科室医保管理制度

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科室医保管理制度范文第1篇

关键词：医保；医院；患者；管理；三方共赢

医疗保险制度是职工和居民享受基本医疗的有力保障，作为医保管理机构、参保人、医疗机构三方利益交汇点的医院，如何搞好医保管理工作就成了医院管理的重中之重。笔者所在医院作为重庆西部地区唯一的三甲医院，积极采用精细化管理措施，使得住院医保患者报销比例明显提高、次均费用得到有效控制，基本实现医保管理机构、定点医院、参保人三方共赢的局面。

1 建立了完善、有效的医保管理组织

建立了院长任组长，主管医疗的副院长任副组长，医务科、医保办、药剂科、信息科、护理部、设备科、临床科室主任、护士长等为成员的组织机构。重大事件由院长直接管理，其它事件由分管院长负责，医保办负责具体事务落实，临床科室指定一名兼职医保员参与医保管理工作，其它科室协作。

2 加强医保政策宣传学习

2.1向患者及家属宣传医保政策 医保办工作人员认真学习消化医保相关政策，将医保政策制成各种宣传资料，对住院医保患者及家属进行医保政策宣传和讲解。对前来咨询医保政策的患者及家属，耐心细致地讲解医保政策和规定，引导他们自觉遵守各项规定，尽量减少和消除他们对医保政策的误解和抵触情绪。

2.2对医疗人员进行医保政策指导 利用信息系统随时关注临床医技人员的诊疗行为，并有针对性地进行医保相关政策的宣传指导。

2.3全院集中培训医保政策 医保办每年组织3次以上的全院相关人员集中培训，并针对重要问题出题考试，强化他们对医保政策的理解和掌握。同时根据科室出现的问题，深入科室督促、指导、解惑释疑。

3 建立科学、全面的医保质量标准化管理体系

3.1签订责任书 以医保协议为依据，结合各临床科室具体情况及科室学科建设的发展，制定科学、合理的考核指标，并与科室主任签订责任书，以规范临床医师的医疗服务行为及提高医疗质量、保障患者。

3.2动态监控 医保办工作人员分别对临床科室是否贯彻落实了"因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费"的原则，实行网上动态监管。

3.3信息反馈及缺陷整改 对临床科室出现的问题，医保办工作人员及时与科室主任或护士长联系，指出科室出现的具体问题，并由科主任或护士长签字确认，协商改进办法，并限期整改。

3.4周报制度 针对科室出现的问题，一般情况每2w报医务部主任及分管院长，并在院周会上面对全院中层干部公布各科情况，起到了鼓励先进、督促后进的作用。

3.5多科室联动病历点评制度 针对个别医师不按协议规定用药或诊疗的行为，由分管院长组织，药剂科、财务科、医务部、医保办、涉及科室主任参与进行病历讨论，做出处理意见。对多次违反医保协议的医师，不仅要给予经济处罚，还要暂停处方权并在全院通报。

3.6严格药品异动管理 组建了抗菌药物临床应用管理工作组，出台了《合理用药管理实施细则》、《抗菌药物分级管理制度》、《抗菌药物不合理使用处罚暂行规定（试行）》、《抗菌药物临床管理办法》、《抗菌药物联合整治工作方案》、《医嘱和处方点评程序和流程》、《抗菌药物合理应用责任书》。引进目前全国领先的临床安全合理用药决策支持系统软件，轻松规范临床合理用药。针对临床科室药品异动情况，及时与药剂科联系，并报告院长。药剂科对使用排名前10位的药品进行调控，对销售量大的药品生产厂家（供货商）给予黄牌警告；对超适应症用药（包括辅药品），且患者投诉多的药品，采取"休克法"，停止采购计划。由医务部组织对药品使用超常的医生，根据合理用药质询制度进行质询。奖惩制度遵循弱化经济处罚，强化行政处罚的原则。对个别违反管理制度的医生实行个别谈话，院内公示、直至暂停处方权。

3.7采取有力措施，减少医师出错机会 为减少医生在诊疗过程中出错机会，医保办根据医保协议撰写了"门诊特病注意事项"、"医保政策临床医师工作手册"、整理了"限制性药品目录"，纸质版发放给各临床医师，电子版放在医院相关网络内，以便医师们随时查阅，门诊特病患者用医保卡或身份证挂号，通过网络提醒医生患者就诊信息，医师针对患者特病类型规范诊疗及用药。

3.8不定期下科室督查 医保办工作人员不定期下科室督查临床科室执行医保协议情况。通过督查，防止科室有变通、分解或串换目录的现象发生。

3.9严格患者身份核定及知情同意 患者入院后医保办即要求其复印身份证、医保卡交科室保存，并要求医生、主管护士确认患者身份并签字，防止了冒名顶替住院事件的发生；根据患者情况，确需使用自费药品、检查及医用耗材的也必须征得患者或家属同意并签字确认，既减少了患者的经济负担，又减少了医患纠纷案件的发生。

3.10医保考核指标执行情况月报制 医保办每月初将临床各科室完成医保考核指标情况进行分析，将各科室指标完成情况及医保办分析报告交医务部主任、分管院长、院长，分管院长或医务部主任在科主任会上宣布，同时在医院简报上公布，起到了鼓励先进，督促后进的作用。做得差的科室常常会主动给医保办联系，商讨改进办法。

3.11积极主动与医保管理部门协调沟通 针对临床医疗服务中的具体情况及在执行医保政策过程中的实际案例，提出完善和改进医保工作的合理化建议，与医保管理部门积极沟通协调，争取医保管理部门的支持。

4 指标对照及效果评价

作为渝西片区唯一的一家三甲医院，2012年积极采用以上精细化管理措施，使医院医保各项指标完成较好，医保报销比例明显提高，次均医疗费用得到有效控制，全自费指标降到一个较低的比例，现将2011年与2012年相关指标对照如下。

4.1报销比例明显提升 参保人员的报销比例从2011年的50.41%上升68.62%，上升了18.21个百分点。其中患者周某达到了最高报销比例：91.94%，切实减轻了患者负担。

4.2次均费用增长速度放缓 2012年较2011年只上升了2.6%，与往年平均增长5%的速度相比较，增速有明显下降。

4.3平均住院床日明显下降 2012年平均住院床日10.25d，较2011年的11.7d，减少1.45床日。按年住院患者3.4万人次计算，床位费以每日35元计算，患者共减少床位费支付640900元，医保基金少支付床位费97 6140元。

4.4住院患者全自费负担费用明显降低 全自费指标从2011年的20.8%下降到2012年的6.65%，下降了14.15个百分点。

4.5住院患者抗菌药物使用情况得到有效控制 2012年医院抗菌药物药占比13.75%，急诊抗菌药物使用率﹤30%。

5 总结

医院对医保住院患者管理，由于组织领导坚强、宣传到位、措施得力、奖惩逗硬，取得较好的成效。实现了医疗保险基金节约，住院患者实际报销比例得以提升，患者对医院的满意度大大提高，真正达到了医保管理机构、医保定点医疗机构、住院患者三方共赢的效果。

参考文献：

[1]宋海洋. 医保办公室在医疗保险政策及管理中的作用[J]. 劳动保障世界， 2009， （7）； 93-94.

科室医保管理制度范文第2篇

关键词：医院；医保管理；体系建设

中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2013）05-00-01

众所周知，医疗保险体系涉及千家万户的切身利益，是关乎国计民生的大事。目前，我国公立医院改革正向纵深发展，内部运行机制逐渐优化，随着医保制度改革的不断深入，医疗保险的覆盖面越来越大，医保管理与控制的难度正逐年加深，医院如何适应形势发展要求，妥善处理好参保患者、医保机构和医疗机构这三方面的关系，是关乎医院生存和可持续发展的重要基础。现在我国很多医院在医保管理体系这一领域还存在诸多问题，严重影响了医疗保险制度的顺利执行，也阻碍了医院的健康可持续发展。

一、目前我国医院医疗保险管理体系存在的问题

1.很多医院缺乏一整套科学合理的医疗保险信息管理制度

在如今这个知识经济和信息科技高度发展的社会，无论是什么行业，管理都离不开信息化，这不仅是顺应时展的需要，更是提高医院医疗保险管理效率的有效途径。然而，目前我国仍然有很多的医院在沿用传统的管理模式，缺乏一整套科学合理的医疗保险信息管理制度，管理混乱，医保机构和患者抱怨多。

2.医保管理信息录入不完全

自从国家倡导全民医保以来，参保人数越来越多，医保种类越来越丰富。有许多患者盲目参保，对自己是自费、医保、商保不明确，造成了患者入院医保信息录入不全，不仅影响了科室医疗指标的准确性，同时也影响了病人的医保报销，甚至埋下了医疗纠纷的隐患。

3.治疗期间医保政策没有贯彻到底

针对每一个医保病人，医生应该知晓与其相关的医保政策，不熟悉的也应该及时和医保办联系、咨询，医保办也应该派相关工作人员到各科室抽查贯彻医保政策的情况，以保证病人能真正享受到医保政策的好处。

4.医保政策的属性、地域性及其他的种种不同造成管理不便

职工医保、居民医保、农村合作医疗等各种不同的医保种类由于国家补贴比例不一、患者缴费的不一，造成了门槛费以及报销比例的不一，而各地的经济发展水平的不一，又造成了不同地区的门槛费以及报销比例的不一，这就给医保的结算工作带来了许多的不便。

二、改善医院医疗保险管理体系的解决措施

淮北市人民医院是淮北市唯一一家市级综合性医院，医院先后被授予国家三级甲等医院、爱婴医院、淮海经济区十佳医院、诚信医院和文明单位。在探索医院发展道路过程中，主动适应医疗保险改革大局，转变观念，增强竞争意识，建立了一套完整的医保管理体系，实现了社会效益和经济效益的双赢。

1.高度重视是做好医保工作的思想前提

随着医疗保险工作的不断深入，医疗保险逐渐成为医院补偿的主渠道。这种形势下，医院面临的既是机遇，也是挑战，本院领导高度重视，多次组织召开全院职工参加的医保工作专题会议，使全院职工提高了对医保工作的认识，转变了观念，增强了自觉做好医保工作的意识，为做好医保工作树立了良好的思想前提。

医院的医保管理工作人员既是医保政策的执行者，又是医保政策的宣传推介者。首先要把现行各种医保政策、规定、要求以及实施细则弄清楚，搞明白，特别是新出台的医保政策，更要认真学习，深刻领会其内涵，并结合医院医疗运作的实际情况和模式进行贯彻落实。同时，医院的决策层也要主动掌握医保基本政策、规定和要求，以便在具体工作中能进行正确的指导和判断。

2.健全机构是做好医保工作的客观保障

健全的机构是保障医保工作顺利开展的立足点，为了实现医保工作齐抓共管、上下联动的局面，从以下三方面入手健全机构。一是建立领导体系，成立了由院长任组长、主管院长任副组长、各科室主任为成员、医保科负责组织实施的医疗保险工作领导小组；二是强化医保科内部建设，抽调精兵强将成立了医保科，把财会、医学、药学、计算机等专业人员充实到医保科中，使医保队伍实现了专业化、年轻化、高素质；三是把机构建设延伸到科室、病区，规定科室、病区要明确一名工作人员为医保专管员，负责本科室医保工作，使全院上下形成由院领导到至各科室、病区的完整的管理人员体系。

3.制定管理措施及管理指标，提升医保管理水平

通过制定《医保病人管理办法细则》，规范医务人员医疗行为，要求医务人员在保证医疗质量的前提下，遵循因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的基本医疗准则。根据《医疗服务协议》的指标管理要求，制定医院内部医保管理指标，从而加快病床周转、降低平均住院日、降低住院费用，提升患者满意度。组织医保工作专题查房，加大监督检查力度，量化考核，讲评通报，将医保工作真正纳入医院管理的范畴。

4.完善制度是做好医保工作的坚实基础

对医保数据实行量化分析，医保科每月对医保收入、医保就医人次及患者日均、人均费用、医保与非医保患者费用对比等数据的变化情况进行科学地量化分析，找出提高或降低的原因，结合医保患者反馈信息及各科室在医保工作中出现的问题，由医保科汇总后直接向院长和主管院长汇报，院领导在第一时间了解和掌握医保工作动态情况后，对医保工作中出现的问题及时加以解决。

规范出院结算这一环节的服务行为，针对不同的医保种类，实行专人负责，以免出现政策混淆，补偿错误的现象，本着以广大参保患者的利益为中心的宗旨，审核人员严格把关，结算人员友情操作，认真解答参保患者提出的各种问题，努力做到不让一位患者或家属带着不满和疑问离开。

淮北市人民医院正以新的医疗卫生体制改革为动力，以深化医院内部运行机制改革、加强内涵建设、持续质量改进为重点，以提高医疗质量为核心，内强素质，外树形象，更新观念，创新思路，以改革创新的姿态与时俱进，为淮北市的经济腾飞和人民群众的身心健康保驾护航。

参考文献：

科室医保管理制度范文第3篇

【关键词】医院管理;医疗保险;模式

医疗保险是一项重要的民生工程，涉及广大人民群众的切身利益。医院同时承担提供医疗服务和控制医疗费用两大任务，其对医保政策的落实关系到能否更好地实现医疗保险的基础性作用。医院医保管理服务部门作为前沿窗口直接面对参保患者，其管理和服务的质量和水平关系到患者的就医感受，进而影响到医院的形象和效益。同时，医院医保质量管理是医疗质量管理的重要内容，提高医保管理质量可直接促进医疗质量整体提升。国务院关于医药卫生体制改革的重点工作任务明确了新一轮医改工作的方向，强调深化医疗、医保、医药改革联动［1］。如何适应医保改革的新要求，探讨符合新形势及我国国情的医院医保管理与服务模式已成为研究热点之一。本文就医院医保管理和服务模式的发展、现状进行分析，并对广西医科大学第一附属医院(以下简称“我院”)所建立的基于以人为本理念的管理和服务模式进行总结。

1医院医保管理与服务模式的发展

在医疗体制深化改革和市场经济快速发展的背景下，医疗市场的竞争日益激烈，如何提升自身的竞争能力，使医院在新形势和新环境下实现可持续发展，是每个医院都必须面对的课题［2］。其中，医院医保管理质量和水平是医院综合管理中非常重要的评价内容，与医院的生存和发展休戚相关。1998年国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全国各省、区、市参照文件陆续制定配套制度，标志着我国的医保事业进入全面发展的快车道。广西自2002年正式实施职工基本医保制度以来，不断建立健全相关制度，稳步扩大医保覆盖范围，保障水平逐步提高。近年来，为了顺应医保经办管理要求，广西区内二级以上医疗机构均基本成立有从事医院医保管理的职能部门，主要功能为医保政策的落实和宣传。但是随着医保制度改革的逐步深化和“全民医保”时代的到来，传统的医院医保管理与服务模式已无法满足发展现状，医院医保管理部门的功能也呈现多元化态势，只有不断创新和完善自身管理，转变管理思维，实现医院医保管理的专业化、精细化、信息化，才能适应医保制度发展的要求，实现更好更快的发展。

2医院医保管理与服务面临的问题及挑战

2．1医院与医保经办部门的协作与矛盾

在当前的医保管理体制下，医院除了提供医疗服务外还要承担医保政策解释和执行的任务，其中的矛盾无形中转嫁到医院身上［3］。另外，医保经办机构和医院之间的结算方式以总额预付制度为主，这种支付方式在一定程度上起到引导医院合理检查、合理用药、合理治疗的作用，但也会导致多种负面问题。

2．1．1限制医院的持续发展:作为区域性医疗中心，我院以收治疑难重症患者为主要任务，客观上无法避免大额医疗费用的产生。在现行的医保付费方式下，超出总额的费用由医疗机构分担，这在一定程度上限制了部分正常诊疗行为的实施。现行医保基金预算增速明显低于医疗费用的增速，医保控费政策并不根据医院收治任务进行科学化精细化的差别对待，而强调使用经济适用的医疗项目，在一定程度上限制了新技术的应用发展，进而对医院硬件和软件的更新产生影响，最终可能导致医疗资源不能得到与需求相适应的发展，“看病难”的问题可能愈演愈烈。

2．1．2影响医院的经济运行:医保的统筹支付部分费用由医院垫付，随着院端直接报销的覆盖范围逐步扩大，医院垫付的资金额度也日益膨胀，且垫付的资金回流周期较长，对医院经济的正常运行产生影响。

2．1．3存在影响医疗质量的隐患:在医保政策的具体执行过程中，由于医保经办机构与医院客观的现实利益关系，有些意见无法完全一致，因此存在损害医疗服务质量的潜在可能。

2．2医患双方对医保政策的了解掌握不足

2．2．1参保患者:医保政策的宣传力度不足，普及程度较低，参保人员对医保报销的比例、范围等基本政策知晓率较低;媒体对报销比例存在一定程度的虚高宣传，导致惯性思维与实际报销之间有差距;在政策调整上，定点医疗机构表达意见或交流协商的空间狭窄，甚至存在政策的强制执行;医保政策变化较快，但相应的培训未能同步有效普及［4］。多数参保患者是在有医疗服务需求或费用发生之后才对医保政策进行了解，当报销水平与其预期存在落差时，极易产生不理解和不信任的情绪，进而影响医保服务质量。

2．2．2临床一线医务人员:目前，全民医保体系初步形成，但因各种因素导致不同统筹区、不同医保类型的政策不一致。临床一线医务人员除要按医疗规范、医疗操作规程完成日常医疗诊疗行为外，还要熟悉各项医保政策及相关管理规定和要求，导致临床一线医务人员的日常工作内容、工作范围延伸过广过宽，可能造成因医保政策执行不规范而引发医患纠纷。

2．3难以满足部分参保患者的非正常医疗需求

我国现行社会医保制度仍出于保障基本医疗需求的发展阶段。但实际工作中，存在部分参保人员期望获得更高质量的医疗条件和服务水平的现象［5］，甚至有要求占用更多医疗资源的情况，如符合出院条件的拒绝出院而门诊要求入院治疗等。同时，由于现阶段医疗保险制度的特殊性，医保政策执行与医药费用的控制均由医院直接操作，这也增加了参保患者对医院的不满。

2．4现行医保管理信息系统欠完善

医保管理信息系统是通过对医保运作过程中的数据进行获取、控制处理和传输，并向定点医疗机构、参保人员等提供医疗保险信息的系统，是形成医保高效管理的重要途径。但是，各统筹地区存在系统标准规范不统一、缺乏统一管理和充分的需求分析，开发的软件不能适应医保业务的变化要求，仅从自身角度出发进行设计规划，没有充分考虑医疗保险业务发展的一体化要求等问题。医保管理信息系统的不成熟和不统一，增加了医院医保管理的难度。随着医疗保险事业的发展，建立高效和完善的医保信息管理系统，有利于推进高效优质信息化服务的实现。

3基于以人为本理念的医院医保管理与服务模式实践

我院高度重视医院医保管理与服务工作，不断探索和创新管理模式，改进管理方法，促使医院医保管理始终能够顺应医保制度的连续发展和改革。近年来我院获得“全国医院医保管理先进单位”、“全国医院医保服务规范示范单位”、“广西首批AAA级定点医疗机构”等荣誉称号。现就我院在医院医保管理与服务工作中的实践和经验进行总结。

3．1完善组织管理体系和管理制度建设

3．1．1完善医保管理体系:2009年我院成立医疗保险管理委员会，院长亲任主任，分管院领导任副主任，医疗保险科负责人任秘书，成员由相关职能部门负责人以及临床、医技及药学专家组成。设专职管理部门—医疗保险科，负责医保政策的落实和考核;每个临床科室(或病区)设医保协管员，承担所在病区医保政策落实与监督工作;制定《医疗保险协管员工作职责及考核办法》，由医院发放医保协管专项绩效奖金。由此形成“医院—医疗保险科—临床科室”三级医保管理网。

3．1．2健全医保管理制度建设:医院医保管理需由经验型管理逐步向标准化、规范化及精细化管理推进，以制度建设作为提升医保管理与服务能力的核心内容。我院根据国家、自治区、南宁市相关文件和政策要求，结合医院实际，建立健全各项医保管理制度，如《医保病历审核制度》、《医疗保险信息反馈制度》、《门诊慢性病管理办法》、《医疗保险管理培训方案》、《医保病人转院、转诊制度》、《门诊处方点评制度》、《住院病人大额医疗费用预警制度》等工作制度。制度建设一方面为医保管理服务提供工作依据，以制度建设促进制度执行，另一方面将日常工作纳入程序化管理中，提高了工作效率。

3．2推进信息管理系统建设

我国医保改革已从原来的扩大参保人群覆盖面阶段向探索支付方式精细化管理阶段转变，这对医院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基础是完善的网络信息平台，为此医院投入大量人力、物力进行网络信息平台的建设。目前，我院已完成了以电子病历为核心的信息系统平台建设，实现全程信息化医疗管理，使医保管理更加规范和精细。在信息系统平台的基础上进一步完善，增加了医保综合查询、项目维护、项目审批、质量监控等模块。现已实现医保线上审批、医保规定镶嵌信息系统内，禁止、提醒、重点监控等多点设置及全程临床路径电子化管理，并开发医保质量监控及决策系统，为管理制度的制定提供依据。通过信息管理系统的不断完善，实现进行网上审批、统计、查询、指标分析等实时操作，一方面优化了就诊流程，另一方面实现对医疗行为的实时监控。

3．3强化医保质量考核，规范诊疗行为

3．3．1制定标准，公正考评:医院参照基本医疗保险服务协议要求，结合医院实际，经过医疗保险领导小组的研究讨论，制定《医保服务质量考核评分标准》，并进行定期检查与评估，将考核结果与科室绩效挂钩。

3．3．2深入临床，考核常态化:专职医保管理医师定期到临床科室进行检查，根据PDCA(计划、执行、检查及调整)循环原则，有计划地分期分重点检查病历，及时发现缺陷，立即指出并监督改正，同时将考评数据综合统计后，给予院内通报，并纳入医疗质量管理体系，进行绩效考评。

3．3．3严格规范诊疗行为:严格住院标准，不符合标准的患者不得按医保登记住院;加强对医保限制性药品的管理，在信息系统对限制性药品进行备注，医生开具医嘱时系统自动提示，有效控制了不合理用药现象;进一步强化对辅药品和高值材料的监管，并在信息系统设置综合查询分析功能，对辅药品和高值材料使用情况进行实时监控。

3．4加强内部队伍建设和团队协作

3．4．1强化队伍建设，提升服务能力:医院医保服务管理工作具有专业性强、综合性高的特点，对医保管理人员素质有较高的要求。因此，需要有一支“内强素质、外树形象”的医保服务队伍作支撑。知识的获取和更新能力是人才竞争力的关键，而这种能力的提升则是以不断地学习为基础。我院通过建立医保学习型组织，打造医保服务团队，通过积极开展各类培训，召集各级各类人员定期学习开会，有针对性地组织开展新技能学习，不断更新、补充和强化有关人员的知识储备，从而提高团队整体素质。

3．4．2加强多科协作，提升服务能力:医院医保管理涉及面较广，与其他职能部门的高效协作是保证工作顺利开展的基础。例如，我院医保管理服务能力的提升得益于我院完善的信息化平台建设，信息化是医保工作及时、顺畅的保障;医保管理与医院综合管理、医疗行为管理密不可分，控制医保费用支出、缓解患者“看病贵”的问题主要集中在药品和医疗耗材费用上，而降低药品和医疗耗材的费用，既是医院管理运营的核心内容，也是卫生事业改革的方向;此外，医保工作与财务、物价、药事等部门都有交集，因此多科协作的细化至关重要。

3．5注重细节，提升医保服务质量

3．5．1强化服务体系，提高服务水平:高质量和高效率的医院医保管理与服务会给参保人员带来更多的获得感。我院一直秉持“以人为本，患者至上”的服务理念，以提升服务质量和效率为重点，提高医保患者满意度。通过医院信息系统实现医疗服务项目电子审批，最大限度减少参保人员跑动;在多媒体自助机上嵌入医保目录查询模块，参保患者可自行查询药品、耗材、诊疗项目的医保类别、价格等信息。

3．5．2加强宣传辐射能力:加强医保政策宣传，提高参保病人对政策的知晓率，是医保服务的重要工作之一。除了采用发放纸质宣传材料以及设立宣传海报等传统宣传方法外，我院还利用“互联网+医保”的现代信息化手段，通过电子显示屏、多媒体自助终端机、手机掌上医院、微信公众号等渠道向参保人提供相关医保政策、待遇、目录查询等资料，最大限度向参保宣传医保政策。

3．6加强与医保经办机构的沟通与合作

在做好自身建设和管理的同时，医院医保管理工作还应做到与外部的有效沟通和交流，以取得各级管理部门的政策指导和社会各方面的理解。目前，医保监管不断加强，医院更应加强与医疗保险经办机构的协调联系，以更好地执行医保政策，规范审核流程，落实医保服务协议内容;还可邀请经办机构的管理人员参加医疗行业的新技术新进展学习班，更新医疗知识。双方通过建立高效沟通交流途径的方式，在工作中起到互相理解和支持的效果，使医保管理更加人性化。

科室医保管理制度范文第4篇

一、医改背景下医院财务管理目标随着医疗改革的逐渐深入，财务工作在医院日常管理中的作用更为重要。增强财务工作人员管理理念，以期更好发挥各部门和医院全体员工的积极性；实现医院全面整体经营战略目标，做到医院决策管理系统化，确保医院的核心竞争能力的提升等，是医院财务工作在新医改背景下在成本方面、经营方面、投资方面和计划方面新的管理目标。

二、医改背景下医院财务管理的实现途径

第一，实施全面预算管理，做好预算编制。随着社会的发展，医院财务管理面临着巨大考验。结合医院实际，医院财务管理部门应及时进行全面的预算，实行长期与短期财务管理计划，使医院财务管理目标细化到部门、科室和项目等。还要进行科学预算、核算，强化医院财务管理，提高预算水平。预算编制是医院经营发展目标的业务收支计划，实行全面预算管理必须遵循相关政策，细化预算编制，提高预算管理的整体水平。

第二，分级成本核算。运用管理手段进行医院全面成本核算，以便了解医院的资源和潜力，及时改变医院管理辅助项目的资金支出，节能降耗。实行目标成本管理，根据实际情况，制定临床、医疗科室等责任单位的消费定额和目标成本，作为医院控制成本的标准。另外，增加年末医疗成本的考核制度，各科室部门等责任单位计算各自目标成本与实际医疗成本，比较并进行考核，责任落实作为评价各单位业绩评价标准项目。

第三，加强医保资金管理。随着新医改的推行，医保资金已渐渐成为医院的主要收入来源。财务部门应该协同医保部门共同强化医保管理，细化医保管理制度，财务人员需根据相关政策有针对性地对不同级别的医保患者进行细心管理；加强医保资金辅助账与总账的核对，尽量提高医保资金的回款速度。为防止与医保管理部门沟通医保回款中发生问题，医保部门资金滞留，医院应在各科室设立医保报账人员，定期整理医保回款事项，从而减少医院资金周转压力。

第四，建立健全财务内部控制制度。为保证医院资产安全完整，防止医院资产流失，降低经营风险，提高财务管理水平，亟需建立健全财务内部控制制度。不断增强医院领导层内部控制意识，通过健全支出审批制度与票据管理制度、加强预算控制、完善资产管理制度、完善成本核算体系等措施，对内部控制关键节点进行有效控制。降低运营成本，合理安排调度资金，提高运营成本的使用效率，实现医院经营管理目标。

第五，加强医院资产管理。医院资产分为固定资产和非固定资产。固定资产是医院的重要资产，购买决策和日常管理是固定资产管理的主要内容。医院应一切从实际出发，首先评估医院情况，安排科室或聘请专业人员管理固定资产，并定期向医院汇报总账以及各类明细账，确保各类账务的准确应用。医院采购、验收和保管批量物资时，必须履行合法的公开的招标程序；结合实际采购医疗设备，这是降低医院成本消耗的重要手段；确保票据和资金的签发由专人负责；加强对各项资金支出的定期核查，及时发现问题，及时清查，防止资金意外流失。

第六，加强医院财务分析与评价。了解医院资产、收入和支出状况，真实地反映医院内的运营情况和发展指数等综合能力，必须通过财务分析来找出与同类先进医院的差距，挖掘医院发展潜力，改善现有财务状况，为社会和广大人民群众服务。

第七，强化网络作用，提升财务管理水平。随着计算机网络的普及，医院会计分析系统日渐成熟。近年来，医院内部财务管理计算机系统的应用，提高了管理会计的核算效率，为医院发展发挥了很大的作用。应继续提高医院计算机网络应用范围，定期检查核算软件漏洞，及时补救，避免因软件问题造成损失；建立计算机应急中心，防止硬件设施不完善，给医院带来损失；善于引进先进软件，组织财务人员学习，尽快掌握软件使利用；加强网络安全措施，防止恶意攻击系统行为，保证医院财务信息准确、安全，确保医院财务系统的正常使用。

第八，强化财会人员能力，加强财务队伍建设。会计工作人员在医院财务管理中主要进行信息处理财务核算，要求会计人员具备良好的专业技能和品德素质。基于医院实际情况，医院配备的财务人员多为本科人才，对于医院财务管理工作的实践经验稍有欠缺，而且随着社会的发展，财会人员要不断充实自己的能力，以适应医院财务工作。医院应采取多种形式拓展财务工作的深度和广度，加强业务培训，强化财务人员的责任意识。此外，医院财务管理人员应树立新的理财观念，强化财务管理意识，提高工作效率。

三、结束语

科室医保管理制度范文第5篇

摘要：目前，有些医院由于管理人员不重视，岗位设置不合理，收费操作不规范，票据管理制度不健全，给医院经济造成一定损失。加强收费内控管理理念，塑造良好的控制环境；明确岗位设置、规范收费基础工作；严格收费稽核责任制；加强退费内控管理、建立退费内控制度；加强票据管理，明确监督检查；提高工作人员的整体素质有助加强医院收费内部控制。

关键词 ：医院; 收费; 内部控制

一、目前医院收费内部控制存在的主要问题

1.管理人员对收费内部控制意识淡薄，影响了收费内部控制环境

目前有些医院在制定医院收费制度时，未结合自身实际情况，建立一套完善收费内部控制制度；有些医院虽有制度，但执行不严；有些医院管理人员对收费部门本身不会给医院带来经济效益，在思想上轻视收费内部控制。导致在收费管理过程中，不以制度管人，责任到人，全院上下在收费内控管理方面执行宽松政策，使医疗收入的完整性在管理制度上得不到有效保障，其根源是某些领导对内控管理的重要性认识不足或不重视所致。

2.岗位设置不科学，权责分配不合理

中小型医院在开展内部控制建设时，考虑到投入成本过高，却忽视了收费业务是医院重要经济业务和高风险领域，在岗位设置中，常见的问题有：收费内部审核缺乏独立性,往往是一人多岗多职，不相容职务未予分离，更有甚者连岗位职责都未确定，收费业务一人可以“一条龙”操作到底。投入成本是降低了，但有可能给医院收入造成更大损失，这使医院收入在源头上就存在舞弊的空间，同时也制约了收费内部控制的发展。

3.未建立严格退费审批制度

病区可自行执行退费；收费员办理退费时手续不完备、收费负责人审核未把好第二道复核关；未结账户长期未清理；减免手续不齐全；减免项目金额冲减该患者医药账户等现象，造成不能真实、准确反映医院收入，使医院收入存在安全隐患。

4.票据管理制度不规范

有些医院因人员条件限制，对岗位分离没有足够重视，表现在医院票据管理员扮演票据管理（购领、保管、发放、收回）和票据审核工作的两个角色；在票据使用方面，管理员发放票据时，未借助信息系统对区段实行监控，导致使用票号与电脑记录不一致，有些收费员责任心不强，票据随意存放、随意作废等现象时常发生。

二、医院收费内控管理的对策

1.加强收费内控管理理念，塑造良好的控制环境只有医院各个层次人员, 上到院长, 下到各职能部门,科室员工,统一认识，做到该收应收、应收不漏，广泛参与，共同实施的工作体系，才能保证收费内控管理制度的建立健全和有效实施。

2.明确岗位设置、规范收费基础工作

每个医院根据实际情况制定适宜的收费流程和具体的收费操作规范，使相关的每个岗位、每个环节都有明确责任，各项工作都能做到有规可依，有章可循。

3.严格收费稽核责任制

加强医院收费内控的稽核应当成为医院收费内控管理的主要力量。从纵向角度可设置往来账稽核岗、收费审核岗、票据管理岗、票据审核岗、收费负责人。从横向角度设置收费总审核岗。在执行收入中⑴往来账稽核岗：①负责各类医保、特约单位结账情况，确保医院门诊、住院发生的医保费用与各医保中心发生的医保费用相等，月末对各医保、特约单位的来款余额与财务账核对；②负责对收费日报的银联刷卡金额和银行进账单金额核对，月末与财务账核对余额。⑵收费审核岗：①每日复核收费员当天预缴金收退票据的起止号码是否衔接，有无跳号、漏号等现象，预交金收退票据与预交金明细表、收入日报表相互核对。②月末将医院信息系统记录余额与财务余额核对。⑶票据审核岗：①收款票据存根联与医院系统记录逐一核对,票据起止号，作废、冲销手续是否齐全；②对出纳使用的各类票据存根与财务记账凭证核对；③核对票据管理员的购、领、存登记表与库存票据；④保管已使用票据，并按规定做好票据核销工作。⑷票据管理岗：票据管理员在购置票据时，应同除票据审核员以外的财务人员前往购买、库存保管、发放登记工作记录。⑸收费负责人岗：每日下班前，负责收费员结账工作，监督收费员按日报反映的应缴现金全额上缴银行，并将当日日报汇总应缴金额与上门收款的银行工作人员核对。⑹收费总审核：①负责医院收取的各种款项及时入账和各项收入的完整性，各收费稽核岗的各类账表与月末总收入相符。②负责门诊、住院日报的复核并签名后上报财务科，从源头起实行收入复核制。③不定期抽查各稽核岗的执行情况,内部各稽核岗间的组织协调和日常事务工作，发现可能存在的问题，及时查明原因并加以改进。

4.加强退费内控管理、建立退费内控制度

增收是提高医院经济效益的主要环节，但退费环节也不可小视。⑴病区日常退费，必须由病区提供退费申请凭据、扣费凭证、退费单、由护士长、科主任或授权人审批，涉及到相关医技科室的检查单，还应由该医技科室科主任确认未查，方可到收费处由收费员执行退费手续，下班后收费审核员根据收费员上交的退费单与退费报表进行核实，起到双重监督，防止任意退费发生。⑵未结账户欠费，对于医院病人欠逃医药费时，由专人负责查询上月出院未结欠费账户，并通知该病区配合收回欠费，对于出院欠费超过三个月，根据医院退费制度规定，经分管院长批准后，进行挂账处理，该欠款金额与科室业务收入挂钩。⑶减免医药费，因特殊原因需要减免，对发生减免事项，须由经办科室负责人，按规范填报减免审批单，经院长办公会研究审批后，交收费处作为抵减现金交款金额，上报财务科作相应账务处理。

5.加强票据管理，明确监督检查

加强对票据管理重视，做到专人票据管理，在票据的购领、保管、发放和回收审核与销号工作不能由同一人负责。

6.提高工作人员的整体素质

首先，医院招聘人员时，应要求应聘者具备相关从业资格证书和相关专业的学历；医院在选拔时应将专业胜任能力作为重要标准，特别是审核人员应具有敏锐的洞查力和分析判断力；其次，医院在日常工作中应切实加强员工培训和继续教育，不断提升员工的业务素质；再者要定期考评，按劳分配，奖优罚劣，以有效激励会计人员的工作热情，提高工作效率。

综上所述，为确保医院资金的安全和完整，加强医院收费内部控制管理，思想上要重视收费内部控制，岗位上要分清收费权限，制度上要杜绝收费漏洞，应从各方面进行严格控制和监督，只有完善的内部控制，才能为医院资金安全提供扎实的保障。

参考文献：

[1]谢永华.论加强医院内控制度建设初探[J].管理观察,2008,16,32.