医院医保内审管理制度

前言：想要写出一篇令人眼前一亮的文章吗？我们特意为您整理了5篇医院医保内审管理制度范文，相信会为您的写作带来帮助，发现更多的写作思路和灵感。

医院医保内审管理制度范文第1篇

1.医院内部运营现状分析

1.1 医院内控机制运营现状：内部控制制度是由单位治理层、管理层及其员工共同实施，旨在实现控制目标的过程。医院内部控制目标是合理保证医院经营管理合法合规、资产安全、财务报表及相关信息真实完整，提高医院社会效益和经济效益、促进实现医院发展战略[2]。在内控方面，全国水平参差不齐。总之，公立医院在内控管理与应用方面的知识与技能偏低，不能将内控制度最大限度用于医院管理中。

1.2医院人事人才运营现状：一是人才管理方面。医院管理靠人才，人才是提高医院竞争能力和自我发展的基础。“管理出人才、管理出效益”，培养优秀管理人才应与培养优秀技术人才同等重要[3]。目前，医院管理人才大部分来自业务岗位，医而优则仕，医师成为专家后逐步走上管理岗位，对于管理并无充分经验与学识，造成医院管理人才知识结构单一等现状；而在人才培养角度，忽视了管理人才需要学习国内外先进的管理知识与技能；二是医院人事管理的运行现状：医院人事管理缺乏激励机制，聘用制度已推行多年，但流于形式，仍有较多人浮于事的现象，尤其医院行政后勤部门更为凸显；人事管理方面受外界因素干扰较多，不能真正做到职务能上能下、人员能进能出的灵活用人机制。

2.优化医院内部运营质量的对策

2.1树立现代医院内部运营新机制的观念。随着《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》的实施和医药卫生体制改革的不断深入，新的医药卫生体制将逐步建立。这对公立医院来说，无疑是一个历史性的机遇和挑战，它将直接影响到公立医院在激烈的医疗市场竞争中的命运。因此，医院上下必须充分认识到改革医院内部运行机制是公立医院发展迫在眉睫的重点，只讲市场占有率、盲目扩张医院规模、片面追求医院经济总额而不重视医院内部管理优化的粗放式发展模式已成为过去式，要认识到新医改是从根本上解决公立医院经济运行机制中存在一系列问题的最佳时机。公立医院要以实施新医改为契机，加快建立经济运行新机制[4]。

2.2建立完善的医院内控制度体系。医院内部控制制度是否行之有效，是衡量医院管理水平高低的重要标志，实践证明得控则强、失控则弱、无控则乱，完善医院内控制度，首先要对现行的内部控制制度和流程进行全面整合梳理和优化[5]。

2.2.1明确岗位责任制。对所有岗位要制定清晰明确的岗位责任与权限，院长与分管副院长、分管副院长与职能科室、职能科室与科室主任、科室主任与科员四个层级职责明晰、责任清楚。建立岗位责任追究制度，对违反岗位责任的行为按制度逐级追究责任。

2.2.2建立医院内部物流系统。通过物流系统运行，实行低值易耗物资零库存、药品少库存，对医院所有物资实施规范化管理。

2.2.4建立医院内审制度。对所有经费支出，内审科定期审计，分别制定设备、基建、药品、耗材、基建工程、日常公用支出等项目的审计程序，形成使用部门、采购部门、审计部门、纪检监督部门相互制约的内部管理流程。

2.3改革医院内部人事管理制度。

2.3.1创新编制和岗位管理。根据医院各科室工作量、工作风险大小等因素，科学合理核定全院各部门工作岗位，根据岗位核定人员编制与人员结构，按需设岗、按岗定编，严格落实人员编制管理；制定岗位说明书，避免人浮于事。

2.3.2建立医院人才培养机制。建立灵活的医院内部人才培养机制。①转变观念，由单一培养专业人才向管理与专业人才双向培养转变。制定管理人才、专业技术人才的双轨并行制人才培养计划；②建立梯队人才培养计划，确保医院人才梯队健全、老中青搭配合理；③人才培养将医院学科需求与员工个人发展紧密结合，符合医院人才需要的同时规划了个人职业生涯发展。

2.3建立医院绩效管理体系。

国务院办公厅关于县级公立医院综合改革试点意见的通知指出：完善医院内部收入分配激励机制，要加强人员绩效考核，要健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，体现医务人员技术服务价值[6]。

2.3.1制定医院战略目标。 新医改形势下，医院的核心竞争力其实是病种的竞争力。医院发展战略的核心是病种发展战略，围绕医院今天能看什么病、明天准备看什么病来确定医院未来发展战略。

2.3.2围绕战略目标制定绩效管理考核标准。员工不会做领导要求完成的任务，但会做领导会考核的任务。借助现代管理工具“平衡计分卡”制定考核标准。

3.结语

总之，新医改启动后，随着药品零利润销售、医保支付方式改革、临床路径实施、医保跨省异地结算等政策实施，对医院内部运行管理提出了很大挑战。医院管理者必须充分认识到医院发展所面临的严峻形势，加强医院内部管理，不断优化内部管理路径，使医院在新医改危机与契机中进入正常发展的良性循环，对外体现公益性，对内调动积极性，为群众提供优质高效而价格合理的医疗服务。

参考文献：

[1]如何加强医院内部管理， 柏鹤 《合作经济与科技》2010.12

[2]浅谈现代医院内部控制管理，王军平.《科技信息》， 2008，（25）：293-294.

[3]医院管理人员现状及其培养，温暖，《中国医院》2010年4月第14卷第4期

[4]适应新医改要求建立公立医院经济运行新机制， 张敬云 《管理观察》2012年第32期

[5]医院内部控制现状浅析，张瑞康 安徽医学 2009年2月30卷第2期

医院医保内审管理制度范文第2篇

关键词：财务风险 资金风险 风险控制

随着政府对医疗改革的不断深入和新医院会计制度的实施，加强财务风险控制对于提升医院管理水平越来越重要，为了适应医院多元化、复杂化的发展模式，医院应该通过建立合理、有效、科学的财务风险控制体系，提高风险控制和监督水平，让医院提升竞争力，保持可持续发展。

一、医院财务风险控制概述

公立医院财务风险是指医院在经济业务中由于不确定因素影响，让医院财务收入与预期收入产生偏差，产生经济损失，导致医院不能偿还到期债务而面临的风险。风险通常是双向的，有风险才有收益，所以不能片面地把风险理解为损失。恰当的负债经营可以缓解医院资金不足的矛盾，也有利于医院的发展。只是由此产生的财务风险，医院财务人员应该树立财务风险意识，加强相关知识培训，能够分析、防范、规避财务风险，建立并完善财务预测和风险控制。

二、医院存在的财务风险

（一）资金筹集的风险

公立医院，为了其运营良好，应该有足够的流动资金。医院一般的资金来源筹集方式历来主要有国家财政专项补助、医疗服务收入和药品收入。随着国家对医疗改革的不断深入，当前国家对医院的财政投入不断减少，另外医疗服务价格由物价部门规定，长期以来实行低价政策，所以药品收入是医院收入的重要来源之一。可是，随着国家对药品实行“零差价”等措施，医院已不能通过药品收入来筹集资金。另外很多公立医院为了提升综合竞争力和达到各级评审标准，走上了快速的发展道路，新建或扩建医疗大楼，不断完善基础设施建设，项目投资资金巨大，其资金来源除了有限的财政专项补助和医院日积月累的自有资金外，不足部分只能通过银行贷款解决。这样有可能造成过度举债，利息负担过重，甚至超出偿还能力，形成筹资风险。

（二）资金的投资风险

由于医院对复杂经济业务的变化缺少远见，缺乏管理经验，有可能会导致错误投资或者投资失败，造成医院财务风险。在医院资金投资方面，如购置医疗设备、基本建设等，缺少科学的可行性分析，造成投资缺乏效益或重复建设，资金白白浪费。公立医院作为事业单位，员工大多没有树立起风险意识，缺乏对应的风险控制方法。例如，对项目在未进行可行性分析的基础上盲目购进大批设备，没有充分进行市场调研，导致一些设备长期闲置、资金效率不高，加大了医院的财务风险。

（三）资金回笼的风险

资金回笼过程中产生的风险，主要体现在病人的费用收回困难甚至无法收回，形成医疗欠费，导致坏账发生。医疗欠费是公立医院普遍存在的“疑难杂症”。另一方面，随着城镇职工、新农合等医疗保险制度的全面实行，作为医保定点单位的许多医院收治的参保病人所占比例越来越大。但是这类病人出院后，医疗费用却不能及时收回，滞留在省、市、区等各级医保部门，这样占用了医院大量流动资金，严重影响到医院的资金周转，如果最终不能收回将造成收入无法实现。

三、加强医院财务风险控制的若干建议

（一）建立科学有效的内部审计制度，加强医院预算管理

医院会计内部控制制度和预算管理的健全是医院避免财务筹资风险的关键。医院管理首先应该完善内部监督制度，由内部审计和纪检监察等科室对内部控制制度的建立和实行的有效性进行监督和考核，查找并改进其中存在的漏洞，对于医院存在的内部控制缺陷，认真加以改进，如有必要可以汇报院领导。根据内部控制制度相关规定，医院应该设立合理、有效的内审部门，赋予其应有的独立性和专业性，能够有效实现其监督权。另外，对于预算的编制，领导层必须加以重视，要以财务部门为核心，根据医院的长期发展战略和短期发展目标，编制出合理有效、切合实际的医院预算。对重点建设项目，要注意控制财务风险，杜绝资金浪费，在支出上严格把关，力求实现医院资源的科学分配。

（二）建立全面的风险评估、预警、控制机制，做好投融资可行性分析，适度负债经营

为了防范、规避财务风险，医院应完善风险评估体系，有条件时可设置风险管理委员会或相关岗位，专门负责财务风险的识别、分析和控制。医院常有的风险评估内容有：筹资风险评估。例如，公立医院向银行等相关金融机构融资前，要对所偿还的债务性本金及利息有足够的评估和相关准备，将风险意识贯穿于融资的整个过程，避免被银行列入“黑名单”，科学规避财务风险。投资风险评估。医院应该建立投资决策集体审批制度，对基本建设、大额固定资产投资时必须进行可行性分析和科学论证，规避因盲目投资造成对医院的损失。关于医院基建等重大工程项目，财务、内部审计人员的职责不能简单停留在单纯的支付工程款等的会计处理上，有义务参与监督基建项目工程，建立和加强医院基建核算财务管理制度，例如医院工程预决算、医院工程合同管理等。

医院医保内审管理制度范文第3篇

关键词:财务电子信息 失控原因 预防措施

中图分类号:F234.4 文献标识码:A

文章编号:1004-4914(2010)08-179-01

随着计算机技术的广泛应用,利用计算机犯罪的现象时有发生,因它能给操作者带来直接的经济利益,尤其在财务领域这种状况就更为严重。

一、财务电子信息失控现象及原因

财务电子信息化是指医疗机构广泛应用现代信息技术,有效开发利用信息资源,建设和发展先进的财务信息化设施,不断提高财务管理水平。目前,医疗机构财务信息化内容主要包括药品、门急诊挂号、门急诊划价收费、住院病人入出转、住院收费、物资、设备、财务会计和经济核算管理等。

1.门急诊收费失控。一是医院所使用的收费系统软件设计不完善。医院的收费人员每日下班前要结账交款,而交款的依据是收费日结表,此表要收费人员每日工作结束后,按规定的步骤――生成、结账、打印来完成,不允许报表生成后到结账前再有费用发生,如果有费用发生的话,这部分费用就无法反应到日结表中,而是在每日的明细表中才有反应,但明细表又不作为交款的依据。二是审核制度不完善。如果医院出纳人员在收取门诊收费人员交款时,不只以日结表为依据,而是将电脑里的明细表与日结表同时进行核对,就不会有门诊收费人员的贪污行为发生了。

2.住院退费失控。一是授权制度不完善。住院处一般工作人员不应有此权利。如果有,也应该通过层层授权来完成。比如财务负责人授权于住院处负责人,住院处负责人再授权于住院处工作人员,这样犯错误的机率就很小。二是审计人员工作不到位。不能按月抽查病人退费明细,与病例进行核对,查看退费的真实性。

3.药房药品管理失控。住院病人使用药品随意更换,住院病人明细表中所列药品,已不是病人住院时真正使用的药品,这种现象主要发生在参加各种医疗保险的病人身上。通过药品更换,将医保病人不可报销的药品(一般是丙类药品)更换成可报销的药品(一般是甲类药品),套取国家医保资金,使社会医保基金入不敷出,给国家财政带来巨大压力。参与者一般是药房财务人员、病区医务人员、患者。造成这种现象的原因一是信息系统软件设计不完善。二是不相容职务没有相互分离,进药、发药、退药、药品盘亏盘盈由同一人完成,没有互相牵制分工。

4.财务报表数据失控。财务报表要真实的反映一个医院整体经济运行情况,但经过调整后的财务报表其真实性已不存在,上级主管部门、财政部门通过这样的报表得到的数据已带有很多的人为因素。其原因一是财务软件设计有缺陷,生成报表的模版可随意改动。二是外部审计人员审计水平、审计方法有限,对此类错误行为无法发现,就很难查处。

二、财务电子信息失控的预防措施

1.门急诊收费失控预防。一是完善收费系统软件。购买软件前要进行认真的调研、进行小范围的试验,从源头上尽量做到完善。二是提供至少两种不同的方式统计数据。通过HIS系统收费,不同于手工收费,直观性较差。怎样才能确保收费人员将全部收入上交医院呢?并不是选择了自认为比较完善的收费软件就保了险,还不能忽视制度管理。有些问题是软件开发人员和管理人员都还没有发现的,而最先发现问题却是从事此项工作的收费人员。因此采取从不同的数据来源取得数据,生成可以互相印证的几张报表,就可以很大程度上避免此类情况的发生。

2.住院退费失控预防。主要方法应是不相容职务相互分离和授权批准控制。这是确保财务电子信息化内部控制有效实施之一。应用专门的授权模块,合理设置岗位,明确相关岗位的职责、权限,确保不相容职务相互分离,从而加强制约和监督。

3.药房药品管理失控预防。造成药房药品管理失控的原因是多方面的。对于病人通过换药可以达到既使用了医保目录以外的药品(通常是进口药品、价格高昂的药品、保健药品),又不影响自己的报销比例;对于病区通过换药可以留住病人,病人多住一些时间病区就可以多获得一些收入,以达到两全其美的效果,但吃亏的是医院和国家。对于这种情况的控制一是应加强思想和道德品质的教育,不要为了个人和小集体的利益而损害医院的形象和国家的利益。二是完善授权管理制度,涉及退药的请示必须由病区主任和药房主任双重审批。三是加大内审力度,选派计算机水平较高的审计人员从事此项工作,一经查实严肃处理。

4.财务报表数据失控预防。财务报表数据模版改动的问题关键也是不相容职务相互分离和授权控制。财务软件使用初始就涉及到授权和分工的问题,财务科长可以作为电算主管,对财务软件有使用修改模板权。但在分工时必须遵守不相容职务相互分离原则,制作凭单和账目的人就不应有修改模版的权利,以保证数据的准确性、安全性。

医疗单位要想保证财务电子信息真实、准确、安全、完整,每一项控制措施都不是孤立的。每所医院财务电子信息运行既有共性又各不相同,这就要求管理者在工作中不断地发现问题,及时总结经验,严格执行卫生部颁布的《医疗机构财务会计内部控制规定》,电算化会计的内部控制制度关键是在医院内部建立一个科学的会计乃至管理信息系统或体系,也使得电算化会计环境下的内部控制制度不断地调整、改善,真正做到保证会计数据的可靠性和真实性,以提高医院的经济效益,并且保证资产安全和会计信息的真实、可靠,使医疗机构的财务信息良性运行。

医院医保内审管理制度范文第4篇

关键词：药品管理；销售管理；内审

药品是医院为了开展正常医疗业务工作，用于诊断、治疗疾病的特殊商品。药品的消耗占医院各种消耗的比重很大，药品的储备与周转是医院资金运动的重要组成部分，所以药品资金管理工作的成效，直接关系到医院的经济效益和社会效益，加强药品的进销存管理是医院经济管理的重点，也是审计工作的重点。药品管理应遵循“定额管理、合理使用、加速周转、保证供应”的原则。

审计工作是完善内部控制的重要环节，审计人员应通过查阅医院的药品管理制度，询问药品科、住院处、收费处、财务处，了解进、销、存全部管理流程及核算控制环节，并进行实地观察，对药品内控制度的健全性、有效性进行客观评价，分析薄弱环节，提出改进建议。

对药品科进行审计，首先要明确职责分工。药品管理控制中的采购员、检验员、药库药房保管员、药房会计，都应建立明确的岗位责任制，审计时应查看入库单及验收单，确认不同岗位的分工负责及相互牵制是否有效；其次要实行授权管理，医院药品的购入要有采购计划，并由授权人批准后，才可从规定的进货渠道购买药品；出库药品必须遵照医嘱与处方，由药剂人员准确发放。审计时要查看药品采购计划的审批、药剂人员的资格是否符合制度规定；再次要健全验收、保管与出库手续，药房会计应及时进行行赊药、结账、报损等账务处理，保证正确反映库存药品的实际情况，审计的重点在药品管理的落实情况，查看库存明细账及出入库手续是否健全，账、卡能否及时登记，药品进销差价核算范围准确；最后是定期盘点与稽核，医院药品要根据使用量和药品有效期合理确定储备定额，加强交接清点管理，定期进行盘点。盘点工作应由药品科组织实施，同时应坚持每月与财务处稽核，财务部门的总账、分类账要与药库、药房的明细账核对。

我院由药品科负责对药库、门诊西药房、门诊中药房、住院药房进行管理。内部审计人员对药品的采购入库、各药房的领用药品及其他科室用药支出、药品的盘存以及退药、调价等每年不定期的进行检查。审计主要包括药品管理、销售管理、药品的盘点、损耗、调价、退库、退药等方面。

一、药品管理

我院设立西药库、中药库，严格执行药品管理有关制度，药品的入库必须经过采购员、保管员、会计签字后入库，报药品科主任、主管院长审核后上报财务处，经审核、出纳、财务主管签字后，一联由药库会计入账，一联交库房管理员。药品的出库，由药房及用药科室填写领药申请单，药品经发人、经领人、会计签字后出库，药品出入库手续齐全。

二、销售管理

（一）西药销售1、门诊西药房开设三个普通病人发药窗口和一个医保病人发药窗口。微机与门诊收费处联网，执行物价公告的物价标准，所有药品的价格由药房会计负责微机输入，设立密码，任何人不能随意调整价格，门诊收费处根据处方输入药品的品种、数量，微机自动划价，生成药品金额。药房发药人员根据门诊病人处方，在微机里确认药品的耗用。处方设专人负责，每月汇总装订。门诊药房会计根据微机里确认的药品耗用，减少库存。微机程序设有药品发放明细表，记载发出药品的品名、数量、金额及发药人、复核人，可以统计处方的张数与金额，药房会计每天不打印明细账，不与收费处的收入进行核对。

2、住院药房与住院收费处微机联网。由住院药房会计将药品的价格输入微机。各个病区在到住院药房领用药品之前，首先到住院收费处打印处方，住院收费处人员根据处方以病人为单位打印用药明细表，以科室为单位打印住院药品明细表，各病区将处方和明细表交到住院药房，住院药房售药人员发药并在微机里确认药品的耗用。住院药房会计每天详细统计处方的张数与金额，与各科室业务核算表进行核对，并将住院处方笺装订成册。

3、药房对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品实行特殊管理。

（二）中药销售。门诊、住院微机收费管理与中药房药品划价计费实行局部联网。中成药价格由中药房会计负责输入，草药发放由中药房专人负责划价后再进行收费，门诊和住院病人所用的中成药、中草药从门诊中药房领取。

1、在成药管理上。各病区在到中药房领用药品之前，先到住院处打印处方及各科室业务核算表，中药房发药人员先在微机里确认药品的耗用再发药，中药房会计月底与住院处的收入进行核对，住院处方由会计保管，以备日后查看。门诊病人取药先到收费处交费后才能拿药。会计根据微机确认的药品耗用，减少库存，每月打印药品发放明细账与收费处的收入进行核对。

2、在草药管理上。草药由专人负责划价，会计根据住院处方登记住院草药日销售额，然后把住院药方药费收据凭证于下午转到住院处，住院处把药费记入病人账户。月底会计将每天的销售额累计与实物进行金额核对。对门诊病人的草药销售，会计根据每天的日销售额累计出月销售额，同收费处打印的日报表、汇总表进行核对，核对正确登记入账，作为填制报表的依据。

三、药品的盘存

药品具有品种繁多、流动性强、有效期限制、贵重药品单位价值高等特点。会计核算要求药房每月对药品进行盘点，清查药品的品种、数量，核算药品的金额，检查药品的实物金额与盘点金额是否相符，对溢缺的药品要分析并查明原因，达到账账相符，账实相符。我院门诊西药房开设四个发药窗口，单独领药、发药，单独进行数量管理，每月盘点时，各窗口独立盘点药品的品种、规格、数量，会计把它们一一打印出来，窗口检查是否有输错的现象，确认输入正确后，会计再与微机里存储的每个药品的库存进行核对，如果库存有差异，微机会自动显示差异数额，窗口查明原因后会计重新调整库存，作为下月的期初余额，会计不做账务处理。药库盘点时，每月由药库会计打印出药品盘点表，再与库房实物进行核对。

四、损耗

按会计制度规定，每月药品损耗不得超过销售量的3‰。为了减少医院在药品管理方面的损失，对药品发生的破损以及快要过期失效的药品，采购员及时与医药公司联系退换。

2009年共销售西药12，055万元，共损耗67，975.6元，损耗药品占销售额的比率为0.6‰。其中，2009年西药房药品损耗为27，023.4元，住院药房为40，952.2元。2009年共销售中药1，686.7万元，药品损耗为1，303.9元，药品损耗占销售额的比率为0.01‰。药品的损耗量很低。

五、调价、退库管理

药品的零售价格由河北省物价局、河北省药品监督管理局核定。价格调整必须根据河北省物价局、河北省药品监督管理局调价通知方可调整，药库会计根据文件进行调价，并且通知药房进行相应调整。药房会计根据药库通知随时调整药品价格，根据执行时间，一个月汇总后上报财务处，给财务处附上一份调价汇总表，包括调价药品的品种、原价、现价、数量。药房对于涉及调价的药品先进行退回药库处理，再按调整后的价格重新作为领用药品，这样药房就不再进行调价的账务处理。

六、退药、调药管理

对病人退药工作的管理，各药房都能按照医院关于病人退药方面的规定进行操作。对当日发生的病人退药，首先找出处方与病人的报销单据核对相符后退药；对隔日发生的退药，必须由大夫开红处方，再到药房找出原处方，与病人的报销单核对后经药房负责人签字后予以退药。各药房之间发生的调药，数量不是太大，如果发现某种药品短缺，需从别的部门调药。调药是由发药部门的会计根据领药部门管库员的申请开具领票，由经发人、经领人、发药部门会计签字后，才能领药，领药部门管库员领药后把票据交给会计，各药房的会计在发生领药或发药的同时登记入账，月底将发药数与领药数累计，作为填制会计报表的依据。

七、核对

为了做到药品的出入库数量相等，账账相符，药库与药房、药房与药房之间每月底就药品的入库与出库进行核对。抽查了我院2002年8月份药库与药房的会计凭证。门诊西药房药品领取单397张，药库出库单395张，会计报表金额相差25，009.6元。在2002年9月份报表上对此项数额进行了调整。门诊西药房退药单与药库对西药房的退药单为113张，金额为760，815.21元，数字相符。核对药库与住院药房之间的购入与支出，退药与退库数量、金额完全一致。门诊西药房报表中，往住院药房调出药品数为24，530元。住院药房报表中，从门诊西药房调入数为24，530元，金额相等。

八、会计报表的审查

药库会计与药房会计、制剂室会计对药品的出入库进行核对后，门诊药房会计与门诊收费处的收入进行核对后，住院药房与住院收费处的收入进行核对后，根据药品购（领）、销、存金额统计月报表的格式，各部门正确填写会计报表，期末结存数与实物盘点数应该一致，并且与财务处药品科目的期末结存数相同。

通过对药品科的药库、门诊西药房、门诊中药房、住院药房审计来看，各部门的会计人员在对药品的出入库核对、售出药品的核算、月末药品的盘点等方面做了大量工作，尤其是门诊西药房开设的窗口由两个增设到四个，各窗口单独设库，单独核算，药品品种繁多，会计工作量很大，基本上做到了照章办事，规范操作，客观地反映了药品采购、销售情况。随着审计制度化、内控制度逐渐健全，经济效益与社会效益也稳步提高，内审作用得到了体现，逐步实现了当好领导助手，更好地促进了医院财务管理工作。

主要参考文献[1]李殿富.会计制度设计[M].北京：中央广播电视大学出版社，2002.

医院医保内审管理制度范文第5篇

第二条本办法所称城镇基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经医疗保险经办机构确定的，具备为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条对定点医疗机构的资格审定应综合考虑区域内医疗机构的分布、规划、功能、服务质量、服务成本，以及区域内医疗保险需求，并遵循以下原则：

（一）公平、公正、公开；

（二）方便参保人员就医，并便于管理；

（三）兼顾中医与西医、专科与综合，注重发挥社区卫生服务机构的作用；

（四）促进医疗卫生资源的优化配置，合理控制医疗服务成本，提高医疗卫生资源的利用效率和医疗服务质量。

第四条以下类别经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，或经军队主管部门批准，并在所在地卫生行政部门备案的有资格开展对外服务的军队医疗机构，可申请基本医疗保险定点资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；

（二）中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所)；

（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部；

（四）诊所、中医诊所、卫生所、医务室；

（五）专科疾病防治院(所、站)；

（六）经卫生行政部门批准设置、登记注册的社区卫生服务机构。

第五条定点医疗机构应具备以下条件：

（一）取得卫生行政部门颁发的《医疗机构职业许可证》；

（二）遵守国家、省有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全与完善的医疗服务管理制度；

（三）严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，并经同级物价部门监督检查合格，有健全的财务制度；

（四）严格执行基本医疗保险有关政策规定，建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度，配备必要的设备和一定的专（兼）职管理人员。

第六条愿意承担城镇基本医疗保险定点服务的医疗机构,应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请,并提供以下材料:

（一）执业许可证副本；

（二）大型医疗仪器设备清单；

（三）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等）等书面材料；

（四）符合医疗机构评审标准的证明材料；

（五）药品食品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

（六）军队医疗机构在所在地卫生行政部门备案的证明材料；

（七）统筹地区劳动保障行政部门规定的其他材料。

统筹地区医疗机构定点资格由当地劳动保障行政部门负责审定，并将取得定点资格的医疗机构名单报省劳动保障行政部门及医疗机构主管部门备案。

在肥中央驻皖及省属医疗机构定点资格由省劳动保障厅负责审定。

第七条统筹地区劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的有关材料，对照定点标准，会同卫生、药品食品监督管理和物价等有关部门组织人员对医疗机构定点资格进行实地审查。审查合格的由同级劳动保障行政部门颁发《定点医疗机构资格证书》和《定点医疗机构标牌》，并向社会公布，供参保人员选择。

《定点医疗机构资格证书》和《定点医疗机构标牌》由省劳动保障厅统一制定。

第八条医疗机构取得定点资格后，医疗保险经办机构应与其签订城镇基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议（以下简称协议），明确双方的权利和义务及协议期限。一方违反协议，另一方有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人。

协议还应包括以下内容：

（一）医疗服务人群、范围；

（二）医疗服务内容、水平与质量；

（三）医疗费用结算办法，包括结算方式、时间和支付标准、结算范围和程序；

（四）医疗费用的审核、管理和控制措施；

（五）有关责任和制约措施；

（六）其他事项。

协议签订后，医疗机构方可为参保人员提供基本医疗保险服务。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订或解除、终止协议的，应报同级统筹地区劳动保障行政部门备案。

第九条取得定点资格的医疗机构可供统筹地区参保人员就医选择。参保人员可选择不同层次的定点医疗机构，其中至少应包括2家基层医疗机构(包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构)。

医疗保险经办机构应根据本地实际，确定并向社会公布可供参保人员就医选择定点医疗机构的数量和等级，鼓励参保人员到基层医疗机构就医。

第十条定点医疗机构要求在城镇基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议期满后继续作为定点医疗机构的，应当在协议期满前2个月向统筹地区劳动保障行政部门提出申请，并按照本办法第六条、第七条、第八条规定重新办理有关手续。

逾期未提出申请的，视作自动放弃定点医疗机构资格，由医疗保险经办机构自协议期满之日起终止其所有城镇基本医疗保险业务，收回《定点医疗机构资格证书》和《定点医疗机构标牌》，并向社会公布。

第十一条参保人员应凭统筹地区劳动保障行政部门统一制定的医疗保险证(卡），在选定的定点医疗机构就医或按相关规定到定点零售药店购药。

除急救抢救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。

第十二条参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，政策范围内个人负担医疗费用的比例应有所差别。其具体比例由统筹地区劳动保障行政部门商卫生行政部门按参保城镇职工、城镇居民分别确定。

参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政部门制定。

定点医疗机构应协助医疗保险经办机构做好参保人员就医、定点医疗管理服务工作。对基本医疗保险参保人员的诊断、治疗及医疗费用等资料实行单独管理、单独建帐，实行信息化管理，并及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员就医信息。

第十三条定点医疗机构应建立医疗服务、医疗收费等内审制度和监控机制。不定期公布定点医疗机构费用信息，特别是要加强大型检查治疗和特殊医用材料使用信息与费用信息的。要保证参保人员的消费知情权，使用自费药品、医疗服务项目要征得参保人员或亲属(委托人)的同意。

参保人出院时，定点医疗机构应及时向其提供住院期间各项费用清单，并经参保人员或亲属(委托人)签字。

第十四条医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。

第十五条医疗保险经办机构应按照协议约定，及时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第十六条参保人与定点医疗机构人员因就医发生纠纷时，定点医疗机构应及时处理。对处理不服的，可视不同情况分别提请统筹地区劳动保障行政部门和卫生行政部门处理。

第十七条统筹地区劳动保障行政部门应加强对定点医疗机构的监督管理，组织卫生、财政等部门负责对定点医疗机构的年度考核工作。研究建立定点医疗机构医疗保险服务管理制度和奖惩约束机制。

各级医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构医疗保险服务行为的日常监督检查，对发现的问题要及时查处，重大违规行为要逐级上报。

第十八条对定点医疗机构违规行为的认定及查处应遵循严肃、慎重、定性准确的原则。定点医疗机构发生下列违规行为，统筹地区劳动保障行政部门应会同卫生等行政部门及时予以查处，并列入年度考核：

1、对初次发生的分解住院、挂床住院、降低入院标准住院行为采取核减或追回当次所拨付的费用。

对推诿病人的定点医疗机构提出批评和整改意见，并做出记录。

对冒名住院，除追回基金损失外，应将被冒名参保人员列入重点监控对象，通报定点医疗机构和参保单位。如属医患串通，责令定点医疗机构对有关医务人员做出批评教育或行政处理。

对滥用药物、分解收费项目及超标准收费所导致的基金支出予以核减或追回。

2、对发生虚假住院、串换药品或以药易物、诱导住院、虚假和转嫁收费等严重违规行为，以及多次分解住院、挂床住院、降低入院标准住院的行为，除追回拨付的费用外，视情节可处以1-2倍核减。核减金额从当月应拨付的费用中扣除，同时责令定点医疗机构进行整改。

3、定点医疗机构应严格执行城镇职工、城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及相应的管理办法，严格控制参保人员个人自费比例。对超过确定比例的定点医疗机构，予以通报批评，并在医疗费用结算时视情扣减。

4、对多次违规或严重违规的定点医疗机构，发出书面整改通知书，限期3-6个月整改，并予以公布。

5、对发生违规行为情节严重且拒绝整改、或整改达不到要求的定点医疗机构，取消其定点资格，并予以公布。

6、对定点医疗机构及医务人员伪造病历等骗取医保资金，按照《中华人民共和国执业医师法》和国务院《医疗机构管理条例》等规定处理，处理结果应向社会公布。对造成违规行为的有关责任人，视其违规情节，可采取责令检查、暂停执业、吊销执业医师资格。如违纪、政纪，建议或提请有关部门给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十九条定点医疗机构对劳动保障行政部门作出的定点资格审定等行为有异议的，可以向同级人民政府或上一级劳动保障行政部门提出行政复议。

第二十条各统筹地区可结合实际制定具体实施意见。