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企业处在困难重重、举步维艰的窘迫之中,经营状况出现了销售增幅减少、费用增长、毛利下降、利润下降的一高三低特点。据对宝鸡市某医药零售连锁企业的调查分析,影响医药零售业经济效益大幅下滑的主要因素有以下七个方面:
药店过剩,竞争无序
随着国家经济政策的调整和医药零售业的开放,非公有制经济得到了长足发展,医药商业不再是国有垄断的天下,多种经济成份的零售药店纷纷登场亮相,同争医药零售市场这一块奶酪。门对门、店挨店、肩并肩、零距离的开店,使国有药店只占当地药店总数的47.7%,在经济不发达的西部城市平均五千人一个药店,真可谓药店大多、竞争惨烈。市场需求有限,药店无度开办,僧多粥少,各自为了生存,只能通过竞争来占领市场。一是大打广告战、让利战、降价战等形式进行造势宣传,二是以赠送、义诊、抽奖、免费煎药、保健讲座等手段进行销售,三是采取会员制、送货制、优惠卡等形式进行促销。在狼烟四起、八仙过海、竞争无序、市场混乱的情况下,出现了药店越办越多、装修越来越好、费用越来越高、毛利越来越少、亏损越来越大的无分局面。截止2003年9月底,销售增幅减了10个百分点,毛利额下降了13.5%,利润下降了30.4%。
诊所卖药,秩序混乱
由于《药品管理法实施条例》的配套政策跟不上,个体诊所常用药品的范围和品种目录一直未能制定出来,造成了个体诊所长期以来违法卖药,品种达几百种,有的多达上千种,名为看病的诊所,实为卖药的药店。在部门利益的驱使下,卫生行政部门只管收费,不问管理,使诊所越办越多,越办越乱,给国家和群众造成了极大危害。一是违法经营,在无经营资格、无执业药师资质、不具备经营条件的情况下,大量超范围卖药;利用虚假广告欺骗群众,对部分品种高价销售,严重扰乱了医药市场的公平竞争秩序。二是国家税收大量流失,由于诊所不交税、不认证,与药店竞争不公平,据调查一个50万人口的城市,各类诊所多达300多家,平均两千人一个诊所,一年违规销售药品1.5亿元,使国家税收流失达800万元以上。三是假劣药品危害群众健康,个体诊所大多从一些私人药贩手中购药,存在大量的过期失效等有问题药品,严重危害人民群众身体健康。大量的个体诊所违规售药给本已经营日趋艰难的零售药店是雪上加霜。
大办超市、低价倾销
近年来药品超市作为零售业一种新的经营业态,依其舒适宽畅的环境设施、新颖的开架自选购物形式、低廉的价格定位,深受消费者的青睐。一些民营企业纷纷涉足零售药品超市,它以现款进货价格低、用工不交“三金”成本低、无退休人员负担、无历史遗留包袱等优势,打出降价40%一50%的旗号来吸引须客,而国有药店的现状是无法与民营超市相抗衡。民营超市的低价倾销策略使国有零售药店处于两难境地,不降价就会失去市场,降价就会减少盈利水平。为了保住币场,只能“与狼共舞”,这就迫使国有药店再度降价,西成药全部降价10%,竞争激烈的繁华地段药店降价幅度更大,企业一次性损失牛毛利就达几十万元之多。在一片降价声中,盈利的药店仅占8%,持平的药店占23%,亏损的药店占69%,7%的药店申请歇业,使国有药店到了整体亏损的边缘。
大幅降价,毛利减少
在国家最高零售限价的规定下,为了吸引顾客,扩大销售,企业已对药品价格进行了大面积的多次下幅。但令年夫,国家又三次对573种药品进行了降价,平均降幅为15%,使毛利率下降了5.7个百分点,据粗略统计,企业一年降价损失在百万元左右,国有医药零售业已全面进入了微利时代。
非典影响,滞后效应
非典导致医药零售业增速下滑、效益下降。一是非典特殊时期,国家对药品价格实行行政调控,使得相当一些药品不能顺加差价销售,而只能高价低卖,造成毛利下降。二是非典时期,人们为了避免传染,很少有人上街购药。据统计药店顾客流量同比减少了三成以上,销售额减少了25%,个别药店减少了50%,导致不少药店出现亏损。三是非典时期,企业为供应市场高价进货,后来价格走低后,不合理库存的占用给企业形成了一定的压力。四是出动大量人力物力,高成本组织货源,免费为顾客煎药、送药等,也影响了利润的减少。
GSP认证,投资过大
GSP是提高药品质量的强制措施,是企业竞争力的一种标志,关乎企业的生存和发展。不通过认证就将失去经营资格,要通过认证就要投入巨资。企业为通过认证,在硬件上,统一装修了52个连锁药店的门面、扩建了营业场所、更换了货架柜台、安装了空调、冰箱;在软件上,建立健全了78个管理制度和51种记录表格;在人员资质上,对所有员工进行了多次培训和考试。共计投入资金142万元,在目前企业经营十分困难的情况下,如此巨额投入,企业无法消化,只能挂帐待摊。
费用巨大,不堪重负
近年来医药零售费用额一直呈上升之势,费用率大幅增长.是影响经济效益的重要因素。据统计费用额同比增长了6.1%,费用率增加了1.54个百分点,企业负担越来越重,十分令人担忧。费用增长的主要项目:一是房租太贵,国有药店80%的房子都是租赁的,房租一年106万元;二是职工调资,按政策规定职工每人增加一级工资,仅此一项一年增资额高达18.3万元;三是药店为了满足要求,扩大销售,就得上医保刷卡系统,上一套刷卡系统费用高达65000多元,今年上了三套花费了20万元;四是实行医保刷卡,使零售药店的现款交易生意变成了欠款业务,药售后一个月时间才付款,既加大了资金压力,企业又多承担了资金利息;五是驻店执业(从业)药师津贴,52个药店近6O名执业(从业)药师一年津贴费近4万多元。
医药零售业在面临大洗牌、大重组、大分化的微利时代,要走出困境、重振雄风,必须抓好以下几点:
一是完善连锁、分类指导
根据实际,分析排队,精心策划,首先抓好总部的中心店,其次抓好繁华路段的效益店,再次抓好偏远地段的服务店,第四抓好县区农村的便利店,实现规模经济,争取规模效益。
二是以药为主、多元经营
在卖好药品的同时,要经营好保健食品、化妆品、小日用品、医疗器械等商品。在搞好分类管理的同时,要开设高血压、糖尿病、风湿、老人用药、妇女用药、幼儿用药等药品专店专柜,实行特色经营。在一些人口相当集中的地区,可适时、适量、适度地开办药品超市,以适应人们求异追新的需要,实行差异化经营。
三是打造品牌、专业服务
企业要发展,贵在练内功、塑形象,重在提升企业的文化品位、提高员工的素质、规范
管理制度、以人为本、诚信为民,只有这样才能不断提高企业的知名度、信誉度和美誉度。
第一条为保障和改善我州城镇居民基本医疗需求,提高城镇居民健康保障水平,促进社会公平和经济社会协调发展,根据《州城镇居民基本医疗保险“一卡通”及州级统筹实施方案》,特制定本实施细则。
第二条城镇居民基本医疗保险是由政府组织、引导和支持,城镇居民自愿参加,个人、集体和政府及社会多方筹资,以大病统筹为主的城镇居民互助共济的医疗保险制度。
第三条城镇居民基本医疗保险坚持城镇居民自愿参加,多方筹资,以收定支,保障适度,因地制宜,持续发展,科学管理,民主监督的原则。
第四条政府应将城镇居民基本医疗保险纳入本地区经济社会发展总体规划和年度目标管理当中,加强领导,统筹安排,认真组织实施。
第五条城镇居民基本医疗保险制度要不断完善,稳步发展,逐步提高城镇居民抵御疾病风险的能力。
第二章组织管理
第六条城镇居民基本医疗保险实行以大病统筹为主,兼顾门诊医药费用的模式。与新农合统一实行州级统筹,合并使用,统一管理,设立城镇居民基本医疗保险专项基金。
第七条政府成立由人社、卫生、财政、审计、宣传、发改、公安、编办、残联、民政、药监、扶贫等部门和参加基本医疗保险的城镇居民代表组成的城镇居民医疗保险协调指导小组,由政府主要领导亲自抓,负总责,研究和协调解决在组织、建立和实施城镇居民医疗保险过程中出现的问题及困难。
第八条城镇居民基本医疗保险的行政管理职能由人力资源和社保障部门承担,各级医疗保险管理局具体经办。
第九条各级城镇居民基本医疗保险经办部门的人头经费和工作经费列入同级财政预算全额拨付,不得从城镇居民医保基金中提取。
第十条州医疗保险管理局的职责;
(一)在州人力资源和社会保障局的领导下,负责城镇居民基本医疗保险的具体经办、管理工作;
(二)做好城镇居民基本医疗保险的宣传工作;
(三)负责检查、指导和监督全州城镇居民基本医疗保险的实施工作;
(四)管理城镇居民医疗保险基金,审核、结算城镇居民的医疗费用;
(五)及时协调、解决、反映城镇居民基本医疗保险工作中的具体问题;
(六)负责收集、整理、分析全州城镇居民基本医疗保险信息,统计、汇总和上报城镇居民基本医疗保险报表。
第十一条县医疗保险管理局的主要职责;
(一)组织实施城镇居民医疗保险各项规章制度;
(二)负责医保政策宣传、参保及参保人员异地发生医疗费用审核、结算等工作;
(三)负责城镇居民医保信息的统计分析及总结汇报工作;
(四)指导、检查、监督、评估本县城镇居民医保工作。
第十二条乡镇、社区居委会医疗保险(城镇居民)办公室的职责:
(一)宣传、动员城镇居民参加基本医疗保险,负责注册登记及医疗保险卡发放工作;
(二)负责个人缴费的归集并及时上缴居民医保基金专户;
(三)收集、分析、整理和上报相关信息,总结、汇报城镇居民基本医疗保险工作。
第十三条相关部门职责:人力资源和社会保障部门负责城镇居民医疗保险的组织、管理、协调和督导;财政部门负责将城镇居民医疗保险补助资金和人员、工作经费纳入预算,及时足额拨付,并制定城镇居民医疗保险基金财务管理制度,监督基金使用;民政部门负责城镇居民低保户的参保金拨付工作和医疗救助工作。残联负责重度残疾人的核定工作;审计部门负责城镇居民医保基金审计工作,定期审计监督;发展改革部门负责将城镇居民医疗保险纳入国民经济和社会发展规划,支持发展;药监部门负责农牧区药品市场监督、管理;宣传、教育、计生、人社部门结合本部门工作,在政策宣传、健康教育、人才培养等方面积极支持配合城镇居民医疗保险工作。
第三章参保对象及权利和义务
第十四条具有本省城镇户籍,未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民,包括未成人、老年人、转为城镇户籍的农牧民以及城镇其他非从业人员。
已参加城镇居民医保的城镇居民就业后,可继续享受城镇居民医保至当年年底,从第二年起参加职工医保,也可直接退出城镇居民医保,但个人当年所缴纳的参保金不再退还。
第十五条参加基本医疗保险的城镇居民享有基本医疗服务、规定的医疗费用补助、以及对城镇居民医保提出意见和建议的权利。
第十六条参加基本医疗保险的城镇居民应履行规定的义务。其义务是:自觉遵守城镇居民医保的各项政策规定和规章制度;按时足额缴纳城镇居民医保参保金;检举、揭发和抵制冒名顶替、弄虚作假等破坏和干扰城镇居民医保的行为。
第四章基金筹集
第十七条城镇居民基本医疗保险制度实行城镇居民个人缴费、政府资助,社会多方筹资相结合的筹资机制。
(一)参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民以家庭或个人为单位按不同年龄实行不同的标准缴费:
18岁以下居民每年每人缴纳40元;19-59岁的男性居民和19-54岁的女性居民每年每人缴纳110元;60岁以上的男性居民和55岁以上的女性居民每年每人缴纳60元。
(二)各级政府财政补助资金:18岁以下居民,中央财政每年每人补助124元,省财政每年每人补助75.2元,州财政补助20.4元,县财政补助20.4元;19-59岁的男性居民和19-54岁的女性居民,中央财政每年每人补助124元,省财政每年每人补助54.2元,州财政补助15.9元,县财政补助15.9元;60岁以上的男性居民和55岁以上的女性居民,中央财政每年每人补助124元,省财政每年每人补助89.2元,州财政补助23.4元,县财政补助23.4元。
(三)民政部门从城市特困医疗救助基金中为城镇低保户按标准缴纳参保金,残联为重度残疾人按标准代缴参保金。
(四)企事业单位、社会团体和个人捐助;
随着经济社会发展筹资标准按国家规定可做相应调整。
第十八条城镇居民以家庭或个人为单位缴费,逐年滚动筹资。城镇居民的年龄按照截止筹资当年1月1日的实际年龄计算,以公安部门户籍登记和身份证记载为准。
第十九条城镇居民以自然年度计算保险年度。
第二十条城镇居民缴费由城镇居民以家庭或个人为单位于每年10月31日前主动上缴到城镇居民医疗保险基金专户。州、县医疗保险管理局收到居民在指定银行缴纳参保金的凭据后,向居民出具由省财政厅统一印制的专用收费票据,并详细注明参保人数、年龄、性别、缴费金额、缴款日期等。
第二十一条参加医疗保险的城镇居民家庭成员减少的,其个人缴费不退还。
第二十二条州、县医疗保险管理局要告知参保城镇居民相关的权利、责任、义务和补助范围以及医药费用报销办法。
第二十三条州、县政府安排的城镇居民基本医疗保险财政专项补助资金,按照参保个人缴费到位情况,于当年10月31日前一次性足额拨付到医保基金专户。
事业单位、社会团体和个人捐助及其它资金及时转入城镇居民医保基金专户。
第二十四条民政部门会同人社、财政、残联等部门制定城镇低保户、重度残疾人医疗救助的具体办法,实行贫困家庭医疗救助制度,资助低保户、重度残疾人参加医疗保险,其资助资金于当年4月30日前一次性划入城镇居民医保基金专户。对患大病经医疗保险补助后个人负担医疗费用仍然过高,影响家庭基本生活的再根据相关规定给予适当的医疗救助。
第二十五条社区居委会确定的低保户以民政部门核查审批的数据为准。重等残疾人以残联核查审核的数据为准。
第五章基金管理
第二十六条城镇居民基本医疗保险基金由州医管局在银行设立基金专户,所有城镇居民医保资金全部进入银行基金专户,分别设置收入专户和支出专户,实行专户储存,专帐管理,专款专用,其利息纳入城镇居民医疗保险基金。基金及利息全部用于参保居民的医疗费用补助,任何单位和个人不得借支、截留、挤占、挪用,如果借支、截留、挤占、挪用,按相关法律规定严肃处理。
第二十七条城镇居民基本医疗保险基金的支付,由各县医疗保险管理局审核医药费用后,提出支付申请,由州医疗保险管理局提交银行办理资金结算业务,实现基金收支分离,管用分开,封闭运行。
第二十八条城镇居民基本医疗保险基金划分为门诊基金、住院统筹基金和风险储备基金三部分,分项做账,按项列支,结余基金转下年按原项目继续使用。其比例及用途是:
(一)门诊基金。占总基金的25%,主要用于城镇居民门诊医药费用的补助。
(二)住院统筹基金。占总基金的70%,主要用于城镇居民住院医药费用的补助。
(三)风险储备基金。占总基金的5%,用于基金因超常风险因素发生超支的弥补。逐年提取,累计达到总基金的20%后不再提取。
第二十九条住院统筹基金、门诊基金和风险储备基金由州医疗保险管理局统一管理和使用。
第三十条凡在参保年度内未享受城镇居民医疗保险门诊医疗费用补助、住院医疗费用的城镇居民,可将当年个人缴费标准的60%结转至下一年度,用于冲抵参加城镇居民基本医疗保险个人缴费。个人缴费结转后城镇居民应当继续缴纳个人缴费剩余部分,应缴未缴的停止享受城镇居民基本医疗保险各项待遇。
第六章医疗费用补助
第三十一条城镇居民基本医疗保险住院医药费用实行三线控制,即起付线、封顶线和报付线。起付线是指住院费用超过一定数额后才开始补助,规定数额以内的费用由参保居民个人负担。封顶线是指超过一定数额的费用不予补助,也就是一年内累计最高补偿额。报付线是指在起付线和封顶线内的住院费用实行按比例补助。
(一)起付线:三级医疗机构450元,二级医疗机构350元,一级及无级别医疗机构250元。
(二)报付线:三级医疗机构报销比例65%,二级医疗机构报销比例75%,一级及无级别医疗机构报销比例85%。
(三)封顶线:每人每年最高补偿80000元。
(四)建立参保缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。从新的参保年度起,对连续参保缴费的城镇居民,住院费用补助在规定补助的基础上,连续参保缴费每满一年增加补助一个百分点,住院费用补助最高可提高十个百分点。
(五)建立特种慢性病门诊补助制度。将慢性胰腺炎、II型糖尿病、高血压III期、肺心病(肺功能II级)、冠心病(陈旧型心肌梗塞)、癌症病人的放化疗和镇痛治疗、尿毒症血液透析、器官移植后的排斥药物治疗等特种慢性病给予门诊医药费用补助。补助不设起付线,补助比例为发生门诊医药费用的50%,每年最高补助数额不超过400元。
第三十二条门诊医药费用补助,不设起付线,每次补助门诊医药费用的30%,每人每年累计最多补助额不超过80元。对集体参保的各大、中专及各级各类学校学生的参保金40元,有校医务室的全部返还学校统一调剂使用,无校医务室的由州、县医疗保险管理局统一指定定点医疗机构,由学校统一管理使用。
第三十三条经批准到省外医疗机构就医的,医药费用补助按照三级医疗机构标准执行。外出务工或在省外长期居住的居民,发生的住院医药费用,按本地区医疗机构相应等级对待。门诊费用按相关规定报销。
第三十四条城镇居民基本医疗保险补助范围:
(一)诊疗检查费:包括诊疗项目目录内的各种诊疗检查费。
(二)药品费:包括基本药物目录内的治疗药品费。
(三)住院费:包括床位费、手术费、治疗费等。
(四)门诊费:包括药品费、治疗费、检查费等。
第三十五条城镇居民基本医疗保险不予补助的范围:
(一)家属陪住费、伙食费、取暖费和手术矫形、镶牙、美容、救护车费、就医交通费以及保健药品费、营养费等。
(二)诊疗项目目录中规定的不予补助医疗费用的诊疗项目。
(三)由工伤保险支付的医疗费用、有责任方的交通事故,服毒、酗酒、自残、自杀、打架斗殴、草山、水事、土地等纠纷和治安、刑事案件所致的医疗费用。
(四)未在医疗保险管理局办理转诊手续而发生的州外医院医疗费用。
(五)未经医疗保险管理局批准,在非定点医疗机构就诊治疗的门诊、住院医疗费用。
(六)基本药物目录外的药品费用和自购药品费用。
(七)诊疗项目目录外的诊疗项目费用。
(八)计划生育服务项目费用。
第三十六条城镇居民基本医疗保险实行刷卡就医。
第三十七条各定点医疗机构、定点零售药店城镇居民基本医疗保险刷卡费用由各县医疗保险管理局审核,实行定点医疗机构、定点零售药店垫付直报制,由医疗机构、定点零售药店初审并垫付应补助的医药费用,然后持费用发票,结算单等有效凭据到州医疗保险管理局进行结算。
第三十八条转诊到省外医疗机构的住院费用,由病人或家属持费用发票,费用清单或复式处方、出院证明及转诊审批手续到当地医疗保险管理局核报。
第七章医疗服务管理
第三十九条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店制度,进行动态管理。根据当地居民就医的需求,由州人力资源和社会保障局确定各级定点医疗机构和定点零售药店资格,并颁发定点医疗机构和定点零售药店资格证。州医疗保险管理局在取得定点资格的医疗机构和药店中选择定点医疗机构和定点零售药店并签订服务协议书,给城镇居民提供质优、价廉、安全的医疗卫生服务。
第四十条城镇居民基本医疗保险实行双向转诊制度。首诊定点医疗机构因条件限制而不能对患者实施正确有效的治疗时,可转至上级定点医疗机构治疗,但应具备以下条件:
(一)病情危重或疑难病例、诊断不明、治疗无效,确需到上一级医疗机构检查、治疗的;
(二)经医疗保险管理局审核同意的;
第四十一条建立医患双方制约机制。定点医疗卫生机构严格执行城镇居民医疗保险诊疗项目目录,基本药物目录和住院单病种费用限额标准,合理检查、合理用药、合理治疗。杜绝乱检查、乱用药、乱收费等现象,控制医药费用不合理增长。凡近期内做过检查,一般不重复检查;能用一般检查达到目的的,不做特殊检查;一种检查能确诊的,不做两种以上检查。参保居民需到州外医院就诊住院时,必须要有医疗保险管理局的转诊证明,并且必须到医疗保险管理局登记备案。
第四十二条定点医疗机构要建立健全城镇居民医疗保险管理组织和各项管理制度,承诺医疗优惠服务。加强医务人员医德医风教育和内部管理,各种收费项目要公开公示,明码标价,严禁开大处方、人情方、搭车方和虚假发票及疾病证明等,主动接受有关部门和群众的检查和监督。
第四十三条卫生行政部门要加强农村牧区卫生服务网络建设和管理,强化医疗服务质量和医疗费用的考核、监督、控制和管理制度工作。
第四十四条由州、县人力资源和社会保障局定期监督检查居民医保基金使用和管理情况。防止挪用、截留、侵占城镇居民医保基金等现象的发生。
第四十五条提高城镇居民医保基金的收支透明度。保证居民的参与权和知情权,接受居民的监督,确保城镇居民医疗保险制度的公平、公开、公正、合理,增强城镇居民参与基本医疗保险的积极性。
第四十六条医疗保险基金实行定期审计制度。审计部门每年对基金的收支和管理情况进行审计,并下达书面审计结论,发现问题及时予以纠正。
第四十七条州人力资源和社会保障局会同有关部门另行制定医疗费用结算办法、基金管理办法、转院转诊等各项规章制度,把城镇居民医疗保险制度纳入制度化、法制化、规范化的管理轨道,确保其稳步发展。
第四十八条社区居民医保办工作人员要经常深入社区,调查了解情况,对参保居民门诊和住院医药费用补助情况进行认真细致的检查,发现问题及时向上级医保经办机构反映。
第八章考核与奖惩
第四十九条政府对城镇居民医疗保险实施过程中成绩突出的单位和个人给予表彰和奖励。
第五十条对违反城镇居民医保有关规章制度,贪污挪用和虚报冒领医保基金,隐私舞弊,等行为,一经发现,情节较轻者按有关规定给予行政处分或经济处罚,触犯法律的移交司法机关,追究法律责任。
第五十一条定点医疗机构及工作人员有下列行为之一者,州、县医疗保险管理局在追回不合理医药费用的基础上,按有关规定处罚,并通报批评和限期整改,拒不整改或整改无效的可取消定点医疗机构资格。
(一)诊治、结算弄虚作假。
(二)将不应由医保基金支付的检查、治疗费用列入医保基金支付范围的。
(三)不按规定限量开药,或同次门诊开两张或两张以上相似药物处方,开过时或超前日期处方、分解处方增加门诊人次和开非治疗性药品的。
(四)擅自提高收费标准、任意增加收费项目和不执行《省城镇居民医疗保险基本用药目录》的。
(五)采用病人挂名住院,并将费用列入城镇居民医保费用支付范围的。
(六)以医谋私、损害病人利益,增加城镇居民医保开支以及其它违反城镇居民医保有关规定的。
(七)对病人不视病情需要,随意扩大检查项目的,小病大治,增加住院天数,多开医药费用的。
(八)开虚假疾病证明的。
第五十二条参加城镇居民医疗保险的人员有下列行为之一者,医疗保险管理局在追回报销的医疗费用外,按有关规定处理。
(一)将居民医保卡转借他人、冒名就诊的。
(二)私自涂改处方、费用单据、虚报冒领的。
(三)无理取闹,严重扰乱城镇居民医疗保险工作正常秩序的。
第五十三条各级医疗保险经办人员有下列行为之一者,视情节轻重,追回违法所得,通报批评,给予相应行政处分,直至追究法律责任。
(一)在办理参保手续时,损公肥私的。
(二)工作失职或违反财经纪律造成居民医保基金损失的。
(三)利用职权或工作之便索贿受贿,谋取私利的。
(四)违反城镇居民基本医疗保险制度规定的其他行为。
第九章附则
第五十四条城镇居民医疗保险保障自缴费之日起享受,保障期限内患病治疗者方能享受各种补助。
关键词:医疗保险基金 财务管理 措施
医疗保险基金(以下简称“医保基金”)作为社会保障体系的重要组成部分,关系到城乡居民的生命健康和生活质量,影响社会的和谐与稳定,因此,在“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则基础上,完善医保基金财务管理制度,加强医保基金预算管理,保证基金安全完整、平稳运行具有十分重要的意义。本文就当前医保基金财务管理存在的问题及措施进行探讨,
一、医保基金财务管理存在的问题
(一)基金管理程序复杂、难度大
目前,社会医疗保险包括城镇职工、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险三类,由于政策的影响及参保群体的差异,基金征缴分门别类,收缴方式多种多样。医保基金在征缴、管理、发放过程中需要涉及人社、财政、卫生(包括定点医疗机构及零售药店)、金融、审计等多部门、多环节,由于管理工作缺乏协调,信息资源共享不足,直接导致医保基金收、支、管工作流程不顺畅,加大了医保基金的管理难度。
(二)基金管控制度不健全、欠规范
医保基金相关业务科室分工、权责不明确,管理单位内部审计不重视,经办机构风险防范意识薄弱,制度不健全,甚至会出现少数经办人员违规操作现象。医疗机构出于自身利益考虑,往往会给患者多检查、多开药、多治疗,提供过度的医疗服务,甚至存在拖延出院、虚假使用等行为。另外,医保卡使用缺乏约束机制,存在不规范现象,如无医保者冒用医保卡就诊,在职者借用退休人员的医保卡就诊,甚至出现全家共享一张医保卡的情况,使有限的医保基金被冒用、占用,造成医疗费用不合理上升,给医保基金带来不必要的损失。
(三)医保基金增值效益低,未实现效益最大化
当前,医保基金实现保值增值的渠道主要是存入银行,盈利能力有限,且医保基金未列入财政补助范围,因此仅仅依靠其自身运行收益十分有限,一定程度上影响了基金的收支平衡。由于医保基金采取统筹基金和个人账户相结合的筹资模式,而参保单位特别是私营企业由于经济利益因素,缴费的积极性不高,加上当前务工人员对医疗保险的认识不足,直接导致基金收缴比较被动,拖欠现象较为严重,直接影响了医保基金的收支平衡和保值增值,未实现基金的效益最大化。
(四)基金财务人员综合素质缺乏,财务管理职能不到位
医保经办机构一般对基金财务管理工作都比较重视,能选派一些责任心强的财务人员进行基金管理,但就综合素质而言,专业型、复合型的人才比较匮乏,部分财务人员满足于本职工作的完成,缺乏风险与创新意识,一定程度上制约了医保基金财务管理的水平。另外,医保基金财务管理工作仍停留于记账、报账、算账、报表等基础性工作,对于基金运行过程中出现的新情况、新问题及风险的规避、预测、预警等问题没有进行科学系统的监测与分析,明显滞后于当前医疗保险工作的实际需要。
二、完善医保基金财务管理的措施
(一)建立统一、规范的医保基金财务管理体制
为解决和打破目前社会医疗保险多头管理、独立运行的管理格局,需要建立统一的医保基金管理体制,这样可以提高管理效率、降低基金运行成本。城镇所有用人单位及其职工都需要参加基本医疗保险,实行属地管理。基金的征收过程必须统一由特定的组织和机构实行监督。财务管理部门要对用人单位医保预算进行督查,加大医疗保险费用的征缴力度。同时,可协调多部门进行信息沟通和交流,实现资源共享,采取地税协议方式收缴医保基金,有效降低收缴成本,提高基金征缴率。
(二)加强医保基金监管,确保基金安全、平稳运行
根据医保基金财务管理工作的实际情况,应建立健全医保经办机构各项财务管理制度,尤其是责任分离、授权审批、重点岗位定期轮换等内控制度,形成制度管人、制度管事的良好格局,从源头上遏制违规现象的发生。医保经办机构要定期与财政部门实行对账,提高医保基金管理的透明度。同时改进与定点医疗机构、定点零售药店(简称“双定”单位)的医疗费用结算办法,定期核对基金数据,针对门诊、住院、转院、处方、医疗审核结算等环节制定细致的规定,完善住院病人、住院人次、人均费用抽查制度,确保基金安全、平稳运行。
(三)拓宽医保基金筹集、使用渠道,确保基金保值增值
地方财政应加大对医保基金的投入,确保财政预算安排社会保障资金的支出比例逐年稳步提高。医保经办机构应加大医保政策的宣传力度,提高老百姓对医保政策的知晓率,扩大医疗保险覆盖面。同时要用科学、严格的管理措施避免骗取、挪用医保基金的事件发生,加强与财政、金融部门的协调对接,抓好医保基金保值增值精细化核算,在保证基金正常支付和安全运行的情况下,适时将部分医保基金转存定期存款或购买特定国债,以实现基金收益的最大化。
(四)提高财务人员职业素养,强化财务管理和监督
由于医保覆盖面的增大及人口的流动化、筹资对象的多元化与支付的电算化,医保基金财务管理工作需要配备具有财务、保险、统计、医疗、计算机等多学科的复合型人才,同时还应具备较强的工作能力和职业素养,因此应通过不同途径的培训,建立一支高标准、高要求、高素质的专业化基金财务人员队伍。要加大投入,建立适应性强、通用性好的社会保障信息化系统,实现独立运行的财务软件系统与医保前台业务数据的衔接,加强财务分析和管理。要坚持和执行财务公开公示制度,将财务活动置于行政和社会监督之下。要建立医保基金财务分析、预警、预测机制,以规避、防范医保基金运行存在的风险。
总之,医保基金财务管理工作是一项专业化、系统化、复杂化工程,只有通过规范的会计核算、有效的财务监督、完善的管理体制才能保证基金安全、平稳、有序地运行。
参考文献:
[1]尹维红.论我国医疗保险基金财务管理中的问题及对策[J].中小企业管理与科技(上旬刊),2011(2)
(一)扩大基本医疗保障覆盖面。到2011年,全市城镇职工基本医疗保险(以下简称城镇职工医保)、城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)覆盖城乡全体居民。2009年,城镇职工医保参保率达到90%,城镇居民医保参保率达到88%;2011年分别达到95%和92%。新农合参合率保持在99%以上。全面启动在沈高校大学生参保工作,将当年新入学的大学生全部纳入城镇居民基本医疗保险范围。调整完善灵活就业人员的医保政策,适当降低缴费比例,对按规定补缴欠费的,取消医保待遇的等待期。出台《*市农民工参加医疗工伤综合保险实施办法》,吸引更多农民工参加医疗保险。
城镇职工医保实行单位缴费与退休人员享受医疗保险待遇脱钩的办法,为所有参保的退休人员设立个人账户,建立保障退休人员老有所医的长效机制。2009年底前,将破产关闭和困难企业退休人员全部纳入城镇职工医保范围。允许困难企业在职职工以灵活就业人员身份参保,或自愿选择参加城镇居民医保,将因企业困难无力缴费的未参保人员全部覆盖在基本医疗保障体系之内。
(二)提高基本医疗保障水平。逐步提高城镇职工医保、城镇居民医保和新农合筹资标准和保障水平。2009年,各级财政对城镇居民医保和新农合补助标准达到130元;2011年,各级财政对城镇居民医保和新农合补助标准不低于140元,并适当提高个人缴费标准,进一步提高基本医疗保障水平。2009年,城镇职工医保和城镇居民医保住院费用报销比例分别达到75%以上和60%;新农合实行门诊统筹和住院统筹相结合的补偿方式,参合农民实际住院费用报销比例提高到45%以上,30%统筹资金用于门诊补偿。2009年新农合最高支付限额提高到全市农民人均纯收入的6倍以上;2010年底前,将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到全市职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右。
(三)规范基本医疗保障基金管理。要建立合理付费机制,鼓励病人在以社区卫生服务机构和乡镇卫生院为主体的基层医疗卫生机构就医,适当提高在基层医保定点医疗机构就医的统筹基金报销比例,逐步扩大基本医疗保险门诊慢性病统筹基金支付范围。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,建立和完善医保基金收支预算制度,合理控制城镇职工医保和城镇居民医保基金结余;新农合统筹基金当年结余率控制在15%以内,累计结余不超过当年统筹基金的25%。建立医疗保险基金收支公示制度,接受社会各界监督。2010年实现城镇职工医保、城镇居民医保市级统筹。
(四)完善城乡医疗救助制度。进一步完善城乡医疗救助政策。2009年,实现城镇职工医保、城镇居民医保和新农合与城乡医疗救助政策的衔接。加大财政对困难群体参加城镇居民医保的补助力度,城市低保家庭成员享受分类救助人员(无劳动能力、无生活来源、无法定赡养或抚养人的“三无”人员,重度残疾人员、长期生活不能自理的重病人员等)参保费用由政府全额承担,其余低保人员参保费用政府承担90%。按照城乡医疗救助一体化的原则,在城镇居民医保和新农合基金报销的基础上,对困难群体的基金支付比例提高15个百分点。2009年,城乡医疗救助最高限额提高到5000元;2010年,提高到5500元;2011年,提高到6000元。
(五)提高基本医疗保障管理服务水平。建立健全部门综合协调联动机制,加强对基本医疗保障服务的监督管理。逐步实现医疗保险管理规范化、专业化、标准化,规范经办机构管理行为,提升经办机构服务能力。2009年底前,将新民、辽中、法库、康平4县(市)城镇职工基本医疗保险全部纳入市级统筹。2010年,全市所有定点医院、定点药店实现网络结算;实现全部城镇参保人员在本市辖区范围内就医购药“一卡通”。探索建立异地就医结算机制、医疗保险城乡一体化管理模式和医疗保险经办机构与医药服务提供方的谈判机制,以政府购买医疗保障服务的方式,委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。
二、初步建立国家基本药物制度
(六)初步建立国家基本药物供应保障体系。按照国家公布的基本药物目录和要求,制定执行《药品配送主体的筛选方案和选择标准》,县级以上医疗机构使用药品全部纳入集中采购。从2009年起,政府举办的基层医疗卫生机构推进建立基本药物制度,实行集中采购、统一配送、全部配备使用国家基本药物。到2011年实现药品销售零差率。
积极鼓励零售药店向连锁经营发展。2009年,新增3家药品连锁总店、150家药品连锁门市店。到2011年,全市增加10家药品连锁总店和300家药品连锁门市店。逐步强化执业药师管理制度,2009年,全市要有100家三级零售药店配备执业药师;2011年,全市300家三级零售药店全部配齐执业药师;二级零售药店按规定配备取得药师以上资格的专业技术人员。积极推进药品零售企业电子化监管。2009年完成对500家县以上地区药品零售企业的电子化监管;2010年实现对1500家县以上地区药品零售企业电子化监管。
(七)建立基本药物优先选择和合理使用制度。根据国家、省有关规定,合理确定不同层次医疗卫生机构基本药物使用率。从2009年起,政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物,其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。各级医院要按照国家出台的临床基本药物应用指南,为患者提供安全有效的基本药物,零售药店按相关规定配备和销售基本药物。加强对各级医疗卫生机构用药指导和监管,允许患者凭处方到零售店购买药物。基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录,报销比例高于非基本药物,降低患者用药负担。
三、健全基层医疗卫生服务体系
(八)加强基层医疗卫生机构建设。按照国家制定的基层医疗卫生机构建设标准,进一步完善农村三级医疗卫生服务网络。2009年,启动三县一市4所县中心医院、35所乡镇卫生院、15个城市社区卫生服务中心建设,装备72所乡镇卫生院。2010年,实现每个县(市)至少有1所县级医院达到国家二级甲等医院标准,有1-3所标准化中心乡镇卫生院。2011年,实现每个行政村有1所村卫生室达到建设标准。统筹规划建设乡镇防保站和乡镇卫生院。
(九)加强基层医疗卫生队伍建设。加强以全科医生岗位培训和住院医师规范化培训为重点的基层医疗卫生队伍建设,制定《*市基层医疗卫生技术队伍建设三年规划》,实施基层医疗卫生人才建设工程。市级以上医院具有中级以上技术职称的医生,每人每年下基层医疗卫生机构服务不少于14天,保证一定数量大医院医生在基层服务;选送一批县、乡医疗卫生机构的执业助理医师参加本、专科学历教育;聘用一批退休临床医学专家到基层医疗卫生机构服务;每年招收50名临床医学专业本科毕业生参加全科住院医师规范化培训并充实到基层;对现有基层医务人员进行普遍培训。2009年,培训30%的基层卫生人员;到2011年,培训率达到100%,95%以上取得岗位培训合格证书。落实城市医院和疾病预防控制机构医生晋升中高级职称前到农村服务一年的政策。对志愿到贫困地区乡镇卫生院工作3年以上的高校毕业生,由政府代偿一定比例学费和助学贷款。
(十)改革基层医疗卫生机构补偿机制。基层医疗卫生机构运行成本通过服务收费和政府补助补偿。对符合区域卫生规划,由政府举办的社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构,在合理界定功能和任务、核定人员编制、核定收支范围和标准的基础上,政府负责按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费及所承担公共卫生服务的业务经费,按定额定项和购买服务等方式给予补助。合理确定基层医疗卫生机构的医疗服务价格,探索对基层医疗卫生机构实行收支两条线等管理方式。医务人员的工资水平与事业单位工作人员平均工资水平相衔接。
政府对乡村医生承担的公共卫生服务等任务,在核定成本的基础上给予合理补助。
(十一)转变基层医疗卫生机构运行机制。积极推进基层医疗卫生机构使用适宜技术、设备和基本药物,大力推广包括民族医药在内的中医药。转变乡镇卫生院服务方式,组织医务人员在乡村开展巡回医疗。城市社区卫生服务机构要积极推行上门服务和主动服务,积极开展面向广大居民的健康咨询等家庭卫生服务。探索制定分级诊疗标准,开展社区首诊、双向转诊等试点工作。全面实行人员公开招聘和聘任制度,改革收入分配制度。制定相关政策,加强绩效考核,建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度,将考核结果与奖惩、晋升、收入挂钩,不断提高工作效率和服务质量。
四、加快基本公共卫生服务均等化
(十二)基本公共卫生服务覆盖城乡居民。实施国家确定的基本公共卫生服务项目,从2009年开始,按照国家居民健康电子档案内容,建立城乡居民健康档案,到2009年底城市居民健康档案规范化建档率达到30%以上,并对部分农村居民进行建档试点。到2011年老年人等重点人群建档率城市达到98%以上,农村达到50%以上,并实现居民健康档案计算机管理。为65岁以上老年人每3年开展1次健康检查、为3岁以下婴幼儿做生长发育检查、为孕妇做产前检查和产后访视,为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。普及健康知识,开展公民健康素养促进行动。
(十三)实施国家重大公共卫生服务项目。继续实施结核病、艾滋病等重大疾病防控,以及国家免疫规划、农村妇女住院分娩等重大公共卫生项目。2009年为15岁以下人群补种乙肝疫苗,补种人数占应接种人数31%以上;对35-59岁农村妇女生殖道感染、乳腺癌和宫颈癌等常见病进行检查;为农村生育妇女免费提供孕前和孕早期妇女补服叶酸、孕中期超声筛查、住院分娩补助、产后新生儿疾病筛查等服务;为结核病患者提供免费检查和抗结核药物治疗;为贫困白内障患者开展复明手术。基本解决农村饮水安全问题,2009年,基本解决90万农村人口饮水安全问题;2010年,解决剩余47万农村人口饮水安全问题。加快农村改厕,2011年,农村卫生厕所普及率达到90%以上。
(十四)加强公共卫生服务能力建设。完善公共卫生服务体系,重点加强疾病控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督、计划生育等专业公共卫生服务网络建设,并按其服务的人口数量和承担的公共卫生任务,合理确定人员编制。2010年,重点建设市精神卫生中心、妇幼保健所、计划生育服务中心。加强市和区、县(市)疾病控制、卫生监督机构建设和装备,到2011年达到国家建设标准。制定区域职业病防治规划并组织实施。落实传染病医院、结核病医院、鼠防机构和其他疾病预防控制机构从事高风险岗位工作人员的待遇政策。推广和应用中医药预防保健方法和技术。
(十五)保障公共卫生服务所需经费。逐步提高人均基本公共卫生服务经费标准,2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元,2011年不低于20元。
专业公共卫生机构所需基本建设、设备购置等发展建设支出,由政府根据公共卫生事业发展需要纳入预算安排;所需人员经费、公用经费和业务经费,根据人员编制、经费标准、服务任务完成情况及绩效考核结果,由政府预算全额安排;服务性收入上缴财政专户或纳入预算管理。
五、推进公立医院改革试点
(十六)调整布局结构,合理确定服务功能。按照《*区域卫生规划》,制定《*市医疗机构设置规划》,调整卫生资源,优化资源结构,明确全市公立医院设置数量、布局、床位规模和人员编制,严格准入管理,提高利用效率。新增医疗卫生资源重点投向农村。整合城市卫生资源,逐步建立城市大医院与基层医疗卫生机构分级医疗、分工协作机制,构建以三级综合性医院为龙头,由若干个城市综合医院、专科医院和社区卫生服务机构组成的区域性医疗卫生服务联合体,提升基层医疗卫生机构基本医疗服务能力,促进基本医疗服务双向转诊。制定实施*市促进和扶持中医药发展的政策措施,大力推进中医药事业发展。
加快区域医疗服务中心和品牌专科医院建设,2009年底前完成6所重点市属医院建设和市儿童医院一期改扩建工程,2010年全部投入使用。
(十七)改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制。积极探索政事分开、管办分开的有效形式,建立和完善医院法人治理结构,明确所有者和管理者的责权,形成决策、执行、监督相互制衡的机制。
加强卫生行政部门医疗服务监管职能,健全医疗服务监管体制,严格执行临床诊疗指南和技术操作规范,优化服务流程,规范诊疗行为。实行同级医疗机构检查结果互认。建立科学的医疗机构评价机制,定期向社会公布医疗机构的评价结果。建立医疗纠纷第三方调节处理机制,增进医患沟通,优化医疗执业环境。
以居民健康管理、医院管理和电子病历为重点,加快医疗卫生信息化建设,制定实施《*市医疗卫生信息化建设规划》,2010年底前,建立市级医疗卫生信息化基础平台。整合全市公共卫生、医疗服务、新型农村合作医疗等信息资源,理顺卫生信息化管理体制,促进公共医疗服务信息资源共享、合理利用。
(十八)逐步改革公立医院补偿机制。在推进公立医院改革的同时,加大政府对公立医院的投入,政府负责公立医院基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿等,对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助。对中医院(民族医院)、传染病医院、职业病防治院、精神病医院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜。政府对指定的紧急救治、援外、支农、支边等卫生服务经费予以保障。严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为。
积极探索推进医药分开,逐步取消药品加成。医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。药事服务费纳入基本医疗保险报销范围。积极探索医药分开的多种有效途径。适当提高医疗技术服务价格,降低药品、医用耗材和大型设备检查价格。定期开展医疗服务成本测算,科学考评医疗服务效率。
(十九)加快形成多元办医格局。积极促进非公立医疗卫生机构发展,形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。鼓励社会资本参与公立医疗机构改革,兴办医疗机构。社会资本举办的非营利性医院在服务准入、医保定点、科研立项和继续教育等方面,与公立医院享受同等待遇。2009年,以市属医院、厂企医院和区属二级甲等医院为重点,研究制定公立医院改革试点方案;2010年,根据国家、省公立医院改革的有关要求,适时启动改革试点,并逐步扩大试点范围。
六、保障措施
(二十)加强组织领导。成立*市深化医药卫生体制改革领导小组,统筹组织医药卫生体制改革工作。各区、县(市)政府也要成立相应机构,加强对医改工作的领导。市直各有关部门要认真履行职责,按照实施方案中确定的任务、目标,积极、稳妥、有序地组织实施。要加强医药卫生体制改革的组织和协调工作,加强调查研究,及时出台配套文件,解决改革推进的各种问题。
(二十一)加强财力保障。各级财政部门要认真落实本方案的要求,积极调整财政支出结构,保证改革所需资金,保证政府卫生投入增长幅度逐年增长,并高于经常性财政支出增长幅度。为了实现医药卫生体制改革目标,根据初步测算,2009—2011年,市、区两级政府需新增投入20亿元。其中市级政府投入15.9亿元,区、县(市)级政府投入4.1亿元。
1、稳步扩面,圆满完成了各项保险参保任务。
中心紧紧围绕今年各项保险的目标任务,坚持以“保障民生、服务无为”为主题,完成了各项保险参保的目标任务。尤其是在城镇居民医疗保险和工伤保险扩面工作中我们做了卓有成效的工作。城镇居民医疗保险是各级政府非常重视的一项民生工程,为把这项惠民政策做实做好,确保完成年度目标参保任务,中心对城镇居民医疗保险工作的全过程实施协作指导,一是在居民参保准备阶段,由我中心分别组织召开全县城镇居民和学生医疗保险参保工作动员大会,在会上由县局领导作动员大会报告,对当年的居民和学生参保工作作出了具体部置和安排,并发放有关参保登记资料和政策文件。二是在居民参保实施阶段,充分利用县电视台、电台、网站,通过印发宣传单和沿街挂条幅等多种形式进行全方位的宣传,争取使这项惠民政策做到家喻户晓、人人皆知。同时,在参保期间通过对各乡镇实行参保人数每周定时上报制度和请地税部门配合实地专项督查,了解各乡镇参保的全面情况,对参保进度缓慢的乡镇,要求说明情况并提出改进办法。三是在居民参保结束期间,为保证城镇居民医疗保险工作今后正常开展,调动各代办机构积极性,中心积极向上级领导机关请示从2009年征收的城镇居民医保费总额中按3%提取代办机构办公手续费和相关业务经费,并按照《无为县2009年度城镇居民医疗保险工作方案》(政办[2009]74号)的文件对各乡镇的目标任务进行考核,对完成目标任务达90%以上的乡镇将给予奖励。中心通过以上工作,在相关单位的大力支持和配合下,今年完成参保居民参保人数98956人,完成目标任务的112%。中心在做好城镇居民医疗保险扩面工作的同时,努力提高工伤保险扩面工作,一是通过开展“工伤保险参保突击月”活动,强化了各企业参加工伤保险意识,增加参保企业50余家,推动扩面参保2397人。二是为维护建筑施工企业职工(包括农民工)工伤权益,强化建筑施工项目的工伤保险参保工作,针对建筑施工企业是高风险行业,也是农民工最为集中的行业,实行建筑施工企业以项目总造价的0.3%一次性缴费,职工参保按实名制,参保周期以建筑工程施工合同规定的工期为参保期限,通过此做法,截止9月底已有231家建筑施工企业参保,比2008年年底增加173家,增加了2600余人,施工企业职工(包括农民工)的工伤权益得到了维护。
2、不断完善职工和居民医疗保险政策,在扩大覆盖面的同时提高保障水平。我县城镇职工医疗保险和居民医疗保险制度分别运行9年和3年以来,根据医疗保险基金“以收定支、收支平衡”的原则,为切实减轻参保患者个人负担,稳步推进医疗保险制度改革,在扩大两项医疗保障覆盖面的同时,不断完善医疗保险有关政策,提高参保人员的报销比例和最高支付限额。先后四次对职工医疗保险有关政策作了部分调整,其中统筹基金由原先最高支付限额2.2万元调至8万元,大病救助由6万元调至12万元;城镇居民的参保对象由原先的四类人员(全日制中小学校在校学生;18周岁以下非在校居民;男60周岁以上、女50周岁以上的城镇居民;未就业的残疾人)覆盖到所有的城镇居民,其中最高支付限额由4万元调至8万元,对各类癌症、重症心衰、重度肝昏迷和脑昏迷患者的医疗费用最高支付限额为10万元,对白血病和各类器官移植患者的医疗费用最高支付限额15万元。
3、为了应对国际金融危机,实施了降低企业社会保险费率的政策。
为积极应对国际金融危机对企业的影响,千方百计保增长、保就业、保稳定,切实减轻企业负担,落实县委《关于切实做好当前就业工作的若干意见》(无发[2009]6号),从2009年6月份起,在不影响参保企业职工各项待遇的前提下,降低全县参保企业的生育保险、基本医疗保险和工伤保险单位的缴费费率,分别是医疗保险降低1个点,生育保险降低0.5个点,工伤缴费费率下调30%,期限是6个月,5个月合计减征139.26万元。这项政策的实施,使全县114家参保企业受惠,其中对这些企业中的31家困难企业还可以缓缴6个月,共计缓缴215.82万元,有效减轻了以上企业的经济负担,增强了抗危机风险的能力,在一定程度上促进了我县经济平稳较快发展。
4、在基金征缴、审核支出、管理上健全制度,确保基金收支基本趋于平衡。为了使各项社会保险基金运行平稳,确保基金收支基本趋于平衡,采取了以下三项措施:一是申报基数制度,每年的1月份调整各参保单位缴费基数,标准是以上年度12月工资为缴费基数,缴费基数的核定严格按照国家规定的统计口径计算。为防止各参保单位少报瞒报漏报工资缴费基数等现象发生,我们组织专人,深入各参保单位,严格审计工资基数。各参保单位缴费基数较上年都有不同程度的提高,每月合计多征收40万元左右,收到良好效果。二是从严审核各项费用,严格把好审核关,从源头上减少和避免医保基金浪费和流失;做到坚持原则,不徇私情,对亲朋好友和普通病人做到一视同仁,凡不符合医保规定的费用,坚决不予报销;另外医保软件设定了欠费单位参保人员发生的医药费一律不予报销,等保险费交足以后才给予报销。三是在基金管理方面,我们进一步加强了医保基金预算、分析、控制和决算工作,建立健全了基金会计统计制度、内控制度、报表上报制度和基金预决算制度。
5、以争创县文明单位为契机,狠抓内部各方面建设,提升管理水平和服务质量。
我中心自2000年成立以来,在全体工作人员的共同努力下,先后获得了2002-2003年度县文明单位、2004-2005年度获县先进党支部、2007年度获县创建文明行业活动优质服务窗口、2008年获市巾帼文明岗,虽然获得了诸多荣誉,但我们不愿止步于此,争取在不懈努力中追求不断的进步和完美。今年以创建县第十三届文明单位为动力,我们采取了以下几项措施:一是以深入学习科学发展观为载体,提高工作人员的整体素质。今年我中心按照县委和县政府的要求下,在局机关的统一部署下3-8月份开展了深入学习科学发展观活动。通过学习,全体工作人员的理论知识和专业知识水平有了显著提高,服务意识进一步加强,受到了社会各界的好评。二是健全制度,提升管理水平。2009年8月份我中心重新修订了《无为县医保中心管理制度和职责》,共40页。这些规章制度和职责的制定,时刻提醒工作人员做到令行禁止,各司其责,各负其责。让他们知道该做什么,不该做什么和怎样做,形成了用制度规范工作行为,按制度办事,靠制度管人的良性机制。三是紧紧围绕中心工作,加强了信息报道,加大了对外宣传力度。实践证明好的政策一定要通过适当的方式进行宣传,让参保单位和参保人员第一时间了解政策,从而扩大医保政策的知晓率。截止1-11月份,在县级以上信息用稿数达22篇,其中:县级9篇、市级4篇、省级9篇。
三、主要存在问题
2009年1-9月份,各项工作虽然取得了较好成绩,但也存在着一些突出问题。
1、由于我县定点医疗机构和定点零售药店多而且分布范围广,加之中心工作人员少,“两定”检查监督很难到位,违规行为不能做到及时查处。
2、中心机房自从2007年实行了与各定点医疗机构和药店联网后,大部分业务利用医保计算机网络系统办理,随着业务的不断增加,导致办公经费逐年上升,每年仅电费和电脑耗材两项就要20多万元。
3、近年来随着医疗服务价格水平和医疗需求不断提高,大额医疗费报销人数增多,造成医保基金支出增长过快。但却有部分单位医疗保险费未能按工资额全额征缴,加上改制参保企业的欠帐未按年到位,这样势必会造成当年度医保基金支大于收的局面。
4、由于城镇居民医疗保险制度实施时间较晚,缴费标准较高,居民对其政策了解还不够,实现应保尽保有一定难度,城镇职工医疗保险和工伤保险在民营企业和饮食服务业扩面也存在一定的难度。
四、二0一0年工作安排
1、加强内部管理,强化服务。中心针对各类保险参保人数逐年增多,业务量不断增大的特点,在做到严格治理、规范程序、创新机制的同时努力提高工作人的政治和业务素质,使全体工作人员的服务态度和水平进一步提升,争取为参保单位和人员提供方便、快捷、高效的服务,让参保人员满意。
2、做好各项保险参保扩面工作,争取完成上级下达的参保目标任务。一是将尚未参加医疗、工伤保险的企事业单位纳入参保范围;二是完善灵活就业人员和城镇居民参保办法和参保程序,进一步加强政策宣传力度,提高灵活就业人员和城镇居民的参保率,努力做好灵活就业人员和居民的参保工作;三是做好公务员医疗补助政策制定和实施的准备工作。
3、加强稽核力度,强化基金征缴。中心按照《社会保险费征缴监督检查办法》和《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》等有关文件的规定,每年1月份对所有参保单位的缴费基数都要进行调整,为了防止少数参保单位把参保人员和缴费基数少报、漏报、错报等各种违规现象的发生,我们将采取实地和书面审查等方式,来加强基金征缴的管理力度,确保各项保险资金应收尽收。
4、加强“两定”管理检查,防止违规操作。以定点服务协议为执行依据,进一步加强对定点医疗机构的管理,包括门诊规范管理、住院跟踪管理等,完善好对定点医疗机构的分类分级管理制度。重点要加强对定点药店的管理,在编制有限的条件下,明年将配备兼职的稽查人员,采取定期或不定期的实地核查、书面调查和暗查等方式,对定点药店在慢性病购药等有关方面有违规行为的,应立即取消慢性病定点资格,引导建立规范优质的定点零售药店服务秩序。
5、在基金支出上严把审核关,控制基金不合理支出。