医保患者住院管理规定

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医保患者住院管理规定范文第1篇

为认真贯彻落实上级文件精神及有关规定，，强化医保管理工作，规范医保医疗行为，更好地为参保病人服务，最大限度地满足参保人员的基本医疗需求，确保医保管理各项工作任务的完成，结合我院医保工作实际，制定本责任书。

一、责任目标

⒈认真贯彻执行上级基本医疗保险政策规定，增强责任心，严格执行工作程序，把各项任务落实到实处，诊疗过程中因病施治，合理检查，合理用药，严格执行收费标准，全方位为参保人员做好医疗服务。

⒉严把参保人员入院审核关，收住科室要认真填写《宁阳县城镇职工基本医疗保险住院审核单》，认真审查参保人员是否人、证相符，并出具门诊病历，对不列入基本医疗保险基金支付范围的情况（因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒及参与违法犯罪引发的医疗费用，不纳入统筹基金支付范围，由责任人自己负担。因交通违章事故，医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用，应由事故责任者负担），不予办理医保入院手续。已经办理的，其发生的医疗费用由收住科室承担。

⒊严格执行《山东省基本医疗保险药品目录》《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》《山东省城镇职工基本医疗保险服务设施项目范围》有关规定。参保人员住院期间确需使用《药品目录》以外的药品和属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目、医疗服务设施项目时，一定要填写《医疗保险统筹基金不予支付费用项目审定表》（一联交住院病人，一联附入病历中），向患者或家属讲明使用理由并签字后方可使用。否则发生的费用由收住科室负担。“目录”外的药品费用要控制在参保患者总药费的内。

⒋参保人员大型仪器设备检查阳性率要达到上级规定要求。检查阳性率≥，磁共振检查阳性率≥，毫安×光检查阳性率≥，超检查阳性率≥。

⒌严格执行转诊转院审批手续

参保病人因病确需转诊转院治疗的，须由收住科室患者和科主任提出转诊、转院意见，并填写《城镇职工基本医疗保险转诊转院审核表》，经院医保科审核、分工院长同意签字后报县医保处批准方可实施。转往医院必须为医保定点医院。

⒍严格特殊病种门诊诊疗手续

对持有县医保处发给的《基本医疗保险特殊病种门诊病历本》的患者，就诊时相关专业批准的专（兼）职医师要认真审验参保人员的有关证件。因病施治，合理用药做到人与证、病与药、药与量相符，每次处方量一般控制在两周内，并将每次就诊时的病情、检查治疗，用药等情况在《特殊病种门诊病历本》上做详细记载，使用《药品目录》以外的药品及统筹基金不予支付费用的诊疗项目，医疗服务设施项目时，要向患者讲明理由，由患者在《特殊病种门诊病历本上》签字同意后方可使用。用药及各种检查治疗一定使用特殊病种门诊专用处方及检查表格。

⒎切实做好离休人员医疗管理服务工作。

认真履行与医疗保险经办机构签订的服务协议，保障离休人员的医疗需求，规范医疗行为，做到因病施治，合理检查，合理用药。严禁弄虚作假，索要药品或重复检查等现象发生。

⒏做好异地参保人员医疗管理服务工作。

严格按照上级和医院各项管理规定，做好选定我院为定点医院的外地参保人员医疗管理服务工作，门诊用药、检查、治疗提供复试处方、检查治疗通知单，并将病情及治疗情况详细记载到门诊病历本上，住院及其他事宜按我县及医院各项管理规定严格执行。，

⒐严格执行各项政策规定和各项工作程序。认真书写医保病历，不准涂改、伪造，现病史要准确详细地描述（尤其是不列入参保范围的病种）。各种检查治疗及用药都开写医嘱，临时用药要在病程记录中讲明用药理由。出院带药只能带与病情有关的继续治疗药物，急性病不超过天量，慢性病最多不超过天量，中草药不超过剂，并在病历中记录。否则其费用由收住科室负担。

二、检查落实

对以上责任目标，院医保科将采取日常检查与定期、不定期检查相结合的办法进行。定期检查每季度一次。检查结果作为年终考核依据之一，对违反上级及医院医保规定的科室责任人及指定医师，要给予相应的行政和经济处罚，触犯刑律的移交司法机关处理；对严格执行基本医疗保险政策规定，服务质量特别优良的科室，医院予以表彰。

本责任书自年月日至××年月日止

医保患者住院管理规定范文第2篇

【摘要】利用病历复印申请登记本，对我院2013年1月~12月7 920份病历复印情况进行统计分析，了解我院病历复印的原因与目的，从而进一步加强病历质量的监管，加强病案归档管理，严把病历复印审核，规范病历复印流程，为患者及社会提供更优质的医疗服务。

【关键词】病历 医疗质量 管理

【Abstract】

By registration of a copy of the medical records， we analysis 7920 medical records copying case in Our hospital in January -Decembe 2013， and find out the reason and purpose that Copy hospital medical records， so as to further strengthen the supervision of the quality of medical records. We strengthen the medical record archive management， and Standardize medical audit Photocopying Standardized medical record copying process， and Provide better care for patients and society.【Key words】Medical records， Medical quality management

【Author′s address】Department of Quality Control， Affiliated RuiKang Hospital， Guangxi University of Chinese Medicine， Nanning， 530011， PRC

doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.10.065

病历作为重要的医疗文书，其功能也随着卫生体制改革及国家医保、新农合和城镇职工医保政策的不断发展而延升，它不仅仅用于临床、科研及教学，其作为法律证据和医疗保险的凭证等作用也逐渐突显，复印病历的需求也随之增加，病历也日益受到人们的重视［1］。为了解我院病历复印的原因与目的，对我院2013年全年7920份病历的复印情况进行了分析。

1资料与方法

资料来源于我院2013年1月~12月病历复印室病历复印申请登记本中病历复印的数据及复印原因，逐项统计分析，数据准确。

2结果

2013年1月~12月复印病历共7 920份，其中复印出院归档病历6 219份，占78.52%，运行病历1 694份，占21.39%，院前急救病历文书7份。由患者亲属前来复印的有3 936份，占比率为49.70%；由患者本人前来复印的有2 571份，占比率为32.46%；由保险公司、公检法等机构前来复印的有1 413份，占比率为17.84%。

以医保报账为目的要求复印病历的有3 868份，占比率为48.84%。我院地处省会城市，较多异地医保、新农合住院患者在出院后复印病历回当地作为报销医疗费的凭据。病历复印目的位于第2位的是申请特殊慢性病医疗保险卡的需要，有2 017份，占比率为25.47%。由于基本医疗保险制度不断完善，对于特殊慢性病患者进行门诊治疗医疗费补贴，较多符合条件的患者需要相关疾病证明材料进行申办。病历复印目的位于第3位的是商业保险理赔，有1 375份，占比率为17.36%。保险机构为了解投保人健康及住院情况，通过病历资料作为投保人理赔的重要依据，并核保赔付［2］。复印病历作为疾病治疗参考的占第4位，有447份，占比率5.64%。部分病人住院期间转院需要检验互认，或者因慢性疾病需要反复多次住院留存上一次住院资料作为参考等情况。排序位于后面几位是办理病退42份，处理医疗纠纷17份及办理出生证明、办理遗产、公检法部门因案件需要等复印病历共计213份，占比率为2.69%。

3讨论

按照《侵权责任法》的要求，患者具有病历知情权，医疗机构负有书写、保管并提供病历的义务［3］。由于病历功能的扩展，病历复印要求日益增加，对病历的准确性、及时性、真实性及完整性也提出了要求。

3.1加强病历书写质量的监管

病历作为具有法律效应的文书，其法律地位决定了对病历质量的高标准及高要求。我院病历质量监管实施三级质控管理，分别由主管医生、科室质控小组、医院质控部组成。主管医生是病历质量的直接责任人，科室主任是科室病历质量第一责任人，要对每份病历质量进行把关，即使患者提出复印运行病历，也能确保病历内容的完整性、准确性及病历复印的及时性。质控部设立病历质控专家小组，每月抽查运行病历质量及全部出院病历质量，发现问题及时反馈到临床科室进行纠正，并对检查结果予以奖惩［4］。每年组织病历质量评比，并加强病历书写及安全的培训，提高医生病历质量及安全意识。到我院复印急诊院前急救病历的主要是遗产办理、交通意外及死亡证明等本身涉及法律因素的事由，故我院对于急诊病历及相关登记文书也加强了监管，确保急诊病人每个环节有登记有记录。通过质量监管，不仅做到病历中病人基本信息的准确性，更保证病历质量，有效发挥其信息作用［5］。

3.2加强病案归档管理［6］

从统计数据来看，复印归档病历占主要数量，所以病案室制订了《病案管理制度》，对病案归档、病案借阅等做出了详细要求。医院规定出院病历3天内必须归档，其中死亡病历7内归档，要求临床医生及时完成病历书写，科室及时整理病历资料，病案室每天前往病房收集出院病历，与护士当面交接并登记，确保病历资料的完整性。对病历迟归档的主管医生予以通报批评及经济处罚。对于病案借阅，要求借阅人通过申请、审核、登记等程序方能借出病案，并规定借阅者身份、借阅数量及借阅期限，未按时归还者不能继续借阅。严格病案管理，杜绝病案资料遗失，保证患方及时完整的复印所需的病历资料。

3.3严把病历复印审核，规范复印流程

随着病历复印需求的增加，病历复印室工作量也大量增加，我院严格按照国家《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》及《侵权责任法》中的规定， 对前来办理复印病历的申请人证件进行严格审核［7］。为让医务人员及患者知晓病历复印相关信息，医务部通过多种渠道告知相关要求，印发病历复印制度，张贴国家病历复印管理规定、办理医保报销或特殊慢性病办理所需要的病历要求及病历复印收费标准等，让医务人员及患方及时全面的知晓，以免患方因信息不对称而来回奔走，避免不必要的纠纷发生［8-9］。复印病历申请者身份审核之后，还须填写病历复印申请表，提出具体复印内容，前来复印者签名确认。复印工作人员将患者或亲属或人的身份证明与申请表一同复印归入病案中存档，工作人员再进行登记以统计备查，病历复印件逐页加盖医院病历复印鲜章，最后按规定收取费用。由于我院已实施电子病历系统，在患方复印申请审核通过后，复印室及时通知病案室查找纸质病历档案，在患方等待过程中即打印电子部分病历资料，尽量缩短患方等候时间。若遇患方要求复印运行病历，则通知相关科室派专人及时将纸质病历送达病历复印室，以满足患方复印的需求。对于证件不符合要求或者运行病历部份资料尚未完成的时候， 特别是涉及纠纷的病历复印，我们都耐心的向对方解释，争取得到对方理解与配合。

病历复印是病案管理工作中一项重要内容，我们必须遵守一切以病人为中心的服务宗旨，严把质量关，提高服务意识，提高病历管理的法律意识，使病历复印规范化，充分发挥病历资料的功能，为患者提供优质服务，为社会提供更全面的服务。

参考文献

［1］尤德军.病案管理人员如何做好病历复印工作［J］.哈尔滨医药，2011，31（3）：201-202.

［2］刘欢，郭志超，吴新竹.2006年~2010年住院病案资料复印情况浅析［J］.中国病案，2011，12（7）：13-14.

［3］刘鑫，张宝珠，陈特.侵权责任法“医疗损害责任”条文深度解读与案例剖析［M］.北京：人民军医出版社，2010：148.

［4］郭银珠，刘蕊.病案复印常见的问题及改进措施［J］.中国病案，2014，15（2）：14-16.

［5］王宏，王斌.病案复印的管理［J］.中国病案，2011，12（11）：12-13.

［6］杨晓慧，史慧，曾春梅.提高病历回收质量的探索与体会［J］.现代医院，2013，10（13）：143-144.

［7］陈梅，热汗古丽，谭雅允.病案复印的管理［J］.中国病案，2011，12（12）：7-8.

医保患者住院管理规定范文第3篇

【关键词】病案资料;复印服务质量; 病案管理员

随着医保制度的健全完善,市场经济快速发展以及人们对健康意识、保险意识、自我保护和法律意识不断增强,使得病案资料复印的社会需求广泛增加(保险理赔、医保报销、新农和报销、伤残鉴定、社区档案、申办病退、公安司法办案、转诊、再次住院、慢性病补贴申请等),大大增加了复印服务的工作量。新形势下,摆在我们病案管理员面前的是:在承担着与日俱增的复印工作的压力下,如何提供准确、快捷的优质服务,令患者满意。

1做好病案复印准备工作

要复印病案的患者及家属,包括一些医务人员都不知道复印病案资料要准备哪些手续,允许复印病案中的哪些部分,为此,我们可以在复印前做好一些宣传准备工作。

1.1可以向各临床科室派发宣传单或张贴宣传板。在病人出院时与出院通知一同发放给病人,内容包括:(1) 复印时必须提供的有效证件及相关材料 (按《医疗机构病例管理规定》内容要求,简称“有权复印病案的四种人的六种情况材料”) 做好相应的证件准备。(2) 简单介绍病案科的具置,尤其是医院病案科与临床住院科室不相邻的。以免为找科室浪费时间。(3) 设立预约查询电话。在病案复印前,请病人先通过电话查询确定病案是否已返回病案科并预约复印时间,这样可以使病案科做好预约登记,催收预约的迟归病案,避免病人无功而返。提前找出已归档的预约病案,确保随来随印,减少排队时间。为病人节约了宝贵时间。

1.2复印室门前公布复印须知:(1) 简单描述复印流程。(2) 依据不同的病案复印目的,向不同相关部门了解不同报销形式所需的相关材料详细列出,如各类医保报销、保险理赔、输血费报销、慢性病补贴申请、公安办案等。让病人一目了然,知道自己所需要的是哪部分资料,这样可以让许多病人少跑冤枉路,尤其是一些外地患者因复印资料不全而往返,造成不必要的经济负担。(3) 复印纸张的单价。病人了解了上述环节后,依据自己的复印目的,选择复印相应部分的资料,这样使患者少花钱,避免因复印资料或多或少而与医务人员发生口角。让患者真正得到实惠。(4) 摘录《医疗机构病案管理规定》中有关病案复印的相关部分,让患者清楚自己享有的复印权利与范围,增加病案的透明度。

2病案复印服务中的防范与法律意识

病案是医疗活动中真实的历史记载,是法定的医学文件,具有法律效力,是法律诉讼的书证[1]。《关于民事诉讼证据的若干规定》和《医疗事故处理条例》中明确了患者的知情权和复印权,但只能复印客观性病例资料,主观性病例资料不能印。如发生医疗纠纷,可在医患双方在场的情况下共同对主观性病例资料进行封存[2]。作为病案管理员一定要牢记在心。不管遇到医疗纠纷中的患者家属无理刁难、语言恐吓、情绪过激还是迫于院内人情压力,都要清醒冷静地面对,解释好相关规定,按规定办事。当患者对病案资料内容提出疑问时,解释要耐心,本着“知之为知之,不知为不知”的原则,不可乱加评论,惹出不必要的纷争,尤其是对待一些象“意外伤害”、“交通肇事”、“遗产纷争”、“医疗死亡”等特殊情况更要谨慎。坚决杜绝提供给没有合法手续的复印服务,加强防范意识。

3病案复印中的服务理念与业务能力

病案复印服务是从病案的检索、查询、复印到归案的一系列循环流程。其中如有一个环节出现问题都会影响到服务质量,同时也体现出病案管理的水平。如同名同姓同字的患者检索时身份的确定;病案所在的归档位置能准确找到;因复印量大、反复性强,对原稿完整性的保护,使损耗减至最低;迟归的辅助检查报告及遗落在复印机中的个别单页,能及时回归;复印后的病案及时归档等。都要求病案管理员平时就应拥有良好的工作习惯,专心、敬业的工作态度,本着换位思考的理念,复印时才能给与患者热情、细心、准确、快捷的服务。这一切的实现都是建立在病案管理员练就的扎实专业技能基础上。

4总结

为保证提供给患者优质的病案复印服务,病案管理员不仅要以热情耐心的态度,人性化服务对待每位来访者,拥有对复印机的熟练操作,还要不断提高自身业务素质,更新服务理念,增强法律意识和防范意识,加大病案科室的管理力度,严格规范病案管理基础工作的各环节。更希望得到医院领导的重视和全院各临床科室的支持,引进并利用现代化技术,以赢得更多患者的满意,促进医院在医疗竞争中健康稳步的发展。

【参考文献】

医保患者住院管理规定范文第4篇

我国的医疗卫生体制的改革已经取得了重要的进展，在体制上已经初步形成了以基本医疗保险为主体、以多种形式补充医疗保险为补充、以城乡医疗救助制度为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。但就高校而言，其医疗保障体系仍处于转型期，近几年，我国建立的城镇职工基本医疗保险制度是国家强制实施的社会保障制度，目的是保障在职职工和退休职工的基本医疗需求，北华大学于2005年教职工参加了医疗保险，包括在职、退休及集体职工，100%参加了保险，但这项工作尚处于起步阶段，一些制度和措施还有待于进一步健全和完善，面对工作中也存在的问题，谈几点高校医保工作的浅见：

1现状与问题

1.1国家现状：在计划经济条件下建立起来的公费、劳保医疗制度，在当时历史条件下，曾解决了广大职工看病就医的一些基本问题可谓功不可没，但这种由国家和单位大包大揽的“免费医疗”制度，随着社会主义市场经济体制的逐步确立，其弊端日趋显露，各级财政和企事业单位不堪重负，医疗资源浪费现象日益严重，医疗费用增长过快，覆盖面窄、拖欠职工医疗费用等问题日趋严重，已逐步成为影响社会稳定的一大因素，因此这种福利型的医疗保障制度难以为继，非改不可的地步，再者参加基本医疗保险工作是国家强制实施的社会保障制度，新制度只提供基本的医疗保险，并不是覆盖所有的费用，所以享受几十年的免费医疗的职工难以接受自己要花钱看病这个“残酷”的现实明显的流露出对过去医疗制定的留恋及对新制度的不满。

1.1.1个人承担的比例太大，保障水平较过去有所下降：参保人员住院“门槛费”（起付线）过高，个人账户比例过少，国务院国发【1998】44号文件规定，职工住院个人起付标准，原则上控制在当地职工年平均工资的10%（700元），在一个参保年度内多次住院的，起付标准按初次起付标准的20%递减，实际执行中医院、企业、职工普遍反映这一标准过高，加之治疗过程中自负项目多，超出参保职工的个人支付能力。

1.1.2重管理：轻服务 基金过多沉淀于医疗保险管理部门，个人医疗账户反馈比例低，医疗费用负担过重，国家规定用人单位缴费（工资总额的6%）的30%划入个人账户，即个人工资总额的1.8%，吉林市划分的比例是45周岁以下，46周岁以上两个档次，分别以个人缴费工资额的2.3%（含个人缴费）和2.5%（含个人缴费）计入个人账户。退休人员按本人退休费的3.4%计入个人账户，个人不缴费，以47岁的参保职工为例，其月工资为3000元，一年仅800元，尚不足一次重感冒的治疗费用。

1.1.3大病界定不科学：定额结算标准低 每年住院上限为4万元，即使其余费用由商业保险部门承担一定的比例，但个人还是承受相当比例的费用。

1.1.4慢性病申请手续繁琐：吉林市规定的慢性病病种有：肺心病、肺结核、高血压病二期、三期 、冠心病、风湿性心脏病、脑血管疾病、消化性溃疡等。如申请办理慢性病的患者，需提供住院诊断及各项检查作为依据，这样无形中增加了参医者的经济负担，对于异地患者（如北京市），申请办理慢病（如糖尿病或高血压），也需要提供住院诊断才能审批，像这样的慢病在北京是不可能住进医院的，患者本身患病却不能享受此待遇，这就要求医疗保险管理部门出台相应的政策，以满足不同情况的患者需求。

1.2高校现状 （学生医保）

1.2.1教职工医保情况除外：由于学校为省属学校，靠省里财政拨款和学费收入，保证学校教学、科研和工资支付，而学校向医保管理部门缴纳统筹费用逐年递增，但是学校收入不增加，每年缴费约700余万元，给学校带来了很大的经济压力，造成缴费滞后，致使资金不能及时转入到个人账户，影响退休职工和慢病患者治疗并产生矛盾。由于学校近3年内还款任务繁重，更增大缴费难度。校只好为降低缴纳统筹基金，在每年核算基数时，以求降低核定基数，即降低申报工资额，必然导致减少了对个人账户的转入比例。影响教职工享受医疗保险的权利和保障。

2对策与建议

为了缓解退休教职工的经济压力。不断提升医保对教职工保障作用，学校如何采取对策，就显得十分必要，随着人口老龄化，高校中退休职工人数增长较快，但总体收入低，且医疗费用逐年增长，而医疗服务价格和成本逐年上升，仅靠基本医疗保险显然不足，因此，我们本着为参保教职工提供基本医疗保障的原则，对离休干部、工伤人员和特殊照顾人员实行了相应的医疗保障管理办法，并建立和实施了大病互助基金和公务员医疗补助制度，初步形成了以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系，为参保教职工提供了重要的补充医疗保障方式，主要有以下几种补充形式：

2.1参照公务员医疗保险补助。参照统筹地区公务员医疗补助办法，按照人均工资向医疗保险机构缴纳一定比例的医疗费用，由保险机构对其进行操作管理，对基本医疗保险中个人自付部分按比例补助。

2.2商业补充保险。通过向商业保险公司支付定额的保险费，在医疗保险由商业保险公司来操作管理的补充保险。

2.3职工互助的保险。是由工会牵头经办的本着自愿的原则，个人缴费向商业保险公司参保，如参保人发生基本医疗保险之外的医疗费用，由商业保险公司按基本操作程序和相关规定予以补助。

2.4学校自筹资金，负担特殊保健对象。学校根据实际情况选择指定的医院，向其支付一定的费用，对工伤人员及享受待遇的保健对象，按国家的政策承担一定的医疗费用。

2.5建议医疗保险管理部门完善制度。加强监督为有效发挥渠道的作用保证医保工作的健康发展，不断完善和健全有效的监督机制，本着对参保者的高度负责的态度，医保工作应该接受社会监督，省市医保上级主管部门应制定明确的管理规定，特别是转诊、异地慢病 的申请政策有待改革、建议在不同城市委派具有三甲以上的医院对慢性疾病的诊断。

2.6降低参保患者住院个人自付比例。减轻参保教职工医疗费用负担，一是适当提高参保职工个人账户的划转比例，个人缴费的2%以外，学校缴费的基数应尽量保证按职工的实际工资收入计算，也可按年龄分多几个档次，如35岁以下的职工划入工资的0.5%（加上个人的2%就等于2.5%）；36-45岁的划入1%；46岁至退休前划入1.5%，退休人员按上年职工月平均工资的4%划入。

3管理与服务

3.1做好医疗保险政策宣传与咨询，包括医保相关政策、管理规定、待遇水平、经办程序咨询，结合学校具体情况，起草学校医疗保险管理工作的具体规定，并组织实施。

3.2建立教职工医疗保险数字化管理平台。设计展开数字化管理平台。设计发展数字化管理软件，并与学校其他信息库共享，及时更新。汇总上报全校人员增减变动情况表，办理新增人员医疗保险和个人账户转移，核算全校参保人员的年缴费基数，上报市医疗保险管理中心，实现科学化、信息化、规范化管理。作为学校缴纳本年度医疗保险费的依据，也为教职工医疗保险宣传、服务提供便捷的管理手段。

3.3服务措施。办理门诊特殊疾病、大病及慢病申请、异地医疗关系申请等，费用报销，领取、发放个人报销医疗费，办理特殊情况人员药费报销等工作。学校设立医保科、各个校区设专管员负责参保人员的医疗费报销及相关事宜的办理工作。

3.4做到管理信息化、服务人性化。医疗保障虽然不属于调动职工积极性的激励因素，却是增加职工满意度的重要因素，因此做好医疗保险管理与服务工作作为一种福利，对于吸收和稳定人才、保障人才健康的功能，规划符合高校特点的健康体系的同时，做到周到细致的服务，认真学习，严格把握政策，满足不同层次各级保健对象的需求，确保工作的进度和工作质量。

3.5管理与服务。高校的医疗保障涉及到广大职工的切身利益，做好职工的医疗保险工作，对于高校建立更加科学和完善的多层次医疗保障体系，对于推进高校的医疗卫生体制改革，推动高等教育的发展大有裨益。

参考文献

[1]毛圣昌.发展补充医疗保险的形式探讨.中国卫生事业管理,2002:218-220

医保患者住院管理规定范文第5篇

[关键词] 单病种 医保定额 影响因素 临床路径

[中图分类号] F840.684[文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2011）02（c）-109-03

The comparison of the quota settlement of the hospitalization fees in the basic medical insurance and the actual costs of single disease

LIU Yuehui, GUAN Bing, TAO Lin, LIU Shan, LIU Wei, WANG Xuqin

(Department of Health Economics, PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

[Abstract] In order to explore the factors which influence the hospitalization fees, quota settlement of the hospitalization fees in the basic medical insurance and the actual costs of simple appendicitis, extirpation of hysteromyoma, ovarian benign tumor hysterectomy and caesarean section were compared. Results showed that the average period of hospitalization, the cost of medicine and the cost of anaesthesia mainly affected the cost of hospitalization. Reducing average period of hospitalization, utilizing medicine rationally and reducing the cost of anaesthesia would reduce the cost of hospitalization. Enhancing the quality management of hospital, controlling the costs and making scientific clinical pathway are effective methods for reducing medical costs.

[Key words] Single disease; Quota settlement of the hospitalization fees in the basic medical insurance; Influencing factor; Clinical pathway

实行新的以按病种病例价格为主要形式的定额付费制度是社会医疗保障制度的客观要求[1]。按病种支付是在疾病分类基础上制订出的病种标准收费额[2]，其特点是医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无直接关系。医疗机构诊治患者时是否盈利及盈利多少，取决于病种标准费用与患者实际住院费用的差额。所以在现行医保政策下，医院作为医改政策的直接执行者，控制成本、降低费用，在保证医疗质量的同时，降低病种费用是医院在竞争日益激烈的大环境中生存与发展的可行策略。

1 4个病种医疗费用现状

1.1 数据来源

从我院HIS系统随机抽取2006～2008年单纯性阑尾炎，子宫肌瘤开腹手术、腹腔镜手术、宫腔镜手术，卵巢良性肿瘤腹腔镜手术，单纯剖宫产4个病种共166份病历进行费用分析。并按费用构成药品费、检验费、手术费、麻醉费5个项目进行归类，根据费用产生时间将费用按术前、术中、术后分别统计。利用Excel进行数据分析。

1.2 医疗费用情况

见表1。数据统计显示，4个病种均发生费用超出现医保规定定额，且盈负参差不齐。其中，子宫肌瘤开腹手术均费用超出医保定额最高，例均超出4 067元，定额差比为86%；子宫肌瘤宫腔镜手术例均费用与医保定额趋于接近，超出医保定额404元，定额差比为7%。按医保单病种定额结算管理规定，超出定额部分由医院承担，依目前结算情况，在不考虑实际成本的情况下，医院则处于赔付状态。

2 费用分析

2.1 费用构成

见表2。

从费用构成数据来看，手术费与麻醉费用及临床使用药品费用占费用的主要部分，其中，单纯性阑尾炎手术费占总费用的20.2%，麻醉费占10.8%，临床使用药品费为40.8%。剖宫产术手术室费用占总费用的38.1%，麻醉费占总费用的26.3%，而临床使用抗生素较少，只有5.3%。子宫肌瘤开腹手术中手术室费用占25.0%，麻醉费占16.0%，临床使用药品费为25.0%。子宫肌瘤腹腔镜手术中手术费占35.4%，麻醉费占24.0%，临床使用药品费为14.0%。卵巢良性肿瘤腹腔镜手术手术费占32.4%，麻醉费为24.3%，临床使用药品费用比例为20.0%。可见手术费用、麻醉费用、临床使用药品费用是影响费用的主要因素。

2.1.1 临床使用药品从费用结构上看，临床使用药品费用比重明显过高，是超出医保定额的主要原因。主要是使用抗菌药物的起点过高、不必要地联用多种抗菌药物、手术支持或辅助用药的指征掌握不严等。目前，临床可供选择的抗菌药物种类繁多，价格可相差数倍甚至十几倍，选择不同的抗菌药物直接决定了药品费用的高低，影响药品费用的另一个重要因素是手术支持或辅助药物的用量[3]。因此医院在保证医疗质量的前提下，应降低药品费用比重，合理用药，避免新、特、贵药品的广泛应用；防止滥用抗生素，包括预防性用药。

2.1.2 麻醉费用见表3。

表3 4个病种麻醉费用比较

从数据分析中可见，相同病种麻醉费用相差悬殊，如子宫肌瘤腹腔镜手术最高麻醉费用为4 651.80元，而最低麻醉费用为307.46元，相差极大。所以在保证医疗质量安全的情况下，合理选择麻醉方式及合理使用品是控制费用最直接的办法。

4个病种的品费用见表4。

从表4中发现，品的使用严重影响麻醉费用的高低，其中，子宫肌瘤腹腔镜手术中品最高，占麻醉费用的61.7%，占总药品费用的35.2%；单纯性阑尾炎品最低，占麻醉费用的23.1%，占总药品费用的5.6%。可见在药品比例偏高的情况下，在临床有效控制抗生素使用的同时，控制品使用是降低费用的直接途径。因此，医院要加强非临床科室药品使用管理，在保证手术安全的情况下，以患者及医院的经济利益为出发点，做到使用品经济合理。

2.2 平均住院日

见表5。

表5 住院日与费用

从4个病种平均住院日情况来看，子宫肌瘤和卵巢良性肿瘤两个病种住院时间较长，平均住院日分别为12.0 d和6.0 d；术前住院日最长的为子宫肌瘤开腹手术，时间为7.0 d，最短的为单纯性阑尾炎手术，时间为1.0 d。

影响住院费用的最主要因素在于患者的住院天数，许多因素对住院费用的影响也都是通过住院天数间接产生的，住院天数的增加直接导致床位费、诊疗费、护理费、陪伴费等每日基础费用的增加。因此，缩短患者的住院天数已成为有效控制医疗费用增长的一个重要手段。极早准确地诊断、合理地治疗、减少手术患者术前住院日等都能有效地降低患者住院日，在客观上降低患者住院费用。

3 有效控制费用的途径

3.1 合理制订单病种费用标准是保证单病种有效实施的长效办法

在制订单病种住院费用标准时，医保部门要根据不同的病种、住院天数、疗效、医院等级因素来制订，才能体现单病种费用标准的科学性、完整性和准确性，使单病种住院费用的标准更趋于合理，有助于医疗保险制度的全面有效实施。定额标准是单病种定额付费的关键，如果定得过高，固然考虑到了医疗机构的利益和积极性，但对费用难以起到制约作用，有悖于单病种定额付费惠民的根本目的；反之，定额定得过低，医疗机构无利可图，就以推委患者或附加诊断来避开单病种，使单病种在医院执行受到阻碍。

3.2 医院加强内涵建设，制订单病种管理规范是保证单病种顺利开展的有效机制

建立全院医护人员单病种费用意识，从源头上控制医生的“笔”，减少个别医生开“大处方”的现象，在整个住院诊治过程中为患者精打细算，减少不必要的卫生服务，并对超过医保定额的科室和相应医生给予经济上的处罚。对同病种下的人均药品费用和人均检查费用加以限制，依据医保定额实行分科定比的方法控制费用，对超出和低于定额的给予奖罚政策，激励科室合理医疗，合理诊治，增强成本意识，减少人员、设备、技术的无效投入和诱导性消费以减缓患者费用，增强医院竞争力，从而达到有效控制医疗费用快速上涨的目的。

3.3 制订基于成本核算的科学合理的临床路径是医院生存之本

当一种疾病被确定了一个付费标准后，医院要想获得更多利润，就必须考虑如何在保证医疗质量的情况下降低成本。以临床路径为基础的单病种成本核算是实施单病种付费的基础，它不仅为制订付费标准提供依据，同时它也是衡量医院管理水平的有效工具，以其为基准，才能够使医院管理者心中有数，实现良好的经济效益和社会效益，保证医院可持续发展[4]。所以需要医院根据卫生部制订的《病种质量控制标准》制订标准的临床路径[5]。依据政府现行医疗项目收费价格、药品价格和不同临床路径下需要提供的医疗项目和药品项目核算该病种、该路径的最高收费额度。对该病种、该临床路径需要提供的医疗项目和药品项目，测算其固定成本和不同服务量条件下的变动成本总额。在此基础上确定对该病种、该临床路径的最低的支付额度，从而规范医疗行为，努力降低药品收入在业务收入中的比例，提高医疗业务收入的含金量，建立合理的医疗费用结构，指导科室规范医疗，并达到控制费用的目的。

[参考文献]

[1]崔爽,韩成禄.试述实行按病种病例收费医疗服务价格模式的必要性[J].中国卫生经济,2004,12(23):55-56.

[2]吴爱平,龚幼龙.医疗保险制度改革对医院的影响[J].东南国防医药,2003,5(3):213-215.

[3]刘皈阳,郭代红,尹红,等.急性阑尾炎手术患者住院费用与医保支付费用的比较[J].中国医院药学杂志,2007,4(27):532-534.

[4]于爱东,朱志忠,于世鹏,等.我院单病种成本测算的具体做法[J].中国卫生质量管理,2006,13(1):43-44.

[5]徐长妍,于双成,迟宝荣.单病种限额付费挑战医院管理模式[J].中国医院管理,2007,27(7):6-7.