率，杜绝不合理治疗、不合理用药，把钱真正用在患者身上，使患者少花钱却能治好病，降低医保费用。对于享受门诊特殊疾病(俗称慢性病)的参保人员，要做好特殊疾病鉴定工作，把住审核鉴定关，杜绝非特殊疾病人员享受特殊疾病医保待遇的情况发生，真正做到医保基金合理支出。
(二)加强参保人员住院费用日常审核管理工作
医疗保险统筹基金支出主要是参保人员在市本级定点医院及异地就医发生的医疗费用。为此，经办机构的医疗审核部门应重点做好：门诊特殊疾病及门诊日常用药的审核；市本级定点医院住院人员诊疗项目及用药费用的审核；转出市本级参保人员异地就医的诊疗项目及用药费用的报销审核。真正做到该医保支付的医保支付，超出规定的不合理治疗、用药费用，医保坚决不予支付，维护所有参保人员的医保利益，真正发挥基本医疗保险的功能和作用。
(三)加强医疗保险稽核部门的监管力度
对于医保定点药店及医院，医保稽核部门要加强稽核监管力度，可以采取日常检查、定期检查、突击检查等动静态检查相互结合的办法，必要时可以采取专项检查行动，杜绝骗保、套保情况的发生，堵塞医保资金流失的漏洞，把“医保的钱”好钢用在刀刃上，把有限的资金真正用在参保患者必须的治疗上，充分发挥医疗保险的作用。目前，大数据信息时代已经到来。医保审核部门可以充分发挥信息技术，推进医疗保险智能审核和实时监控，利用信息技术筛选不合理诊疗项目及用药费用，为医保基金管理工作插上科技的翅膀，促进定点医院合理诊疗、合理用药。让信息筛选助力医保管理工作，提高审核效率，防止医保基金的流失。
三、搞好基金预算管理工作
加强医保基金管理范文第4篇
一、加强基层医疗保险经办机构内部控制管理的必要性
（一）提升基层医疗保险经办机构的规范性
针对基层医疗保险经办机构来说，要想确保医保基金应用安全，建立完善的内部控制管理机制是非常必要的。这样不仅可以保证医保基金的应用安全，同时还能对基金管理部门进行严格管理，加大内部控制管理的落实力度，让财务基金管理工作人员认清自己的职责以及工作流程，进而提升医保基金运行的规范性。在基层医疗保险经办机构中，构建完善的内部控制管理机制，能够保证内部岗位之间构建良好的监管和约束关系，同时可以实现对医保基金的合理管控，将医保基金的自身作用进行全面发挥，从而提升基层医疗保险经办机构基金应用安全和规范。
（二）确保会计信息和其他信息具有真实可靠的特点
建立健全的基层医疗保险经办机构内部控制管理机制，能够有效提升基层医疗保险经办机构会计信息的完备性和真实性，同时还能确保其他信息系统的健全。针对基层医疗保险经办机构基金而言，开展内部控制管理工作，可以借助会计信息来实现对医疗基金的探究、监审和管理。因此，要想建立完善的基层医疗保险经办机构基金内部控制管理机制，就要确保数据的完备性和真实性，这样才能在开展医保基金预算以及审核工作时，具备真实有效的财务数据。因此。加大基?右搅票O站?办机构内部控制管理力度，能够有效保证医保基金安全。
（三）保障“三险合一”的有效实施
在社保基金中，医保基金在其中占据主要的位置，其之前包含了职工医保、城市居民医保以及新农合医保等三项内容，这些内容主要起到对社会医保整合的效果[1]。新机制合并，经办企业统一了管理标准，使得基层医疗保险经办机构在基金管理方面，管理规模逐渐扩大，这就要求经办管理工作人员数量增多，经办管理工作人员职责加重，进而出现经办管理工作人员自我管理闲散、机构机制不精细等现象的出现。构建完善的基层医疗保险经办机构内部控制管理体系，可以对机构经办管理工作人员行为进行了规范，进而对实现“三险合一”起到了促进的作用。
二、当前基层医疗保险经办机构基金的内部控制管理存在的主要问题
因为基层医疗保险经办机构内部控制管理自身特性，给内部控制管理机制的构建带来了阻碍。首先内部控制管理存在的风险较为隐蔽，也就是说，基层医疗保险经办机构内部控制管理工作人员需要对机构内部业务有全面的了解，在此基础上，对业务中可以存在的问题或者漏洞比较熟悉，并外部工作人员对基层医疗保险经办机构各个操作环节没有全面了解，这就使得内部工作人员借助对业务的掌握情况，在开展医疗保险工作时，只是将对自己有利的控制优势进行全面的发挥。
（一）基层医疗保险经办机构管理工作人员数量匮乏
针对保险行业从事工作人员来说，对其技术能力以及综合素养要求不高，但是保险行业往往会存在工作人手不充足的情况，尤其是针对一些规模较小的基层医疗保险经办机构来说，由于人手不充足，普遍存在一人多职的现象，这种现象的出现，给机构内部控制管理带来了严重的问题。此外，由于基层医疗保险经办机构内部控制管理工作人员综合水平普遍偏低，再加上保险行业没有建立完善的监管机制，从而给基层医疗保险经办机构管理带来了严峻的问题。
（二）信息管理体系比较落后
随着时代的快速发展，信息技术开始得到了各个领域的全面应用，这个给各个领域的内部管理工作提供了便利条件，尤其是针对基层医疗保险经办机构来说，运用信息技术极为普遍。但是，由于管理方面缺少合理的监管和控制，例如用户信息、信息录入、信息更新以及信息统计等工作缺少有效合理的监管，管理权限比较混乱，进而给基层医疗保险经办机构内部控制管理工作的落实带来了严重的阻碍[2]。
（三）缺少完善的管理机制
针对当前情况来看，大多数基层医疗保险经办机构都没有建立完善的内部控制管理机制，并且没有加大对内部会计控制的重视力度，使得在没有对有关机制全面了解的情况下，就开展了内部控制管理工作，进而影响基层医疗保险经办机构内部控制管理水平。
三、加强基层医疗保险经办机构基金的内部控制管理的有效措施
（一）构建完善的内部控制管理体系，确保医保基金的应用安全
要想保证基层医疗保险经办机构内部控制管理体系的完备性，首先就要加大对医保基金安全性的关注力度，同时根据有关医保法律个条例来构建高效合理的内部控制管理机制。基层医疗保险经办机构需要建立专业的基金财务管理部门，明确工作人员自身职责，构建规范的基金应用流程，实现对医保基金的统一管理。此外，基金财务管理部门需要建立完善的工作人员岗位职责机制，明确各个职员的工作范畴，并且对基金的应用、核算以及结算等岗位落实监管机制。做好参保登记、缴费确认、费用审核以及支付等工作，在确保医保基金应用安全的同时，还能将医保基金的自身作用进行全面发挥。
（二）加强领导团队的建设力度，实现内部控制机制的构建
要想促进基层医疗保险经办机构的稳定发展，就要加大领导团队的建设力度，在提高基金财务管理工作人员业务水平的同时，通过建立领导团队的方式，加强对医保基金管理的重视力度，从而实现对医保基金的高效管理[3]。首先，落实医保基金管理工作人员的职责，同时对各项业务流程实现规范化管理，构建有效的考核和管理制度，提升医保基金管理工作人员工作积极性。其次，定期组织举办专业知识和技能的培训工作，提高医保基金管理工作人员的专业水平，从而保证基层医疗保险经办机构基金内部控制管理工作的全面开展。
（三）提升信息管理的缜密性，确保医保基金管理的规范
当前医疗保险业务办理离不开信息技术的辅助，但是当前大多数基层医疗保险经办机构构建的信息管理平台多多少少存在一定的漏洞。因此，基层医疗保险经办机构需要加大对信息平台的管理力度。首先，在业务办理完毕以后，需要对其进行全面的审查，保证资料无误后才能将其录入到数据库中，实现对信息的更新和修整，同时建立操作人员职责权限，保证信息的安全。其次，需要对信息库建立监管部门，实施对信息的全面监管，确保信息的精准，实现对信息的录用、更新以及管理。
加强医保基金管理范文第5篇
关键词：医疗保险 内部控制 途径
2012年我国全民医保体系初步形成，基本实现了城镇职工和城乡居民医疗保险的全覆盖。医疗保险范围的扩大，医保基金规模的扩张，对基金管理工作提出了更高的要求，如何管好用好医保基金也成为各级政府和广大人民群众重点关注的问题。而近年来各地医保基金管理工作中暴露出的一些问题，也要求基金管理部门进一步加强内部控制，杜绝各种舞弊案件和事故的发生。
一、医疗保险机构内部控制制度的内涵
医疗保险机构内部控制制度，是在其内部分工产生的，建立在相互制约、相互联系的基础上，采取一系列具备控制职能的方法、措施和程序，并加以规范化、系统化、正规化而形成的一整套严密的控制机制。它是目前国内医疗保险机构有效管理制度的一个不可缺少的组成部分之一。
按实施方法不同，医疗保险构内部控制制度可分为两种，一为预防性控制制度，一为察觉性控制制度。预防性内部控制制度主要是为了防止发生错弊行为而进行的控制活动，其主要目的在于防患于未然，减少减轻出现错弊行为的可能。如会计与出纳岗位分离，就属于预防性控制制度。察觉性控制制度是为了使错弊出现后能够迅速查明与证实而进行的相关控制活动，其目的是一旦发生错弊，能够尽快发现与纠正。
按实施范围不同，医疗保险机构内部控制制度目前可分为管理控制制度和会计控制制度。管理控制制度是根据医疗保险机构的有关工作目标，为合理有效地开展工作而设置的各种管理程序与相应工作方法，目的主要在于提高工作效率，确保既定目标的实现。会计控制制度是指在机构内部建立健全会计组织，为确保财产的安全和会计记录的完整、准确而设置的各种会计管理程序和方法，目的主要在于保护财产，确保会计资料可靠无误。
二、医疗保险机构加强内部控制的必要性
（1）内部控制制度通过制定有关措施和办法，规范业务工作流程，合理有效设置工作岗位，明确相应工作职责，建立健全岗位之间相互监督﹑相互制约的监督机制，可以促使医疗保险机构严格贯彻执行国家医疗保险政策及相关规定，遵守财经法纪。
（2）完善的内部控制制度能堵塞漏洞，防范错误和舞弊行为的发生，防止或减少医疗保险基金的流失，控制基金管理风险，保证财产安全完整。
（3）完善的内部控制制度更有利于保证会计信息和其它信息真实可靠，为制定合理有效的医疗保险基金管理政策和措施提供可靠的依据，也为医疗保险基金预算、决算和业绩评价提供及时准确的会计信息。
（4）完善的内部控制制度能够促使各职能部门岗位权责分明，建立有效的协作和制约关系，提高医保经办工作效率和工作质量。
三、医疗保险机构加强内部控制的途径
（一）完善授权审批机制
授权审批是指医保经办机构在办理各项业务时，必须经过有关规定程序的授权批准。要建立健全完善的授权审批体系，对相关授权人员、范围、权限、程序和责任作出非常明确的有关规定，编制常规授权的权限指引，严格控制特别授权。凡是涉及经办管理中的重大事项决策，必须应当按照民主集中制的工作原则，由经办具体业务的部门提出相关建议，单位领导和相关部门集体决策以便执行。
（二）强化分工制约机制
经办机构在实际工作中要遵循“便民、快捷、高效”的原则，按照业务需求设置相应内部机构，科学设定有关工作岗位和相关人员，明确基本组织机构和各岗位工作要求、操作程序、考核办法及具体要求。同时要确定哪些岗位和职务是不相容的，使不相容岗位和相关职务之间能够相互监督、相互制约，从而形成有效的制衡机制。
（三）加强职工队伍建设
职工队伍是单位的核心力量，一支好的队伍不仅能提供最好的服务，也是建设内控环境、执行内控制度的一支主力队伍。要加强职工素质的建设，包括职业道德修养和专业胜任能力两方面。一是要切实加强职工培训和继续教育力度。要采取多种方式对职工进行业务培训，提升职工专业技能和整体工作素质。二是开展考核评比、工作竞赛。营造浓厚的学习氛围，奖励先进，鼓励后进。三是优化人力资源劳动配置。选配合适的职工到适当的工作岗位，充分发挥其长处，调动其工作的积极性和学习的主动性。四是实行关键岗位职工的轮岗制度。长期在一个岗位工作，工作人员能够积累很多资源，不仅容易受人情关系的束缚，更有可能滋生的苗头。实行轮岗制度，则可以防微杜渐，不但可以预防腐败，还可以使工作人员能亲身体验其它岗位的工作，全面掌握各部门的运作知识和能力，避免出现一人离职就会影响整个业务链条运转的情况，同时又为新的工作岗位带来新的想法，促进工作方法的创新，提升医保经办的效率。
（四）规范业务规程控制
按照医疗保险的相关政策法规，不断规范参保登记、缴费核定、基金分配、待遇审核、基金管理、稽核监督等业务环节的具体操作流程，办理业务时严格审核相关材料的真实性、完整性和有效性，并按照规定时限完成业务处理。各项业务环节既独立操作，又相互衔接，实行业务初审及复核制度。
（五）严格会计系统控制
会计作为一个信息系统，对内提供医保基金管理和决策的信息，对外提供用于监督和评价的信息。建立严格的会计系统控制，就要求依法设置会计机构，配备专业会计从业人员，并进行科学合理的工作分工，使之相互监督和相互制约；按照基本规定取得和填制原始凭证，依据审核无误、真实、合法、有效、完整的原始凭证编制记账凭证；按照不同的险种分别建账，分账核算，各险种之间、统筹基金与个人账户之间不得相互挤占；按照《社会保险基金会计制度》的要求设置会计科目，进行账务处理，并编制报送财务会计报告；严格执行社会保险基金“收支两条线”和财政专户管理的相关规定，专款专用，基金及时上缴财政专户；定期与银行核对收入户、支出户及财政专户存款，并编制银行存款余额调节表；遵守会计电算化的制度规定，保证数据安全完整。
（六）落实内部审计机制
内部审计制度是在医保经办机构内部建立并独立于财务部门的审计部门，一般由本单位主要负责人直接领导，定期或不定期对本单位的有关医保基金收支的合法性、合理性和效益性，内控相关制度的健全程度，以及有关会计记录的正确性、真实性进行相应评价。内部审计部门作为医保经办机构内部的一个内部监督部门，其主要目的是在单位内部监督各项有关规定的落实和执行情况，了解执行中存在的问题与困难，通过检查有关基金收支和相关财务资料的真实性和基金管理活动中内控制度落实的有效性，以便及时反馈实际情况和不足之处，可促进领导及时改进有关工作。内部审计工作能否起到应有的相关作用，一方面在于审计部门的基本设立和专业审计人才的落实配备，另一方面更在于单位领导的相关重视程度。
（七）促进信息系统建设
依据社会保险信息系统建设的标准规范业务系统和数据库的建设，制定明确的操作流程和具体管理制度，积极促进内部控制流程与信息系统有机结合，从而实现对业务和事项的自动控制，减少或消除人为操纵因素的不利影响。利用信息技术对相关信息进行集成和共享的同时，还必须要加强对信息系统开发与维护、有关访问与变更、相关数据输入与输出、有关数据储存与保管、以及网络安全等方面的控制，以便确保信息系统安全稳定运行。
四、内部控制建设应注意的几个问题
（一）内部控制制度应落到实处，不能流于形式
制定内部控制制度的目的在于有效的执行，从而起到实实在在的控制风险事件发生的效果。如果医疗保险经办机构的内控制度只是落在纸面上，只是为了应付上级部门的检查，并没有真正付诸实施，最终必然无法确保医疗保险基金的安全、高效运行，无法维护广大参保人员的合法权益。
（二）内部控制不应降低工作效率，影响参保人利益
严密的内控制度有利于防范错误和舞弊行为的发生，但过于繁琐的制度要求无疑会增加许多不必要的手续，无形中影响了工作效率。所以医疗保险经办机构内控制度要抓住关键环节的控制，在确保控制效果的前提下尽量简化手续，最大限度的保障参保人的利益。
（三）内控制度应根据实际情况的变化不断改进和完善
社会经济的飞速发展也使得医保基金管理工作面临诸多新变化，产生许多新问题，一成不变的内控制度在不断变化的现实情况面前必然无法适应医保基金管理工作的新要求。这就要求医保经办机构在日常工作中善于发现问题，评估内部控制的有效性及其实施的效率效果，对内控制度不断进行改进和完善，使内控制度具有长久的生命力，既能控制新的风险的发生，对于一些过时的控制措施又能适时的予以简化，从而进一步提升工作效率，提高广大参保人员的满意度。
参考文献：
