医保基金制度管理

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医保基金制度管理范文第1篇

只有对外观设计加以保护，是设计者、开发者的权利得到有效保护，才能激发其创造力，从而促进优秀产品的开发和我国工业水平的提高。我国为保护外观设计，建立可一整套专利保护制度。我认为，这些制度存在一些亟待解决：

一、审查标准上的问题

我国外观设计专利申请量及授权量均居世界第一，但外观设计专利质量水平较低，不少低劣的外观设计鱼目混珠于外观设计专利之列。[①]在许多厂家和申请者的心目中，并没有创造自己独特产品、独特造型的概念，模仿现象很严重。有的外观设计专利产品创造性很低，只是由十分常见的图案和形状进行简单的组合而成，这样使专利保护范围过大，妨碍了相关领域的技术。申请授权的外观设计专利中，属于一般产品的外包装和标贴的占了相当大的数量。在许多国家，这类标贴和包装不能作为外观设计进行保护，只有构成独立产品的包装物，才能作为一种产品的外观设计保护。

引入创造性标准

之所以造成上述问题，皆由我国外观设计专利授权标准所生。《专利法》第23条规定：“授予专利权的外观设计，应当同申请日以前在国内外出版物上公开发表过或者在国内公开使用过的外观设计不相同和不相近似，并不得与他人在先取得的合法权利相冲突。”由此可见，现行专利法对授予外观设计专利仅具新颖性标准，而无创造性要求。这是一个明显较低的授权标准，从而直接导致了我国外观设计专利的较低质量水平，其不仅不利于鼓励和保护创新设计，而且在市场竞争中产生了负面。美国联邦贸易委员会2003年“竞争与专利政策报告”即认为，低劣的专利质量、标准和程序又可能不经意的产生反竞争的作用，造成无保证的支配力，及不合理成本的增加。[②]

我以为，在外观设计专利授权中引入创造性标准是提高专利质量根本途径。我国第三次修改专利法应考虑引入创造性的标准。这样不仅使我国外观设计专利授权标准与国际接轨，更重要的是可以更好的鼓励优质的产品设计申请专利，提高我国工业设计水平，增强产品的竞争力。

二、审查周期上的问题

我国对外观设计实行初步审查制度，自申请人提出申请到获得授权，至少需要8个月的时间。这种审查方式，较多的考虑到专利申请在规格、法律上的共性，以求达到公平。可是针对某些特定产品，则忽视了相应产品的个性，授权周期显得相对缓慢[③].在申请外观设计专利保护的产品中，包装类、纺织类产品占相当大的比重。这些产品设计周期短，生命力短暂。对产品生产者而言，只需要在特定的时间内对其产品进行相应保护，并不指望该产品长期存在。如想冷饮产品及其包装，生产只需要在一两个夏天进行有效保护。同时，他们在完成设计后就进行产品投放准备。他们希望在准备工作时，就可以尽快获得专利权。这样，产品一上市，就可以获得法律保护。外观设计审批合格后，专利局将向其发出办理登记手续通知书，通知申请人审批合格，可以授权。当申请人按时交纳了相应费用，才可以授权。这样对这些需要迅速获得专利保护的申请人来说，产品被批准获得法律保护的时间太晚了。当产品获得保护时，也是该产品在市场上黄金季节结束之时。

建立注册制与非注册制并存的外观设计专利保护制度

《欧洲共同体外观设计法》（Community Design Regulation）是2001年12月欧盟理事会通过的一项针对欧盟外观设计保护的理事会法规。这一法规对于外观设计实行注册制与非注册制并存保护制度：[④]

（1）注册制共同体外观设计（Registered Community Design ，RCD）。注册制共同体外观设计必须向OHZM或成员国的工业产权局提出注册申请，经OHZM形式审查合格后，方可获准注册。每项注册制外观设计的费用5年保护期350欧元。

（2） 非注册制共同体外观设计（Unregistered Community Design ，UCD）。指在任何外观设计自在欧盟公开之日起，无需提交任何申请文件或费用，即自动享有3年保护期。一项UCD允许一项外观设计自其在欧盟境内首次销售起3年期限内受到保护。该权利自动产生，只要该外观设计完全满足与注册的共同体外观设计相同的关于有效性规定。由于此种外观设计保护期较短，因此适合于流行中的产品设计。

非注册制的外观设计保护对于时装、新奇产品、玩具等需要立即且短期保护的产品来说，即为合适。这样生产者可以大胆的在销售旺季将产品投放市场，并且受到外观设计保护。当一件外观设计处于其申请已提出但未被批准，因此不能主张权利的阶段时，非注册的外观设计也可提供保护。因此建议我国亦建立此种制度。

虽然非注册制非常有用，但是设计人如果要寻求最终保护，仍应明确的获得一项注册的外观设计，因为这种注册的外观设计在行使权利时无需证明该权利的存在及权利人的资格。

三、关于授予专利后的公告制度

《专利法》第40条规定：“实用新型和外观设计专利申请经初步审查没有发现驳回理由的，由国务院专利行政部门作出授予实用新型专利权或者外观设计专利权的决定，发给相应的专利证书，同时予以登记和公告。实用新型专利权和外观设计专利权子公告之日起生效。”可见，外观设计获得专利权保护后必须立即公告，这是申请人获得专利权保护的必经程序。公告本身没有，问题在于公告是否可以被延迟呢？产品开发商在获得专利权后，并不一定立即将产品投入销售市场。如果此时将外观设计公开，他人在几天之内便可能对其进行仿冒并率先投放市场。从而使专利权人的外观设计无法获得最有效的保护。

为了解决这一问题，《欧洲共同体外观设计法》规定了延迟保护制度。注册的外观设计通常在注册后即于共同体外观设计公报中公开。但是，权利人可以请求延迟公开，延迟期限最长可达自申请日或优先权日起30个月。延迟公开对于那些拥有若干外观设计专利而尚未选定最后将行销其中哪一种情况也十分有利。日本有申请保密制度。对于研制周期较长的产品，如汽车车型，从产品开发到上市平均两年半，不希望过早的公开其外观专利，针对这一需求，外观设计专利申请可以最为保密申请不被公开在外观设计公报上，要求必须在一处申请之日起提出该要求，保密时间最长期限为3年。

我国可以借鉴延迟公开制度。权利人若不相立即公开其外观设计，可以向国务院专利行政部门提出申请要求迟延公开，从而更有效的保护其外观设计专利。

四、关于外观设计专利的保护期限

我国外观设计专利权保护期限为10年。在1993年申请的外观设计中，获得专利权并且专利权保护期限达到10年的不到10%.大多数人申请专利只为获得专利权证书，从而获得职称、税收等方面的利益。[⑤]因此其在获得专利权之后并没有将专利适用于商品生产的意识，很多专利因为专利权人的原因而丧失了专利权。有的专利权人则只为获得短期商业利益，并不将其作为自己的一种品牌产品长期占领市场。而对于一些实力雄厚且具有战略眼光的大企业来说，他们希望自己的产品可以长期占领市场，获得有效保护。对他们讲，10年保护期较为短暂。

对于外观设计，其保护期限在各国法律中不尽相同：外观设计在日本的保护期为自核准注册之日起15年；在德国，其保护期限为自申请之日起20年；在英国，其保护期为自注册之日起5年，可延长4次，每次5年；在美国，其保护期限为自核发证书之日起14年；在法国，其保护期限为自申请之日起25年，经注册人声明还可延长25年。可见我国外观设计专利保护期限与发达国家相比较为短暂。

我认为，既然主张实行注册制与非注册制并存的保护机制，那么对于核准注册的外观设计专利保护期限可以定为自申请之日起5年，可以续展4次，每次5年。这样既可以适应那些仅需要对外观设计进行短期保护的权利人的需要，又可以满足那些要求长期外观设计专利保护的大企业的要求。

注释：

[①]吴冬：《我国应建立符合本国特色的外观设计专利保护制度》，知识产权出版社。

[②]徐清平：《论我国工业品外观设计的保护》，载《专利法2004》，知识产权出版社。

[③]鲍黎黎：《外观设计保护制度与我国之适应》，载《知识产权》，2006，4.

医保基金制度管理范文第2篇

一、定点医疗机构医保基金财务管理工作现状

目前现行的医保基金财务会计制度，职工基本医保和原城镇居民医保执行财政部1999年下发的社会保险基金财务和会计制度，原新农合执行财政部2008年下发的新型农村合作医疗基金财务和会计制度，这两类基金会计制度均只应用于县及以上级别的经办机构，目前没有适用于定点医疗机构的统一的医保基金财务会计制度。当前各地区对定点医疗机构医保基金管理的模式多种多样，管理水平参差不齐，存在较大差异：一是医保制度尚未整合的地区，各级定点医疗机构分头执行相关会计制度，医保基金大多在医院账套以挂往来帐的方式进行核算，新农合基金则单独建账核算； 二是一些制度整合后的地区，一部分县市经办机构参照现行医保基金财务会计制度，出台适用于当地的医保基金财务和会计制度，管理相对规范，但会计科目和核算口径各不相同，另一部分县市则未做出明确要求和规定，医保基金仍在医院账套与医院经费收支一并核算，存在基金财务管理隐患。

二、存在的问题和影响

（一）影响医保基金收支统计数据质量，不利于各级政府对医保政策准确调整和科学决策

近年来，由于受参保人员医药费用过快增长等因素影响，各类医保基金先后进行了总额预付、按人头付费和按病种付费等支付方式改革和探索，由于缺少统一的定点医疗机构医保基金财务会计制度，不同险种、不同地区在统计口径、会计科目和核算原则等方面存在较大差异，直接影响了医保基金会计、统计数据的质量。以我市新农合基金为例，自2011年推行总额预付制支付方式改革以来，各级定点医疗机构超出控制额度后自行承担的新农合报销支出达3200余万元，受现行基金会计制度和统计口径所限，这部分支出不能统计在医保基金年度决算收支数据中，这导致医保基金支出决算统计数据明显小于参保人员实际发生的医保费用支出。

（二）对有效推动支付方式改革，合理控制医药费用过快增长产生负面影响

2010年以来，为控制医药费用过快增长，各类医保基金先后实行了以“总额控制、超支自负”为主的支付方式改革，这一制度的主要特点是年度基金收支需要配比核算，并以年度实际报销支出为核算和考核的基础，但由于缺少统一的定点医疗机构医保基金财务会计制度，加上当前执行的医保基金和新农合财务会计制度出台时间较早（1999年和2008年），缺少与支付方式改革相关的条款，而且均执行以收付实现制为基础的会计核算原则，部分地区的定点医疗机构出现采用推后结算、延迟报销等方式，人为控制和减少当年实际报销支出的情况。

（三）影响医保基金规范管理，基金监管方面存在隐患

目前，由于大部分定点医疗机构对医保基金未实行专款专账管理，基金规范和安全管理方面存在较大隐患，部分地区医保经办机构为缓解定点医疗机构报销资金垫付压力，实行报销备用金制度，在年度报销工作启动之前，按照年报销控制额度的一定比例预拨报销备用金，这部分医保资金如果未实行专户管理，而是拨付到医院帐户统一核算，就为医院借用、挪用资金提供了制度上的便利，既不符合专款专用和基金内控管理制度相关要求，也给基金安全运行带来隐患。

三、解决方案和应对措施

（一）顶层设计，出台统一的定点医疗机构医保基金财务会计制度

建议由国家或省级财政部门部统一制订出台以定点医疗机构为核算主体的医保基金财务管理和会计核算制度，按照合法性、相关性、实用性和清晰性原则，结合医保基金业务收支项目，统一设定总账会计科目，按照不同类别的医保险种设置一级明细科目，并统一电算化编号和医保数据统计口径。

（二）合理调整部分基金会计核算原则，为有效推行支付方式改革提供制度保障

一是按照客观性和配比性原则，将医保基金收支核算从收付实现制调整为采用权责发生制，通过大力推行联网实时结算和提高经办机构审核时效等做法，提高医保基金报销和审核工作效率，原则上要做到基金当年收入和支出的配比，以利于经办机构有效推行支付方式改革，提高定点医疗机构自主控费意识，控制医药费用过快增长的趋势，切实减轻参保人员医药用负担。

二是按照相关性原则，建议将实行支付方式改革后定点医院自行承担的医保报销支出金额，作为医院对医保基金的资助，列入当年的“基金收入”，建议在“统筹基金收入”总账科目下设立“医院资助收入”明细科目进行核算，或调整“其他收入”科目的核算范围，保障参保人员医药费用和报销支出数据的真实性和完整性，为相关部门科学决策打好基础。

医保基金制度管理范文第3篇

一、以三类人群为重点，加大基本医疗保险的扩面力度

一是按照赣府厅发［2007］36号文件精神，进一步做好国有关闭、破产、改制企业和国有困难企业职工参加基本医疗保险的工作。着力解决好国有企业改制破产时按规定办理了退休手续的退休人员（包括改制破产时距退休年龄差5年的职工）和连续停产停业一年以上的国有困难企业职工参加城镇医疗保险的问题。二是进一步深入开展城镇中小学生参加城镇基本医疗保险的工作。力争今年全县城镇中小学校在校学生（含幼儿园儿童）参加城镇居民医疗保险率达100%。三是按省、市统一部署和要求，参照国有困难企业医保政策，争取落实财政补助，在今年内，全面解决国有困难农林水企事业单位和城镇困难大集体企业职工参加城镇职工医疗保险的问题。目前，我们已按省市要求提前完成了各项调查摸底工作，相关数据已按要求及时上报。

在着力解决好上述三类重点人群的医保问题的同时，大力推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工医疗保险。全方位动员城镇居民参加2012年度医疗保险。进一步扩大医疗保险覆盖面，努力完成省市县各级政府提出的到2013年力争城镇职工医疗保险覆盖率达到92%，城镇居民医疗保险覆盖率稳定在92%以上的目标。

二、严格执行医保政策，更好地落实基本医疗保险待遇

近年来，各级政府高度重视医疗保险这一民生工程建设，不断建全和完善医疗保险制度，逐步提高医保筹资（包括财政补助）标准、最高支付限额和住院费用报销比例等基本医疗保险待遇，合理控制医保统筹基金结余率，广大群众“看病贵”的现实问题不断得到缓解和克服。为平衡医保待遇地域差别、降低地区医保统筹基金风险、方便参保群众异地就医和医药费结算等，省、市政府决定逐步提高医疗保险基金统筹层次。当前，宜府办发［2009］77号文件又出台了有关规定：自2012年1月1日起，全市城镇居民医疗保险统一缴费标准、统一待遇水平、统一建立市级统筹风险调剂金制度和建立统一医保信息管理系统，为实现全市医疗保险“一卡通”结算奠定基础。并提出到2013年城镇职工医疗保险基本实现市级统筹。

面对医疗保险日新月异的发展形势，我们劳动保障工作者，尤其是医保经办人员将以饱满热情、克服困难、抢抓机遇，不断学习好、研究好、掌握好、宣传好、执行好医疗保险政策，全心全意当好人民群众的宣传员、解说员和服务员；完善工作机制，规范操作流程，加强效能建设和廉政建设，不断提高办事效率和服务水平；整合资源，加强协调与配合，按省、市相关要求，及时完成基本医疗保险统筹的相关工作，努力为群众提供方便、快捷、满意的服务，让群众在政策范围内充分享受基本医疗保险制度带来的实惠。

医保基金制度管理范文第4篇

2008年，保定市成为河北省城镇居民基本医疗保险试点城市，及时出台了《保定市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（保市政[2008]106号）并组织实施。2009年4月，根据国务院办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围的指导意见》（[2009]119号）和河北省办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的实施办法》（冀政办函[2008]92号），保定市将大学生正式纳入医疗保险制度保障范围。从此，大学生可以参加城镇居民基本医疗保险，公平地享受政府补助和医疗保障待遇。

保定市开展大学生参加城镇居民基本医疗保险工作，无论是出台政策，还是实际运行，均走在全省前列，下面就这项工作实施三年来的情况进行分析研究。

一、政策特点

（一）参保范围广，手续很便捷。政策规定，我市境内根据国家规定批准设立并实施高等学历教育的各类院校（包括全日制普通高等学校和民办高校、独立学院、科研院所）招收的在校全日制普通本、专科学生以及全日制研究生，统一纳入城镇居民基本医疗保险范围。无论是公办大学生还是民办大学生，都可以参加城镇居民基本医疗保险，同时宣告了大学生公费医疗制度的结束。之前，公费医疗制度仅覆盖公办大学，民办大学缺乏医疗保险，即使享受公费医疗制度的公办大学，由于公费医疗经费问题导致难以有效保障学生的医疗待遇，部分大学生无力负担大病医疗费。如，我市电力学校一学生王某因患血液病，参保之前学校曾组织三次捐款，也只能解决一小部分医药费；参保之后，每年医疗保险基金可为其最高支付6万元的医疗费用。

我市还专门为各高校制作参保软件并下发到每所高校，各高校医保专管员只要将学籍库中大学生的身份信息导入到软件中，上报到保定市医保中心，即可完成大学生的参保登记。高校统一将学生的医保费缴至财政专用帐户即完成学生缴费工作。大学生还可以以参保当年的缴费标准连续缴纳以后学年的医保费，这样，一次缴费可以保障上大学期间的医疗保险待遇。

（二）个人缴费少，政府补助多。大学生参加城镇居民基本医疗保险的筹资水平按我市学生儿童的参保标准确定，实行个人缴费与政府补助相结合的办法，筹资标准为每人每年140元，其中，政府补助120元，个人缴费20元。对于家庭经济困难享受低保待遇和残疾的大学生，政府给予全额补助，个人不缴纳基本医疗费。解决了特殊群体大学生的参保问题。政策实施的第一年，就有7266名新入学的大学生参加城镇居民基本医疗保险。为大学生参保工作开了一个好头。

（三）医保待遇好，支付水平高。截止到2011年4月，我市共有114949名大学生参加了城镇居民基本医疗保险，累计享受医保待遇6935人，支付医药费685万元，其中，医保基金支付超过5万元以上的有24人。大学生在三级医疗机构住院起付标准为500元，二级医疗机构300元，一级及以下医疗机构100元。起付线以上的医疗费用，统筹基金分别按50%、60%、70%的比例支付。2011年度保定市建立了在校大学生普通门诊医疗统筹制度，普通门诊医疗统筹资金标准按照每生每年30元，由医疗保险经办机构拨付给高校包干使用，各高校与校医院或保定市的定点医疗服务机构签订医疗服务协议，承担全年高校大学生的医疗服务工作。由此解决了大学生门诊看病问题。城镇居民医疗保险还将大学生的意外伤害和生育保险纳入报销范围。

（四）放假实习期，异地药费能报销。保定市城镇居民基本医疗保险自2008年实施以后，部分外地大学生放假实习期间患病，或者为了让家人照顾方便等原因，他们往往选择我市以外的医院住院治疗。由此，产生了异地住院医疗费。为了解决这部分大学生的就医负担，保定市将这部分异地医疗费纳入了医保统筹支付范围，回到原籍住院治疗的大学生持有效证件和病历等材料，办理转诊手续，并选择所在地医保定点医院作为接诊医院，就能享受异地医疗费用报销的政策。

（五）大病有补充，支付限额提高。大学生在参加城镇居民基本医疗保险的同时，为其建立大额补充医疗保险，主要解决学生患大病时医保基金支付限额（保定市每年医保基金最高支付限额为6万元）以上部分。按每人每年20元的标准建立大额补充医疗保险。大额补充医疗保险费与城镇居民基本医疗保险费同时缴纳，由医保经办机构委托商业保险公司管理，使大学生每年最高支付限额达到13万元。大学生在患有血液病、恶性肿瘤、器官移植等重大疾病时，得到有效的保障。我市保定学院学生刘某因患白血病，从2009年度到2010年度，医保基金和大额补充医疗保险为其支付医药费共计20余万元，大大减轻了学生家庭的经济负担。

（六）普通门诊统筹，看病就近方便。2011年度，在校大学生建立了普通门诊医疗统筹制度，按照每生每年30元标准，从医保基金中拨付到高校包干使用，各高校校医院经考查合格后，承担该校大学生的医疗服务工作，学生患病后到校医院就诊，只要出示医保证和医保卡即可实现即时报销，既方便又省时，较好的解决了在校大学生的门诊看病问题。

（七）公平又互济，管理上层次。首先，城镇居民医疗保险参保范围涵盖各类高校（包括民办高校和独立学院）、科研院所的在校本专科学生及非在职研究生，特别是对于民办高校和独立学院来说，将改变目前大多数大学计划外学生没有医保的状况，提升整个大学生群体的医保公平性。其次，随着大学生普遍参保，医保基金会越来越多。虽然大学生患病率较低，但对于患重病、大病的学生就体现出了城镇居民医疗保险的互济性。第三，大学生医保在管理形式上由各个高校分别管理上升到由医保经办机构统一管理，不仅提高了管理效率，而且在就医的便利性和医疗服务质量上也有显著的改善，减轻学校和个人的看病负担。

二、工作中遇到的困难及对大学生医保工作的影响

（一）在思想认识上还有不到位的问题，影响了参保的积极性，需要加大宣传力度。保定市共有部属、省属和市属院校12所，2010年统计在校学生15.89万人，由于行政隶属关系的原因，宣传城镇居民基本医疗保险政策有不到位的现象。再加上大学生群体正处在人生患病率最低的阶段，对参保意识和疾病风险认识不足，这也在一定程度上影响大学生的参保积极性，参保率未能达到要求。

（二）受利益驱动的影响，拒绝参保找“借口”。在实际运行中，商业保险的竞争分流了一部分学生。在大学生的医疗保障没有纳入城镇居民医疗保险之前，各高校大部分参加的是商业保险公司的学生平安保险，并且大部分学生都一次缴纳了上大学期间的费用，城镇居民基本医疗保险实施后，由于［2008］119号文件规定大学生参加居民医保“坚持自愿原则”，各别高校考虑到组织学生加入商业学生平安保险付出的工作量要比参加居民医保少，因此部分高校就会以“自愿”为借口，组织学生参加商业保险，而不是优先参加城镇居民基本医疗保险。另外，还存在着参加商业保险的学生觉得已参加了一份商业保险没有必要再参加城镇居民医疗保险的错误认识。

三、工作建议

（一）深入宣传，提高参保率，确保基金运行。医疗保险基金统筹讲的是大数法则，参保人数越多，医疗保险基金运行越安全，才能有效保障所有参保大学生的医疗待遇。学校在组织和管理大学生参加城镇居民医疗保险工作中的作用重大，直接关系到大学生参保的积极性，各高校要充分利用各种宣传平台进行宣传，把党和政府对参保大学生的优惠政策落实到位。政府应组织对统筹区域内各高校进行参保督导，建立健全联席办公机制，对各高校参加商业保险“吃回扣”的问题由政府相关部门介入调查，教育行政部门应将此项工作纳入对学校的考核，作为任务和指标下达给学校，积极监督和督促学校对大学生参保的组织工作。同时，高校要加强对大学生的健康教育和预防保健工作。尽管大学阶段患病率较低，但目前的生活习惯及行为方式会影响到其后半生的身体健康状况，如一些慢性病和心理疾病都会在这个时期埋下隐患。因此，让学生养成良好的生活习惯、健康的心理素质，预防疾病的发生。

（二）建立以城镇居民医保为主，商业保险为补充的多层次医疗保险形式。［2008］119号文件明确规定：鼓励大学生在参加基本医疗保险的基础上，按自愿原则，通过参加商业医疗保险等多种途径，提高医疗保障水平。通过鼓励个人参加商业医疗保险，解决超过基本医疗保险封顶线以上的医疗费用负担，以弥补基本医疗的不足。目前，保定市对已经参加商业保险又参加城镇居民基本医疗保险的大学生，医疗保险基金和大额补充医疗保险支付以外的部分，由商业保险再支付。另外鼓励经济状况较好的学生购买商业保险，以减轻统筹基金的风险压力。

（三）建立困难大学生医疗救助基金。针对目前我市高校存在9.6‰左右贫困生现象以及大学生承担一定自付比例的规定，家庭经济困难的大学生参加医保时，其缴费应给予一定程度的减免，可考虑建立困难大学生医疗救助基金，用于帮助贫困大学生缴纳医疗保险费和补偿医疗保险开支中要由个人负担的部分。医疗救助基金制度可由民政部门、教育管理部门及高校等相关组织建立，由国家财政、教育基金、福利基金和社会募捐等构成其基金来源，主要面对贫困生和医疗费用支出过高的大学生。2011年度河北大学工商学院就为1.4万名大学生解决了医疗保险费。

参考文献：

[1]国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见（[2008]119号）.

[2]河北省办公厅.关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的实施办法.冀政办函[2008]92号.

[3]河北省人力资源和社会保障厅,河北省教育厅,河北省财政厅.关于做好2011学年在校大学生参加城镇居民基本医疗保险工作的通知.冀人社字[2010]243号.

[4]保定市城镇居民基本医疗保险暂行办法.保市政[2008]106号.

医保基金制度管理范文第5篇

为应对老龄化带来的社会问题，2012年7月1日，青岛市制定出台了《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）》，通过社保筹资的方式在全国率先建立了长期医疗护理保险制度。

（一）主要内容

青岛市长期医疗护理保险的参保对象为：凡参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合（2015年1月1日实施）的参保人，均应参加护理保险。基金筹集方式：城镇职工护理保险基金，每月月底以当月职工医保个人账户记入比例划转0.2个百分点的资金量的2倍为标准，从医保统筹基金中划转；城镇居民护理保险基金，以上年度城镇居民人均可支配收入为基数，按0.2%比例从医保统筹基金划转，同时市财政每年从福利公益金划转2000万元；此外，试行第一年从福彩公益金中分年度划拨1亿元作启动资金。医疗保险经办机构设立专门部门统一管理、分账核算城镇职工护理基金和城镇居民护理基金。护理服务形式包括：居家护理，简称“家护”，即护理服务机构派医护人员到参保人家中提供医疗护理服务；老年机构护理，简称“老护”，即入住老年护理院（或医养结合的养老机构）接受医疗护理服务；医院老年病房专业护理，简称“专护”，即入住二、三级定点医院设立的专护病房接受长期医疗护理服务；社区巡护，简称“巡护”，指护理服务机构（含村卫生室）派医护人员到参保人家中提供巡诊服务（2015年1月1日起实施）。护理保险受益人群是：因年老、病、伤等失去自理能力需接受护理的参保人。申办流程：参保人申请———护理机构评估与网上申报———社保经办机构核准。报销标准：护理保险不设起付线；参保人接受“老护”和“家护”发生的医疗护理费，由护理保险基金支付96%；在定点医院接受“专护”发生的医疗护理费，由护理保险基金支付90%。

（二）制度效果

青岛市长期医疗护理保险制度初步构建了“医、养、康、护”相结合的养老体系，有效破解了广大失能、半失能老人“看病难、看病贵”的问题，实现了“患者减负担、医保少支付、机构得发展”的多方共赢目标。

1.缓解患者及其家庭的经济负担

长期医疗护理保险通过风险共担和资金调剂的方式，以较高报销比例分担了高昂的长期医疗护理费用，减轻了老人及其家庭的经济负担。从实际结算情况看，医疗护理保险三种服务方式平均个人负担比例仅为8.9%（含统筹外自费），只有普通住院的三分之一[2]，个人和家庭的经济负担大为减轻。

2.提高失能老人晚年生活质量

人口老龄化和高龄化使失能、半失能群体规模越来越大，随着长期医疗护理保险制度的建立，老人尤其是独居和失独老人可以享受到专业、完善的医疗护理服务，从而改善了老人生活质量。

3.优化医疗资源配置，促进护理机构和养老机构发展

首先，长期医疗护理保险有利于老年患者在二、三级医院与定点护理机构、社区医疗机构之间的合理分流，从而增加了定点老年护理机构床位，同时定额包干制的结算方式也为机构提供了稳定的资金来源。其次，通过暂不具备医疗资质的养老服务机构与定点医疗机构开展协作的方式，可以促进中小养老机构的发展。最后，减轻了三级医院承担老年医疗护理任务的压力，有利于大医院将有限的优质医疗资源用于救治疑难危重病人，实现功能归位。

4.减轻医保支付压力

在护理保险产生前，老人为接受长期护理服务只能住进医院，“社会性入院”产生的巨额护理费用导致基本医疗保险支出急剧上涨。实施长期医疗护理保险制度后，这部分患者可以通过申请长期护理保险获得相关服务，其平均床日费用60多元，而同期医保住院平均床日费用1000多元，是护理保险床日费用的16倍；医院重症监护病房日均费用4600多元，是同期老年专护病房包干床日费用的23倍。假如没有护理保险，基本医疗保险将支付高昂的费用，对制度的可持续运行带来严峻挑战。

（三）存在问题

青岛市的试点之所以在护理保险前加了“医疗”二字，一是因其基金主要从医保划入，不宜支付生活照料的费用；二是基金规模较小，只能支付与医疗直接相关的护理费用。因此，这次试点并不是完整意义的长期护理保险。

1.上位法存在立法缺位

青岛市长期医疗护理保险系全国首创，由于缺乏社会保障上位法体系的依据，不是一个独立的社会保险体系，使其只能依附于医疗保险制度，用医保基金来支付护理服务的费用，而不能有独立的筹资模式，从而决定了其支付范围和服务主体存在一定的局限性。

2.筹资方式缺乏独立性

正是由于青岛市长期医疗护理保险缺乏上位法的支持，必须依附基本医疗保险制度，其支付范围、服务内容需在医疗保险制度的范围内，因而缺乏独立运作的空间。从长远来看，随着老龄化愈发严重，失能、半失能群体将越来越大，对长期护理保险的需求也越来越大。这就要求长期医疗护理保险能够承受更大的护理支付压力，而如今依附医疗保险基金的模式必然无法承担“银发大潮”带来的医疗护理需求。

3.护理保险保障范围有限

青岛市长期医疗护理保险的基金主要从医保划入，因此只能支付与医疗直接相关的护理费用。但是无法自理的老人不仅需要医疗护理，也需要一般的生活护理、家政服务，这些已经在很多实施护理保险的国家中成为了现实，而且也是护理保险的题中之义。因此青岛市的试点并不是完整意义的长期护理保险，并没有实现护理内容的全覆盖。

4.护理分级缺乏明细标准

青岛市长期医疗护理保险，尽管依据《日常生活能力评定量表》来评定老人的失能状况，即分为自理、半失能与完全失能三种，但分级仍不够细化，不仅没有细化老年护理的具体需求，而且也没有对护理服务的收费标准进行科学分层。

5.保险经办人员严重不足

护理保险实施后，社会保险经办机构在承担基本医疗保险业务之外，新增了护理保险经办业务，使经办人员不足问题更加突出。以负责市内6区“家护”和“老护”经办业务（这两项业务是护理保险的主要业务，接受服务人数占护理保险在床总人数的96%）的青岛市社保局医疗保险社区处为例，目前共有13名工作人员，其中外聘5名，需要管理的医疗保险签约人员为160万人（包括门诊大病、门诊统筹和护理保险），经办能力明显不足[3]。

二、我国长期护理保险制度的构建

1.保险定位

2005年国泰人寿推出“康宁长期护理健康保险”，开启了我国大陆商业性长期护理保险产品的序幕，然而十年来该险种一直处于供求双冷的尴尬境地。单纯利用商业保险形式解决老年人长期护理问题的瓶颈主要在于：一方面，随着投保者的寿命延长，此类保险产品成本较高，在相关数据掌握不充分，特别是对持续照护期间及照护等级变动等精算因素无法合理估算，保险机构将面临较高的费率风险，高成本高定价的商业保险难以维系；另一方面，作为一项重要的社会风险，基于信息不对称、逆选择及道德风险等因素的考虑，个人或市场无法分散其风险[4]。因此，需要调动社会资源，构建以社会保险方式为主体的长期护理保险制度，以青岛模式为突破口，逐步推广，使护理保险覆盖绝大部分人群，保障老年人最基本、最必要的护理需求。

2.参保对象

保险对象的界定应遵循“社会连带互助”、“风险共担”、“大数法则”等原则。中国是失能老年人最多的国家。数据显示，到2015年，我国部分失能和完全失能老年人将达到4000万人，占老年人总数的19.5%，其中完全失能老年人达1240万人左右，占老年人总数的6.05%[5]。由此可见，失能已经成为我国一项社会风险，并非个人或家庭所能承担。而社会保险本质上是处理社会风险的一种社会互助行为，因而可以采用护理保险借助医疗保险的覆盖范围，规定对符合医疗保险的参保者同样要参加护理保险，即社会成员共担所有失能老年人长期护理的费用损失风险。

3.基金筹集

社会保险的原则是风险共担，其实现形式是政府、企业和个人共同缴纳保费，但考虑到我国企业已面临五险一金沉重的支付压力，暂不提倡专门缴纳长期护理保险费。根据我国实际情况，城镇职工长期护理保险费可以来源于医疗保险个人账户。原因在于：首先，个人医疗账户制约道德风险和应付老龄化作用有限，设计的目的难以达到；其次，根据卫生经济学理论，个人医疗账户不利于社会保险；再次，可能产生资源浪费和抑制消费。总之，个人账户型医疗保险具有明显的健康和资金支出两方面的负面作用[6]。从国际经验来看，长期护理保险费率的合理区间为0.2%～2%[4]。因此，目前划入个人账户的资金比例完全可以负担起城镇职工长期护理保险费。而城乡居民护理保险费则以城乡居民年人均可支配（纯）收入为基数，财政和个人各承担50%，东部地区由省、市两级财政分担，中西部地区由中央、省、市三级财政负担，其中中央应提取一定比例的财政调剂金平抑东中西部间的差距。对缴费困难群体，由地方财政全额承担保费。

4.财务机制

我国长期护理保险筹资模式宜定位于现收现付制，这也是目前世界各国采取的主流模式。主要原因在于现收现付制的财务处理比较容易，长期护理保险精算涉及因素较多，设立初期在相关护理成本和费用数据尚未充分、未来健康趋势掌握不足的情况下，若追求长期的平衡，在精算上具有较大的难度，容易陷入基金失衡的财务危机。同时，长期护理保险的风险有别于医疗风险和养老风险，并不存在风险发生的必然性。此外，只有当利息率至少高于GDP及总收入增长率时，基金积累财务制度才会比现收现付制度更有效，否则，基金制度是无效的[7]。2010-2012年，我国金融机构法定存款活期利率平均为0.41%，五年定期利率平均为4.91%，而GDP年均增长率为9.29%，因此若现收现付制度无法应对人口老龄化冲击，基金制度也无效，反而带来投资运营风险和保值增值压力。

5.受益对象

理论上，有护理需求且达到相应护理标准的参保对象均应享受护理服务或费用补偿。然而，我国长期护理保险制度要解决的是老龄化背景下严峻的失能、半失能等社会风险问题，因此受益对象主要是65岁以上有真实的、必须性护理需求的老年人，这种“护理必须性”是建立在老年人行动能力评估标准之上的。同时考虑到“权利义务对等原则”，也应涉及65岁以下参保人群，其获得护理保险给付的条件是患有初期痴呆、脑血管疾病等老化而引起的疾病，包括肌肉萎缩性硬化症及因初期老化的痴呆等疾病。

6.待遇给付

在给付方式上，我国东部发达地区以提供护理服务为主，而西部等欠发达地区则以提供现金给付为主。原因是东部地区经济比较发达，老年人经济收入水平相对较高，缺少的是照顾护理，因此只提供护理服务，禁止现金给付，也符合长期护理保险制度建立的目标。而西部等欠发达地区很多老年人基本生活存在困难，护理服务对其来说是一种“高档”消费，此外，这些地区的护理服务机构还很缺乏，因此宜提供现金补偿。在服务类型方面，应该以居家护理为主，社区护理为依托，机构护理为支持，充分发挥家庭、社会等多元主体在护理服务中的重要作用。报销比例实行弹性原则，即国家划定一个范围，各地根据经济实力确定一定的比例满足老年人的基本护理需求，同时按护理服务等级明确赔付限额。

7.配套措施

（1）构建老年护理保险法律体系。加快长期护理社会保险立法进程，可以以现有的《社会保险法》为依托，在长期护理社会保险试点地区率先出台《长期照护社会保险条例》，待条件成熟时，对《社会保险法》进行修正，将“老年长期照护社会保险”单列一章，对老年长期照护社会保险基金的筹集模式、运营管理、缴费比率等作出明确的规定。此外，有步骤地出台与此相配套的其他单项条例与法规，形成比较完善的老年护理保险法律体系，实现长期护理保险法制化、规范化运行。

（2）健全护理机构、强化护理队伍。只有拥有足够且设施条件较好的护理机构和训练有素的护理人员，才能促进我国长期护理保险可持续发展。为促进护理机构发展壮大，一方面，政府应简政放权，鼓励民间资本、非营利组织等进入护理机构的建设领域，在土地划拨、福利规划、税收优惠、公用设施建设等方面给予大力支持；另一方面，鼓励现有的养老院、老年公寓等养老服务机构和残疾人托养机构与相关医疗机构合作，构建“医养”结合的养老体系。为增加护理人员数量，提高其素质，首先，提高工资待遇，落实“持证上岗”政策，根据照护人员的服务时间和质量为其提供职业晋升机会；其次，明确护理人员等级，使其分工明确、各司其职，从而提高工作效率；再次，通过建立护理培训学校或设立护理专业，分层次培养较高素质的护理人员，并大力发展大学生等各类志愿者队伍为老年护理提供服务；此外，注重对家庭成员普及护理知识。

（3）制定科学、全面的老年人行动能力评估标准。老年人长期护理保险具有一定的选择性，需要达到相应护理标准才能享受，且不同的护理级别关系到护理保险的服务内容和相应的给付保险额。因此制定科学、全面的老年人行动能力评估标准至关重要。首先，在评估指标设计上，借鉴“劳顿—布洛迪量表”，将评估指标分为日常生活行动能力和日常生活利用工具能力两部分。其中，日常生活行动能力指标为行走、洗澡、如厕、穿衣、进食和梳头刷牙6项；日常生活利用工具能力指标有8项，包括使用交通工具、购物、做家务、做饭、打电话、自理经济、服药和洗衣。其次，在评价方式上，在专业评估的基础上加入自我评估。专业评估可以对老年人的身体状况做出系统、科学的评价，但是往往难以检测老年人某些生理机能的细微变化，因此需要通过自我评估予以补充。最后，将初期检查和定期检查有机结合。初期检查是失能老年人享受护理保险的重要依据，但鉴于老年人生理机能具有反复性，因此还需进行定期检查，实行动态跟踪机制，从而全面了解老年人的生理状况。