医保统筹管理制度
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医保统筹管理制度范文第1篇
随着医疗改革的不断深入,全民参保时代已经到来。社会统筹与个人账户相结合的保险机制,以筹定支的费用补尝原则,支付方式的变革等医疗保险政策的实施,规范并制约着医患行为[1]。医院作为医疗保险制度中各方利益的交汇点,面临已经动态化的医疗环境及服务对象,势必带来严峻的挑战。如何适应这种挑战带来的影响,让有限的资金得至最大限度的利用,构建和谐的、可持续发展的医院模式，成为医保服务管理中一项重要的内容。
1 医院面临的挑战及影响
1.1 病人自主择院，打破区域管理，市场竟争加大：公费医疗时代，实行的是地段管理，病人就诊按单位或居住地划分医院，医院病源相对固定。医疗保险实行的则是属地管理，参保人在属地内可以选择任何一家定点医院就诊，定点药店购药。这样一来势必导致医疗单位对市场份额的竞争，越加激烈。
1.2 医保统筹资金后付式，医院周转资金逐显贫乏
1.2.1 随着逐步扩大医疗保险覆盖面，费用压力淅显出来[2]。医疗保险实施的是划卡实时结算，即：参保人只需缴纳个人支付部分，其余由医院直接与医保部门结算，结算前由医院垫付。
1.2.2 随着参保人保障待遇的不断提高，参保范围的不断扩大，医院需要垫付的参保人员的医疗费用将越来越多，这将使经营的医疗单位面临着更大的资金压力，如何调动有限资金，成为医院决策层思考的主要问题之一。
1.3 医保实施总量控制、定额付费。“不被拒付”成为医院最关心问题：医疗保险制度实施后，对医院医疗费用实施的是“总量控制、定额付费”，超总量、超定额费用大部分由医院承担。全民参保后，医院服务对象全部是医保病人，降低医疗成本，不被拒付“成为医院主要工作方向之一。
1.4 医患关系出现紧张，医院工作难度加大：由于我国实施的是基本医疗保险，统筹基金的有限性与患者医疗需求的无限性形成了矛盾，有限的统筹基金很难满足患者对医疗期望值较高的医疗需求，而矛盾焦点集中在医院身上，医院承担的社会矛盾可能会有所增加。
2 新医改形势下，医院的策略思考
2.1 提高医保意识，转变思维观念：为适应新医改需要，医院必须重新审视并调医院经营策略，彻底转变思想观念，树立市场竞争意识、服务意识、质量意识、成本意识、诚信意识、法制意识，积极寻找并加强医院治理薄弱环节，为社会提供全方位的医疗服务。向管理要效益，向管理要质量。
2.2 建立健全医疗保险管理制度及管理体系
2.2.1 医疗保险管理是医院管理的重要组成部分，我院院领导高度重视此项工作，主管副院长具体负责医保工作，成立医保办，根据医疗保险管理部门出台的政策及规定，结合我院工作情况，医院制定了《医疗保险管理制度》、《医疗保险工作职责》、《基本医疗保险特殊检查、特殊治疗管理制度》、《门诊慢性病管理制度》、《门诊特定项目管理制度》、《离休干部医疗管理制度》等。
2.2.2 建立了院级领导、医保办、科室三级质量管理网，同时，以医保办为核心，加强了横向沟通及横向管理，及时发现问题、及时上报分管副院长、及时改正。充分发挥管理网作用。
2.3 规范医疗行为，提高医疗质量：质量是医院永恒的主题，我院领导认识到，医疗保险管理必须溶入到医院管理、医疗质量管理中，才能显现成效。在医院管理专项活动中，渗入医保管理；在严格执行诊疗规范及医疗技术操作规程的基础上，参入医保管理。有效帮助医生建立了正确的医疗思维，掌握诊断与检查、治疗、用药的关系，合理检查、合理治疗、合理用药。同时，我院狠抓医疗质量,提高医院质量内涵,缩短平均住院日。
2.4 以病人为中心,改善服务态度：在日逐激烈的医疗市场竞争中,患者就医不断关注医院技术水平,而且更加关注医院的人性化服务[3]。“诚信”是我院服务宗旨之一,为了使病人明明白白消费,我院向社会公开了收费价格,建立了医疗费用查询系统,免费提供医疗费用清单,制作了医疗保险知识手册并分发到病房及门诊医保病人手中,主动地维护参保人员的知情权。针对病人对医保知识的咨询、对自费费用的质疑，我们做到了细心、耐心、热心，分析原因，及时解答。树立了医院的良好形象。
2.5 降低医疗成本，控制医疗费用：医院实行成本核算是医院适应市场经济发展的必然趋势，随着新医改的不断深入，所有病人均由第三方付费，付费方采取的是“定额付费”医院只有最大限度控制成本，才能有发展，才能出效益。分析医疗费用结构发现，只有降低药品、医用材料在医疗费用中的比重，提高收入的含金量才能有效控制医疗费用的增长。药比是我院严控指标之一，已纳入医疗质量考核指标，并取得了可喜的成绩。
2.6 加强与上级医保部门的沟通协调，不断完善医疗保险管理措施：医院要做好医疗保险的管理，必须对内控制，对外开拓。我院在工作中积极与区、市医保管理部门了解我院具体管理办法的同时，予以指导性意见，让管理更有效、更及时、更科学。同时，也让上级医保管理部门能够了解我院病种构成、学科优势及影响医疗费用的客观原因，在实事求是的基础上，争取政策性倾斜，合理调整补偿额度。
参考文献
[1] 郑大喜鹊.医疗保险对医院经营影响及其应对策略［J］.中华医院管理杂志，2004，20（6）：349-350
医保统筹管理制度范文第2篇
关键词：自身建设；提质增效；搞好服务；
中图分类号：F84 文献标识码：A 文章编号：1674-3520（2014）-04-00271-01
我国医疗保险制度改革正在稳步推进，各种医疗保险政策正在融合，覆盖的范围正在不断扩大，这对我们医保经办机构的职责和任务提出了新的要求，如何做好医保经办工作？这一课题需要我们不断地研究和探索。
一、从主管部门到各级经办单位都应重视、采取具体措施是做好医保工作的关键。
（一）高度认识，具体要求。做好参保人的医保工作，医疗经办机构领导不仅需要在人员、设备及经费上给予足够的重视，而且需要明确“医保工作无小事”，要做到思想统一，要求明确，认识到位，信心坚定。分管领导要亲自抓，各级管理单位要逐级落实，认真做好分管科室的各项工作安排，积极统筹各科室间的职责往来。要确保做到组织领导到位，责任落实到位，监督管理到位，确实做到工作有人抓，业务有人干，各负其责，各尽其职，为医保工作的顺利开展提供可靠保障。
（二）研究政策，制定措施。做好医保工作关键在于制定科学合理的政策机制，关键在于实施高效的适用措施。这就需要分管领导根据医保政策，建立新的管理机制，认真研究医保政策调整内容，精心组织实施，认真规划工作布局，大胆探索和创新运行机制，采取新的管理措施，落实医保政策的分析和传达，监督检查各科室的医保工作情况，保证新制度的平稳过渡。同时要总结本地实际，借鉴和参照周边同行的做法，按照让参保人得到实惠的原则，制定出台具体操作性和可行性的参保实施方案，形成惠及服务辖区参保人的医保体系。
二、制定健全制度，监管规范是做好医保工作的保障。
（一）健全基金管理制度。抓住收、管、支3个环节，严格执行并进一步完善医保基金管理制度。在收入环节，要做到参保人员应缴费用和政府补贴要应收尽收，充分利用现有的金融服务网络，经办机构和基层联络人员尽可能不过手现金；在管理环节，医保基金无论从哪个渠道征缴和划拨，都要纳入社会保障基金统一账户管理，并单独列支，重点监控，问题稽查相结合的机制，减少不合理支出；同时做好说明解释工作，以得到居民和医疗机构的理解和支持。
（二）规范各个环节的管理。在“两定”管理中，实行制度管理、协议管理、跟踪管理。对符合标准的医院和药店通过签订协议进行定点管理，规定医院应该达到的服务质量和应满足的条件。医审、医管科人员应采取定期查房、查院，包片包院方式，实行全程跟踪服务管理，市内查房一周不少于二次，市外一周不少于一次，加大了就医前台的事前监督，通过查房查院，防止了资金的流失，堵塞医保基金支出漏洞。
（三）强化信息数据管理。继续加强医保数据管理，深入研究和开发医疗保险计算机管理软件程序，做好医保卡密码设置的研究工作；进行加强信息统计工作，参照职工医保制度设置，进一步补充居民特有的分类指标，并要进行单独分析。通过分析，寻找规律，发现问题，完善政策和相关标准。同时信息科统计的信息及时分析的结论，应与财政部门、卫生部门及医疗机构、民政部门共享。
（四）优化医保申请管理流程。要制定简便易行的居民经办服务办法，方便居民登记、参保、缴费、报销统一协调的工作程序，建立完善各项工作流程、标准和规范。另外在报销环节，最好制定一个简易好懂的公式，让居民自己就能算出个人自付多少和医保统筹支付多少了。
（五）强化基金安全做到专款专用。医保经办机构要与定点医疗机构加强信息合作，建立就医费用网上结算，医保基金网上支付的通道，并为每个参保人办理专用的医保卡，方便参保人在医疗机构刷卡看病，既减少现金流量，提高报销效率，又便于医保基金的管理；另医保经办机构还要与银行加强协作沟通，为安全起见，为每一位参保人办理医保专用存折（或银行卡），报销的费用直接计入医保存折，方便参保人支取的同时，也加强了对资金的管理。
三、强化业务，注重效率是做好医保工作的前提。
医保统筹管理制度范文第3篇
关键词：健康管理中医“治未病”医保支付
一、健康管理的内涵及意义
健康管理是一种新的疾病干预模式，从疾病治疗向事前预防、事中治疗、事后康复的全过程管理转变，采用多种形式的激励手段，鼓励医患双方主动采取疾病防控措施，从源头上遏制医疗费用增长。据估算，每投入1元用于健康管理，就可以节省约45元的医疗费用支出。这说明在健康管理方面投资可以起到良好的节约医疗费用的效果。同时，如果能够在基层对慢性病进行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大医院从而产生额外的检查及药品费用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出现后，对医疗保险产生了重大影响，国外许多保险机构都投入一定数量的资金用于健康管理，并使之成为医疗服务体系中重要的组成部分。
虽然我国的医疗保险制度建立较晚，但从医保基金中划拨一定比例的经费用于健康管理，是我国医疗保险制度探索的方向。我国多地也已开展对医保介入健康管理的探索：2006年，镇江市对参保人员实行规范的门诊慢性病管理，这是我国医疗保险开始关注健康管理的最早探索；2008年，青岛市将社区糖尿病患者的初级体检、健康教育、医药费等纳入医保支付范围；2009年，北京市将“知己健康管理”纳入医保支付范围；2011年，太仓市医保部门支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保险；2015年，天津市将符合规定的基层医疗卫生机构为居家老年人提供的医疗服务项目纳入医保支付范围。以上探索为我国医保介入健康管理积累了丰富的实践经验，不过我国医保介入健康管理的制度建设仍然任重道远。
二、将健康管理服务纳入医保支付的必要性
（一）顺应国家政策的引导
我国政府高度重视健康管理的作用，出台了一系列鼓励政策。《国家中长期科学和技术发展规划纲要（2006―2020）》提出要“疾病防治重心前移，坚持预防为主、促进健康和防治疾病结合”。2013年，《务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出“为参保人提供健康风险评估、健康风险干预等服务，并在此基础上探索健康管理组织等新型组织形式。”2014年，《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》明确提出：“鼓励商业保险机构积极开发与健康管理服务相关的健康保险产品，加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失”。健康管理服务的发展离不开相关政策的支持，而医疗保险或健康保险作为医疗与健康服务资金供给的政策安排，相应的支付政策能很大程度上促进健康管理服务体系的构建和发展。
（二）符合医疗保险改革的要求
自1998年我国城镇职工基本医疗保险制度建立以来，医疗保险改革是我国医疗改革成效最为显著的领域之一。在我国基本医疗保险制度建立、医保基本实现全民覆盖的背景下，创新完善医保管理制度成为下一阶段医疗保险改革的重要任务。现阶段社会医疗保险基金以支付疾病住院治疗为主，如果医保基金支持健康管理服务，既可以盘活基层医疗机构的资源，又可以提高基金使用效率。从世界主要国家医疗保险制度建立和发展历史中可以看出，为了适应不断发展变化的环境，从单一的医疗保险发展到预防、保健、治疗、康复、护理等全方位的健康保险是医疗保险的必然趋势。因此将健康管理服务纳入医保支付符合医疗保险改革的要求，可以促进医疗保险管理制度的变革。
（三）满足群众现实的需求
积极对“未病”者提供健康管理服务，可以提高人民群众的生活质量。相关研究表明，将健康管理服务纳入医疗保险是群众的现实需求。在对南京市某社区600名老年人的调查中，561名拥有社会医疗保险的老年人中有539人希望医保支付健康管理服务。在对上海市403名社区医务人员的调查中，认为相关健康管理服务项目应该纳入医保的占50 2%。上海市闸北区是2011年卫生部、国家中医药管理局确定的高血压患者中医健康管理试点地区，闸北区在高血压患者人群中实施中医健康管理并积累了一定的经验，但也发现尚未与医保制度衔接不利于高血压中医健康管理工作的开展及推广。因此，将健康管理服务纳入医保支付是急切的现实需求。
三、中医“治未病”的健康管理价值
在我国，“治未病”是一种历史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不仅是我国中医学思想宝库的瑰宝，也是健康管理的具体实践。两千多年前的《黄帝内经》中就指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”唐代医药学家孙思邈在黄帝内经的基础上提出：“古人善为医者，上医医未病之病，中医医欲起之病，下医医已病之病”。同时，中医“治未病”根据五脏调节、四时养生、体质调理的中医理论和药物与非药物疗法的临床实践，在提高健康水平、避免疾病发生和减少疾病伤害等方面有诸多行之有效的方法。
加快构建中医特色预防保健服务体系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中医“治未病”强调“未病先防、既病防变、瘥病防复”，这与现代健康管理“事前预防、事中治疗、事后康复”的做法完全一致。时至今日，国外仍然在对健康管理的技术进行探索，而我国传统医学中早已有成熟的理论和方法，无论在理论还是技术层面都是对健康管理学科的重要贡献。然而在制度层面，我国的健康管理与国外还有较大差距。因此在我国医疗保险对健康管理进行探索的时候，应当重视中医“治未病”这一宝贵财富，发挥理论和技术层面的优势，构建具有中国特色的健康管理制度。
四、健康管理服务的医保支付政策思考
（一）医保支付应从社区健康管理服务起步
将中医“治未病”健康管理服务纳入医保支付体系，应当从社区起步。这是因为社区卫生服务中心承担着健康管理的职能，是中医“治未病”的第一线。近年来，为了加强基层卫生力量，我国为社区卫生服务中心建设投入了大量资金，社区卫生服务中心已经拥有了一定的医疗条件和能力开展健康管理，同时社区卫生服务中心也负责居民健康档案的建立和保管，居民健康档案中就包含中医体质辨识的内容，方便开展中医“治未病”服务。最关键的是，社区就诊便利、成本低廉，能够降低总体医疗费用支出，便于医保介入。因此应当将中医“治未病”项目列入社区医疗保健服务的范围，并且由医疗保险提供保障，以便让社区居民享受中医“治未病”服务，同时又达到降低医疗费用的目的。
（二）利用个人账户支持健康管理服务
一直以来，我国医保个人账户使用情况的监管是一个比较大的问题，部分参保人员个人账户资金积累较多，存在与定点零售药店合谋违规使用个人账户的资金“购买”生活用品等情况，既造成了医保资金的流失，还无助于参保人员健康水平的提高。将中医“治未病”纳入个人账户支付范围，可以使被动管理变为主动引导，引导参保人员将个人账户用于中医“治未病”服务，从而使参保者对自身健康负责，加强对疾病的预防从而能够最终起到节约医保基金的作用。同时也方便患者在康复阶段通过个人账户继续使用中医“治未病”服务，避免病情出现急剧恶化，同样也有利于患者和医保基金。
（三）采用参考价格法制定个人账户支付标准
在目前我国的医保管理制度中，为一个医疗项目制定支付标准之前，先要制定这个项目的价格。而对于中医“治未病”这种健康管理服务而言，其价格制定较为困难。为了避免陷入这一困境，可以借鉴德国的参考价格体系。参考价格体系原本含义是指在药理学或治疗学上具有相等作用的一些药品中，选择其中最低价或平均价作为参考标准，确定该价格作为该类药品的报销标准，如果患者所选用的药品价格超出了这个参考价格的标准，其差额将由患者支付。通过综合中医“治未病”健康管理项目的收益、医保基金的承受能力、医保政策的导向等因素为中医“治未病”目制定相应的参考价格，作为支付标准。参考价格体系既能够支持参保人员享受中医“治未病”的服务，又能控制支付成本，同时把中医“治未病”健康管理服务价格的形成交还给市场，而医保又可以发挥重要的导向作用。
（四）将按人头预付作为医保统筹基金的支付方式
美国健康管理模式成功的基础在于按人头预付的补偿模式，这是因为按人头预付方式的激励机制与医疗体系的健康管理功能相吻合。一方面，人头预付方式可以激励医疗机构的疾病预防行为，促使医疗机构采用中医“治未病”等适宜、高效、廉价的健康管理服务项目，无病时主动预防、小病时积极诊治、治愈后跟进康复，能够降低医疗费用支出。另一方面，在按人头预付的情况下，医疗机构能够获得的医保资金与在本机构注册的参保人员数量挂钩。为了吸引居民在本医疗机构登记注册，医疗机构会积极采取措施，通过提高中医“治未病”健康管理的效果，而不是推诿病人的方式降低成本，真正实现健康管理的目标。因此医保统筹基金应当采用按人头预付的方式，促使医疗服务机构重视提供中医“治未病”健康管理服务，并且运用各种手段来监管服务提供者的行为，确保服务的质量。
（五）充分发挥商业健康保险的创新作用
健康管理原本是美国商业保险机构为了控制成本，增加利润而主动采用的方法，这客观上开启了医疗保险的新模式。相对于社会医疗保险，商业健康保险除了控制成本以外，还有增加利润的要求，在这双重动力之下，商业健康保险公司会积极采取健康管理措施，对中医“治未病”服务敢于积极尝试，围绕中医“治未病”健康管理项目开发保险精算制度、核保制度、理赔制度和数据管理制度。而且，社会医疗保险的经办管理往往受到法定规则的约束，而商业健康保险公司的产品设计则较为灵活。因此可以借助商业健康保险公司对利润的追求，鼓励并支持商业健康保险公司设计包含中医“治未病”健康管理服务的保险产品。同时也支持商业保险公司整合市场资源，与医疗机构合作或者直接开办中医“治未病”服务机构，提高健康管理服务的效率和水平，从而能够形成新的模式。
参考文献：
[1]张涛，袁伦渠美国医保管理模式――健康管理[J][JP]中国劳动，2012（11）
[2]刘伟，陆晓农，王秀瑛等医保经费用于慢性病管理的可行性探讨[J]中国卫生经济，2007（2）
[3]王波，韩春丽，张D在医保基金合理使用中开展中医“治未病”服务途径探讨[J]中医药管理杂志，2011（3）[ZK）]
[4]许晴，邬建萍健康管理纳入我国基本医疗保险的必要性及可行性分析[J]中国市场，2016（29）
[5]沈焕根加强健康管理服务放大医保功能效应――江苏省太仓市实践大病保险制度的启示[J]中国保险，2014（2）
[6]江莉莉，巢健茜，刘恒等老年人健康管理引入社会医疗保险支付体系初探[J]中国老年学杂志，2010（1）
医保统筹管理制度范文第4篇
关键词：城镇居民 医疗保险 政策
一、 前言
为持续推进医疗保障服务管理系统覆盖范畴的全面拓宽，我国积极履行城镇居民医保试点管理工作，并明确参保率扩充提升发展目标。由初步的试点直至全面推广，使基本医疗问题实现了良好解决。针对该项工作的实践状况，我们不难看出，城镇居民医疗保险工作效果显著，然而其仍旧包含一些不足之处。为此我们只有继续完善政策管理，强化各项经办工作、扩充政府投入，优化社区平台建设，方能真正提升医疗保险工作质量水平，为社会大众开创优质、良好的生活环境氛围，创建和谐社会，实现文明发展。
二、 以人为本，完善管理政策
（一）扩充政策管理吸引力
为推进社会公平健康发展，应遵循以人为本的科学原则，做好城镇居民医疗保险工作，保障大病，实现持续的发展。为此，应持续扩充政策影响力。当前，城镇居民保险同职工医疗保险对比不难看出，其报销百分比相对有限，同新农合比对则显现出个人缴费比例相对较高的问题。反映出当前政策制度并没有显著的优势，其吸引力以及影响力有限。同时，居民医疗保险管理体制的推行较新农合相对较晚，缺乏城镇职工医疗保险的管理强制性，进而无法提升大众参与保险的整体积极性。令其扩面具有一定难度。面对该类状况，应由扩充统筹基金的整体报销范畴、优化待遇管理水平、深化覆盖范畴层面入手，真正强化政策管理的吸引力，令更多的民众积极参保。例如，可令计划生育相关医疗费用囊括至报销范畴之中，将自由择业者、灵活就业人员、农民工以及没有能力加入职工医保的人员，囊括到参保范畴之中，令其自主选择职工医保或是居民医保。
另外，基于儿童一些疾病的发生机率不高，令家长通常认为参保价值有限。为此可通过深入细致调查研究、精密测算，优选儿童发病机率较大且需持续门诊治疗的相关病种，将其纳入统筹基金的保险报销范畴之中。
（二）创建医保保险管理补充体制
虽然城镇居民医保显著降低了参保人医疗救治的负担，然而由于筹资标准的影响，在确保基金收支平衡、以收定支，略有结余的基础上，持续的扩充居民医保基金的总体支付水平仍旧较难。为此，可在满足城镇居民医保需要的前提下，就财政负担水平与居民自身能力，创建大额医保、专项救助资金以及资源缴纳大病保险等手段，对其个人负担的大笔费用以及基础医保经费实施二次补助，降低个人面临的压力。
三、 持续完善经办工作
（一）快速创建信息管理体系
城镇居民医疗保险的信息记录、核定管理、费用缴纳、就医控制、结算经费、享有待遇履行、账户管控、参保就医等流程均需要高效、优质的医保信息管理系统。为此，应预防建设滞后问题，提升实践效率与总体服务水平，确保人员就医记账、门诊账户的顺利进行，体现制度优越性。应摒弃传统重视硬件、联网管理，忽视软件、数据应用的弊端，提升信息质量，丰富实践应用功能，实现信息系统的快速发展与技术的全面创新。应推进信息化城镇居民医保管理系统平台的优化升级，完成同他类公共机构资源的有效交换以及全面共享。伴随信息技术的快速发展，当前软件工具、应用系统已无法符合政策特点与应用需要，为此应持续深化软件升级探究，关注对各类新型业务、实践问题的探究与编制。
（二）更新观念，强化定点医疗单位监管
医保体制改革更新核心目标在于使民众花合理的费用获取优质的医疗保障服务，因此医保应有良好的行使统筹互济、降低风险、优质医疗服务、合理管控费用的职能。应为大众争得合法权益，同定点医疗单位不应局限在协议模式，还应体现监控关系，保障城镇居民医保体制的健全完善发展，进而发挥良好的医疗服务管理监督效用价值。
实践管理中不必过多借助医疗单位，对其医疗行为形成影响，也不应过于密集的进行检查校验。应利用有效管理制度以及实践措施，令医院积极主动的约束自身医疗管理行为，优选经济合理的诊疗方案，省略不必须的医疗检查，并选择适用性价值比较高的基础药物，令病人的入院治疗时间大大缩减，提升医治服务效率，进而实现利润共赢的最终目标。例如，可进行定点医疗单位的分级管控，积极履行社区首诊体制，并运行社区卫生服务、上级医疗单位的有效双向转诊管理体制。
（三）优化医疗结算模式，扩充宣传途径
医保结算手段为其服务管理与就医实践的总体指标，应全面激发医保结算对提升医疗救治服务水平、节约成本费用的积极影响作用，使参保民众科学合理的进行医疗救治，真正实现严格检查、科学用药。应积极研究开发总额预付管理、依据病种进行支付、基于人头进行付费的方式，进而推进医疗到位自主减少成本经费，提升医保基金偿付的合理规范性、科学有序性。例如应进行门诊医疗经费的统筹管理，并履行重症慢性疾病依据病种以及人头完成门诊经费的规范定额管理结算。同时应将异地联网结算作为核心内容，积极探究医保异地结算方式，为其提供良好的、人性化的便利优质服务。伴随城镇居民医保范畴的扩充以及地级统筹管理实践的深入，应健全谈判竞价管理制度，扩充实践范畴，令参保人员获取更多便利与实惠，并将有限医保基金创造出最大价值。
为提升城镇居民积极参保的意识，应全面扩充宣传途径，通过保险制度、经办业务的介绍、宣讲，完善统一筹划，积极提升城镇居民医保的认可度、知晓度。宣传内容的选择，应注重贴近居民全面关注的热点以及疑难问题，通过专项宣传、针对性讲解，横向比对分析，体现医疗保险内含的公共事业属性特征与综合优势。应积极采用行之有效的管理模式以及灵活多样的宣传活动，强化宣传管理实效性。
四、 扩充政府投入，完善社区平台建设
推进社区平台建设，首要问题是政府给予全面的重视，强化对社区发展的全面支持。因此应基于政府主导、管理政策科学引导、财政制度有效支持、社会各界全面参与的实践原则，联合各界力量，完善社区建设。另外，我国城镇居民总量大，且组织程序化水平有限。因此，应将医保管理以及整体服务网络系统扩充深入至社区，延展至相关部门，进而保障管理体制的健康持续履行。
五、结束语
总之，开展城镇居民医疗保险管理尤为重要。针对实践工作中存在的问题，我们只有制定科学有效的应对策略，以人为本，完善管理政策，持续完善经办工作、扩充政府投入，加强社区平台建设，方能真正提升保险管理水平，创设显著效益，实现持续发展。
参考文献：
医保统筹管理制度范文第5篇
按照《通知》精神，我局立即召开专题会议进行安排部署。会上，会议传达了《通知》精神，并将任务逐一分解，明确责任，落实任务。同时，成立医疗保险基金自查整改工作领导小组，局长任组长，副局长任副组长，相关各股室负责人为成员。各股室结合自身实际情况，制定了自查计划和整改方案，重点围绕医疗保险基金的征缴、管理和支付等方面，认真开展自查和整改工作。
二、基金征支付
我局在开展城镇职工基本医疗保险的收支未使用现金收支方式，在城镇居民待遇支付方面已实行由银行批量结算。
三、银行账户管理
我局开设医保基金收入户和支出户，与开户银行签订了对账制度和批量支付协议。收入户已签订pos刷卡消费协议。建立了银行对账制度，按月进行对账。
四、风险管理
（一）设立财务管理股室，配备具有专业技术水平的管理人员，建立健全统计台账，加强财务管理，做到日清月结。
（二）、严格执行医疗保险基金会计制度，规范会计核算，做到社会保险基金会计报表编报及时、数字真实、内容完整、说明清楚、手续齐备。努力做好医疗基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，如实反映基金收支状况。
（二）建立了内部控制制度，在基金征缴和支付方面建立了部门间相互监督机制，统筹股与基金股每天核对应收款项与开出的票据，保证了票款账相符。
