居民医保结算业务流程

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居民医保结算业务流程范文第1篇

一、医院医保财务管理中存在的财务风险分析

（一）财务管理缺乏科学性、完善性

随着我国医保体系的不断完善，各定点医院应针对医院的具体情况，积极配合国家相关政策的规定制定出医保财务管理的新措施，并将这些新制度切实落实到财务管理工作中，加强对医院医保财务的精细化管理。目前，纵观我国大多数医保定点医院，在很多方面还存在着漏洞，例如：每日财务结算、每月或每季度的财务对账、财务预算等方面的制度与要求还需要不断的规范化。而医保的审计部门，应积极联合医院的内部财务审计、政府的相关审计部门真正将医保的思想贯彻到实处，并建立完善的、统一的医保财务管理制度，从而实现医保财务管理的规范化、科学化和制度化。通过审计发现，个别医院的医保财务管理制度存在问题，个别人员擅离职守、假公济私现象严重。只有对医院医保财务管理制定严格的奖惩措施，对违规的相关责任人进行严惩，从而在制度上保障医院医保财务管理工作科学、规范。

（二）医院医保财务管理人员工作量增加

随着参保就医人数的不断增加，医院医保相关财务管理人员的工作量加大，短时间内工作质量、服务难以得到有效保障。这是医院医保财务管理中错误频发的主要原因之一。另外，医疗保险管理部门的相关工作人员也未能充分发挥自己的职责，未能及时对医院医保的财务运行状况进行有效的监管与控制，对医院医保财务工作仅停留在计算、查证的肤浅层面。还有的医院医保财务管理工作人员对自己的工作职责与业务流程并不完全了解、熟悉，对相关的法律法规、医保相关管理规定无法及时落实。只能凭借自己掌握的有限的财务管理知识来对医院医保财务进行管理，这就很容易出现理论与实际管理的脱节，从而使得医院医保财务管理工作不能顺畅、高质量的完成。显然，这对医院的稳定与发展、对促进我国医疗保险制度高效运行极为不利。

（三）医院医保财务管理体系尚不完善

由于目前我国定点医保医院的领导缺乏对医保财务管理的足够认识，缺乏必要的监督机制，使得很多医院医保财务人员对相关政策的把控、执行不能及时到位，对于医院的医疗活动缺少主动管理、积极参与、认真思考的过程，对于制度的可操作性、可控性、实效性的研究严重不足，这就使得医院医保财务人员无法对财务管理中出现的医保结算资金盈亏、医药费用违规扣减等财务管理问题不能进行深层次的剖析，更无法将医院的长远发展目标与医院医保财务管理目标联系在一起，对于医保财务管理的职能作用也未得到充分发挥。这些都严重影响了医院领导层的科学决策，阻碍了医院的正常发展、制约了我国医保制度的全方位覆盖与推行。

二、有效规避医院医保财务风险的策略

（一）建立完善的医院医保财务核算管理体系

目前，我国现行的医疗保险制度中，对于不同的患者类型提出了不同的要求和规定。例如：定额医疗、门诊医保限额管理、单病种核算等管理。对定点医院医保资金采取多种结算方式，如按病种付费、按项目付费，按结算控制指标以及总额预付等。创新医保谈判机制，探索医院协商模式。这些都是对医院医保财务管理工作的挑战。随着我国医保制度改革的深入与不断推广，定点医院、医保单位、患者之间的关系将日益密切。因此，加强定点医保医院的会计核算对于医院医保财务管理水平的提升有着重要的意义，同时，完善的医保会计核算体系还是保障资产的安全与完整、对资金流动的合理性进行监督的重要方式，更是约束会计人员的重要手段。其实，在医院与医保患者之间的医疗活动背后所蕴含的、隐藏的是医疗保险部门与医院之间的资金上的流动，这种资金上的流动直接关系着社会医疗保险制度的正常运行，关系着医院为医保患者提供医疗服务的积极性、主动性。正是由于现行的新医院会计制度中并没有对医院医疗保险财务管理作出明确的、统一的规定，各医保定点医院只能根据自己的实际情况来确定医疗保险的会计核算方式。而定点医院的会计人员的业务水平、理论素养、实践水平、职业道德素养各不相同、参差不齐，导致医疗保险会计核算方式不统一、账目不清晰。因此，医院医保财务管理工作必须加强会计核算、分析成本核算的层级关系、细化医院的财务核算管理流程，根据实际情况设立二级明细账，有效规避医院医保财务风险的发生。

（二）树立现代化理念创新财务管理方式

为了确保定点医院的医保财务管理工作能够有序进行、规避财务风险的发生，医院应加强对医保财务管理工作的重视，从医院的领导开始，先组织医院的中层以上领导对相关规章制度与法律法规的学习，再结合本医院的实际情况，实现医院战略长远发展目标与医院医保财务管理目标的统一。同时，医院领导和全院医护人员要转变观念，树立全新的财务风险防范意识，利用现代的科学观念、技术、财务管理方式，杜绝各种资金的浪费，有效而合理的使用资金，避免医保财务风险的发生。

（三）加强对医院医保财务管理信息的监控

居民医保结算业务流程范文第2篇

源和社会保障事业取得了显著成绩，为公共服务体系建设奠定了坚实的基础，覆盖城乡的人力资源和社会保障公共服务体系正在逐步形成。

四大平台促公共服务信息化

目前，安吉县人力资源和社会保障公共服务信息化的内容主要包括四大平台建设，即将各项业务推向互联网的网上服务系统；将就业、社会保险管理和服务延伸至乡镇、行政村（社区）的劳动保障基层服务平台；通过电话、短信等方式对外提供服务的12333服务系统；通过自助服务终端提供服务的自助服务系统。

人力资源和社会保障网上服务系统。人力资源和社会保障网上服务系统主要依托安吉县人力资源和社会保障网、阳光政务网上办事大厅、社会保险网上申报等系统提供对外服务。其中，门户网站提供政务公开、信息查询、网上办事、交流互动等服务内容，阳光政务网上办事大厅共有113个事项内容公开、21个办事事项网上公开办理，社会保险网上申报系统目前服务企业近1000家。网上服务系统的建立实现了人力资源和社会保障部门业务从柜台办理向网上办理的延伸，转变了政府公共服务的方式，构建了覆盖全业务、一体化的在线服务平台。

劳动保障基层服务平台。根据省、市关于基层劳动保障平台工作的创建要求，安吉县大力促进公共服务向基层延伸、向农村延伸，通过政策扶持，资金保障，全力推进基层公共服务平台能力提升建设，使基层公共服务平台真正成为保障和改善民生的重要着力点。目前，县、乡镇（街道）、村（社区）的三级公共就业服务体系初步建立，共有基层大屏安装点163个，每天通过基层平台统一播放这些大屏，及时有效的把各种政策和信息送到了群众的家门口。如今，全县46万人口已经有98.3%的人力资源信息输入系统，实行计算机动态管理。系统纵向覆盖城乡每个社区和村乃至企业，横向覆盖人力资源、社会保险和职业培训，服务对象涵盖全县城乡居民，上至90多岁的老人，下至出生登记婴儿，一网尽收。

12333服务系统。目前，安吉县12333电话咨询服务所涉及的业务涵盖了人力资源社会保障所有的业务，管理和服务对象数量多、范围广，所涉及的业务政策性强、社会关注度高。据统计，仅2013年下半年里，人工服务接听5360个，自动语音服务 8305个，人工接听总时长为17481分钟，平均每个电话通话时长196秒。12333服务成为密切联系群众、真情服务百姓的重要载体。2014年5月，安吉县完成县级12333集中短信接入平台的建设并正式对外服务。该平台和网上办事大厅平台与五险业务平台实现无缝对接，实现批量短信群发、即时短信提醒。业务涉及单位社保事务告知、个人重要业务提醒、个人账户查询、医保结算提醒等。今后，市民和用人单位可以通过手机短信的方式及时、便捷地获取人力社保政策提示及信息查询、提醒、资讯等服务。

人力资源社会保障自助服务系统。为了进一步提升政府公共服务能力，安吉县人力资源和社会保障局从 2013年3月起积极探索使用自助服务终端，通过近半年的努力，完成了将自助终端机部署到经办大厅、各乡镇（街道）、重点村等服务场所。为社会公共提供业务查询、业务办理、业务单据打印等自助服务。

五举措提升公共服务信息化

随着信息化水平的不断发展，对人力资源和社会保障各系统的管理要求也越来越高。在发展过程中，安吉县人力资源和社会保障局积累经验的同时，也遇到信息安全、系统整合、流程稳定和优化等各种问题。针对这些问题，笔者进行了以下的思考和建议：

加强信息安全建设。将就业和社会保险业务由业务专网转移到互联网，在直接面向社会公众和企事业单位提供服务时，做好信息系统的安全和保密工作是重中之重。安全措施包括制定和遵守安全保密规定，防止信息和隐私信息的泄露；采取安全认证手段和操作留痕技术防抵赖；采取等级保护和分级保护策略防篡改和防攻击；采取公共服务系统和核心业务系统隔离的手段，确保核心业务系统的安全等。

整合各业务系统。为规范各业务系统的对外服务，亟需制定统一的服务标准规范，形成统一的公共服务门户。目前，安吉对现有的网上服务进行资源整合和系统平台升级，制定网上公共服务平台建设规范，构建网站、移动终端、12333电话、自助服务机等多渠道服务，与各业务系统间实现交互的网上统一公共服务平台，通过该平台将现有各业务系统的在线服务整合到局统一门户下，提供标准统一的在线服务，实现服务资源的有效整合、数据共享、业务协同，实现统一服务展现、统一用户管理、统一服务管理，为公众提供“一站式”人力资源社会保障服务。

优化各业务流程。针对网站、电话、短信、自助服务一体机等非“面对面”服务方式，从服务对象角度出发，对需要开展的服务项进行优化，尽可能做到流程简单、易于操作、不易出错，在降低成本的同时，还要尽量做到公开、透明、及时。

深化各系统联动机制。不同的公共服务方式（包括网上服务、街道社区平台、电话咨询服务、自助终端服务）之间，以及公共服务平台与大厅服务之间均存在着复杂的数据交换和业务联动关系。不同系统之间要密切配合、优势互补、协同工作，为社会公众提供优质、高效的服务。

选择合理服务渠道。不同服务对象对公共服务的需求均有所差别，要针对根据不同服务人员的特点确定服务内容，进而选择合适的服务方式，按照公民意愿来提供服务，甚至是定制服务。