医保基金管理实施方案

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医保基金管理实施方案范文第1篇

一、指导思想

为全面落实科学发展观，努力适应全国医疗体制改革，突出公立医院公益性和社会责任，切实提高广大医务人员的爱心、慈心和责任心，为构建和谐社会而努力。

二、目标任务

今年全面启动医疗生命救助基金，做到全院人员参与，总资金为10万元，实现10-15人的医疗费用的减免或补助，减免或补助2-4万元，主要是残疾人家庭或无劳动能力，因贫致贫、因病返贫和自然灾害所致无力全额支付医药费用，按先核实，领导组讨论，实行定额补助或减免医药费用等疗程予以实施。

三、资金来源

(一)医院出资，每年投入生命救助资金5.0万元。

(二)医院内职工捐款每年举行一次，其金额达1.0万元以上。

(三)动员部分中标医药供应商适度捐资注入生命救助基金，预计5.0万元—10万元。

(四)动员部分企业特别是民营企业，且与医疗服务紧密联系捐款注入生命救助基金，预计10万元。

四、生命救助基金的管理

“生命救助基金”设立专户、专帐管理，其帐户设在财务科，会计及出纳员由现行人员管理不变，定期将财务情况向领导组公布情况，并向其作财务分析。

五、基金申报使用程序

(一)各临床科室住院病人在救治中，通过了解及基本核实，在治疗中医药费用支付能力特别有限等原因放弃或中止治疗而要求出院，但病情不允许其出院的等情况，由科室上报情况给基金工作。

(二)医院基金管理管理工作组收到科室申请后，一天内到科室了解核实情况，必要时通过电话与乡、村组负责人联系，特殊时工作组需派出人员进行入户核实。

(三)工作组将情况上报领导组，并提出处理建议，包括补助或医药费用减免额度等。

(四)领导组接到工作组上报情况后，组织相关人员集体审议，提出处理意见，需要补助或减免医药费的，将审批单交财务科具体办理，并与入出院办衔接办理。

(五)工作组接到领导组审批意见后，及时告知病人其家属，并要求病人到财务办理完善相关手续，包括在基金投入人感谢信上签字或自己拟定感谢信，工作组将感谢信邮寄给捐资人。工作组同时还完善其档案。

五、加强领导，确保基金安全运行

“生命救助基金”设立是医院贯彻科学发展观，发挥医院公益性的结果，是应对部分病人因贫致贫、返贫或因自然灾害如干旱、泥石流等情况而致返贫而不能支付医药费用的问题，其基金来源于不同领域，属于与医保、新农合一类的生命救助资金。因此，为了管理好基金，树立“以天地立心，以生民立命”的高尚情操，特成立相关组织。

(一)成立基金管理领导组

组长：(院长)

副组长：各位副院长

成员：、、、

领导组下设办公室，其办公室设在新农合办，由同志负责日常工作。

主要职责：协调多方争取资金，审核基金使用，设立专户管理基金，并向捐资团体或个人填发证书。

(二)成立基金管理工作组

组长：

成员：、、、、各科室主任、护士长。

主要职责：核实情况，提出基金使用建议，公示基金使用情况，完善相关办理手续，对资料档案管理。

医保基金管理实施方案范文第2篇

一、工作目标

根据省、市政府部署的改革任务要求，*年实现基本医疗保障制度覆盖全体城乡居民，城镇职工和城镇居民医保参保率达到90%以上，全县农民参合率达到95%。加强基本药物流通、使用、报销等环节的管理，推进基本药物合理使用。加强列入年度计划基层医疗卫生机构标准化建设，推进杭川社区卫生服务中心持续健康发展。实施基本公共卫生服务和重大公共卫生项目，促进基本公共卫生服务逐步均等化，人均基本公共卫生服务项目经费不低于15元。探索开展公立医院改革。

二、工作任务

（一）推进基本医疗保障制度建设

1.扩大城乡居民基本医疗保障覆盖面。一是基本医疗保障制度覆盖全体城乡居民，城镇职工和城镇居民参保率达90%以上，农民参合率达到95%。二是基本解决医改后关闭破产国有企业、城镇集体企业退休人员和困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险问题。三是积极推进城镇非公企业职工、农民工和灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险。稳定就业的农民工直接纳入城镇职工基本医疗保险，就业不稳定的农民工纳入农民工大病医疗保险，也可自愿选择参加城镇居民基本医疗保险或户籍所在地的新农合。灵活就业人员自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。四是当年农村出生的新生儿（婴儿）随母亲纳入新农合保障范围。

牵头单位：县劳动保障局、县卫生局；配合单位：县经贸局、县财政局、县教育局、县地税局、各乡（镇）政府

2.稳步提高基本医疗保障水平。一是城镇职工、城镇居民基本医疗保险基金报销比例分别提高到75%、50%以上，基金最高支付限额提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的4倍左右。二是根据“保当期”和基金结余情况，适时调整现行政策，组织开展对当年得大病的参保城镇居民进行二次补偿。三是适时开展城镇职工基本医疗保险由现行的“个人账户管门诊”转为实行普通门诊费用统筹。探索城镇居民基本医疗保险普通门诊费用统筹。四是新农合筹资水平提高到每人每年不低于100元。新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。县XX县以上定点医疗机构的住院报销比例分别提高到60%、40%以上。县定点医疗机构无法诊治的特大病种，确需转到上级定点医疗机构住院的，经严格审查批准，其住院费用可比照县级定点医疗机构的补偿比例予以报销补偿。全面推行“大病统筹+门诊统筹”补偿模式，切实提高参合农民受益面和受益水平。

牵头单位：县劳动保障局、县卫生局；配合单位：县财政局、各乡（镇）政府

3.提高医疗保障管理服务水平。一是进一步完善医疗保险信息管理系统，充分利用“金保工程”，初步建成全县统一的社会保障卡系统，实现城乡参保人员持社会保障卡就医完成身份认定、诊疗记录和费用结算全过程。二是进一步完善异地安置、异地工作、异地就医人员医疗费用直接结算机制，完善参保地和就医地之间医疗费用审核、支付以及对医疗服务行为的监管等经办事务协作的办法。三是制定医疗保险关系转移接续办法，明确医疗保险缴费年限在各地之间互认，解决流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。四是完善新农合信息系统，实现县内定点医疗机构就医即时结报。参合农民在统筹区域内自主选择定点医疗机构就医，简化参合农民到县外定点医疗机构就医的审批程序，方便群众就医。五是根据医疗保障事业发展需要，建立与医疗保障业务发展相适应的人员配置机制、经费保障机制和管理服务网络，进一步提高服务参保人员的能力。六是做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助制度之间的衔接。

牵头单位：县劳动保障局、县卫生局、县数字办、县财政局、县委编办；配合单位：各乡（镇）政府

4.建立健全多层次医疗保障体系。一是健全城乡医疗救助制度，简化程序，资助城乡低保对象、五保户、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难群体全部纳入城镇居民医保或新农合，逐步提高对经济困难家庭成员自负医疗费用的补助标准。二是逐步建立城乡医疗救助与新农合、城镇居民医保统一的信息平台，实现资源共用、信息共享、结算同步、监管统一的“一站式”服务，为困难人群提供方便快捷的服务。三是完善城镇职工大额费用补充医疗保险办法，探索建立城镇居民大额费用通过补充医疗保险解决的机制。四是鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，满足群众多样化的健康需求。

医保基金管理实施方案范文第3篇

根据市政府办公室关于《××市社会保险市区统筹实施方案》的要求，结合学习和实践科学发展观活动内容，为保障人民群众的切身利益，进一步促进我市社会保险市区统筹工作，确保社保基金和资产上划移交工作顺利进行，我与学习联系点的同志，共同对新浦区、海州区和连云区（以下简称三区）劳动人事局，截止20*年12月31日的社会保险基金筹集、管理和使用情况进行了审计和审计调查，此次调查为社保基金市区统筹上划提供了依据。现将审计和调查结果报告如下：

一、20*年三区社保基金情况

20*年度三区的劳动人事局负责对社会保险基金的筹集、管理和使用，根据市区统筹方案，社保基金上划后，将由市劳动和社会保障局统管。截止去年12月末，三区养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险参保缴费人数分别为31957人、38799人、33015人、20324人、17940人；缴费比例为工资总额的28%、9%、3%、0.5%—2%、0.8%;领取养老保险金、失业保险金、工伤保险金、生育保险金的人数分别为8738人、1493人、34人和292人；五项基金社会发放率均为100%。

三区上年社保基金结余22694.48万元,当年收入27224.01万元,当年支出16771.87万元,基金滚存结余33146.62万元。其中：企业养老保险结余18295.58万元、失业保险结余1636.67万元、基本医疗保险结余10638.*万元、工伤保险结余257.35万元、生育保险结余325.40万元、其他社会保险结余1993.54万元。

审计及调查结果表明:三区政府能够按照科学发展观的要求,坚持以人为本，高度重视社保基金监管,劳动人事部门认真履行职责,能够做到专款专用,在构建和谐社会、保持社会稳定、促进经济发展方面发挥了积极作用。基金管理安全，基本上实现了“基本平衡、略有节余”的目标，也符合市区统筹的要求。

二、20*年三区社保基金管理中存在的主要问题

（一）x区自收自支事业养老保险基金与企业职工基本养老保险基金未分账核算。该区自1993年以来自收自支养老保险的收支便于企业职工基本养老保险基金收支放在一起核算，征缴与发放分别按有关规定执行。截止20*年末参保事业单位在职人员399人，退休153人，每月征收养老保险费约17万元、支付约22万元，每月赤字5万元，不符合社保基金会计制度有关规定。

（二）固定资产账实不符

三区社保处及医保处截止20*年12月末经费账面反映，固定资产原值总计137.57万元，通过实地盘点，实际在用资产47.36万元、已报废待核销资产价值90.21万元。不符合固定资产管理相关规定。

（三）往来款清理不及时

某区医保处20*年垫付应由市医保处报销的费用，至20*年底仍挂账未清理，不符合相关规定。

（四）基金收入入账不及时

某区医保处20*年预收一次性缴纳医疗保险基金469.86万元挂暂收款未及时记入收入，直至2009年2月才将此款转记收入，不符合社保基金管理相关规定。

三、强化市区社保基金监管的建议

提高社会保险统筹层次，实施市区统筹，是社会保险制度改革完善的一项重要内容，也是提高社会保险抵御风险能力、扩大筹资渠道、保障和提高参保人员待遇、整合社会资源、提高服务水平和保障基金安全的重要举措。同时，也是践行科学发展观，让人民群众得实惠，分享改革发展成果的具体体现。因此，各级党委、政府和相关部门，必须高度重视，切实加强领导，确保社保基金的安全、完整。

（一）扩大基金筹措渠道，努力增加收入。社保经办机构要进一步做好扩面征缴工作，加大基金征缴力度。要加强与财政、税务部门联系，及时勾通信息，做到应收尽收，收缴及时，不断扩大资金征缴来源。同时要积极探索社保基金保值增值渠道，确保基金保值增值。

（二）加强资产管理。对固定资产要定期监盘，做到账账相符、账物相符。确保资产安全、完整。

（三）及时清理往来款项。各相关部门对基金中发生的往来款项要及时进行清理，避免基金损失，切实保护参保人员的利益。

医保基金管理实施方案范文第4篇

现状：系统重复建设 资金大量浪费 服务差距明显

2015年12月9日，中央全面深化改革领导小组第十九次会议审议通过了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》。《意见》就整合城乡居民医保制度政策明确提出了“六统一”的要求，即要统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。

《意见》强调，整合城乡居民医保制度是深化医改的一项重点任务，各省（区、市）要于2016年6月底前对制度整合作出规划和部署，各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。据统计，截至目前，已有天津、青海、山东、重庆、广东、宁夏、浙江7个省（区、市）完成城镇居民基本医保和新农合的整合，并建立起统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。

“而郑州目前还有很长一段路要走。”张勤生说，当前郑州市城镇职工医保和城镇居民医保由各级人社部门统筹管理，新农合则由各级卫生部门统筹管理，两套经办机构、两套人马、两套信息系统不但存在重复建设情况，更导致大量财政资金浪费。

此外，由于制度体系分隔，即使一个家庭内部的不同成员也可能属于不同的医保制度，无法实现家庭内部互济。加之筹资水平、报销水平存在差异，不同医保制度的服务内容和质量也存在差距明显。

建议：整合经办机构 统一缴费标准和补偿待遇

张勤生认为，要实现人人公平享有基本医疗服务的目标，尽快推进“三保合一”整合势在必行。

为此，他建议将城镇职工、城镇居民、新农合由原来的人社局、卫计委管理，统一整合为一个部门管理。他建议借鉴广州经验，由卫计委统一管理，既可以节约公共资源，减少管理成本，避免重复投入，也可以规范管理，优化效能。

张勤生认为，城乡居民同属社会群体，为了充分体现医疗保障制度的基本公平，还应统一城镇居民和新农合个人的缴费标准。

医保基金管理实施方案范文第5篇

一、主要目标和基本原则

（一）试点目标：全面贯彻国务院、省人民政府关于城镇居民基本医疗保险指导意见精神，积极探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，保障参保人员的基本医疗需求，不断提高城镇居民的健康水平。

（二）基本原则：坚持城镇居民医疗保险筹资水平和保障标准与地方经济社会发展水平相适应；坚持政府补助与居民个人自愿缴费相结合；坚持大病住院统筹和医疗救助相结合；坚持以收定支，收支平衡；坚持低水平起步，重点保障城镇居民大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持统筹兼顾城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度协调发展的原则。

二、参保范围和统筹层次

（一）参保范围：凡未纳入城镇职工基本医疗保险和城镇灵活就业人员基本医疗保险制度覆盖范围，具有本市城镇户籍的非从业城镇居民、城镇大中专院校、中等职业学校（包括技工学校）、普通中、小学的在校学生和少年儿童；在本市上学一年以上，没有本市城镇户籍的大中专院校、中等职业学校（包括技工学校）和中小学阶段的学生；在城镇居住三年以上有固定住所的农村户籍的非从业人员，都应参加城镇居民基本医疗保险。大中专学生以学校为单位参加，其他人员以家庭为单位参加。

省、市属大中专学校学生按照属地管理原则参加所在县（区）的城镇居民基本医疗保险。

原参加新型农村合作医疗的我市农村人员，因各种原因转为城镇户籍的（含被征地农民），其新型农村合作医疗参合缴费期及享受待遇期满后，符合参加城镇居民基本医疗保险的，应参加城镇居民基本医疗保险；符合参加城镇职工基本医疗保险的，应参加城镇职工基本医疗保险。失业人员重新就业后，应参加城镇职工基本医疗保险。

城市低保人员医疗保险与城镇居民基本医疗保险并轨。城市低保人员医疗保险基金并入城镇居民基本医疗保险基金专户，城市低保人员的医疗保险待遇按照城镇居民基本医疗保险的规定执行。

（二）统筹层次：

1、城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，分级管理。统一政策、统一筹资标准和待遇水平、统一基金管理使用。

2、建立市级风险调剂金制度。市级风险调剂金按当年征收的城镇居民基本医疗保险基金的5%筹集，用于调剂各县（区）统筹基金超支缺口。

三、统筹标准

（一）城镇居民基本医疗保险费由财政和个人共同负担，统筹标准为：

1、城镇居民（含婴儿）统筹标准每人每年160元。其中一般居民个人缴费每年60元，中央财政补助40元，省财政补助30元，市、县（区）财政各补助15元；城市低保对象个人缴费每年20元，中央财政补助70元，省财政补助50元，市、县（区）财政各补助10元；丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60岁以上的老年人个人缴费每年20元，中央财政补助70元，省财政补助30元，市、县（区）财政各补助20元。

2、大中专、中等职业学校（包括技工学校）、中、小学校学生和幼儿园儿童，统筹标准每人每年120元。其中个人缴费每年40元，中央财政补助40元。省属院校省财政补助40元；市属院校及中、小学校学生和幼儿园的儿童省财政补助20元，市财政补助20元；县（区）属院校及中、小学校学生和幼儿园儿童省财政补助20元，市、县（区）财政各补助10元。

属于低保对象的各类在校学生，个人缴费每年10元，中央财政补助45元，省财政补助50元，市财政补助10元，县（区）财政补助5元；重度残疾的各类在校学生个人缴费每年10元，中央财政补助45元，省财政补助20元，市财政补助25元，县（区）财政补助20元。

一、二类低保对象的居民和学生个人缴费，由县（区）民政部门负责从城市医疗救助资金中代缴。

（二）在国家再就业政策实施阶段，对持有《再就业优惠证》的失业人员个人缴费部分，由县（区）从再就业资金中每人每年补助40元。

（三）大、中专特困学生个人缴费部分，由学校提供资料报同级劳动保障、财政部门审核后，由同级财政和学校给予适当补助。

（四）鼓励有条件的用人单位对其职工家属个人缴费给予补助。

（五）城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准随经济社会发展和城镇居民生活水平的提高适当进行调整，调整标准由市劳动和社会保障局会同市财政局提出具体方案，报市人民政府研究决定。

四、基金管理与监督

（一）城镇居民基本医疗保险基金（含利息收入）实行收支两条线管理，在财政部门设立城镇居民基本医疗保险基金财政专户，专款专用，不得挤占挪用。社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）设立城镇居民基本医疗保险支出户，用于城镇居民住院医疗费用的支付。

（二）财政补助资金由财政部门负责拨入医疗保险基金财政专户，个人缴费部分由县（区）社保经办机构负责征缴，并转入城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

城镇居民基本医疗保险基金收缴统一使用由财政部门监制的专用收费票据。

（三）城镇居民基本医疗保险基金按《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）规定的计息办法计息。

（四）各级财政部门应加强对城镇居民基本医疗保险基金管理，根据社保经办机构的实际使用情况和用款申请计划，及时将资金拨入社保经办机构的支出户。

（五）各级社保经办机构应建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算、财务会计和内部审计制度、风险基金调剂制度，逐步建立内部控制制度、基金风险预警制度和基金征缴管理制度，完善基金收支分析报告制度，做好基金收支预测，加强基金收支管理，确保城镇居民基本医疗保险基金安全运行。

（六）各级劳动保障、财政、审计等部门应加强城镇居民基本医疗保险基金的监督检查。对社保经办机构、定点医疗机构的工作人员、弄虚作假、损害参保人员合法权益或造成医保基金流失的，依照有关规定给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

五、基金使用和医疗服务管理

（一）城镇居民基本医疗保险基金由统筹基金、风险调剂金和大额医疗保险补助基金构成。城镇居民基本医疗保险基金按规定提取市级风险调剂金后，再按每人每年20元的标准提取建立大额医疗保险补助基金。大额医疗保险补助基金单独列帐管理，用于城镇居民住院医疗费用超过最高封顶线以上部分的医疗补助。剩余部分为统筹基金，主要用于支付参保人员住院在起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用和特殊疾病门诊医疗补助的费用。

（二）城镇居民基本医疗保险的服务范围和标准，按照甘肃省城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施标准》以及《儿童用药增补品种目录》执行。

（三）统筹基金的起付标准、最高支付限额和住院费用负担比例。

1、起付标准。参保人员在本市内住院起付标准为：一级医院（含乡镇卫生院、社区医疗服务中心）100元；二级医院350元；三级医院600元。异地就医起付标准为：一级医院300元；二级医院500元；三级医院800元。

2、最高封顶线和最高支付限额。在一个统筹年度内，参保人员在不同级别医院住院，符合基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围的住院费用最高封顶线为28000元，统筹基金支付的最高支付限额为15000元。跨年度住院的参保人员，享受出院年度统筹基金最高支付限额。

3、住院费用报销标准：参保人员住院发生的符合统筹基金支付范围的医疗费用，在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按一级医院65%、二级医院60%、三级医院55%的比例报销。各类学校的学生住院费用报销标准在以上规定基础上再提高10%，最高支付限额不变。

参保人员异地就医或在统筹地区以外居住及探亲期间发生的住院医疗费用报销时，在同级别医院报销标准的基础上降低10％。

（四）中小学生和少年儿童发生无责任人的意外伤害事故，其门诊医疗救治费用中符合支付范围的部分，按40%的比例在医疗保险统筹基金中支付，每人每次最高支付限额为1000元；住院医疗费用按以上规定给予报销。

（五）特殊疾病门诊费用补助。参保人员患恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官（或组织）移植等特殊疾病在门诊放、化疗、透析、抗排异治疗的费用，在起付标准以上符合支付范围的部分，按50％的比例在统筹基金中给予补助，年度内最高补助限额为10000元。

（六）大额医疗保险补助。在一个缴费年度内，参保居民住院医疗费用超过最高封顶线以上、符合支付范围的部分，按40%的比例在大额医疗保险基金给予补助,年度补助限额为15000元。

对享受基本医疗保险和大额医疗保险补助后，个人住院医疗费用负担仍过重的贫困人员，由民政部门按规定给予医疗救助。

（七）建立缴费年限和享受待遇水平相挂钩的激励机制。参保居民缴费满一年以上、且连续缴费的，每多缴费一年，住院和特殊疾病门诊医疗费报销比例在以上标准基础上提高1％，但最高不超过5％。

市劳动和社会保障行政部门根据运行情况和统筹基金收支情况应适时调整住院费用报销标准。

（八）各县、区根据基本医疗保险基金结余情况，可分批分期为参保居民免费进行健康体检。

（九）已参加了城镇居民基本医疗保险，又办理了商业医疗保险的学生及其他城镇居民，因病住院的医疗费用，按相关规定分别给予报销。

（十）住院医疗费用个人自负的费用：

（1）起付标准以下的住院费；

（2）城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围规定的特殊检查、特殊治疗等报销项目个人自付20%、乙类药品个人自付20%；

（3）城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目管理、医疗服务设施范围及支付标准以外的费用。

（十一）下列情况发生的医疗费用不属于城镇居民基本医疗保险报销范围：

1、在国外或港、澳、台地区治疗的；

2、因交通肇事及医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；

3、因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的；

4、因酗酒、自伤、自残(精神病除外)、戒毒、性传播疾病治疗的等；

5、因美容、矫形等进行治疗的；

6、国家和省、市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。

（十二）本地区因发生严重自然灾害、突发流行性疾病和其他突发性因素造成的大范围急、危、重病人的医疗费用，由政府拨付专款或协调有关部门解决。

（十三）城镇居民基本医疗保险按照风险共担、方便就医的原则，实行对医疗机构和零售药店定点管理，具体按城镇职工基本医疗保险有关办法执行。各定点医疗机构和零售药店要严格执行城镇居民基本医疗保险的各项政策规定和医疗服务协议，向社会公布诊疗服务项目和收费价格，接受有关部门的监督。

（十四）各县（区）要加强社区卫生服务建设，建立激励机制。引导参保人员小病进社区，大病进医院。劳动保障行政部门应将符合条件的社区卫生服务机构及时纳入基本医疗保险定点医疗机构。

六、参保和就医

（一）大、中专学校在校学生由学校统一组织办理参保、登记、缴费手续，个人缴费部分按学年于每年9月底前一次性向社保经办机构（或指定的商业银行）缴纳；其他城镇居民以家庭为单位由社区组织办理参保、登记、缴费手续，个人缴费部分于每年12月底前一次性向社保经办机构（或指定的商业银行）缴清下一年度的基本医疗保险费。

（二）城镇居民一次性缴纳当年医疗保险费的，从缴费次月起享受医疗保险待遇；中断缴费的人员再次参保的，在一次性足额缴纳中断期间基本医疗保险费后，满三个月方可享受城镇居民基本医疗保险待遇，中断期间发生的医疗费由个人承担。

（三）参保人员因病住院时，持个人身份证（或其他有效证件）、《城镇居民基本医疗保险证》到定点医疗机构住院诊治，住院所发生的医疗费用，个人负担部分由参保人员与定点医疗机构结算，统筹基金应支付的部分，由定点医疗机构与社保经办机构结算。

（四）参保人员在统筹地区以外居住及探亲期间，因病需要住院治疗的，应在当地具有定点资格的医疗机构住院治疗。

（五）城镇居民基本医疗保险实行首诊负责制和双向转诊制度。参保居民就医时应首先在所在街道（社区）的定点社区卫生服务机构诊治（急诊急救除外），需要转诊时，可由下级定点医疗机构向上级定点医疗机构逐级转诊转院，病情相对稳定后，也可转到下级定点医疗机构继续治疗。

（六）建立城镇居民基本医疗保险住院协查制度。县（区）社保经办机构对异地住院的参保人员，可以委托住院地医保经办机构进行协查。受委托的医保经办机构有责任和义务对异地住院人员进行稽核，防止冒名顶替、挂床住院等套取医疗保险基金的医疗欺诈行为。

七、工作职责

市、县（区）劳动保障、财政、卫生、民政、教育等部门共同负责实施城镇居民基本医疗保险试点工作：

劳动保障部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责政策的制定、调整和组织实施工作，对经办机构和定点医疗机构、定点药店定期或不定期实施监督检查。

财政部门负责制定城镇居民医疗保险基金监督管理办法，对基金使用情况进行监督管理，做好资金的保障工作，确保补助资金及时到位和安全运行。

卫生部门负责落实医疗机构对贫困居民或残疾人医疗费用的减免政策和就医优惠政策，加强对医疗服务机构的监督管理，合理布局城镇社区卫生服务机构，为城镇居民提供质优价廉的服务。

民政部门负责困难居民的社会医疗救助工作以及从城市医疗救助资金中代缴一、二类低保人员的个人缴费部分。

教育部门负责协助做好各类学校学生的参保登记和个人缴费工作。

审计和监察部门负责城镇居民基本医疗保险基金的审计监督工作。

残疾人联合会负责对重度残疾学生、儿童或丧失劳动能力的重度残疾人的认定工作。

社会保险经办机构是城镇居民基本医疗保险的经办机构，负责城镇居民医疗保险的具体业务，组织指导乡镇、街道社区劳动保障事务站（所）开展城镇居民基本医疗保险相关业务工作。

大、中专学校负责做好本校学生参保登记和医疗保险费的收代缴工作。

城镇街道办事处、社区协助社保经办机构办理本辖区内参保人员个人基础资料审查、参保登记、缴费等有关工作。

八、组织领导和保障措施

（一）城镇居民基本医疗保险工作政策性强，涉及到城镇居民的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定。各县（区）政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，精心组织实施，做好宣传工作，动员广大城镇居民和社会各方面积极支持和参与这项工作。要把此项工作列入各级政府和各相关部门、单位的目标责任制管理。市上成立由政府分管领导任组长，劳动和社会保障、财政、卫生、民政、教育、审计、残联、监察等部门参加的城镇居民基本医疗保险工作领导小组，协调解决有关问题。各县（区）也要成立相应的机构，并组织专门力量，加大城镇居民参加基本医疗保险的力度。采取切实有力的措施，分片包干、责任到人，实行经费与工作量挂钩，建立街道包社区，社区包片区和楼群院落、学校包学生的工作机制。

（二）加强城镇居民基本医疗保险服务管理和经办能力建设工作。各县（区）政府要按照省编委、省劳动保障厅甘机编办发（20*）66号通知要求，为劳动保障行政部门、社保经办机构和街道、社区劳动保障工作机构增加编制和人员，同级财政按参保人员每人每年2元的标准拨付工作经费，切实做到有人管事、有钱办事。加强劳动保障社区服务平台建设，方便城镇居民参保、登记、缴费和待遇支付，提高管理服务水平。要安排一定资金建立城镇居民基本医疗保险计算机网络系统，实现城镇居民基本医疗保险信息网络化管理，提高管理手段和服务质量。

（三）各县（区）要加强城镇居民基本医疗保险工作的宣传和培训。采取多种形式，广泛开展城镇居民基本医疗保险政策的宣传，在社区、学校、企业和家庭广泛宣传城镇居民基本医疗保险的目的和意义、指导原则和各项优惠政策。要营造良好的舆论氛围，提高广大城镇居民参加基本医疗保险的积极性。

（四）各级劳动和社会保障、财政、卫生、民政、教育等有关部门要密切配合、齐心协力，认真履行各自的工作职责，从落实科学发展观、关注民生、关爱弱势群体、构建和谐社会的大局出发，共同做好我市的城镇居民基本医疗保险工作。