医保社保管理制度

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医保社保管理制度范文第1篇

第一条为了建立和完善城市医疗救助制度，缓解患重大疾病的城市低保对象和城市其他特殊困难群众的医疗困难，根据《*省城市医疗救助试点暂行办法》，结合我县实际，制定本暂行办法。

第二条城市医疗救助制度遵循以下原则：

（一）属地管理；

（二）诚实信用；

（三）国家救济与社会帮扶相结合；

（四）医疗救助水平与我县经济发展水平、财政支付能力相适应；

（五）低标准起步、逐步提高、平稳推进、规范管理；

（六）公开、公平、公正；

（七）接受社会监督。

第三条城市医疗救助周期为一个自然年，即从每年1月1日起至12月31日止。

第四条城市医疗救助的实施，实行分工负责制。县民政局负责城市医疗救助工作的组织实施和日常管理，承担城市医疗救助办理、救助对象审批、救助费用审核、救助金发放等日常事务。

县财政局负责医疗救助资金的筹集、划拨、专户管理、医疗救助工作经费落实等，并依法对救助资金使用情况进行监督。

县卫生局负责确认城市医疗救助定点医疗机构，并指导、监督定点医疗机构设立专门医疗救助窗口，公开医疗优惠减免项目、标准，为救助对象提供优质服务。

县人事和劳动社会保障局要加强城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗和城市医疗救助人员在政策和工作上的衔接，配合城市医疗救助工作的组织实施；具体负责提供参加城镇职工医疗保险人员、城镇居民基本医疗保险人员的基本情况，配合城市医疗救助工作的相关调研。

县审计局要对医疗救助定点机构及参与城市医疗救助的其他单位和个人执行落实医疗救助资金使用情况的专项审计。

乡镇人民政府负责城市医疗救助的受理、初审、调查、申报、公示等工作。

社区居（村）委会负责提供辖区城市医疗救助对象准确、真实的背景资料及其他证明材料，协助做好调查、公示、宣传等工作。

鼓励红十字会、慈善机构等社会团体（组织）及个人以各种形式支持城市医疗救助工作。

第二章救助对象、病种和标准

第五条城市医疗救助的对象是户籍在*县区域内的非农业人口的下列人员：

（一）城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险，因大病、重病需住院治疗的人员；

（二）城市居民最低生活保障对象中已参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险，但本人因大病、重病住院治疗，医疗保险部门按规定报销医疗费用后个人负担仍然较重的人员；

（三）城市居民最低生活保障对象中因患大病、重病、慢性病常年卧床不起和需长期服药的人员；

（四）经县政府确定的其他城市特殊困难群众。

第六条有下列情形之一产生的医疗费用，不得申请城市医疗救助：

（一）因吸毒、、等违法犯罪行为的；

（二）因自伤、自残或自杀行为的；

（三）因酗酒滋事、打架斗殴行为的；

（四）因工伤、交通、医疗等事故造成有第三者责任险的。

第七条下列情形之一所发生的医疗费用不属本办法规定的城市医疗救助范围：

（一）不能提供有效收据或有效原始证明的；

（二）跨年度累计的医疗费用；

（三）超出基本医疗保险的药品、诊疗项目、服务设施标准“三个目录”范围的；

（四）到非城市医疗定点机构就医、诊治、购药的；

（五）未经批准擅自转院治疗的；

（六）保健理疗、非疾病治疗项目、特需服务项目的；

（七）法律、法规规定的其他情形。

第八条城市医疗救助病种：

（一）大病、重病包括：1、急性心肌梗塞；2、脑中风（急性期）；3、急、慢性肾功能性衰竭；4、恶性肿瘤;5、急性坏死性胰腺炎；6、急性重症肝炎；7、严重脑外伤；8、危及生命的良性脑瘤；9、血液病；10、重症精神病；11、消化道出血；12、心力衰竭；13、呼吸衰竭；14、严重意外创伤；15、高危孕妇住院分娩；16、器官和组织移植；17、严重内风湿；18、癫痫持续状态；19、脑栓塞；20、脑出血；21、胃十二指肠溃疡合并出血；22、先天性心脏病；23、严重皮肤病；24、县政府确定的其他重大疾病。

（二）慢性病包括：1、慢性阻塞性肺病；2、糖尿病及糖尿病合并症；3、慢性肝炎；4、高血压（Ⅱ期以上，含Ⅱ期）；5、高血脂症；6、心、脑血管疾病合并症；7、活动性肺结核；8、严重风湿性关节炎；9、恶性肿瘤晚期；10、严重支气管哮喘；11、冠心病；12、县政府确定的其他慢性疾病。

第九条城市医疗救助标准：

（一）城市低保对象中无生活来源、无劳动能力及无法定赡养人、抚养人或者扶养人的“三无”人员，在城市医疗定点机构就诊期间，每一个自然年可享受医疗救助的额度不超过3000元。

（二）城市低保对象中未参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的，在定点医疗机构住院发生的医疗费用，根据个人负担的多少，每一个自然年分别按以下标准享受医疗救助：

1、个人当年医疗费用累计在2000元(含2000元)以下的，按200元救助；

2、个人当年医疗费用累计在2000-30000元（含30000元）之间的，按10%救助;

3、个人当年医疗费用累计在30000元以上的，对其年救助3000元;

4、因病常年卧床不起和患慢性病需长期服药的人员每人每年限一次性救助，其救助费用不超过800元;

5、对特殊困难人员，可适当提高医疗救助标准；

6、国家规定的特种传染病救治费用，仍按原规定渠道解决。

（三）城市居民最低生活保障对象中已参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员，在城市定点医疗机构住院发生的医疗费用，医疗保险部门按规定报销后，个人承担部分享受医疗救助的标准按本条（二）项中的规定执行。

（四）县政府确定的其他特殊病种的救助人员在城市定点医疗机构住院发生的医疗费用，其医疗救助的标准参照上述三项执行。

第十条审核发放城市医疗救助金时，应剔除下列费用：

（一）医疗单位按规定减免的费用；

（二）救助申请人所在单位为其报销的医疗费用；

（三）参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险和其他各种商业保险赔付的医疗保险金；

（四）所在单位或相关部门补助的费用。

第三章医疗救助办法和申请、审批程序及服务管理

第十一条城市医疗救助定点医院为城镇职工基本医疗保险及城镇居民基本医疗保险指定的定点医院。定点医院在城市低保对象就医时要免收挂号费、诊查费，并适当减免检查费、住院床位费等费用。

第十二条城市医疗救助的具体办法：

（一）医疗救助对象必须在定点医疗机构就医。

（二）凡符合城市医疗救助的对象，在患病时应当到居住地的定点医疗机构就诊，确需转院治疗的，必须由其原就诊的医疗机构出具转院证明后，到定点医疗机构就诊。

（三）承担城市医疗救助任务的定点医疗机构应在规定范围内，按照城镇职工基本医疗保险甲类用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录提供治疗。

（四）定点医疗机构在救治危重病患者过程中，如遇到专业性较强的疑难重症需要会诊或转院治疗时，就诊医院应当出具会诊或转院证明，救治结束后报县民政局备查。

（五）属县政府确定的城市医疗救助对象应提供相关证明文件。

第十三条城市医疗救助申请、审批按下列程序进行：

（一）申请城市医疗救助的对象，由救助对象本人或户主向户籍所在地社区居(村)委会提出书面申请，填写《*县城市医疗救助申请表》（以下简称《申请表》）一式两份，并如实提供相关证明材料。社区居(村)委会对申请人提供的证明材料进行初审，经群众评议后签署意见，报乡（镇）人民政府复审。

（二）乡（镇）人民政府对上报的申请表和有关证明材料进行复审后，作出书面审查意见，报县民政局审批。

（三）县民政局接到乡（镇）人民政府的上报材料，应及时审核并做出行政审批。对符合救助的对象，按核准的金额发放医疗救助金；对不符合救助条件应当书面通知申请人，并说明理由。

（四）符合城市医疗救助的对象，一般应在医疗终结后三个月内提出救助申请。逾期未提出救助申请的，不再受理。乡（镇）人民政府和县民政局应当自接到申请人提出申请之日起三十个工作日内办结审批和救助金发放手续。

（五）县民政部门每半年应将享受城市医疗救助人员的相关情况向社会公布，接受社会各方面监督。

第十四条申请城市医疗救助的，应同时提供下列证明材料:

（一）城市低保金领取证明、户籍证明、身份证明；

（二）指定医疗机构出具的诊断证明、诊断病历、医疗收费发票、检查（检验）报告、处方、会诊证明、转院证明等相关证明材料；

（三）有关单位报销医疗费用凭证；

（四）商业保险的赔付证明；

（五）社会捐助情况证明；

（六）需要证明的其他材料。

第十五条县民政局负责对城市医疗救助对象的建档，档案做到一户一档，一次一档。

第十六条城市医疗救助服务的管理：

（一）各定点医疗机构应在规定的范围内，按照我县城镇医疗保险用药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录，提供优质高效的服务。

（二）各定点医疗机构要健全、完善并落实各种诊疗管理制度，并按规定给予减免优惠。县民政、财政、人事和劳动社会保障（医保）、卫生、监察、审计等部门要加强对医疗机构的监管；要研究探索便于贫困群体就医的办法措施，控制、降低贫困群体就医费用，减轻贫困病患家庭和政府的费用负担。

（三）乡（镇）人民政府、县政府有关工作部门要广泛开展城市医疗救助政策的宣传，教育救助对象按规定就医、实事求是申报。

第四章救助资金的筹集和管理

第十七条城市医疗救助资金实行专户管理，独立核算、专款专用；遵循收支平衡、略有节余原则；严把资格审查关，合理开展救助工作。

第十八条城市医疗救助专项资金的管理不得提取管理费；不得坐支、截留或改变用途；不得挪用、私分、贪污或变相挪用、私分、贪污等。

第十九条我县城市医疗救助资金主要来源有：

（一）中央财政通过专项转移支付补助的城市医疗救助资金；

（二）省、市财政每年年初根据实际需要和财力情况安排的城市医疗救助资金；

（三）县财政按配套政策规定列支的医疗救助资金；

（四）按规定可用于医疗救助的社会捐赠等其他资金。

第二十条县民政局应根据医疗救助工作的进展情况，定期向县财政局报送用款计划；县财政局根据核准的用款计划，及时足额将救助资金拨付到城市医疗救助账户。城市医疗救助资金当年结余部分转下年度使用。

第五章监督与检查

第二十一条县民政、财政、监察、审计等部门要定期或不定期开展城市医疗救助资金筹集、管理、使用等情况的监督检查，严肃查处不列、虚列或挤占、挪用医疗救助资金等违法违纪行为。

第二十二条城市医疗救助经办机构、定点医疗机构和医务人员、医疗救助对象，必须接受社会和群众的监督。通过设立举报电话、举报信箱等形式加强对城市医疗救助资金的监管，确保资金的正确、合理使用。

第二十三条对侵占、挪用城市医疗救助资金的机构，对责任人同所在单位或主管机关给予处分，造成损失的，应予赔偿；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十四条对骗取城市医疗救助资金的单位或个人，除依法如数追回救助款外，并视情节轻重，对责任人给予行政处分或依法处理。当事人是城市低保对象的，取消低保资格。

医保社保管理制度范文第2篇

随着医疗保险覆盖面扩大速度快速增加，定点医院医保财务管理日趋引人重视。医保财务管理直接关系到参保人的利益，关系到定点医院的利益。对医保财务管理在医保运行中的状况进行总结分析，可为医保财务管理制度标准更加完善、更加科学提供参考。

一、医保财务管理内容

1、完成医院与参保人结算 医院医保财务结算分为院内部分和院外部分，院内主要是完成医保患者结算，院外完成医院与社保的结算。我院从2001年至2004年医保结算全部是手工进行的。医保财务人员对每个参保人的住院费用明细严格审核，按照辽宁省医保三大目录和市政府规定的报销比例和计算公式给参保人结算住院费用。2005年后实行微机管理以来，大大提高了医院与医保患者结算速率，方便了参保职工，做到出院即时结算。因全民医保进程加快，来院就医住院人次量每年都呈大幅度上升趋势，我院2002年度住院医保结算仅187人次，2010年度住院结算2989人次，同时医保改革，医保政策规定也随之不断调整，不断完善细化，比如从大部分人次结算转为增加到400多个单病种结算，促使医保财务管理具体业务也开始变得复杂起来。新参保人员在没有医保卡情况下住院还是手工结算，也加大了医保财务管理工作量。

2、完成定点医院与社保（医保局）结算 医院与社保结算最终目的是为得到为患者提供优质服务并支付医保偿付额（报销费用）后社保给医院回拨款。尽管社保是按照政策及协议规定给医院拨款，由于社保是按当月定点医院发生的人次结算定额人头数、每个单病种定额人头数总额减去扣款后再拨款，而医院支付患者医保偿付额，是按省三大目录项目甲乙丙类、市政府规定报销比例结算的，因此，社保拨款数额和医院给医保患者报销数额是不会相等的。为保证医院利益，医院医保财务人员，必须持实事求是、认真严谨、负责的态度，做到科学作表报社保。

为完成医院与社保结算，医保财务人员，每天要作以下工作：（1）审核病志及住院明细，是否合理检查合理用药合理收费，病种及项目是否为医保范畴；（2）作月份住院费用明细表，表内项目要齐全，数字准确、病种诊断正规，从医保卡号、姓名性别、诊断、入出院时间、天数、住院总费用到统筹报销额之前的医院登记信息，可以通过电脑直接抄录；（3）作表第二步，该表中有些项目从电脑中不是在同一页出现的，有的网络中不存在，比如，社保给予的单病种结算标准，职别、单位名称、自负费用、寿险赔付额等，这就要求财务人员通过手工分类，手工计算后再填写，统筹申报额必须准确按照社保人次结算拨款额、单病种结算拨款额填写，当月发生N个单病种就填写N个统筹申报额；（4）要将城市居民医保和城镇职工医保按表1形式分别作表；（5）将部分职工医保和城居保手工结算的同样分别作明细报表连同收据及相关资料一并报社保；（6）特殊报表，包括疑难病厉申报，使用卫材费用申报；（7）遗留问题报表，因某种原因，社保拒付款或扣款医院通过与社保勾通、谈判，拿出合理证据，争取补拨款。（8）将以上各类明细表及社保要求提取的资料按时报送社保。

3、社保拨款后再归纳分账统计 完成医院与社保结算后，医院医保财务还没结束，要对拨款审批内容与申报表对照，作社保拨款登记报院财务科记账，还要对当月每个病种再作统计，把社保拨款和医院支付患者报销费按病种对照，此表能直接反映出医院在医保运行中盈亏情况。上报院领导，为医院加强医保管理和社保调整决策提供可参考性的科学的统计资料。此表比填写上报明细表1还要繁琐，源于社保拨款把多种结算方式一同拨款，给医院财务人员对社保回拨款按城居保、职工医保及不同病种为主体的具体拨款额分帐对照统计带来困难。

4、解答财务咨询 总有参保人对医院医保支付医保偿付提出疑问或不理解，医保财务人员及医保办其他管理人员总是根据医保政策规定给予耐心合理解释。

二、现状分析

1、社保与定点医院的结算方式和定点医院与参保人的结算方式不对等。定点医院与参保人的医保结算，整个运行过程是成功的，尤其是在实行微机管理以来更加方便快捷，实现了即时完成结算。而医院与社保结算相比之下显得繁琐。从保险业务角度上看，医疗保险受益者是参保人，不是医院，医院是政府和医保经办机构认定的受委托方，当定点医院依照双方协议完成与参保人的医保结算、并垫付医保报销费用后，最关心的是社保回拨款。社保在不同缴费基数参保人群分配医保偿付比例上、在实行单病种、疑难病及卫材拨付款等诸方面，采取不同结算标准，结算方式也随之细化，更加科学，对减少医保基金风险是肯定的。医保结算方式越细化越能有望实现缩小社保拨款额和医院垫付报销费用额的差额趋于相对平衡。但完善和细化也会给医保财务管理具体操作带来繁琐，政府和医保经办机构如果能够通过微机网络系统升级或出台统一规范措施，力争达到结算方式制度标准化同时简化操作提高结算速率，是双方医保财务管理人员所期待的。

医保社保管理制度范文第3篇

企业社会保险管理工作，首先必须在观念上创新。社会保险自20世纪70年代出现以来，经历不断的发展和创新，逐渐完善。但是，任何事物不可能适用于所有年代。特别是近几年，国家经济快速发展，导致社会矛盾不断凸显，为了提高幸福指数，必须在观念上创新企业社会保险管理。社会保险管理观念必须兼具管理和服务，创新管理观念，即寻求更好的方法管理社会保险和服务群众。目前，大多数企业仅强调社会保险的管理，却忽视了更好的为广大员工提供服务。我们的企业管理必须清楚认识到，社会保险的最终目的是维护员工的利益，管理只是一种达到目的的手段。只有建立这样的管理观念，才能发挥社会保险的服务功能，切实为广大员工谋利益。

二、完善社会保险管理的制度

首先，必须引进专业的社会保险管理机构来管理企业社会保险。只有引进了专业的管理机构，才能真正实现社会保险的科学管理。专业的管理机构，可以为企业引进科学的管理制度。引进管理机构的前期投入可能会比较大，但是一旦建立起完善的管理制度，将会节约更多的管理投入，并减少因管理不善造成的纠纷。所以，引进专业的管理团队是一个长期投入，可以为企业带来长远利益[2]。其次，通过专业的管理机构，结合企业实际情况，建立健全的社会保险管理制度。社会保险分为五个部分，包括养老社会保险、工伤保险、失业保险、医疗社会保险、生育保险，在统筹管理好“五险”的同时，针对每一个保险，还必须出台单独的细则。针对离退休员工，发挥养老保险的作用，用隔代的资金支持老员工的生活。对于在职员工，因工作受伤的情况不可避免，及时发放工伤保险，为受伤员工提供生活保障。在投保满足一定年限之后，失业的员工在未找到新的工作之前，可以享受到满足基本的生活保障的失业保险。企业医疗保险是保障员工“病有可医”的基本保障，必须在定点的医保医院为员工提供医疗保险。生育保险主要针对女性员工，在怀孕期间不能继续工作，通过生育保险，可以为其提供客观的经济支持。统筹管理“五险”，建立完善的保险管理制度，才能更好的为企业员工服务。

三、创新社会保险管理的信息化平台

目前，社会保险的管理早已进入数字化信息管理时代，传统的管理方法无法满足日益庞大的社会保险信息。为了实现企业社会保险的科学管理，各企业必须按照相关部门的规定，引进基于大型数据库的信息管理软件，进一步规范社会保险办理流程，完善员工社会保险信息管理，建立“公平公正公开”的信息平台。目前，国内众多软件公司开发出了很多的社会保险管理系统，但是这些系统质量参差不齐，有些甚至无法满足企业对系统的要求。所以，一定要甄别出高质量的管理系统，选择一些大公司开发出来的系统。全国各省人力资源和社会保障厅对各企业的管理系统，都有一定的要求。各企业应该结合实际情况选择管理系统，确保系统安全、稳定、高效的运行[3]。

四、创新社会保险管理人才建设

社会保险管理人才是管理系统的基础，企业一定要选择专业知识过硬、敬业奉献、踏实负责的管理人才来管理企业的社会保险。首先，定期对管理人员进行培训，创新管理人员的观念。社会的发展必定带动管理系统的更新，而首先必须对管理人员的思想进行更新。通过他们的思想创新，带动整个管理系统的创新。然后，针对不同的社会保险，开展不同的业务培训。社会保险的管理不仅仅包括社保的办理、缴费，还有费用审核、结算、基金管理等其它内容。业务的培训，可以提高员工工作的效率，确保社保管理工作高效稳定的运行。最后，要强化社保管理人员的服务意识。社保工作，是确保员工生活质量的重要工程，社保管理人员的工作，是为了更好的服务广大员工，必须向他们灌输服务意识。当然，这种服务意识不能停留在表面上，必须体现在工作中，主动为员工提供帮助，主动介绍社会保险办理流程，主动讲解国家政策。这些都是服务意识在工作中的体现，建立“细心、耐心、关心”的“三心”服务理念。

五、总结

医保社保管理制度范文第4篇

医疗保险是劳动者(或全体社会成员)因疾病需要治疗时，由国家或社会向其提供必需的医疗服务或经济补偿的一种社会制度。保证医院医保工作有条不紊地进行，是构建和谐社会的重要基础之一。随着新医改地不断深入，城镇职工、城镇居民、新农合参保人数越来越多，占据本院门诊、住院患者90%以上的份额。患者维权消费，对费用清单上的自费部分非常关注，经常提出质疑，甚至引发纠纷和投诉。医院如何搞好医保工作，且要兼顾医患双方利益，让医保的管理落实在医院每一位员工的工作细节中，成为医院管理各项措施的最终目标。本院通过采取全方位的职工教育，落实医保管理，经过大家3年的共同努力，促进了医保制度执行的持续到位，取得了良好效果。

1　保证职工医保教育，将医保的政策深入落实到每一名医务人员工作中去

1.1　医保政策是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。主要包括报销范围、报销条件、对定点医疗机构和参保人员的相关要求等等。城镇职工基本医疗保险每一年都有相关政策的制定和调整，医保政策详细而繁杂，必须依靠长期反复的教育和督导才能巩固效果。在全民医保的环境下，参保人员希望尽可能多地使用可报销的诊疗活动以减少其经济负担。因此，也就必然要求所有医务人员对报销范围、报销条件以及相关的医保政策充分掌握，对政策不了解会影响政策的执行效果。

1.2　医院针对医保教育所采取的主要教育模式有以下几种：举行医保政策讲座、开会布置医保工作、科内医保文件传达、院内宣传栏进行宣传等形式。另外利用医院内网系统，医院每一名医务人员均有自己的信息工作站，全院所有的信息工作站通过内网相互连接。院方设立了内网共享文件夹，其中包括医保的相关政策法规以及医技诊疗报销范围，使医院的所有职工，尤其是医务人员，能够熟练掌握和运用医保政策。避免医患之间因医保报销问题而产生的纠纷，保障医疗秩序的正常运行。

2　合理控制医疗费用是做好医保管理工作的关键

2.1　加强对参保人员的就医服务与管理，严格患者出入院标准。在参保人员就诊时，对参保人、证、卡，有效核对，保证一致，对患者进行医保政策宣传，让参保人员了解医保政策和就医的各项规定，树立因病施治，合理消费的意识，并使参保人员明白基本医疗保险保的是“基本医疗”，就是因病施治，进行合理的检查、用药及治疗。不能不根据病情需要，盲目要求医生多开药、开贵药，这样不仅不能对症治疗，还会给自己和医保基金造成浪费。

2.2　建立健全医院内部的各项监督管理制度，通过完善内部监管机制，加强内部总控结构的调整，是合理控制医疗费用的重中之重。医务人员必须端正服务态度，为患者提供优质服务，必须熟练掌握和运用医疗保险政策，增强医保意识，避免在医疗行为中，只管看病不管费用。根据《巴音郭楞蒙古自治州基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，制定本院医合保管理办法，要求医院相关科室认真遵照执行。一是要正确认识医保总额预算管理工作的目的和重要意义，高度认识医保总额预算管理工作的重要意义；二是要严格按照医院的部署要求开展临床工作；三是要切实加强医院内部医保管理工作，同时各临床科室之间也要相互学习、相互交流，逐步转变管理策略，提高管理能力。每月医保办都将医保相关指标汇总报医院领导，对控制较好的科室进行表彰，如有管理不到位者，科室、医生将按比例承担由于违反协议和超支定额医疗费用的处罚后果。这样，有效加强了医院医保管理和遏制医疗费用的不合理过快增长。

2.3　合理控制巴州城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊费用。按照规定范围进行门诊特殊慢性患者治疗及用药规定，要求患者亲自来院就诊，开嘱医生把关，按门诊处方注射剂带药量不超过1周，口服药品带药量不超过30 d，患者签字拿药。杜绝“一人公费，全家享用”以及过度的医疗消费等不规范行为，有效控制了医疗费用的不合理支出。

2.4　执行科学规范的结算办法。根据收治患者疾病不同，执行社保部门要求，按不同的方式结算费用，有普通病种定额结算、单病种结算、腹腔镜手术定额结算、临床路径限额结算病种结算等方式。严格规范诊断，治疗结束，住院处完成出院结算，医保办每月按照要求向医疗保险经办机构提供医院住院结算清算申请单、住院清算汇总表、清算申请表、医院住院费用月报表、住院发票、住院医疗费结算审核表、住院费用明细清单、疾病证明书、患者医疗卡、有效身份证明、住院患者病历首页、出院小结、手术记录、特殊阳性检查记录单、高值耗材使用申请表等资料复印件以备审核，审核无异议，月底同社保部门结算医院垫付费用。

3　经常与社保部门沟通交流，对医院医保管理中的问题和不足及时整改

目前本院的基本医保虽然取得很大的成绩，但相对于人民群众的医疗需求，离改革的目标，还有一定的距离，这一方面受限于经济的承受能力，另一方面则受限于目前的医疗环境，致使本院基本医保统筹基金垫支压力很大，希望社保部门能给以帮助解决。

4　体会

医保社保管理制度范文第5篇

一、现阶段我国医疗保险基金财务核算的现状

对于社保基金的管理，我国施行的是1999年颁布的《社会保险基金财务制度》，明确规定了财务管理的任务及核算基础。表示必须依法使用基金，做好核算工作，如实反映基金使用情况。现行的基金财务制度要求实事求是的反映社保基金的收入与支出情况，能够满足管理的需要。但随着社会的发展，人们健康水平的提高，又暴露出一些问题，失去了合理性，阻碍了医保行业的发展。

医保制度并没有深入人心，职工对其没有太明确的概念。而且医疗保险信息数据库非常庞大，信息的交换量过大，对从中要筛选出重要信息的工作人员要求很高，处于人才匮乏阶段。同时医疗保险报表种类繁多，制表人员填充数据任务繁重，难免犯错，最后影响数据分析。

法律制度的不完善，参保人员的投机取巧，会计人员的不认真负责，管理层的草草了事以及监督人的疏忽大意从而导致了医保基金财务漏洞频频出现。

二、我国现行医疗保险基金财务核算的不足

随着社会的发展，现行的医疗保险基金制度已不能与人们的生活状况相适应，近几年的实践证明，基金财务制度必须进行完善和改进，才能更好地适应医疗保险事业的发展。

（一）工作不规范，信息不准确

医疗保险基金的收入情况不准备，无法得到科学的财政信息。收付实现制以资金进出作为核算的唯一依据，容易造成工作人员无法准确估计盈亏情况，也无法对最后财务结果做出好的判断。不能真实准确地反映基金的结余情况，也就不利于防范风险。按规定，会计人员应负责核算和监督，但实际上并非如此，因其工作量的繁重，财务人员一般只进行核算，并没有严格的审核，所以费用审核总是出现重大问题。

（二）核算工作要求高，会计人员素质有待提高

我国是人口大国，参保人员也是最多的，因此，我国每个工作人员的工作量很大。人民生活水平日益提高，参保人员不断增加，基金的缴纳和结算工作也随之更加困难，工作人员无法对基金的运行合理分析，没能尽到自己的职责。医疗保险涉及多个领域，需要极其繁多的信息交流，需要会计人员较为精确地提取和利用有效信息，但目前大多会计人员职业素质参差不齐，电脑水平达不到要求。另外，硬件和软件配置不高也是影响财务管理职能正常发挥的重要部分。

（三）法制不健全，管理和监督不到位

医疗保险基金需要多个部门的共同合作，采用多元化手段来管理，然而缺乏有效的管理制度是其无法正常运行的最主要的原因。各部门之间协调性相对较差，阻碍基金的正常管理。目前，医保基金财务管理制度还不完善，缺乏强有力的监督管理体系，致使国家无法对财务情况即时正确的管理，最终形成财政问题。

基金的征收根据政策、人群的不同也作相应的变化，管理制度的不严格导致某些领导为谋利益，不顾法律的约束，擅自动用基金，造成不可挽回的损失。

三、医保基金会计核算的建议

医保基金财务核算的改革，不仅需要整个财务科的整顿，还要注重法律制度的不断完善和改革，人员素质的提升，管理监督人员以身作则的态度，才能保障医保行业的更好更快的发展。

（一）制度改革

收付实现制的基金核算基础已不符合现阶段的国情，必须转向权责发生制，这样才能够准确地反映现阶段的财务状况和有无隐性债务情况。建立安全运行机制，加大对资金的投入力度，实现多元化筹集，扩大医保的覆盖范围。

（二）加强会计人员的职业道德素质

根据医保管理制度，医保会计人员必须保证得出真实准确的结果。对于基金财务管理人员来说，必须严格要求自己，要不定期学习、更新自己的专业知识，提高自身职业道德素质、法律意识，并且知法、懂法、遵法，抵制违规违法行为。秉承公平、公正、公开的原则，接受全社会人民的监督。财政信息采用完全透明的形式，及时发现问题，解决问题，保障医保基金的正常运行。

（三）加强医保的管理与监督

要规范基金的管理和使用，确保收支平衡，必须落实对基金的监管力度，通过全方位的监管，各部门相互监督，相互促进，来提高医保基金的使用效益，为医保基金的发展提供强有力的安全保障。加大对医疗保险经办机构的监督，经办机构人员必须秉公执法，清正廉洁。另外，还必须加强对医疗服务机构和参保人的监督，禁止使用高价药，禁止进行不必要的检查项目，保障医患花最少的钱治好病。参保人也必须遵纪守法，严禁出现虚报，掺假等现象。